Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE
REUMATISMALE
Uz intern
2009
1.Obiectul de studiu al reumatologiei. Examenul clinic al bolnavului
reumatic. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor. Clasificarea
bolilor reumatice. Generalităţi referitoare la particularităţile
reumatismelor inflamatoare, degenerative şi abarticulare.
2
Bolnavul fiind în decubit dorsal, examinarea se face centripet în următoarea ordine:
mâinile, coatele, umerii, cutia craniana, faţa şi articulaţiile temporomandibulare. Apoi, cu
bolnavul sezând, se examinează coloana cervicală, dorsală, sacrul şi coccigele. Pentru anumite
manevre se recomandă decubitul ventral.
Examenul obiectiv al membrului inferior se desfăsoară centrifug: se începe cu
articulaţia şoldului, apoi genunchiul, glezna şi piciorul. Examinarea se efectuează atât în
decubit dorsal, cât şi ventral.
În următoarea etapă se trece la examinarea bolnavului în ortostatism şi în timpul
mersului, când se pot evidenţia modificări ale membrelor inferioare şi ale coloanei vertebrale.
De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilităţii articulare active şi pasive.
Chestionar
3
• Care este obiectul de studiu al reumatologiei
• Precizaţi metodologia examenului clinic obiectiv al aparatului locomotor
• Clasificarea bolilor reumatice
• Caracteristicile reumatismelor degenerative
• Caracteristicile reumatismelor abarticulare
• Caracteristicile reumatismelor inflamatorii
4
2. Poliartrita reumatoidă: aspecte clinice, particularităţile
kinetoterapiei.
5
Leziunile anatomopatologice afectează ţesutul conjunctiv în întregime, motiv pentru
care poliartrita reumatoidă este considerată o boală sistemtică.
Localizările leziunilor inflamatoare în poliartrita reumatoidă sunt la nivelul
următoarelor structuri:
• stadiul prodromal;
• stadiul de debut;
• stadiul clinic manifest;
• stadiul avansat.
În stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit. Important este
însă diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu atât mai mult, cu cât debutul real al
bolii este ignorat de pacient, intârziindu-se astfel instituirea măsurilor terapeutice specifice
acestei boli.
Asociaţia Americană de Reumatologie (American Rheumatism Association - ARA) a
stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice şi /sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului. Prezentăm în continuare cele 11 „criterii ARA” (criteriile ARA au fost
elaborate în anul 1958).
6
În tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este extrem de utilă ca şi
terapie adjuvantă, cu condiţia să fie indicată judicios, raţional şi strict individualizată în ceea
ce priveşte stadiul evolutiv al bolii şi momentul aplicării acesteia.
repausul articular;
terapia medicamentoasă;
terapia fizicală;
tratamentul chirurgical.
7
Obiectivele tratamentului fizical sunt:
diminuarea durerii;
menţinerea / ameliorarea mobilităţii articulare;
menţinerea / creşterea forţei musculare;
prevenirea sau corectarea deformărilor articulare;
minimalizarea efectului deformărilor articulare;
ameliorarea troficităţii părţilor moi;
menţinerea / creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor;
informarea pacientului despre boală şi metodele de a se
descurca, cu consecinţele funcţionale şi psihosociale ale bolii.
În stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat aplicarea oricărui mijloc
ale terapiei fizicale.
În continuare vom prezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de exerciţii fizice
indicate în diversele etape evolutive ale poliartritei reumatoide şi ortezarea corectă a
articulaţiilor inflamate.
Chestionar:
• Etiologia poliartritei reumatoide
• Care sunt localizările leziunilor leziunilor inflamatoare în poliartrita reumatoidă?
• Care sunt stadiile evolutive ale poliartritei reumatoide?
• Diagnsosticul pozitiv al poliartritei reumatoide
• În ce constă evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă?
• Obiectivele tratamentului fizical în PR.
8
3. Mâna şi degetele în parctica reumatologică: particularităţi
anatomofuncţionale, tipuri lezionale determinate de afecţiunile reumatice,
programe reeducative ale mâinii.
I. Reumatisme inflamatoare:
- poliartrita reumatoidă;
- spondilita anchilopoietică;
- reumatismul articular acut;
- poliartrita psoriazică.
9
VI. Manifestări reumatismale juxtaarticulare ale mâinii:
- sindromul de canal carpian şi acroparesteziile;
- degetul în resort;
- sindromul de canal Guyon.
VII. Disacromelii.
1. Leziuni şi deformaţii ale pumnului
a) Tumefacţia pumnului
b) Sindromul de cap.
c) Tenosinovita canalului carpian
d) Redoare a pumnului, mai ales în flexiune.
e) Tumefacţii „în spate de cămilă” în regiunea dorsală a pumnului
2. Degetele „fusiforme”
10
Manifestările articulare la nivelul mâinilor sunt rare. Pot fi interesate articulaţiile
pumnului= tumefacţii.
IV. Poliartrita psoriazică
La nivelul mâinilor pot fi prinse articulaţiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea
acestora, pielea în tensiune, lucioasă aspect de „degete în cârnat”. În cazurile avansate apar
dezaxări atipice şi degete în direcţii variate, rezultat al eroziunilor extremităţiilor osoase.
V. Guta
Deşi nu sunt caracteristice, pot apărea artrite interfalangiene distale şi tofuri gutoase şi
la nivelul mâinilor, simulând uneori poliartrita reumatoidă sau mâna artrozică.
VI. Mâna artrozică
• Artrozele interfalangiene distale
• Artrozele interfalangiene proximale
• Rizartroza
• Artrozele pumnului
• Artrozele metacarpofalangiene
VII. Retracţia aponevrozei palmare
11
Artritele se întâlnesc la ⅓ din bolnavi şi pot interesa articulaţiile mici ale mâinilor, de
obicei cu caracter trecător, mai rar luând aspectul celor din poliartrita reumatoidă, cu caracter
permanent, însoţindu-se de leziuni osoase.
Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii reumatice
Există unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unităţilor funcţionale ale
mâinii cu diferite scoruri. Există tehnici prin calcul sintetic, global al mâinii în activitate.
Delaet şi Lovet, analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de gesturi şi diverse
combinaţii între acestea permit exercitarea tuturor meseriilor. Dintre acestea, 24 de gesturi
aparţin funcţiei mâinilor.
Deci, calculul sintetic trebuie să se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune,
dar şi celorlalte gesturi esenţiale, care corespund meseriei subiectului studiat. În raport cu
gestul profesional dominant, se pot descrie 4 grupe
Tehnici şi programe reeducative ale mâinii
Obiectivele tratamentului kinetic în recuperarea mâinii sunt următoarele:
• reducerea durerii;
• menţinerea/ creşterea mobilităţii articulare;
• menţinerea/ creşterea forţei musculare şi stabilităţii mâinii;
• prevenirea/ corectarea deformaţiilor şi dezaxărilor articulare;
• minimalizarea efectului deformărilor articulare;
• menţinerea, dezvoltarea şi perfecţionarea îndemânării în diferitele forme de
prehensiune;
• menţinerea/ creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor.
