Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrare de licen
Tratamentul minim invaziv n litiaza
renal. Nefrolitotripsia percutanat
(NLP)
Absolvent
Coordonator tiinific
Prof.Univ.Dr. Gheorghe Bumbu
Oradea, 2015
Petruan V. Sorina
CUPRINS
Introducere...............................................................................................................pag.4
I.
Partea general
II.
Partea special
1. Scop i obiective...........................................................................................pag.36
2. Materiale i metod.......................................................................................pag.36
3. Rezultate......................................................................................................pag.37
4. Discuii.........................................................................................................pag.45
5. Concluzii.......................................................................................................pag.47
Bibliografie..............................................................................................................pag. 48
Motto
Introducere
perioada ianuarie 2009 decembrie 2011 i cuprinde capitole n care sunt prezentate
contribuiile personale la tema de cercetare: Scop i Obiective, Material i Metod, Rezultate,
Discuii, Concluzii.
I.PARTEA GENERAL
1.Litiaza renal
1.1 Litiaza renal. Generaliti
Litiaza renal se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea de concreiuni minerale,
organice sau uneori mixte, aflate la nivelul cilor excretorii, ncepnd de la nivelul calicelor
pn la meatul uretral, ocupnd locul al III-lea din punct de vedere al incidenei afeciunilor
tractului urinar, fiind depit doar de infeciile urinare, care de multe ori se suprapun cu
maladiile prostatei.
Litiaza renal reprezint deci, una dintre cele mai frecvente afeciuni urologice,
afectnd 5-10% din populaie. Fr tratament de prevenire, incidena recurenelor este mai
mare de 50% n primii cinci ani de la evenimentul iniial. Chiar i la pacienii asimptomatici
exist o probabilitate de aproape 50% ca boala s devin simptomatic n urmtorii cinci ani
de la diagnosticare. De aceea impactul economic i clinic al litiazei renale este considerabil,
costurile totale ale evalurii, spitalizrii, tratamentului intra- i extraspitalicesc, adunate la
costurile indirecte determinate de plile salariale, au fost evaluate la 1,83 miliarde de dolari
anual n SUA.1
Incidena litiazei urinare a crescut semnificativ n ultimii 10-15 ani. n timpul i dup
al doilea razboi mondial, litiaza renal este rar i asta datorit alimentaiei bogate n
carbohidrai i sczut n proteine i grsimi ( n acelai timp crescuse litiaza biliar). S-a tras
astfel concluzia c alimentaia joac un rol important n patologia litiazic renal. Formarea
calculilor este un mecanism complex, patogenia este nc insuficient cunoscut. Se cunosc o
serie de factori importani, o parte din ei extrarenali, a cror aciune este cunoscut.2
1.2 Epidemiologie
Incidena litiazei renale este de 0,1% n populaia general n rile dezvoltate, fiind n
cretere n Europa, America de Nord i Japonia. Distribuia geografic este neuniform:
endemic n zona Asiei de sud-est i Orientul Mijlociu, n India i coasta estic a SUA, este
extrem de rar n zona Africii tropicale de sud.3
1
Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.119-1
Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent kidney stonesan
ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003;53:245
7
Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated nephrolithiasis
etapele:
Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd, Leibson CL. Diabetes
mellitus and the risk of urinary tract stones
10
Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis,
management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003;48:2832
11
Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N
Engl J Med. 2006;354:66983
12
13
Factori
de risc
urinari
Cristalurie
anormal
Factori
de risc
prerenali
vrsta, metabolici,
genetici,
alimentari, de
mediu,
profesionali
Factori
de risc
chimic
CALCUL
suprasaturaie,
creterea
nivelului
inhibiiei
Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.119-3
15
Gheorghe Bumbu Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.120-4
10
factori. Acetia favorizeaz n mod inegal procesul i ntr-o manier specific fiecrei teorii
patogenetice. Obligatoriu, n scopul de a avea un diagnostic complet, va trebui precizat
etiologia alturi de formele anatomo-clinice. n decizia tratamentului ce se va institui ulterior,
ca msur terapeutic obligatorie va fi direcionarea tratamentului nspre
16
11
etiologia bolii. Aceast msur terapeutic poart numele de metafilaxie, care este att
specific, dar i nespecific.
Metafilaxia are o importan major din punct de vedere terapeutic. Ignorndu-se
mecanismul intim al litogenezei, vom avea un eec terapeutic la distan, prin apariia
recidivelor bolii litiazice, care n timp vor duce la afectarea progresiv a rezervei funcionale
renale, care va duce n final la insuficien renal. Cel mai elocvent exemplu n sprijinul
acestor afirmaii este litiaza cistinic; tubulopatie de natur genetic, cu o inciden de 1-4%
n cadrul litiazei urinare, afectnd vrsta tnr (debut n copilrie) i caracterizat de o
evoluie rapid progresiv, cu numeroase recidive, ducnd inexorabil la insuficien renal i
deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului i a profilului cristaluriei expune
tnrul pacient, n mod iresponsabil, evoluiei susmenionate.17
Locul anatomic al formrii calculului.
