Curs Anatomie

Mihail Monica-Laura

Anatomia morfofunctionala a tubului digestive subdiafragmatic

Tubul digestive subdiafragmatic se caracterizeaza printr-o structura unitara, structural fiind
format din 4 tunici care dinspre suprafata spre interior sunt reprezentate de catre tunica externa,
care este seroasa; musculara, submucoasa si tunica mucoasa la interior. De la aceasta structura fac
exceptie intestinul subtire si intestinul gros(colonul care intre seroasa si musculara prezinta o patura
de tesut conjunctiv lax mai bine conturata la nivelul intestinului subtire care formeaza tunica
subseroasa ce vine sa intareasca pe cea externa favorizand astfel suturile de la acest nivel).
Tunica seroasa
La nivelul stomacului inconjoara de jur imprejur organul reprezentand peritoneul visceral.
Foita anterioara se continua superior cu seroasa fetei anterioare a esofagului abdominal iar inferior
la nivelul pilorului cu seroasa duodenala, peritoneul fetei anterioare apartinand cavitatii peritoneala
mari. Foita posterioara, peritoneul apartinand cavitatii peritoneale mici, nu acopera in intregime fata
posterioara la nivelul ligamentului gastro frenic, recurgandu-se si continuandu-se cu peritoneul
parietal posterior. Cele doua foite peritoneala anterioara posterioara se unesc la nivelul marginilor
stomacului, la nivelul micii curburi continuandu-se cu omentul mic iar la nivelul curburii mari cu
omentul mare. La nivelul duodenului tunica seroasa inconjura de jur imprejur segmental initial al
duodenului pe o distanta de aproximativ 3 cm, acest segment al duodenului fiind mobil. Marginea
superioara se continua cu omentul mic iar marginea inferioara se continua cu omentul mare. In
restul duodenului seroasa il acopera numai pe fata anterioara, duodenul fiind la acest nivel un organ
retroperitoneal. Duodenul supramezocolic are seroasa care se continua supero-lateral cu peritoneul
parietal posterior care acopera rinichiul drept. Medial se continua cu peritoneul care acopera capul
pancreasului, la nivelul caruia adera prin intermediul fasciei de acolare supramezocolice a lui
FREDET. Inferior, se continua cu foita superioara a mezocolonului transvers. Peritoneul submezocolic
se comporta diferit in spatiile mezenetericocolic drept sis tang. La nivelul celui drept seroasa se
continua superior cu foita superiaora a mezocolonului transvers, iar la stanga cu foita dreapta a
mezenterului. In spatial mezentericocolic stang seroasa duodenala se continua superior cu foita
inferioara a mezocolonului transvers, la dreapta cu foita stanga a mezenterului iar la stanga cu
peritoneul parietal posterior care se intinde spre colonul descendent. La nivelul duodenului
ascendant si jonctiunii duodeno-jejunale, la nivelul seroasei se formeaza o serie de plici care vor da
nastere la fosete sau recesuri la nivelul carora se pot produce hernii. Aceste recesuri se datoresc fie
unui defect de acolare a mezoului primitiv fie ridicarii peritoneului de catre vasele sangvine sau
ambelor cause.
1. Recesul duodenal superior se formeaza in partea superioara a celei de-a 4a portiuni a
duodenului in aparitia sa fiind implicata vena mezenterica inferioara
2. Recesul duodenal inferior e produs de plica duodenala inferioara, se formeaza intre
duoden, artera colica stanga superioara si vena mezenterica inferioara. Toma Ionescu
spune ca este avascular, Lushcka spune ca este arterial.
3. Recesul duodeno-jejunal superior, descris de catre Toma Ionescu e situate la nivelul
flexurii duodeno-jejunale intre aceasta si mezocolonul transvers in aparitia sa avand rol
artera mezenterica superioara care determina formarea unei plici duodeno-mezocolice
4. Recesul duodeno-jejunal inferior, descris de Turnescu, pe care Broesicke il numeste
reces mezenterico-parietal, care se afla inferior de unghiul ascutit dintre duodenul

