Anatomia chirurgicala a esofagului

Esofagul - -conduct musculo-mambranos prin care trec alimentele de la faringe la stomac.

LImita superioara este reprezentata de marginea inferioara a fasciculului cricoidian al constrictorului

inferior al faringelui. planul de separatie faring-esofag este dat de marginea inferioara a cartilajului
cricoid si se proiecteaza pe marginea inferioara a corpului C6. Aceasta limita variaza cu pozitia capului,
urca in extensie si coboara in flexie. La batrani coboara prin relaxarea musculaturii.

Limita inferioara este formata de cardia, care se proiecteaza posterior pe T2 si anterior pe articulatia
stern-cartilaj costal VII stang.

De la arcada dentara la orificiul superior sunt 15 cm la barbat, 13 cm la femeie. Lungimea medie este de
25 cm, deci o sonda are nevoie de 40 cm pentru a ajunge in stomac.

TRAIECT. SITUATIE. DIRECTIE

Topografic strabate regiunea cervicala, toracica, diafragmul pentru a ajunge la stomac. Se descriu 4
portiuni: cervicala, toracica (mediastinala), diafragmatica si abdominala. N.A. recunoaste doar 3 portiuni,
cea diafragmatica fiind inclusa in cea abdominala, dar noi o descriem datorita importantei sale
chirurgicale.

Esofagul are o serie de curburi, unele in plan sagital altele in plan frontal. In plan sagital descrie o curba
concava anterior departandu-se de coloana vertebrala iar in plan frontal descrie doua curburi una
superioara cu concavitatea la dreapta si una inferioara cu concavtatea la stanga. Initial este situat pe
linia mediana apoi coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei, foarte putin deviat spre
stangapana la T4, unde face o inflexiune spre spre dreapta la nivelul arcului aortic, redevine median iat
la T7 deviaza spre stanga urmand un traiect paravertebral pana la intrarea in stomac. Devierile coloanei
vertebrale sunt urmate si de esofag, uneori fiind imposibil cateterismul.

Dimensiuni

Lungimea medie este de 25 cm, 5 cm portiunea cervicala, 16 cm portiunea toracica, 4 cm portiunea

diafragmo-abdominala (1,5 cm diafragmatica).

Forma, calibru

Variza in functie de stare (vacuitate, distensie). In stare de vacuitate are aspectul unei panglici
musculare, lumenul avand aspect de fisura cu peretii mai mult sau mai putin apropiati. La extremitati
lumenul este virtual cu forma stelata (datorita plicilor mucoasei), in rest forma eliptica. In stare de
distensiune - dupa injectare cu apa, insuflare cu aer sau mulaj gipsat prezinta portiuni dilatate si portiuni
ingustate.

Zonele ingustate sunt in portiunea initiala, la mijloc si in portiunea terminala. Stramtoarea cricoidiana
corespunde gurii esofagului, apare prin contractia fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al
faringelui, dispuse transversal, pe sectiune aici mucoasa are forma stelata datorita plexului venos bine
dezvoltat. Stramtoarea bromho-aortica este data de prezenta aortei si a bronhiei stangi. Stramtoarea
diafragmatica este data de constrictia inelului muscular diafragmatic.

Zonele dilatate - segmentul crico-aortic, segmentul bronhodiaragmatic si segmentul subdiafragmatic.

Segmentul bronhodiafragmatic are o dilatatie pasagera imediat supradiagragmatica - ampula epifrenica.

In portiunile dilatate calibrul este de 2,5 cm, iar in cele ingustate de 1,5-2 cm. O sonda de 1,4 cm poate
trece prin toate portiunile ingustate.

Rezistenta si dilatabilitate

Esogasul este foarte rezistent, rezista la presiunea de 1 m coloana de mercur, este moale, se largeste cu
usurinta, dar putin extensibil in sens longitudinal, la extirparea unei portiuni lungi este dificil sa se aduca
in contact capetele

Mijloace de fixare

Esofagul este mentinut in pozitie dprin continuitatea cu faringele, cu stomacul vase si nervi, fascicule
musculare care pleaca din esofag si se fixeaza pe organele vecine. Datorita acestor prelungiri musculare
a fost comparat cu o planta agatatoare. Unele prelungiri au fost descrise ca muschi (traheoesofagian
bronhoesofagian drept, bronhoesofagian stang, aorticoesofagian, pericardioesofagian, tiroesofagian,
vertebroesofagian, frenoesofagian.

Anatomie aplicata

La nivelul portiunior ingustate se opresc corpii straini, locul de electie este stramtoarea bronhoaortica.
Pot aparea stricturi patologice prin contracturi spastice mai ales la extremitati, tumori sau prin cicatrici
in special dupa ingestie de substante corozive (soda caustica), acestea putandu-se localiza la nivelul
oricareia dintre stricturi dar mai ales la nivelul celei diafragmatice.Esofagul poate prezenta si diverticuli
ca urmare a unor factori de propulsiune (superiori, Zenker la nivelul peretelui posterior - zona slaba) sau
de tractiune (epibronsici, Rokinski - la nivelul stramtorii bronhomediastinale prin tractiunea data de
aderente cu structuri vecine - ganglioni limfatici)

Raporturi

Esofagul este invelit intr-un strat de tesut celular periesofagian care poate fi sediul flegmoanelor
periesofagiene. Prin intermediul acestuia vine in contact cu organele invecinate.

