PATOLOGIA CANALULUI

PERITONEOVAGINAL
 SCURTA ISTORIE
⚫ Termenul ˝hernie˝ provine din grecescul ˝hernios˝ care inseamna parte alungita sau vlastar.
⚫ Hernia inghinala a fost recunoscuta si descrisa din perioada 1500 î.en., in Papirusul Ebers, si au fost
diagnosticate mumii egiptene.
⚫ Intervenția chirurgicală pentru hernie inghinala a fost realizata încă din anul 1200 î.Hr.
⚫ Galen a descris anatomia procesului vaginal
⚫ Ambrose Paré recomanda repararea herniilor inghinale inca din copilarie, in secolul 16, si critica
sterilizarea concomitenta.
⚫ Chirurgia herniei moderne a început în secolul al XIX-lea – intelegerea anatomiei canalului inghinal
⚫ Richter, Camper și Scarpa
⚫ Cooper în 1804 a descris fascia transversalis și ligamentul Cooper.
⚫ 1811, Colles a descris reflexia ligamentului inghinal,
⚫ 1817 Cloquet a descris procesul vaginal
⚫ 1870 Lister a introdus conceptul de antisepsie în chirurgie,
⚫ 1896 Halsted a început să opereze cu mănuși

⚫ În 1871, Marcy a descris o operatie pentru chirurgia pediatrica - ligatura înaltă a sacului nedeschis
prin orificiu inghinal exterior și inchiderea orificiului inghinal intern.
⚫ In 1877, von Czerny a descris ingustarea canalului inghinal si intarirea inelului inghinal extern.
⚫ În 1887, Bassini a raportat rezultatele sale folosind o tehnică care implică deschiderea oblicului
extern, ligatura înaltă a sacului,inchiderea orificiului inghinal extern și reconstrucția peretelui
posterioare inghinal.
⚫ In 1953, Gross a raportat o recurenta de 0,45% intr-o serie larga de reparatii pentru herniile inghinale
( 3874 pacienti.)
 EMBRIOLOGIE ȘI ANATOMIE
⚫ Canalul inghinal este un cilindru cu 6 fete. Deschiderea craniala este orificiul inghinal
intern, iar deschiderea caudala este inelul inghinal extern. Cranial, este delimitat de
oblicul intern, muschiul transvers abdominal, si fibrele mediale ale muchiului oblic
extern. Peretele posterior este format din fascia transversalis si tendonul ’conjunct’.
Peretele anterior este reprezentat mai ales de aponevroza muschiului oblic extern.
Peretele inferior este compus din ligamentul inghinal, ligamentul lacunar( treimea
medie), si tractul iliopubian( treimea laterala). Continutul include nervul ilioinghinal(
prin inelul inghinal extern), iar la baieti, funiculul spermatic. La fete, contine si
ligamentul rotund.
⚫ Hernia inghinala indirecta –malformatie congenitala rezultata din persistenta canalului
peritoneovaginal ( procesului vaginal )
⚫ Canalul peritoneovaginal (procesul vaginal) – prelungire a peritoneului prin orificiul
inghinal ce apare in luna a treia de viata intrauterine si se formeaza la nivelul portiunii
transversalis a fasciei endoabdominale.
⚫ Testiculul intraabdominal trece prin canalul peritoneovaginal in luna a saptea pana in
luna a noua. Acest process se crede a fi directionat de faza abdominala a proteinei 3
insulin-like produsa de celulele Leydig. In faza a doua, e directionata de androgeni si de
eliberarea de la nivelul nervului genito-femoral al peptidei calcitonina genica, implicata
si in inchiderea peristentei de canal peritoneo-vaginal( PPV).
⚫ Porțiunea din canal situată deasupra testiculului se resoarbe cu inchiderea orificiului
inghinal intern, în timp ce porțiunea distală persistă ca si tunica vaginala.
 EMBRIOLOGIE ȘI ANATOMIE
⚫ Persistenta canalului peritoneovaginal va duce la hernie inghinala indirecta (dacă
intestinul sau alte organe pot intra în canal) sau la hidrocel (numai lichid
peritoneal).
⚫ Sexul feminin- canalul Nuck este corespondentul canalului peritoneovaginal și
comunică cu labia mare, omologul feminin al scrotului.
⚫ Canalul Nuck se închide în mod normal în jurul lunii a șaptea de gestație, mai
devreme decât la sexul masculine
⚫ Factorii implicati in inchiderea PPV sunt incomplet deslusiti. Presiunea
intraabdominala pare a avea un rol deoarece afectiunile cu presiune
intraabdominala crescuta sunt associate cu o incidenta mai mare a herniilor
inghinale, mai ales bilaterale.
⚫ Straturile peretelui abdominal contribuie la invelisurile testiculului si cordonului
spermatic, pe masura ce testiculul coboara. Fascia spermatica interna este o
continuare a fasciei transversalis, muschiul cremaster deriva din oblicul intern,
fascia spermatica externa isi are originea din aponevroza oblicului extern. PPV
inveleste testiculul sub forma straturilor viscerala si parietala ale vaginalei
testiculare.
 Factori favorizanti
⚫ Fibroza chistica – incidenta crescuta( 15%) datorita presiunii
intraabdominale crescute, generate de problemele respiratorii.
⚫ Hidrocefalie – sunturile ventriculo-peritoneale sunt asociate cu
o incidenta crescuta a herniei inghinale precum si cu
posibilitatea bilateralitatii, incarcerarii cat si recurentei
postoperatorii. Termenul mediu de la plasarea suntului, pana la
aparitia si repararea herniei era de aproximativ 1 an.
⚫ Dializa peritoneala – se recomanda de asemenea screening-ul
ecografic pentru perisistenta de canal peritoneo-vaginal anterior
insertiei cateterului de dializa peritoneala, cu realizarea ambelor
proceduri simultan( si cea de reparare a herniei).
⚫ Alte afectiuni – criptorhidie, defectele de perete abdominal,
afectiuni ale tesutului conjunctiv, mucopolizharidozele, ascita,
luxatia congenitala de sold si mielomeningocel.
 INCIDENTA
Incidența raportată de hernia inghinală la copii variază de la 0,8% la
4,4% , intre 1-5% dupa alti autori, iar istoric familial se gaseste in aproximativ
10% dintre cazuri. Exista o incidenta mai mare la gemeni, mai frecvent la cei
de sex masculin.