Chestionar:
12
• Care sunt tipurile lezionale ale mâinii în afecţiunile reumatismale?
• Ce tipuri de leziuni şi deformaţii ale mâinilor şi degetolor sunt carac teristice PR?
• Care sunt tipurile lezionale ale mâinii în celelalte afecţiuni reumatismale sau
metabolice?
• Metodele de evaluare a capacitătii funcţionale a mâinii reumatice.
• Obiectivele tratamentului kinetic în recuperarea mâinii.
13
4.Cotul în practica reumatoligică: particularităţi anatomofuncţionale,
artritele şi artroza coltului, reumatismele abarticulare. Obiectivele şi
principiile kinetoterapeie. Kinetoprofilaxia în afectiunile reumatice ale
cotului.
Articulaţia cotului face parte din lanţul cinematic al membrului superior. Fiind situată
între articulaţia scapulohumerală şi mâna, mobilitatea cotului este subordonată funcţiei
umărului şi are ca finalitate mobilizarea mâinii.
Importanţa funcţională a articulaţiei reiese şi din faptul că, fiind legată biomecanic de
articulaţiile situate proximal şi distal, afectarea acesteia compromite atât activităţile zilnice,
cât şi gestualitatea profesională.
Articulaţia cotului este formată, din punct de vedere funcţional, din două componente:
• articulaţia humeroantebrahială, în care se execută mişcări de flexiune-extensiune;
• articulaţia radioulnară proximală, care participă la mişcările de pronatie-suspinatţe
ale antebraţului.
14
Se va verifica apoi raportul celor trei proeminenţe osoase: olecran, epicondil
medial(epitrohlee) şi epicondil lateral(epicondil) atât în flexiunea, cât şi în extensiunea
antebraţului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn al
unei luxaţii sau subluxaţii a oaselor antebraţului.
Palparea regiunii cotului urmăreşte punerea în evidenţă a semnelor de suferinţă
articulară, dar şi a eventualelor modificări de tonus muscular.
Examinarea mobilităţii se va adresa atât articulaţiei humeroantebrahiale, cât şi celei
radioulnare proximale.
Bilanţul muscular se adresează muşchilor flexori (biceps brahial, brahial,
brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) şi
supinatori (supinător, biceps brahial).
Bilanţul sintetic al articulaţiei cotului se efectuează prin câteva teste, astfel:
• ducerea mâinii la gură – pentru flexiune;
• ducerea mâinii în regiunea lombară şi fesieră- pentru extensiune;
• ţinerea unei tăvi pe palmă- pentru supinaţia maximă;
• răsucirea cheii în broască, în sens antiorar- pentru pronaţie.
Tipurile lezionale ale articulaţiei cotului în afecţiunile reumatismale
La nivelul articulaţiei cotului se pot localiza leziuni atât în reumatismul inflamator, cât
şi în cel degenerativ sau abarticular, determinând diferite grade de deficit funcţional.
Artritele cronice ale cotului reprezintă de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide.
Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie diversă (streptococică, stafilococică,
tuberculoasă).
Artroza cotului poate fi secundară unei luxaţii sau fracturi la nivelul oaselor participante la
articulaţie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatisme
repetate.
limitarea în grade variate a flexiunii, extensiunii şi supinaţiei. Diagnosticul va fi
completat de imaginea radiografică: condensare osoasă marginală, osteofite pe olecran,
procesul coronoid şi capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inserţia tricepsului brahial
etc.
15
Tratamentul kinetic de recuperare a cotului în afecţiunile reumatismale
De la bun început trebuie subliniat faptul că, articulaţia cotului are strânse legături cu
celelalte articulaţii ale membrului superior, de aceasta articulaţie depinzând în mare masură
atât gesturile din activităţile zilnice, cât şi cele profesionale. De aceea, în întocmirea planului
de recuperare funcţională a cotului, se va acorda atenţie atât articulaţiei umărului, cât şi a
pumnului şi a mâinii.
16
Kinetoprofilaxia în afecţiunile reumatismale ale cotului
Deoarece articulaţia cotului este o articulaţie intermediară a membrului superior,
aceasta este mobilizată în toate activităţiile obişnuite, mobilizare suficientă pentru o bună
funcţionalitate de aceea, nu se poate vorbi de o kinetoprofilaxie primară în cazul articulaţiei
cotului, cel puţin în ceea ce priveşte gesturile activităţilor zilnice.
Chestionar:
• Care sunt particularităţile topografice ale articulaţiei cotului?
• În ce constă examenul obiectiv al articulaţiei cotului?
• Care sunt tipurile lezionale ale articulaţiei cotului în reumatismul inflamator,
degenerativ şi abarticular?
• Obiectivele şi principiile kinetoterapiei în afecţiunile reumatismale ale cotului.
17
5. Umărul în parctica reumatologică. Periartrita scapulohumerală,
artritele cronice ale umărului, artroza umărului. Obiectivele kinetoterapiei
La nivelul umărului există mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afecţiuni
reumatismale.
• articulaţia scapulohumerală, sinovială, sferoidală;
• articulaţia acromioclaviculară, sinovială, plană;
• articulaţia sternoclaviculară, sinovială, în şa;
• articulaţia „scapulotoracică”, reprezentată de planul de alunecare al scapulei pe
peretele toracelui; acesta permite, prin bascularea scapulei pe torace, deplasarea
braţului deasupra planului orizontal, mărind astfel amplitudinea abducţiei şi
flexiunii braţului;
18
• ducerea mâinii la gură; evaluează antepulsia şi adducţia;
• ducerea mâinii la ceafă; explorează abducţia şi rotaţia externă;
• ducerea mâinii la spate, interscapular; evaluează retropulsia, adducţia şi rotaţia
internă;
• ducerea mâinii pe vertex; explorează antepulsia, abducţia şi rotaţia externă.
Periartrita scapulohumerală
Dintre afecţiunile umărului, periartrita scalulohumerală (PSH) este cea mai frecvent
întâlnită. Periartrita scapulohumerală este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale
umărului şi limitare a amplitudinii de mişcare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare:
tendoane, capsulă, ligamente, muşchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este încadrată în
reumatismul abarticular. Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la articulaţiile
acromioclaviculară şi sternoclaviculară, articulaţia scapulohumerală neajungând, de obicei,
prin ea însăşi să determine disfuncţionalităţi. În PSH, examenul radiografic evidenţiează un
aspect normal al articulaţiei scapulohumerale.
19
Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor mişcări - când se
îmbracă, când se piaptănă sau la purtarea de greutăţi. Durerile se pot intensifica în anumite
poziţii, deranjând bolnavul în timpul somnului.
Impotenţa funcţională uşoară este rară, de cele mai multe ori mişcările umărului având
o amplitudine normală.
Umărul acut hiperalgic (umărul dureros acut)
Umărul acut hiperalgic debutează uneori în mod brutal cu o durere atroce şi impotenţă
funcţională totală a membrului superior. Alteori, este continuarea evoluţiei unui umăr dureros
simplu.
