TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 295

Capitolul X
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Introducere: poliartrita reumatoidă este o afecţiune inflamatorie sistemică cronică a cărei caracteristică
principală este afectarea articulaţiilor sinoviale. Procesul inflamator poate afecta ţesuturie moi: tendoane, fascii,
ligamente, muşchi şi se poate extinde la os, provocând osteoporoză şi eroziuni. Caracterul generalizat al inflamaţiei
face posibilă afectarea sistemică cu leziuni pleuro-pulmonare, cardiovasculare, renale, oculare, cutanate, neurologice,
etc.
Boala apare mai frecvent între 20 şi 40 de ani şi afectează de 2-3 ori mai des femeile decât bărbaţii.
Cauza bolii este necunoscută, dar se pare că există o combinaţie de factori endogeni (între care colagenul şi
imunglobulinele) şi exogeni (microorganisme, etc.) care interacţionează pe un fond de susceptibilitate genetică, fapt
demonstrat de agregarea familială a bolii şi prezenţa antigenelor de listocompatibilitate.

1.) Diagnostic – se face pe baza criteriilor ARA (American Rheumatism Association) revizuite în 1987:

CRITERII DEFINIŢIE

1.) Redoare matinală Redoare matinală în articulaţii şi periarticular, cu durata de minimum o oră
până la obţinerea unei remisii maximale.

2.) Inflamaţia a minimum Minimum 3 articulaţii simultan

trei articulaţii prezintă inflamaţia ţesuturilor moi şi
lichid intraarticular, observate la examenul efectuat de către medic. Există 14
arii articulare care pot fi afectate: articulaţiile IFP (dreapta şi stânga), MCF,
gâtul mâinii, cotul, genunchiul, glezna şi articulaţiile MTF.

3.) Inflamaţia articulaţiilor mâinii Minimum o articulaţie inflamată, dintre articulaţiile mâinii (RC, MCF,
IFP).
296 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

4.) Inflamaţia articulară simetrică Inflamaţia simultană a aceleaşi articulaţii, bilateral

5.) Noduli reumatici Prezenţa unor noduli subcutanaţi la nivelul proeminenţelor osoase, a feţei
extensoare a membrelor sau a ariilor juxtaarticulare, constatate de către
medic.

6.) Prezenţa FR seric Demonstrarea unor nivele crescute de factori reumatoizi în serul bolnavilor,
pus în evidenţă prin oricare dintre metodele ce găsesc FR pozitiv la mai puţin
de 5% din populaţia generală.

7.) Modificări radiologice Modificări radiografice tipice de PR pe radiografiile mâinii şi ale

articulaţiilor radiocarpiene, incluzând: eroziuni sau decalcificări neechivoce
localizate sau mai accentuate la nivelul articulaţiior interesate de procesul
inflamator.

(Reprodus după PREMIER OF THE RHEUMATIC DISEASES – 1993)

- Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente minimum 6 săptămâni.

Diagnosticul este pozitiv dacă bolnavul prezintă 4 din cele 7 criterii enunţate.

Prezenţa factorului reumatoid (găsit la 75-90% din pacienţii cu poliartrită reumatoidă) determină caracterul
aşa-zis “seropozitiv” al poliartritei reumatoide. Prezenţa sa se corelează cu gravitatea simptomelor şi extinderea
afectărilor sistemice.
În poliartrita reumatoidă procesul inflamator cuprinde articulaţiile sinoviale, determinând proliferarea
sinovială prin intermediul activării fibroblastilor şi o proliferare anormală a epiteliului vascular. Ca urmare sinoviala
se îngroaşă, iar cavitatea articulară este invadată de un ţesut pseudotumoral, numit panus. În acelaşi timp,
intraarticular, apar enzime de tipul colagenazelor care distrug ţesuturile, ducând la apariţia eroziunilor osoase şi
cartilaginoase şi lezarea ţesuturilor moi periarticulare şi determinând astfel deformări şi dezaxări ce au ca rezultat
deficitul funcţional.
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 297

EVALUAREA va cuprinde:
a.) Evaluarea analitică – măsurarea mobilităţii articulare activă/pasivă. Discrepanţa dintre cele două valori este
determinată de durerea secundară inflamaţiei articulare şi a ţesuturilor moi, sau de scăderea forţei musculare şi
leziunile de tendon.
b.) Evaluarea forţei musculare prin testing manual este controversată pentru că mulţi autori contraindică rezistenţa
aplicată mişcării.
c.) Evaluarea globală a funcţiei mâinii – pensele şi prizele se pot evalua cu o manşetă de tensiometru adaptată şi
măsurată în mm coloană de Hg, sau cu un dinamometru special. Un test al funcţiei mâinii care evaluează prizele
şi pensele este testul Jebsen sau observarea mâinii în cursul
desfăşurării ADL. Un alt test de dexteritate foarte util, pentru că investighează abilitatea manuală bilaterală este testul
SODA (Secvential Occupational Dexterity Assessment) dezvoltat de un grup de cercetători olandezi de la Säint
Martens Klinic din Nijmengen.
d.) Evaluarea ADL cuprinde:
– autoîngrijirea
– îngrijirea copiilor
– activităţi casnice
– activităţi lucrative
– activităţi de relaxare
e.) Evaluare locuinţei – ne va da posibilitatea să facem recomandări pacientului cu privire la:
– conservarea energiei
– simplificarea activităţilor
– protejarea articulaţiilor împotriva stressului mecanic
f.) Evaluarea activităţilor profesionale – se va face prin observarea modului în care acestea se desfăşoară, în condiţii
reale sau simulate.