VÂRSTĂ
⚫ cel mai frecvent in primul an de viață – in primele luni de viata
⚫ 1/3 – sub varsta de 6 luni in momentul interventie
⚫ copiii prematuri,- incidenta cea mai mare de la 16% la 25%, iar raportul
intre sexe se apropie de 1:1 .

SEX
⚫ raportul M/F între 3: 1 și 10: 1,3

PARTE AFECTATA

⚫ 60% din herniile inghinale – partea dreapta

⚫ Hernie inghinala bilaterala - 10%
 DIAGNOSTIC POZITIV
Simptomatologie
⚫ Descoperire de catre parinti sau cu ocazia unui examen de catre medicul
pediatru. Diagnosticul se bazeaza mai ales pe anamneza si examen fizic.
Manevre precum simularea ’umflarii unui balon’ sau examinarea pacientului in
ortostatism pot evidentia hernia. Documentarea de catre parinti prin pozarea la
domiciliu a devenit o modalitate uzuala. Diagnosticele diferentiale include
testiculul retractil, limfadenopatia, hidrocelul si grasimea prepubertala.

⚫ Istoric de formatiune pseudotumorala intermitenta la nivelul regiunii inghinale,

labiilor sau scrotului, care este considerat acceptabil ca si indicatie chirurgicala.
Intr-o serie de 6361 de pacienti, a existat doar un caz de explorare fals-negativa.
⚫ Tumefactie care devine evidenta atunci cand exista cresterea presiunii
intra-abdominale cum ar fi în timpul episoadelor de plâns

