)HJ= _Nr.
6 (21), 2006
Medica
TRATAMENTUL FISTULELOR DUODENALE NEFORMATE
COMPLICATE CU PERITONIT GENERALIZAT
TREATMENT OF NONFORMED DUODENAL FISTULAS COMPLICATED
WITH TOTAL PERITONITIS
Rezumat
Studiul analizeaz rezultatele
Valeriu BOGDAN
tratamentului chirurgical al unui lot Catedra 2 Chirurgie USMF N. Testemianu
de 52 bolnavi cu fistule duodenale IMSP Spitalul Clinic Republican
neformate, complicate cu peritonit
generalizat, tratai n clinic n perioada anilor 1991-2005. Sunt
evaluate cauzele principale de apariie a acestei complicaii. Se
prezint tehnicile chirurgicale optimale n funcie de localizarea
fistulei, particularitile morfo-funcionale, volumul pierderilor
sucurilor digestive i alimentare, condiiile locale i generale.
Tehnicile operatorii de delimitare prin drenare activ cu lavaj local
continuu n scopul constituirii unei fistule dirijate, n fistulele
duodenale de dimensiuni mici, i de excludere a duodenului prin
rezecie gastric cu gastroenteroanastomoz n Y a la Roux sau
procedeu Balfour cu duodenostomie sau antrumduodenostomie
dirijat, n fistulele de dimensiuni mari, constituie variante tehnice
optimale. n combinaie cu tratamentul peritonitei postoperatorii
prin relaparotomii programate, permit reducerea letalitii
postoperatorii pn la 28,85%.
Introducere
Fistulele duodenale neformate (FDN) cu peritonit
generalizat prezint o complicaie grav dup diverse
intervenii chirurgicale pe organele cavitii peritoneale i a
spaiilor retroperitoneale. Numrul lor crete odat cu prezena
bonturilor duodenale dificile i ajunge la 10% [1,2,3,4,5].
Letalitatea n peritonitele postoperatorii, cauzate de fistule
duodenale, e de 25-70%, i e determinat de peritonita
progresiv, septicemie, de dereglrile severe hidroelectrolitice,
proteice, caexie [ 6, 7, 8, 9, 10, 11,12].
Dup rezeciile distale gastrice procedeu Bilrot II, dehiscena
de sutur se produce n 1,2-4% cazuri [6, 1, 7, 13]. O cauz mai
rar a fistulelor duodenale o constituie dehiscena suturilor
ulcerului perforat, a piloroplastiei i a leziunilor traumatice,
necroza parietal n pancreatita destructiv, iatrogeniile n timpul
interveniilor chirurgicale pe organele cavitii peritoneale i a
spaiilor retroperitoneale [6, 12, 13, 4].
Tratamentul bolnavilor cu FDN, complicate cu peritonit
generalizat, prezint o problem dificil i nesoluionat pn
n prezent. Rezultatele obinute nu sunt considerate sati-
sfctoare, deoarece letalitatea postoperatorie rmne a fi destul
de nalt[7,14].
Literatura modern de specialitate este dominat de preri
controversate ale multor autori n privina tacticii i a tehnicii
chirurgicale adecvate n FDN, complicate cu peritonit
generalizat. Aspectele interveniilor chirurgicale sunt redate
succint, doar n volumul necesar pentru caracteristica general
a genului de asisten curativ.
!
Summary
Study presents the results of sur-
gical treatment of 52 patients with
duodenal nonformed fistulas, com-
plicated with total peritonitis, treated
in surgical clinic during the period 1991-2005. Were evaluated prin-
cipal causes of this complication. Were presented the surgical op-
timal techniques on dependency of: fistulas localizations on the
segment, theirs morpho-functional station, volume of digestive juice
and alimentary loses, local and general conditions. In cases of
duodenal fistulas with small dimensions were used the surgical
techniques of delimitations via active drainage with local perma-
nent lavage with the aim to form controlled fistula and excluding
of duodenum via gastric resection with gastroenteroanastomosis
on the loop by Roux or by Balfour with duodenostomy or controlled
antrumduodenostomy; in cases of large fistulas with considerable
nutritional loses were used optimal surgical techniques. Combina-
tion with the treatment of postoperative peritonitis via programmed
relaparotomies permitted to reduce lethality up to 28,85%.
