INTESTINUL SUBTIRE

T Ă N A S E   A L E X A N D R A      1 0 R
• Intestinul subtire este un segment al tubului digestiv, acesta se afla cuprins între stomac și
intestinul gros, mai exact între  pilor și valva ileocecală. Intestinul subțire ajută la digestia și
absorția alimentelor. Secrețiile biliare, intestinale si pancreatice influențează digestia. Intestinul
subțire are o lungime de 5,5 metri pe viu, iar la cadavru poate ajunge la o lungime de peste 6,5
metri. Intestinul subtire este format din 3 segmente: 1 porțiune fixă numită duoden și două
porțiuni mobile: jejun și ileon. Duodenul este situat în cea mai mare parte retroperitoneal, iar
jejunul și ileonul sunt prinse prin mezenter de peretele posterior al abdomenului, astfel numindu-
se și intestin mezenterial. În cazuri grave, precum olcuziile intesinale sau infarctul mezenterial, se
pot rezeca până la 3 metri din intestinul subtire.
Intestinul subtire: duodenul
• Aceasta este prima porțiune a intestinului subțire si singura porțiunea fixă din intestinul subtire. Duodenul este mărginit superior de pilor și inferior de
flexura duodenojejunală. Duodenul are formă de potcoavă, formă tipică, în 25% dintre cazuri. În 60% dintre cazuri, are formă inelară cu deschiderea
potcoavei mai strănsă, iar în 15% are forma literei ”V” lipsindu-i partea orizontală.
• Conformaţie externă a duodenului
• Sunt patru porţiuni separate și trei flexuri:
• 1.      Prima porțiune (porţiunea superioară, D1)  este situată sub ficat. Această are originea la nivelul pilorului și merge până la nivelul colului vezicii
biliare, unde coteşte brusc formând flexura duodenală superioară. Prima sa parte este mai dilatată, fiind numită şi ampula sau bulbul duodenal
• 2.       A 2-a porțiune (porţiunea descendentă, D2) se găsește prerenal şi se întinde de la nivelul colului vezicii biliare până la nivelul extremităţii inferioare
a rinichiului drept, care corespunde marginii inferioare a corpului vertebrei L3, unde coteşte din nou și formează flexura duodenală inferioară
• 3.      A 3-a porțiune (porţiunea orizontală sau inferioară, D3) este dispusă prevertebral, transversal și pornește de la nivelul extremităţii inferioare a
rinichiului drept de unde se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală şi se termină la nivelul la care duodenul este încrucișat de artera mezenterică
superioară;
• 4.      A 4-a porțiune (porţiunea ascendentă, D4) pornește din locul în care duodenul este încrucișat de artera mezenterică superioară, apoi coteşte urcând
pe flancul stâng al vertebrei L2, unde formează un unghi ascuţit reprezentat de flexura duodenojejunală şi se continuă cu jejunul.
• Raporturile duodenului
• Porţiunea superioară (D1) prezintă următoarele raporturi:
• · anterior este acoperită de peritoneu şi se află în raport cu vezica biliară si cu lobul pătrat al ficatului.
• · posterior nu este acoperită de peritoneu, excepție făcând porțiunea juxtapilorică. Porțiunea juxtapilorică se află în
raport cu ductul coledoc, artera gastroduodenală și cea portă.
• · superior se inseră ligamentului gastro-hepatic si ajută la delimitarea orificiului epiploic, hiatului lui Winslow.
• · inferior se află în raport cu capul pancreasului, care prezintă doi tuberculi: unul preduodenal şi unul retroduodenal.
• Porţiunea descendentă (D2) prezintă următoarele raporturi:
• · anterior este încrucişată de mezocolonul transvers şi se găsește în raport cu extremitatea dreaptă a colonului
transvers, cu jejunul și cu faţa viscerală a lobului drept hepatic.
• · posterior se află fascia lui Treitz, astfel venind în raport cu vasele renale drepte, cu vena cavă inferioară, cu faţa
anterioară a rinichiului drept și cu mușchiul psoas mare.
• · medial se găsește în raport cu capul pancreasului şi canalele excretoare pancreatice (coledoc, Wirsung, Santorini).