1.Teoria lui Randall. Prin depunerea pe membrana bazal a tubilor colectori i la
nivelul suprafeei papilei renale a materialului litogen se formeaz aa numitele plcue
Randall, care se desprind, iar mai apoi cad n cavitatea caliceal.
2.Teoria lui Carr. Precipitatele se depun n interiorul limfaticelor, se colmateaz i duc
la ruperea membranei de separare a tubilor colectori, ptrunznd n acest fel n calea urinar.
3.Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf la nivel tubular
renal.
Compoziia chimic a calculilor urinari. Structura chimic se determin
prin
analiza chimic (clasic) sau prin spectrofotometrie sau cristalografie (modern). Litiaza calcic
reprezint 80% din totalitatea cauzelor de litiaz. Calculii calcici au n compoziie: oxalat de
calciu, fosfat de calciu. Cei necalcici sunt formai din: fosfat amoniaco-magnezian, acid uric,
cistin. Calculii rari au n compoziie: urai, xantine, proteine, uneori anumite terapii
medicamentoase duc la formarea lor: salicilaii, acetazolamida.
Coninutul calcic diferit al calculului se traduce n radiologie prin gradul variat al
intensitii imaginii sale radioopace, acest lucru corelndu-se bine cu densitatea fizic a
calculului; parametrul coninutului calcic nu se coreleaz ns cu alt parametru important sub
raportul deciziei terapeutice: duritatea fizic.18
Tipul calculului
Densitate
Grad de radioopacitate
17
18
12
fosfat de calciu
22
foarte radioopac
oxalat de calciu
10,8
radioopac
fosfat amoniaco-magnezian
4,1
moderat radioopac
cistina
4,1
moderat radioopac
acid uric
1,4
radiotransparent
xantina
1,4
radiotransparent
Tabel.119
Un criteriu important de care trebuie s inem cont atunci cnd planificm o strategie
terapeutic, este profilul anatomic al litiazei. Avem astfel mai multe cazuri de litiaz urinar:
1. unic, iar din punct de vedere al localizrii (calicial, bazinetal, ureteral,
vezical, uretral);
2. multipl, homolateral sau mai rar bilateral (n calice i bazinet, n calice i ureter
etc);
3. coraliform: calculul muleaz cavitatea renal i asociaz n funcie de caz piese
caliciale izolate, unice sau n unele situaii multiple.
Orice calcul este agresiv pentru aparatul reno-urinar, indiferent de manifestrile
clinice care pot fi mai mult sau mai puin zgomotoase. Astfel, din punct de vedere
fiziopatologic i anatomic, la apariia manifestrilor clinice, contribuie numrul i localizarea
calculului, asocierea sau nu a obstruciei urinare i nu in ultimul rnd starea preexistent a
aparatului urinar.
19
13
14
15
18
nefronii corticali (85%) cu glomerulul mic i ans Henle scurt i nefronii juxtamedulari, cu
glomerulul mare i ans Henle bine dezvoltat.
Corpusculul renal (Malpighi) este o formaiune sferic cu diametrul de 0,2 mm,
format dintr-un ghem de capilare numit glomerul i o capsul a glomerulului (Bowman).
Glomerulul este un ghem de capilare rezultat din ramificaia arteriolei aferente. El se
continu cu arteriola eferent, care se recapilarizeaz n jurul tubilor contori. Se realizeaz
astfel singurul sistem port arterial din organism, numit rete mirabile. Arteriola eferent intr
prin polul vascular al capsulei Bowman, se desface n 4-5 ramuri scurte, care apoi formeaz
un numr de capilare de tip fenestrat care mpreun cu mezangiul alctuiesc lobulii
glomerulari. Capilarele descriu anse i se rentorc spre polul vascular, unde se continu cu
arteriola eferent.
Capsula glomerulului este o membran epitelial format din 2 lame: extern sau
parietal i intern sau visceral. ntre ele se afl lumenul capsular, n care se adun urina
primar. Capsula prezint un pol vascular, pe unde intr i ies arteriola aferent i eferent i
un pol urinar, unde capsula se continu cu tubul contort proximal. ntre lumenul capilarelor
glomerulului i lumenul capsulei se interpun: endoteliu capilar format din endoteliocite
fenestrate, celule mezangiale, membrana bazal cu structur trilaminar i celule podocitare.