Scopul studiului a fost ameliorarea rezultatelor trata-
mentului chirurgical al bolnavilor cu fistule duodenale
neformate, complicate cu peritonit generalizat, prin
elaborarea unei tactici medico- chirurgicale difereniate i a
tehnicilor operatorii optimale n funcie de localizare, de
particularitile morfo-funcionale, volumul pierderilor
sucurilor digestive i alimentare, condiiile locale i generale.
Material i metode
Studiul cuprinde analiza tratamentului chirurgical a unui
lot de 52 bolnavi cu fistule duodenale cu peritonit generalizat,
tratai n clinic prin metoda relaparotomiilor programate pe
parcursul ultimilor 15 ani. Incidena mai mare a fost la brbai
41(78,85%), la femei fiind de 11(21,15%) cazuri. Vrsta
pacienilor a fost cuprins ntre 16- 71, cu o medie de 46,3 ani.
Majoritatea bolnavilor (37 (71,15%)) au fost transferai n
clinic din alte instituii medico-sanitare peste o perioad dup
apariia complicaiei i dup tratamentul ndelungat ineficient,
n stare grav, determinat de prezena focarelor septice
abdominale nesanate, cu sindrom de intoxicare endogen
progredient, cu pierderi necorijate prin fistul i dereglri
metabolice grave, n stare de denutriie dismetabolic i cu
patologie extraabdominal grav.
Din lotul de bolnavi inclui n studiu, 43(82,69%) prezentau
semne ale sindromului de disfuncie organic multipl (MODS).
Sindromul de disfuncie a unui singur organ a fost constatat la
27 (51,92%) pacieni, prevalent fiind insuficiena respiratorie
(22 (42,31%)). Sindromul de disfuncie a dou organe a fost

" Medica
atestat la 12 (23,07%) i insuficiena funcional a 3 i mai
multe organe, la 4 (7,69%) pacieni.
Cea mai frecvent cauz de apariie a fistulei duodenale a
fost dehiscena bontului duodenal (23 (44,23%) cazuri), urmat
de dehiscena suturilor aplicate pe leziunea traumatic a
duodenului (7 (13,46%) cazuri), dehiscena anastomozei
gastroduodenale (6 (11,54%) cazuri), pancreatita acut cu
necroza peretelui duodenal (6 (11,54%) cazuri), dehiscena
suturilor ulcerului perforat (4 (7,69%) cazuri), a piloroplastiei
(3 (5,77%) cazuri) i iatrogenia duodenului (3(5,77%) cazuri).
Dehiscena de bont duodenal a survenit n marea majoritate
a cazurilor (18 (78,26%) la bolnavii cu localizarea joas a
ulcerului duodenal i a fost legat de dificultile tehnice
aprute, n mobilizarea brutal a duodenului cu nchiderea
dificil a bontului n ulcerul hemoragic (6 cazuri) i cronic
stenozant (12 cazuri) penetrant n pancreas i ligamentul
hepatoduodenal. Scheletizarea excesiv a duodenului a dus la
necroza bontului duodenal la 5 bolnavi.
Menionm faptul c n timpul relaparotomiei efectuate n
clinic, la 19 (82,60%) bolnavi cu dehiscen de bont duodenal
au fost depistate semne evidente de duodenostaz, iar la 12
(52,17%) din ei duodenostaza a fost cauzat de malrotaia
duodenal.
Cel mai frecvent dehiscena de bont duodenal a fost prezent
dup rezecia gastric cu gastroenteroanastomoz (GEA)
procedeu Hofmeister-Finsterer (15 cazuri). Dup rezecia
gastric cu GEA procedeu Balfour, dehiscena de bont duodenal
a constituit cauza peritonitei la 7 bolnavi, iar dup cea cu GEA
n Y a la Roux - numai ntr-un singur caz.