⚫ Debut de la nastere sau un interval variabil de timp

⚫ hernia inghinala este de regula asimptomatica
⚫ copiii mai mari se plâng deseori de "durere“ la nivelul regiunii
inghinoscrotale in timpul efortului fizic, in absenta unui istoric
de aparitie a unei tumefactii, adesea cu examen clinic in limite
normale. Din aceste motive, afectiunile musculare,
gastro-intesitnale sau genito-urinare trebuie excluse anterior
interventiei chirurgicale. Laparoscopia exploratorie
transombilicala este utila in cazurile echivoce. ‘Semnul
manusii de matase’( ingrosarea peritoneului de la nivelul
procesului vaginalis patent) sau examinarea sub anestezie nu
sunt de baza.
⚫ Exista si posibilitatea descoperirii incidentale a unei peristente
de canal peritoneo-vaginal in cursul unei alte proceduri(
laparoscopie, cel mai frecvent), dar nu se recomanda inchiderea
acesteia in cadrul aceleiasi interventii. Pacientul si apartinatorii
trebuie informati si instruiti sa urmareasca aparitia
simptomelor.
Hernia ireductibila:
- hernia incarcerata – elementele din sac nu pot fi reduse, dar fara afectarea
vascularizatiei (din cauza dimensiunilor mari sau a aderentelor)
- Hernie strangulata – elementele din sac nu pot fi reduse, dar cu afectarea
vascularizatiei – semne clinice de ocluzie intestinala sau peritonita

• Acest proces poate apărea în mai puțin de 2 ore.

• Incarcerarea apare cel mai frecvent in primele 6 luni de viață și după

vârsta de 5 ani este relativ rară.

• Nerecunoastere strangularii –instruim familiile cu copii mici cu hernie

pentru a recunoaste acest eveniment, diagnosticul diferențial al unui copil
care plange include (1) hrana, (2) schimbarea scutecului, (3)somn (4) "are
nevoie de o operație"
 Hernia incarcerata
⚫ Incidenta incarcerarii este variabila( 12-17%). Pacientii mai mici si
prematuritatea subt factori de risc pentru incarcerare. Simptomele sunt
reprezentate de agitatie psiho-motorie a sugarului, durere abdominala
intermitenta si varsaturi. O masa tumorala sensibila si eritematoasa se poate
observa in regiunea inghinala. Distensia abdominala apare in evolutie,
precum si scaunele cu sange. Semnele de iritatie peritoneala indica
strangularea herniei. Uneori incarcerarea herniei poate fi primul semn la
prezentare. Se afirma ca ansele intestinale gangrenoase nu pot fi reduse, dar
exceptiile fac aceasta regula periculoasa. Prezenta peritonitei sau a
septicemiei contraindica reducerea manuala. Interventia chirurgicala in
urgenta este necesara daca nu se reuseste reducerea manuala. Prezenta de
continut enteric sau lichid sanguinolent impune explorarea aditionala a
continutului intraabdominal prin incizie separate sau prin manevra La
Roque( incizia fasciei transversalis). Unii chirurgi prefera laparoscopia
exploratorie pentru pacientii cu hernie incacerata pentru ca faciliteaza
reducerea acesteia, dar si o mai buna explorare a intestinului.
⚫ Testiculul poate fi congestionat pe partea incarcerate, chiar cianotic. Daca nu
prezinta semne de necroza, atunci ar trebui pastrat. Hernia inghinala la fete
necesita o interventie chirurgicala prompta, datorita riscului de incarcerare a
ovarului.
 Hidrocelul
⚫ S-a stabilit ca hidrocelul noncomunicant, asimptomatic, la
sugari, se urmareste pana la varsta de 1 an, avand in vedere
ca 89% dintre cazuri prezinta resorbtia hidrocelului pana la
aceasta varsta. Excizia sacului hidrocelului nu este
necesara. Se evacueaza lichidul, iar portiunea distala a
sacului se deschide larg. Formele cu dimensiuni mari, sau
pereti grosi post fi eversate in spatele funiculului
spermatic( procedura Bottle).
⚫ Hidrocelul in adolescent reprezinta frecvent o complicatie
a curei varicocelului. Hidrocel ‘de novo’ la acest grup de
varsta reprezinta mai degreaba o hernie inghinala sau un
hidrocel idiopatic.
 Examen clinic
- pacientul este așezat în clinoststism
- testiculul se palpeaza in scrot si este mentinut la acest nivel
- copilul mai mare poate fi consultat in ortostatism si se poate efectua manevra
Valsalva
- un copil mai mic poate fi lasat sa umfle un balon.
- cordonul spermatic poate fi palpat pentru a determina îngroșarea lui
(semnul mănușilor de mătase)
- semn de mătase de mătase pozitiv indică faptul că structurile din
interiorul canalului inghinal sunt îngroșate în comparație cu partea
normală.
- Examinarea îi conferă examinatorului senzația de frecare a două bucăți de
mătase sau a senzației de a simți o pungă de plastic cu câteva picături de
apă în ea (“semnul sacului din plastic"), dar aceste semne nu sunt complet
exacte și sunt subiective.
- Nu se pune in evidenta hernie la examenul fizic – se punea diagnistul pe
afirmatia parintilor
- Pentru a evita interventiile chirurgicale albe – documentatie fotografica
EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL CLINIC
 INVESTIGATII IMAGISTICE
⚫ Diagnosticul pozitiv – anamneza si examenul clinic