PRINCIPII DE TERAPIE OCUPAŢIONALĂ

ÎN CADRUL RECUPERĂRII BOLNAVILOR
CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

Recuperarea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă este un proces complex , de durată, care se desfăşoară pe
parcursul mai multor luni sau ani, dat fiind caracterul cronic şi evolutiv al afecţiunii.
298 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

Medicamente, Alte Citotoxice

Penicilamină, Metothrexat
Azathiopirină

Antimalarice, săruri de AU

Educaţie, repaus, servicii sociale,

PIRAMIDA
Exerciţii fizice, facilităţi TRATAMENTULUI ÎN T.O.
şi alte AINS
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 299

Obiectivele de bază ale tratamentului sunt:

– reducerea inflamaţiei şi a durerii
– prezervarea funcţiei
– prevenirea deformărilor

Mijloacele de tratament utilizate în poliartrita reumatoidă sunt

– repausul general articular
– terapia medicamentoasă
– terapia fizicală
– tratamentul chirurgical (uneori)
Obiectivele tratamentului fizical sunt:
(1) menţinerea / creşterea mobilităţii articulare
(2) menţinerea / creşterea forţei musculare
(3) creşterea rezistenţei la efort
(4) prevenirea / corectarea diformităţilor
(5) minimalizarea efectului deformărilor articulare
(6) menţinerea / creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL
(7) informarea bolnavului despre boală şi metodele de a se descurca cu consecinţele sale funcţionale şi psihosociale.

A.) Repausul articular – într-o poziţie “descărcată”, culcat pe burtă pentru a preveni contractura flexorilor şoldului
şi genunchiului. Pentru punerea în repaus temporar a anumitor articulaţii, se folosesc ortezele de repaus. Durata
repausului este variabilă, în funcţie de starea pacientului. În anumite situaţii, este necesar repausul complet la pat, în
timp ce alţi bolnavi îşi desfăşoară activităţile ocupaţionale normal, introducând 2 ore de repaus în orarul lor zilnic.
Programul de tratament va avea ca prim obiectiv, prezervarea funcţiei şoldului, genunchiului, cotului şi
articulaţiei MCF.
Repausul articular complet este indicat numai în fazele acute ale bolii. Chiar şi atunci sunt permise activităţi
de autoîngrijire, care vor fi limitate de apariţia durerii.

B.) Indicarea exerciţiilor fizice

Unul dintre principiile de bază în recuperarea poliartritei reumatoide, este menţinerea unui echilibru între
repaus şi activitate.
Obiectivele exerciţiilor fizice sunt:
– menţinerea integrităţii articulare
300 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
– menţinerea forţei musculare
– menţinerea rezistenţei musculare
Se începe cu exerciţiile active asistate, care se vor aplica până la limita apariţiei durerii. Pe măsură ce
episoadele de activitate ale bolii remit şi toleranţa la rezistenţă creşte, se introduc gradat exerciţii active şi chiar active
cu rezistenţă.

Stadiul acut
În faza acută a bolii, articulaţiile afectate sunt inflamate şi dureroase şi pot exista semne şi simptome
sistemice.
– În acest stadiu se vor utiliza orteze şi posturi pentru a menţine repausul articular şi a preveni diformităţile.
– Mobilizările articulare active şi pasive se vor executa doar până în acel punct al arcului de mobilitate în care apare
durerea şi fără a aplica strechingul la capătul excursiei de mişcare. Mobilizările pe întregul arc de mişcare se vor
practica de 1-2 ori pe zi, suficient pentru a prezerva mobilitatea articulară. Din cauza redorii prezente, vor fi
probabil necesare câteva repetări, până la obţinerea mobilizării complete pe întregul arc de mişcare.
– Exerciţii izometrice fără rezistenţă exterioară (“întărirea” muşchiului) – se pot utiliza pentru menţinerea tonusului
muscular. În stadiu acut, o contracţie izometrică pe zi pare a fi suficientă pentru menţinerea tonusului muscular.
– Exerciţiile active rezistive, exerciţiile izometrice contra unei rezistenţe exterioare şi strechingul sunt
contraindicate în faza acută a bolii.
– Prezenţa durerii şi discomfortului articular şi persistenţa lor la peste o oră după programul de kinetoterapie, indică
faptul că exerciţiile au fost prea stressante şi intensitatea lor trebuie scăzută.

Stadiul subacut
În acest stadiu, un număr mic de articulaţii prezintă inflamaţii, iar semnele sistemice, dacă sunt prezente, au
intensitate redusă.
În această perioadă se recomandă:
– Scurte perioade de repaus articular şi atele cu scop preventiv sau corectiv.
– Streching pasiv blând şi exerciţii izotonice active cu stress articular minimal.
– Continuarea mobilizării active şi pasive pe toată amplitudinea arcului de mişcare – pentru a recâştiga mobilitatea
limitată anterior.
– Exerciţii gradate de tonizare izometrică, cu scopul de a menţine/creşte forţa şi rezistenţa musculară..

