I.10.

Anatomia chirurgicală a diafragmei

DIAFRAGMA [Diaphragma (thoraco-abdominale)]

- este o despărţitoare musculo-aponevrotică boltită, care desparte cavitatea toracică de

cavitatea abdominală: diafragma toraco-abdominală.
Faţa superioară convexă formează baza cavităţii toracice, iar faţa inferioară, concavă,
formează plafonul cavităţii abdominale. Forma sa boltită, explică invaginarea abdomenului
în cavitatea toracică la nivelul hipocondrelor, motiv pentru care organele din etajul superior
al abdomenului (stomac, ficat, splină) pot fi proiectate pe peretele toracic.
Planul de orientare a diafragmei este oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. Cupola
diafragmei nu este uniformă; ea prezintă o depresiune centrală corespunzătoare inimii, care
o divide în două bolţi secundare, dreaptă şi stângă (cea din dreapta este mai înaltă).
Situaţia diafragmei diferă pe cadavru faţă de omul viu: pe cadavru apare mai ridicată; la
omul viu situaţia este foarte schimbătoare, variind în funcţie de sex, vârstă, conformaţie
toracică şi mai ales după mişcările respiratorii şi poziţia individului  în dreapta diafragma
se ridică anterior până la nivelul coastei a IV-a; în stânga atinge coasta a V-a.
- la cadavru valorile sunt mai ridicate cu înălţimea unei coaste, deci coasta a IlI-a în
dreapta şi a IV-a în stânga.
Structural, are două porţiuni: centrală, aponevrotică, şi periferică, musculoasă.

1. Componenta aponevrotică numită centrul tendinos (Centrum tendineum) - o

puternică lamă fibroasă (comparată de Winslow cu un trifoi) care prezintă:
- o foliolă anterioară (cea mai mică),
- o foliolă dreaptă (cea mai mare)
- o foliolă stângă (intermediară).

În structura ei distingem o porţiune centrală densă, situată între orificiul esofagian şi

orificiul venei cave inferioare; spre aceasta converg toate fibrele conjunctive constitutive ale
acestei componente aponevrotice.

2. Componenta musculară formează partea periferică a diafragmei, având originea pe

circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare converg spre centrul tendinos.
Acestea pot fi grupate în trei porţiuni: lombară, costală şi sternală.
a ) Porțiunea lombară (Pars lumbalis diaphragmatis) porneşte de pe vertebrele
lombare prin stâlpii musculari şi de pe două perechi de arcade aponevrotice, denumite
ligamentele arcuate medial şi lateral.
Stâlpii diafragmei:
Stâlpul drept (Crus dextrum) mai puternic şi mai lung decât cel stâng, porneşte de pe
corpurile primelor 3 vertebre lombare şi de pe discurile intervertebrale corespunzătoare.
Stâlpul stâng (Crus sinistrum) naşte doar de pe primele 2 vertebre lombare şi de pe
discurile învecinate.
- marginile mediale tendinoase ale celor doi stâlpi se întâlnesc în planul median pentru a
forma o arcadă înaintea aortei. Este ligamentul arcuat median (Lig. arcuatum medianum); la
nivelul lui cei doi stâlpi schimbă fascicule anastomotice.
Ligamentul arcuat medial {Lig. arcuatum mediale) sau arcada m. psoas - o arcadă
aponevrotică ce trece ca o punte peste muşchiul respectiv; este întins de la corpul celei de
a 2-a vertebre lombare, la procesul costal al primei vertebre lombare.
Ligamentul arcuat lateral {Lig. arcuatum laterale) sau arcada m. pătrat al lombelor - tot o
arcadă aponevrotică ce trece ca o punte peste acest muşchi; se întinde de la procesul costal
al primei vertebre lombare la marginea inferioară a ultimei coaste.
b ) Porțiunea costală (Pars costalis diaphragmatis) - originea pe feţele mediale şi pe
marginile superioare ale ultimelor 6 coaste de fiecare parte, prin digitaţiuni ce se
încrucişează cu cele ale m. transvers al abdomenului.

