Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu

Haieganu Cluj-Napoca

Leziunile iatrogene ale cilor biliare

extrahepatice i tratamentul lor chirurgical

Radu Prlog
MG an IV seria 3 grupa 28

Introducere
Leziunile cilor biliare extrahepatice pot fi clasificate n leziuni de
origine traumatic, acestea fiind extrem de rare, i leziuni de origine
iatrogen. Leziunile cilor biliare consecutive colecistectomiei sau altor
intervenii reprezint o catastrof iatrogenic asociate cu morbiditate i
mortalitate perioperativ ridicat, reducerea supravie uirii pe termen lung i
scderea calitii vieii. Managementul leziunilor depinde de momentul n
1

care s-a identificat leziunea, extensia leziunii, starea pacientului i

disponibilitatea chirurgilor hepatobiliari cu experien .
Mai puin frecvent, leziunea arborelui biliar este asociat cu
explorarea ductului coledoc, desprinderea i modibilizarea duodenului n
timpul gastrectomiei i disecia hilului hepatic din timpul rezec iilor hepatice.
Litiaza biliar este o patologie comun avnd prevalen a cea mai
mare dintre afeciunilor biliare la adult, iar cauza cea mai frecvent a lezrii
cilor biliare este eecul de a identifica corect triunghiul lui Calot.
Tratamentul litiazei biliare este chirurgical prin abord deschis sau
laparoscopic. n ultimii ani colecistectomia laparoscopic a devenit gold
standard n tratamentul patologiei litiazice, dar are ca dezavantaj o
cretere a ratei de leziuni ale tractului biliar de 2-4 ori comparativ cu
colecistectomia clasic, totui n ultimii 20 de ani rata complica iilor
asociate chirurgiei laparoscopice a fost n continu scdere.
Colecistectomie: clasic vs laparoscopie
n timpul colecistectomiei deschise prevalena leziunilor cilor biliare
a fost estimat la aproximativ 0.1 0.2%. Factorii de risc din timpul
operaiei deschise sunt: curba de nvare a chirurgului, colecistita acut
sau scleroatrofic, identificarea greit a anatomiei, colangiografie
incomplet sau interpretat greit, variaii anatomice i sngerarea
excesiv. Variaiile anatomice se ntlnesc n aproximativ 18 36% din
cazuri, dintre acestea doar 3 6% avnd poten ialul de a favoriza apari ia
leziunilor de arbore biliar. Cele mai periculoase variante anatomice sunt
considerate cele ale canalului hepatic drept. n timpul abordului deschis
cea mai frecvent leziune este secionarea complet a canalului coledoc.
Introducerea chirurgiei laparoscopice a dus la o cre tere signifiant a
riscului de leziuni ale ductelor biliare. Conform studiilor, inciden a leziunilor
majore este ntre 0.1 0.55%, iar inciden a leziunilor minore este ntre 0.3
2

 0.8%. Rata crescut a complicaiilor asociate cu acest tip de abord se

datoreaz n principal particularitilor laparoscopiei : limitarea cmpului
vizual n vederea bidimensional, lipsa palprii manuale a venei porte,
folsirea abordului tangenial i inferior a ductului coledoc, vederea slab n
timpul sngerrilor importante i lipsa simului tactil. Cel mai important
factor este curba de nvare a chirurgului.
Au mai fost identificai i ali factori care sunt asocia i cu prevalen a
ridicat a leziunilor cilor biliare din timpul colecistectomiei laparoscopice.
Tehnica chirurgical cu expunere inadecvat i identificarea gre it a
structurilor anatomice naintea ligaturrii sau disec iei sunt cauzele cele mai
frecvente ale leziunilor semnificative ale cilor biliare.
Factori anatomici care favorizeaz apariia leziunilor cilor biliare
extrahepatice n timpul colecistectomiei laparoscopice:
-ductul coledoc poate fi uneori ngustat i s fie identificat gre it ca i
duct cistic.
- ductul cistic scurt
- ductul cistic ce se deschide direct n ductul hepatic drept, iar ductul
hepatic drept s aib traiect aberant prin triunghiul lui Calot apoi s se
verse n ductul coledoc.
- ductul cistic poate avea traiect paralel cu ductul coledoc nainte s
se verse n el, dirijnd astfel chirurgul greit.
Leziuni frecvente aprute n timpul chirurgiei laparoscopice
- leziune diatermic a canalului hepatic comun n timpul disec iei
triunghiului Calot sau n timpul colecistectomiei.
- dezinserii ale papilei Vater
- seciuni incomplete sau complete ale hepaticului drept, confluen ei
hepaticelor, hepaticului comun sau coledocului;
- ligaturi ale hepaticului drept sau hepato-coledocului;
Diagnostic
3