Umărul mixt
Umărul mixt reprezintă asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă-
tenosinovită, bursită, şi o limitare a mişcării prin contractura musculară antalgică a muşchilor
rotatori, flexori sau/şi abductori ai umărului.
În umărul mixt, limitarea mişcării nu este cauzată numai de durere, fiind şi de origine
structurală, deoarece nu dispare nici în anestezie locală.
Umărul blocat
Umărul blocat este o suferinţă frecvent întâlnită. Debutează cu dureri moderate cu
exacerbări nocturne la nivelul umărului.
Evoluţia bolii este de obicei lentă, spre o limitare progresivă o mişcărilor. Treptat,
durerea dispare complet, dar mobilitatea articulaţiei scalulohumerale este compromisă total
sau aproape total, realizându-se aspectul de umăr blocat. Bolnavul prezintă dificultăţi mari în
efectuarea unor gesturi cotidiene, cum ar fi îmbrăcatul, pieptănatul, precum şi în exercitarea
unor profesiuni manuale.
Umărul pseudoparalitic
Umărul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de diverse grade a
tendoanelor muşchilor „calotei rotatorilor”, pe un fond degenerativ (tendinoze) sau în urma
unui traumatism, mai ales la tineri.
Artroza umărului
20
Artroza umărului este rară. Artrozele scapulohumerală, acromioclaviculară şi
sternoclaviculară sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme sau
microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc.
De asemenea, artroza articulaţiilor umărului poate face parte din tabloul clinic al unei
poliartroze.
Chestionar:
• Particularităţile anatomofuncţionale ale umărului care determină caracteristicile clinice
ale suferinţelor umărului în afecţiunile reumatismale.
• Examenul obiectiv al “umărului”.
• Care sunt aspectele clinice ale periartitei scapulohumerale
• Obiectivele tratamentului kinetic de recuperare a umărului în afecţiunile reumatismale.
21
6.Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Particularitătile
biomecanice ale coloanei vertebrale. Examinarea bolnavului cu lombalgie.
Lombalgia acută şi cronică.
Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta
fiind legate atât celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul- toracele şi pelvisul, cât şi
membrele superioare şi inferioare.
Complexitatea morfofuncţională a coloanei vertebrale explică patologia variată şi
simptomatologia diversă a afecţiunilor cantonate la acest nivel. Procesele patologice de tip
postural, inflamator, degenerativ, tumoral etc. au la bază mecanisme fiziopatologice
complexe: neurosomatice, neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare.
Coloana vertebrală, considerată în totalitate, reprezintă axul de susţinere al corpului,
care din punct de vedere biomecanic are două particularităţi esenţiale asociate şi
interdependete: rezistenţa şi supelţea.
Statica coloanei vertebrale.
Tipurile de ţinută
Cunoaşterea staticii corecte a coloanei vertebrale, dar şi a tipurilor normale de ţinută
sunt deosebit de importante în aprecierea modificării acestora în cadrul diverselor afecţiuni cu
localizare la nivelul coloanei vertebrale.
Echilibrul intrinsec. La adult, în ortostatism, linia gravitaţiei trece, de sus în jos, prin
tragus (înaintea articulaţiei atlantooccipitale), prin partea anterioară a umărului, prin
mijlocului feţei laterale a trohanterului mare, anterior axului transversal al articulaţiei
genunchiului, puţin posterior de axul transversal al articulaţiei talocrurale.
Prezenţa curburilor în plan sagital ale coloanei vertebrale face ca, proiecţia centrilor
de greutate ai diferitelor segmente ale acesteia să nu se situeze pe linia de proiecţie a centrului
general de greutate al corpului. Din această cauză, forţa gravitaţională determină la nivelul
fiecărei vertebre solicitării rotaţionale, care tind să accentueze curburile.
Echilibrul extrinsec al coloanei vertebrale este menţinut de tonusul numeroaselor
grupe musculare situate atât înaintea, cât şi înapoia acesteia, realizând un aşa-zis corset
muscular.
Tipurile de ţinută
22
Pentru aprecierea corectă a eventualelor modificări patologice trebuie cunoscute
tipurile de ţinută considerate a fi normale, unele dintre acestea predispunând la instalarea
anumitor deformări ale coloanei vertebrale.
Ţinuta coloanei vertebrale este diferită de la un individ la altul, fiind dependentă de
doi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor în plan sagital al coloanei, dar şi de gradul
de înclinare anterioară a bazinului.
După F. Staffel există cinci tipuri generale de ţinută ale coloanei vertebrale.
• Spatele normal
• Spatele rotund
• Spatele plat
• Spatele concav-plat
• Spatele concav-rotund
Procesele patologice ale coloanei lombare, dar şi unele boli ale organelor
abdominopelvine pot produce dureri lombare acute şi cronice, lombalgiile putând avea atât
cauze vertebrale, cât şi extravertebrale.
Examinarea bolnavului cu durere lombară prezintă câteva
particularităţi.
1. Anamneza îşi propune să obţină date referitoare la modalitatea de debut şi la cauza
declanşatoare, aceasta putând fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o mişcare
greşită(50%); în 30% din cazuri, durerile survin fără o cauză evidentă.
Durerea pe care o acuză pacientul trebuie analizată din mai multe puncte de vedere.
Caracterul durerii iniţiale
Severitatea durerii
Calitatea durerii
Localizarea durerii şi iradierea acesteia
Durata durerii
Reproducerea durerii
23
Cauzele care agravează
Factorii care uşurează durerea
2. Examen obiectiv:
Cauzele lombalgiilor
24
Aspecte clinice ale durerilor lombare
Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot îmbrăca trei aspecte principale:
• lombalgia acută (lumbago acut);
• lombalgia cronică (lumbago cronic);
• lombosciatica.
După cum am mai amintit, în faţa unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinic
al acestora, trebuie să ne punem două probleme şi anume:
dacă nu este vorba de dureri reflectate, având ca punct de plecare unele
procese patologice ale organelor abdominopelvine;
prin extinderea examenelor clinic şi paraclinic să excludem un proces
vertebral care prezintă o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscita
infecţioasă, spondilita anchilopoietică, metastaze vertebrale etc.
Lombalgia acută
Lombalgia acută debutează în general brusc, de cele mai multe ori după un efort de
intensitate variabilă, după o mişcare forţată de rotaţie sau în urma expunerii la frig.
Intensitatea durerii este foarte mare, accentuându-se la cea mai mică mişcare sau la tuse.
Durerea imobilizează bolnavul la pat sau îl blochează în flexiune. În anamneză, pacientul
semnalează crize asemănătoare în antecedente.
Lombalgia cronică
Lombalgia cronică defineşte o durere surdă, persistentă, mediană sau paravertebrală
unilaterală, care iradiază uneori către fese. Alteori, durerea este mai supărătoare dimineaţta, la
sculare; este însoţită de o redoare mai pronuntaţă, care diminuă sau dispare după mişcare, în
10-20 minute. Durerea reapare după oboseală, mai ales după ortostatism prelungit, mers
îindelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectată. În decubit dorsal, durerile
diminuă sau dispar.
25
Chestionar:
26
7. Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Lombosciatica.