⚫ Herniografia - injectarea de substanta de contrast ,solubila în

apă, în cavitatea peritoneală printr-un dispozitiv de perfuzie
⚫ injectare ghidată fluoroscopic.
⚫ radiografii simple efectuate la 5, 10 și 45 de minute – pun in
evidenta substanta de contrast in sacul hernier ,
⚫ permite diagnosticul diferential cu hidrocel, hernie femurala
⚫ permite detectarea herniilor contralaterale sau în postoperator
–hernia recidivata
⚫ nu are indicatie in hernia strangulata
⚫ Complicații- rar
- perforație intestinală, hematom parietal intestinal
și reacții alergice la substanta de contrast.
⚫ Nu este utilizata de rutina
 INVESTIGATII IMAGISTICE

⚫ Ultrasonografia
⚫ examen rapid, neinvaziv și fără complicații.
⚫ precizie de 97% atunci când se utilizează limita superioară
de 4 mm pentru diametrul normal al canalului inghinal.
⚫ examinarea este echivocă și este potențial utilă
preoperator- evaluarea contralaterala la pacienții care
prezintă hernie unilaterală
 TRATAMENT
Indicatii
⚫ Tratament chirurgical
⚫ - se programeaza interventia chirurgicala, in cazurile
necomplicate , cat de repede se poate de la momentul
diagnosticului pentru a scadea rata de complicatii
⚫ Majoritatea interventiilor se efectueaza cu internare de o zi
⚫ Exceptie pacientii prematuri sau cei cu factori de risc –
afectiuni cardiace sau pulmonare
⚫ anestezie generală cu intubație endotraheală sau masca
laringiană, dar există și alte opțiuni și alegerea tehnicii
depinde de câțiva factori, inclusiv vârsta și comorbidități
asociate.
 ANESTEZIE
Tehnici de anestezie utilizate in interventie chirurgicala
- Anestezie generala
- Anestezie regionala
- Anestezie locala
Nu exista date potrivite care sa demonstreze beneficiile anesteziei regionale
versus cea generala in ceea ce priveste incidenta apneei postoperatorii,
bradicardiei sau insuficientei respiratorii in cazul sugarilor fost-prematuri.
- Sugar sanatos si copil mai mare – anestezie generala cu intubatie
endotraheala sau cu masca laringiana
- copiii prematuri -tehnicile regionale (anestezia spinală, epidurală sau
caudală)
Spitalizarea peste-noapte este necesara doar in anumite cazuri( risc mai mare
de apnee in cazul celor cu antecedente de apnee, prematuritate, greutate mica
pentru varsta gestationala, comorbiditati).
 MOMENTUL INTERVENTIEI CHIRURGICALE
SI PERIOADA DE SPITALIZARE

⚫ Interventia chirurgicale se propune cat mai aproape de

momentul diagnosticarii
⚫ Reducerea semnificativa a complicatiilor
⚫ Majoritatea chirurgilor recomandă în curând reparația herniei
⚫ Prematuri – greutate de 2 kg
⚫ copiii mai mici de 1 an riscul de strangulare creste cu timpul de
asteptare
⚫ In cazul nou-nascutilor diagnosticati cu hernie inghinala se
prefera efectuarea corectiei herniei inghinale anterior
externarii, avand in vedere riscurile mari de incarcerare, mai
ales in cazul celor care asociaza comorbiditati.
The Shouldice Repair
Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic

Principiul fundamental – LIGATURA INALTA A SACULUI

HERNIAR
- Procedeu Ferguson modificat- sectionare oblic extern,
reconstructia canalului inghinal anatomic
- Ligatura inalta a sacului herniar fara sectionare oblic extern
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic
⚫ Incizia – transversala in
pliul abdominal inferior –
capatul medial al inciziei
fiind superior si lateral de
tuberculul pubian
- La copilul mai mare se
plaseaza incizia mai in
lateral de tuberculul
pubian
- Se diseca tesutul celular
subcutanat si fascia Scarpa
- Se pune in evidenta
aponevroza m. oblic
extern
TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic
- Se identifica ligamentul inghinal – disectia sa
ramana deasupra acestuia!!!
- Incizie la nivelul m. oblic extern in lungul
fibrelor
- Se identifica nervul ilioinghinal
- Se prind capetele cu doua pense atraumatice
- Se expun structurile nervoase si se menajeaza
- Se patrunde printre fibrele m. Crenaster si se
pune in evidenta cordonul spermatic si sacul
de hernie
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic

- Se prinde sacul de hernie cu o

pensa atraumatica
- Se deschide fascia spermatica
externa si se diseca elementele
funiculului spermatic- canalul
deferent si vasele spermatice
TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic
- Parietorafie in straturi
- Fascia scarpa cu fire
resorbabile
- Intradermic
- Benzi adezive – strip-benzi
- pansament impermeabil
pentru protectie de scaun
sau de urina
- Plasele de intarire a
peretelui abdominal nu sunt
aproape niciodata necesare
in cazul copiilor( exceptand
herniile recidivante si
pacientii cu afectiuni
asociate.
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic la fete
Encysted hydrocele of the canal of
Nuck is the female equivalent of an
encysted hydrocele of the spermatic
cord. Clinically, it needs to be
distinguished from an inguinal
hernia containing an ovary.

The differential
Lymphatic
diagnosis of an
malformation
inguinal hernia
presenting as a mass
in a
in
girl includes both
the upper thigh.
an encysted
hydrocele of the
canal of Nuck
and inguinal
lymphadenitis
(shown here).
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord clasic la fete
Tehnica chirurgicala – abord deschis – la fete este mai simpla si mai usor de
realizat
- abordarea chirurgicală a canalului inghinal este aceeasi ca la baieti
- Sacul herniar este identificat, se deschide și se controleaza conținutul.
- ovarul, trompa sau mesosalpinx - în sac
- Capatul proximal al sacului se diseca pana la nivelul orificiului inghinal
intern si se inchide la acest nivel
- Parietorafie in straturi
- ovar, trompa și / sau uterul pot fi aderente de peretii sacului și nu se reduc
în cavitatea abdominală, , nu facem nici o încercare să disecăm, se leaga
sacul la acest nivel si se inchide orificiul inghinal intern cu 1-2 fire (proc.
Bevan)
- De asemenea, nu se suspenda ligamentul rotund si sacul la tendonul
conjunct de rutina (manevra Bastianelli).
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord laparoscopic
- Abordul laparoscopic utilizat de mult timp la
adulti
- Avantaje – postoperator durere, simultan reparare
hernie bilaterala, hernia recidivata
- Dezavantaje - costuri crescute,curba de învățare.
- O metanaliza recenta a stabilit ca timpul operator
pentru hernia bilaterala este mai scazut in metoda
laparoscopica si ca nu exista diferente
semnificative in ceea ce priveste recidivele, intre
tehnicile laparoscopica fata de cea clasic
- Multiple tehnici multiple utilizate:
- procedee transperitoneale si extraperitoneale

Procedeu transperitoneal – TAPP

(transabdominal preperitoneal
technique )
.
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord laparoscopic