Acesta este singurul loc din organism n care dou straturi epiteliale posed o singur
membran bazal. Edemaierea endoteliului capilar n diferite afeciuni renale poate
determina obstrucia lumenului capilar.
Capsula Bowman se continu la polul urinar cu tubul contort proximal. Acesta la
rndul su se continu cu ansa Henle i tubul contort distal ce se va deschide printr-un tub
intermediar n tubul colector.
Aparatul juxtaglomerular, descris n 1939 de ctre Goormaghtigh sub numele de
aparat neuromioarterial juxtaglomerular, secret renin. De asemenea, el intervine n reglarea
debitului sangvin glomerular, n secreia de eritropoetin i n meninerea sodiului plasmatic.
Aparatul juxtaglomerular este alctuit din urmtoarele elemente:
-celulele juxtaglomerulare sunt celulele mioepiteliale ce nlocuiesc celulele musculare
ale mediei arteriolei aferente. Scderea presiunii sngelui n arteriola aferent, crete secreia
de renin, care transform angiotensinogenul din plasm n angiotensin I.
Macula dens descris de Peter i Zimermann n 1907, este o modificare n structura
tubului contort distal, la locul unde acesta vine n contact cu arteriola aferent i cea eferent
la nivelul polului vascular al capsulei Bowman.
19
Lacisul, format din celulele mezangiale extraglomerulare, lacis cells sau Polkisen, este
situat n spaiul dintre arteriola aferent, arteriola eferent, polul vascular al capsulei
glomerulului i macula densa.
Date de anatomie ale vezicii urinare
Vezica urinar este un organ extraperitoneal acoperit parial de reflecia peritoneului
anterior. Cu ct vezica este mai plin, cu att aceast reflecie este impins nspre anterior. n
retenia urinar, vezica fiind destins, poate fi usor puncionat, fr perforarea peritoneului.
Musculatura vezicii este n aa fel structurat, nct permite acumularea urinii i totodat
contractarea n timpul miciunii.
Detrusorul este format din trei straturi musculare:
-stratul extern are forma unei spirale care se prelungete de-a lungul uretrei proximale pn la
diafragmul urogenital i apoi se ntoarce la colul vezicii;
-stratul mijlociu al detrusorului se oprete la colul vezicii sub forma unor fibre circulare
concentrice;
-stratul intern este format din fibre longitudinale care merg de-a lungul uretrei proximale pn
la verum montanum.
Toate aceste straturi musculare netede formeaz, la nivelul colului, sfincterul intern.
Sfincterul extern este format din dou pri musculare striate:
-prima parte nconjoar ca un inel uretra membranoas;
-a doua parte const din fibre care merg vertical spre colul vezicii i creeaz un strat muscular
situat pe peretele posterior al uretrei posterioare. Aceste fibre musculare striate au legtur cu
fibrele netede ce formeaz sfincterul intern. Att fibrele netede ct i cele striate particip la
formarea capsulei prostatice. Inervaia fibrelor netede permite nchiderea i deschiderea
uretrei posterioare.
Continena este garantat de fibrele musculare netede situate n jurul uretrei
posterioare. Prostata este situat ntre stratul muscular extern i intern. Trigonul vezical
(Lieutaund) este aria cuprins ntre cele 2 orificii (meaturi) ureterale i orificiul intern al
uretrei.
Grania urogenital: este regiunea cuprins ntre sfincterul intern i extern, practic
uretra prostatic, care cuprinde verum mintanum i deschiderea canalelor ejaculatoare
prostatice. Are o importan deosebit pentru bolile prostatei, vezicii, testicolului,
epididimului. Organele sexuale ale brbatului i tractul urinar se deschid n acelai canal care
este uretra prostatic. Aceast apropiere anatomic i funcional explic legtura posibil
20
ntre bolile urinare i genitale. Epididimita, adesea i are originea n uretra posterioar, iar
bolile prostatei secundar afecteaz tractul urinar.
Date anatomice ale uretrei
ncepe la colul vezicii i are o lungime de aproximativ 25 cm la brbat, cu un
diametru de 7-8 mm. Meatul extern este cea mai strmt poriune. Se poate mpri n uretra
prostatic membranoas i uretra penian. Uretra femeii are 3-4 cm i un diametru de 8 mm.
Uretra prostatic este cuprins ntre cele dou sfinctere. Conine verum montanum cu
deschiderea canalelor prostatice i a canalelor ejaculatoare. Poriunea membranoas a uretrei
este nconjurat ca un inel de sfincterul extern. Uretra penian este poriunea mobil a uretrei.