Obiectivele kinetoterapiei în durerile lombare. Prticularităţie recuperării
postlaminectomie.
Lombosciatica.
Nevralgia sciatică
I. Cauza cea mai frecventă a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativă a discului
intervertebral,
Hernia discală localizată la nivelul discului L4-L5 determină nevralgia sciatică prin afectarea
rădăcinii L5 a nervului sciatic, iar cea localizată la discul L5-S1, nevralgia sciatică prin
afectarea rădăcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rădăcinii L4 determină nevralgia crurală.
II Factorii declanşatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai
multe ori condiţii care suprasolicită coloana vertebrală lombară
III Debutul nevralgiei sciatice poate fi:
• brutal
• insidios
27
Simptomatologia
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatică se efectuează în ortostatism, în
decubit dorsal, în decubit ventral şi se încheie cu un examen neurologic minuţios.
Examinarea bolnavului în orstostatism pune în evidenţă mai multe semne.
• Atitudine antalgică, mai ales în hernia de disc L4-L5, cu trunchiul înclinat către
partea opusă celei dureroase.
• Ştergerea lordozei lombare.
• Scolioză consecutivă atitudinii antalgice.
• Contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale.
• Mişcările coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiunea
trunchiului şi înclinarea laterală a acestuia spre partea dureroasă.
• Mobilitatea coloanei lombare, apreciată prin testul Schöber şi distanţa degete-sol,
este mult redusă.
• Mersul obişnuit, de regulă, nu este afectat. În sciatica S1, mersul pe vârfuri este
dificil =>semnul „poantei”,
• iar în sciatica L5 este dificil mersul pe călcâi=>semnul „talonului”.
28
Examinarea bolnavului in decubit ventral. La plaparea proceselor spinoase se
găseşte locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroasă în dreptul discului
afectat; Presiunea la acest nivel reproduce durerea =>semnul „soneriei”.
• Examenul neurologic se adresează studiului sensibilităţii, forţei musculare şi a
reflexelor osteotendinoase.
• sciatica tronculară este produsă prin agresiune asupra trunchiului nervului sciatic;
pot fi de origine traumatică sau tumorală;
29
Hernia discală defineşte prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de
obicei, hernierea se face posterior, în canalul rahidian.
După De Sèze, deteriorarea discului evoluează din punct de vedere al modificărilor
anatomopatologice şi al manifestărilor clinice, în patru faze, cărora le corespunde un anumit
tablou clinic.
Faza I constă în dezorganizarea şi fragmentarea structurală a discului intervertebral şi
apariţia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifestă prin lombalgii cu discretă
contractură musculară.
Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migrează posterior prin fisurile inelului
fibros, fără a-l depăsi. Clinic, se manifestă prin instalarea bruscă a durerii şi contracturii
lombare „blocaj lombar”.
Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depăşesc limita discului intervertebral şi
herniază în canalul vertebral. După gradul compresiunii care se exercită pe rădăcina nervoasă,
în cadrul acestei faze se diferenţiază trei stadii:
• Stadiul I, de iritaţie radiculară
• Stadiul al II-a se caracterizează prin compresiune radiculară cu fenomene
neurologice.
• Stadiul al III-lea, de întrerupere radiculară
Faza a IV-a se caracterizează prin modificări de tip degenerativ şi radicular. Clinic,
prezintă simptomatologie polimorfă de spondiloză lombară.
30
Tehnici de mobilizare, pentru creşterea mobilităţii articulare şi scăderea
contracturii musculare (asuplizarea ţesuturilor moi).
31
Chestionar:
• Care sunt cauzele şi factorii declanşatoriai nevralgiei ssciatice?
• Simpromatologia nevralgiei sciatice.
• Particularităţile examenului obiectiv în lombosciatică
• Aspectele anatomopatologice şi clinice ale degenerescenţei discului intervertebral.
• Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în durerile lombosacrate.
• Particularităţile recuperării postlaminectomie.
32
8. Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Artrozele
intervertebrale. Nevralgia cervicobrahială. Obiectivele kinetoterapiei în
atrtozele intervertebrale şi în boala Scheuermann.
Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente şi cunoscute sub numele
de spondiloză sau spondilartoză. Pot fi localizate la diferite nivele, dar mai ales în zonele de
maximă mobilitate ale coloanei vertebrale.
Pentru înţelegerea mecanismului de producere şi consecinţele acestor modificări
degenerative,este necesară prezentarea unor noţiuni de anatomie normală şi patologică.
Anatomie patologică
Etiopatogenie
Factorii implicati în apariţia artrozei intervertebrale sunt cei care intervin în
etiopatogenia artozelor în general: mecanici (care duc la alterarea cartilajului din cauza unei
repartiţii inegale a presiunilor articulare), traumatici, endocrini şi metabolici (acromegalie,
mixedem, menopauză, dislipidemii), îmbătrânirea, factori inflamatori cronici.
33
Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale
Simptomatologie
Simptomele cele mai dese sunt durerea şi un grad variat de impotenţă funcţională; rar,
artrozele intervertebrale pot cauza unele complicaţii, o parte dintre acestea fiind specifice
regiunii interesate.
Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate îmbrăca două aspecte:
• durere localizată
• durere radiculară
Redoarea articulară este prezentă aproape întotdeauna după repaus prelungit şi
dispare după 10-15 minute de mişcare. Uneori,poate însoţii durerea.
Limitarea amplitudinii de mişcare se instalează progresiv. Sunt limitate în special
mişcările de flexiune, înclinare laterală, rotaţie a trunchiului, mai ales la nivelul coloanei
cervicale şi a celei lombare.
Sindroamele radiculare apar atunci când este prezentă compresia rădăcinilor nervoase
Examen obiectiv
34
Formele clinice ale artrozelor intervertebrale
35
• Reeducarea respiratorie.
Nevralgia cervicobrahială
Nevralgia cervicobrahială este definită ca o durere radiculară la nivelul membrului
superior, cauzată frecvent de artroza cervicală şi, mai rar, de alte suferinţe ale coloanei
cervicale sau ale teritoriilor din jur. Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului
inferior.
Aspecte clinice
Simptomatologie.
De cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahială este precedată de dureri cervicale
cronice; durerea poate fi acută la debut, dar şi moderată, agravându-se progresiv.
Durerea este unilaterală şi poate iradia în umăr sau în membrul superior. Traiectul brahialgiei
depinde de rădăcina interesată a plexului brahial, cele mai vulnerabile fiind ultimele rădăcini
cervicale.
• Când este afectată rădăcina C5, durerea este prezentă pe faţa laterală a umărului şi
a părţii superioare a braţului;
• C6, pe faţa anterolaterală a braţului şi antebraţului la nivelul policelui şi indexului;
• C7, pe faţa posterioară a braţului, antebraţului şi mâinii, degetele II, III, IV;
• C8, pe faţa medială a braţului, a antebraţului şi degetul V.
Chestionar:
• Unde sunt localizate procesele degenerativela nivelul coloanei vertebrale?
• Particularităţile morfopatologice regioanle şi clinice ale artrozelor intervertebrale.