Procedeu extraperitonealȘ
total extraperitoneal (TEP)
 TEHNICA CHIRURGICALA
abord laparoscopic
- Chirurgia pediatrica – abordul laparoscopic a fost greu acceptat- din cauza inciziilor
mici deja folosite și ușurința reparării în comparație cu adulții, precum și durerea
minimă și revenirea rapidă la activitățile normale
- În 1997 El-Gohary -o serie de paciente cu abord laparoscopic pentru hernie inghinala
- sacul herniei era inversat în cavitatea abdominală buclă plasate la baza sacului
inversat
- În 1998, Schier –alta serie de paciente si in tehnica sa au fost utilizate 2-3 suturi in Z
intracorporeale pentru închiderea canalului peritoneovaginal
- Montupet și Esposito au raportat prima serie de abord laparoscopic pentru hernie
inghinala la baieti- un fir in surjet plasat in jurul orificiul inghinal intern
- În 2003, Schier – sutura in Z utilizata si la baieti
- Variante mai recente includ tehnica SEAL (subcutaneous endoscopically assisted
ligation of the hernia sac)
Laparoscopic inversion ligation (LIL). Hernia is identi fi ed ( a ),
peritoneum inverted ( b ), twisted and double ligated ( c ), and then
excised( d )
⚫ SEAL (subcutaneousendoscopically assisted ligation of
the hernia sac)
 SEAL (subcutaneousendoscopically
assisted ligation of the hernia sac)

- Pacient in decubit dorsal

- Anestezie generala
- Trocar optic ombilical
- Explorarea cavitatii peritoneale – uni sau bilaterala, inghinala directa sau indirecta,
femurala
- Se pune in evidenta locul orificiului inghinal intern la nivelul peretelui abdominal si se
introduce un ac pentru localizare corecta
- Se practica o mica incizie la nivelul tegumentului si se introduce un ac de sutura pentru
a realiza o sutura in bursa
- Se trece acul in jurul orificiul inghinal intern cu grija la elementele – vase si canal
deferent pe care le departam de peritoneu cu varful acului sau prin hidrodisectie – se
injecteaza anestezic local
- Acul se exteriorizeaza la nivelul tegumentului si se reintroduce in t. Celular subcutanat
pentru a putea fi exteriorizat la acelasi nivel
- Se leaga si se inchide
- Se poate plasa pentru ajutor un instrument de 3 sau 5 mm
 TEHNICI ALTERNATIVE
Laparoscopic-assisted ligation of the internal ring.

(a) The child with inguinal hernia has been disinfected and drape. (b) Intraoperative location of the laparoscopic,needle-type grasper, and endo-closure device
with thread. (c) Indirect inguinal hernia. (d, e) Endoclosure device with No. 4 polyester thread was entering into the pre-peritoneal space and then advanced
along the lateral side of inferior epigastric vessels and around internal inguinal ring. (f) With the aid of needle-type grasper, the tip of endo-closure device was
bypassed by the vas deferens which was under the tip of endo-closure device in this picture. (g, h) The endo-closure device was advanced along the lateral side of
internal inguinal ring beneath the peritoneum and entered into the abdominal cavity at the same peritoneal hole as No. 4 polyester thread was gone through. (i)
High hernia sac ligation was finished
(a) The child with inguinal hernia has been disinfected and drape. (b) Intraoperative location of the laparoscopic,needle-type grasper, and endo-closure device
with thread. (c) Indirect inguinal hernia. (d, e) Endoclosure device with No. 4 polyester thread was entering into the pre-peritoneal space and then advanced
along the lateral side of inferior epigastric vessels and around internal inguinal ring. (f) With the aid of needle-type grasper, the tip of endo-closure device was
bypassed by the vas deferens which was under the tip of endo-closure device in this picture. (g, h) The endo-closure device was advanced along the lateral side of
internal inguinal ring beneath the peritoneum and entered into the abdominal cavity at the same peritoneal hole as No. 4 polyester thread was gone through. (i)
High hernia sac ligation was finished
 Laparoscopic-assisted ligation of the
internal ring.

Tehnici alternative

Tehnica asistata laparoscopic cu sutura inelului intern

- Port optic ombilical
- Se localizeaza orificiul inghinal intern
- Se introduce un fir de sutura in bursa pe jumatate de inel
- Se introduce un impingator pe cealalta jumatate si se trage firul de partea cealalta
pentru realizarea buclei
- Se leaga firul extracorporeal extraperitoneal
 Percutaneous internal ring suturing