• · lateral se află ficatul si flexura colică dreaptă.
• Porţiunea orizontală (D3) prezintă următoarele raporturi:
• · anterior se învecinează cu rădăcina mezenterului, cu vasele mezenterice superioare și cu ansele intestinului
subțire.
• · posterior se află în raport cu ureterul drept, cu vasele testiculare sau ovariene drepte, cu muşchiul psoas
mare drept, cu vena cavă inferioară şi coloana vertebrală (prin intermediul fasciei lui Treitz).
• · superior se află capul pancreasului şi procesul uncinat.
• · inferior se găsesc ansele intestinului subţire.
• Porţiunea ascendentă (D4) prezintă următoarele raporturi:
• · anterior cu colonul transvers şi mezocolonul transvers.
• · posterior, prin intermediul fasciei lui Treitz, se învecinează cu trunchiul simpatic stâng, muşchiul psoas
mare stâng, vasele gonadale stângi, vasele renale stângi şi vena mezenterică inferioară.
• · la dreapta se află aorta şi porţiunea incipientă stângă a rădăcinii mezenterului;
• · la stânga sunt rinichiul stâng şi ureterul stâng.
• Conformaţie internă a intestinului subțire – duoden
• În interiorul duodenului se găsesc vilozităţi intestinale şi plici. Vilozităţile intestinale arată ca niște
proeminenţe care oferă aspect catifelat mucoasei. La acest nivel se găsesc în număr mai mare,
sunt mai înalte și mai largi și au rol în absorbţie. Plicile duodenului pot fi:
• – circulare: acestea lipsesc în D1 și apar în D2, devenind foarte numeroase distal de papila mare;
sunt orientate transversal.
• – longitudinale: se întâlnesc la trecerea ductului coledoc şi a ductului pancreatic prin peretele
duodenal. Extremitatea inferioară este reprezentată de papila duodenală mare (în care se deschid
ductul coledoc şi ductul pancreatic), iar mai sus cu 3 cm papila duodenală mică (nu întotdeauna)
în care se deschide ductul pancreatic accesor.
• Duodenul este constituit din patru tunici:
• 1.      tunica seroasă sau peritoneală –  este reprezentată de peritoneu, acesta acoperind jumătate
din partea superioară a duodenului.
• 2.      tunica musculară – conține fibre musculare  longitudinale la exterior. La nivelul unghiului
duodenojejunal se află și fibrele muşchiului lui Treitz şi fibre circulare la interior.
• 3.      tunica submucoasă – aceasta oferă rezistenţă peretelui duodenal şi în ea se găsesc vasele,
glandele Brünner şi plexul Meissner.
• 4.      tunica mucoasă –  epiteliu + corion. La acest nivel se găsesc glandele Lieberkühn și
vilozitățile intestinale care au rol în absorbţie. La nivelul plicilor longitudinale, in extremitatea
inferioară se află proeminenţa numită papila duodenală mare. Aici se deschid ductul coledoc şi
ductul pancreatic Wirsung. Canalul coledoc se distribuie „superior şi anterior, iar canalul lui
Wirsung apare inferior şi posterior. Deasupra plicii longitudinale avem este papila duodenală
mică. La nivelul  acesteia se deschide canalul pancreatic accesor Santorini.
• Vascularizația intestinului subțire. Vascularizația duodenului.
• Arterele duodenului provin din trunchiul celiac și din artera mezenterică superioară. Trunchiul
celiac dă naștere arterei comună. Aceasta, la rândul ei, dă naștere arterelor gastroduodenală,
supraduodenală, retroduodenală, pancreaticoduodenală superioară anterioară si
pancreaticoduodenală superioară posterioară. Artera mezenterică superioară dă naștere arterei
pancreaticoduodenală inferioară, care se bifurcă într-o ramură anterioară și una posterioară.
• Venele duodenului duc sângele venos în vena splenică, vena mezenterică superioară şi vena portă
hepatică. Venele duodenului urmează drumul arterelor.
• Inervaţie intestinului subțire – duoden
• Inervația duodenului provine din plexul celiac și mezenteric superior. La nivelul peretelui
duodenal sunt formate plexul Meissner şi plexul Auerbach.