• Aspectele clinice ale artrozelor intervertebrale.
• Recuperarea în boala Scheuermann.
• Simptomatologia nevralgiei cervicobrahiale.
36
9. Scolioza, cifoza, cifoscolioza: aspecte clinice, evaluare. Obiectivele
kinetoterapiei.
Scolioza
Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situată în
una sau mai multe regiuni ale acesteia
Definiţie. Clasificare
Pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să se ţină seama de trei elemente:
• Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaţia
vertebrelor, rotaţie pe care o găsim prezentă, mai mult sau mai puţin accentuat, în
toate scoliozele, indiferent de etiologie, şi fără de care nici curburile de
compensare nu s-ar putea forma.
• Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea şi reductibilitatea curburii
scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendinţă la compensare superioară sau
inferioară în ortostatism şi care dispare cu uşurinţă în decubit sau la suspendare,
este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică.
• Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotaţiei şi devierii laterale a
coloanei vertebrale asupra regiunilor
• învecinate. O scolioză-chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scoliotică-
duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului,
musculaturii lomboabdominale.
Având în vedere cele expuse mai sus, scolioza se defineşte ca o boală evolutivă,
caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendinţă la
compensare superioară şi inferioară a curburilor, dar fără tendinţă la reducerea completă a
acestora prin suspendare sau decubit şi cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.
37
Scoliozele nestructurale(după definiţie nu ar trebui încadrate în această categorie) pot
avea cauze multiple: posturale, de compensare, inflamatorii (tuberculoză, osteomielite,
miozite etc.) lombosciatice, isterice.
Neînlăturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformări durabile,
greu de redus ulterior.
Scoliozele structurale sunt adevăratele scolioze şi ridică probleme complexe de
tratament. Ele se clasifică în 8 grupe:
1. Scolioza idiopatică, cea mai frecventă;
2. Scolioza osteopatică, cu etiologii variate:
fragilităţi osoase;
osteoporoze;
anomalii vertebrale congenitale;
boală Scheuermann.
3. Scolioza neuropatică, secundară unor afecţiuni ca:
poliomielita;
neurofibromatoza;
boala Charcot-Marie;
infirmitatea motorie cerebrală;
siringomielia;
mielomeningocelul;
anestezia dureroasă congenitală;
sechela după meningite purulente.
4. Scolioza miopatică, care apare frecvent în:
artrogripoza congenitală;
distrofiile musculare;
amiotonia congenitală;
miopatii.
5. Scolioza dismetabolică:
boala Marfan;
scolioza rahitică.
6. Scolioza toracogenă apare ca urmare a unei deformări toracice, congenitală sau
câştigată.
38
7. Scolioza de cauză extrinsecă:
scolioza „de aparat”, care se instalează în urma portului unor
aparate ortopedice necorespunzătoare;
scolioza radioterapică;
scolioza secundară inegalităţii membrelor inferioare sau
dezechilibrării pelvisului osos.
8. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară
neurofibromatozei.
Terminologie.
39
O scolioză este echilibrată, compensată, când firul cu plumb, plasat în dreptul
protuberanţei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7 şi prin şanţul interfesier. Când
este dezechilibrată, firul cu plumb trece în afara şanţului interfesier. Se măsoară în cm.
distanţa dintre firul cu plumb şi şanţul interfesier.
Date precise asupra cauzelor şi mecanismelor care pot duce la diformităţile cu caracter
invalidant nu există. Scoliozele reprezintă 3-5% din afecţiunile aparatului locomotor. Cele
mai frecvente dintre scolioze sunt cele idiopatice 70%-90%. Ele interesează cu precădere
sexul feminin şi sunt observate în jurul vârstei de 10-15 ani.
Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate în două
teorii: musculoligamentară şi osteopatică.
Bolnavii cu scolioză sunt pacienţi care se află în observaţie chiar de zeci de ani. De
aceea este recomandabilă păstrarea unei evidenţe cât mai complete şi concise a cazurilor în
tratament, cuprinzând toate datele, începând cu anamneza şi antecedentele bolnavului şi
terminând cu controalele periodice.
Istoricul bolii poate furniza date preţioase în legătură cu tipul scoliozei şi tendinţa sa
evolutivă.
Examen obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru util pentru
urmărirea evoluţiei bolii şi stabilirea tacticii terapeutice.
Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor aparate:
cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat acusticovestibular,
acuitatea vizuală.
Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism, cât şi în clinostatism.
Pot fi constatate o serie de semne specifice.
40
• Bureletul lombar, proeminent de partea convexităţii unei curburi lombare. Este dat
de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a şanţurilor
vertebrale.
• Gibozitatea costală, determinată de proeminenţa arcurilor posterioare ale coastelor
de partea convexităţii unei curburi toracale.
• Asimetria umerilor şi denivelarea acestora.
• Denivelarea şi bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al
scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat şi proeminent.
• Inegalitatea „triunghiurilor taliei” (cuprinse între marginile laterale ale toracelui şi
bazinului şi membrul superior de partea respectivă). De partea concavă, unghiul
medial al acestui triunghi este mai ascuţit şi mai coborât, decât cel de partea
opusă.
• Şanţul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială spre convexitatea curburii
lombare.
• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat în partea convexităţii coloanei
lombare fiind mai coborât. De asemenea, fesa respectivă este mai proeminentă.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostică şi prognostică.
În funcţie de stadiile clinice evolutive, o scolioză îmbracă patru grade:
• Gradul I. este caracterizată printr-o curbură suplă,corectivă în flexia coloanei;
• Gradul al II-lea. cu o curbură primară cu rotaţie instalată, ireductibilă total în
flexie, dar reductibilă în suspensie. Apar cele două curburi compensatorii, la care
se observă şi un început de rotaţie vertebrală.
• Gradul al III-lea. se caracterizează printr-o inflexiune laterală mare a curburii
primare, însoţită de rotaţie vertebrală marcată, ireductibilă. Cele 3 curburi sunt
instalate, rotate, din ce în ce mai greu reductibile.
• Gradul al IV-lea. este scolioza „sudată”, la care orice încercare de reducere este
inutilă şi periculoasă. În această fază bolnavii se plâng de afecţiuni însoţitoare ale
aparatului locomotor (artroze deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee de
efort,
• tuberculoză pulmonară, bronşiectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos
(nevralgii, pareze).
41
Simptomatologie
Scoliozele posturale
Sunt date de vicii de postură, cel mai adesea fiind vorba de inegalităţi ale membrelor
inferioare, care pot fi reale sau false.
Atitudinea scoliotică, este o simplă deviaţie laterală a coloanei vertebrale, reductibilă
şi fără rotaţie a vertebrelor. Ea poate apărea la fetiţe, mai frecvent, în anumite perioade ale
creşterii: vârsta preşcolară sau prepubertar. Se pare că la baza acestei curburi ar sta o relaxare
musculocapsuloligamentară la nivelul coloanei vertebrale şi a pelvisului osos, precum şi o
ţinută defectuoasă şcolară sau profesională.