A. Once an adequate length

of suture is advanced
through the barrel of the
needle, the need le is
withdrawn slightly so that
only the suture and the loop
are in the abdomen. It is
important to have a
considerable length of suture
thread into the loop before
the loop is withdrawn so as
to ensure that the suture will
be externalized.
B. This also demonstrates
the p ursestring suture
around the hernia sac
without incorporating the
vas deferens or vessels. The
two suture ends a reelevated
closing the p ursestring and
an extracorporeal knot is
tied.
The 22-g uage Tuohy Spinal Need le is
loaded with a 2-0 Prolene sutu re strand.
The thread is then p u lled back along the
need le shaft.
B. After a small skin incision is made over
the i n g u i n a l canal, the need le is
advanced along the a nterolateral aspects of
the hernia sac, passed the vessels, ta king g
reat care to place the need l e between the
peritoneum and the vessels. The need le is
then pushed throu g h the peritoneum and
the i nternal loop remains in the abdomen
as the need le is withdrawn.
C. The need le is then advanced along the
anteromedial aspects of the hernia sac, over
the vas deferens, a n d under the
peritoneum. Grasping the peritoneum near
the vas (but never the vas itself) aids i n the
placement of this suture. The needle tip is
advanced thro u g h the peritoneum and
placed i n the internal loop before the
thread is advanced through the needle into
the loop.
( a – c ) Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure
(LPEC) of the internal ring (From Takehara et al. [ 58 ] ; with permission).
( a ) Half of the purse-string suturing is started extraperitoneally,
beginning at the anterior edge and proceeding to the posterior edge on
the lateral side of the internal inguinal ring using the LPEC needle. ( b )
Suturing of the medial side of the internal ring is placed extraperitoneally
using the same technique, and the suture material is held in the wire
loop inside the LPEC needle. ( c ) The LPEC needle is then removed
from the abdomen together with the suture material. The purse-string is
tied extracorporeally
Tehnicile extraperitoneale
- sunt preferate –nu sunt necesare alte porturi,și siguranță
(capacitatea de a identifica și de a exclude structurile
cordonului);rate de recurență mai scăzute comparativ cu
ambele abordări laparoscopice intraperitoneale și
repararea herniei deschise.
- nu sunt tehnic dificil de efectuat, curba de invatare
rapida

- Tendinta generala este catre abord laparoscopic

extraperitoneal
 Explorarea contralaterală
⚫ Initial a fost raportata o rata crescuta, aproape de 100% de
hernie inghinala bilaterala la sugari si de 68,5% la copiii
mai mari – explorarea bilaterala de rutina
⚫ Ulterior – canal peritoneavaginal permeabil sau patent
fara hernie inghinala
⚫ Explorarea bilaterala de rutina se mentine ca si
recomandare – avand in vedere tendinta catre abord
laparoscopic, dar aceasta explorare va duce la un numar
de interventii inutile
 HERNIA IREDUCTIBILA
⚫ Hernia strangulata – compromiterea vascularizatiei
viscerelor continute in sacul herniar
⚫ In hernia ireductibila si in special in cea strangulata
testiculul poate suferi modificari, uneori cu atrofie
testiculara
⚫ Hernia ireductibila este mai frecventa la copilul sub 1 an
si mai frecventa la sugarii nascuti la termen
⚫ la prematuri de regula inelul este larg, riscul de
strangulare este mai mic
 HERNIA IREDUCTIBILA
DIAGNOSTIC
⚫ Pacient agitat,cu dureri intense
⚫ Semne de ocluzie intestinala – varsaturi, distensie
abdominala, absenta tranzitului pentru materii fecale si
gaze
⚫ Formatiune pseudotumorala in tensiune localizata in
regiunea inghinala sau inghinoscrotala, poate fi confundata
usor cu hidrocelul
⚫ Semne tardive – rectoragii, soc, peritonita
⚫ Testiculul este palpabil, dar poate suferi modificari
asemanatoare cu cele din torsiunea de
⚫ Rx abdominala – imagini hidroaerice, inclusiv in scrot
⚫ Ecografia poate fi utila pentru diagnosticul diferential cu
hidrocel si torsiune de testicul
 HERNIA IREDUCTIBILA
MANAGEMENTUL
CONSERVATOR
⚫ La pacienții fără semne
evidente de șoc sau
peritonită
⚫ Copilul in decubit dorsal
⚫ Se reduce hernia
inghinala, de regula cu
sedare
⚫ Spitalizare 24 de ore
⚫ Interventia chirurgicala
dupa 24-48 de ore
 HERNIA IREDUCTIBILA
MANAGEMENTUL OPERATIV