Stadiu cronic
Obiectivele recuperării în acest stadiu sunt:
→ creşterea amplitudinii articulare
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 301
→ creşterea/menţinerea forţei şi rezistenţei musculare
→ prevenirea/corectarea deformărilor
Se vor recomanda:
– Streching la capătul arcului de mişcare pentru a creşte mobilitatea .
– Exerciţii izotonice rezistive, prescrise cu grijă, pentru a nu provoca un stress articular crescut. Se vor indica la
bolnavii postchirurgicali şi la cei cu articulaţii stabile şi inactive pentru a creşte forţa musculară. Acest tip de
exerciţii sunt contraindicate la bolnavii cu sinovită şi instabilitate articulară.

Programul de exerciţii la domiciliu – se va face după o prescripţie detaliată, pe care kinetoterapeutul este
recomandabil să o facă şi în scris. Exerciţiile se vor executa în acel moment al zilei în care bolnavul se află într-o
stare maximă de confort, de obicei după o baie caldă, în a doua jumătate a zilei, când, în general, redoarea este
minimă.
– Se va sfătui pacientul să evite medicaţia antialgică înaintea exerciţiilor pentru a putea folosi corect durerea ca
indicator al duratei şi intensităţii acestora.
– Aplicaţiile calde sau reci înaintea exerciţiilor, pot avea efect benefic şi efect de relaxare şi analgezic.
– Pe primul plan în activităţile la domiciliu stau ADL-urile, dar acestea nu sunt totuşi suficiente pentru a creşte forţa
musculară şi a îmbunătăţi condiţia fizică a pacientului.
– În afară de exerciţiile destinate creşterii mobilităţii şi forţei musculare, pacienţii cu poliartrită reumatoidă
beneficiează şi de exerciţii pentru prevenirea decondiţionării fizice generale, exerciţii de recreere, cu menţiunea că
articulaţiile interesate trebuie protejate de stressul mecanic. Între acestea se recomandă exerciţiile aerobice de
intensitate scăzută cum ar fi: mersul pe jos, înotul, mersul cu bicicleta, care cresc toleranţa la efort şi capacitatea
aerobică, reducând totodată oboseala şi îmbunătăţind statusul funcţional general.

B).Ortezarea
Ortezarea are urmăoarele obiective:
→ Punerea în repaus a articulaţiilor inflamate
→ Stabilizarea articulaţiilor
→ Corectarea deformărilor şi atitudinilor vicioase
Cel mai adesea, ortezarea se indică pentru pumn şi degete, dar atunci când este necesar, se vor prescrie orteze
şi pentru coloana cervicală, cot, genunchi şi gleznă.
Ele trebuie confecţionate corect, din materiale adecvate pentru a nu creşte stressul mecanic pe articulaţiile
învecinate(proximală şi distală). De exemplu orteza pentru articulaţia radiocarpiană poate creşte stressul pe
articulaţiile MCF.
Există câteva tipuri de orteze care se indică mai frecvent la bolnavii cu poliartrită reumatoidă:
302 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
1.) Atela volară de repaus – indicată în sinovita articulaţiei radiocarpiene, degetelor şi policelui
Obiectivele sale sunt: → scăderea inflamaţiei prin punere în repaus
→ poziţionarea corectă în timpul somnului
2.) Orteza pentru stabilizarea articulaţiei radiocarpiene – imobilizează articulaţia radiocarpiană, dar permite
mobilitatea articulaţiei MCF
Indicaţie: → îmbunătăţirea funcţionalităţii mâinii şi a prehensiunii, atunci când aceste sunt limitate din cauza
inflamaţiei.
3.) Orteza de protecţie pentru articulaţia MCF
Indicaţie: → protecţia articulaţiei MCF împotriva devitaţiei cubitale şi a subluxaţiei palmare.
- Menţine aliniamentul articulaţiei MCF, permiţând flexia de la 0 la 25o.
4.) Orteza combinată pentru stabilizarea pumnului şi protecţia MCF

5.) Orteza pentru posturarea deviaţiei cubitale

→ Previne deviaţia ulnară şi menţine aliniamentul corect al articulaţiei MCF în cursul penselor şi prizelor.

