Stomacul şi esofagul abdominal

Esofagul abdominal - situată sub hiatul esofagian al diafragmei este uşor dilatată. Din
punct de vedere anatomic şi funcţional poate fi considerată ca o porţiune a stomacului, motiv
pentru care unii autori o numesc vestibul gastroesofagian. Raporturile esofagului abdominal
sunt urmatoarele: anterior cu ficatul (scobitura esofagiană de pe lobul stâng); la dreapta, cu
lobul caudat al ficatului; posterior cu diafragma si aorta; la stânga, cu fundul stomacului. El
este insoţit de trunchiurile vagale anterior şi posterior.
Arterele provin din surse variate, în raport cu diferitele segmente ale organului. Ele se
desprind din artera tiroidiană inferioară pentru porţiunea cervicală; din arterele eso-traheale,
bronhice, intercostale sau chiar direct din aorta pentru porţiunea toracică; din arterele
diafragmatice inferioare şi artera gastrică stangă pentru porţiunea frenoabdominală.
Venele formează un plex submucos din care pleacă ramuri, care, după ce străbat
musculara, constituie un plex periesofagian; de aici venele se varsă, la gât în venele tiroidiene
inferioare; în torace în venele diafragmatice, bronhice, azigos şi hemiazigos; în abdomen în
vena gastrică stângă.
Din porţiunea cervicală şi toracală suprabronhică, limfa se scurge spre nodurile cervicale
profunde, traheale, traheobronşice şi mediastinale posterioare. Din porţiunile toracală
subbronhică, diafragmatică şi abdominală, limfa e condusă spre nodurile abdominale:
gastrice, pilorice şi pancreaticosplenice.
Nervii provin din vag şi simpatic, formand un plex în stratul muscular şi altul în cel
submucos

STOMACUL este situat în loja gastrică. Acesteia i se descriu şase pereţi. Pereţii
superior, posterior şi lateral stâng sunt formaţi de bolta diafragmei; peretele anterior de
diafragmă şi de peretele abdominal anterior; peretele inferior - de colonul transvers şi de
mezocolonul său; spre dreapta, loja comunică larg cu loja hepatică.
La exterior, loja gastrică se proiectează între următoarele planuri: în sus - planul orizontal
care trece prin spaţiul al V-lea intercostal; în jos - un plan orizontal dus prin ombilic; la
dreapta - planul medio-sagital; la stânga - planul tangent la peretele stâng al toracelui. Dar
situaţia stomacului prezintă extrem de numeroase variaţii individuale, datorate: constituţiei
individului, vârstei, gradului său de umplere, stării de contracţie sau de relaxare, poziţiei
corpului, stării organelor învecinate, presei abdominale şi altor factori.
 Forma stomacului este aceea a literei J, cu o porţiune mai lungă verticală şi una mai
scurtă, orizontală. Este cuprins între orificiul cardia - care-1 separă de esofag - şi orificiul
piloric, unde se continuă cu duodenul. Stomacului i se mai descriu un perete anterior şi unul
posterior, o margine stângă sau curbura mare, o margine dreaptă sau curbura mică.
Curbura mare este convexă; ea porneşte de la marginea stângă a esofagului împreună cu
care determină formarea incizurii cardice. Curbura mare ţine până la şanţul duodenopiloric,
la nivelul căruia se află vena prepilorică, ce marchează limita dintre stomac şi duoden.
Deoarece vena este inconstantă, chirurgii au reperul mult mai sigur al consistenţei mai mari a
pilorului, dată de prezenţa sfincterului piloric; acesta poate fi uşor perceput prin palpare.
Curbura mică este concavă; ea continuă în direcţie verticală marginea dreaptă a esofagului.
La nivelul depresiunii adânci a incizurii angulare, curbura mică îşi schimbă direcţia, devine
orizontală şi se termină la nivelul şanţului duodeno-piloric
Organul este subdivizat într-o serie de segmente. Porţiunea verticală, mai voluminoasă, este
separată de cea orizontală printr-un plan oblic, ce trece prin incizura unghiulară a curburii
mici şi depresiunea determinată de sfincterul antrului. Aceasta este funcţională şi este
realizată prin contracţia fibrelor musculare oblice ale stomacului. Porţiunea verticală este, la
rândul său, subdivizată în: fundul şi corpul stomacului. Planul orizontal trecut prin incizura
cardică împarte restul porţiunii verticale în fundul sau fomixul stomacului în partea
superioară, şi corpul stomacului, situat sub acest plan. Porţiunea orizontală sau pilorică a
stomacului, este alcătuită din antrul piloric (vestibulul, sinusul gastric), uşor dilatat, şi canalul
piloric, îngust şi cilindric. Separaţia dintre aceste două segmente este destul de imprecisă, dată
de un discret şanţ piloric. în sfârşit, pilorul - cu o lungime de aproximativ 5 cm - conţine
sfincterul piloric.