Date de fiziologie ale rinichiului
Fluxul sanguin prin rinichi n 24 de ore este de 1800 l. Filtratul glomerular primar este
de 180 l, din care se reabsoarbe 99% la nivelul sistemului tubular i tubilor colectori. Fluidul
extracelular este filtrat de 14 ori pe zi, iar cantitatea i compoziia lui rmne constant.
Fluctuaia osmolaritii, a Ph-ului i a concentraiei electrolitice este normal pn la 2%.
Rinichiul are 2,5 milioane de nefroni, rata fluxului urinar glomerular fiind de 125 ml/min.
Filtratul glomerular trece n tubul proximal care este n strns contact cu un sistem vascular
capilar. Aici are loc un proces continuu de secreie i absorbie. Urina trece apoi prin ansa lui
Henle n tubul distal i tubii colectori. n aceste segmente se produce concentrarea urinii prin
mecanismul de concentrare, n contracurent. Reabsorbia apei se produce sub influena
hormonului antidiuretic (ADH). Diferitele procese care se ntampl n nefron pot fi msurate
folosind metodele de clearance. Clearance-ul renal nseamn volumul de plasm care este
complet epurat de o substan ntr-un minut. Pentru calcularea lui trebuie s se cunoasc
concentraia acelei substane n plasm ca i concentraia ei n urin i de asemenea cantitatea
de urin produs ntr-un minut. O serie de tehnici de clearance au fost nlocuite prin metode
radioizotopice.
Presiunea din bazinet este n ntregime transmis nefronului deoarece ntregul sistem
este comunicant. Dac presiunea n artera renal principal este de 110 mmHg, atunci
presiunea n artera aferent este de 70 mmHg. Presiunea osmotic este de 24 mmHg, iar
presiunea n spaiul membranei Bowman este de 115 mmHg. Astfel presiunea efectiv de
filtrare este de 20-30 mmHg. Presiunea scade n bazinet la 8-12 mmHg. De aici urina este
transportat n vezic prin micari peristaltice ale ureterului cu presiunea maxim a undelor
contractile, de pn la 20 mmHg.
Date de fiziologie ale vezicii urinare
21
Infecia urinar este favorizat de apariia stazei. Frecvent ns avem situaii n care
infecia precede litiaza, cum este cazul litiazei de organ, infecia fiind nsi factorul
litogen.
Este exemplul clasic al infeciei urinare cronice la femeie. Explicaia const n
20
21
22
23
23
Un caz particular, deosebit de important i din pcate destul de des ntlnit este
reprezentat de litiaza reno-ureteral la gravid. Aceast situaie prezint un interes deosebit
datorit riscului, n primul rnd, obstetrical. Din punct de vedere clinic, litiaza la gravid este
nsoit de infecii urinare recurente i persistente i de colici violente, care impun msuri
terapeutice medicamentoase sau chirurgicale ce pot periclita sarcina.
Urolitiaza este cea mai frecvent cauz de durere abdominal nonobstetrical care
necesit spitalizare la pacientele nsrcinate. 24 Incidena relativ i rata recidivelor litiazice la
pacientele nsrcinate este de 1:1500 de cazuri i este similar cu incidena la pacientele
nulipare.25 Calculii simptomatici sunt gsii la nivelul ureterului de dou ori mai frecvent
dect la nivelul pelvisului renal i afecteaz n egal msur ambele uretere, 80-90% din
cazuri sunt diagnosticate la sfritul primului trimestru.26
Urolitiaza la gravid constituie o provocare diagnostic i terapeutic din multe
motive. Trebuie luate n calcul n primul rnd efectele adverse ale anesteziei, urmate de
riscurile chirurgicale, precum i al mijloacelor de tratament. n al doilea rnd, multe semne i
simptome ale urolitiazei pot fi gsite i n sarcina normal i putem fi pui n faa unui
diagnostic diferenial cu alte patologii abdominale, litiaza fiind confundat de multe ori cu
apendicita, diverticulita sau placenta praevia.
n final, majoritatea calculilor (64-84%) se elimin spontan cu tratament conservator.27
n orice caz, dac nu se elimin spontan, poate fi iniiat travaliul prematur, durere, sepsis n
cazuri grave, sau poate interfera cu travaliul, complicnd naterea pe cale natural.
1.7 Diagnosticul litiazei renale. Investigaii clinice i paraclinice
n formularea diagnosticului un rol important l are anamneza i istoricul afeciunii.
Este important de precizat dac n antecedentele heredocolaterale avem cazuri de litiaz
urinar, iar n cele personale istoric de litiaz, gut. De asemenea trebuie s aflm obiceiurile
alimentare, cantitatea de lichide ingerat, condiiile de munc, tratamentele medicamentoase
urmate, n mod particular tratamentul cu diuretice (Triamteren), a bolii ulceroase, diferite
24
Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy, with particular emphasis
on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955;5(4):513-8
25
Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Dec.1982;20(6):578-81
26
Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am. Feb
1995;75(1):123-42
27
Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for
conservative treatment. J Urol. Feb 1998;159(2):365-8.