Cauza principal a dezunirilor anastomotice dup rezecii
gastrice distale cu gastroduodenoanastomoz (GDA) Pean-
Bilrot I (6 cazuri) a fost localizarea joas a ulcerului duodenal
cu penetraie n pancreas i ligamentul hepatoduodenal cu
aplicarea acestei anastomoze n condiii de infiltraie ulceroas
i a duodenostazei cronice.
Dehiscenele de sutur aplicate pe leziunile traumatice ale
duodenului (7 cazuri) sunt complicaii grave postoperatorii cu
un pronostic puin favorabil. Toate traumatismele duodenale
complicate cu dehiscena de suturi au fost de caracter nchis,
bont.
Apariia dehiscenelor de sutur n traumatismele duodenale
se explic prin dificultile de precizare a diagnosticului i
recurgerea la msuri chirurgicale n toate cazurile la peste 24
ore, prin aplicarea suturii leziunii pe esuturi de calitate proast,
n traciune i n condiiile unei peritonite i a flegmonului
retroperitoneal. n toate cazurile diagnosticul de leziune
traumatic a fost stabilit intraoperator i au prezentat rupturi
retroperitoneale a poriunii D3 a duodenului.
Dehiscenta suturilor ulcerului perforat (4 cazuri) a constituit
cauza tratamentului chirurgical tardiv, n urma adresrii
ntrziate a bolnavilor, sutura fiind realizat n condiiile
infiltraiei ulceroase i inflamatorii a peretelui duodenal.
Dehiscena suturilor piloroplastiei (3 cazuri) a fost cauza
localizrii joase a ulcerului hemoragic penetrant n pancreas i
ligamentul hepato-duodenal.
Diagnosticul de fistul duodenal a fost confirmat n toate
cazurile preoperator prin efectuarea:
1. examenului radiologic simplu abdominal i toracic
(prezena nivelurilor hidroaierice subfrenice pe stnga,
delimitarea micrilor cupolei hemidiafragmului i a
revrsatului reactiv pleural );
Nr. 6 (21), 2006 _)HJ=
2. tranzitului cu substan de contrast;
3. fistulografiei cu substan de contrast prin tuburile de
dren (evidenierea fistulei i a coleciilor);
4. ecografiei abdominale (prezena coleciilor lichidiene sau
gazoase intraabdominale sau retroperitoneale).
Toi bolnavii au fost admii preoperator n unitatea de terapie
intensiv i reanimare septic.
n toate cazurile de peritonit postoperatorie, cauzate de
fistula duodenal, relaparotomia de urgen a fost indicaia
absolut.
Particularitile manifestrilor clinice ale acestei grave
complicaii a determinat necesitatea abordrii difereniate a
duratei i a volumului de pregtire preoperatorie. n peritonita
postoperatorie de tip perforativ, prezent n 11(21,15%) cazuri,
perioada de pregtire preoperatorie a durat pn la 4 ore. n
peritonitele de tip progresiv, prezent n 36 (69,23%) cazuri,
cu dereglri severe ale constantelor homeostatice i cu semne
clinice de disfuncie a organelor i sistemelor vital importante,
pregtirea preoperatorie de stabilire a indicilor minimali de
operabilitate i n 5 (9,62%) cazuri de peritonit n
evisceraie, durata de pregtire preoperatorie n-a depit 12
ore.
Genul i volumul de ngrijiri preoperatorii au fost
determinate n funcie de necesitatea recuperrilor
hipovolemice, a hipoproteinemiei, dezechilibrelor hidrosaline,
de combatere a ocului, de ntreinere a funciei organelor i
sistemelor vital importante.
Calea de abord optimal, pe care am practicat-o n toate
cazurile, a fost incizia median larg, care ne-a permis
efectuarea unei inspecii corecte i complete i lavajul adecvat
al tuturor compartimentelor cavitii peritoneale.
