Sunteți pe pagina 1din 49

Universitatea din Oradea

Facultatea de Medicin i Farmacie


Specializarea: Medicin General

Lucrare de licen
Tratamentul minim invaziv n litiaza
renal. Nefrolitotripsia percutanat
(NLP)

Absolvent

Coordonator tiinific
Prof.Univ.Dr. Gheorghe Bumbu
Oradea, 2015

Petruan V. Sorina

CUPRINS

Introducere...............................................................................................................pag.4

I.

Partea general

1. Litiaza renal. Generaliti........................................................................ .............pag.6


2. Epidemiologie.........................................................................................................pag.6
3. Etiopatogenie...........................................................................................................pag.9
4. Anatomia aparatului reno-urinar...........................................................................pag.14
5. Tabloul clinic al litiazei renale.......................................................................pag.22
6. Forme clinice de litiaz renal.........................................................................pag.23
7. Diagnosticul litiazei renale. Investigaii clinice i paraclinice............................pag.25
8. Tratamentul litiazei renale. Tratament simptomatic i etiologic.........................pag.29
9. Nefrolitotripsia percutanat( NLP)..................................................................pag.30

II.

Partea special

1. Scop i obiective...........................................................................................pag.36
2. Materiale i metod.......................................................................................pag.36
3. Rezultate......................................................................................................pag.37
4. Discuii.........................................................................................................pag.45
5. Concluzii.......................................................................................................pag.47

Bibliografie..............................................................................................................pag. 48

Motto

Nici o natere fr dureri, nici o eliminare de calculi fr dureri

Introducere

Consemnat n scrieri medicale nc din antichitate, litiaza aparatului urinar


(urolitiaza) continu s reprezinte o problem de sntate public prin incidena n cretere i
afectarea preponderent a segmentului de vrst tnr, social activ. Expresia acestei
preocupri o constituie faptul c, dei suntem nc departe de formula terapeutic ideal
(chemoliza medicamentoas), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de
manifestare a inovaiei n tehnologia medical. Terapia intervenional minim invaziv, en
vogue azi, a debutat n urologie n anii 70 (litotriia endoscopic a litiazei renale i ureterale),
iar litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL) pentru calcul renal aprut n 1982 a
ntregit paleta terapeutic modern, capabil s rezolve nesngernd peste 90% din litiazele
aparatului urinar superior.
ncepnd de la Goodwin, care n anul 1955 realizeaz i comunic efectuarea primei
pielostomii percutanate n cazul unui bazinet extrarenal hidronefrotic, au trecut dou decenii
pn n anul 1975, cnd Fernstrom i Johanson au efectuat prima nefrolitotripsie percutanat,
extrgnd un calcul renal cu ajutorul unui endoscop la vedere, printr-un traiect preformat de
nefrostomie percutanat. Aceast reuit a reprezentat un moment de cotitur n cazul
interveniilor minim invazive i mai exact, n tratamentul litiazei renale. De la intervenia
clasic mai mult sau mai puin agresiv, nefrolitotripsia percutanat realizeaz acelai lucru
(extragerea calculului) printr-o intervenie care se efectueaz minim invaziv. Dac la nceput
intervenia se efectua n 2 timpi, distinci: nefrostomia percutanat i n timpul 2 extragerea
calculului prin traiectul preformat de nefrostomie, ca urmare a perfecionrii tehnicii, astzi
intervenia se efectueaz ntr-un singur timp, chiar pentru calculi compleci, cum este calculul
coraliform.
Lucrarea este structurat n dou pri: Partea General i Partea Special.
Partea General reprezint stadiul actual al cunoaterii, fiind elaborat pe baza
informaiilor existente n literatura naional i internaional de specialitate cu privire la
litiaza renal i tratamentul minim invaziv, cu focusare pe nefrolitotripsia percutanat (NLP)
i abordeaz urmtoarele subiecte: Epidemiologie, Etiologie i Factori de risc, Noiuni de
anatomie, Localizare i distribuie, Diagnostic, Diagnostic diferenial, Prognostic, Tratament,
Monitorizarea postoperatorie.
Partea Special este un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 140 pacieni cu litiaz
renal, tratai n Clinica de Urologie a Spitalului Municipal Dr. Gavril Curteanu Oradea, n
4

perioada ianuarie 2009 decembrie 2011 i cuprinde capitole n care sunt prezentate
contribuiile personale la tema de cercetare: Scop i Obiective, Material i Metod, Rezultate,
Discuii, Concluzii.

I.PARTEA GENERAL

1.Litiaza renal
1.1 Litiaza renal. Generaliti
Litiaza renal se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea de concreiuni minerale,
organice sau uneori mixte, aflate la nivelul cilor excretorii, ncepnd de la nivelul calicelor
pn la meatul uretral, ocupnd locul al III-lea din punct de vedere al incidenei afeciunilor
tractului urinar, fiind depit doar de infeciile urinare, care de multe ori se suprapun cu
maladiile prostatei.
Litiaza renal reprezint deci, una dintre cele mai frecvente afeciuni urologice,
afectnd 5-10% din populaie. Fr tratament de prevenire, incidena recurenelor este mai
mare de 50% n primii cinci ani de la evenimentul iniial. Chiar i la pacienii asimptomatici
exist o probabilitate de aproape 50% ca boala s devin simptomatic n urmtorii cinci ani
de la diagnosticare. De aceea impactul economic i clinic al litiazei renale este considerabil,
costurile totale ale evalurii, spitalizrii, tratamentului intra- i extraspitalicesc, adunate la
costurile indirecte determinate de plile salariale, au fost evaluate la 1,83 miliarde de dolari
anual n SUA.1
Incidena litiazei urinare a crescut semnificativ n ultimii 10-15 ani. n timpul i dup
al doilea razboi mondial, litiaza renal este rar i asta datorit alimentaiei bogate n
carbohidrai i sczut n proteine i grsimi ( n acelai timp crescuse litiaza biliar). S-a tras
astfel concluzia c alimentaia joac un rol important n patologia litiazic renal. Formarea
calculilor este un mecanism complex, patogenia este nc insuficient cunoscut. Se cunosc o
serie de factori importani, o parte din ei extrarenali, a cror aciune este cunoscut.2
1.2 Epidemiologie
Incidena litiazei renale este de 0,1% n populaia general n rile dezvoltate, fiind n
cretere n Europa, America de Nord i Japonia. Distribuia geografic este neuniform:
endemic n zona Asiei de sud-est i Orientul Mijlociu, n India i coasta estic a SUA, este
extrem de rar n zona Africii tropicale de sud.3
1

Seymour I. Schwartz - Principiile chirurgiei, editura Teora 2007, pag.1764-2

Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.119-1

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2825-3

Imagine.01 Distribuia afeciunii litiazice renale la nivel mondial


Sub raportul vrstei, vrful de inciden l reprezint segmentul 20-40 de ani, dar
boala litiazic nu este rar n copilrie (nc de la natere) i nici la vrstnic. Factorii de risc
cuprind un complex de factori climatici, ocupaionali, de nutriie etc..

factori endocrini/metabolici (tulburri ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al

acidului uric etc);

factori de mediu (deshidratarea favorizat de temperaturile mari; compoziia chimic a

apei cu coninut calcic crescut);

factori alimentari (denutriia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficient);

factori ocupaionali, regim de via (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere

prelungit la temperaturi crescute; privaiunile; starea de ncordare);

factori genetici (tulburri discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).4


Epidemiologia litiazei difer n funcie de aria geografic, vrst i sex, compoziia

calculilor i localizarea acestora la nivelul tractului urinar. De asemenea la prevalena


calculilor, deloc de neglijat, contribuie sedentarismul, dieta, clima i nu n ultimul rnd
schimbrile socio-economice din ultimii ani, care i pun amprenta pe compoziia chimic a
calculilor.

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2825-4,5,6,7,8,9,10,11

Conform studiilor efectuate n ceea ce privete prevalena litiazei, se poate observa o


cretere n cazul afeciunilor litiazice la rile n curs de dezvoltare, de la un procent de 4% la
20%.5
n ultimii ani ai secolului 20, prevalena i incidena litiazei urinare nalte a fost n
continu cretere n rile din vest, probabil i datorit dezvoltrii i implementrii de noi
tehnici de diagnostic, dar i datorit schimbrilor obiceiurilor alimentare i a factorilor de
mediu. n zonele endemice, referitor la incidena litiazei la copii, s-au observat caracteristici
similare cu cele descrise n secolul 19. Astfel avem o distribuie geografic uria n Turcia,
Iran, India, China, Indonezia, a calculilor compui din urat de amoniu i oxalat de calciu,
acest lucru datorndu-se malnutriiei din primii ani de via, a scurtrii timpului alimentaiei
la sn i o diversificare precoce a alimentaiei pe baz de cereale.
n ceea ce privete rile n curs de dezvoltare, numrul cazurilor de litiaz este
subestimat datorit evoluiei mute din punct de vedere clinic. Prin ultrasonografie de rutin se
diagnosticheaz un procent de doar 3%.6
O inciden crescut se observ n zona tropicelor, unde riscul de formare a calculilor
este datorat unui volum sczut de urin.7 Odat cu creterea standardului de via, n zona
urban a rilor n curs de dezvoltare, din punct de vedere a structurii chimice a litiazei, s-a
observat o cretere a calculilor de oxalat de calciu, calculi micti formai din fosfat de calciu
i acid uric.
Este unanim acceptat c dieta influeneaz foarte mult apariia litiazei. Astfel o
ingestie crescut de calciu, potasiu i lichide, reduce riscul de formare a calculilor, n timp ce
suplimentele de calciu, aportul de sodiu, proteina animal, duc la creterea riscului de
apariie.
Unele medicamente au un efect litogen. Nefrolitiaza este un posibil efect advers al
tratamentului cu Atazanavir la pacienii infectai cu HIV.8
Diabetul tip II are un rol evident n epidemiologia bolii litiazice, alturi de
hipertensiune i obezitate. n mod particular diabetul pare a fi un factor n dezvoltarea

Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital Urol Androl.1996;68:203250.

Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent kidney stonesan
ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003;53:245
7

Robertson WG. Renal stones in the tropics. Semin Nephrol. 2003;23:7787

Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated nephrolithiasis

calculilor de acid uric. Datorit insulino-rezistenei, o caracteristic a sindromului metabolic,


rezult o scdere a Ph-ului urinar, promovnd astfel apariia calculilor de acid uric.9
n ceea ce privete incidena litiazei la femeile nsrcinate, acest lucru este relativ rar,
dar din nefericire aceste femei au un risc de natere prematur crescut, prin ruperea prematur
a membranelor. Litiaza la femeile gravide are o inciden crescut la populaia
caucazian.10
Observnd femeile sntoase aflate la menopauz, suplimentele cu calciu i vitamina
D au dus la creterea riscului litiazei.11
1.3 Etiopatogenie
Nu exist conform studiilor un mecanism unic de formare a calculilor, ci putem vorbi
mai degrab de un complex de mecanisme. Aceste mecanisme acioneaz n general
combinat. Vom discuta mai departe de litiaza renal ca boal a organismului, considernd
c aparatul urinar este normal i vom exclude deocamdat litiaza de organ, cnd este prezent
o condiie anatomic sau fiziologic anormal.
n cele ce urmeaz, vom reaminti cteva noiuni elementare n legtur cu
compoziia pe care o are urina i anume :

reprezint o soluie apoas metastabil, suprasaturat de cristaloizi i alte substane,

rezultat al funciei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale


cristalizrii.

conine un complex de factori inhibitori sau, dimpotriv, favorizani ai cristalizrii.12

Cristalizarea substanelor dizolvate se produce n tubul contort distal trecnd prin

etapele:

microcristale (detectabile doar la examenul urinei n lumin polarizat);

macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);

microcalculi (vizibili cu ochiul liber).13

Schematic dup Robertson, etiopatogenia litogenezei se prezint astfel:


9

Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd, Leibson CL. Diabetes
mellitus and the risk of urinary tract stones
10

Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis,
management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003;48:2832
11

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N
Engl J Med. 2006;354:66983
12

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag 2826-1,2

13

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2826-3,4,5,6

Factori
de risc
urinari

calciu, oxalat, PH,


volum urinar,
aciditatea urinii,
mucopolizaharide
acide

Cristalurie
anormal
Factori
de risc
prerenali
vrsta, metabolici,
genetici,
alimentari, de
mediu,
profesionali

Factori
de risc
chimic

CALCUL

suprasaturaie,
creterea
nivelului
inhibiiei

Cristalizarea. Pentru producerea cristalizrii srurilor, compuii solubili trebuie s fie n


cantitate foarte mare, deci trebuie s avem soluii suprasaturate. n soluii foarte saturate se
produce cristalizarea imediat. Cristalizarea se poate produce imediat i n soluii mai puin
saturate, dac n soluia respectiv se adaug ioni care au aceleai structuri cristaline i care
servesc ca un cuib, ca un focar de cristalizare (epitaxia), relaia oxalat de calciu-acid uric,
oxalat de calciu-fosfat de calciu.14
Agregarea cristalelor. n circumstane normale, o cantitate mare de cristale este
excretat n urin fr s se produc calcul. Rezult c n prezena cristaluriei nu se produce
obligatoriu formare de calcul. Ca s se produc calculi este necesar agregarea cristalelor.
Acest proces al cristalizrii a fost studiat pentru oxalatul de calciu i s-a gasit c urina in vitro
inhib agregarea cristalelor de calciu oxalat. Substanele inhibitoare sunt pyrofosfatul,
difosfatul, heparina.15
Teoriile patogenetice care s-au impus n procesul de litogenez sunt:
14

Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.119-3

15

Gheorghe Bumbu Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.120-4

10

Teoria de suprasaturare a urinii. Suprasaturarea este din punct de vedere chimic


definit de creterea concentraiei unei anumite substane ce depete capacitatea
soluiei de a dizolva substana respectiv . Astfel, vom avea clinic dou situaii:
eliminarea n exces a unei substane sau/i fenomenele care duc la scderea volumului
urinar, cum este n cazul deshidratrii din diverse cauze: ingestia sczut de lichide,
pierderi de lichide la nivelul tubului digestiv prin vrsturi abundente, diaree.
Echilibrul din soluie este astfel tulburat, iar ca rezultat se produce precipitarea
constituenilor n soluie, acest lucru fiind prima condiie favorizant n formarea
calculului.

Teoria matricial. Studii clinice i experimentale au decelat un element structural


central comun n compoziia chimic a tuturor calculilor: matricea organic. Este
constituit din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine i ar reprezenta
precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este substana
matricial A; este puternic antigenic putnd fi decelat imunologic n urina
pacienilor litiazici (absena la subiecii normali).16

Teoria nucleului de precipitare. Urina suprasaturat ofer condiii de precipitare a


cristalelor sau a corpilor strini. Va fi astfel favorizat depunerea constituenilor
urinari care sunt precipitabili (cnd avem o valoare inferioar a celei de saturaie) , iar
prin apoziii va rezulta creterea n dimensiune a nucleului, aa zisul fenomen de
salting out.

Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare. Aa cum avem factori favorizani


fenomenului de cristalizare, n urin exist diverse principii ce se opun acestui
fenomen, inhibnd astfel formarea calculilor: magneziu, zinc, potasiu, citraii, fosfaii,
acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumii glicozaminoglicani. Astfel absena lor
n urin sau existena unor situaii care duc la scderea concentraiei lor, vor favoriza
procesul de litogenez.
n concluzie, apariia litiazei este un proces complex, la care particip mai muli

factori. Acetia favorizeaz n mod inegal procesul i ntr-o manier specific fiecrei teorii
patogenetice. Obligatoriu, n scopul de a avea un diagnostic complet, va trebui precizat
etiologia alturi de formele anatomo-clinice. n decizia tratamentului ce se va institui ulterior,
ca msur terapeutic obligatorie va fi direcionarea tratamentului nspre

16

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2826-5

11

etiologia bolii. Aceast msur terapeutic poart numele de metafilaxie, care este att
specific, dar i nespecific.
Metafilaxia are o importan major din punct de vedere terapeutic. Ignorndu-se
mecanismul intim al litogenezei, vom avea un eec terapeutic la distan, prin apariia
recidivelor bolii litiazice, care n timp vor duce la afectarea progresiv a rezervei funcionale
renale, care va duce n final la insuficien renal. Cel mai elocvent exemplu n sprijinul
acestor afirmaii este litiaza cistinic; tubulopatie de natur genetic, cu o inciden de 1-4%
n cadrul litiazei urinare, afectnd vrsta tnr (debut n copilrie) i caracterizat de o
evoluie rapid progresiv, cu numeroase recidive, ducnd inexorabil la insuficien renal i
deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului i a profilului cristaluriei expune
tnrul pacient, n mod iresponsabil, evoluiei susmenionate.17
Locul anatomic al formrii calculului.
1.Teoria lui Randall. Prin depunerea pe membrana bazal a tubilor colectori i la
nivelul suprafeei papilei renale a materialului litogen se formeaz aa numitele plcue
Randall, care se desprind, iar mai apoi cad n cavitatea caliceal.
2.Teoria lui Carr. Precipitatele se depun n interiorul limfaticelor, se colmateaz i duc
la ruperea membranei de separare a tubilor colectori, ptrunznd n acest fel n calea urinar.
3.Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf la nivel tubular
renal.
Compoziia chimic a calculilor urinari. Structura chimic se determin

prin

analiza chimic (clasic) sau prin spectrofotometrie sau cristalografie (modern). Litiaza calcic
reprezint 80% din totalitatea cauzelor de litiaz. Calculii calcici au n compoziie: oxalat de
calciu, fosfat de calciu. Cei necalcici sunt formai din: fosfat amoniaco-magnezian, acid uric,
cistin. Calculii rari au n compoziie: urai, xantine, proteine, uneori anumite terapii
medicamentoase duc la formarea lor: salicilaii, acetazolamida.
Coninutul calcic diferit al calculului se traduce n radiologie prin gradul variat al
intensitii imaginii sale radioopace, acest lucru corelndu-se bine cu densitatea fizic a
calculului; parametrul coninutului calcic nu se coreleaz ns cu alt parametru important sub
raportul deciziei terapeutice: duritatea fizic.18
Tipul calculului

Densitate

Grad de radioopacitate

17

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2826-15(10)

18

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2827-10

12

fosfat de calciu

22

foarte radioopac

oxalat de calciu

10,8

radioopac

fosfat amoniaco-magnezian

4,1

moderat radioopac

cistina

4,1

moderat radioopac

acid uric

1,4

radiotransparent

xantina

1,4

radiotransparent
Tabel.119

Un criteriu important de care trebuie s inem cont atunci cnd planificm o strategie
terapeutic, este profilul anatomic al litiazei. Avem astfel mai multe cazuri de litiaz urinar:
1. unic, iar din punct de vedere al localizrii (calicial, bazinetal, ureteral,
vezical, uretral);
2. multipl, homolateral sau mai rar bilateral (n calice i bazinet, n calice i ureter
etc);
3. coraliform: calculul muleaz cavitatea renal i asociaz n funcie de caz piese
caliciale izolate, unice sau n unele situaii multiple.
Orice calcul este agresiv pentru aparatul reno-urinar, indiferent de manifestrile
clinice care pot fi mai mult sau mai puin zgomotoase. Astfel, din punct de vedere
fiziopatologic i anatomic, la apariia manifestrilor clinice, contribuie numrul i localizarea
calculului, asocierea sau nu a obstruciei urinare i nu in ultimul rnd starea preexistent a
aparatului urinar.

1.4 Anatomia aparatului reno-urinar

19

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2827-Tabel

13

Imagine 02. Noiuni de anatomie


Rinichii i tractul urinar superior sunt localizai retroperitoneal n contact direct cu
peritoneul. Rinichiul drept este situat cu 2-3 cm mai jos dect rinichiul stng, din cauza
ficatului care, prin volumul lui mare, mpiedic ascensiunea acestuia.
Amndoi rinichii sunt protejai posterior de ctre masa muscular masiv dorsal,
lateral i ventral de ctre coastele 11-12 i musculatura abdominal. n mod normal rinichiul
nu poate fi palpat, acesta se palpeaz doar n condiii patologice. Contuziile minore nu-i
afecteaz, dar n schimb loviturile puternice aplicate dorsal, lateral sau ventral, pot produce
leziuni prin presarea rinichilor de corpurile vertebrale.
Raporturile posterioare : sunt identice la ambii rinichi. Ligamentul arcuat medical
sau arcul muchiului psoas, cuprins ntre corpul vertebrei L2 i apofiza costiform a vertebrei
L1 i ligamentul arcuat sau arcul lombocostal, descris de Haller (arcul muchiului ptrat
lombar), ntins ntre apofiza costiform a vertebrei L1 i vrful coastei a12-a sau a11-a,
mpart faa posterioar a rinichilor n 2 segmente: superior i inferior. n segmentul superior,
faa posterioar intr n raport cu inseria lombar a diafragmei (stlpul lateral al mu chiului
diafragm, cu originea pe cele dou arcuri fibroase) i cu ultimele dou digita ii costale ale
acestui muchi (de pe coasta a12-a pe coasta a11-a). ntre inseria lombar i cea costal a