Diagnosticul leziunilor cilor biliare extrahepatice difer de tipul

leziunii, de prezena sau absena unui tub de dren postoperator i de
specificul pacientului. n timpul operaiei sunt recunoscute doar 25% din
leziunile majore (lezarea ductul coledoc sau ductul hepatic comun ce
determin scurgerile de suc biliar intraoperator). De obicei, identificarea
corect a anatomiei i o colangiogram anormal ne indic diagnosticul de
leziune a ductului biliar. Mai mult de jumtate din pacien ii cu leziuni ale
cilor biliare se prezint n prima lun postoperator. Restul pacien ilor se
vor prezenta dup luni sau ani cu colangit recurent sau ciroz aprute pe
fondul canalului biliar lezat.
n perioada imediat postoperatorie, pacien ii se prezint fie cu o
cretere progresiv a enzimelor funcionale hepatice din cauza unui duct
biliar obstruat sau stenozat, ori cu scurgeri biliare intraperitoneale de la un
duct lezat. Scurgerile biliare, cel mai frecvent de la nivelul ductului cistic
restant, sau lezarea ductului hepatic drept sau sec ionarea lateral a
ductului coledoc, se prezint de obicei cu durere, febr i cre terea
moderat a testelor hepatice. O examinare ecografic sau o tomografie
computerizt relev fie o colecie (bilom) n zona veziculei biliare sau fluid
liber (bil) n peritoneu. Scurgerile biliare de la nivelul tuburilor de dren sau
de la nivelul plgilor este anormal i indic o leziune a cilor biliare. Locul
unde are loc scurgerea de suc biliar poate fi pus n eviden noninvaziv prin
colecistografie. La pacienii cu tub de dren sau cu cateter percutanat
injectarea de soluie de contrast solubil prin tubul de dren poate eviden ia
situsul leziunii i anatomia arborelui biliar.
Ecografia abdominal i tomografia computerizat sunt de asemenea
importante n evaluarea pacientului icteric, ntrucat pot demonstra dilatarea
arborelui biliar proximal de sediul obstruc iei sau stenozei. n pacientul
4

icteric cu ductele biliare intrahepatice dilatate o colangiografie percutanat

va releva anatomia arborelui biliar proximal de leziune. Colangiografia
endoscopic permite vizualizarea cilor biliare distal de leziune i permite
plasarea de stenturi ce vor permite reluarea fluxului biliar. RMN
colangiografia permite o vizualizare excelent noninvaziv a arborelui biliar
proximal i distal de leziune.
Clasificare
Clasificarea leziunilor cilor biliare depinde de poriunea arborelui
biliar extrahepatic afectat, ductul hepatic comun sau canalul coledoc i de
nivelul la care aceast leziune apare, proximal sau distal. n general, cu ct
leziunea sau stenoza este situat mai sus cu att este mai greu de reparat
i riscul de recuren este mai mare. Cele mai folosite clasificri sunt
Bismuth i Strasber, dar mai utilizat este clasificarea Bismuth, adoptat
nca de cnd standardul interveniilor la nivelul colecistului era abordul
deschis i se realizeaz pe baza distanei la care leziunea se gse te de
esut biliar intact pentru realizarea anastomozei.