Indicarea activităţilor ocupaţionale

în poliartrita reumatoidă

Aceleaşi principii pe care le-am aplicat în prescrierea exerciţiilor fizice, stau la baza prescrierii activităţilor
ocupaţionale.
Activităţile trebuie să fie nonrezistive, să promoveze mobilizarea articulaţiei pe toată amplitudinea arcului de
mişcare şi să crească rezistenţa musculară. Ele trebuie să fie atractive şi interesante pentru pacient. În timpul
activităţilor recreative, lucrative şi ADL se vor aplica principiile protecţiei articulare, menţionate mai sus. În
prescrierea activităţilor se va ţine seama de toate articulaţiile afectate. De exemplu: coaserea macrameului pe un plan
înclinat este o activitate potrivită pentru a creşte mobilitatea umărului şi a cotului, dar este contraindicată dacă
bolnavul prezintă sinovită MCF.
• Utilizarea tricotatului, croşetatului şi a altor tipuri tradiţionale de lucru manual este controversată. Ele trebuie
evitate, în principiu, deoarece necesită contracţii statice prelungite ale muşchilor mâinii. De asemenea, ele
favorizează deviaţia cubitală şi subluxaţia articulaţiei radiocarpiene. Melvin punctează că totuşi, singura situaţie în
care croşetatul şi tricotatul sunt întradevăr traumatice, este aceea în care există sinovită activă MCF, când începe să
apară deformarea în “gât de lebădă” a pumnului şi când există o artrita carpometacarpiană a policelui.
Efectele adverse pot fi prevenite prin:
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 303
§ utilizarea unei atele de extensie MCF, exerciţii de streching a muşchilor intrinseci ai mâinii, folosind o orteză de
stabilizare a articulaţiei CMC a policelui recomandarea unor pauze repetate şi scurte pentru repausul articular şi
muscular în timpul desfăşurării activităţilor
• ADL – incluzând activităţile de autoîngrijire şi casnice, constituie o parte importantă a programului de recuperare
a bolnavilor cu poliartrită reumatoidă.
Activităţile de autoîngrijire trebuie efectuate până la limita oboselii şi a durerii, chiar şi în stadiile acute
precoce.
Numărul şi gradul complexităţii activităţilor creşte progresiv pe măsură ce se ameliorează forţa şi rezistenţa şi
se diminuă durerea şi discomfortul.
Aceste activităţi se vor folosi pentru menţinerea/creşterea:
– mobilităţii articulare
– forţei musculare
– rezistenţei fizice a pacientului
Se vor aplica tuturor activităţilor recomandate, principiile de:
– protejare articulară
– simplificare a activităţilor
– conservare a energiei
Activităţile se vor desfăşura pe baza unui orar zilnic, pe care bolnavul îl stabileşte împreună cu terapeutul, în
care activităţile sunt întrerupte de perioade de repaus, potrivit cu stadiul bolii, toleranţa la efort şi particularităţile de
interesare articulară şi sistemică, care afectează performanţa individuală a fiecărui pacient.
Aceleaşi principii prezentate mai sus, se vor aplica şi în timpul desfăşurării activităţilor profesionale. Va fi
necesară o analiză a gesturilor profesionale, la care se vor aplica principiile conservării energiei şi protecţiei
articulare. Atunci când este cazul se va recomanda o schimbare a locului de muncă.
• Echipamente de asistenţă
Tot de domeniul terapiei ocupaţionale ţine şi prescrierea şi antrenamentul pentru folosirea diferitelor
dispozitive de asistenţă, cum ar fi:
→ facilitarea prizelor (folosind instrumente şi mânere adaptate);
→ compensarea limitării mobilităţii articulare(tije pentru îmbrăcare);
→ facilitarea uşurinţei de adesfăşura diferite activităţi (instrumente din materiale uşoare);
→ stabilizarea materialelor şi echipamentelor cu care se lucrează (folosirea unor rogojini prevăzute cu
ventuze, pentru a împiedica alunecarea);
→ prevenirea stressului mecanic ce provoacă deformările articulare (robinete cu manete lungi sau dispozitiv
adaptat pentru a ţine cheile);
304 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
→ evitarea contracţiilor statice prelungite (folosirea unui suport de carte în timpul cititului şi a unor
dispozititve cu care se fixează vasul sau paharul, etc.)
→ compensarea muşchilor slabi (folosirea unor manşete universale – vezi ADL –, dispozitive pentru
asistarea îmbrăcării şi dezbrăcării, etc.);
→ prevenirea accidentelor (bare de sprijin la intrarea în cadă, covoraşe adezive antiderapante în baie şi în
cadă, etc.);
Dispozitivele de asistenţă, care substituie pierderea de mobilitate, nu trebuie folosite în exces, deoarece
activităţile zilnice sunt un mijloc de menţinere a mobilităţii articulare. Datorită caracterului cronic evolutiv,cu pusee
inflamatorii, prescrierea dispozitivelor de asistenţă se va face pentru perioadele de acutizare, în timp ce în afara
acestora bolnavii vor fi îndemnaţi să-şi utilizeze la maximum mobilizarea articulară pe unghiurile funcţionale.

Principii de protejare articulară

Terapeutului îi revine sarcina de a instrui bolnavul în privinţa modalităţilor de a reduce stressul articular, de a
diminua durerea, de a conserva energia şi de a prezerva structurile articulare.

a.) Menţinerea forţei musculare şi a amplitudinii articulare

În timpul ADL toate articulaţiile trebuie mobilizate pe amplitudinea maximă, folosind contracţii musculare cu
efect tonizant. De exemplu: folosirea fierului de călcat se va face cu mişcări ample, ritmice, line, pentru a
menţine/creşte amplitudinea articulaţiei (umăr, cot). Membrul superior se va folosi cu cotul în extensie maximă, mai
ales în cursul activităţilor care se desfăşoară la masă.
În timpul aspirării, ştergerii sau măturării podelelor, se pune mai întâi instrumentul spre înainte, apoi se trage
spre corp astfel încât să mobilizeze pe o amplitudine cât mai mare atât cotul cât şi umărul.
Obiectele uşoare cum ar fi cutiile cu cereale, zahăr, fulgi de ovăz, pot fi plasate pe rafturi înalte, astfel încât
bolnavul să mobilizeze umărul pe amplitudini extreme, pentru a putea să ajungă la ele.
Ştersul prafului de pe mobilă se va face cu ajutorul unei mănuşi de pânză (asemenea mănuşii de baseball),
ţinând degetele întinse şi evitând astfel contracţia statică prelungită şi forţele de deformare care apar atunci când
bolnavul ţine o cârpă de praf în mână.

b).Evitarea poziţiilor care favorizează deformările articulare.