14

diafragmei se gsete trigonul lombocostal (hiatusul Bochdaleck), prin intermediul cruia


rinichiul vine n raport cu recesul pleural costodiafragmatic. Cnd coasta a12-a este lung,
acest reces nu acoper faa intern a coastei, situaie n care ea poate fi rezecat pentru a mri
calea de acces n loja renal. Cnd coasta este ns scurt, recesul pleural o acoper n
ntregime, iar riscul de a deschide pleura, prin secionarea ligamentului arcuat lateral este
foarte mare. n trigonul lombocostal grsimea pararenal, se continu cu cea subpleural,
fcnd posibil apariia piotoraxului, n caz de flegmon perinefritic . Sub arcul lombocostal, n
segmentul inferior faa posterioar a rinichiului vine n raport, prin intermediul grsimii
pararenale, cu: artera subcostal i ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric i
ilioinghinal (nervul mare i mic abdominogenital). Raportul cu ultimii doi nervi explic
iradierea durerii ctre regiunea genital, inghinal i baza coapsei n diferite afeciuni renale.
Tot prin intermediul grsimii pararenale, faa posterioar a rinichiului are raport cu peretele
lombar (muchiul psoas, muchiul ptrat lombar) i cu o mic parte a muchiului transvers
abdominal. Rinichii urmeaz oblicitatea feei laterale a muchiului psoas. Posterior de
muchiul ptrat lombar, rinichii au raport cu tetragonul lombar sau spaiul Grynfelt, cuprins
ntre muchiul sacro-spinal, muchiul dinat posterior i inferior, coasta a 12-a, muchiul oblic
intern i creasta iliac. Acest spaiu reprezint o cale de acces n lombotomiile verticale
posterioare.
Faa anterioar are raporturi diferite la rinichiul drept fa de cel stng. Raporturile
rinichiului drept sunt:
- cu flexura colic dreapt (la nivelul extremitii inferioare a rinichiului)
- deasupra flexurii, cu faa visceral a lobului drept hepatic
- cu poriunea descendent a duodenului, medial.
Cea mai mare parte a feei anterioare este acoperit cu peritoneul parietal posterior i
rspunde etajului superior al abdomenului. Partea inferioar a acestei fee este situat la etajul
inferior al abdomenului, realiznd raporturi cu fascia de coalescen retrocolic Toldt i
uneori cu ansele intestinului subire.
Raporturile rinichiului stng sunt:
- cu flexura colic stng;
- cu faa renal a splinei;
- corpul pancreasului;
- faa posterioar a stomacului;
- ansele intestinului subire.

15

Marginea lateral are raporturi la dreapta cu faa visceral a ficatului i colonul


ascendent, iar la stnga cu faa renal a splinei i colonul descendent.
Marginea medial sau hilar rspunde muchiului psoas. La dreapta este acoperit de
poriunea descendent a duodenului i vine n raport cu vena cav inferioar (raport important
n nefrectomie). La rinichiul stng, marginea medial are raporturi cu flexura
duodenojejunal i cu aorta abdominal, de care este desprit printr-un spaiu de 3-4 cm. Pe
poriunea suprahilar a marginii mediale a celor doi rinichi se gsesc glandele suprarenale.
Relaiile strnse pe care le are peritoneul i organele intraperitoneale explic ileusul
dinamic, greaa i vrsturile din colica renal i bolile inflamatorii ale rinichiului. Totodat
complic diagnosticul diferenial al diferitelor boli intra-abdominale.
Vascularizaia renal
Pediculul renal este cuprins ntr-un esut celular adipos i este nconjurat pn la aorta
abdominal i vena cav inferioar de prelungirile fibroase ale fasciei renale.
Artera renal stng este cu cca. 1 cm mai scurt dect cea dreapt, se gsete obinuit
posterior de vena renal stng. mpreun cu vena renal stng, au raporturi anterioare cu
corpul pancreasului.
Artera renal dreapt este mai lung cu 1 cm, trece posterior de vena cav inferioar,
de capul pancresului i duodenul descendent.
Rinichiul poate fi vascularizat de artere renale accesorii, numite i artere polare,
deoarece se distribuie polilor renali. Arterele polare au originea n aorta abdominal ntre
vertebra T11 i T14, dar mai pot pleca, cu excepia rinichiului ectopic congenital, din arterele
gonadale, din artera iliac comun, artera iliac intern sau extern i uneori din artera sacrat
medie. Aceste artere ajung la rinichi fr a trece prin hilul renal.
Arterele segmentare ale rinichiului. nainte de a ptrunde n hil, artera renal se
divide, obinuit, ntr-o ramur primar anterioar i alta posterioar. Ramura anterioar d
natere extra hilar la 2-4 ramuri, numite artere prepielice. Ramura primar posterioar sau
artera retropielic se afl, iniial anterior de pelvisul renal (uneori acest traiect poate lipsi), n
sinusul renal ea ocolete marginea superioar a bazinetului i coboar vertical pe faa sa
posterioar, paralel cu buza posterioar a hilului. Datorit acestui traiect, partea extrasinusal
a feei posterioare a bazinetului, fiind lipsit de vase este folosit n abordarea chirurgical a
rinichiului.
Arterele prepielice i retropielice reprezint arterele segmentare ale rinichiului. n
funcie de vascularizarea arterial rinichiul se mparte n: segmentul superior, segmentul
anterosuperior, segmentul anteroinferior, segmentul inferior, segmentul posterior.
16

Artera segmental posterioar este continuarea diviziunii posterioare a arterei renale.


Ea vascularizeaz parenchimul posterior pn la zona paucivascular Boyce.
n sinusul renal, ramurile segmentare dau natere arterelor interlobare. La jonciunea
corticomedular arterele interlobare i schimb direcia devenind artere arcuate, situate
deaupra bazei piramidelor renale. Din fiecare arter interlobular se desprind peste 20 de
ramuri fine numite arteriole aferente, care n interiorul capsulei glomerulului se ramific n
capilare, formnd glomerulul. Capilarele glomerulului conflueaz, formnd arteriola eferent,
care se capilarizeaz n jurul tubilor contori.
n sinusul renal, arterele segmentare dau ramuri colaterale pentru esutul conjunctivoadipos, pelvisul renal i calice. Alte ramuri provin din arterele interlobare la trecerea lor pe
sub calicele mici. Toate acestea se anastomozeaz ntre ele, precum i cu ramura ascendent
din artera ureteral superioar, cu ramurile capsulei adipoase i prin mici anastomoze cu
arterele suprarenale. Acest dispozitiv vascular poate constitui o surs de circulaie colateral a
rinichiului n obstruciile cu evoluie lent ale arterei renale. Vasele se pot dilata suficient
pentru a preveni infarctul renal.
Anatomia lobar
Embriologic, rinichii fetali au 14 lobi (renunculi), 7 anteriori i 7 posteriori. Fiecare
lob are un calice, o papil i cortexul care l nconjoar. ncepnd din sptmna a 28-a de
gestaie, se produc diverse modificri n arhitectura lobilor. Exist un mai mare grad de
fuziune a calicelor dect a papilelor ceea ce duce la un numr mai mic de calice dect de
papile la natere. Procesul de fuziune duce la apariia calicelor compuse obinuit n polul
superior i inferior al rinichiului. Se pierde astfel relaia un calice-un lob, un calice putnd
s dreneze mai muli lobi adiaceni. Un alt rezultat al fuziunii poate fi dispariia cortexului
septal. Cnd fuziunea lobar nu se produce, cortexul septal rmne i se extinde pn n
sinusul renal la nivelul papilei. Cnd un cortex septal fuzioneaz cu cel adiacent, se formeaz
coloana Bertin. Un rezultat al acestor modificri este faptul c hilul renal se deschide pe
suprafaa anterioar a rinichiului, lng marginea medial. Raportat la planul coronal renal,
planul longitudinal ntre lobii anteriori i posteriori se afl pe faa posterioar a rinichiului.
Aceasta situeaz papilele anterioare mai lateral i papilele posterioare mai medial. Angularea
posterioar a rinichiului paralel cu muchiul psoas, accentueaz n plus poziia lateral a
oricrui calice anterior i poziia medial a oricrui calice posterior. Rezultatul este acela c
pe clieele urografice, calicele posterioare sunt vzute din fa, iar calicele anterioare sunt
vzute tangenial. Calicele mijlocii n general sunt perechi i sunt situate de o parte i de alta
a liniei longitudinale care mparte rinichiul n cele dou valve anterioare i posterioare.
17

Sistemul urinar const din parenchimul renal cu funcie secretoare i sistemul de


drenaj al urinii format din calice, pelvis, ureter, vezic, uretr.
Grania pielo-renal este jonciunea dintre aceste dou pri diferite anatomic i
funcional, format de medulara renal, tuburile colectoare i calicele mari. Morfologic i
funcional are o importan deosebit pentru c multe dintre bolile aparatului urinar, i au
originea aici. Separarea ntre infeciile hematogene descendente i infeciile minore
ascendente canaliculare, se face aici; TBC uro-genital i urolitiaza devin manifeste clinic n
aceast arie. Infundibilul caliceal, jonciunea pielo-uretral i orificiul (meatul) ureteral sunt
ngustri naturale care mpiedic migrarea unui calcul, manifestarea clinic a acestui fapt
fiind colica renal.
Structura rinichiului
Rinichiul este nvelit la suprafa de o capsul fibroas - aderent la nivelul hilului.
Capsula fibroas este format din fibre colagene i elastice care se ntretaie n unghiuri
ascuite. n diferite afeciuni rinichiul poate fi decapsulat, n scopul micorrii compresiunii
intrarenale. De asemenea capsula fibroas este folosit de urologi n diferite procedee de
nefropexii.
La exterior, ntre capsula fibroas a rinichiului i fascia renal, se gsete esutul
grsos care formeaz capsula adipoas a rinichiului. Pe o seciune realizat n lungul marginii
laterale a rinichiului, se observ la periferie, o zon brun numit corticala renal (cortex
renis), iar n centru spre sinusul renal, o zon de culoare roie-glbuie numit medular renal
(medulla renis).
Zona medular a rinichiului este format din 8-14 formaiuni triunghiulare numite
piramide renale (Malpighi). O piramid renal cu substana cortical din jurul su formeaz
un lob renal. Numrul lobilor corespunde celui al piramidelor renale.
Zona cortical prezint striaiuni radiate, alternnd cu zone n aparen fr
arhitectur. Poriunile sunt n numar de 400-600 pentru fiecare piramid renal i formeaz
pars radiata sau piramidele Ferrein. Pars radiata mpreuna cu pars convulata (substana
cortical dintre piramidele Ferrein) din jurul su, alctuiete lobulul cortical. Fiecrui lob
renal i corespund 400-500 de lobuli corticali. Partea profund a corticalei, adiacent bazei
piramidelor renale formeaz zona juxta-medular.
Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului. Fiecare nefron este
alctuit din corpusculul renal, tubul contort proximal, ansa nefronului ( Henle) i tubul
contort distal. La om se descriu dou tipuri de nefroni, diferii morfologic i funcionali:

18

nefronii corticali (85%) cu glomerulul mic i ans Henle scurt i nefronii juxtamedulari, cu
glomerulul mare i ans Henle bine dezvoltat.
Corpusculul renal (Malpighi) este o formaiune sferic cu diametrul de 0,2 mm,
format dintr-un ghem de capilare numit glomerul i o capsul a glomerulului (Bowman).
Glomerulul este un ghem de capilare rezultat din ramificaia arteriolei aferente. El se
continu cu arteriola eferent, care se recapilarizeaz n jurul tubilor contori. Se realizeaz
astfel singurul sistem port arterial din organism, numit rete mirabile. Arteriola eferent intr
prin polul vascular al capsulei Bowman, se desface n 4-5 ramuri scurte, care apoi formeaz
un numr de capilare de tip fenestrat care mpreun cu mezangiul alctuiesc lobulii
glomerulari. Capilarele descriu anse i se rentorc spre polul vascular, unde se continu cu
arteriola eferent.
Capsula glomerulului este o membran epitelial format din 2 lame: extern sau
parietal i intern sau visceral. ntre ele se afl lumenul capsular, n care se adun urina
primar. Capsula prezint un pol vascular, pe unde intr i ies arteriola aferent i eferent i
un pol urinar, unde capsula se continu cu tubul contort proximal. ntre lumenul capilarelor
glomerulului i lumenul capsulei se interpun: endoteliu capilar format din endoteliocite
fenestrate, celule mezangiale, membrana bazal cu structur trilaminar i celule podocitare.
Acesta este singurul loc din organism n care dou straturi epiteliale posed o singur
membran bazal. Edemaierea endoteliului capilar n diferite afeciuni renale poate
determina obstrucia lumenului capilar.
Capsula Bowman se continu la polul urinar cu tubul contort proximal. Acesta la
rndul su se continu cu ansa Henle i tubul contort distal ce se va deschide printr-un tub
intermediar n tubul colector.
Aparatul juxtaglomerular, descris n 1939 de ctre Goormaghtigh sub numele de
aparat neuromioarterial juxtaglomerular, secret renin. De asemenea, el intervine n reglarea
debitului sangvin glomerular, n secreia de eritropoetin i n meninerea sodiului plasmatic.
Aparatul juxtaglomerular este alctuit din urmtoarele elemente:
-celulele juxtaglomerulare sunt celulele mioepiteliale ce nlocuiesc celulele musculare
ale mediei arteriolei aferente. Scderea presiunii sngelui n arteriola aferent, crete secreia
de renin, care transform angiotensinogenul din plasm n angiotensin I.
Macula dens descris de Peter i Zimermann n 1907, este o modificare n structura
tubului contort distal, la locul unde acesta vine n contact cu arteriola aferent i cea eferent
la nivelul polului vascular al capsulei Bowman.

19

Lacisul, format din celulele mezangiale extraglomerulare, lacis cells sau Polkisen, este
situat n spaiul dintre arteriola aferent, arteriola eferent, polul vascular al capsulei
glomerulului i macula densa.
Date de anatomie ale vezicii urinare
Vezica urinar este un organ extraperitoneal acoperit parial de reflecia peritoneului
anterior. Cu ct vezica este mai plin, cu att aceast reflecie este impins nspre anterior. n
retenia urinar, vezica fiind destins, poate fi usor puncionat, fr perforarea peritoneului.
Musculatura vezicii este n aa fel structurat, nct permite acumularea urinii i totodat
contractarea n timpul miciunii.
Detrusorul este format din trei straturi musculare:
-stratul extern are forma unei spirale care se prelungete de-a lungul uretrei proximale pn la
diafragmul urogenital i apoi se ntoarce la colul vezicii;
-stratul mijlociu al detrusorului se oprete la colul vezicii sub forma unor fibre circulare
concentrice;
-stratul intern este format din fibre longitudinale care merg de-a lungul uretrei proximale pn
la verum montanum.
Toate aceste straturi musculare netede formeaz, la nivelul colului, sfincterul intern.
Sfincterul extern este format din dou pri musculare striate:
-prima parte nconjoar ca un inel uretra membranoas;
-a doua parte const din fibre care merg vertical spre colul vezicii i creeaz un strat muscular
situat pe peretele posterior al uretrei posterioare. Aceste fibre musculare striate au legtur cu
fibrele netede ce formeaz sfincterul intern. Att fibrele netede ct i cele striate particip la
formarea capsulei prostatice. Inervaia fibrelor netede permite nchiderea i deschiderea
uretrei posterioare.
Continena este garantat de fibrele musculare netede situate n jurul uretrei
posterioare. Prostata este situat ntre stratul muscular extern i intern. Trigonul vezical
(Lieutaund) este aria cuprins ntre cele 2 orificii (meaturi) ureterale i orificiul intern al
uretrei.
Grania urogenital: este regiunea cuprins ntre sfincterul intern i extern, practic
uretra prostatic, care cuprinde verum mintanum i deschiderea canalelor ejaculatoare
prostatice. Are o importan deosebit pentru bolile prostatei, vezicii, testicolului,
epididimului. Organele sexuale ale brbatului i tractul urinar se deschid n acelai canal care
este uretra prostatic. Aceast apropiere anatomic i funcional explic legtura posibil

20

ntre bolile urinare i genitale. Epididimita, adesea i are originea n uretra posterioar, iar
bolile prostatei secundar afecteaz tractul urinar.
Date anatomice ale uretrei
ncepe la colul vezicii i are o lungime de aproximativ 25 cm la brbat, cu un
diametru de 7-8 mm. Meatul extern este cea mai strmt poriune. Se poate mpri n uretra
prostatic membranoas i uretra penian. Uretra femeii are 3-4 cm i un diametru de 8 mm.
Uretra prostatic este cuprins ntre cele dou sfinctere. Conine verum montanum cu
deschiderea canalelor prostatice i a canalelor ejaculatoare. Poriunea membranoas a uretrei
este nconjurat ca un inel de sfincterul extern. Uretra penian este poriunea mobil a uretrei.
Date de fiziologie ale rinichiului
Fluxul sanguin prin rinichi n 24 de ore este de 1800 l. Filtratul glomerular primar este
de 180 l, din care se reabsoarbe 99% la nivelul sistemului tubular i tubilor colectori. Fluidul
extracelular este filtrat de 14 ori pe zi, iar cantitatea i compoziia lui rmne constant.
Fluctuaia osmolaritii, a Ph-ului i a concentraiei electrolitice este normal pn la 2%.
Rinichiul are 2,5 milioane de nefroni, rata fluxului urinar glomerular fiind de 125 ml/min.
Filtratul glomerular trece n tubul proximal care este n strns contact cu un sistem vascular
capilar. Aici are loc un proces continuu de secreie i absorbie. Urina trece apoi prin ansa lui
Henle n tubul distal i tubii colectori. n aceste segmente se produce concentrarea urinii prin
mecanismul de concentrare, n contracurent. Reabsorbia apei se produce sub influena
hormonului antidiuretic (ADH). Diferitele procese care se ntampl n nefron pot fi msurate
folosind metodele de clearance. Clearance-ul renal nseamn volumul de plasm care este
complet epurat de o substan ntr-un minut. Pentru calcularea lui trebuie s se cunoasc
concentraia acelei substane n plasm ca i concentraia ei n urin i de asemenea cantitatea
de urin produs ntr-un minut. O serie de tehnici de clearance au fost nlocuite prin metode
radioizotopice.
Presiunea din bazinet este n ntregime transmis nefronului deoarece ntregul sistem
este comunicant. Dac presiunea n artera renal principal este de 110 mmHg, atunci
presiunea n artera aferent este de 70 mmHg. Presiunea osmotic este de 24 mmHg, iar
presiunea n spaiul membranei Bowman este de 115 mmHg. Astfel presiunea efectiv de
filtrare este de 20-30 mmHg. Presiunea scade n bazinet la 8-12 mmHg. De aici urina este
transportat n vezic prin micari peristaltice ale ureterului cu presiunea maxim a undelor
contractile, de pn la 20 mmHg.
Date de fiziologie ale vezicii urinare
21

Presiunea intravezical: vezica funcioneaz ca un rezervor care permite acumularea


urinii pn la o anumit capacitate fr ca presiunea s creasc semnificativ. Se apreciaz c
raportul ntre volum i presiune (DV/DP) este normal de 30-50. Acest lucru nseamn c la un
volum intravezical de 300-500 ml presiunea intern va fi de 10 mm H2O. Capacitatea
maxim este volumul la care pacientul are senzaia imperioas de urinare. n timpul miciunii,
presiunea intravezical poate ajunge la 70-120 mm H2O. n vezica neurologic diagnosticul
se face prin msurarea presiunilor intravezicale (cistometrogram) i a fluxului urinar.
1.5 Tabloul clinic al litiazei renale
Obstrucia urinar este produs de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta
poate fi acut sau cronic (funcie de modul instalrii i durata de evoluie) i complet sau
incomplet (funcie de dimensiunea, forma i localizarea calculului). Consecutiv apare
hiperpresiunea n calea urinar suprajacent obstacolului i expresia ei clinic i anatomic
corespunztoare. 20

Durerea apare n urma stimulrii baroreceptorilor de la nivelul capsulei renale,


mbrcnd forma acut sau cronic.

Dilataia anatomic n amonte de obstacol are ca i consecine hidronefroza, n timp se


poate ajunge la atrofia parenchimului renal, cu insuficiena sau compromiterea
funciei. Aceast agresiune dat de hiperpresiune asupra parenchimului se asociaz
frecvent cu infecia urinar. Expresia clinic major n aceast situaie este anuria
obstructiv.

Extravazarea urinar se produce prin ruperea fornixului caliceal cu invadarea


sinusului renal, aprnd astfel reacia inflamatorie, care agraveaz leziunile.

