Anatomia chirurgicala a duodenului

Duodenul este prima parte a intestinului subtire, spre deosebire de jejun-ileon este fixat de peretele
abdominal posterior. Este situat profund si are importante raporturi cu canalul coledoc si cu ductul
pancreatic. Aderenta de peretela abdominal posterior este dobandita secundar (in desvoltarea
ontogenetica el prezinta un mezou).

Forma duodenului se aseamana cu o potcoava / segment de cerc, cu concavitatea in sus si spre stanga,
in aceasta partunzand capul pancreatic.

Separatia de stomac este data de santul duodenopiloric (la nivelul careia urca vena pilorica) iar spre
jejun este data de flexura duodenojejunala.

Duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi. De la pilor, la nivelul primei vertebre lombare el se
indreapta in sus, spre dreapta si inapoi pana la colul vezicii biliare unde coteste brusc formand flexura
duodenala superioara, apoi coboara de-a lungul capului pancreatic culcat pe corpul vertebrelor L2,L3
pana la marginea inferioara a rinichiului drept unde se recurbeaza din nou formand flexura duodenala
inferioara; de aici merge transversal peste coloana vertebrala L4 apoi coteste din nou urcandpe flancul
stand al vertebrei L2 sub mezocolonul transvers unde formeaza un unghi ascutit (flexura
duodenojejunala).

Astfel duodenul este impartit in 4 portiuni: superioara de la santul duodenopiloric la colul vezicii biliare,
portiune mia larga, numita bulb duodenal (al anatomistilor),a doua portiune , descendenta pana la
extremitatea inferioara a rinichiului stang, a treia portiune (orizontala sau inferioara) pana la flancul
stang al coloanei lombare si ultima portiune, cea ascendenta ce urca pe flancul stang al L2..

In acest fel duodenul descrie un segment de cerc, raportat la coloana vertebrala incepa si se termina la
nivelul vertebrelor L1 si L2.

Fata de aspectul cumun al literei U majuscul, duodenul poate lua alte forme (V majusculcand portiunea
orizontala lipseste sau este foarte redusa, sau inelara cand flexurile sunt sterse).

Dimensiuni, calibru

Lungimea se considera a fi 12 latimi de deget (25 cm), 5 cm portiunea superioara, 8 cm cea descendenta
si cate 6 cm pentru portiunile orizontala si ascendenta.

Diametrul este de 3,5-4 cm, mai mare decat a jejunoileonului.

Dupoa unii autori lungimea ajunge la 30 cm (25 cm ar ajunge doar pana la intersectia cu vasele
mezenterice superioare care pentru vechii anatomisti reprezenta limita intre duoden si jejun).

Calibrul nu este egal in toate portiunile, prima portiune este cea mai larga sis e ingusteaza progresiv.
Villemin a descris o ingustare deasupra ampulei Vater - stramtoarea supravateriana astfel impartind
duodenul intr-o portiune superioara mai dilatata si una inferioara care are toate caracterele
jejunileonului (prezenta plicelor circulare).

1
Imaginea radiologica obtinuta prin ingerarea unei substante de contrast are forma descrisa, se disting
portiunea superioara (ampula sau bulbul radiologilor) si potcoava sau cadrul duodenal. Bolbul are forma
de bulb de ceapa, ocupa jumatate din portiunea superioara a duodenului, difera atat morfologic cat si
fonctional de restul duodenului, el expulzeaza continutul prin contractii, mucoasa sa nu are plice
circulare, cand este gol apar plice longitudinale. Ivarful bulbului si restul portiunii orizntale se descrie
sfincterul bulboduodenal care da forma caracteristica a bulbului. Cardul duodenal are contur dintat
(plice dispuse circular, ransversal). Radiologii mai descriu sfincterul lui Kapandji in portiunea milocie a
duodenului descendent si un altul, Ochsner la 4 cm sub ampula Vater, de obicei imediat dupa flexura
inferioara.

Duodenul urca in expir si coboara in inspir, urca in clinostatism si coboara in ortostatism. Portiunea
superioara poate ajunge in expir la subiectul in clinostatism la T12 si in inspir ortostatic la L3.

Situatie

Duodenul este situat profund, aplicat pe coloana vertebrala, partial deasupra mezocolonului transvers ,
partial sub acesta. Pe peretele abdominal anterior se proiecteaza in epigastru si regiunea ombilicala.
Limitele sunt in sus un plan orizontal ce trece prin exremitatile anterioare ale C8, in jos plan orizontal ce
trece prin ombilic, la stanga un plan sagital la 2 laturi de deget de linia mediana iar la dreapta plan
sagital la 3-4 latiru de deget de linia mediana.