• Poziţiile care fac să predomine forţele interne, cum este priza strânsă, sau cele în care predomină forţele externe,
cum este gestul de a sprijini bărbia cu faţa dorsală sau laterală a degetelor, contribuie la deformare şi trebuie evitate.
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 305
Deschiderea borcanelor se va face cu mâna dreaptă şi închiderea cu stânga. Cârpa de vase se va agăţa de robinet şi va
fi presată între palme evitând stoarcerea prin răsucire.
• Presiunea pe faţa laterală dinspre police a degetelor, trebuie de asemenea evitată, aceasta contribuind la devaţia
radială a degetelor.
Evitarea acestor presiuni se va face prin:
– evitarea sprijinirii bărbiei în palmă sau degete;
– apucarea şi ridicarea cănii cu două mâinii în loc de a o apuca cu indexul, degetul mijlociu şi policele;
– rotirea capacului unui borcan cu palma şi nu cu degetele;
– folosirea robinetului tip manetă în locul celui cu înfiletare, pentru a evita folosirea degetelor larăsucirea
robinetului;
– folosirea unui deschizător de cutii de conserve electric în locul celui manual, deoarece acest instrument
solicită o priză susţinută a unei mâini şi o mişcare de forţă a policelui şi celorlalte degete de la mâna opusă.
• Prizele strânse trebuie de asemenea evitate – aceste poziţii fac să crească forţa musculară care contribuie la
realizarea prizelor, iar această situaţie favorizează deviaţia cubitală şi dezaxarea articulară. Aceste aspecte se
întâlnesc şi în situaţii ca: folosirea foarfecii, a cleştelui, a şurubelniţei, căratul găleţii sau a coşului, folosirea
lingurii pentru a amesteca mâncarea. Când se ridică în picioare, pacientul va fi instruit să se sprijine pe palme,
încărcând greutatea corpului pe articulaţiile radiocarpiene, şi ţinând degetele întinse. Când se scot sau se agaţă
umeraşele în dulap, ele vor fi, de preferinţă, ridicate şi sprijinite pe podul palmei. Se va evita presiunea excesivă şi
de durată pe pulpa policelui, cum se întâmplă în mişcarea de deschidere a uşii de la maşină, în timpul coaserii unei
ţesături dense, sau a pielii, sau a ridicării în ortostatism, posturi care favorizează dislocarea articulaţiei policelui.

b.) Folosirea fiecărei articulaţii în planul să u anatomic cel mai stabil şi mai funcţional
Pacientul va fi instruit să folosească o mecanică corectă a corpului, în timpul diferitelor activităţi:
-când deschide un sertar, pacientul trebuie să se aşeze chiar în faţa acestuia şi să nu îl manevreze dintr-o parte.
-pentru a apuca obiectele de pe rafturi, de asemenea, pacientul se va aşeza exact în faţa raftului, nu într-o
parte. Pumnul şi degetele vor fi folosite menţinând aliniamentul articular.

c.) Utilizarea articulaţiilor celor mai puternice pentru diferite activităţi

– Ridicarea greutăţilor se va face utilizând genunchii şi şoldurile şi nu coloana vertebrală.
– Rularea obiectelor pe masă sau podea, mai degrabă decât ridicarea lor.
– Dacă un obiect trebuie ridicat, el va fi susţinut în căuşul palmei, orientat în sus. Această tehnică va fi aplicată când
se ţine tigaia de coadă, când se apucă vase, pachete, cărţi şi haine.
– Se vor folosi curele pentru a deschide sertare şi uşi grele.
306 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
d.) Evitarea folosirii muşchilor şi menţinerii articulaţiilor în poziţii fixe prelungite
Contracţiile musculare susţinute sunt obositoare şi pot contribui la subluxaţia şi dislocarea articulaţiilor.
Pentru a evita aceste situaţii se vor recomanda următoarele:
→ folosirea unui suport de carte, în loc să se ţină cartea cu mâna în timpul cititului;
→ când se amestecă într-un vas, acesta se va stabiliza cu palma şi degetele, sprijinindu-l de corp sau de
perete, sau fixându-l într-un sertar deschis pentru a evita apucarea vasului cu degetele şi policele;
→ ţinerea lingurii de amestecat cu faţa laterală a policelui, îndreptată în sus, nu în jos, folosind mânere
adaptate pentru a reduce forţa de prehensiune necesară (vezi capVII);
→ folosirea palmei sau a cotului flectat şi nu a degetelor pentru a transporta o geantă sau o haină;
→ ţinerea unor obiecte cum ar fi cuţitul sau instrumentul de curăţat legume, paralel cu articulaţia MCP şi nu
de-a latul palmei.