Infecia urinar este favorizat de apariia stazei. Frecvent ns avem situaii n care
infecia precede litiaza, cum este cazul litiazei de organ, infecia fiind nsi factorul
litogen.
Este exemplul clasic al infeciei urinare cronice la femeie. Explicaia const n

capacitatea ureazei (enzima prezent la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a


transforma ureea urinar n amoniu, acesta combinndu-se cu fosfaii urinari, producnd
litiaza fosfat amoniaco-magnezian sau struvitic.21

20

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag. 2828-5,6

21

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag. 2828-7

22

Manifestrile clinice difer de la pacient la pacient, uneori calculul poate fi descoperit


ntmpltor la o ecografie de rutin, sau n situaii mai grave, manifestrile clinice ajung pn
la pionefroz sau oc endotoxic.
Durerea se afl printre cele mai frecvente manifestri i are caracter provocat de efort
fizic intens, aport lichidian crescut. Durerea mbrac forma de colic renal, aceasta avnd un
caracter paroxistic, deseori unilateral, apare de regul noaptea sau dimineaa la nivelul
regiunii lombare cu iradiere abdominal n etajul antero-inferior, n zona inghinal, mai
precis la nivelul scrotului sau a labiei. Asociat durerii, sunt prezente semne i simptome cu
determinism reflex, cum sunt greaa, vrsturile, ileusul dinamic. Greaa i vrsturile apar
datorit faptului c plexul celiac inerveaz att rinichiul ct i stomacul i intestinul subire,
din acest motiv se fac deseori confuzii cu afeciuni din sfera gastrointestinal (apendicit
acut, perforaie). Pacientul nu gsete o poziie antalgic, este agitat i anxios, deseori e n
ortostatism sau se plimb.
Hematuria reprezint un semn indirect a mobilizrii calculului, de cele mai multe ori
succede durerea i are caracter provocat, cum este exemplul hematuriei de efort. Hematuria
este de dou tipuri: microscopic, fiind decelabil doar la examenul sumar de urin, proba
Addis sau Stansfel i macroscopic, cnd este vizibil chiar i de ctre pacient.
Infecia urinar se manifest clinic diferit, n funcie de forma clinic: nalt sau
joas i deseori este recurent. Poate mbrca forma cistitei cu urin tulbure, disurie,
polakiurie sau a pielonefritei asociind colica renal sau n cazuri grave oc endotoxic.
n formele severe, insuficiena renal apare atunci cnd obstrucia litiazic survine
bilateral sau pe un rinichi unic, tabloul fiind dominat de anuria obstructiv, cu particularitatea
c o insuficien renal de tip obstructiv are o durat lung de evoluie.
1.6 Forme clinice de litiaz renal
Litiaza aparatului urinar superior (calicial, pielic, ureteral) se manifest prin
durerea de tip renal (colic sau nefralgie) la care pot fi asociate semne de infecie urinar
nalt (pielonefrit acut) sau de insuficien renal.22
Litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinar, uretra) se manifest prin dureri la
nivel hipogastric sau pelviperineal asociind tulburri micionale mergnd pn la retenia de
urin; de regul nu asociaz semne de infecie urinar de tip parenchimatos.23
22

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, 2829-17

23

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, 2829-18

23

Un caz particular, deosebit de important i din pcate destul de des ntlnit este
reprezentat de litiaza reno-ureteral la gravid. Aceast situaie prezint un interes deosebit
datorit riscului, n primul rnd, obstetrical. Din punct de vedere clinic, litiaza la gravid este
nsoit de infecii urinare recurente i persistente i de colici violente, care impun msuri
terapeutice medicamentoase sau chirurgicale ce pot periclita sarcina.
Urolitiaza este cea mai frecvent cauz de durere abdominal nonobstetrical care
necesit spitalizare la pacientele nsrcinate. 24 Incidena relativ i rata recidivelor litiazice la
pacientele nsrcinate este de 1:1500 de cazuri i este similar cu incidena la pacientele
nulipare.25 Calculii simptomatici sunt gsii la nivelul ureterului de dou ori mai frecvent
dect la nivelul pelvisului renal i afecteaz n egal msur ambele uretere, 80-90% din
cazuri sunt diagnosticate la sfritul primului trimestru.26
Urolitiaza la gravid constituie o provocare diagnostic i terapeutic din multe
motive. Trebuie luate n calcul n primul rnd efectele adverse ale anesteziei, urmate de
riscurile chirurgicale, precum i al mijloacelor de tratament. n al doilea rnd, multe semne i
simptome ale urolitiazei pot fi gsite i n sarcina normal i putem fi pui n faa unui
diagnostic diferenial cu alte patologii abdominale, litiaza fiind confundat de multe ori cu
apendicita, diverticulita sau placenta praevia.
n final, majoritatea calculilor (64-84%) se elimin spontan cu tratament conservator.27
n orice caz, dac nu se elimin spontan, poate fi iniiat travaliul prematur, durere, sepsis n
cazuri grave, sau poate interfera cu travaliul, complicnd naterea pe cale natural.
1.7 Diagnosticul litiazei renale. Investigaii clinice i paraclinice
n formularea diagnosticului un rol important l are anamneza i istoricul afeciunii.
Este important de precizat dac n antecedentele heredocolaterale avem cazuri de litiaz
urinar, iar n cele personale istoric de litiaz, gut. De asemenea trebuie s aflm obiceiurile
alimentare, cantitatea de lichide ingerat, condiiile de munc, tratamentele medicamentoase
urmate, n mod particular tratamentul cu diuretice (Triamteren), a bolii ulceroase, diferite
24

Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy, with particular emphasis
on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955;5(4):513-8
25

Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Dec.1982;20(6):578-81

26

Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am. Feb
1995;75(1):123-42
27

Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for
conservative treatment. J Urol. Feb 1998;159(2):365-8.

24

diete cu aport calcic crescut, vitaminoterapia. Uneori, pacientul se prezint cu infecii urinare
recurente, aa numita litiaz de infecie.
La examenul obiectiv, n caz de colic, este necesar s facem diagnosticul diferenial
cu abdomenul acut. n caz de suferin renal, pacienii sunt de regul agitai i ncearc
permanent s scape de suferin. La examenul fizic prin manevra Giordano, care const n
percuia lombei, continund cu examinarea punctelor ureterale, apare accentuarea durerii. n
cele mai multe cazuri durerea este unilateral, n acest fel se poate face diagnosticul
diferenial cu lombalgiile, n afeciunile coloanei vertebrale, cnd senzaia de durere apare
bilateral. Uneori poate s apar i o hiperestezie cutanat cu o contractur discret, iar la
brbat retracia testiculului la inel.
Foarte frecvent apare o cretere a pulsului i a tensiunii arteriale, n general dup
episodul dureros, uneori i febr, aceste semne nefiind ns specifice.
Examen de laborator.
Testele de laborator minime pentru evaluarea pacientului suspectat de colic renal
includ hemograma, dozarea electroliilor serici, ureei i creatininei serice, precum i un
examen de urin. Leucocitoza uoar (10.000-15.000/mm 3) este frecvent la pacienii
suferind de colic renal, datorit marginalizrii capitolelor ca rspuns la stress. Un numr al
leucocitelor mai mare de 15.000/mm3 va alerta medicul asupra posibilitii unei pielonefrite
obstructive sau nonobstructive.28
Evaluarea funciei renale este indicat pentru a determina impactul obstruciei i
pentru a ne asigura c poate fi administrat substan de contrast, de asemenea valoarea
electroliilor serici este important pentru a putea identifica eventuale complicaii metabolice,
acidoza, alcaloza, hipokaliemia.
Examenul de urin este important n vederea detectrii hematuriei microscopice,
aceasta sugernd diagnosticul de litiaz renal. Determinarea Ph-ului urinar poate sugera
originea calculului, un ph>7 este sugestiv pentru calculii de struvit, iar un ph<5,5 este asociat
cu calculii urici. Prezena cristalelor hexagonale sunt specifice cistinuriei, iar a celor
piramidale n cazul calculilor din oxalat de calciu.
nc de la nceput este indicat s se fac o evaluare la pacienii cu risc, prin gesturi
terapeutice minim invazive, pentru a preveni decompensarea uremic sau n unele situaii a
riscului de septicemie. Aadar este important redresarea biologic i funcional a
pacientului, nainte de a iniia o alt terapie, care este recomandat s fie efectuat n condiii
de securitate. Astfel, vom avea n vedere:
28

Seymour I. Schwartz - Principiile chirurgiei, editura Teora 2007, pag.1765-2

25

- debitul urinar - pacient cu diurez conservat sau anuric;


- curba febril - pacient afebril sau cu stare septic (risc de urosepsis);
- examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului i a sensibilitii sale n
vederea unei antibioterapii intite;
- probele de funcie renal - pacient cu funcie normal sau n insuficien renal.29
Evaluare radio-imagistic.
nc de la nceput este necesar realizarea unei ecografii, investigaie neinvaziv, care
permite vizualizarea att a calculilor radioopaci, ct i ai celor radiotranspareni situai n
calice, pelvis, regiunea pieloureteral i jonciunea vezicoureteral. Ultrasonografia este
sigur, nu exist risc de radiaii, ieftin i poate fi oricnd reprodus. Un neajuns al acestei
investigaii ar fi c nu ofer informaii funcionale.
Pentru a stabili diagnosticul, este necesar examinarea radiologic, prin care se poate
vizualiza prezena, numrul, mrimea, localizarea i uneori, compoziia calculilor care
prezint radioopacitate, mai exact aproximativ 90% dintre calculii tractului urinar. Este
necesar s se realizeze o radiografie renal simpl cu executarea suplimentar a filmelor n
incidene oblice, pentru a permite vizualizarea calculului. Incidenele oblice sunt necesare
pentru a diferenia calculii urinari de calcificri extraurinare. Calculii biliari sunt caracteristici
i multifaetai, sunt localizai la nivelul cadranului superior drept, proiectndu-se anterior de
rinichi n incidena oblic. Calcificrile vasculare pun probleme de diagnostic diferenial,
deosebindu-se printr-un aspect circular cu centrul transparent. Fleboliii pelvini sunt i ei
rotunzi cu centrul transparent.
Tomografia computerizat (CT) a fost introdus de Hounsfild i permite o
evideniere exact a organelor incriminate i totodat, prin seciuni multiple a ntregului corp,
permite evidenierea relaiilor de vecintate ntre organul incriminat i celelalte organe.30
Tomografia, spre deosebire de RRVS, evit suprapunerea gazoas din intestinul supraiacent.
Tomografia computerizat are indicaii foarte restrnse n abordul terapeutic al
urolitiazei i anume n reconstrucia steric a calculilor coraliformi (n vederea alegerii
opiunii terapeutice chirurgicale) i diagnosticul diferenial cu anumite nefromegalii
(pielonefrita xantogranulomatoas).
Urografia intravenoas (UIV) a fost standardul de aur, dar n unele spitale a rmas
n continuare datorit costului mult sczut fa de Tomografia Computerizat fr
29

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, pag.2830-7,8,9,10

30

Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea 1997, pag.59-2

26

Substan de Contrast. UIV identific precis calculii, gradul obstruciei, eventualele


anomalii care predispun la formarea calculilor. Dei la RRVS calculii radiotranspareni nu
sunt vizibili, la UIV opacifierea sistemului colector poate evidenia un defect de umplere
determinat de obstrucia ureteral. Monitorizarea progresiei substanei de contrast n timpul
UIV este decisiv n diagnosticul calculilor i ofer i informaii renale.