24
diete cu aport calcic crescut, vitaminoterapia. Uneori, pacientul se prezint cu infecii urinare
recurente, aa numita litiaz de infecie.
La examenul obiectiv, n caz de colic, este necesar s facem diagnosticul diferenial
cu abdomenul acut. n caz de suferin renal, pacienii sunt de regul agitai i ncearc
permanent s scape de suferin. La examenul fizic prin manevra Giordano, care const n
percuia lombei, continund cu examinarea punctelor ureterale, apare accentuarea durerii. n
cele mai multe cazuri durerea este unilateral, n acest fel se poate face diagnosticul
diferenial cu lombalgiile, n afeciunile coloanei vertebrale, cnd senzaia de durere apare
bilateral. Uneori poate s apar i o hiperestezie cutanat cu o contractur discret, iar la
brbat retracia testiculului la inel.
Foarte frecvent apare o cretere a pulsului i a tensiunii arteriale, n general dup
episodul dureros, uneori i febr, aceste semne nefiind ns specifice.
Examen de laborator.
Testele de laborator minime pentru evaluarea pacientului suspectat de colic renal
includ hemograma, dozarea electroliilor serici, ureei i creatininei serice, precum i un
examen de urin. Leucocitoza uoar (10.000-15.000/mm 3) este frecvent la pacienii
suferind de colic renal, datorit marginalizrii capitolelor ca rspuns la stress. Un numr al
leucocitelor mai mare de 15.000/mm3 va alerta medicul asupra posibilitii unei pielonefrite
obstructive sau nonobstructive.28
Evaluarea funciei renale este indicat pentru a determina impactul obstruciei i
pentru a ne asigura c poate fi administrat substan de contrast, de asemenea valoarea
electroliilor serici este important pentru a putea identifica eventuale complicaii metabolice,
acidoza, alcaloza, hipokaliemia.
Examenul de urin este important n vederea detectrii hematuriei microscopice,
aceasta sugernd diagnosticul de litiaz renal. Determinarea Ph-ului urinar poate sugera
originea calculului, un ph>7 este sugestiv pentru calculii de struvit, iar un ph<5,5 este asociat
cu calculii urici. Prezena cristalelor hexagonale sunt specifice cistinuriei, iar a celor
piramidale n cazul calculilor din oxalat de calciu.
nc de la nceput este indicat s se fac o evaluare la pacienii cu risc, prin gesturi
terapeutice minim invazive, pentru a preveni decompensarea uremic sau n unele situaii a
riscului de septicemie. Aadar este important redresarea biologic i funcional a
pacientului, nainte de a iniia o alt terapie, care este recomandat s fie efectuat n condiii
de securitate. Astfel, vom avea n vedere:
28
25
30
Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.59-2
26
27
pentru puncie n vederea plasrii canalului de acces percutan n vederea prelucrrii masei
litiazice).31
Tomografia computerizat fr substan de contrast a devenit un standard de
diagnostic n cazul durerii acute lombare i n flancuri i a nlocuit UIV. Tomografia
computerizat fr substan de contrast poate determina diametrul calculilor i densitatea. n
cazul absenei calculilor, este nevoie de investigaii suplimentare n vederea determinrii
cauzei. n comparaie cu UIV, tomografia computerizat fr substan de contrast are
sensibilitate i specificitate crescut.
32
Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral calculi: currentpractices. J
Endourol 2009 Jun;23(6):1021-4.
33
Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the emergency department.
Bol Asoc Med P R 2009 Jul-Sep;101(3):29-32.
28
Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on in adults with normal
renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2)
35
Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent
renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol 1995;28(2):108-11
36
37
Boja R.: Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda &Muntenia, Constana. 2000
29
deficitului funcional renal i a infeciei urinare asociate sau nu litiazei. O atenie deosebit
trebuie acordat testelor de coagulare, acestea sunt hotrtoare n tratamentul chirurgical,
chiar i n cel minim invaziv, deoarece tulburrile de coagulare reprezint o contraindicaie
absolut, cel puin la ora actual. Examenul ecografic completeaz examenul radiologic
preoperator. Ecografia confer date morfologice de mare valoare n IRA sau IRC de cauz
litiazic. n plus, ecografia este o metod deosebit de eficient de control intraoperator sau
postoperator n primele 24-48 ore, pentru radicalitatea interveniei.