42
Clinic, se disting două tipuri mari de cifoze:
• cifoza unghiulară, cu rază mică de curbură;
• cifoza arcuată, cu rază mare de curbură.
Cifoscolioza
Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezintă un grad de cifoză, dar care în
realitate reprezintă accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se întâlnesc
astfel de situaţii în scoliozele idiopatice infantile.
Tratamentul kinetic de recuperare al cifozelor
Obiectivele urmărite:
• conştientizarea deficitului postural;
• „îndreptarea” coloanei vertebrale şi a spatelui;
• tonifierea şi creşterea forţei muşchilor spinali;
• lărgirea toracelui;
• reeducarea respiraţiei.
Chestionar:
• Care sunt elementele de care trebuie să se ţină seama în definirea corectă a scoliozei?
• Clasificarea scoliozelor
• Cum sunt definite curbura primară, curburile compensatorii şui unghiul curburii?
• Metode de evaluare a unghiului scoliiozei.
• Care sunt semnele specifice scoliozei la nivelul trunchiului?
• Care sunt gradele scoliozei, în funcţie de stadiile clinice evolutive?
• Obiectivele kinetoterapiei în scolioze, cifoze şi cifoscolioze?
43
10. Spondilita anchilopoietică: aspecte clinice, aevaluare, obiectivele
kinetoterapiei.
Spondilita anchilopoietică
I. Etiopatogenie
Cauzele apariţiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze:
44
Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice
Simptomatologie
Examen obiectiv
Examinarea coloanei vertebrale
se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativă în
diagnosticul precoce al S. A.
• Semnul corzii de arc al lui Forestier constă în contractarea muşchilor
paravertebrali de aceeasi parte cu înclinarea trunchiului (invers decât normal).
• Distanţa bărbie-stern - normal este zero.
• Distanţa occiput-perete - normal este zero.
• Înclinarea laterală a capului – normal, urechea atinge umărul.
• Unghiul vizual Hepp – la normal este considerat 240°-268°.
• Semnul Schöber şi Schöber modificat explorează mobilitatea coloanei lombare: se
reperează un punct situat la mijlocul distanţei dintre cele două spine iliace
posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se măsoară apoi în sens
45
cranial 10 cm. După o flexie maximă cu genunchii perfect întinşi, devine, la
normal, 14,5 -15 cm. În spondilită,distanţa poate fi mai mică cu câţiva cm sau
zero.
• Schöber modificat. Se mai notează un semn sub L5, la 5 cm. În flexie maximă
distanţa creşte, la normal, cu 6-7 cm.
• Semnul Ott: Se măsoară de la T1 în jos 30cm; în flexie maximă, distanţa devine de
33-33,5 cm, la normal.
• Semnul Stibor. Se măsoară distanţa de la procesul spinos C7 la S1. În flexie
maximă, distanţa creşte cu 10cm.
• Distanţa degete-sol, normal este zero.
• Limitarea extensiei coloanei lombare.
• Limitarea rotaţiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu mâinile ambele creste
iliace ale bolnavului în ortostatism; bolnavul execută o rotaţie maximă a
trunchiului de o parte, apoi de cealaltă. La tentativa bolnavului de a face maxima
rotaţie posibilă, examinatorul va înregistra o presiune puternică a pelvisului de
partea opusă rotaţiei, căreia trebuie să i se opună cu toată forţa. Se poate măsura
distanţa dintre L5 şi foseta jugulară, înainte şi după efectuarea rotaţiei.
• Limitarea înclinării laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele
bolnavului, cuprinde braţele acestuia, imediat deasupra cotului. În acest timp,
bolnavul va înclina trunchiul de o parte, apoi de cealaltă.
• Semnul Mendel. Bolnavul stă în decubit ventral. Se efectuează o rotaţie a
pelvisului, odată cu rotarea externă a membrului inferior flectat din genunchi şi
uşor extins din şold. Hemipelvisul opus se menţine fixat pe planul patului.
• Semnul trepiedului se efectuează producând dureri în articulaţiile sacroiliace prin
apăsarea sacrului, când bolnavul se află în decubit ventral pe un plan dur.
• Limitarea excursiilor toracelui. Măsurarea se face la nivelul spaţiului intercostal
IV. Valoarea normală este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru
stadiul precoce al S. A.
• Distanţa bimamelonară, înainte şi după inspiraţie.
• Semnul Lasègue este negativ în S. A.
46
Clinica formelor constituite
Simptomatologie
Timp de câteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice o
poate constitui durerea spontană la palpare sau percuţie în regiunea articulaţiilor sacroiliace.
Odată cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmează apoi prinderea în procesul inflamator
a coloanei lombare şi dorsale, manifestată prin lombalgii, dorsalgii şi impotenţă funcţională.
47
Tratamentul Kinetic de recuperare în spondilita anchilopoietică
Chestionar:
• Care este etiopatogena spondilitei anchilopoetice?
• Precizaţi formele de debut ale SA.
• Examinarea coloanei vertebrale în SA
• Particularităţile clinice ale formelor constitutive ale SA
• Obiectivele programului kinetic în SA
48
11. Şoldul în parctica reumatologică. Coxartoza, periartrita
coxofemurală, bursitele periarticulare: aspecte clinice, aevaluare,
obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedică a şoldului.
Articulaţia şoldului sau articulaţia coxofemurală face parte din articulaţiile portante,
fiind foarte importantă atât în statică, cât şi în mers. Majoritatea afecţiunilor localizate la
nivelul articulaţiei coxofemurale, având caracter invalidant major trebuie tratate cu mare
responsabilitate. De asemenea, menţinerea unei amplitudini de mişcare şi stabilităţi
convenabile, în poziţie funcţională trebuie să constituie o preocupare permanentă în cadrul
programelor de kinetoprofilaxie a decondiţionării fizice.
Inspecţia în ortostatism
Se vor urmări spinele iliace anterosuperioare, care trebuie să fie la aceeaşi înălţime. La
inspeţia din spate se apreciază orizontala care uneşte spinele iliace posterosuperioare, care
trebuie să fie perpendiculară pe verticala axului rahidian.
Se studiază apoi bazinul în staţiune unipodală: normal, spinele iliace posterosuperioare
trebuie să fie orizontale.
Se observă dacă există inegalităţi ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxa
vara, coxa valga, coapsă în flexum.
Mersul este observat după metoda standard.
Inspecţia în decubit dorsal. Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe un plan dur, cu
coloana lombară în repaus şi cu membrele inferioare întinse şi apropiate. La omul normal, în
această poziţie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreaptă care corespunde planului
mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene şi ajunge la punctul
de contact dintre cele două maleole mediale. Faţă de această linie verticală, liniile orizontale
49
care unesc proeminenţele osoase simetrice – biiliaca superioară, bitrohanteriană, birotuliană,
bimaleolară – sunt perpendiculare, iar între ele sunt paralele.
Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei şoldului poartă
denumirea de coxartroză sau artroză coxofemurală. Este o afecţiune relativ des întâlnită, fiind
50
în acelasi timp şi cea mai invalidantă dintre artroze. De obicei, se întâlneşte la vârsta de 50-60
de ani. La tineri, evoluează spre coxartroză anomaliile articulaţiei coxofemurale.
