TRAUMATISMELE ABDOMINALE LA COPII

1. Etiologie.

Traumatismele abdominale, închise sau penetrante, reprezintă aproximativ 5% din

totalul leziunilor la copiii internaţi in spital pentru traumatisme. Mecanismele de producere a
leziunilor traumatice abdominale, in ordinea frecventei sunt:
 accident de vehicul, pasager sau pieton,
 căderi accidentale,
 lovituri directe in abdomen,
 agresiune,
 plăgi penetrante, accidentale sau criminale.
Traumatismele abdominale închise reprezintă aproximativ 97% din totalul leziunilor
traumatice abdominale la copii.

2. Date clinice generale.

2.1.Examinarea clinica a abdomenului la un copil cu un traumatism abdominal închis este

deosebit de importanta:
 Inspecţia abdomenului poate releva: distensia abdomenului, leziuni cutanate ca echimoze,
escoriaţii, amprenta (marca) unei centuri de siguranţa sau a unei copite de cal, toate
acestea sugerând un posibil traumatism.
 Sensibilitatea sau apărarea musculara la nivelul peretelui abdominal pot fi semne utile,
deşi pot induce in eroare, in cazul copiilor cu fracturi ale ultimilor coaste, fracturi de
bazin, contuzii ale peretelui abdominal sau dilataţie acuta de stomac. Examinarea
abdomenului unui copil care plânge sau este agitat este foarte dificila, necesitând multa
răbdare si experienţa.
 Durerea reflectata, in umăr, va sugera o leziune splenica, pe stânga, sau hepatica, pe
dreapta.
 Inspecţia si palparea regiunilor lombare si a spatelui vor completa examinarea
abdomenului si, nu in ultimul rând, se va dovedi util tactul rectal, pentru depistarea unor
colecţii intra-peritoneale sau leziuni ale rectului sau anusului.

2.2.Explorarile paraclinice. La un copil cu traumatism abdominal acestea vor include:

 Radiografii standard ale abdomenului, toracelui si pelvisului, pentru abdomen de preferat
in ortostatism, eventual clişee in decubit lateral.
 Examenul sumar de urina, pentru depistarea unei hematurii macro-sau microscopice.
 Tomografia computerizata (TC), cu substanţa de contrast, injectata intr-o vena
periferica, reprezintă explorarea cea mai fidela si mai utila, prin aceasta metoda fiind
evaluate atât structura cat si funcţia majorităţii organelor abdominale. Deoarece o parte
însemnata din leziunile traumatice la copil poate fi tratata non-operator, este mai
importanta determinarea sursei leziunii traumatice, decât prezenta unui hemoperitoneu
semnificativ. Deşi TC poate detecta cu fidelitate leziuni ale splinei (organul cel mai
frecvent lezat in traumatismele abdominale la copil), rinichilor sau ficatului, mărimea
leziunii unui organ nu da numaidecât si indicaţia pentru intervenţia chirurgicala, mai puţin
de 20% din copiii cu leziuni abdominale decelabile la TC necesitând intervenţii

27
 chirurgicale. Hemoperitoneul nu indica obligatoriu necesitatea unei explorări chirurgicale,
in prezenta unui pacient hemodinamic stabil, dar prezenta unei cantităţi mari de sânge in
cavitatea peritoneala la un copil, pune mai curând aceasta indicaţie, decât o cantitate
moderata sau mica de sânge intraperitoneal.
 Examenul cu ultrasunete, echografia abdomenului unui copil traumatizat abdominal este
din ce in ce mai utilizata si tinde sa înlocuiască de multe ori examenul TC, deşi detaliile
structurale nu sunt atât de fidele. Oricum, in absenta posibilităţilor de TC, echografia
abdominala poate, de cele mai multe ori detecta cel puţin, daca nu si preciza, sediul unei
leziuni traumatice la nivelul organelor parenhimatoase, ca si prezenta lichidului liber
(sânge) in cavitatea peritoneala.