Faţa anterioară a stomacului are o porţiune toracică şi una abdominală. Porţiunea
toracică răspunde coastelor V-IX din stânga şi spaţiilor intercostale respective, în partea
medială este acoperită şi de faţa viscerală a lobului stâng al ficatului.
Sub denumirea de spaţiul semilunar al lui Traube se defineşte în clinică o regiune ca o calotă
cu convexitatea în sus şi spre stânga, situată pe partea anterioară a bazei hemitoracelui stâng.
Acest spaţiu este delimitat de două linii: a) limita superioară, convexă, are aspectul unui arc,
întins între extremitatea anterioară a cartilajului al VlII-lea costal stâng şi extremitatea
anterioară a coastei a Xl-a stângi, având creştetul la nivelul vârfului inimii; b) limita
inferioară, rectilinie, e reprezentată de porţiunea arcului costal stâng cuprinsă între
extremităţile liniei convexe.în partea superioară, în dreptul fundului, organul este în raport
prin intermediul diafragmei cu pleura şi recesul costodiafragmatic din stânga. Porţiunea
abdominală a peretelui gastric anterior este împărţită în două zone: una medială şi superioară
acoperită de ficat; alta laterală şi inferioară care vine în raport direct cu peretele abdominal; în
clinică această din urmă zonă este denumită triunghiul lui Labbe. Latura stângă a triunghiului
este formată de arcul costal stâng; marginea dreaptă este dată de marginea inferioară a
ficatului; marginea inferioară o formează linia, uşor convexă în jos, ce uneşte extremităţile
anterioare ale cartilajului costal IX din dreapta cu cel din stânga.
Faţa gastrică posterioară formează peretele anterior al bursei omentale. Prin
intermediul acesteia, stomacul are raporturi în special cu organe retroperitoneale: în partea
mijlocie, cu direcţie orizontală, se găseşte corpul pancreasului, pe a cărui margine superioară
trece artera splenică. Aceasta poate fi erodată de ulcere gastrice posterioare penetrante, dând
hemoragii interne mari, uneori mortale. Deasupra pancreasului, stomacul vine în raport cu
polul superior al rinichiului stâng şi cu glanda suprarenală stângă; la stânga şi superior se
află splina. Dedesubtul pancreasului, stomacul vine în raport cu mezocolonul transvers, iar
prin intermediul acestuia, cu flexura duodeno-jejunală şi primele anse jejunale. Aceste din
urmă raporturi sunt extrem de importante în chirurgie, pe aici realizându-se gastro-entero-
anastomozele transmezocolice posterioare.
Curbura mare dă inserţie în porţiunea sa verticală ligamentului gastrosplenic, care
conţine vasele scurte ale stomacului şi artera gastro-omentală stângă. în porţiunea sa
orizontală, pe curbura mare se prinde ligamentul gastrocolic, între foiţele căruia, la
aproximativ 1 cm distanţă de stomac, se găsesc arcadele vaselor gastro-omentale.
Curbura mică dă inserţie omentului mic. De-a lungul ei se formează cele două arcade
arteriale, prin anastomozarea ramurilor provenite din arterele gastrice stângă şi dreaptă. De
menţionat că, spre deosebire de curbura mare, aici cele două arcade arteriale au contact direct
cu curbura mică. Prin intermediul vestibulului bursei omentale, curbura mică răspunde aortei,
venei cave inferioare, trunchiului celiac şi plexului celiac, situate în regiunea celiacă
(Luschka).
Fundul stomacului, mulat pe concavitatea diafragmei, vine în raport cu inima, pleura
diafragmatică şi baza plămânului stâng. Prin reflectarea peritoneului de pe stomac pe
diafragmă se formează ligamentul gastro-frenic. O mică porţiune a fornixului este lipsită de
peritoneu, venind în raport direct cu stâlpul stâng al diafragmei, la care aderă.