Curs Anatomie

Mihail Monica-Laura

ascendant si prima axa jejunala, la formarea sa contribuind plica duodeno-jejunala

inferioara. Landzert descrie un proces paraduodenal care poate fi de natura arteriala sau
venoasa.
5. Recesul retroduodenal, descries de Toma Ionescu. Aparitia sa se datoreste unei lipse de
acolare a duodenului. Acesta poate fi inferior, localizat posterior de cea de-a 4a portiune
a duodenului si chiar posterior de a 3a portiune a duodenului si superior, descries de
catre Gruber si Landzert, situate inapoia unghiului duodeno-jejunal.
La nivelul intestinului mobil, seroasa inconjura de jur imprejur jejuno-ileonul si in acelasi timp il
fixeaza la peretele abdominal posterior reprezentand cel mai important mijloc de mentinere in
pozitie a acestuia, alcatuind ceea ce se numeste mezenter. Acesta prezinta o radacina care este
groasa la nivelul peretelui abdominal posterior, cu o lungime de 10-20 cm, si o margine anterioara
care se fixeaza pe ansele intestinala avand o lungime de 6-7 m, egala cu lungimea intestinului
subtire. Acest mezenter are o lungime in portiunea mijlocie de 12-18 cm. la nivelul extremitatilor,
una duodeno-jejunala si una ileo-cecala, fiind 0 latimea. Radacina este groasa deoarece in grosimea
sa se gasesc vasele mezenterice superioare. Are o directive cranio-caudala si de la stanga la dreapta
superior fiind la 3 cm lateral de corpul vertebral L2, la nivelul jonctiunii duodeno-jejunale, mergand
oblic si trecand peste aorta abdominala, a treia portiune a duodenului, vena cava inferioara, vasele
gonadale drepte, ureteral drept, vasele iliace drepte, extremitarea inferioara fiind la nivelul
mijlocului articulatiei sacro-iliace drepte la 5-6 mm lateral de linia mediana, avand in ansamblul sau
un traiect sub forma de s italic, el nefiind rectiliniu. La nivelul marginii sale anterioare foita sa
dreapta trece direct pe fata corespunzatoare a ansei intestinale. Foita sa stanga descrie la nivelul
ansei intestinale un reces mezenterico-enteric. Prin indepartarea celor doua foite mezenterice la
nivelul ansei intestinale se delimiteaza un segment neacoperit de seroasa, care are forma
triunghiulara si va fi vascularizat de arterele retrograde. In ansamblul sau mezenterului intre
radacina si marginea anterioara, I se descriu doua segmente. Un segment stang, mai mare, care
reprezinta, aproximativ 4/5 si este numit proximal sau camp prearterial, fiind ferm, dens, incarcat cu
grasime si prezentand multiple arcade arteriale. Segmental drept, distal, sau post-arterial prezinta
grasime numai la nivelul marginii intestinale si este sarac in arcada arteriala. La nivelul mezenterului
se gasesc ramificatiile arterei si venei mezenterice superioare, filete nervoase, vase si noduli
limfatici. Foita superioara si dreapta este orientaat catre colonel ascendant si transvers participand
la delimitarea spatiului mezenteric colic drept. Cea inferioara si stanga catre colonul descendent si
partea stanga a colonului transvers, participand la delimitarea spatiului mezenterico-colic stang. La
nivelul jonctiunii ileo-cecale, seroasa ileala trece la nivelul cecului pe care il acopera de jur-imprejur,
acoperind si apendicele astfel ca, cele doua organe sunt mobile in sacul seros pe care il formeaza
seroasa. Foarte rar seroasa acopera rectul numai pe fata sa anterioara. La acest nivel peritoneul este
ridicat de catre ramurile arteriale, astfel artera cecala anterioara formeaza repliul mezentrico-cecal
iar artera apendiculara formeaza mezo-apendicele. Aceste repliuri delimiteaza fosete, foseta ileocecala anterioara, situate intre repliul mezenterico-cecal si unghiul ileo-cecal, foseta ileoapendiculara, situate intre mezo-apendice si repliul ileo-apendicular, foseta retrocecala reprezinta
locul cel mai frecvent de formare a unei hernii, hernii retrocecale a lui Rieux.
La nivelul colonului ascendant seroasa il inconjoara de jur imprejur si il fixeaza la peretele abdominal
posterior printr-un mezocolon. La nivelul unghiului colic drept se poate produce obliterarea
omentului colic a lui Haller printr-o brida a lui Buy care micsoreaza unghiul colic drept apropiind
colonel transvers de colonel ascendant si perturband astfel tranzitul intestinal. Se repara prin