2.3.Frecventa lezării organelor abdominale in cursul unui traumatism, aşa cum am

menţionat, are pe primul loc splina, dar si ficatul si rinichii.
 Pancreasul este mult mai rar lezat, iar leziunile sale sunt foarte dificil de detectat, chiar si
prin TC.
 Organele cavitare sunt, de asemeni, rar lezate in cursul traumatismelor abdominale
închise, iar stabilirea unui diagnostic corect este dificila, examinarea clinica repetata si
radiografia abdominala in ortostatism fiind utile, dar TC este si de acesta data o
investigaţie utila. Prezenta unui pneumoperitoneu poate induce in eroare, acesta având ca
sursa si alte leziuni, cum ar fi disecţia unei leziuni toracice sau o puncţie sau un lavaj
peritoneal efectuate anterior. Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect de leziune a
unui organ cavitar abdominal in traumatismele închise rămân valabile: (1) atenţia asupra
mecanismului de producere a leziunii traumatice, (2) analiza corecta si in dinamica a
elementelor clinice si paraclinice obţinute si (3) menţinerea copilului traumatizat sub
stricta observaţie.

2.4.Criterii de evaluare. Mai mult de jumătate din copiii cu traumatisme abdominale prezintă
traumatisme asociate ce includ leziuni ale capului, toracelui si extremităţilor. Pacienţii
traumatizaţi, cu traumatism abdominal închis necesita o evaluare prin TC sau examen
echografic, după resuscitarea iniţiala si stabilizarea precizate in capitolul de evaluare in
traumatologie. Criteriile pentru aceasta evaluare prin TC sau echografie sunt redate in tabelul
următor:

Tabel Nr. 7
1. Pacient hemodinamic stabil, dar posibilitatea unei leziuni semnificative diagnosticata
prin anamneza sau examinare.
2. Necesitatea unei reechilibrări hidroelectrolitice iniţiale semnificative cantitativ, fără
sursa aparenta de hemoragie.
3. Politraumatisme, in special cele cu asocierea unui traumatism cranio-cerebral.

2.5.Lavajul peritoneal diagnostic (LPD), deşi o metoda utila in lipsa TC, in deosebi pentru
diagnosticarea unui hemoperitoneu, nu oferă informaţii asupra sursei leziunii, deci a organului
lezat. Poate fi util, selectiv, la identificarea pacienţilor ce pot prezenta leziuni de organe
cavitare, sau la pacienţii instabili hemodinamic, cu tulburări ale nivelului de conştienta sau de
reactivitate, in deosebi la cei cu traumatism cranio-cerebral ce necesita tratament
neurochirurgical de urgenta.

28
3. Atitudinea terapeutica.

3.1.Tratamentul non-operator. Pentru lezarea unui organ parenhimatos abdominal,

tratamentul non-operator este indicat la un pacient hemodinamic stabil, a cărui presiune
arteriala sistolica rămâne stabila, iar necesităţile transfuzionale nu depăşesc 50% din
volumul sanguin al pacientului. In condiţiile in care exista posibilitatea efectuării unei TC
si a condiţiilor optime de evaluare si resuscitare hemodinamica si hidroelectrolitica, mai
puţin de 15% din cei cu hemoperitoneu vor necesita laparotomie exploratorie.

3.2.Indicatiile formale pentru efectuarea unei laparotomii exploratorii:

 Deteriorarea acuta a statusului hemodinamic in timpul sau după reechilibrare
hidroelectrolitica.
 Plaga penetranta in peritoneu, prin arama alba sau de foc.
 Evidenta unei perforaţii gastro-intestinale (pneumoperitoneu sau extravazarea de
substanţa de contrast din tractul gastro-intestinal).
 Exanghinare sau persistenta hemoragiei cu instabilitate hemodinamica.
 Necesităţi transfuzionale mai mare de 50% din volumul sanguin estimat sau de
40ml/kg corp.
Atitudinea terapeutica trebuie individualizată fiecărui pacient si trebuie să ţină seama, în
cazul atitudinii conservatoare (non-operatorie) de posibilitatea apariţiei reacţiilor
transfuzionale, precum si a transmiterii unor agenţi infecţioşi, precum virusul hepatitei tip
B, HIV, etc.