Reintervenia chirurgical a avut urmtoarele obiective: a)
tratamentul peritonitei i a strii toxico-septice; b) tratamentul
factorului determinant; c) folosirea ct mai precoce a tractului
digestiv n vederea reechilibrrii nutritive.
Modalitile de rezolvare a fistulei duodenale au fost diferite,
n funcie de caracterul interveniei chirurgicale primare i de
localizarea fistulei (tab.1).
n fistulele duodenale de dimensiuni mici, soluia optimal
a fost realizarea la locul dehiscenei a drenajului extern cu tuburi
bilumen pentru aspiraie activ i a irigatorului pentru lavaj
continuu cu antiseptice n perioada postoperatorie, n sperana
constituirii unei fistule externe dirijate, i introducerea sondei
nazo-jejunale, cu obiectiv iniial de decompresie, ulterior pentru
nutriie enteral. Acest procedeu a fost practicat n 6 cazuri de
dehiscen parial a bontului duodenal i 1 caz de dehiscen
a suturii leziunii traumatice duodenale.
Dificulti deosebite de tratament prezint dehiscenele
bontului duodenal cu defecte mari, i ndeosebi fistulele
complete, circulare. Studiul cuprinde 17 cazuri de dehiscene
ale bontului duodenal dup rezecii gastrice procedeu
Hofmeister- Finsterer (12 cazuri), Balfour (4 cazuri) i n Y
a la Roux (1caz) cu fistule terminale de dimensiuni mari i cu
pierderi nictimerale mai mult de 1 litru de lichide digestive.
n aceste situaii soluia de delimitare a fistulei numai cu
tuburi de dren plasate alturi de dehiscen nu are anse de
reuit. La toi pacienii (17 cazuri) dirijarea fistulei am efectuat-
o prin aplicarea duodenostomiei dirijate (fig.1).
Tehnica realizrii duodenostomiei dirijate const n plasarea
n duoden prin orificiul fistulei a unui tub de dren trilumen i
exteriorizarea lui printr-o contrapertur a peretelui antero-lateral
)HJ= _Nr. 6 (21), 2006
Medica
Caracterul interveniei chirurgicale primare, cauza ce a definit peritonita postoperatorie i metoda de rezolvare (n=52)
Fig.1 Duodenostom dirijat
abdominal, ct mai apropiat de fistul. Segmentul tubului
trilumen dintre duoden i peretele abdominal este manonizat
cu un lambou de epiplon pediculat. n cazurile, cnd duodenul
n timpul primei intervenii chirurgicale n-a fost mobilizat dup
procedeul Kocher, l-am efectuat ca regul n timpul
relaparotomiei. Acest gest ne-a permis etanierea tubului
trilumen n 8 cazuri prin aplicarea unor suturi consolidate prin
apoziie de epiplon.
Tuburile de dren trilumen ntotdeauna au fost confecionate
n sala de operaie dintr-un tub-carcas perforat, cu un diametru
de 10 mm i dou tuburi interne cu diametrul de 3 mm. Unul
dintre tuburile interne este destinat pentru aspiraia sucului
duodenal i al doilea, plasat n jejun, n cazul GEA procedeu
Hofmeister- Finsterer la 40-50 cm distal de anastomoz, iar n
cele tip Balfour sau cu ans n Y a la Roux dup
enteroenteroanastomoz, servind dup restabilirea tranzitului
intestinal pentru reinfuzia sucurilor digestive aspirate i pentru
nutriie enteral.
n dehiscena GDA ( 4 cazuri) dup rezecie gastric Pean-
Bilrot I, dehiscena suturii ulcerului perforat (2 cazuri) i a
piloroplastiei (2 cazuri), cnd o refacere de anastomoz sau
efectuarea unei rezecii de eradicare a fistulei a fost imposibil,
din cauza condiiilor proaste ale esuturilor gastroduodenale
#
Tabelul 1
Fig.2 Dehiscena gastroduodenoanastomozei .