Curs Anatomie

Mihail Monica-Laura

interventie chirurgicala. La nivelul colonului transvers, seroasa peritoneala inconjura colonel

transvers si fixeaza fata sa posterioara la peretele abdominal posterior printr-un mezocolon
transvers. Pana la marginea medial a celei de-a doua portiuni a duodenului, mezocolonul transvers
este ingust fixand solid transversul aceasta portiune reprezentand segmental fix al colonului
transvers. In rest, mezocolonul este larg, in portiunea mijlocie avand intre 10-20 cm largime, iar la
extremitati, 2-3 cm, reprezentand colonul transvers mobil.
Radacina mezocolonului transvers trece succesiv peste al doilea segment al duodenului, fata
anterioara a capului pancreasului, peste jonctiunea duodeno-jejunala pentru a ajunge pe fata
inferioara a diafragmei la nivelul ligamentului colofrenic stang.
Mezocolonul transvers prezinta o fata antero-superioara care formeaza planseul cavitatii peritoneale
mici, o fata postero-inferioara, care se comporta ca o streasina pentru flexura duodeno-jejunala,
duodenul si capul pancreasului submezocolice si pentru ansele intestinale. La nivelul colonului
descendent, seroasa acopera de jur imprejur, fixandu-l la nivelul peretelui abdominal posterior
printr-un mezou foarte scurt, de aceea colonul descendent e mai fix decat cel ascendant.
La nivelul colonului pelvin, mezocolonul pelvin sau mezosigmoidul prezinta doua radacini, o radacina
vertical numita si primitive , deoarece e pe directia mezenterului dorsal primitiv, care se intinde de la
promontoriu la a treia vertebra sacrala-descrisa de Toma Ionescu. Cea de-a doua radacina e radacina
oblica care se intinde de la iliacele commune la muschiul psoas stang, fiind numita si radacina
secundara-aici se termina fascia lui Toll stanga. Seroasa colonului pelvin este destul de groasa avand
aprox 1 mm. intre cele doua radacini ale mezocolonului pelvin se fomreaza foseta intersigmoidiana a
lui Toma Ionescu in care anterior exista ansele intestinale, vasele iliace commune stangi, ureterul
stang si plexul pre-sacral.??? Vom avea anterior mezocolonul pelvin cu arterele sigmoidiene,
posterior vasele iliace commune stangi si bifurcarea lor, ureterul stang si vasele gonadale.
La nivelul rectului, seroasa peritoneala nu acopera decat 2/3 superioare de pe fata anterioara, urca
pe fetele laterale ale rectului. In partea postero-inferioara exista o teaca fibroasa care impreuna cu
cea seroasa formeaza teaca sero-fibroasa a rectului. Urcand de pe fata anterioara pe fetele laterale
seroasa este mai sus situate si formeaza pe fetele laterale asa numitele uluce pararectale ale lui
Waldayer. De pe fata anterioara a rectului seroasa peritoneala se reflecta pe fata posterioara a
vezicii urinare recesul recto-vezical la barbat iar la femeie, pe fata posterioara a uterului formand
recesul recto-uterin = recesurile lui Douglas.
Portiunea fibroasa e formata din fibre conjunctive colagene si fibre musculare netede. Posterior este
formata de aponevroza presacrala. Lateral de catre lamele sacro-recto-genito-pubiene, condensari
conjunctive de-a lungul arterei hipogastrice si a ramurilor sale. Anterior la barbat exista un sept
conjunctiv care poarta numele de aponevroza prostato-peritoneala a lui Denonvilliers iar la femeie
un sept conjunctiv recto-uterin. Toate aceste formatiuni conjunctive permit izolarea rectului in
timpul interventiilor chirurgicale