e.) Să nu se iniţieze niciodată vreo activitate ce nu poate fi oprită imediat dacă se dovedeşte a fi prea grea
– În timpul urcării şi coborârii scărilor, balansul ortostatic trebuie să fie suficient de bun pentru a permite scurte
pauze de odihnă.
– Când bolnavul se transferă din pat în scaunul rulant, se va recomanda folosirea scândurii de transfer pentru a
uşura activitatea şi a permite oprirea dacă bolnavul se oboseşte.
– În timpul mersului sau a transportării unor obiecte, se vor recomanda scurte pauze pentru odihnă.

f.) Respectarea durerii

Un anumit discomfort în cursul activităţii, trebuie tolerat, dacă el dispare rapid în cursul repausului. Dacă însă
durerea persistă mai mult de o oră după încetarea ativităţii, este semn că acea activitate este prea solicitantă pentru
pacient, urmând să fie suprimată sau modificată.

Conservarea energiei şi simplificarea activităţilor

Una dintre cele mai importante recomandări ce se fac în poliartrita reumatoidă, este menţinerea unui echilibru
între repaus şi activitate. Se consideră că sunt necesare 10-12 ore de odihnă zilnic, incluzând şi 1-2 ore la prânz. În
cursul activităţilor cotidiene se recomandă pauze scurte de 5-10 minute. Se consideră adecvat un raport de 5-10
minute de repaus la fiecare 20 de minute de activitate. În acest fel energia va fi conservată, permiţând bolnavului să
desfăşoare un număr mai mare de activităţi în cursul zilei. Activităţile se vor desfăşura conform unui plan, în care
activităţile mai uşoare vor fi alternate cu cele grele.
Alte sugestii pentru conservarea energiei ar fi:
– evitarea aplecării şi încovoierii coloanei, utilizând tije speciale cu mâner lung pentru apucarea obiectelor şi perii
de praf cu mâner prelungit ;
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 307
Fig.10-1:

Fig.10-2:

– evitarea ortostatismului prelungit, în timpul unor activităţi casnice cum ar fi călcatul, gătitul, etc. şi utilizarea în
acest scop, a unor taburete înalte;
– renunţarea la activităţi casnice laborioase, folosind semipreparate sau utilizând uscătoare pentru vase şi evitând
ştergerea acestora.
308 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
Munca va fi simplificată pe cât posibil. Se vor găsi poziţiile cele mai confortabile posibil. Coatele vor fi
flectate la 90o şi umerii într-o postură relaxată. Pentru aceasta nu vor fi necesare neaparat modificări costisitoare în
locuinţă, putându-se alege: o masă de călcat cu înălţime ajustabilă ca suprafaţă de lucru, plasarea unei scânduri
deasupra unui sertar deschis sau folosirea unui taburet cu spătar înalt, pentru activităţi la masă. Pe fundul chiuvetei se
poate plasa un grătar, pentru a înălţa planul pe care se spală vasele şi a evita astfel încovoierea coloanei.
Aria de activitate trebuie rearanjată, încât să se îndepărteze lucrurile inutile sau cele care se folosesc mai rar,
iar lucrurile necesare să fie la îndemână, pe rafturi la care accesul este uşor.

Precauţii în privinţa tratamentului

în poliartrita reumatoidă

– Evitarea oboselii.
– Respectarea durerii.
– Redoarea va îngreuna desfăşurarea activităţilor matinale. Se va recomanda un duş sau o baie caldă la trezire.
– Evitarea activităţilor statice, cu stress mecanic crescut şi rezistive.
– Evitarea mişcărilor de modelare a argilei, plastelinei, putty-plast-ului sau a strângerii unei mingi de cauciuc între
degete, pentru că acestea implică flexii cu forţă a degetelor, care favorizează deviaţia cubitală, subluxaţia MCF şi
deplasarea tendoanelor extensorilor.
– Căldura ar putea fi benefică pentru reducerea durerii şi redorii, dar nu se va indica în faza acută. În această etapă
va fi mai potrivită crioterapia . În stadiile subacute se pot folosi oricare dintre cele două modalităţi de termoterapie,
în funcţie de răspunsul individual al fiecărui pacient. Asocierea la manifestările articulare a unei vasculite, face de
asemenea termoterapia contraindicată.
– Exerciţiile rezistive vor fi contraindicate atunci când există instabilitate articulară.
– Dacă apar tulburări de sensibilitate cu debut insidios, pacientul nu le conştientizează. Ele se traduc prin
diminuarea funcţionalităţii mâinii, care este atribuită altor modificări ale bolii. Întrucât este posibilă o interesare a
măduvei cervicale, trebuie investigat dacă tulburările de sensibilitate sunt datorate neuropatiei periferice
(ex.sindromul de canal carpian) sau mielopatiei cervicale.