Gastroduodenostom dirijat
inflamate de procesul septic sever i de sucurile
gastroduodenale, unica soluie de disperare, a fost aplicarea
gastroduodenostomiei dirijate prin orificiul de dehiscen cu
un tub trilumen, ca i n cazul duodenostomiilor dirijate(fig.2).
ntr-un caz de dehiscen total a GDA dup rezecie Pean-
Bilrot I, unica soluie a fost aplicarea gastrostomei terminale i
a duodenostomiei dirijate.
n dehiscenele majore ale anastomozelor gastroduodenale,
piloroplastiilor, suturilor ulcerului perforat, piloroplastiilor,
leziunilor traumatice i iatrogeniilor duodenale, cnd calitatea
esuturilor i condiiile generale permit, o conversie la o alt
metod posibil.
Astfel n 2 cazuri de dehiscen a GDA dup rezecie Pean-
Bilrot I, n 2 cazuri de dehiscen a suturilor ulcerului perforat,
ntr-un caz de dehiscen a piloroplastiei i 1 caz de dehiscen
a suturilor leziunii traumatice a duodenului, am recurs la
operaia de excludere a duodenului prin efectuarea rezeciei
gastrice cu aplicarea GEA pe ans izolat n Y a la Roux sau
procedeu Balfour i montarea duodenostomei dirijate cu tub
de dren trilumen dup metoda descris mai sus. n 4 cazuri de
astfel de intervenii, n timpul sceletizrii i rezeciei gastrice
am pstrat 4 -5 cm din peretele posterior de antrum, care, dup
demucozare pn la canalul piloric, instalarea i etanietizarea
duodenostomei dirijate, lamboul demucozat a fost consolidat

$ Medica
Fig. 3 Antrumduodenostomie dirijat.
A) fistul duodenal, limitele de rezecie gastric; B) demucozarea antrumului; C) antrumduodenostomie
prin suturi de apoziie la bont, urmat de manonarea tubului de
dren ntre duoden i peretele abdominal cu un lambou pediculat
de epiplon.
n cazul dehiscenei suturilor leziunilor traumatice ale
duodenului la 4 bolnavi, iatrogeniei duodenului dup
colecistectomie la 2 pacieni i dup nefrectomie la 1 bolnav s-
a efectuat operaia de excludere a duodenului prin rezecie
gastric cu GEA n Y a la Roux (4 cazuri) sau procedeu
Balfour (3 cazuri) cu aplicarea antrumduodenostomiei dirijate.
Antrumduodenostomia (fig.3) se execut n urmtorii timpi
operatorii: 1) rezecia gastric cu secionarea stomacului la 5-
6 cm proximal de pilor; 2) montarea GEA n Y a la Roux
sau procedeu Balfour; 3) disecia mucoasei antrumului pn la
nivelul pilorului; 4) mobilizarea duodenului procedeu Kocher
cu consolidarea suturii fistulei prin apoziie de epiplon; 5)
plasarea tubului trilumen distal de leziune i etanietizarea lui
cu fire circulare trecute prin conul musculo-seros al antrumului;
6) exteriorizarea tubului de dren; 7) fixarea bontului antrumului
la peritoneul parietal.
Toi pacienii au fost inclui n programul de tratament
prelungit n etape, prin relaparotomii programate. Numrul
reviziilor programate a variat de la 1 pn la 4, cu o medie de
2,6 revizii repetate.
Tratamentul medical postoperator a inclus terapia de
reechilibrare a homeostazei i de ntreinere a sistemelor vitale
importante, terapia de detoxicare, corecia metabolic prin
nutriie enteral i parenteral, corecia sistemelor de coagulare
i anticoagulare, redresarea dereglrilor imunitii umorale i
celulare, antibioterapie complex general i local.
Rezultate i discuii
Evoluia postoperatorie a bolnavilor cu fistule duodenale
neformate, complicate cu peritonit generalizat, tratai prin
metoda relaparotomiilor programate, a depins de starea toxico-
septic, de valoarea pierderilor prin fistul, de situaia fistulei n
tranzitul alimentar sau n afara lui, de posibilitile relurii precoce
a alimentaiei per os i de funcionalitatea gurii de anastomoz.
n cazurile de fistul cu dimensiuni mici ale bontului
duodenal (6 cazuri), a dehiscenei de sutur a leziunii traumatice
duodenale (1 caz), a fistulelor duodenale (3 cazuri) n
pancreatita necrotic supurat, procedeul de delimitare cu
scopul organizrii unei fistule dirijate a dus la nchiderea lor
ntr-un termen de 17- 33 zile, cu o medie de 25 zile.