Clasificarea are rolul de a ajuta chirurgul s aleag tehnica potrivit

pentru repararea defectului creat. Clasificarea are o bun corela ie cu
rezultatul final al interveniei chirurgicale.
O alt clasificare folosit este clasificarea Strasberg ce clasific
leziunile biliare iatrogene astfel:
- tip A: leziuni ale ductului cistic sau ale canalelor aberante din patul hepatic
al veziculei;
- tip B: ligatura de canal segmentar aberant al lobului drept;
-tip C: seciunea unui astfel de canal;
- tip D: leziuni laterale ale cilor biliare principale
- tip E: seciuni sau obstrucii (ligaturi) complete ale cilor biliare
extrahepatice. Acest tip se subdivide, n funcie de locul leziunii,
asemntor cu clasificarea Bismuth.
Pentru a clasifica diverse tipuri de leziuni ale cilor biliare s-au propus mai
multe clasificri, dar niciuna nu este universal valabil i fiecare are
propriile limite. Condiia pacientului, momentul n care s-a recunoscut
leziunea sau prezena sepsisului nu sunt luate n considerare n aceste
clasificri, astfel nu se pot da indicaii universal valabile n tratamentul
diferitelor leziuni.
Management
Managementul leziunilor cilor biliare depinde de tipul, extinderea,
nivelul leziuniii i momentul diagnosticului. Identificarea corect n timpul
colecistectomiei a leziunii ductelor biliare i aplicarea tratamentului potrivit
poate duce la evitarea complicaiilor ulterioare. Dac se descoper o
leziune major i un chirurg experimentat nu este disponibil se poate
monta un tub de dren sau catetere biliare transhepatice, urmnd ca
pacientul s fie transferat la un centru experimentat.
6

Prima priotate la pacienii cu leziuni ale cilor biliare este controul

sepsisului peritoneal i biliar i reducerea/eliminarea scugerilor de suc
biliar. Acest lucru se poate realiza n majoritatea cazurilor nechirurgical.
Trebuie realizat imediat drenarea percutanat a sucului biliar eco sau CT
ghidat, ntrucat chiar i o cantitate redus de suc biliar n cavitatea
peritoneal poate duce la sepsis sever i deces. Colangiografia reprezint
o investigaie util pentru a detecta eventualele sec ionri par iale sau
leziuni laterale ale arborelui biliar, investiga ia este util i pentru depistarea
nivelului la care s-ar putea pune un sent pentru a opri scurgerea de suc
biliar.
Managementul intraoperator depinde de tipul i localizarea leziunii.
Aproximativ o treime din leziunile cilor biliare sunt recunoscute n timpul
colecistectomiei laparoscopice. O leziune minor, lezarea unui duct mai
mic de 3 mm sau care dreneaz un singur segment hepatic, poate fi
ligaturat n condiii de siguran. Dac ductul este mai mare de 4 mm, este
probabil ca acesta s dreneze mai multe segmente hepatice i trebuiasc
reimplantat. Leziunea lateral a canalului coledoc sau a canalului hepatic
comun, observate n timpul operaiei, se repar cu plasarea unui tub n T.
Secionarea complet a ductului coledoc sau hepatic comun, detectate n
timpul operaiei pot fi reparate cu o hepatojeunostopie pe ans n Y la
Roux. Cnd leziunea afecteaz coledocul distal se poate realiza o
coledoduodenostomie. Este foarte important ca toate anastomozele s se
realizeze tension-free pentru a reduce riscul crescut de formare de
stenoze.
Leziunile de la nivelul ductului cistic pot fi rezolvate prin drenarea
percutanat a coleciei i plasarea endoscopic a unui stent.
Leziunile majore ale cilor biliare diagnosticate postoperator necesit
cateterizare biliar transhepatic pentru decomprimarea arborelui biliar i
7

