SCOALA POSTLICEALA F. E.G.

DISCIPLINA: NURSING IN REUMATOLOGIE

ÎNGRJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ SAU

POLIARTRITA CRONIC EVOLUTIVĂ

DEFINIȚIE
Poliartrita reumatoida este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza
indelungat, cu puseuri acute, localizata cu predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, cu
modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre
deosebire de R.A.A., care „musca inima si linge articulatiile”, poliartrita reumatoida nu
intereseaza inima, dar „musca articulatiile”. Este cea mai invalidanta dintre formele de
reumatism.
Etiologia PR este multifactorială, există anumiți factori favorizanți (sexul, vârsta,
climatul umed, agenți infecțioși) și factori genetici.
Cauzele apariției poliartritei reumatoide nu se cunosc, boala este considerată a fi
autoimuna. Sistemul imunitar atacă țesuturile articulare moi si pe cele conjunctive din
componenta altor structuri ale corpului, cum ar fi vasele sanguine si plămânii. In final, se produc
eroziuni ale cartilajelor, oaselor si ligamentelor articulare, cu aparitia, în articulatiile afectate, a
deformărilor, instabilității si fibrozei. Viteza distrucției articulare variază de la o persoană la
alta, tabloul clinic fiind influențat de numeroși factori, printre care predispoziția genetică.
In Romania, P.R. constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent cu o prevalenta de
1% din populatia generala (cca 200000 de locuitori). 50% dintre pacienti isi inceteaza
activitatea in primii 5 ani de boala, iar in 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii 2
ani de evolutie.

1. CULEGEREA DATELOR:
Circumstante de aparitie:
Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25-40 de ani). Un rol adjuvant
il are climatul umed si rece. Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica.
PR poate să apară si la copii, iar atunci vorbim despre poliartrita reumatoida juvenila,
însă simptomatologia și prognosticul sunt ușor diferite față de adulti.
Aparitia si evolutia bolii sunt insidioase, manifestandu-se prin tumefactii articulare si
redoare matinala, ceea ce constituie stadiul I al bolii.
1
 Clinic:
In evolutia bolii se deosebesc patru stadii:
 Stadiul I precocce (polialgic), dominat de durere, fara leziuni distructive, dar
cu discreta ostepoporoza si capacitate functionala completa.
 Stadiul II moderat (exsudativ), in care alaturi de durere apare osteoporoza,
redoarea articulara, atrofie musculara redusa, capacitate functionala inca
normala. In acest stadiu apar tumefactiile si deformarile articulare.
 Stadiul III sever (proliferativ), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari
atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala
limitata. Acest stadiu este dominat de atrofii, musculare, anchiloze si subluxatii.
 Stadiul IV terminal, cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa,
atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta,
bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.
Acest stadiu apare la 15-20 de ani de la debutul bolii, bolnavul devenind un
invalid.
Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata
spre stadiul precoce. In practica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se
instaleaza insiduos tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau
metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoare matinala a mainilor, alterarea
starii generale si V.S.H crescuta chiar daca serologia este negativa.
Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie,
V.S.H. crescuta, eruptie faciala „in fluture”, anticorpi antinucleari in ser), guta psudoreumatoida
(tofi gutosi, hiperuricemie, proba la colchinina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta,
spondilita anchilopoetica, artrozele active, reumatismul psoriazic, artrita gonococica etc.
Precizarea diagnosticului este necesara si foarte importanta inca din fazele de debut
pentru a se putea institui tratamentul de fond.
Boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. se poate opri din evolutie in orice stadiu,
prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus. In orice caz, duce la
infirmitati care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala
a bolnavilor.
Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde de depistarea
cat mai precoce a bolii si instituirea timpurie a tratamentului.
b. MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMNE SI SIMPTOME POSIBILE):
Poliartrita reumatoida este caracterizata de o evolutie in pusee, in patru stadii. Primele
doua stadii sunt dominate de procesul inflamator iar cele terminale de disfunctia locomotorie,
uneori majora care se manifesta prin pierderea capacitatii de prehensiune, de mers si a
autonomiei.
In stadiul I (polialgic): este dominat de durere fara leziuni distructive
 Durere insotita de redoare matinala la nivelul si in jurul articulatiilor cu durata de
minim 1 ora.
 Tumefactii articulare
 Discreta osteoporoza.(scaderea masei osoase).
 Capacitate functionala completa.
In stadiul II moderat (exsudativ):
2
  Osteoporoza
 Durere articulara (la inceput metacarpofalangiana, interfalangiana, metatarsofalangiana
si apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale)
 Redoare articulara
 Atrofie musculara redusa, capacitate functionala inca normala.
In stadiul III sever (proliferativ):
 Osteoporoza marcanta
 Leziuni articulare distructive intinse
 Mari atrofii musculare, deformari articulare (subluxatii)
 Capacitate functionala limitata.