Portiunea cervicala

Se intinde de la C6 pana la un plan ce trece prin marginea superioara a sternului, topografic in regiunea
hioidiana.

Anterior vine in raport cu traheea, posterior cu coloana vertebrala tapateta de paravertebrali, lateral cu
lobii corpului tiroid, nervii laringei recurenti, iar mai la distanta cu manunchiul vasculo-nervos cervical si
simpaticul cervical. Anterior depaseste putin traheea spre stanga, de accea abordul chirurgical se face pe
partea stanga. Posterior spatiul retroesofagian pana la coloana este limitat de doua despartituri sagitale
de la marginile esofagului la fascia prevertebrala, acest spatiu comunica cu cel retrofaringian si aici pot
migra flegmoane retrofaringiene.

Lateral prezinta raporturi imediate si raporturi mediate.

Raporturile imediate sunt pe partea dreapta cu traheea si mai indepartat cu corpul tiroid, iar pe parea
stanga cu corpul tiroid, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene mijlocie si inferioara. Laringeul
recurent drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului iar cel stang in santul dintre trahee si
esofag. De-a lungul nervilor laringei reurenti se gasesc nodurile limfatice paratraheale. Raporturile
mediate sunt cu carotidele comune, cu simpaticul cervical si cu planurile regiunii catotidiene (piele, SCM,
muschii hioidieni). Aceste raporturi sunt mai apropiate pe stanga datorita deplasarii esofagului spre
stanga

Portiunea toracica

Incepe de la orificiul superior al toracelui is se termina la hiatusul esofargian al diafragmei. Este impartita
inr-un segment suprabronsic si unul subbronsic separate de bifurcatia traheei la nivelul T4, si inr-un
segment supraaortic si altul interazigoaortic separate tot la nivelul T4 de arcurile aortic si al venei
azygos.

 Segmentul suprabronsic (supraaortic) are raporturi anterior cu traheea (segment retrotraheal)

si cu originea bronhiei stangi, posterior cu coloana vertebrala, lateral cu pleurele mediastinale
(raport cu mare valoare practica si chirurgicala). La nivelul T4 intre pleure si esofag trec arcurile
aortic si azygos. Mai sus esofagul vine in raport cu trunchiurile mari care pleaca din aorta, cu
nervii vagi si nervii laringei recurenti. Ambii vagi trec inapoia bronhiilor si se aseaza mai jos pe
laturile esofagului. La stanga esofagul vine in raport cu carotida comuna stanga si portiunea
ascendenta a arterei subclaviculare stangi, iar intre cele doua vase nervul vag stang, la nivelul
arcului aortic din vag p[leaca laringeul recurent stang care trece pe sub arcul aortic apoi urca in
unghiul dintre trahee si esofag. La dreapta esofagul vine in raporrt cu runchiuol brahiocefalic iar
din acesta arterele carotida comuna dreapta si subclavie dreapta au raporturi mai indepartate
cu esofagul. Vagul drept trece inaintea arterei subclaviculare, da nervul laringeu recurent drept
care ocoleste artera subclavie apoi urca spre esofag. La origine laringeul recurent drept are
raporturi indepartate cu esofagul (in cancere tumora intereseaza mai intai laringeul recurent
stang apoi pe dreptul)
 Segmentul subbronsic (interazygoaortic) se intinde intre T4-T11. Anterior are raporturi cu
pericardul (esofag retrocardiac) apoi cu nodulii limfatici traheobronsici inferiori (acestia se
gasesc sub bifurcatia treheei la T4, mai jos de ei se gaseste pericardul). Astfel in adenopatiile
traheobronsice , in anevrismele de aorta sau pericardita lichidiana esofagul poate fi comprimat.
Posterior esofagul are raporturi cu coloana vertebrala de are este separat de vasele mari ale
mediastinului (aorta toracica cu intercostalele, azygos , hemiazygos, ductul toracic). Lateral are
raporturi cu pleurele mediastinale, cei doi nervi vagi care in portiunea inferiara dua ce formeaza
plexul periesofagian dau trunchiurile anterior si posterior. PLeurele mediastinale determina
 doua recesuri retroesofagiene (si mai rar doua recesuri preesofagiene), unul interaortico-
esofagian si unul interazygoesofagian care por fi legate intre ele printr-o lama fibroasa,
ligamentul interpleural Morozow. Recesul interazygoesofagian este mai adanc, chirurgii prefera
abordul esofagului pe partea stanga chiar daca acolo este aorta, pentru a nu deschide recesul
interazygoesofagian.