3.3.Traumatismele splinei. Tratamentul modern al leziunilor traumatice ale splinei are la baza
trei observaţii clinice constante:
 Frecvent, in momentul efectuării unei laparotomii, sângerarea la nivelul plăgii splenice
a încetat sau este minima.
 Importanta imunologica a splinei este din ce in ce mai evidenţiata in majoritatea
studiilor.
 Extinderea utilizării mijloacelor moderne de imagistica (echografie, TC) permite
localizarea si evaluarea extinderii leziunilor la nivelul organelor parenhimatoase.
Mijloacele moderne de imagistica, in deosebi TC si RMN (rezonanta magnetica nucleara),
au permis clasificarea leziunilor splenice, de la plaga superficială, hematomul subcapsular,
plaga profunda de diverse extinderi si pana la explozia splinei. Aceasta evaluare imagistica
nu stabileşte insa, categoric, necesitatea unei intervenţii chirurgicale, atitudinea operatorie
sau non-operatorie a unei leziuni splenice fiind determinata de statusul fiziologic al
pacientului.

Fig.5 TC la un copil cu ruptura de splina.

 Atitudinea non-operatorie la un copil cu o leziune splenica verificata imagistic, stabil
hemodinamic, implica observaţia atenta in secţia de terapie intensiva, cu repaus absolut
la pat pentru 5-7 zile, monitorizarea permanenta a statusului hemodinamic (TA, puls), a
hematocritului si nivelului hemoglobinei. Aprecierea nivelului hemoglobinei, pentru

29
 administrarea transfuziilor, va fi individualizat fiecărui pacient hemodinamic stabil, o
valoare a hemoglobinei de pana la 7-8g/l, dar stabila, fiind, de obicei, bine tolerata.
Scăderea in continuare a hemoglobinei, însoţită de hipotensiune şi tahicardie, impune
efectuarea transfuziilor până la 50% din volumul estimat al copilului. Daca, astfel, se
obţine stabilizarea hemodinamica se poate continua tratamentul non-operator.
 Indicaţiile tratamentului operator la un copil cu leziune traumatica splenica includ:
 semnele clinice si de laborator care evidenţiază continuarea pierderilor de sânge după
resuscitarea hemodinamica corecta,
 suspectarea unor leziuni abdominale asociate leziunii splenice si care necesita
explorare chirurgicala.
Tratamentul operator include, de asemeni, tehnici conservatore, cu păstrarea splinei
lezate si, tehnica radicala, respectiv splenectomia. Tehnicile conservatoare se adresează
cazurilor fără o hemoragie masivă, exanghinantă şi fără leziuni asociate, leziuni ce
contraindica un procedeu chirurgical de durata. Aceste tehnici constau in diferite
procedee de salvare a splinei: splenorafia, utilizarea unor agenţi topici hemostatici,
plombaj cu epiplon, splenectomii parţiale sau învelirea splinei lezate intr-o plasa din
material lent rezorbabil (Vicryl).
Concluziile studiilor pe serii mari de copii trataţi conservator pentru leziuni traumatice
de splina, au arătat vindecarea acestora in cel mult o luna de la traumatism, aceşti copii
având ca recomandare postoperatorie evitarea efortului fizic pentru 1-3 luni si
evidenţierea vindecării leziunii splenice prin examen cu ultrasunete sau TC.
 După o splenectomie totală trebuiesc respectate o serie de precauţii, data fiind
incidenţa crescută a sidromului septic postsplenectomie (SSP), cu o rata a mortalităţii
la copiii splenectomizaţi pentru traumatisme de splina, de 58 de ori mai mare decât la
copiii cu splina intacta, cele mai frecvente fiind infecţiile grave cu pneumococ. Aceste
precauţii includ:
 imunizarea copilului splenectomizat cu vaccin pneumococic polivalent,
 profilaxia cu antibiotice, penicilina sau ampicilina, acestea fiind eficiente pentru cel
puţin jumătate din agenţii microbieni implicaţi in acest tip de infecţii,
 instruirea părinţilor asupra riscului SSP si implicarea medicului pediatru sau a
medicului de familie in urmărirea acestor posibile complicaţii, orice stare febrila
peste 38C trebuind diagnosticata de un medic si început tratamentul menţionat pe o
baza prezumtiva;
 dispensarizarea acestor pacienţi pe o perioada lunga, cu reevaluare clinica si
stabilirea re-imunizării la fiecare 3 ani.