Imagine03. Urografia intravenoas

Imagine 04-Urografie intravenoas normal


Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional - util n diagnosticul
calculilor radiotranspareni (lacuna cu mantei simptom"); test morfo-funcional, este n
continuare indispensabil planificrii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim

27

pentru puncie n vederea plasrii canalului de acces percutan n vederea prelucrrii masei
litiazice).31
Tomografia computerizat fr substan de contrast a devenit un standard de
diagnostic n cazul durerii acute lombare i n flancuri i a nlocuit UIV. Tomografia
computerizat fr substan de contrast poate determina diametrul calculilor i densitatea. n
cazul absenei calculilor, este nevoie de investigaii suplimentare n vederea determinrii
cauzei. n comparaie cu UIV, tomografia computerizat fr substan de contrast are
sensibilitate i specificitate crescut.

Imagine 05.Computer tomograf. Aspect calcul renal


1.8 Tratamentul litiazei renale. Tratament simptomatic i etiologic
Msurile terapeutice iniiale trebuie s se concentreze n primul rnd asupra calmrii
durerii, n cazul pacienilor cu episod acut de colic renal.32
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace n cazul pacienilor cu episod colicativ
acut33 i au o eficacitate mai bun fa de analgezicele opioide. Pacienii care primesc
antiinflamatoare nesteroidiene au ans mai sczut de a necesita tratament antialgic n
viitorul apropiat.
31

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II,2831-22

32

Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral calculi: currentpractices. J
Endourol 2009 Jun;23(6):1021-4.
33

Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the emergency department.
Bol Asoc Med P R 2009 Jul-Sep;101(3):29-32.

28

Prevenirea recurenelor colicative.


Pentru pacienii cu calculi ureterali care au un diametru ce permite eliminarea lor
spontan, antiinflamatoarele nesteroidiene sau supozitoarele (ex. diclofenac sodium, 100-150
mg/zi, 3-10 zile) pot ajuta la reducerea inflamaiei i scad riscul durerii recurente.34
ntr-un studiu dublu orb, s-a demonstrat faptul c recurena episoadelor de colic
renal au fost reduse semnificativ la pacienii tratai cu antiinflamatoare steroidiene,
comparativ cu cei tratai cu antiinflamatoare nesteroidiene, n timpul celor 7 zile de
tratament.35
Complexul de msuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomoclinice a bolii:
A. Tratament conservator (n litiaza cii urinare superioare)
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.);
2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic;
3. chirurgie clasic, deschis.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).36

1.9 Nefrolitotripsia percutanat (NLP)


Mai sus, am amintit principalele modaliti terapeutice existente, iar n cele ce
urmeaz, ne vom concentra asupra tratamentului minim invaziv, mai exact Nefrolitotripsia
percutanat (NLP).
Intervenia are indicaii i contraindicaii precise, care trebuiesc respectate cu mare
strictee pentru a obine rezultatele scontate.37
Pregtirea preoperatorie a pacientului este o etap foarte important n vederea
cunoaterii statusului biologic, cu scopul decelrii unor modificri funcionale sau organice
manifeste sau nemanifeste clinic i este necesar ca acestei pregtiri sa i fie dedicat o
importan deosebit, de ea depinznd reuita interveniei. Investigaiile urologice precizeaz
sediul, numrul, rsunetul calculilor asupra aparatului urinar nalt, existena sau nu a
34

Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on in adults with normal
renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2)
35

Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent
renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol 1995;28(2):108-11
36

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II,2831-2832

37

Boja R.: Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda &Muntenia, Constana. 2000

29

deficitului funcional renal i a infeciei urinare asociate sau nu litiazei. O atenie deosebit
trebuie acordat testelor de coagulare, acestea sunt hotrtoare n tratamentul chirurgical,
chiar i n cel minim invaziv, deoarece tulburrile de coagulare reprezint o contraindicaie
absolut, cel puin la ora actual. Examenul ecografic completeaz examenul radiologic
preoperator. Ecografia confer date morfologice de mare valoare n IRA sau IRC de cauz
litiazic. n plus, ecografia este o metod deosebit de eficient de control intraoperator sau
postoperator n primele 24-48 ore, pentru radicalitatea interveniei.
Deoarece intervenia nu depete n general 60 de minute, se prefer anestezia de
conducere peridural sau rahidian. Anestezia general este rareori folosit fiind mult mai
scump i de mai mare anvergur. n schimb, la anestezie general se recurge la copii, la
adulii labili psihic, sau n toate cazurile cnd anestezia de conducere nu poate fi efectuat.38
Pentru reuita unei nefrolitotripsii percutanate (NLP) un moment foarte important este
introducerea cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielocaliceal n
vederea realizrii NLP. Cateterul este important i n cazul n care intraoperator este necesar
la un moment dat efectuarea unei alte nefrostomii, n vederea extragerii complete a
calculului, sau chiar o a treia nefrostomie, dac este cazul. Cateterul ureteral mpiedic
dislocarea fragmentelor rezultate din litotriie n ureter, iar la terminarea interveniei permite
lavajul retrograd al cavitii renale cu ser fiziologic i ndeprtarea eventualelor cheaguri.
Pacientul este aezat pe masa de operaie n poziie de precubit, deoarece abordul
rinichiului se realizeaz n fosa lombar posterior, pentru a evita lezarea viscerelor
abdominale.
Cunoaterea detaliat a poziiei i raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal),
anatomiei sistemului pielocaliceal i a orientrii spaiale, constituie un deziderat major n
realizarea unei nefrostomii percutanate, etapa care este piatra de ncercare a unei intervenii
endoscopice reuite pentru litiaza renal.39 40 41
Orientarea spaial a sistemului pielocaliceal este un element indispensabil pentru a
putea deslui cu acuratee i precizie calicele posterioare de cele anterioare. Obligaia de a
38

Boja R.: Tratamentul percutanat al afeciunilor reno-ureterale n : Nicolescu D. Bazele chirurgiei


endourologice.Ed. Eurobit. Timioara, 1997
39

Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed. Springer Verlog. BerlinHeidelberg-New York-Tokio.1984.
40

Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. Chicago-London.1986.

41

Nicolescu D., Boja R., Oan V.: Chirugia percutanat a litiazei renale. Indicaii, metod, rezultate n 1235
intervenii pentru litiaza reno-ureteral. Viaa Med. Bucureti.1991, 63, 3: 9-12

30

aborda un calice posterior, evitnd lezarea organelor parenchimatoase sau cavitare


intraperitoneale, este o lege de baz a chirurgiei endoscopice a rinichiului.
Se puncioneaz ntotdeauna un calice posterior, de obicei din grupul caliceal inferior,
care ofer un acces foarte bun spre bazinet. n marea majoritate a cazurilor, cnd se abordeaz
de obicei un calice mijlociu, iar n cazul calculului coraliform tip A, pentru a extrage piesa
din calicele superior este de multe ori necesar s fie abordat chiar calicele superior. Acest
traiect de nefrostomie percutanat trebuie realizat extratoracic, prin traiecte angulate.42
n cazul calculilor coraliformi complicai, extragerea complet se efectueaz de
obicei dup 3 edine, folosind unul, trei sau chiar patru traiecte de nefrostomie percutanat. 43
44 45

Ecografic identificarea calicelor posterioare este o problem relativ simpl. Aplicnd


transductorul pe faa posterioar (pacientul este n precubit), seciunile longitudinale
identific de regul calicele din hemivalva posterioar. n cazul punciei percutanate ghidat
fluoroscopic, identificarea calicelor posterioare se face pe baza stadiului clieelor de urografie
i a imaginii fluoroscopice obinut intraoperator, la injectarea substanei de contrast prin
sonda ureteral. n cazul rinichilor tip Brodel (80% pe partea dreapt), calicele posterioare fac
un unghi de 20 cu axul frontal al rinichiului i din acest motiv sunt mai lungi dect cele
anterioare. Rinichiul tip Hodson (80% pe partea stng) are o dispoziie invers. De aceea
calicele posterioare apar mai scurte i se proiecteaz ortoroentgenograd.
Puncia caliceal se efectueaz pe linia axilar posterioar, sub vrful coastei a XII-a.
Traiectul trebuie s fie perfect rectiliniu i transpapilar. Scurgerea substanei de contrast
amestecat cu un colorant (albastru de metilen), la extragerea mandrenului acului de puncie
este dovada sigur c acul a fost introdus n lumenul calicelui.
Dilatarea traiectului de nefrostomie percutanat ncepe dup introducerea prin
lumenul acului de puncie a unui ghid i practicarea unei incizii de 1 cm la nivelul
tegumentului, n locul n care a fost introdus acul. Se efectueaz o dilatare preliminar cu
dilatatoare de teflon (6, 9 Ch), dup care se introduce foarte uor dilatatorul axial al setului
Alken. Urmeaz apoi dilatarea propriu-zis a traiectului de nefrostomie percutanat, cu
42

Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of staghorn calculi, 1985,
145:803-807
43

Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der Operateur. Urologe A.
1985,25:315-320.
44

Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983, 130:648-653

45

Segura J.W.: Endourology J. Urol. 1985, 134:1079-1083.

31

ajutorul dilatatorului Alken, pn la diametrul de 24 Ch (ultimul dilatator). Pe acesta se


introduce teaca nefroscopului, n lumenul cruia se introduce telescopul. Se conecteaz
nefroscopul la sursa de lumin i la sursa de irigare, dup care se exploreaz sistemul
pielocaliceal la vedere.
Nefroscopia de orientare este etapa de orientare n sistemul pielocaliceal, de studiu a
cavitilor accesibile cu nefroscopul rigid i de vizualizare a calculului sau calculilor, ct i
localizarea lor. Reperul cel mai important de recunoscut n bazinet este cateterul ureteral.
Acesta permite reperarea i apoi inspecia jonciunii pieloureterale. n anumite situaii,
retrgnd nefroscopul spre orificiul infundibulului calicelui inferior (prin care s-a ptruns n
rinichi) se poate vizualiza orificiul infundibulului calicelui superior, n care se poate ptrunde
chiar cu nefroscopul rigid, la unele sisteme pielocaliceale. Totul depinde de unghiul dintre
axul principal al calicelui inferior i al celui superior. Cu ct unghiul este mai obtuz cu att
accesul este mai facil. Retrgnd nefroscopul n infundibulul caliceal inferior se poate
examina de obicei tot bazinetul. Retrgnd i mai mult nefroscopul pn la nivelul fornixului
calicelui inferior, prin care s-a fcut traiectul de nefrostomie percutanat se identific lumenul
acestuia i se poate examina sau chiar ptrunde n calicele inferior secundar anterior, sediul
predilect al calculilor caliceali inferiori. Uneori tija calicelui inferior secundar anterior este
prea ngust i nu permite introducerea nefroscopului rigid 26 sau 24 Ch. Alteori, unghiul pe
care l face axul calicelui inferior principal cu axul calicelui inferior secundar nu permite
introducerea nefroscopului rigid. Aceleai constatri sunt valabile i n cazul celorlalte calice
principale (mijlociu mai ales i superior). n aceste cazuri singura posibilitate de examinare i
de extragere a unui eventual calcul este oferit de nefroscopia flexibil.
Calculii de dimensiuni mici (diametrul sub 0,7 cm) se extrag intaci, cu pense, prin
teaca nefroscopului.
Calculii de dimensiuni mai mari, cu diametrul pn la 1,2 cm se extrag intaci,
instrumentar prin teci Amplatz 28, 30 Ch, care se introduc cu bujiile corespunztoare prin
traiectul de nefrostomie percutanat.
Extragerea prin teaca Amplatz 28 sau 30 Ch face intervenia mai rapid n execuie,
presiunea intracavitar a lichidului de irigaie este mult mai redus, i se previne dislocarea
fragmentelor de calcul dup litotriie n ureter, sau n calice inaccesibile nefroscopului rigid.
Tecile Amplatz pot fi folosite cu succes, cu condiia ca traiectul de nefrostomie percutanat s
fie corect, transpapilar, altfel introducerea tecilor Amplatz este urmat de hemoragie grav.46

46

Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984, XXIII, 5: 7-10.