Mijloace de fixare

Ca si alte viscere intraabdominale este mentinut in pozitie de presa abdominala ca mijloc functional si
dispozitive anatomice - peritoneul, mezocolonul transvers, coledocul si ductele pancreatice, vasele si
nervii, muschiul suspensor al duodenului.

Prezinta o oarecare mobilitate desi este considerat organ fix. Unele segmente au o mobilitate deosebita
- prima jumatate a portiunii superioare se misca odata cu stomacul, la fel segmentul supramezocolic al
portiunii descendnte are o oarecare mobilitate.

Uneori prin persistenta mezoului din viata embrionara duodenul isi pastreaza o mobilitate mai mare
decat cea normala.

Raporturi

Generale: duodenul inconjoara capul pancreasului; duodenul, pancreasul si coledocul formeaza un

complex de organe cu strense relatii anatomice si functionale, toate acestea vin in contact cu fascia de
coalescenta retroduodenopancreatica Treitz . Mezocolonul transvers intretaie portiunea descendenta a
duodenului inpartindu-l intr-o portiune supramezocolica si una inframezocolica. Cu excepria primei
portiuni duodenul este extraperitoneal, fiind acoperit pe fata anterioara de peritoneul parietal.

Portiunea superioara acoperita inainte si i sus de ficat si vezica biliara, fata anterioara priveste in marea
cavitate peritoneala. Posterior vine in raport cu ductul coledoc, vena porta si artera gastroduodenala.
Inferior vine in raport cu capul pancreasului. Raporturile fetelor - Fata anterioara in raport cu ficatul

2
(lobul patrat), si cu colul vezicii biliare, astfel pot aparea aderente sau fistule in colecistite. Aceasta fata
priveste liber in marea cavitate peritoneala (perforarea unui ulcer aici determina peritonita
generalizata). Fata posterioara in portiunea juxtapilorica se insinueaza vestibulul bursei omentale, in rest
este incrucisata de perpendicular de coledoc, vena porta si artera gastroduodenala (un ulcer posterior
poate eroda aceste vase). Pe fata superioara se insera omentul mic (ligamentul hepatoduodenal) si
aceasta fata delimiteaza in jos orificiul bursei omentale (hiatusul Winslow). Fata inferioara vine in raport
cu capul pancreasului, pe ea se insera ligamentul duodenocolic care prelungeste spre dreapta ligamentul
gastrocolic.

Portiunea descendenta.

Fata anterioara a sa este incrucisata la jumatate de insertia mezocolonului transvers. Segmentul

supramezocolic vine in raport anterior si in sus cu fata viscerala a ficatului si vezica biliara de care
adeseori e legat prin ligamentul cistico-duodenocolic, sub vezica biliare vine in raport cu extremitatea
dreapta a colonului transvers iar segmentul inframezocolic cu ansele jejunale.

Inapoi portiunea descendenta are raporturi cu fata anterioara a rinichiului drept, pediculul renal (artera,
vena, pelvis renal si partea superioara a ureterului) si cu vena cava inferioara. Intre duoden si aceste
organe se gasteste fascia retroduodenopancreatica Treitz.

Fata mediala, stanga vine in contact intim cu capul pancreatic, la acest nivel patrund in peretele
duodenal ductele excretoare ale pancreasului si ficatului.

Lateral, prin fata dreapta raporturile sunt similare cu fata anterioara: supramezocolic cu ficatul, pe care
lasa o amprenta - impresiunea duodenala iar submezocolic cu colonul transvers.

Portiunea orizontala este incrucisata pe fata anterioara de mezocolonul transvers si de vasele

mezenterice superioare. Inapoi prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine in raport cu
coloana pe care se afla aorta si vena cava inferioara. In sus se gaseste capul pancreasului, iar in jos
ansele intestinului subtire. Vasele mezenterice superioare care trec peste fata anterioara pot uneori
comprima duodenul.

Portiunea ascendenta si flexura duodenojejunala se gasesc sub mezocoonul transvers, prin intemediul
acestuia si bursei omentale vin in contact cu peretele posterior al stomacului. La stanga sunt in raport la
distanta cu rinichiul stang. Unghiul duodenojejunal are mare importanta pentru identificarea anselor
intestinale.