Curs Anatomie

Mihail Monica-Laura

Tunica musculara
Este formata din fibre musculare netede cu exceptia portiunii terminale a rectului care prezinta si o
portiune striata-sfincterul anal extern. Fibrele musculare sunt dispuse pe doua straturi: extern in
care fibrele au dispozitie longitudinala si intern, cu dispozitie circular. Exceptie face stomacul in care
patura interna este formata din fibre oblice, fiind patura mijlocie musculara. Aceste fibre oblice
pornesc de la incizura cardiala a lui Hiss, unde se situeaza ca o sa si se rasfira in eventai numai la
nivelul portiunii vertical a stomacului. Fibrele longitudinale prezinta condensri la nivelul curburii micii
a stomacului formand bandelete longitudinale mediale si laterale. Fibrele circulare sufera o
condensare la nvielul jonctiunii pilorice formand sfincterul piloric, care este sub forma unei pante
dulci spre stomac si vertical la nivelul duodenului. La nivelul musculaturii netede a tubului digestive
subdiafragmatic exista un plex nervos, plexul nervos al lui Auerbach.
La nivelul duodenului fibrele longitudinale sunt situate la exterior iar cele circulare formeaza mai
multe sfinctere care sunt reprezentate prin sfincterul bulboduodenal un sfincter medioduodenal
supra?? Si altul sub. Acestea se numesc a lui Kapandji, a lui Ochsner si Albot. Mai exista unulsfincterul Oddi.
La nivelul jejunoileonului fibrele sunt dispuse longitudinal si circular. La nivelul jonctiunii ileo-colice
fibrele circulare formeaza un sfincter ileo-cecal , al lui Keith. La nivelul cecului, musculature este
situata de asemenea long si circular. Musculatura longitudinala de la nivelul orificiului ileo-cecal
prezinta condensari, care poarta numele de tenii musculare deoarece sunt sub forma unor benzi
longitudinale care se intind pe toata lungimea colonului si sunt 3: anterioara(tenia libera), posterolaterala(tenia omentala) si mediala(tenia mezocolica). La nivelul colonului transvers acestea isi
schimba pozitia. T libera devine t transversal. T anterioara devine t omentala iar t postero-superioara
devine t mezocolica. La nivelul colonului descendent sunt situate identic ca pe ascendant. Intre
teniile musculare fibrele long sunt rare. Fibrele circulare prezinta din loc in loc condensari sub forma
unor sfinctere care delimiteaza dilatatii ale colonului vizibile la examenul radiologic in special pe
colonul transvers.
La nivelul rectului nu mai exista tenii. Fibrele circulare sunt condensate la acest nivel existand doua
sfinctere: unul neted cu inervatie vegetativa- involuntar si care intra in constitutia aparatului
sfincterian rectal, care cuprinde si un sfincter extern striat cu enervatie somatica deci voluntara.
Aparatului sfincterian cuprind si un set intersfincterian rezultat in urma intrepatrunderii fibrelor
longitudinale ale musculaturii rectale cu fibrele muschiului levator anal. Sfincterul extern are o
structura mai complexa fiind format din 3 fascicule adica subcutanat, superficial si profund. In afara
sfincterului extern exista grasime foselor ischio-rectale. Sfincterul intern neted il acopera in
superioare ale acestuia pe cel extern.

Tunica submucoasa
Este formata din tesut conjunctiv lax ce contine vase de sange, filete nervoase, vase limfatice si
contine plexul Meissner care impreuna cu plexul Auerbach din musculara asigura automatismul
intestinal.

Curs Anatomie

Mihail Monica-Laura

Tunica mucoasa
1. Mucoasa stomacului- mai subtire la nivelul cardiei aprox 1 mm, mai groasa la nivelul pilorului
2 mm. Alb cenusie pe stomacul gol, roz-rosiatica pe stomacul plin, cenusie la cadavru. Dupa
deces mucoasa gastrica sufera un process de ramolire prin autodigestie. Prezinta pliuri
longitudinale care sunt unite intre ele prin pliuri oblice si transversal delimitand niste spatii
numite vacuole care dispar atunci cand stomacul este plin. Prezinta si niste ridicaturi
mamelonate de 2-4 mm, la baza carora se gasesc niste cripte in care se colecteaza secretiile
gastrice. La nivelul marginii mediale, micii curburi, mucoasa gastrica este neteda
nemaiprezentand plici longitudinale formand asa numita sosea a stomacului-Magenstrasse,
pe aici alunecand bolul alimentar. La nivelul orificiului cardia mucoasa gastrica prezinta un
repliu determinat de ridicarea mucoasei de catre musculatura, numit valvula lui Gubarow,
insuficienta pentru a impiedica refluxul gastro-esofagian. Formeaza o valvula pilorica
puternica sub forma unei palnii ca si sfincterul fiind vertical abrupta la nivel duodenal.
Mucoasa gastrica este bogata in glande care sunt de foua feluri: gastrice exocrine -5 mil,
care secreta sucul gastric si glande endocrine care secreta gastrina sau secretina gastrica, si
un nr reduc de glande care secreta glucagon. Acestea sunt localizate in patura profunda a
mucoasei unde de-a lungul tubului digestive se gasesc si fibre musculare netede alcatuind
asa numita muscularis mucosae.
2. Mucoasa intestinului subtire- are o suprafata mare, aprox 10-15 m2 la acest nivel avand loc
absorbtia intestinala. Aceasta suprafata mare de absorbtie este marita prin existenta unor
formatiuni mucoase reprezentate prin valvulele conivente sau plicile lui Kerkring si
vilozitatile intestinale. Valvulele conivente sunt in numar de 800-900. Majoritatea sunt sub
forma unor lamele de pana la 5-6 cm si o inaltime de 6-8 mm. Sunt mai numeroase la nivelul
portiunii subvateriene a jejunului si ileon. Vilozitatile intestinale se prezinta sub forma
lamele, creste si conuri-deget de manusa.