Portiunea diafragmatica

Esofagul strabate diafragma prin hiatusul esofagian situat in stalpul diafragmatic stang. Inre esofag si
diafragm exista lame musculo-mambranoase - mijloace de fixare si alunecare care impiedica hernierea
uno organe abdominale in torace (membrana frenoesofagiana Bertelli-Laimer, fibrele lui Juvara,,
muschiul lui Rouget)

Portiunea abdominala

Se afla sub hiatusul esofagian, este usor dilatata, poate fi considerata anatomic si functional o portiune a
somacului (vestibul gastroesofagian, antru cardial)

Raporturile anterioare - cu ficatul (scobitura esofagiana pe lobul stang), raporturi la dreapta cu lobul
caudat, posterior cu diafragmul si aorta, la stanga cu fundul stomacului. Este insotit de trunchiurile
vagale anterior si posterior. Peritoneul acopera fata anterioara a esogfagului, trece pe fata sa stanga iar
apoi acopera anterior fundul stomacului; la dreapta formeaza omentul mic; Fata posterioara este lipsita
de peritoneu

In clinica portiunile diafragmatica si abdominala sunt unite sub denumirea de esofag treminal care trece
printr-un canal format posterior de coloana vertebrala lombara acoperita de fibre care unesc cei doi
stalpi diafragmaici, anterior de scobitura esofagiana a ficatului, pe laturi de stalpii diafragmei, orificiul
superior esta marginit de cele doua fascicule ale stalpului drept iar orificiul inferior este imprecis
delimitat.

Configuratia interioara

Pe sectiune transversala lumenul este stelat datorita plicelor formate din mucoasa si submucoasa, care
se sterg la trecerea bolului si se refac dupa aceasta. Exista doua zone de rezistenta la trecerea cu
endoscopul: Cea superioara, gura esofagului este o despicatura transversala semilunara data de tonusul
fasciculului inferior al constrictorului inferior al faringelui; Zona inferioara se afla la nivelul trecerii prin
diafragm, realizeaza si ea un sfincter fiziologic.

Structura esofagului

Tunici - mucoasa, submucoasa, musculara, adventice. Grosimea peretelui este de 3-4 mm

Tunica musculara este formata din doua straturi de fibre, unul longitudinal superficial (m ai bine
dezvoltat) si unul circular profund. In treimea superioara ambele sunt formate din fibre sriate, sunt
inlociute treptat in jos de fibre musculare netede.
Tunica submucoasa este groasa si foarte laxa, slab unita cu musculara dar foarte aderenta la mucoasa,
permite o mare mobilitate a mucoasei in raport cu musculara.

Tunica mucoasa este albicioasa, rezistenta si formeaza cute longitudinale, formata din epiteliu
pavimentos stratificat nekeratinizat si lamina proprie, glande tubulo-alveolare in submucoasa cu canal
excretor lung ce se deschide in mucoasa. Separatia de mucoasa gastrica este foarte neta, brusca - zona
festonata ce sapara epiteluil esofagian de cel gastric.

Adventicea inveleste esofagul la exterior si serveste la fixarea fibrelor musculare subiacente. Este
formata din tesut conjunctiv ax si prin intremediul ei esofagul este legat de organele din jur, laxitatea ei
ii ofera o oarecare mobilitate in deglutitie

Tunica seroasa exista numai in portiunea abdominala - peritoneu, doar pe fata anterioara, fata
posterioara este extraperitoneala.

Arterele

Vascularizatia este asigurata de surse multiple dar de calibru reduc (vascularizatie saraca)

In portiunea cervicala surse din artera tiroidiana inferioara, in portiunea toracica din arterele eso-
traheale, bronsice, intercostale sau chiar din aorta, portiunea frenoabdominala din arterele
diafragmatice inferioare, gastrica stanga. Anastomozele sunt sarace, portiunea de sub biurcatia traheei
este foarte slab irigata (explica ulcerele peptice si esecul unor anastomoze gastroesofagiene)

Venele

Formeaza un plex submucos din care pleaca ramuri ce strabat musculara , formeaza un plex
periesofagian din care se varsa in regiunea cervicala in venele tiroidiene inferioare, in portiunea toracica
in venele diafragmatice, bronsice, azygos, hemiazygos, iar in portiunea abdominala in gastrica stanga. La
nivelul plexului submucos mai ales in portiunea inferioara pot aparea varice esofagiene - anastomoza
porto-cava (portiunea superioaraa dreneaza in vena cava superioara prin azygos, hemiazygos si
tiroidiene interioare iar portiunea abdominala prin gastrica stanga dreneaza in porta).

Vasele limfatice

Iau nastere in mucoasa, formeaza un plex submucos apoi se ermina in limfoganglionii regionali.
Portiunea cervicala si toracica suprabrosica dreneaza in ganglionii cervicali profunzi, traheli,
traheobronsici, mediastinali posteriori. Portiunile subbronsica, diafragmatica si abdominala dreneaza in
ganglionii gastrici, pilorici si pancreatico-splenici

Nervii

Provin din vag si simpatic formeaza un plex muscular si altul submucos