In stadiul IV terminal :
 Osteoporoza
 Leziuni articulare distructive mari
 Anchiloza osoasa
 Atrofii musculare intinse, deformari articulare mari
 Infirmitate importanta
 Stare generala marcata de astenie
 Scadere ponderala.
In acest stadiu bolnavul este obligat sa stea la pat sau in fotoliu neputandu-se ocupa de sine.
Acest stadiu apare la 15-20 de ani de la debutul bolii, bolnavul devenind un invalid.
Modificari paraclinice:
Semne biologice de inflamatie:
- V.S.H este crescuta
- Anemie (normocroma, normocitara) este prezenta foarte frecvent cu valori intre
9-11g‰.Valoarea hemoglobinei este legata de intensitatea procesului inflamator si
se amelioreaza cu diminuarea acestuia.
- IgM si IgG sunt crescute
- Factorul reumatoid este pozitiv in 60% din cazurile de P.R. (PR.seropozitivă)
- Factorul reumatoid absent – PR seronegativă
Radiografia mai ales de maini are un rol important in sustinerea diagnosticului si
stabilirea stadiului de evolutie, deoarece se evidentiaza eroziuni sau osteoporoza clara.
2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

a. Probleme de dependență:
- Alterarea confortului (Durere articulara)
- Limitare progresiva a mobilitatii
- Intoleranta la efort fizic
- Scadere ponderala
- Risc de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire
- Risc de pierdere a stimei de sine
- Alterarea dinamicii familiale.

3
 3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
OBIECTIVELE INGRIJIRII PACIENTULUI CU P.R.:
- Diminuarea durerilor articulare
- Prevenirea deformarilor articulare
- Mentinerea unui maxim de independenta in autoservirea pacientului
- Sprijinirea psihica a pacientului, pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale
functionale.

4. APLICAREA INTERVENȚIILOR DELEGATE ȘI AUTONOME

Tratamentul in P.R. este complex si de lunga durata si are ca scop mentinerea functiei
articulare cat mai complete si reeducarea functionala a bolnavului. Nu se cunoaste un remediu
curativ al P.R., tratamentul optim consta in diagnosticarea precoce.
Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase.
Tratamentul curativ consta in:
 Tratamentul igieno-dietetic:
Repaos la pat (uneori chiar aparat gispat 7-8 zile), total sau partial, in functie de afectarea
articulatiei portante, in pozitie relaxanta, decontracturanta, sub supravegherea permanenta a
asistentei medicale.
In stadiul IV, stadiul terminal, pozitia pacientului se schimba la 2 h, de catre 2-3
persoane, pentru a preveni escarele de decubit.
Dieta trebuie sa fie bogata in proteine, vitamine saruri minerale, grasimi. Regimul
trebuie sa fie hiposodat si, in functie de starea pacientului, hipercaloric daca acesta a perdut
mult in greutate si hipocaloric daca pacientul este obez.
Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat.

 Tratamentul medicamentos cuprinde terapia remisiva (tratamentul de fond) si

terapia simptomatica si utilizeaza cinci tipuri de medicamente:

 Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Are efect
antipiretic, antialgic si antiinflamator in doza de 3-4/zi. Efectul redus si reactiile
adverse ii restrang utilitatea.