Deoarece intervenia nu depete n general 60 de minute, se prefer anestezia de
conducere peridural sau rahidian. Anestezia general este rareori folosit fiind mult mai
scump i de mai mare anvergur. n schimb, la anestezie general se recurge la copii, la
adulii labili psihic, sau n toate cazurile cnd anestezia de conducere nu poate fi efectuat.38
Pentru reuita unei nefrolitotripsii percutanate (NLP) un moment foarte important este
introducerea cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielocaliceal n
vederea realizrii NLP. Cateterul este important i n cazul n care intraoperator este necesar
la un moment dat efectuarea unei alte nefrostomii, n vederea extragerii complete a
calculului, sau chiar o a treia nefrostomie, dac este cazul. Cateterul ureteral mpiedic
dislocarea fragmentelor rezultate din litotriie n ureter, iar la terminarea interveniei permite
lavajul retrograd al cavitii renale cu ser fiziologic i ndeprtarea eventualelor cheaguri.
Pacientul este aezat pe masa de operaie n poziie de precubit, deoarece abordul
rinichiului se realizeaz n fosa lombar posterior, pentru a evita lezarea viscerelor
abdominale.
Cunoaterea detaliat a poziiei i raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal),
anatomiei sistemului pielocaliceal i a orientrii spaiale, constituie un deziderat major n
realizarea unei nefrostomii percutanate, etapa care este piatra de ncercare a unei intervenii
endoscopice reuite pentru litiaza renal.39 40 41
Orientarea spaial a sistemului pielocaliceal este un element indispensabil pentru a
putea deslui cu acuratee i precizie calicele posterioare de cele anterioare. Obligaia de a
38
Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed. Springer Verlog. BerlinHeidelberg-New York-Tokio.1984.
40
Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. Chicago-London.1986.
41
Nicolescu D., Boja R., Oan V.: Chirugia percutanat a litiazei renale. Indicaii, metod, rezultate n 1235
intervenii pentru litiaza reno-ureteral. Viaa Med. Bucureti.1991, 63, 3: 9-12
30
Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of staghorn calculi, 1985,
145:803-807
43
Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der Operateur. Urologe A.
1985,25:315-320.
44
Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983, 130:648-653
45
31
46
Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984, XXIII, 5: 7-10.
32
33
cunoscui autori, complicaiile majore dup NLP se situeaz n jurul cifrei de 5%, n schimb,
complicaiile minore se ntlnesc n peste 70% din cazuri. 47 48 49 50 51
Mortalitatea variaz n limite largi dup autori, fiind ntre 0,5% - 1% .
47
Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis of failures. J. Intervent.
Radiol.1987, 2:19-25
48
Segura J.W.: Percutaneous endourology. Vascular complications. World J. Urol. 1985, 3:24-26.
49
Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of percutaneous nephrolithotomy.
Radiology. 1985, 157:51-55.
50
Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger Verlag Stuttgart. 1988:69.
51
34
1. Scop i Obiective
Scopul prezentului studiu este analiza retrospectiv a cazurilor de litiaz renal, n
funcie de o multitudine de factori clinici, de diagnostic, de tratament, precum i urmrirea pe
o perioad de 3 ani a pacienilor care au luat parte la acest studiu. Obiectivele acestui studiu
au fost urmtoarele:
2. Materiale i metod
Acesta este un studiu observaional, descriptiv, longitudinal, retrospectiv, realizat pe o
perioad de 2 ani. Studiul a inclus 140 de pacieni cu litiaz, tratai n Clinica de Urologie a
Spitalului Municipal Dr.Gavril Curteanu, Oradea, n perioada ianuarie 2009 decembrie
2011. Criteriul de includere a fost diagnosticul de litiaz renal. Datele au fost culese din
condicile de operaii i din foile de observaie ale pacienilor, aflate n arhiva spitalului.
Colectarea i prelucrarea datelor s-a realizat folosind programul Microsoft Office Excel. Au
fost determinate frecvenele relative ale variabilelor nregistrate n studiu. Nivelul de
35
semnificaie a fost stabilit la p < 0,05. Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit tabele,
diagrama de structur i graficul tip coloan. Variabilele colectate n studiu au fost: sexul,
vrsta, mediul de reziden, manifestrile clinice, localizarea litiazei. Protocolul de
investigaii a cuprins examen clinic, bioumoral i metode imagistice (ecografia, urografia
intravenoas, ureteropielografia retrograd). Intervenia chirurgical minim invaziv
practicat la toi pacienii a fost Nefrolitotripsia Percutanat.
3. Rezultate
Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestiv s-a optat pentru prezentarea
datelor obinute sub form de grafice i tabele.
3.1 Distribuia pe sexe
Din cei 140 pacieni inclui n acest studiu, 90 de pacieni au fost de sex feminin
(64,29%) i doar 50 de pacieni au fost de sex masculin (35,71%), rezultnd c un raport
femei/barbati de 4/1.