Evoluia la 6 subieci din lotul de pacieni cu dehiscene ale
bontului duodenal (17 cazuri) cu defecte mari s-a complicat cu
dehiscena parial a suturilor de etanietizare a duodenostomei,
Nr. 6 (21), 2006 _)HJ=
cu mrirea treptat a orificiului, care a creat dificulti n
delimitarea i dirijarea fistulei. n perioada postoperatorie la
toi bolnavii cu duodenostom dirijat s-a efectuat aspiraia
continu a coninutului duodenal cu reinfuzia lui dup
restabilirea pasajului intestinal prin tubul intern al
duodenostomei plasat n jejun. Tubul de dren trilumen plasat
n duoden a fost extras ntotdeauna obligatoriu n lipsa
eliminrilor de coninut duodenal prin drenurile de siguran.
Termenul de nlturare a duodenostomei a fost de 21-37 zile,
cu o medie de 29 zile. Fistula duodenal la supravieuitori s-a
nchis n 26-45 zile, cu o medie de 32 zile.
Dificulti deosebite n evoluia postoperatorie au prezentat
bolnavii cu dehiscene majore a gastroduodenoanastomozei (4
cazuri), dehiscena suturii ulcerului perforat (2 cazuri), i a
piloroplastiei (2 cazuri), la care din cauza condiiilor proaste
ale esuturilor gastroduodenale inflamate de procesul septic i
sucurile gastroduodenale a fost aplicat gastroduodenostomia
dirijat. Mrirea treptat a orificiului fistulos, imposibilitatea
dirijrii ei, pierderile mari de sucuri dastroduodenale, restriciile
de aport postoperatoriu i insuficiena reechilibrrii nutritive
pe cale parenteral, starea septic, au dus n marea majoritate
la decesul (7 cazuri) acestor bolnavi.
La 2 bolnavi cu dehiscena suturilor leziunii traumatice
duodenale i la 1 bolnav cu iatrogenie duodenal dup
nefrectomie, la care a fost aplicat tehnica operatorie de
excludere a duodenului prin antrumduodenostomie dirijat cu
resutura fistulei duodenale, n perioada postoperatorie a
survenit dehiscena parial repetat a suturilor. Drenajul activ
cu lavaj local continuu n combinaie cu antrumduodenostoma
a permis delimitarea fistulei cu nchiderea ei n toate cazurile.
Formarea eroziunilor i a ulceraiilor acute au complicat
evoluia postoperatorie cu hemoragii gastrointestinale repetate
la 6 (11,54%) bolnavi. Hemoragii erozive intraabdominale au
survenit la 6 pacieni, la 3 dintre ei (bolnavi cu pancreatit
necrotic supurat cu fistule duodenale) fiind cataclismal, fapt
ce a dus la deces.
Dup nchiderea cavitii peritoneale, pentru evacuarea i
drenarea abceselor abdominale au necesitat reintervenie 3
pacieni.
Dehiscena plgii laparotomice cu formarea evisceraiei
fixate a survenit la 8 pacieni cu peritonit n regresie, cauzat
de formarea abceselor subaponevrotice (4 cazuri) i de supuraia
plgii (4 cazuri). Abcesele preperitoneale subaponevrotice au
fost drenate prin plaga laparotomic. n toate cazurile de
evisceraie fixat s-a efectuat tratamentul conservativ prin
drenare adecvat, necrectomie chirurgical i proteolitic. Dup
)HJ= _Nr. 6 (21), 2006
Medica %
Tabelul 2
Letalitatea n peritonita postoperatorie cauzat de fistula duodenal (n=15)

acoperirea plgii cu granulaii s-au aplicat suturi secundare (5
cazuri) i gref cutanat liber (3 cazuri).