Portiunea ascendenta are urmatoarele raporturi: Fata anterioara acoperita de mezocolonul transvers
vine in raport prin bursa omentala cu fata posterioara gastrica si antrul piloric. Fata posterioara acopera
vasele renale si testiculare drepte. Fata mediala (dreapta) alaturata aorte, procesului uncinat si radacinii
mezenterului. Fata laterala (stanga) este la distanta variabila de marginea mediala a rinichiului stang,
intre ele se formeaza arcul vascular Treitz (vena mezenterica inferioara si artera colica stanga).

3
Flexura duodenojejunala este situata imediat sub colonul transvers, sub fata inferioara a corpului
pancreasului. La stanga se gaseste rinichiul de care este separata prin arcul vascular Treitz, la dreapta
coloana vertebrala L2 si posterior stalpul stang al diafragmei..

Muschiul suspensor al duodenului (Treitz) - fascicul de fibre musculare netede care suspenda flexura
duodenojejunala la stalpul stang al diafragmei (si la tesutul conjunctiv din jurul trunchiului celiac si
arterei mezenterice superioare). Prin acesta flexura este aproape imobila, constituie unul dintre cele mai
fixe segmente duodenale. In interiorul mezoului dorsal al duodenului din viata embrionara exista fibre
dintre care o parte devin fibre nusculare striate si vor forma muschiul suspensor al duodenului (inervate
de frenic) si alte fibre vor deveni musculare netede si vor foma ligamentul suspensor al duodenului.

Fascia retroduodenopancreatica Treitz - lama de tesut conjunctiv, fascie de coalescenta intre organele
care ii dau numele si peretele abdominal posterior. Pentru decolarea duodenului se sectioneaza
peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a portiunii descendente si s epartunde cu degetele
inapoia duodenului si capului pancreatic, intre foitele primare ale fasciei Treitz.

Configuratia interioara

In interiorul duodenului se intalnesc plice circulare Kerkring si vilozitati intestinale. Plicile circulare
lipsesc in partea superioara a duodenului. In partea mediala a peretelui posterior al partii descendente
se gaseste o cuta perpendiculara pe plicele circulare - plica longitudinala a duodenului determinata de
trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc si pancreatic, la extremitatea inferioara a sa se
formeaza o proeminenta - papila duodenala mare unde se deschid impreuna cele doua canale. La 3 cm
mai sus se gaseste aproape constant papila ica unde se deschide ductul pancreatic accesor.

Structura

Peretele are cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv.

Tunica seroasa - prima jumatate a portiunii superioare este invelita in intregime de peritoneu, in rest
duodenul esta retroperitoneal, acoperit de seroasa numai pe fata anterioara. Radacina mezocolonului
transvers intretaie portiunea descendenta iar radacina mnezenterului pe cea orizontala. Peritoneul din
vecinatatea duodenului formeaza o serie de recesuri - superior, inferior, paraduodenal, retroduodenal.

Glandele Brunner - caracterul histologic esential al duodenului. Sunt localizate in submucoasa, exista in
numar mai muc si in zona pilorica a stomacului. Sunt tubulo-alveolare, puternic ramificate, canal
excretor lung ce strabate toata mucoasa si se deschide intr-o cripta Lieberkuhn. Sectretia lor este
continua mucoida si alcalina

Vascularizarie si inervatie

Duodenul si capul pancreasului au raporturi foarte stranse, la fel vascularizatia si inervatia lor.

Arterele duodenului su dispozitie variabila. Ele provin din artera gastroduodenala (ramura a hepaticei) si
din mezenterica superioara. Din gastroduodenala pleaca doua artere pancreaticoduodenale superioare,

4
iar din mezenterica inferioara doua artere pancreatricoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua
arcade in jurul capului pacreasului, din care se desprind ramuri pentru duoden si pancreas. Portiunea
superioara duodenala are o irigatie mai saraca, ea primeste sange prin arterele supraduodenale si
retroduodenale, ramuri subtiri ale gastroduodenalei.

Drenajul venos urmeaza dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se varsa in mezenterica

superioara sau direct in porta. Mai exista o serie de vene mai mici, tributare trunchiurilor precedente,
dintre care este de amintit vena prepilorica, care marcheaza limita dintre stomac si duoden

Limfaticele dreneaza in ganglionii hepatici si celiaci

Nervii in portiunea superioara provin din nervii destinati ficatului, in celelelte segmente ajung fibre
nervoase din plexul celiac.