3.4. Traumatismele ficatului. Introducerea diagnosticării precise, cu ajutorul TC a confirmat

procentul aproape egal al leziunilor ficatului cu cele ale splinei, la copiii cu traumatism
abdominal, leziunile hepatice fiind cele mai frecvente leziuni traumatice abdominale cu
risc vital (fatale). Copiii cu leziuni hepatice traumatice, cu instabilitate hemodinamica,
necesita terapie intensiva agresiva si intervenţie chirurgicala de urgenta. Leziunea venelor
hepatice (suprahepatice) sau a venei cave inferioare constituie, de cele mai multe ori,
leziuni fatale, in ciuda tuturor mijloacelor de intervenţie.
 Atitudinea non-operatorie, in cazul leziunilor hepatice, aplicata selectiv, are, in mare,
aceleaşi raţiuni ca si la leziunile splenice, respectiv observaţia ca la 45% din pacienţii
operaţi pentru leziune traumatica hepatica a fost necesar doar un drenaj simplu pentru o
leziune hepatica minora, cu sângerare oprita spontan. Aceasta atitudine este
recomandata la pacienţii cu leziune confirmata prin TC sau suspicionată pe o echografie

30
 abdominala, pacienţi stabili hemodinamic si clinic, masurile terapeutice fiind, in mare
similare cu cele pentru leziunile splinei:
 internare in serviciul de TI cu repaus la pat pentru 7-10 zile,
 monitorizarea funcţiilor vitale (TA, puls, respiraţie) si a nivelului de hemoglobina si
hematocritului, iniţial din ora in ora, apoi la interval de 3 ore,
 administrarea de transfuzii pana la 50% din volumul sanguin total, pentru menţinerea
stabilităţii hemodinamice.
Atitudinea non-operatorie, in cazul leziunilor hepatice este susţinuta de numeroase
studii care arata ca 40 pana la 90% din pacienţii cu astfel de leziuni au fost trataţi cu
succes prin aceasta metoda. Daca tratamentul non-operator a avut succes, se recomanda
in continuare, limitarea activităţii fizice a acestor copii pentru 6-8 săptămâni si
confirmarea vindecării leziunilor prin examen cu ultrasunete sau TC.
 Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice hepatice includ:
 starea generala alterata, cu evidenta instabilitate hemodinamica,
 evidenţierea continuării sângerării, cu toate masurile de terapie intensiva instituite,
 leziuni abdominale asociate ce necesita explorare chirurgicala a abdomenului.
Scopul major al laparotomiei in leziunile traumatice ale ficatului consta in controlarea
hemoragiei:
 cele mai multe leziuni sunt reprezentate de plăgi superficiale, puţin adânci sau extinse
si care necesita doar hemostaza locala (realizata fie prin compresiune, fie prin agenţi
hemostatici de tipul Gelaspon, Surgicel) si drenaj peritoneal, eventual sutura-ligatura
a vaselor vizibile in plaga sau sutura plăgii hepatice;
 plăgile mari necesita rezecţia segmentară sau atipica a ţesutului lezat;
 rezecţiile hepatice extinse pentru leziuni traumatice majore se însoţesc de o mare
mortalitate, aceste procedee fiind rezervate doar cazurilor extreme sau neobişnuite (ca
in cazul lezării venelor suprahepatice);
 uneori, o plaga profunda, complexa, cu sângerare persistenta, poate fi tratat prin
mesajul leziunii, mesaj ce poate fi îndepărtat prin capătul scos la peretele abdominal
sau printr-o noua intervenţie, după 24-48 ore.
Indiferent de tipul de atitudine abordat, operator sau non-operator, este nevoie de mult
discernământ si mare responsabilitate, iar abordarea acestor cazuri se va face numai in
centre specializate, cu dotare tehnica adecvata si personal calificat pentru îngrijirea
cazurilor grave.