Interventia chirurgicala este indicata :

⚫ Managmentul conservator nu reuseste
⚫ Semne de soc sau peritonita
Pregatire preoperatorie – reechilibrare hidroeletrolitica,
montare sonda nazogastrica, monitorizare diureza

Abord, inclusiv pentru abordările inghinale

⚫ Abord inghinal
⚫ Abord preperitoneal
⚫ Abord laparosopic
 HERNIA IREDUCTIBILA
⚫ Abord inghinal
- Incizie standard, dar mai lunga
- Se deschide orificiul inghinal extern, se identifica sacul herniar,
se controleaza continutul si vibilitatea acestuia
- Dacă este viabil, conținutul este redus înapoi în cavitatea
peritoneală
- Dacă intestinul nu poate fi redus, atunci vasele epigastrice
inferioare sunt ligaturate si se mareste orifiul inghinal intern
- Dacă intestinul din sacul herniei nu este viabil se practica
rezectii cu
- Daca intestinul se reduce inainte de deschiderea sacului, dar la
deschiderea sacului s exteriorireaza lichid sangvinolent sau
continut intestinal se verifica ansele intestinale
- Laparoscopia poate fi utilizată în aceste cazuri pentru a
determina viabilitatea intestinului – fie de la inceput cu trocar
optic ombilical fie prin sacul de hernie
 HERNIA IREDUCTIBILA
Abord preperitoneal
- abordarea preperitoneală este mai ușoară pentru ca
permite reducerea continutului, deschiderea
peritoneului pentru verificarea anselor intestinale
⚫ Se poate identifica cu usurinta orificiul inghinal
intern, se poate prelungi incizia pana la nivelul
orificiului inghinal extern daca este nevoie
⚫ Herniorafia se efectueaza cu usurinta
⚫ - incizia este asemanatoare cu cea pentru
apendicectomia clasica
 HERNIA IREDUCTIBILA
Abord Pfannenstiel
⚫ Pfannenstiel- incizia cutanată urmată de incizie la nivelul
aponevrozei pe linia mediană.
⚫ Reducerea continutului in cavitatea abdominala,
⚫ Inspectia acestuia, rezectia daca este necesara
⚫ Cura chirurgicala a herniei
⚫ cicatrice acceptabilă din punct de vedere cosmetic.

Abord laparoscopic
- Port optic ombilical
- Reducerea conținutului in cavitatea abdominala
⚫ vizualizare și efectuarea herniotomiei ulterioare
⚫ Cura chirurgicala a herniei abord laparoscopic sau prin incizie
inghinala standard
 Complicații postoperatorii
Tumefactie scrotala
⚫ Acumulare de lichid – hidrocel necomunicant
⚫ Hematom scrotal
Testicul necoborat iatrogen
- Imposibilitatea plasarii testiculului in bursa scrotala
- Testicul aderent fixat in pozitie inalta
- Orchidopexia secundară este necesara
RECIDIVA
- rata de recidiva in hernia necomplicata 0% până la 0,8%;
- 15% pentru prematuri și aproximativ 20% pentru hernia strangulata
Risc crescut
- Sunt ventriculoperitoneal
- boli concomitente și anomalii genetice
- Defect de tehnica – ligatura canalului
- Recidiva ca si hernie directa sau femurala- fie ca urmare a unei hernii
nerecunoscuta sau o patologie asociata care predispune
- Abordul laparoscopic – descris initial cu rata mai mare de recidiva, dar cu tehnica
extraperitoneala nu au fost descrise recurente.
 Complicații postoperatorii
LEZIUNI ALE CANALULUI DEFERENT
- Leziuni frecvent nerecunoscute in timpul interventiei si depistate la
maturitate
- Sectionarea canalului – sutura acestuia cu fir monofilament
- Leziuni aparute cu ocazia manipularii, mai putin la manipularea
digitala
- Leziuni aparute prin punerea in tensiune
- Leziuni aparute prin obstructia canalului deferent – prinderea
acestuia in sutura la nivelul sacului

ATROFIA TESTICULARA
- Leziuni ale vaselor testiculare
- incidență de atrofie testiculară de 1%.
- Apare in speciale dupa interventiile pentru hernie inghjinala
strangulata