 Antiinflamatoarle nesteroidiene (AINS)

Cele mai folosite sunt Ketonalul, Ketoprofenul, Piroxicamul sau Diclofenacul. Aceste
medicamente trebuiesc administrate impreuna cu un protector gastric si un hepatoprotector, din
cauza efectelor sale secundare.
 Sarurile de aur (crizoterapia)
Introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 isi pastreaza indicatiile si au rezultate daca sunt
folosite de la inceputul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi inregistreaza efecte favorabile, cu
ameliorarea clinica si biologica. Ameliorarea apare tardiv dupa 3-5 luni de tratament. In prezent
se folosesc preparate injectabile (TAUREDON), iar pe cale orala AURANOFINUL (6mg/zi),
dar prezinta eficienta mai mica.
Fiecare serie totalizeaza 0,5-1 g aur metilic saptamanal. Intre serii pauza este de 2 luni.
Daca prima serie este ineficienta nu se continuua tratamentul.

4
 Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritodermie, stomatita, diaree, nefroza,
sdr.miastenic.
Terapia cu săruri de aur este folosita acum foarte rar din cauza eficacității târzii si a
efectelor secundare.
Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la
patogenia imunologica a P.R.

Cele mai frecvent folosite sunt:

 CLORAMBUCILUL ( 6 comprimate de 2 mg/zi)
 CICLOFOSFAMIDA (50-100 mg/zi)
 IMURANUL (azathioprina)
 REMICADE (infliximab) 100 mg perfuzabil, cand se instituie tratamentul, se
adminstreaza 100 mg, apoi se administreaza la 2 saptamani dupa primul tratament 100
mg, ulterior, la 6 saptamani dupa primul tratament inca 100 mg, iar apoi se
administreaza cate 100 mg la fiecare 6 sau 8 saptamani.
 METHOTREXATUL are acțiune citostatică, imunosupresoare.
MTX se poate administra în doze mici 7,5 mg/sapt. sau 10-25mg/săpt. – se
administreaza toata doza odata sau se poate diviza in doua prize la 12 h interval; se
administreaza de obicei pe cale orala, dar se poate administra si i.m. sau s.c.
Răspunsul terapeutic apare la 4-6 săptămâni de la instituirea tratamentului.
MTX administrat timp de 2 ani are efecte favorabile in 60% din cazuri. Tratamentul
este grevat de numeroase efecte secundare: greturi, varsaturi, ulceratii bucale, eruptii cutanate,
citopenie, ciroza hepatica.
Terapia cu MTX constituie tratamentul remisiv clasic cel mai bine tolerat, dar nu
vindeca boala.
 SALAZOPIRINA (SSZ) se recomanda pacientilor care au contraindicatie la MTX,
toleranta este mai buna. Se administreaza 500 mg/zi crescand saptamanal cu cate
500mg/zi pana se ajunge la o doza de intretinere se 2000 mg/zi.
 Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere,
nu mai dau rezultate. In mod curent se utilizeaza PREDNISON, in tablete de 5 mg si
SUPERPREDNOL, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale MEDROLUL.
Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante
speciale:
- Pe cale generala, orala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme
hiperalgice.
- Pe cale locala (intraarticular - injectii cu HIDROCORTIZON,
DEXAMETHAZONA), in formele severe, ce au contraindicata calea generala, ca
adjuvant in terapia de fond sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare
si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad
progresiv pentru a nu produce cortizonodependenta. Se folosesc doze minime
eficiente (7-15 mg de PREDNISON). Terapia indelungata provoaca numeroase
efecte adverse: osteoporoza, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, ulcer
gastric etc.