În anatomia topografică şi în chirurgie, porţiunea cardică a stomacului şi esofagul
abdominal sunt adesea confundate. Din acest motiv ultimul segment al esofagului este descris
în cadrul regiunii topografice a stomacului.
 Esofagul abdominal în lungime de 2-3 cm, are următoarele raporturi: anterior - cu
trunchiul vagal anterior şi cu ficatul; posterior - cu trunchiul vagal posterior, stâlpii
diafragmei şi aorta abdominală; la dreapta - cu lobul caudat; la stânga - cu fundul
stomacului. Peritoneul îi acoperă faţa anterioară şi marginile.
Ca structură peretele gastric este alcătuit, de la exterior spre interior, din patru tunici; 1)
tunica seroasă este formată de peritoneu; 2) tunica musculară este alcătuită din trei planuri de
fibre musculare netede - unul superficial, longitudinal, unul mijlociu cu fibre circulare şi un
plan profund cu fibre oblice; prin îngroşarea fibrelor circulare în regiunea pilorului se
formează sfincterul piloric, iar fibrele oblice le găsim preponderant în 2/3 superioare ale
stomacului , trec peste incizura cardiac astfel formând o structură asemănătoare unei valve, la
nivelul orificiului gastroesofagian, 3) stratul submucos şi 4) tunica mucoasă cu numeroase
glande (cardiale, gastrice propriu-zise - principale - şi pilorice) formează pliuri groase,
orientate parallel u axul lung al stomacului pe mica curbură, şi relative dezorganizat, formând
o reţe cu ochiuri mari în afară.
Irigaţia arterială a stomacului este realizată prin cele trei ramuri ale trunchiului celiac.
Artera gastrică stângă abordează stomacul la nivelul porţiunii sale cardice şi apoi coboară
de-a lungul curburii mici, dând două ramuri anastomozate în plin canal cu ramurile gastricei
drepte, provenită din artera hepatică. Gastro-omentala stângă, ramură a arterei splenice,
formează împreună cu gastro-omentala dreaptă din gastro- duodenală, arcada curburii mari.
Arterele gastrice scurte, ramuri ale splenicei, irigă fundul stomacului. De menţionat că
regiunea curburii mici este mai slab vascularizată. De asemenea, pe faţa anterioară a
stomacului, între teritoriile celor două arcade, se găseşte o zonă îngustă, practic avasculară:
este aria gastrotomiei.
Venele stomacului corespund în general dispoziţiei arterelor şi sunt tributare venei porte.
în teritoriul joncţiunii esofago-gastrice se realizează anastomoze por- to-cave, între venele
esofagiene - tributare cavei superioare - şi afluenţii gastricei stângi - tributară portei. De
asemenea, la nivelul porţiunii extraperitoneale a fundului gastric, se găsesc anastomoze porto-
cave (sistemul venelor extraperitoneale Retzius).
în drenajul limfatic al stomacului se disting patru arii.
a) Aria cea mai întinsă, care cuprinde regiunea curburii mici şi cea mai mare parte a
corpului şi fundului, este tributară nodurilor limfatice gastrice stângi (înşirate de-a lungul
arterei omonime).
 b) Limfaticele părţii inferioare a corpului şi a celei mai mari părţi a porţiunii pilorice,
sunt drenate spre nodurile gastro-omentale drepte (situate de-a lungul arterei omonime) şi
spre nodurile subpilorice sau pilorice inferioare (situate sub prima porţiune a duodenului).
c) Aria care cuprinde zona învecinată a segmentului vertical al marii curburi, trimite
limfa la nodurile gastro-omentale stângi şi la cele pancreatice superioare (acestea din urmă
înşirate de-a lungul arterei splenice).
d) Aria a patra, cea mai mică, incluzând zona învecinată segmentului orizontal al curburii
mici şi o parte a porţiunii pilorice, este drenată spre grupurile gastric drept şi suprapiloric
sau piloric superior de limfonoduri. Aceste două ultime grupuri sunt în relaţie cu nodurile
hepatice; datorită acestui fapt este posibilă scurgerea limfei prin diafragmă, spre nodurile
limfatice mediastinale anterioare şi supraclavi- culare. Aşa se explică adenopatia
supraclaviculară în cancerul gastric (semnul Virchow-Troisier). Drenajul final al limfei se
realizează însă în special spre nodurile celiace. în jurul locului de vărsare a esofagului în
stomac, se găseşte inelul limfatic al cardiei\ acesta este alcătuit din vase şi din mici noduri
limfatice, care drenează limfa acestei zone. Eferenţele ajung tot la limfonodurile celiace.