3.5. Traumatismele pancreasului si duodenului.

Ambele organe sunt situate profund si protejate, intr-o anumita măsura, de celelalte
structuri abdominale, leziunile lor in cursul traumatismelor fiind rara, de obicei în cazul
traumatismelor închise. Lezarea lor insa, in cursul traumatismelor, are consecinţe deosebit
de grave.
 Pancreasul este lezat, cel mai frecvent, la joncţiunea dintre corp si coada, locul in care
pancreasul traversează coloana vertebrala si poate fi lezat prin compresiune pe aceasta, in
cursul unui accident de autovehicul, lovituri prin ghidon de bicicleta sau cu pumnul in
regiunea epigastrica.
 Pancreatita traumatica reprezintă o afecţiune foarte serioasa la copil, iar cel mai
important element diagnostic îl reprezintă amilaza serica, alte teste, cum ar fi lipaza serica
sau raportul amilază/creatinină contribuie si ele la confirmarea diagnosticului de leziune
traumatica pancreatica. Examenul cu ultrasunete si TC pot contribui la precizarea
diagnosticului prin: vizualizarea edemului sau a plăgii parenhimatoase pancreatice.

31
 Majoritatea leziunilor traumatice ale pancreasului la copil pot fi tratate non-operator,
prin (1) aspiraţie nazo-gastrica, (2) reechilibrare hidro-electrolitica corecta si (3) nutriţie
parenterala, criteriul întreruperii alimentaţiei parenterale fiind dat de restabilirea funcţiei
gastro-intestinale (toleranta digestiva, tranzit intestinal) si de scăderea nivelului amilazei
serice. Persistenta durerilor abdominale sau creşterea, in continuare, a amilazei serice pot
semnifica formarea unui flegmon sau a unui pseudochist de pancreas, necesitând
investigaţii in continuare, cu repetarea echografiei abdominale sau a TC.
 Ruptura canalului pancreatic, rara la copii, este tratata prin pancreatectomie distală,
cu păstrarea pe cat posibil a splinei, in cazul in care ruptura este distală de vasele
mezenterice superioare, in timp ce leziunile mai proximale, identificate in urgenta,
beneficiază de aceiaşi conduita daca in urma rezecţiei poate rămâne suficient ţesut
pancreatic, lipsa totala a pancreasului, in lipsa transplantului de pancreas, fiind
incompatibila cu viata.

Fig.6 A. Contuzie pancreas B. Ruptura canalului pancreatic

 Pseudochistul de pancreas la copii, consecutiv unei pancreatite traumatice sau a unei

rupturi de canal pancreatic, apare cu o frecventa variabila intre 26 si 76% din
traumatismele închise ale pancreasului.

Fig.7 Pseudochist de pancreas: Radiografie abdominala Tomografie computerizata

Evoluţia poate fi spre vindecare spontana in aproximativ 60% din cazuri, iar daca aceasta
vindecare nu apare in maximum 4-6 săptămâni sau daca simptomatologia devine mai
dramatica decât cea obişnuita in asemenea situaţii se impune tratamentul chirurgical,
tratament care poate include:
 drenajul extern percutan, metoda abandonata in prezent;
 drenajul chirurgical extern;
 drenajul chirurgical intern, metoda cea mai frecvent folosita si care implica doua
procedee: (1) chist-gastrostomia si (2) chist-jejunostomia.

 Duodenul.

32
  Hematomul intramural duodenal post-traumatic se poate manifesta prin: dilataţie
gastrica acuta, vărsaturi bilioase si, uneori, palparea unei mase tumorale epigastrice
(diagnostic diferenţial cu pseudochistul de pancreas).
 Diagnosticul de leziune duodenala este dificil de realizat, suspicionat prin studiul
radiologic cu substanţa de contrast a tractului gastro-intestinal, cu imagini
caracteristice la nivelul duodenului: “amputare” sau “coarda de ceas”. Diagnosticul
este, insa confirmat prin TC.

Fig.8 Hematom duodenal intramural post-traumatic

 Tratamentul, la copil, consta in cele mai multe cazuri in plasarea unei sonde nazo-
gastrice, de decompresie si nutriţie parenterala, majoritatea hematoamelor duodenale
evoluând spre rezorbţie in 2-3 săptămâni. Rareori se impune intervenţia chirurgicala,
pentru a controla hemoragia din lumenul duodenal si plasarea unui drenaj extern.