Din lotul bolnavilor cu peritonit postoperatorie cauzat
de fistula duodenal, au decedat 15 (28,85%) bolnavi (tab.2).
n majoritatea cazurilor decesul a survenit ca urmare a
progresiei peritonitei (12 (80,00 %) cazuri), cauzate de
imposibilitatea dirijrii sursei, la care s-au asociat dereglrile
severe, incorijabile, hidroelectrolitice i proteice aprute n urma
pierderilor importante de lichide digestive prin fistule.
Concluzii
1. Tratamentul bolnavilor cu fistule duodenale neformate,
complicate cu peritonit generalizat este individual i include
terapia preoperatorie de stabilire a indicilor minimali de
operabilitate, gestul chirurgical, avnd ca scop rezolvarea
focarului de infecie, asanarea i drenarea adecvat a cavitii
peritoneale, terapia intensiv postoperatorie n secii specializate
de chirurgie visceral abdominal i terapie intensiv.
2. Modalitile de rezolvare a fistulei duodenale depind
de localizarea ei pe acest segment, de particularitile morfo-
funcionale, volumul pierderilor sucurilor digestive i
alimentare, posibilitile de nutriie, condiiile locale i generale.
3. n fistulele duodenale de dimensiuni mici, soluia
chirurgical optimal este delimitarea ei prin instalarea
sistemului de drenajul activ cu lavaj local continuu, n scopul
constituirii unei fistule dirijate.
4. n fistulele duodenale de dimensiuni mari, cu pierderi
nictimerale importante, de elecie sunt tehnicile chirurgicale
de excludere a duodenului prin rezecie gastric cu GEA n
Y a la Roux sau Balfour, n combinaie cu duodenostomie
sau antrumduodenostomie dirijat.
5. Programul de tratament al peritonitei generalizate grave,
cauzate de fistula duodenal, prin metoda relaparotomiilor
programate asigur controlul i dirijarea inflamaiei n cavitatea
peritoneal cu posibiliti de corecie activ chirurgical i
farmacoterapeutic n procesul tratamentului, ducnd la reducerea
considerabil a complicaiilor i a letalitii postoperatorii.

Bibliografie
1. .. .
2001; 5: 3639.
2. .., .., .., ..
. 1988; 141(12): 2022.
3. Hotineanu V., Brnz Gh., Mustea Gh., Cazacov V., Oprea A.. nchiderea bontului duodenal pentru ulcerul postbulbar hemoragic.
Congresul VIII al chirurgilor din Moldova Actualiti n chirurgia toracoabdominal. Chiinu-1997,p.134-135.
4. Gh. Brnz, V.Bogdan, A.Iliadi, A.Oprea, S.Calaean, E.Moraru, Iu.urcalenco. Tratamentul dehiscenelor digestive. Materialele
Conferinei Practico-tiinifice dedicate jubileului de 180 ani de la nfiinarea Spitalului Clinic Republican, 1997, p.62-64.
5. , , , ,, . -
. , 2004.-6.-.17-23.
6. .. . : ; 2001; 196 .
7. .., .. . 1985; 2: 4649.
8. .., ..
. 1985; 134 (4): 2631.
9. .., .., .. . 1988;
141(7): 1922.
10. .., ..
. 1989; 142 (2): 111113.
11. V. Hotineanu, P. Btc, A.Iliadi, V.Bogdan, Iu.Bor, Z. Caraga, Gh. Pasecinic, Gh. Brnz. Peritonitele postoperatorii- experiena clinicii.
Al IX Congres al Asociaiei Chirurgilor ,, N. Anestiadi, I Congres de Endoscopie din Republica Moldova, Chiinu, septembrie, 2003.
12. .. ( ). ; 1999; 115 .
13. .., .., .., ..
. 1989; 142 (2): 116120.
14. .., .., .., ..
. 1988;5:9496.
Prezentat la redacie 18.10.2006