5
 Tratamentul chirurgical se aplica in etapele precoce si tardive ale bolii. Indicatia
precoce o reprezinta sinovectomiile (curatarea articulatiei de mugurii sinoviali). In
fazele tardive chirurgia reparatorie se adreseaza deformarilor, dezaxarilor.
Endoprotezele pentru articulatiile mari si mici, totale sau partiale ofera o perspectiva
functionala deosebita.
 Tratamentul ortopedic este mai mult un tratament corectiv si aduce servicii prin
corectarea pozitiilor vicioase.( se pot aplica proteze articulare totale sau efectua
artroplastii).
 Tratamentul functional are ca scop mentinerea sau castigarea capacitatii fizice. El
trebuie sa fie precoce, progresiv si continuu.
 Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia,
hidroterapia, hidro-kinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia.
Procedurile fizice au capacitatea de a contribui la reducerea durerii si inflamatiei
si de facilita aplicarea kinetoterapiei. Frecvent se folosesc curentii de joasa frecventa
(ionizari, galvanizari, curenti diadinamici), curentii de medie frecventa, ultrasunetele si
masajul. Hidroterapia este aplicata cu prudenta, iar balneoterapia este contraindicata.
 Kinetoterapia este suportul principal al reeducarii functionale.
Programul cuprinde tehnici anakinetice, de postura, prin care se imprima
articulatiei si segmentului, pozitii care sa preintampine instalarea deviatiilor,
subluxatiilor. Foarte utile sunt ortezele.
Tehnicile kinetice se concentreaza pe necesitatea mobilizarii articulatiilor, pe
mentinerea tonusului muscular al grupelor afectate.
Exercitiile se efectueaza pana la la limita durerii si nu se executa niciodata
exercitii pentru cresterea fortei musculare.
 Terapia ocupationala (ergoterapia) prelungeste de maniera placuta si utila
kinetoterapia, contribuind la abilitarea functiei mioarticulare.
 Psihoterapia este utila la unii bolnavi mai ales cand devin invalizi.

INTERVENTIILE ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA

PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA:
 Asistentul medical aplica interventiile in functie de faza evolutiva a bolii:
A. faza de odihna
B. faza de mobilizare
C. faza de reabilitare.
a. Asistentul medical ajuta pacientul in satisfacerea nevoii de a se alimenta, de
a fi curat, de a se imbraca si de a se dezbraca.
b. Asistentul medical recolteaza sange pentru:
Examene biochimice
- HLG
- VSH
- PRC (Proteina C reactiva)
- FR (Factorul reumatoid)
- Anticorpi antinucleari
- Anticorpi antidublucatenar

6
 c. Asistentul medical administreaza tratamentul prescris – antialgic si
antiinflamator.
d. Asistentul medical supravegheaza zilnic functiile vitale ( P, T, TA, R) si le
noteaza in F.O.
e. Asistentul medical recomanda activitati ocupationale precum cusutul sau
impletitul care antreneaza articulatiile mici ale mainilor.
f. Asistentul medical pregateste fizic si psihic pacientul pentru interventiile
chirurgicale.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PACIENT CU POLIARTRITA REUMATOIDĂ
MANIFESTARI DE PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
DEPENDENTA DE
DEPENDEN
TA
Tumefactie articulara Disconfort Diminuarea Repaus total/relativ la pat Pacientul nu mai
Durere articulara Intoleranta la durerilor Asigurarea confortului fizic prezinta dureri/dureri
Slabiciune si atrofie efort fizic articulare si psihic ameliorate
musculara Alterarea Prevenirea Efectuarea corecta a Pacientul nu prezintă
Astenie generalizata mobilitatii deformarilor ingrijirilor pacientului complicatii ale
Scadere ponderala articulare articulare si imobilizat la pat in sensul imobilizarii
Capacitate functionala Risc de osoase prevenirii complicatiilor
redusa si infirmitate pierdere totala Mentinerea imobilizarii Pacientul este
inportanta a capacitatii unui maxim Pacientul dependent este alimentat
de munca, de ajutat in efectuarea nevoilor corespunzator
autoingrijire, independenta de a elimina, de a fi curat,
Alterarea in de a se imbraca si dezbraca Functii vitale in limite
stimei de sine autoingrijire Asigura alimentatia normale
Alterarea adaptand-o problemelor pe
imaginii de care le prezinta pacientul Mobilitate recuperata
sine Suport psihic al pacientului
Recoltarea de sange pentru
probe inflamatorii
Administrarea tratamentului
prescris: antiinflamator,
antialgic, corticoterapie,
tratamnet cu saruri de aur
Monitorizarea functiilor
vitale si vegetative
Kinetoterapeutul stabileste
programul de recuperare
fizica
In faza de reabilitare
pacientul este incurajat sa-si
pastreze autonomia
Se recomanda activitati care
impun folositea articulatiilor
mainilor

7
8