36
Femei
Brbai
20-24 ani
5 (3,57%)
1 (0,71%)
25-29 ani
0 (0%)
0 (0%)
30-34 ani
3 (2,14%)
10 (7,14%)
35-39 ani
2 (1,42%)
10 (7,14%)
40-44 ani
4 (2,85%)
6 (4,28%)
45-49 ani
16 (11,42%)
4 (2,85%)
50-54 ani
18 (12,85%)
6 (4,28%)
55-59 ani
20 (14,28%)
3 (2,14%)
60-64 ani
10 (7,14%)
4 (2,85%)
65-69 ani
4 (2,85%)
6 (4,28%)
70-74 ani
4 (2,85%)
0 (0%)
75-79 ani
2 (1,42%)
2 (1,42%)
Total
90
50
37
38
39
40
41
42
43
Pacienii inclui n acest studiu s-au prezentat la medic acuznd durere (105 pacieni,
75%), hematurie (70 pacieni, 50%), disurie (38 pacieni, 27,14%), Infecie de tract urinar (40
pacieni, 28,57%), Anurie (17 pacieni, 12,14%), Febr (14 pacieni,10%), Colic (50 de
pacieni, 35,71%), Descoperire accidental (9 pacieni, 6,42%).
44
4. Discuii
Din cei 140 pacieni inclui n acest studiu, 90 de pacieni au fost de sex feminin
(64,29%) i doar 50 de pacieni au fost de sex masculin (35,71%), rezultnd un raport
femei/brbai de 4:1. Studiile de specialitate la nivel global, prezint un raport de 3:1 n
favoarea brbailor, acest lucru putnd fi influenat de alegerea unor alte metode, n Europa
ns i mai ales n rile vestice, raportul este inversat, fiind n favoarea femeilor, ncepnd
din anul 2010.
Pacienii inclui n studiu au avut vrste cuprinse ntre 21 i 78 ani. Cel mai tnr
pacient inclus n acest studiu a fost o femeie n vrst de 21 de ani, iar cel mai vrstnic
pacient, n vrst de 78 de ani, a fost de sex masculin. Diagnosticul de litiaz renal, urmat
de intervenie chirurgical prin NLP apare cel mai frecvent la pacienii cu vrsta cuprins
ntre 50 i 54 de ani ( 33,6%) i 55-59 de ani (32,2%).
Categoria de vrst 25-29 de ani a fost cel mai puin afectat de litiaza renal. Aceste
date sunt de asemenea apropiate ca rezultat cu alte studii de specialitate realizate de US
National Library of Medicine, National Institutes of Health, Kidney Stones: A Global Picture
of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors, unde se nregistreaz un peak al
incidenei pe segmentul de vrst cuprins ntre 45-59 de ani.
Se observ c la sexul feminin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i
tratat prin NLP, la pacientele cu vrste cuprinse ntre 50 i 65 de ani (22%). Categoria de
vrst 2035 ani a fost cel mai puin afectat de litiaz, urmnd apoi o cre tere progresiv
pn in jurul vrstei de 65 de ani, cnd ncepe din nou declinul, rezultatele fiind i de aceast
dat apropiate cu dou studii de specialitate recente, din SUA i Iran. Un studiu din 2005
efectuat n Statele Unite, din aceei surs citat mai sus, nregistreaz un peak al incidenei la
sexul feminin pe segmentul de vrst cuprins ntre 50-59 de ani i un alt studiu efectuat n
Iran, nregistreaz o inciden crescut pe segmentele de vrst cuprinse ntre 40-49, 50-59 de
ani.
La sexul masculin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i tratat prin
NLP, la pacienii cu vrste cuprinse ntre 30 i 40 de ani (40%). Categoria de vrst 20 30
ani a fost cel mai puin afectat de litiaz. O alt cretere a frecvenei litiazei apare n jurul
vrstei de 50-54 ani (12%) i 70-74 ani (12%). Datele asupra incidenei litiazei la sexul
masculin sunt similare cu cele regsite n studiile de specialitate de la nivel global. Acelai
studiu efectuat de US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Kidney
Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors din SUA i
45
Iran, din anul 2005, relev un peak al incidenei pe segmentele de vrst cuprinse ntre 30-39,
40-49 ani.
n funcie de mediul de reziden, 112 din pacienii inclui n studiu (81%) locuiau n
mediul urban, iar 27 pacieni (19%) locuiau n mediul rural, din care 75 de femei proveneau
din mediul urban (83%), iar 15 din mediul rural (17%), 37 de brbai proveneau din mediul
urban(74%), iar 13 din mediul rural (26%) .Aceast disproporie ar putea fi explicat att prin
adresabilitatea mai sczut la medic a celor din mediul rural, din cauza unui nivel de cultur
sanitar mai sczut, dar i a posibilitilor materiale reduse. De asemenea, diferena dintre
stilul de via al celor din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural ar
putea fi o alt explicaie posibil. Rezultatul este similar cu cel menionat n tratatele de
chirurgie de autorii Angelescu sau Schwartz, n ambele tratate, raportul fiind n favoarea
mediului urban.