• Intestinul subtire: jejunul + ileonul.
• Jejunul și ileonul (intestinul mezenteric) reprezintă partea mobilă a intestinului subțire și se situează între flexura
duodenojejunală din dreptul flancului stâng al vertebrei L2 și valva ileocecală din fosa iliacă dreaptă, unde se continuă
cu intestinul gros. Jejunul și ileonul au împreună o lungime de aproximativ 5-6 metri, în funcție de statusul activității în
carese află la momentul măsurării. În ceea ce privește duodenul, măsurătorile arată o lungime de 20-25 cm.
• Partea mobilă a intestinului subțire (jejunul + ileonul) are 14-16 anse; până la nivelul vertebrei L5 sunt orizontale, iar
ultimele sunt verticale. Ansele au o porțiune aferentă si una eferentă. Ansa intestinală este o porțiune de intestin subțire
dispus sub forma literei U, cu o lungime medie de 20 cm.
• Mijloacele de fixare ale jejunului și ileonului sunt: mezenterul, presa abdominală, flexura duodenojejunală ancorată de
mușchiul lui Treitz.
• Configuraţie internă a intestinului subțire – jejun și ileon
• Configurația internă a intestinului mezenteric se aseamănă cu cea a duodenului, deci vom întâlni și aici vilozităţi
intestinale şi plici circulare.
• Vilozităţile sunt predominante ca număr la nivelul jejunului, comparativ cu ileonul. Plicile circulare (valvulele
conivente) sunt numeroase în jejun. Numărul şi înălţimea plicilor circulare scad în ileon, pentru ca la 1 metru anterior
de valva ileocecală să dispară. Cele mai multe descriu un segment de cerc, dar altele formează inele complete.
Structura jejunului și a ileonului
• 1.      tunica seroasă este formată de peritoneul visceral, care
vine de la nivelul mezenterului și înconjoară pe toată
circumferința tubul intestinal. Mezenterul asigură fixarea
jejun-ileonului de peretele posterior al abdomenului,
oferindu-i și mobilitate în același timp.
• 2.      tunica musculară este alcătuită dintr-un strat de fibre
longitudinale mai slab dezvoltate, în partea terminală a
ileonului și un strat intern circular mai gros. Fibrelor
musculare se contractă cu scopul de a asigura amestecul
conţinutului intestinal cu sucurile intestinale.
• 3.      tunica submucoasă conține ţesut conjunctiv lax. Aici se
găsesc vase și plexul nervos al lui Meissner. Tunica
submucoasă este partea cea mai puternică a peretelui
intestinal.
• 4.      tunica mucoasă: corion + epiteliu + lamina musculară a
mucoasei. Tunica mucoasă conţine plicile circulare Kerckring
(acestea cresc suprafaţa de absorbţie a intestinului),
vilozităţile intestinale, glandele intestinale sau glandele
Lieberkuhn (secretă sucul intestinal), foliculii limfatici solitari
și foliculi limfatici agregaţi.
• Raporturile jejunului și ileonului
• În mod normal, jejunul este situat în abdomenul superior, în special stâng, aflându-se în raport cu
pancreasul, splină, colonul si rinichiul şi suprarenala stângă. Jejunul are grosimea și circumferinţa
mai mari decât ileonul. Ileonul se află în abdomenul inferior (în special în partea dreaptă) şi în
pelvisul. Are diametrul mai mic si este mai mobil.
• Intestinul mezenteric (jejun+ileon) se află în raport:
• anterior: prin intermediul omentului mare comunică cu peretele abdominal anterior;
• posterior: se află în raport cu porțiunea descendentă și orizontală a duodenul, cu rinichii, ureterele,
vena cavă inferioară, cu aorta, peretele abdominal posterior și coloane vertebrală.
• superior: se găsesc mezocolonul transvers și colonul transvers.
• inferior: comunică cu colonel sigmoid, rectul, cu vezica urinară şi cu organele genitale feminine
(ovare, uter, trompe uterine).
• lateral, dreapta şi stânga: cu colonul ascendent şi colonul descendent.