Etiologie
În 45% din cazuri, coxartroza este primitivă, neavând o cauză decelabilă.
Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:
• anomalii congenitale ale şoldului: subluxaţia şi displazia coxofemurală
congenitală (cele mai frecvente), protruzia acetabulară, coxa plana etc.;
• osteonecroza aseptică a capului femural;
• modificări ale unghiului de înclinaţie (coxa vara sau coxa vaga);
• coxita mai veche;
Simptomatologie
Debutul bolii este insidios. Simptomele supărătoare pentru pacient sunt durerea şi
impotenţa funcţională.
Examen obiectiv
Periartrita coxofemurală
Simptomatologie
Simptomul dominant este durerea de şold localizată în zona posterosuperioară a
trohanterului mare. Poate iradia pe faţa posteroexternă a coapsei, spre gambă sau către spina
iliacă anterosuperioară, spre creasta iliacă şi sacru. Durerea este de tip mecanic, accentuându-
se la mişcări, mers, oboseală.
51
Durerea nu determină o impotenţă funcţională evidentă, dar poate să limiteze unele
gesturi, cum ar fi ieşitul din maşină sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violentă,
imobilizând bolnavul la pat.
Bursitele periarticulare
Bursita trohanteriană
Bursita iliopsoasului
• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Sub această denumire sunt grupate regulile care urmăresc profilaxia secundară,
profilaxia agravării coxopatiilor.
Respectarea regulilor de profilaxie secundară.
52
- evitarea şchiopătării prinr-un control voliţional al mersului şi prin antrenamentul
kinetic al controlului muscular dinamic;
- de cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu şoldurile
întinse;
- se vor prefera deplasările cu bicicleta;
- se vor purta pantofi cu tălpi moi;
- se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm în sus;
- evitarea şederii prelungite pe scaun, care favorizează redoarea articulaţiei şi
tendinţa la flexum a coapsei;
- repausul pe un scaun mai înalt;
- se va executa, de cel puţin două ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru
şold.
Chestionar:
• Particularităţile examenului clinic al şoldului.
• Coxartroza: etiologie şi clasificare
• Care sunt simptomele coxartrozei.
• Afecţiunile reumatismale abarticulare ale şoldului.
• Obiectivele programului kinetic în coxartroze.
• Profilaxia secundară în coxopatii.
53
12. Genunchiul în parctica reumatologică. Gonartroza, afeciunile
inflamatorii şi abarticulare. Obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedică a
genunchiului.
Examen obiectiv
Examinarea genunchiului se face cu pacientul aşezat în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în extensiune şi cu genunchii apropiaţi.
Inspecţia poate pune în evidenţă, în principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de
tulburări de statică, precum şi modificări de volum:
• Genu-flexum
• Genu-recurvatum
• Genu-varum
• Genu-valgum
• Tumefacţia genunchiului, parţială sau globală
Palparea genunchiului cuprinde câteva etape.
• Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase şi a raporturilor normale dintre
acestea poate evidenţia o mărire a volumului patelei (artroza femuropatelară).
• Punctele dureroase se caută prin apăsarea cu pulpa indexului a următoarelor zone:
patela, condilii femurali, interlinia articulară, pes anserinus, spaţiul popliteu.
Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flectează uşor gamba pe
coapsă; în această poziţie vârful patelei ajunge în dreptul interliniei articulare. De la vârful
patelei se întinde transversal un şnur, pe urmele căruia se trage o linie cu creionul dermatograf
Palparea mai poate pune în evidenţă prezenţa unor formaţiuni pseudotumorale
fluctuente în bursite sau în chistul popliteu Baker
Şocul rotulian este prezent în colecţiile intraarticulare
54
Temperatura cutanată a regiunii genunchiului
Tonusul muscular al grupelor supra- şi subjacente este modificat aproape în toate
afecţiunile genunchiului
Crepitaţiile se pot palpa şi ausculta la mobilizarea genunchiului, combinată cu
palparea regiunii
• La palpare se pot depista modificările burselor sinoviale ale genunchiului.
55
Gonartroza
Simptomatologie
56
Impotenţa funcţională, de grade diferite, este prezentă în perioada de intensificare a
durerilor.
Examen obiectiv
Obiective:
57
Calmarea durerilor.
Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.
Menţinerea/ creşterea amplitudinii de mişcare.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor genunchiului.
Asigurarea stabilităţii genunchiului.
Obiective:
Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor genunchiului.
Menţinerea / creşterea amplitudinii de mişcare.
Asigurarea stabilitaţii genunchiului.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.
58
Chestionar:
• Particularităţile examenului obiectiv al genunchiului.
• Care sunt măsurătorile obligatorii în genuvarum şi genuvalgum?
• Etiologia şi clasificarea gonartrozelor.
• Examenul obiectiv în gonartroză.
• Obiectivele programului kinetic în reumatismele inflamatorii cantonate la nivelul
genunchiului.
• Obiectivele kinetoterapiei în gonartroză.
• Regulile „igienei ortopedice a genunchiului”
59
13. Piciorul în parctica reumatologică. Piciorul în afeciunile
reumatice, iflamatorii şi degenerative. Principiile şi recomandările
necesare întocmirii programului de recuperare, inclusiv a mersului.
Glezna (gâtul piciorului) şi piciorul alcătuiesc un tot funcţional, reprezentând a treia pârghie
principală a membrului inferior, adaptată structural celor două funcţii: statica şi locomoţia.
Afecţiunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale
piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasării în spaţiu a individului, dar şi
asupra menţinerii staţiunii bipede caracteristice omului.
60
plantar ortopedic evită apariţia piciorului plat sau ameliorează statica, în cazul când acesta s-a
instalat.
Clasic, se consideră ca arcul longitudinal medial al bolţii plantare este arcul de mişcare, iar cel
lateral este arcul de sprijin (Charpey).
Rădulescu Al. şi Robănescu N. consideră că nu ar exista o boltă de sprijin şi alta de
mişcare, ci o singură boltă care se adaptează funcţional la modurile variate de statică sau de
mişcare, talusul fiind considerat ca o „cheie” a bolţii. Staţiunea se realizează pe un picior,
când în uşoară pronaţie, când în uşoară supinaţie, alternativ; în felul acesta, cele două arcuri
plantare nu sunt solicitate simultan.
În acest joc al bolţii există un moment în care metatarsienii mijlocii suportă apăsarea
greutăţii, care se deplasează spre partea anterioară a bolţii, şi anume când sarcina se mută de
la o boltă, la cealaltă. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazurile în care calcaneul este ridicat de
pe sol: poziţia” pe vârfuri” sau purtarea unui toc prea înalt la pantofi. Prin schimbul succesiv
al bolţilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rând, puncte de sprijin.
În mers, alergare, sărituri, coborârea scărilor, unde intervine efortul digitigrad,
greutatea se transmite prin talus navicularului şi apoi metatarsienilor, cu rol de susţinere.