1
 c ) Porțiunea sternală (Pars sternalis diaphragmatis) naşte prin 2 fascicule de pe faţa
posterioară a procesului xifoidian.
Hiaturile diafragmei
- între diferitele porţiuni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentând puncte
slabe ale diafragmei, prin care se pot face hernii ale organelor din abdomen spre torace.
- prin aceste spaţii comunică ţesutul celular mediastinal cu cel extraperitoneal, creând
posibilitatea propagării unor colecţii purulente din torace spre abdomen, sau în sens invers.
- aceste hiaturi se pot forma:
1. între porţiunile lombară şi costală (trigonul lombocostal);
2. între porţiunile costală şi sternală (trigonul sternocostal);
3. între cele două fascicule ale porţiunii sternale.

În diafragmă se mai găsesc şi:

1. Hiatul esofagian ( Hiatus oesophageus )
- formă eliptică.
- situat între fibrele stâlpului drept.
- prin el trec esofagul, nervii vagi şi ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stângi.
- pe aici se produc cele mai frecvente hernii diafragmatice;
2. Hiatul aortic (Hiatus aorticus)
- aşezat postero-inferior faţă de precedentul;
- este delimitat între coloana vertebrală, cei doi stâlpi ai porţiunii lombare şi ligamentul
arcuat median.
- prin el trec artera aortă şi ductul toracic;
3. Orificiul venei cave (Foramen venae cave)
- situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreaptă.
- prin el trece vena cavă inferioară ai cărei pereţi aderă de marginile orificiului.

În afară de aceste orificii mari, printre fibrele musculare ale diafragmei mai trec o serie de
elemente vasculo-nervoase:
- trunchiul simpaticului trece prin porţiunea lombară, printr-un interstiţiu dintre fibrele
pornite de pe ligamentul arcuat medial şi stâlpul homolateral;
- nervii splanhnici mare şi mic trec prin grosimea stâlpilor diafragmei;
- venele lombare ascendente trec spre torace pentru a deveni venele azygos şi respectiv
hemiazygos, uneori cu trunchiul simpaticului, alteori cu nervii splanhnici.
- aceste orificii şi hiaturile = puncte slabe, pe unde se pot forma herniile diafragmatice.
Raporturi
Faţa superioară, convexă, răspunde următoarelor organe toracice:
- central, pericardului care aderă de folia anterioară;
- de o parte şi de cealaltă, pleurei şi bazei plămânilor. Pleura coboară adânc în şanţurile
dintre peretele toracic şi diafragmă, formând recesurile pleurale costodiafragmatice, în timp
ce baza plămânului rămâne la o oarecare distanţă.
Faţa inferioară, concavă, este acoperită de peritoneu şi răspunde unor organe
abdominale.
- vine în raport cu faţa convexă a ficatului, cu fundul stomacului şi cu faţa laterală
(diafragmatică) a splinei;
- în partea posterioară este în raport cu rinichii şi cu glandele suprarenale.
Stâlpii diafragmei – raport:
- înainte cu bursa omentală a peritoneului, care îi separă de faţa posterioară a
stomacului.
- cu duodenul, pancreasul şi cu importante vase şi nervi din abdomen.
Acţiune
Diafragma, principalul muşchi inspirator, prin contracţia sa măreşte cele trei diametre ale
toracelui: vertical, transversal şi antero-posterior.
În timpul contracţiei, fibrele muşchiului iau în acelaşi timp punct fix pe coaste, coborând

2
centrul tendinos, şi punct fix pe centrul tendinos ridicând coastele şi sternul. Totodată,
muşchiul contractat împinge viscerele în jos şi înainte, astfel că pereţii abdomenului se
destind la fiecare inspiraţie.
În expiraţie, diafragma se relaxează şi urcă spre cavitatea toracică, iar viscerele îşi reiau
poziţia iniţială.
Prin această contracţie, diafragma intervine în importante acte fiziologice: râs, sughiţ,
căscat şi creşte presa abdominală favorizând micţiunea, defecaţia, voma, expulzarea fătului
din uter.
Diafragma reprezintă şi o barieră ce împiedică organele abdominale să pătrundă în
torace sub influenţa presiunii abdominale.
Influenţează dinamica esofagiană împiedicând conţinutul gastric să se întoarcă în esofag
în timpul inspiraţiei.
Nu are influenţă asupra aortei şi venei cave.
Inervaţia
Este dată de nervii frenici şi de ultimii 6-7 nervi intercostali.
Atât nervul frenic drept cât şi cel stâng se împarte în ramuri anterioare, laterale şi
posterioare. Cunoaşterea dispoziţiei ramurilor orientează traiectul frenotomiilor, care se pot
face astfel cu evitarea secţionării nervilor.