• Vascularizația intestinului subțire – jejun și ileon
• Artera mezenterică superioară irigă jejunul + ileonul prin arterele jejunale si ileale. Partea
terminală a ileonului este vascularizată de ramura ileală a arterei ileocolice. Aceste artere se ocupă
de irigarea jejunului şi ileonului la nivelul marginii mezenteriale, divizându-se și anastomozându-
se cu ramurile adiacente. Astfel formează patru tipuri de arcade arteriale: primare, secundare,
terţiare şi cuaternare. Din cele cuaternare se fromează vasele drepte, care se distribuie peretelui
intestinal şi nu se anastomozează cu alte ramuri arteriale, rezultând o circulație de tip terminal.
Obstrucţia unui asemenea vas determinând necroza ansei intestinale respective.
• Vascularizația jejunului și ileonului merge paralel cu irigaţia arterială. Vena mezenterică
superioară confluează cu vena splenică și formează vena portă. Sângele ce părăseşte intestinul
duce o cantitate importantă de oxigen la nivelul ficatului.
• Limfaticele intestinului joacă un rol major în răspunsul imun şi, de asemenea, în diseminarea
celulelor provenind din neoplasme intestinale.
• Inervația intestinului subțire – jejun și
ileon
• Inervația simpatică și parasimpatică a
jejunului și ileonului provine din plexul
mezenteric superior. Fibrele parasimpatice
provin din nervul vag şi traversează
ganglionul celiac, iar cele simpatice
provin din cele trei grupuri de nervi
splanhnici. Durerea de la nivelul
intestinului este mediată prin fibre
viscerale aferente, nespecifice în sistemul
simpatic. Motibilitatea intestinală este
controlată de plexul mienteric Auerbach.
Inervația mucoasei intestinale este
asigurată de plexul submucos Meissner.
• Fiziologie
• Digestia în intestinul subtire are loc sub acțiunea unor sucuri bilo-pancreatice și a sucului intestinal, care este secretat de glandele Lieberkuhn.
În ceea ce privește funcția secretorie a intestinului subțire, la aceasta participă glandele Brunner și Lieberkuhn. Glandele Brunner acționează în
duoden, secretând o cantitate bogată de bicarbonat și mucus. Acestea au rolul de a proteja mucoasa intestinului de sucul gastric deoarece
neutralizează aciditatea conținutului venit din stomac în duoden. Glandele Lieberkuhn sunt specifice întregului intestin subțire și se ocupă de
secreția sucului intestinal. Sucul intestinal este format majoritar din apă (97,5%), iar restul sunt substanțe anorganice și organice.
• Intestinul subtire prezintă atât contracții de amestec, cât și contracții propulsive. Contracțiile de amestec se mai numesc segmentare, acestea
apar datorită întinderii pereților intestinali și sunt separate prin anumite intervale de timp. Contracțiile segmentare dau intestinului aspect de
”lanț de cârnăciori”. Când un set de contracții se relaxează, debutează un nou set, însă aceste contracții apar în puncte situate la jumătatea
distanței dintre contracțiile precedente. Contracțiile segmentare amestecă chimul de 8-12 ori pe minut, ducând la omogenizarea progresivă a
particulelor alimentare solide cu secrețiile intestinului subțire.
• Contracțiile de propulsie. Undele peristaltice pot să apară în orice parte a intestinului subțire, deplasându-se în direcția anală cu o viteză de
maxim 2 cm/s, mai rapid în intestinul proximal și mai lent în intestinul terminal. Activitatea peristaltică a intestinului subțire crește
postprandial datorită pătrunderii chimului în duoden, dar și datorită reflexului gastroenteric. Reflexul gastroenteric începe prin distensia
stomacului și este trimis în special prin plexul mienteric de la peretele stomacului la cel al intestinului subțire. De asemenea, peristaltismul mai
este influențat și de câțiva factori hormonali: gastrina, colecistokinina, insulina, serotonina, secretina și glucagon. Primii patru cresc motilitatea
intestinului subțire, iar ultimii doi o inhibă. În mod normal, peristaltismul intestinului subțire nu este foarte accentuat, însă în cazul în care
mucoasa intestinală este iritată intens (în cazul diareei infecțioase severe), undele peristaltice devin puternice, rapide numite rush peristaltic.