Inervaţia stomacului este dată de ramuri vagaie şi ale plexului celiac.
Stomacul poate fi interesat de numeroase afecţiuni, cele mai frecvente fiind gastritele. boala
ulceroasă şi cancerul gastric, cu localizarea cea mai frecventă în regiunea antro-pilorieă şi a
micii curburi. Cancerul şi ulcerul piloric pot duce la stenoze pilorice.
Explorarea stomacului se face prin metode clinice şi paraclinice: palpare, percuţie,
gastro- scopie, sondaj gastric, radioscopie şi radiografip cu pastă baritată, ecografie, TC şi
RMN.
Intervenţiile chirurgicale vizând ulcerul sau cancerul, sunt numeroase; dintre acestea,
gastro-entero-anastomoza şi rezecţia gastrică sunt cele mai frecvente. Gastro-entero-
anastomoza se practică în cazul unui obstacol în regiunea pilorică (stenoză pilorică, ulcer gas -
tric, cancer) şi constă în anastomozarea stomacului cu o ansă jejunală cât mai înaltă. Rezecţia
gastrică reprezintă extirparea unei porţiuni din stomac, de obicei în ulcer sau cancer. După
extinderea rezecţiei, avem pilo- rectomii, rezecţii parţiale, până la gastrectomie totală. După
extirparea porţiunii afectate, se restabileşte continuitatea tubului digestiv, prin anastomozarea
segmentului rămas cu duodenul sau cu o ansă jejunafă înaltă. Gastrostomia constă în
efectuarea unui orificiu pe curbura mică a stomacului şi a altuia în peretele abdominal anterior
după care buzele de aceeaşi parte ale celor două orificii se vor sutura. Procedeul serveste la
alimentarea artificială a bolnavului.
Trunchiul celiac:
Este un trunchi arterial care ia naştere de pe faţa anterioară a aortei abdominale la 1,5 cm sub
hiatusul aortic. Are un scurt traseu descendent şi se temină prin trei ramuri: artera hepatică
comună, artera gastrică stângă şi artera splenică. Poate avea ramuri colaterale arterele frenice
inferioare.
Artera gastrică stângă: are traiect ascendent pe peretele posterior al abdomenului aproape de
cardia se inflectează şi coboară pe mica curbură unede se termină prin bifurcaţie într-un ram
anterior şi unul posterior, ramul posterior se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. Ramuri
colaterale: artera eso+cardio+tuberozitară anetrioară.
Artera hepatică comună are un traiect descendent la dreapta, pe marginea superioară a primei
porţiuni a duodenului se termină prin biforcaţie în aretră hepatică proprie şi arteră
gastro+duodenală.
 Artera hepatică proprie se termină în hilul hepatic în arteră hepatică dreaptă şi stângă.
Are ca ram colateral artera gastrică dreaptă. Din artera hepatică dreaptă ia naştere
artera cistică pt. Colecist.
 Artera gastroduodenala se termină pe marginea inferioară a duodenului prin bifurcare
în aretra pancrreatico+duodenală superioară şi arteră gastroepiplooică dreaptă.
Artera splenică merge retroperitoneal pe marginea superioară a pancreasuli se termină în hilul
splenic prin 4-8 ramuri splenice. Are ramuri colaterale: arterele eso+cardio+tuberozitare
posterioare, arterele gastrice scurte (se distribuie curburii mari), artera gastroepiplooică stg.,
artere pancreatice, artera pancreatică superioară şi artera pancreatică posterioară.

Vena portă: adună sângele de la tubul digestiv şi splină şi-l transportă la ficat. Se formează
prin confluarea iniţială a venei meyenterice inferioare cu vena splenică la nivelul
confluentului portal secundar, şi formează trunchiul mezentrico-splenic, apoi trunchiul
meyentericosplenic confluează cu vena mezenterică superioară înapoia colului pancreasului ,
la nivelul confluentului portal principal formând vena portă, aceasta ascensionează înapoia
capului pancreasului şi primei porţiuni a duodenului intră in ligamentul hepato+duodenal,
intrând în constituţia pediculului hepatic,. În hilul hepatic se termină prin bifurcare în ram
drept şi stâng.