32

Majoritatea calculilor se preteaz la extragerea complet ntr-o singur edin,


printr-un singur traiect de nefrostomie percutanat. ntr-un numr limitat de cazuri se impune
crearea a dou sau trei traiecte de nefrostomie percutanat. Abordul unui calcul prin mai
multe traiecte de nefrostomie percutanat, n dou sau mai multe edine, depinde de
complexitatea calculului, de dimensiunile lui i n ultim instan de experiena i
ndemnarea chirurgului.
Calculul coraliform este cel mai complicat din punct de vedere al rezolvrii
endoscopice. Conform clasificrii Moores-OBoyle exist 6 tipuri de calculi coraliformi.
Calculii de tip C, D, E, F pot fi rezolvai printr-un singur traiect de nefrostomie percutanat,
ntr-o singur edin operatorie. Calculii coraliformi de tip A i B se rezolv prin 2 sau 3
traiecte de nefrostomie percutanat, de obicei n 2 sau 3 edine operatorii. n cazul calculilor
coraliformi tip A, primul traiect se realizeaz de obicei prin calicele care permite extragerea
unei cantiti ct mai mari de calcul. Este posibil chiar efectuarea a 3 traiecte de nefrostomie
percutanat, n prima edin de NLP. Aceasta va fi urmat de un second look obligatoriu,
chiar dac a fost extras ntreg calculul i cu att mai mult dac exist fragmente restante,
recunoscute la terminarea interveniei, sau postoperator la examenul ecografic sau radiologic.
O alt categorie de pacieni, care nu necesit abordul percutanat al calculului n dou
(de obicei) sau mai multe edine, este reprezentat de pacienii internai de urgen, n anurie
obstructiv i/sau n urosepsis, cu dezechilibre bioumorale grave. Viaa acestor pacieni poate
fi salvat numai printr-o derivaie urinar nalt prompt, corect i eficient, cu un
traumatism minim. Ulterior, dup revenirea la normal a strii generale i a constantelor de
funcionalitate renal, se va decide oportunitatea extragerii litiazei obstructive (de obicei un
calcul) printr-o nou edin de NLP, sau dimpotriv oportunitatea nefrectomiei, dac
rinichiul este compromis morfofuncional.
Dei seductoare prin rapiditate, elegan i eficien, nefrolitotripsia percutanat nu
este lipsit de riscuri i complicaii, unele foarte redutabile. Majoritatea complicaiilor au
drept cauz nerespectarea principiilor tehnice ale acestei chirurgii. Conform celor mai

33

cunoscui autori, complicaiile majore dup NLP se situeaz n jurul cifrei de 5%, n schimb,
complicaiile minore se ntlnesc n peste 70% din cazuri. 47 48 49 50 51
Mortalitatea variaz n limite largi dup autori, fiind ntre 0,5% - 1% .

Imagine 06. Nefrolitotripsia percutanat (NLP)

47

Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis of failures. J. Intervent.
Radiol.1987, 2:19-25
48

Segura J.W.: Percutaneous endourology. Vascular complications. World J. Urol. 1985, 3:24-26.

49

Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of percutaneous nephrolithotomy.
Radiology. 1985, 157:51-55.
50

Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger Verlag Stuttgart. 1988:69.

51

Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184, Minneapolis,


Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986:313-343.

34

II. PARTEA SPECIAL

1. Scop i Obiective
Scopul prezentului studiu este analiza retrospectiv a cazurilor de litiaz renal, n
funcie de o multitudine de factori clinici, de diagnostic, de tratament, precum i urmrirea pe
o perioad de 3 ani a pacienilor care au luat parte la acest studiu. Obiectivele acestui studiu
au fost urmtoarele:

Analiza criteriilor demografice (vrst, sex, mediu de reziden) ale pacienilor cu


litiaz renal;

Evidenierea localizrii i distribuiei litiazice cel mai frecvent ntlnite;

Evidenierea manifestrilor clinice cel mai des ntlnite;

2. Materiale i metod
Acesta este un studiu observaional, descriptiv, longitudinal, retrospectiv, realizat pe o
perioad de 2 ani. Studiul a inclus 140 de pacieni cu litiaz, tratai n Clinica de Urologie a
Spitalului Municipal Dr.Gavril Curteanu, Oradea, n perioada ianuarie 2009 decembrie
2011. Criteriul de includere a fost diagnosticul de litiaz renal. Datele au fost culese din
condicile de operaii i din foile de observaie ale pacienilor, aflate n arhiva spitalului.
Colectarea i prelucrarea datelor s-a realizat folosind programul Microsoft Office Excel. Au
fost determinate frecvenele relative ale variabilelor nregistrate n studiu. Nivelul de
35

semnificaie a fost stabilit la p < 0,05. Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit tabele,
diagrama de structur i graficul tip coloan. Variabilele colectate n studiu au fost: sexul,
vrsta, mediul de reziden, manifestrile clinice, localizarea litiazei. Protocolul de
investigaii a cuprins examen clinic, bioumoral i metode imagistice (ecografia, urografia
intravenoas, ureteropielografia retrograd). Intervenia chirurgical minim invaziv
practicat la toi pacienii a fost Nefrolitotripsia Percutanat.

3. Rezultate
Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestiv s-a optat pentru prezentarea
datelor obinute sub form de grafice i tabele.
3.1 Distribuia pe sexe
Din cei 140 pacieni inclui n acest studiu, 90 de pacieni au fost de sex feminin
(64,29%) i doar 50 de pacieni au fost de sex masculin (35,71%), rezultnd c un raport
femei/barbati de 4/1.

36

Grafic 1. Distribuia pe sexe a pacienilor


3.2 Vrsta i distribuia pe grupe de vrst
Pacienii au fost cu vrste cuprinse ntre 21 i 78 ani. Cel mai tnr pacient inclus n
acest studiu a fost o femeie n vrst de 21 de ani, iar cel mai vrstnic pacient, n vrst de 78
de ani, a fost de sex masculin. n Graficele 2-6 i n Tabel 1 sunt prezentate att distribuia
general pe grupe de vrst ct i distribuia pe grupe de vrst n funcie de sex.
Diagnosticul de litiaz renal, urmat de intervenie chirurgical prin NLP apare cel
mai frecvent la pacienii cu vrsta cuprins ntre 50 i 54 de ani ( 33,6%) i 55-59 de ani
(32,2%).
Varsta

Femei

Brbai

20-24 ani

5 (3,57%)

1 (0,71%)

25-29 ani

0 (0%)

0 (0%)

30-34 ani

3 (2,14%)

10 (7,14%)

35-39 ani

2 (1,42%)

10 (7,14%)

40-44 ani

4 (2,85%)

6 (4,28%)

45-49 ani

16 (11,42%)

4 (2,85%)

50-54 ani

18 (12,85%)

6 (4,28%)

55-59 ani

20 (14,28%)

3 (2,14%)

60-64 ani

10 (7,14%)

4 (2,85%)

65-69 ani

4 (2,85%)

6 (4,28%)

70-74 ani

4 (2,85%)

0 (0%)

75-79 ani

2 (1,42%)

2 (1,42%)

Total

90

50

Tabel 2. Repartiia pacienilor pe grupe de vrst n funcie de sex.

37

Grafic 2. Repartiia pacienilor pe grupe de vrst


Se observ c la sexul feminin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i
tratat prin NLP, la pacientele cu vrste cuprinse ntre 50 i 65 de ani (22%). Categoria de
vrst 20 35 ani a fost cel mai puin afectat de litiaz, urmand apoi o cretere progresiv
pn in jurul vrstei de 65 de ani, cnd ncepe din nou declinul.( Grafic 3)

Grafic 3. Distribuia pe vrste la sexul feminin

38

Grafic 4. Distribuia pe vrste la sexul feminin


Se observ c la sexul masculin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i
tratat prin NLP, la pacienii cu vrste cuprinse ntre 30 i 40 de ani (40%). Categoria de
vrst 20 30 ani a fost cel mai puin afectat de litiaz. O alt cre tere a frecven ei litiazei
apare n jurul vrstei de 50-54 ani (12%) i 70-74 ani ( 12%).

Grafic 5. Distribuia pe vrste la sexul masculin

39

Grafic 6. Distribuia pe vrste la sexul masculin


3.3 Distribuia n funcie de mediul de provenien
n funcie de mediul de reziden, 112 din pacienii inclui n studiu (81%) locuiau n
mediul urban, iar 27 pacieni (19%) locuiau n mediul rural ), din care 75 de femei proveneau
din mediul urban (83%), iar 15 din mediul rural (17%), 37 de brbai proveneau din mediul
urban (74%), iar 13 din mediul rural (26%).

Grafic 7. Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien

40

Grafic 8. Distribuia pacientelor de sex feminin n funcie de mediul de provenien

Grafic 9. Distribuia pacienilor de sex masculin n funcie de mediul de provenien


3.4 Evidenierea localizrii i distribuiei litiazice cel mai frecvent ntlnite
Litiaza renal a fost localizat n egal msur att pe partea dreapt ct i pe partea
stng, fr o predominan cert, cel puin n ceea ce privete numrul total de pacien i: 67
de pacieni (48%) au avut o localizare dreapt, 73 de pacieni (52%) cu localizare stng i
numrul pacientelor de sex feminin: 45 de paciente (50%) cu localizare dreapt i 45 de
paciente cu localizare stng (50%). O predominan a localizrii pe partea dreapt a fost
observat la pacienii de sex masculin: 25 de pacienti (62%) au prezentat o localizare dreapt
i 15 pacieni (38%) o localizare stng.
Litiaza a fost localizat i bilateral n 5 cazuri (3%) la 4 pacieni de sex masculin(3%)
i o pacient de sex feminin.