4. Traumatismele altor organe cavitare abdominale. Cele mai frecvent implicate

organe cavitare, in cursul traumatismelor abdominale la copii, sunt intestinul subţire si
vezica urinara. Exista trei mecanisme de producere a acestor leziuni:
 strivirea, intre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala,
 deceleraţia, cu sfâşierea inserţiilor mezenterice sau ruptura peretelui intestinal la
locul de inserţie a acestora,
 explozia, distensia brusca a unei anse închise la ambele capete, mecanism valabil si
pentru leziunile de vezica urinara.
 Diagnosticul leziunilor de organ cavitar este dificil de realizat, un rol important
avândul experienţa clinica si capacitatea de a suspiciona posibilitatea unei asemenea
leziuni. Uneori pacienţii se prezintă cu simptome de peritonita deja instalate, dar cel
mai frecvent aceste simptome apar la câteva ore de la internare. Pentru cei cu sfâşieri
mezenterice sau alte leziuni devascularizante, pot trece 3-4 zile pana la realizarea
perforaţiei si a instalării simptomatologiei de peritonita. Esenţiala este evaluarea clinica
repetata si atenta.
 Examenul radiologic, valoros in aceste leziuni, poate evidenţia, pe o radiografie
abdominala simpla in ortostatism, prezenta aerului liber-pneumoperitoneu-intre
diafragm si ficat, iar la pacienţii ce nu pot fi ţinuţi in picioare, pe o radiografie in
decubit lateral, aceiaşi imagine de aer liber in cavitatea peritoneala situata in partea
superioara, intre peretele abdominal si intestine. Aceasta investigaţie nu este, insa,
constant pozitiva, astfel ca investigaţia mai valoroasa, cu elemente mai sigure pentru
leziunea de organe cavitare, este TC.

33
 Fig.9 Pneumoperitoneu prin leziune de organ cavitar.

 O leziune particulara o constituie aşa numitul complex “al centurii de siguranţa”,

prezent la copiii implicaţi in accidente de autovehicul ca pasageri si consta in triada: (1)
o echimoza sau escoriaţie la nivelul peretelui abdominal sau pe flanc, (2) perforaţie
intestinala si (3) leziune de coloana lombara. O data recunoscuta aceasta
simptomatologie, va fi mult mai uşor de stabilit diagnosticul si conduita terapeutica
necesara.
 Leziunile asociate sunt caracteristice copiilor agresionaţi, fiind prezente frecvent
leziuni ale intestinelor, mezourilor si pancreasului, leziunea intestinala, atunci când
exista constituie un indice de severitate a traumatismului si de prognostic nefavorabil.
 Tratamentul leziunilor de organe cavitare depinde esenţial de promptitudinea si
corectitudinea stabilirii diagnosticului. O leziune ce implica perforaţie intestinala sau
iminenta devascularizării necesita intervenţie de urgenta. Cel mai frecvent sediu al
leziunilor traumatice de organe cavitare îl constituie jejunul proximal, aproape de
ligamentul Treitz, urmat de ileonul terminal. O perforaţie limitata, de dimensiuni mici
poate fi suturata, după excizia marginilor, in schimb o leziune extinsa, anfractoasă, va
necesita rezecţia segmentului intestinal si anastomoza termino-terminala, intervenţia
pentru leziune de organ cavitar fiind întotdeauna însoţită de drenaj al cavitaţii peritoneale
si protejata postoperator cu antibioterapie polivalenta.

5. Traumatismele penetrante. În cursul traumatismelor penetrante poate fi lezat orice viscer

abdominal, solid sau cavitar, la copii fiind rara lezarea colonului sau rectului. Mecanismele
de producere cele mai frecvente sunt reprezentate de plăgi prin împuşcare, prin înjunghiere,
căderi accidentale pe obiecte ascuţite. Acest din urma mecanism este frecvent implicat in
leziunile rectului si necesita, de obicei realizarea unei derivaţii de protecţie intestinala,
respectiv o colostomie, ca prima intenţie, însoţită de drenaj corect presacrat, pana la
stabilizarea leziunii, urmata de repararea leziunii rectale.
In cazul leziunilor penetrante la nivelul colonului se aplica principiile reparării primare a
unei leziuni izolate colice, in schimb in cazul coexistentei altor leziuni asociate, la nivelul
altor organe abdominale, este indicata exteriorizarea la peretele abdominal, a porţiunii de
colon lezate, pana la vindecarea leziunilor asociate, ulterior fiind restabilita continuitatea
colonului. Leziunile la nivelul intestinului subţire se tratează după aceleaşi principii ca şi in
cazul traumatismelor închise.
Leziunile organelor solide in cursul traumatismelor penetrante, sunt descoperite cel mai
frecvent in cursul laparotomiei exploratorii si sunt tratate diferenţiat, in funcţie de leziune si
organ: controlul unei hemoragii, drenajul adecvat al unei leziuni duodenale sau pancreatice,
cu scurgere de bila sau suc pancreatic, preferat fiind drenajul închis celui deschis, pentru
evitarea sepsisului sau necrozei tegumentelor din jurul locului de ieşire a drenajului.