Câteva particularităţi ale tratamentului în funcţie de localizările deformărilor articulare

1. Sinovita articulaţiei SH poate evolua spre capsulită retractilă cu “umăr îngheţat”, fapt care determină consecinţe
funcţionale în desfăşurarea ADL-urilor şi în mersul cu cârje.
Tratament → injecţii locale cu corticosteroizi
→ mobilizări active şi pasive pe toată amplitudinea articulaţiilor
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 309
→ exerciţii izotonice – precedate de căldură profundă local
→ contraindicarea aparatelor de suspensie
→ intervenţii chirurgicale, chiar proteză totală în cazuri grave
→ program riguros de protecţie articulară

2. Sinovita cotului
Sinovita humerocubitală duce la limitarea flexiei-extensiei, iar sinovita humeroradială, la pierderea mişcărilor
de pronosupinaţie.
– diminuarea flexiei afectează alimentarea şi alte ADL
– scăderea extensiei face dificil mersul în cârje şi o serie de alte activităţi ocupaţionale
– pierderea pronosupinaţiei, de asemenea afectează ADL
– sinovita cotului poate determina comprimarea nervului cubital
Tratament → injecţii locale cu corticosteroizi
→ crioterapie
→ repaus articular
→ atele de repaus şi menţinere a aliniamentului articular
→ suspensoare cu indicaţii limitate ,deoarece favorizează flexumul
→ mobilizări active şi pasive
→ izometria se indică pentru tonizarea muşchilor numai dacă exerciţiile izotonice sunt prea dureroase
→ tratamentul chirurgical cu următoarele observaţii:
– ameliorarea extensiei pe seama sacrificării flexiei la membrul dominant, pentru mersul cu
cârje;
– îmbunătăţirea flexiei pe seama sacrificării extensiei la membrul nedominant, pentru a putea
realiza ADL ca autoalimentarea şi toaleta personală;
– artroplastie în caz de dureri rebele, distrucţii articulare şi pierderea capacităţii de
autoîngrijire.

3. Subluxaţia articulaţiei radiocarpiene constă în alunecarea palmară a oaselor carpului în raport cu radiusul şi se
datorează slăbirii suportului ligamentar, cauzat de sinovita cronică. Se pune în evidenţă prin palparea pe faţa dorsală a
pumnului, a unei denivelări între radius şi masivul carpian.
Tratament → ortezarea cu următoarele obiective:
– ameliorarea funcţiei
– diminuarea durerii
– prevenirea ruperii tendoanelor extensorilor degetelor
310 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
→ orteza flexibilă – ziua sau măcar în cursul activităţiilor ce expun la un stress mecanic crescut
→ orteză rigidă nocturnă, de repaus şi posturare.

4. Sindromul de canal carpian – constă în presiunea crescută pe nervul median, la trecerea prin spaţiul îngust al
canalului carpian (format pe sub ligamentul transvers al carpului), produsă datorită inflamaţiei ţesuturilor moi.
Manifestările clinice constă în dureri şi tulburări de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al nervului median,
scăderea forţei musculare şi atrofierea opozantului şi abductorului scurt al policelui (eminenţa tenară). Netratat,
sindromul de canal carpian va duce la pierderea sensibilităţii în teritoriul senzitiv al nervului median şi pierderea
opoziţiei policelui, ceea ce impietează sever funcţionalitatea mâinii.
Tratament → orteza tip “cock-up” mai ales în cursul nopţii
→ contraindicarea căldurii şi oricărui exerciţiu, cu excepţia mobilizărilor active
→ modalităţi fizicale de reducere a edemului:
– împachetări reci
– terapie contrastantă
– poziţie antideclivă a mâinii
→ antrenarea ADL pentru a preveni agravarea
→ menţinerea articulaţiei radiocarpiene într-o poziţie neutră în cursul activităţilor
→ injecţii cu corticosteroizi
→ tratament chirurgical pentru lărgirea ligamentului transvers al carpului.

5. Interesarea tendoanelor extensoare

Se manifestă prin inflamaţii pe faţa dorsală a mâinii, care poate duce cu timpul la slăbirea şi ruptura
tendoanelor, având ca rezultat pierderea extensiei articulaţiei MCF, IFP şi IFD, contractura flexorilor şi afectarea
severă a funcţiei mâinii.
Tratament → tratament chirurgical corector
→ ortezarea pe parcursul nopţii
→ mobilizări pasive şi active ale articulaţiilor MCF, IFP şi IFD
→ exerciţiile izometrice şi izotonice rezistive nu se recomandă, pentru că pot agrava leziunile.

6. Sinovita masivului carpian determină eroziunea şi distrucţia articulaţiilor şi ligamentelor dintre oasele carpului,
conducând la:
– scăderea mobilităţii articulaţiei radiocarpiene
– atitudini vicioase
– subluxaţia şi dezaxarea articulaţiei radiocarpiene
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 311
Tratament → mobilizări active pentru creşterea mobilităţii articulare
→ mobilizări pasive blânde, pentru a evita lezarea structurilor ligamentare
→ posturare nocturnă cu ajutorul ortezei volare de repaus, într-o poziţie de uşoară exetensie radiocarpiană,
pentru prevenirea contracturilor
→ exerciţii active de pronosupianţie şi mobilizări pasive blânde, de câteva ori pe zi, când orteza este
scoasă, pentru a preveni instalarea redorii
→ aplicarea principiilor de protecţie articulară faţă de flexiile de forţă
→ exerciţiu izometric pentru tonizarea extensorilor radiocarpieni
→ exerciţiile izotonice rezistive trebuie evitate, putând conduce la subluxaţia articulaţiei radiocarpiene.