41

Grafic 10. Distribuia litiazei n funcie de localizare

Grafic 11. Distribuia litiazei n funcie de localizare la sexul feminin

42

Grafic 12. Distribuia litiazei n funcie de localizare la sexul masculin

Grafic 13. Distribuia bilateral a litiazei renale

43

Grafic 14. Distribuia pe sexe a litiazei bilaterale


3.5 Evidenierea manifestrilor clinice cel mai des ntlnite

Pacienii inclui n acest studiu s-au prezentat la medic acuznd durere (105 pacieni,
75%), hematurie (70 pacieni, 50%), disurie (38 pacieni, 27,14%), Infecie de tract urinar (40
pacieni, 28,57%), Anurie (17 pacieni, 12,14%), Febr (14 pacieni,10%), Colic (50 de
pacieni, 35,71%), Descoperire accidental (9 pacieni, 6,42%).

Grafic 15. Manifestri clinice

44

4. Discuii
Din cei 140 pacieni inclui n acest studiu, 90 de pacieni au fost de sex feminin
(64,29%) i doar 50 de pacieni au fost de sex masculin (35,71%), rezultnd un raport
femei/brbai de 4:1. Studiile de specialitate la nivel global, prezint un raport de 3:1 n
favoarea brbailor, acest lucru putnd fi influenat de alegerea unor alte metode, n Europa
ns i mai ales n rile vestice, raportul este inversat, fiind n favoarea femeilor, ncepnd
din anul 2010.
Pacienii inclui n studiu au avut vrste cuprinse ntre 21 i 78 ani. Cel mai tnr
pacient inclus n acest studiu a fost o femeie n vrst de 21 de ani, iar cel mai vrstnic
pacient, n vrst de 78 de ani, a fost de sex masculin. Diagnosticul de litiaz renal, urmat
de intervenie chirurgical prin NLP apare cel mai frecvent la pacienii cu vrsta cuprins
ntre 50 i 54 de ani ( 33,6%) i 55-59 de ani (32,2%).
Categoria de vrst 25-29 de ani a fost cel mai puin afectat de litiaza renal. Aceste
date sunt de asemenea apropiate ca rezultat cu alte studii de specialitate realizate de US
National Library of Medicine, National Institutes of Health, Kidney Stones: A Global Picture
of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors, unde se nregistreaz un peak al
incidenei pe segmentul de vrst cuprins ntre 45-59 de ani.
Se observ c la sexul feminin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i
tratat prin NLP, la pacientele cu vrste cuprinse ntre 50 i 65 de ani (22%). Categoria de
vrst 2035 ani a fost cel mai puin afectat de litiaz, urmnd apoi o cre tere progresiv
pn in jurul vrstei de 65 de ani, cnd ncepe din nou declinul, rezultatele fiind i de aceast
dat apropiate cu dou studii de specialitate recente, din SUA i Iran. Un studiu din 2005
efectuat n Statele Unite, din aceei surs citat mai sus, nregistreaz un peak al incidenei la
sexul feminin pe segmentul de vrst cuprins ntre 50-59 de ani i un alt studiu efectuat n
Iran, nregistreaz o inciden crescut pe segmentele de vrst cuprinse ntre 40-49, 50-59 de
ani.
La sexul masculin a fost diagnosticat cel mai frecvent litiaza renal i tratat prin
NLP, la pacienii cu vrste cuprinse ntre 30 i 40 de ani (40%). Categoria de vrst 20 30
ani a fost cel mai puin afectat de litiaz. O alt cretere a frecvenei litiazei apare n jurul
vrstei de 50-54 ani (12%) i 70-74 ani (12%). Datele asupra incidenei litiazei la sexul
masculin sunt similare cu cele regsite n studiile de specialitate de la nivel global. Acelai
studiu efectuat de US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Kidney
Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors din SUA i
45

Iran, din anul 2005, relev un peak al incidenei pe segmentele de vrst cuprinse ntre 30-39,
40-49 ani.
n funcie de mediul de reziden, 112 din pacienii inclui n studiu (81%) locuiau n
mediul urban, iar 27 pacieni (19%) locuiau n mediul rural, din care 75 de femei proveneau
din mediul urban (83%), iar 15 din mediul rural (17%), 37 de brbai proveneau din mediul
urban(74%), iar 13 din mediul rural (26%) .Aceast disproporie ar putea fi explicat att prin
adresabilitatea mai sczut la medic a celor din mediul rural, din cauza unui nivel de cultur
sanitar mai sczut, dar i a posibilitilor materiale reduse. De asemenea, diferena dintre
stilul de via al celor din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural ar
putea fi o alt explicaie posibil. Rezultatul este similar cu cel menionat n tratatele de
chirurgie de autorii Angelescu sau Schwartz, n ambele tratate, raportul fiind n favoarea
mediului urban.
Litiaza renal a fost localizat n egal msur att pe partea dreapt ct i pe partea
stng, fr o predominan cert, cel puin n ceea ce privete numrul total de pacien i: 67
de pacieni (48%) au avut o localizare dreapt, 73 de pacieni (52%) cu localizare stng i
numrul pacientelor de sex feminin: 45 de paciente (50%) cu localizare dreapt i 45 de
paciente cu localizare stng (50%). O predominan a localizrii pe partea dreapt a fost
observat la pacienii de sex masculin: 25 de pacienti (62%) au prezentat o localizare dreapt
i 15 pacieni (38%) o localizare stng. Litiaza a fost localizat i bilateral n 5 cazuri (3%),
la 4 pacieni de sex masculin i o pacient de sex feminin. Se poate observa numrul redus al
litiazei renale bilaterale, prezentrile n sistemul de urgen cu acuze colicative bilaterale, ar
trebui s ne conduc mai degrab ctre o patologie radicular. Colica renal bilateral pe fond
litiazic fiind extrem de rar.
Pacienii inclui n acest studiu s-au prezentat la medic acuznd: Durere (105 pacieni,
75%), durerea fiind simptomul principal, care l aduce pe pacient la medic; Hematurie (70
pacieni, 50%), are un caracter dramatic n viziunea pacientului i impactul vizual l
determin s se prezinte la medic pentru investigaii; Disurie (38 pacieni, 27,14%); Infec ie
de tract urinar (40 pacieni, 28,57%) - disuria i infecia de tract urinar n cele mai multe
cazuri coexist; Anurie (17 pacieni, 12,14%) procentul mai sczut este explicat de faptul c
durerea determin prezentarea la medic nainte de instalarea anuriei; Febr (14 pacieni,
10%); Colic (50 de pacieni, 35,71%) de cele mai multe ori dup episoadele dureroase se
instaleaz colica, procentul fiind, dup cum se poate observa, apropiat; Descoperire
46

accidental (9 pacieni, 6,42%) n urma investigaiilor de rutin, n cele mai multe cazuri
ecografic.
Scopul i obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse. Rezultatele obinute
sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare, privind litiaza renal, publicate n
literatura naional i internaional de specialitate. Avnd n vedere limitrile acestui studiu,
date de natura retrospectiv a studiului i de posibilele erori sistematice: bias de colectare a
datelor, bias de memorare, bias de declarare, numrul mare de pacieni pierdui din vedere,
consider c ar fi util realizarea unui studiu prospectiv, cu o validitate superioar, pentru
compararea rezultatelor.
5. Concluzii

Studiul de fa a artat o predominan n cazurile de litiaz renal tratat prin NLP, n


decada a 5-a de via, precum i tendina de apariie la vrste tot mai tinere i de necesitate a
tratamentului endoscopic minim invaziv, uneori la mai puin de 30 de ani. Sexul feminin este
mai frecvent interesat de patologia litiazic.
Principalul mediu de provenien este mediul urban, avnd o predominan cert fa
de cel rural, fapt explicat prin adresabilitatea sczut, pacienii din mediul rural fiind mai rar
luai n eviden n mediul spitalicesc.
Referitor la localizarea litiazei renale, interveniile NLP au avut loc aproape n egal
msur att pe partea dreapt ct i pe cea stng, mai ales la sexul feminin, unde am avut un
raport de 1:1. O uoar predominan a litiazei pe partea dreapt a fost observat la sexul
masculin.
Durerea este principalul simptom (75% din cazuri), care a determinat pacienii s se
prezinte la medic. n aceast situaie, examenul ecografic a jucat un rol foarte important n
determinarea diagnosticului, oferind ns i criterii de excludere ale altor afeciuni din sfera
chirurgical sau ginecologic.
Nefrolitotripsia percutanat a nlocuit n mare parte chirurgia deschis i
laparoscopic n tratamentul calculilor mari i multipli. Fa de chirurgia deschis, NLP
permite pacienilor o convalescen mai scurt, are o morbiditate mai mic i este mai ieftin.
n prevenirea recidivelor, trebuie acordat o importan deosebit metafilaxiei, deoarece
ignorndu-se mecanismul litogenezei, putem avea un eec terapeutic la distan.

47

Bibliografie
1. Seymour I. Schwartz - Principiile chirurgiei, editura Teora 2007
2. Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practic, editura Universitii din Oradea
1997
3. Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II
4. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital Urol Androl.1996
5. Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent
kidney stonesan ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003
6. Robertson WG. Renal stones in the tropics. Semin Nephrol. 2003
7. Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated
nephrolithiasis
8. Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd,
Leibson CL. Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones
9. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in
pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003
10. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and
the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;
11. Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy,
with particular emphasis on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955
12. Drago

JR,

Rohner

TJ,

Chez

RA.

Management

of

urinary

calculi

in

pregnancy. Dec.1982
13. Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg
Clin North Am. Feb 1995;
14. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during
pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol. Feb 1998.
15. Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral
calculi
16. Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the
emergency department.

48

17. Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
on in adults with normal renal function.
18. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic
treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo
19. Boja R.: Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda &Muntenia, Constana. 2000
20. Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed.
Springer Verlog. Berlin-Heidelberg-New York-Tokio
21. Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. ChicagoLondon.1986
22. Nicolescu D., Boja R., Oan V.: Chirugia percutanat a litiazei renale. Indicaii,
metod, rezultate n 1235 intervenii pentru litiaza reno-ureteral. Viaa Med.
Bucureti.1991
23. Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of
staghorn calculi
24. Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der
Operateur. Urologe A. 1985
25. Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983
26. Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984
27. Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis
of failures. J. Intervent. Radiol.
28. Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger
Verlag Stuttgart. 1988
29. Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of
percutaneous nephrolithotomy.
30. Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184,
Minneapolis, Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986

49