34
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

35
 Traumatismele renale.
Mecanismul cel mai frecvent pentru leziunile renale îl constituie traumatismele închise,
rinichiul fiind mai vulnerabil la copil, in cursul traumatismelor, deoarece elementele osoase
si musculare înconjurătoare sunt mai subţiri, mai puţin protectoare ca la adult. Rinichiul este
si cel mai frecvent lezat organ, in cursul traumatismelor, fata de celelalte organe ale
aparatului genito-urinar. Strivirea de coaste sau coloana vertebrala constituie modalitatea cea
mai frecventa de lezare a parenhimului renal, in timp ce deceleraţia poate produce o ruptura
la nivelul joncţiunii pelvi-ureterale sau pediculului renal.

 Diagnosticul trebuie realizat cat mai rapid, simptomatologia clinica la prezentare fiind
reprezentata de dureri, cel mai frecvent in flanc sau etajul abdominal superior, împăstare,
tumefacţie sau doar echimoza, la nivelul regiunii lombare si stare de soc. Hematuria este
frecvent prezenta si este un semn patognomonic pentru o leziune renala, aproximativ in
80-90% din cazuri. Severitatea hematuriei nu este corelata cu gravitatea sau extensia
leziunii renale. Examenul cu ultrasunete este util si poate pune in evidenta, de cele mai
multe ori leziunea, dar confirmarea si detaliile le obţinem cu o TC, prin care se stabilesc
şi gradele de leziune renală, importante pentru stabilirea indicaţiei de tratament:

Fig.10

 Gradul I, este reprezentat de o leziune mică parenhimatoasă fără colecţie lichidiană

subcapsulară sau perirenală;
 Gradul II, este reprezentat de o plaga renala incompleta sau o mica colecţie lichidiană
subcapsulară sau perirenală;
 Gradul III reprezintă o plaga extinsa, fractura parenhimatoasă sau colecţie mare
perirenală;
 Gradul IV reprezintă explozia renala;
 Gradul V reprezintă leziunea vaselor renale.

 Tratamentul acestor leziuni are ca scop principal conservarea cat se poate a ţesutului
renal funcţional, aproximativ 85% din aceste leziuni fiind reprezentate de contuzii sau
plăgi ce pot fi tratate non-operator: repaus la pat până la încetarea hematuriei
macroscopice, protecţie cu antibiotice si observaţie atenta. Restricţia de activitate este
menţinută pentru încă 6-8 săptămâni, cel puţin până la sistarea hematuriei microscopice.
Urmărirea atenta, periodica cu verificarea tensiunii arteriale, examenului de urină, TC sau
UIV este recomandată până la un an după traumatismul renal. Leziunile grave, de gradul
IV sau V, necesita intervenţie chirurgicala, mai ales în prezenţa hipotensiunii. Chiar şi în
aceste cazuri se recomandă conservarea a cât mai mult ţesut renal funcţional posibil.
Indicaţiile categorice pentru operaţie sunt: persistenţa sângerării sau extravazat masiv,

36
 cantitate mare de ţesut distrus, infecţia colecţiei perinefretice sau obstrucţia urinară.
Operaţia, pe cale transabdominală (laparotomie) sau prin lombotomie, va inventaria
leziunile şi, dacă este posibilă o intervenţie conservatoare, se practică nefrorafie, sau
nefrectomie segmentară (polară), heminefrectomie şi drenajul lojei lombare. În cazul
unor leziuni grave, cu distrugerea parenhimului sau leziuni ale pediculului renal, se
practică nefrectomie de necesitate, cu verificarea funcţionalităţii normale a rinichiului
contralateral. Foarte frecvent, leziunile traumatice ale rinichiului sunt pe o malformaţie
reno-ureterală.