7. Afectarea articulaţiei radioulnare cauzează eroziuni şi ca urmare, diminuarea pronosupinaţiei, mai ales dacă se
asociază şi cu lezarea cotului.
Tratament → tratament chirurgical – rezecţia extremităţii distale a cubitusului
→ mobilizări active şi pasive în pronosupinaţie
→ încurajarea ADL care solicită pronosupinaţia
→ exerciţiile izotonice şi rezistive sunt contraindicate

8. Deviaţia cubitală a articulaţiilor MCF ale degetelor II-V

La mâna sănătoasă , ligamentele MCF conferă stabilitate laterală şi medială pentru articulaţiile MCF în cursul
mişcărilor de flexie. În timpul contracţiei flexorilor şi extensorilor degetelor, există o tendinţă naturală de deviere
cubitală a tendoanelor la nivelul articulaţiilor MCF, iar priza de forţă accentuează această tendinţă. Când ligamentele
colaterale ale articulaţiei MCF sunt lezate, tendinţa de deviere ulnară se accentuează. Rezultatul lezării acestor
ligamente va fi deviaţia cubitală, iniţial numai dinamică, la flexia şi extensia degetelor, apoi pe măsură ce starea
tendoanelor se alterează, apare şi deviaţia în repaus. Consecinţa funcţională este:
– slăbirea penselor
– pierderea mişcărilor de opoziţie a policelui
Dacă la devierea cubitală statică şi dinamică se adaugă sinovita tecii extensorilor, rezultă dislocarea
tendoanelor externe şi deplasarea lor peste capetele metacarpiene, ceea ce determină pierderea completă a capacităţii
de mobilitate a articulaţiilor MCF în extensie.
Afectarea tendoanelor colaterale ale articulaţiei MCF la nivelul policelui, are ca efect: - subluxaţia MCF
- deviaţia laterală a policelui
- deformarea articulaţiei IF a policelui
Testarea deformărilor se face măsurând unghiul dintre falanga proximală şi articulaţia MCF, în timpul
extensiei active, valoare ce se va compara cu cele de la la testingul articular.
312 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE
Severitate Index Degetele III, IV, V
Uşoară 20-30o 0-10o
Moderată 30-50o 10-30o
Severă ≥ 500 ≥ 30o

Indexul prezintă în mod normal un grad de derivaţie de 10-20o în cursul extensiei.

Tratament → tratament chirurgical – sinovectomie precoce

− protezarea articulaţiilor MCF
− reconstrucţie de tendoane
→ mobilizări pasive pe tot ROM (numai dacă mobilitatea activă este limitată)
→ program de protecţie articulară strictă: prevenirea flexiei de forţă şi a extensiei în cursul ADL
→ orteze – dinamice pentru prevenirea deviaţiei ulnare în cursul zilei
− statice pentru posturarea articulaţiilor MCF într-o flexie de 45o şi deviaţie neutră în cursul
nopţii
→ exerciţiile izometrice, izotonice rezistive sunt contraindicate, putând agrava leziunea ligamentelor.

9. Subluxaţia palmară a articulaţiilor MCF

Sinovita articulaţiilor MCF determină leziunea ligamentelor colaterale. Întrucât flexorii sunt mai puternici şi
mişcarea de flexie mai frecvent utilizată, consecinţa este producerea subluxării MCF. Dislocarea palmară a
articulaţiilor MCF este frecvent asociată cu deviaţia cubitală. Consecinţele funcţionale constau în incapacitatea de a
deschide palma şi de a o ţine întinsă , ceea ce face dificilă punerea mănuşii şi introducerea mâinii în buzunar.
La examinarea mâinii cu degetele în poziţie neutră , se palpează o “treaptă” în faţa dosală între metacarpiene
şi prima falangă.
Tratament → intervenţie chirurgicală cu protezarea articulaţiei MCF
→ mobilizări active şi pasive pentru prezervarea mobilităţii
→ nici ortezarea, nici exerciţiile nu pot corecta această diformitate
→ program strict de protecţie articulară pentru a evita progresia bolii.

10. Deformarea în “gât de lebădă” a degetelor II-V constă în hiperextensia articulaţiei IFP + extensia incompletă
sau flexia uşoară a articulaţiei IFD
Cauzele deformării de acest tip sunt:
– afectarea iniţială a articulaţiei MCF, cu contractura secundară a muşchilor intrinseci
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 313
– afectarea iniţială a articulaţiei IFD şi ruptura expansiunilor laterale ale tendoanelor extensorilor. În acest
caz, dacă pacientul face extensie activă a degetelor, articulaţia IFD se flectează automat, deoarece ruptura
capetelor laterale ale tendonului extensorului profund al degetelor duce la incapacitatea de a realiza
extensia.
– afectarea iniţială a articulaţiei IFP prin sinovita articulară, duce la ruptura tendoanelor flexorului
superficial al degetelor. Pentru a evidenţia această deformare, se mobilizează articulaţia MCF în
hiperextensie şi articulaţia IFP în flexie. Apoi, în timp ce examinatorul menţine degetele în extensie, i se
cere pacientului să flecteze un deget în palmă. Dacă tendonul este rupt, bolnavul nu poate flecta articulaţia
IFP. Pierderea flexiei active determină limitarea funcţionalităţii mâinii.