Stâlpul posterior al bolţii dă inserţie tendonului tricepsului sural, care reprezintă rezultanta
forţelor care se opun gravitaţiei, dar şi muşchilor plantari, factori importanţi în menţinerea
piciorului în poziţie digitigradă.
61
Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de
încălţăminte asupra unei proeminenţe osoase.
Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putând avea atât cauze reumatismale,
cât şi generale(diabet, afecţiuni renale, cardiace, venoase).
O atenţie deosebită se acordă inspecţiei pielii, mai ales a celei plantare. Studiul
topografiei şi tipului zonelor de hiperkeratoză poate da informaţii asupra
cauzelor şi repartiţiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi
gutoşi, micoze etc.
Tumefierile în regiunile unde există burse sinoviale ridică problema unor
inflamaţii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior şi a tendonului
Achile).
62
Studiul podoscopic. Se determină conturul şi forma amprentei plantare, zonele de
presiune la nivel plantar, modificările survenite în timpul mersului.
Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afecţiuni sau pot
reprezenta forme particulare de debut ale altora.
Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia şi gleznei sunt
multiple. Dintre acestea amintim:
- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburările statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
- infecţiile;
- tumorile;
- reumatismele abarticulare;
- bolile metabolice cu localizare şi articulară.
63
Atât ortostatismul corect, cât şi mersul depind de buna funcţionalitate a tuturor
articulaţiilor membrului inferior atât din punct de vedere al amplitudinii de mişcare, cât şi al
forţei funcţionale a acestora. La acestea se adaugă şi o forţă musculară bună sau foarte bună.
La început, exerciţiile se execută din poziţia de decubit dorsal, apoi şezând, continuându-
se din ortostatism. În final, se fac exerciţii de mers, fugă, salturi şi jocuri.
64
articulaţiile piciorului este următoarea: talocrurală, substragaliană, mediotarsiană,
intermetatarsiene, metatarsofalangiene şi interfalangiene.
• Posturări. kinetoterapeutul execută o mobilizare pasivă cu menţinerea articulaţiei
şi a muşchilor în poziţia permisă de limitarea amplitudinii de mişcare permisă în
articulaţie.
• Principalii muşchi la care se aplică posturările sunt muşchii celor trei loji ale
gambei, extensorul scurt al degetelor, scurtul flexor plantar al degetelor şi al
halucelui.
• Mobilizări active analitice în următoarea succesiune: flexiunea degetelor,
extensiunea degetelor, flexiunea dorsală a piciorului, adducţia-supinaţia
piciorului, abducţia-pronaţia piciorului, circumducţia la nivelul gleznei.
• Mobilizările active se fac la început fără gravitaţie, apoi cu gravitaţie şi, în final,
contra unei rezistenţe.
• În etapa următoare, în programul kinetic se introduc mobilizări active ce conţin
mai multe mişcări analitice. Din combinarea diverselor mişcări analitice se pot
concepe multiple exerciţii reeducative adaptate fiecărui caz în parte.
Individualizarea programului va ţine cont de tipul deformaţiei, de gradul de
reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice şi de cele
hipertone sau cu tendinţă la retractură.
Chestionar:
65
14. Principiile generale ale kinetoterapiei în procesele
inflamatorii articulare. Cauzele deficienţelor funcţionale în bolile
reumatice şi recomadări de recuperare ale acestora.
66
Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în funcţie de faza evolutivă
67
Cauzele deficitelor funcţionale în bolile reumatice şi recomandări de recuperare
ale acestora prin kinetoterapie
Manifestările bolilor reumatice, în majoritatea acestora, sunt cauzate de afectarea
unuia sau mai multor componente ale sistemului neuromusculoarticular, şi anume: sistemul
nervos, sistemul muscular şi sistemul articular. În ceea ce priveşte sistemul nervos, în cazul
bolilor reumatice intră în discuţie numai sistemul nervos periferic care poate fi interesat de
modificările morfopatologice articulare (de exemplu sciatica în hernia de disc).
Limitarea amplitudinii de mişcare cauzată de ţesutul moale apare în situaţiile în care
mobilizarea unei articulaţii este restricţionată. Dintre cauzele restricţiei de mobilizare
articulară, amintim: durerea care însoţeşte inflamaţia articulaţiei (exemplu, poliartrita
reumatoidă, spondilita anchilopoietică), scăderea forţei musculare, spasmul muscular,
contractura musculară, arsurile etc. Poate apărea şi la subiecţii care, prin stilul de viaţă, îşi
limitează amplitudinile maxime de mişcare articulară (exemplu, decondiţionarea aparatului
locomotor la sedentari şi la cei de vârsta a treia).
În urma restricţiilor de mobilitate se produc unele modificări adaptative.
Pierderea forţei musculare este un deficit funcţional important, care constituie obiectul de
bază al recuperării prin kinetoterapie.
Cauzele scăderii/pierderii forţei musculare pot fi grupate astfel:
• scăderea utilizării unui grup sau mai multor grupe musculare, până la blocarea
totală a activităţii musculare, în condiţiile în care muşchii primesc comenzi
activatoare normale;
• comanda centrală de activare musculară nu mai pleacă în mod normal;
• comanda centrală există, dar căile de conducere a acesteia spre muşchi sunt
afectate, muşchiul neprimind influxul nervos;
• metabolismul muscular patologic nu mai poate asigura o contracţie musculară
normală.
68
Pentru refacerea mobilităţii articulare prin interesarea ţesutului moale se recomandă:
• stretchingul muscular şi al ţesutului conjunctiv;
• inhibiţia activă –numai pentru muşchi.
69
• În ceea ce priveşte durata menţinerii tensiunii maxime posibile, se recomandă
în scop terapeutic, 3-5-6 secunde pentru o contracţie. T. Sbenghe recomandă
grupaje de 3 contracţii izometrice de 6 secunde, cu pauză între contracţii de
20-30 secunde;grupajul se repetă de câteva ori pe zi. Hettinger, Müller,Rose
recomandă o singură contracţie izometrică cu durata de 6 secunde, o şedinţă
pe zi => „exerciţiu unic scurt izometric zilnic”;pentru a obţine rezultate,
muşchiul trebuie să atingă 60% până la 70% din forţa maximă posibilă.
• În ceea ce priveşte lungimea muşchiului, forţa dezvoltată de acesta este cea
mai mare la lungimea maximă iniţială. S-a demonstrat faptul că, tensiunea
dezvoltată de muşchiul în izometrie depinde şi de „braţul momentului”
muşchiului.
70
fixă. Această metodă are unele avantaje: muşchiul se contractă dinamic la capacitatea sa
maximă pe întreaga amplitudine de mişcare, în tot timpul exerciţiului, nu există pericolul
lezării musculare, scade forţele compresive articulare la viteze mari.
Chestionar:
• Care sunt obiectivele şi metodele kinetoterapiei în fazele acută şi subacută ale
proceselor inflamatorii articulare?
• Limitarea amplitudinii de mişcare: cauze şi modalitatea de refacere a AM.
• Modalităţi de creştere a forţei musculare.
• Care sunt cauzele scăderii forţei musculare?
71