drenare percutanat a coleciilor biliare intraabdominale. Opera ia de

reparare a arborelui biliar se poate realiza la rece dup 6-8 sptmni cnd
au disprut toate semnele inflamaiei.
Cel mai important este ca procedura de reparare a cilor biliare s fie
realizat de un chirurg a crui experien i expertiz l recomand pentru
efectuarea unei astfel de proceduri. Aproximativ 75% din chirurgii primari
au ncearcat s rezolve singuri leziunile intraoperator, dar dintre aceste
ncercri mai puin de 20% au fost reuite. O ncercare nereu it de lezare
nu numai c ngreuneaz interveniile urmtoare, dar scad i rata de
reuit a operaiei de reparare.
Pacienii care dezvolt stenoze ale arborelui biliar, n urma unei
leziuni sau ca evoluie sechelar a unei intervenii de reparare a arborelui
n prealabil, se pot prezenta cu enzimele func ionale hepatice crescute sau
cu episoade repetate de colangit. Tratamentul presupune ini ial plasarea
unui tub de dren transhepatic pentru a decomprima cile biliare i pentru a
putea avea o mai bun imagine asupra anatomiei i locului exact al leziunii.
Tratamentul definitiv presupune realizarea unei anastomoze ntre canalul
biliar, proximal de leziune, i o ans jejunal la Roux. S-au mai ncercat
i alte metode de rezolvare a stenozelor canalelor principale ale arborelui
biliar: dilatare cu balon, stentare cu stenturi de plastic sau autoexpandabile,
dar niciuna din aceste metode nu constituie o metod optim pe termen
lung.
Concluzii
Leziunile iatrogene ale cilor biliare extrahepatice au o frecven relativ
constant n ultimii 15-20 ani i sunt complica ii grave ce pot apare in
cursul

variatelor

interventii,

att

colecistectomia

deschis

sau

laparoscopic.
8

Rezultate favorabile se pot obine la aproximativ 70-90% din pacien ii trata i

pentru repararea leziunilor iatrogene ale arborelui biliar. Cele mai bune
rezultate sunt obinute dac leziunea este detectat n timpul interen iei
chirurgicale i reparat intraoperator. Repararea imediat a leziunilor are
cele mai bune rezultate n termeni de morbiditate si mortalitate i se
recomand ca ea s fie fcut de chirurgi experimenta i sau n centre
specializate n patologia arborelui biliar.
Dintre complicaiile comune le putem aminti pe cele care sunt strict legate
de repararea cilor biliare i includ colangita, fistula biliar extern,
scurgerile biliare, abcesele subhepatice sau subfrenice i hemobilia.
Restenoza cilor biliare anastomozate apare la aproximativ 10% din
pacieni i poate deveni manifest pn la 20 de ani postoperator, dar
aproximativ 2/3 din stenozele recurente devin simptomatice n primii 2 ani
postoperator.
Bibliografie:
1. Yang Y-L, Zhang C, Zhang H-W, Wu P, Ma Y-F, Lin M-J, et al. Common bile duct
injury by fibrin glue: report of a rare complication. World J Gastroenterol [Internet].
2015;21(9):28547.
2. Soper N. Prevention of Biliary Leaks. J Gastrointest Surg [Internet]. 2011;2512.
3. Lau WY, Lai ECH. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary Pancreat
Dis Int. 2007;6(5):45963.
4. Parmeggiani D, Cimmino G, Cerbone D, Avenia N, Ruggero R, Gubitosi a, et al.
Biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy: three case reports and
literature review. G Chir [Internet]. 2010;31(1-2):169.
5. Schwartz's Principles of Surgery, 9e Brunicardi F., Andersen D.,Billiar T., Dunn D.,
Hunter J., Matthews J., Pollock J.
6. Kapoor VK. Bile duct injury repair: when? what? who? J Hepatobiliary Pancreat Surg
[Internet]. 2007;14(5):4769
7 Bacheller P., Nakano H., Weber J.C, and all. Surgical repair after bile duct and
vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: where and how? - Word Surg.,
2001, 25, 10, p. 1333-45;

8. N. Angelescu, A. Bordea, E. Popa, N. Jitea, T. Burcos, N. Mircea, Chirurgia (Bucur)

Leziuni iatrogene ale cailor biliare, nr. 1/2003

10