Litiaza renal a fost localizat n egal msur att pe partea dreapt ct i pe partea
stng, fr o predominan cert, cel puin n ceea ce privete numrul total de pacien i: 67
de pacieni (48%) au avut o localizare dreapt, 73 de pacieni (52%) cu localizare stng i
numrul pacientelor de sex feminin: 45 de paciente (50%) cu localizare dreapt i 45 de
paciente cu localizare stng (50%). O predominan a localizrii pe partea dreapt a fost
observat la pacienii de sex masculin: 25 de pacienti (62%) au prezentat o localizare dreapt
i 15 pacieni (38%) o localizare stng. Litiaza a fost localizat i bilateral n 5 cazuri (3%),
la 4 pacieni de sex masculin i o pacient de sex feminin. Se poate observa numrul redus al
litiazei renale bilaterale, prezentrile n sistemul de urgen cu acuze colicative bilaterale, ar
trebui s ne conduc mai degrab ctre o patologie radicular. Colica renal bilateral pe fond
litiazic fiind extrem de rar.
Pacienii inclui n acest studiu s-au prezentat la medic acuznd: Durere (105 pacieni,
75%), durerea fiind simptomul principal, care l aduce pe pacient la medic; Hematurie (70
pacieni, 50%), are un caracter dramatic n viziunea pacientului i impactul vizual l
determin s se prezinte la medic pentru investigaii; Disurie (38 pacieni, 27,14%); Infec ie
de tract urinar (40 pacieni, 28,57%) - disuria i infecia de tract urinar n cele mai multe
cazuri coexist; Anurie (17 pacieni, 12,14%) procentul mai sczut este explicat de faptul c
durerea determin prezentarea la medic nainte de instalarea anuriei; Febr (14 pacieni,
10%); Colic (50 de pacieni, 35,71%) de cele mai multe ori dup episoadele dureroase se
instaleaz colica, procentul fiind, dup cum se poate observa, apropiat; Descoperire
46
accidental (9 pacieni, 6,42%) n urma investigaiilor de rutin, n cele mai multe cazuri
ecografic.
Scopul i obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse. Rezultatele obinute
sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare, privind litiaza renal, publicate n
literatura naional i internaional de specialitate. Avnd n vedere limitrile acestui studiu,
date de natura retrospectiv a studiului i de posibilele erori sistematice: bias de colectare a
datelor, bias de memorare, bias de declarare, numrul mare de pacieni pierdui din vedere,
consider c ar fi util realizarea unui studiu prospectiv, cu o validitate superioar, pentru
compararea rezultatelor.
5. Concluzii
47
Bibliografie
1. Seymour I. Schwartz - Principiile chirurgiei, editura Teora 2007
2. Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea
1997
3. Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II
4. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital Urol Androl.1996
5. Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent
kidney stonesan ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003
6. Robertson WG. Renal stones in the tropics. Semin Nephrol. 2003
7. Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated
nephrolithiasis
8. Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd,
Leibson CL. Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones
9. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in
pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003
10. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and
the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;
11. Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy,
with particular emphasis on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955
12. Drago
JR,
Rohner
TJ,
Chez
RA.
Management
of
urinary
calculi
in
pregnancy. Dec.1982
13. Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg
Clin North Am. Feb 1995;
14. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during
pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol. Feb 1998.
15. Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral
calculi
16. Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the
emergency department.
48
17. Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
on in adults with normal renal function.
18. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic
treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo
19. Boja R.: Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda &Muntenia, Constana. 2000
20. Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed.
Springer Verlog. Berlin-Heidelberg-New York-Tokio
21. Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. ChicagoLondon.1986
22. Nicolescu D., Boja R., Oan V.: Chirugia percutanat a litiazei renale. Indicaii,
metod, rezultate n 1235 intervenii pentru litiaza reno-ureteral. Viaa Med.
Bucureti.1991
23. Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of
staghorn calculi
24. Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der
Operateur. Urologe A. 1985
25. Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983
26. Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984
27. Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis
of failures. J. Intervent. Radiol.
28. Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger
Verlag Stuttgart. 1988
29. Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of
percutaneous nephrolithotomy.
30. Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184,
Minneapolis, Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986
49