 Leziunile ureterale. Aceste leziuni sunt rare la copil, mecanismul cel mai frecvent fiind
traumatismul închis, iar sediul cel mai frecvent al leziunii este la nivelul joncţiunii pelvi-
ureterale. Diagnosticul este foarte dificil si implica multa experienţa clinica. Plăgile
penetrante pot duce fie la secţionarea, fie la contuzia sau chiar îndepărtarea unui segment
din ureter, cu extravazare de urina. Cel mai frecvent, diagnosticată la timp, leziunea
ureterului poate fi reparată de la început, sutura ureterului sau pieloplastia in cazul
leziunilor la nivelul joncţiunii pielo-caliceale si drenajul adecvat al spaţiului retroperitoneal.

 Leziunile vezicale. Mecanismul cel mai frecvent pentru lezarea vezicii urinare îl constituie
traumatismele închise, leziunile prin centura de siguranţa de exemplu, dar si traumatismele
penetrante perineale sau transabdominale. Diagnosticul este sugerat, de obicei, in momentul
introducerii sondei uretro-vezicale la copilul traumatizat, cu exteriorizare de urina cu sânge,
respectiv hematurie masiva. Dar vezica poate fi lezată şi în cursul traumatismelor de bazin
cu fractură de pelvis, situaţie în care este necesară efectuarea unei cistografii si evidenţierea
extravazării de urina, iar introducerea unei sonde vezicale se va face cu prudenta data fiind
posibilitatea existentei unei leziuni a uretrei concomitenta. O leziune vezicala
extraperitoneala poate fi tratata doar prin plasarea unei sonde uretro-vezicale, pana la
vindecarea leziunii, identic cu atitudinea din fracturile bazinului. In schimb, o leziune
vezicală intraperitoneală, ca si o leziune prin traumatism penetrant, trebuiesc explorate
chirurgical.

 Traumatismele uretrei. Uretra la băieţi este frecvent expusă traumatismelor, cel mai
frecvent la nivelul uretrei posterioare. Aceste leziuni însoţesc frecvent traumatismele de
bazin cu fractura oaselor pelvisului. Leziunile uretrei anterioare sunt produse, de obicei prin
căderi pe obiecte sau planuri dure, in poziţia “calare”, prin strivirea uretrei de oasele
pubiene.
 Diagnosticul, in faza acuta, este stabilit clinic, prin prezenta unei tumefacţii, echimoze
sau hematom la nivelul regiunii perineale, cu sau fără eliminare de sânge sau urină cu
sânge, iar radiologic prin efectuarea unei uretrografii cu substanţă de contrast si
vizualizarea extravazării substanţei de contrast in perineu. În cazul unei contuzii de uretră,
uretrografia va indica un aspect neregulat al mucoasei uretrale, această leziune putând
duce mai târziu la formarea unei stricturi a uretrei. Atunci când, in faza acută, nu se poate
introduce uşor o sondă pe uretră, se va practica o uretrografie retrogradă, prin drenaj
vezical suprapubian. Acest drenaj este si gestul obligatoriu in traumatismele uretrei cu
retenţie de urina. Cateterizarea uretrei anterograd este grevată de riscul infectării
hematomului perineal.

37
Fig.11 Ruptura de uretra. Uretrografie-extravazare în perineu.

 Tratamentul rupturilor de uretra este încă controversat, în special în ce priveşte

momentul efectuării operaţiei reparatorii. Există un puternic curent in favoarea operaţiei
precoce, in urgenţă chiar, tehnic fiind mai simplu si cu şanse de vindecare per primam.
Alţi chirurgi preferă tratamentul chirurgical amant, după o perioada de timp cu un simplu
drenaj suprapubian, studiile efectuate pe aceşti pacienţi confirmând că incidenţa
incontinenţei si impotenţei este semnificativ mai mică cu operata amânată(Morehouse,
MacKinnon 1980). Stricturile ulterioare, de mici dimensiuni se pot trata endoscopic
(dilataţii), dar stricturile întinse si foarte strânse necesită efectuarea unei uretroplastii.

38