Fisa 8.

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar este fenomenul migrării unui embol din circulaţia

venoasă periferică la nivelul arterelor pulmonare, cu obstrucţia vasului şi lipsa irigării
ţesutului pulmonar, care conduce la durere, dispnee şi o senzaţie de anxietate marcată,
impunându-se intervenţia terapeutică de urgenţă pentru evitarea decesului.

Cheagurile de sânge se pot forma în venele profunde ale membrului inferior:

 din cauza imobilizării prelungite la pat la bolnavii ce au suferit un infarct

miocardic, un accident vascular cerebral sau o fractură complicată;
 în urma unor intervenţii chirurgicale sau ortopedice;
 în urma unor călătorii lungi cu trenul sau cu avionul.

Alte cauze pot fi reprezentate de embolia cu aer, ţesut adipos de la nivelul unui os
fracturat (de exemplu oasele de la nivelul şoldului) sau un fragment tumoral desprins şi
migrat în circulaţia pulmonară.
 Factori de risc
Incidenţa trombembolismului pulmonar este similară la bărbaţi şi femei, iar riscul de a
dezvolta această afecțiune se măreşte odată cu înaintarea în vârstă, dublându-se la fiecare 10
ani după vârsta de 60 de ani.
Factorii de risc majori cuprind episoadele acute de tromboză venoasă profundă sau
antecedentele de tromboză venoasă profundă, iar factorii de risc minori includ cauzele
menţionate mai sus (imobilizarea prelungită la pat, fracturi osoase sau intervenţii
chirurgicale, evenimente acute cardiovasculare), dar şi fumatul, catetere venoase centrale sau
neoplasmele, sarcina şi perioada de 6 săptămâni postpartum, obezitatea.

Simptomele pentru trombembolismul pulmonar sunt nespecifice şi includ dispnee,

junghi toracic, tuse, hemoptizie, sincopă, durere unilaterală de membru inferior şi edem al
acestuia unilateral, semnele fiind reprezentate de tahicardie, tahipnee, febră, raluri pulmonare,
zgomotul 2 întărit în focarul pulmonar, diaforeză, cianoză.

Aşadar, la un pacient cu dificultate în respiraţie, durere toracică însoţită sau nu de tuse

şi febră, tahicardic, putem suspiciona apariţia unui episod de trombembolism pulmonar.
Acesta poate prezenta semne de anxietate şi palpitaţii, transpiraţii abundente şi aspectul
vineţiu al mucoaselor şi tegumentelor.

Uneori, singurele semne şi simptome sunt legate de episodul de tromboză venoasă

profundă şi se referă la tumefierea membrului inferior (aspectul umflat al acestuia), care va fi
dureros, cu temperatură crescută şi tegumente eritematoase (înroşite) sau decolorate.

Pentru diagnosticul trombembolismului pulmonar:

- este necesar să se stabilească dacă pacientul are tromboză venoasă profundă sau
prezintă alţi factori de risc pentru trombembolismul pulmonar;
- excluderea altor cauze pentru semnele şi simptomele bolnavului, deci realizarea unui
diagnostic diferenţial cu sindroamele coronariene ischemice acute (infarct miocardic acut,
angină instabilă), pericardită acută, tulburări de anxietate, insuficienţă cardiacă congesivă şi
edem pulmonar;
- efectuarea testelor de laborator este esenţială, dintre care măsurarea D-dimerilor în
sânge are o sensibilitate foarte mare (un rezultat negativ şi absenţa sau un număr redus al
factorilor de risc exclude TEP).
 Teste diagnostice

Teste sangvine

Testarea D-dimerilor măsoară o substanţă care este eliberată în sânge atunci când are
loc distrugerea unui cheag sangvin, cantităţi crescute ale acestei substanţe indicând prezenţa
unui trombus

Alte teste sangvine pot fi efectuate pentru a detecta anomaliile de coagulare ce conduc
la formarea cheagurilor.

Teste imagistice

 ecografia de membre inferioare, pentru detectarea trombilor în sistemul venos

profund;
 CT, util în identificarea cheagurilor la nivel pulmonar şi în venele membrelor
inferioare; pentru efectuarea acestui test se injectează o substanţă de contrast care va permite
vizualizarea vaselor de sânge de către razele X
 angiografia pulmonară este investigaţia de elecţie în TEP şi reprezintă o procedură
invazivă care presupune introducerea unui cateter (un tub flexibil) printr-o venă, în regiunea
inghinală, direcţionat către vasele pulmonare şi injectarea unei substanţe de contrast prin
cateter care va permite identificarea vaselor şi a unui posibil cheag sangvin; dacă acesta este
prezent, poate fi extras cu ajutorul cateterului sau „dizolvat” prin folosirea tromboliticelor.
Absenţa tratamentului acestei complicaţii poate conduce la insuficienţă ventriculară
dreaptă prin trombi restanţi în circulaţia pulmonară sau prin remodelare vasculară pulmonară.
Simptomele şi semnele insuficienţei cordului drept constau în dispnee declanşată iniţial de
efort, ulterior şi în repaus, hepatomegalie, jugulare turgescente, edeme gambiere şi
cardiomegalie dreaptă, semn Hirtz, insuficienţă tricuspidiană la auscultaţie.
De asemenea, anticoagularea pe termen lung este recomandată pacienţilor cu acest timp
de hipertensiune pulmonară, menţinerea INR-ului în intervalul 2-3 fiind ţinta terapeutică.
Endarterectomia pulmonară este conduita terapeutică pentru majoritatea pacienţilor!
Cazurile neresponsive la terapia chirurgicală sau inoperabile vor beneficia de
farmacoterapie şi angioplastie pulmonară.
Particularităţi
 În cazul tromboembolismului pulmonar în sarcină, heparinele cu greutate moleculară
mică sunt recomandate gravidelor în absenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale,
anticoagulantele orale fiind contraindicate.

Tromboembolismul pulmonar în neoplazii:

- riscul de a dezvolta trombembolism pulmonar la pacienţii cu cancer este de 4 ori mai
mare decât în populaţia generală şi este amplificat de administrarea chimioterapicelor şi de
tratamentul chirurgical;
- trombembolismului pulmonar survenit la un pacient cu neoplazie se tratează cu
heparine cu greutate moleculară mică administrate subcutanat în primele 3-6 luni;
- prelungirea acestei terapii pe o perioadă nedefinită sau până când cancerul este
considerat vindecat reprezintă trebuie luată în considerare.
Tratamentul fazei acute
Heparina nefracţionată cu monitorizarea aPTT-ului este de elecţie pentru pacienţii cu
risc crescut.
Heparinele cu greutate moleculara mică sau fondaparina în absenţa disfuncţiei renale
severe sunt utilizate pentru tratarea pacienţilor cu TEP acut fără compromitere
hemodinamică.
Terapia trombolitcă sistemică reprezintă o opţiune pentru cazurile cu decompensare
hemodinamică la pacienţii cu risc intermediar-înalt; în aceste cazuri alternativele sunt
reprezentate de cateterism percutanat direct sau embolectomie (metodă chirurgicală).
Anticoagulantele orale constituie o variantă la fel de eficientă şi cu un profil de
siguranţă mai bun în ceea ce priveşte apariţia hemoragiilor (în comparaţie cu regimul clasic
ce include heparină urmată de antagonist de vitamină K).
Pentru pacienţii cu trombembolism pulmonar neprovocat anticoagulantele orale se
administrează timp de minimum 3 luni.
Aspirina este o alternativă la anticoagularea orală dacă sunt raportate reacţii adverse
sau lipsa de complianţă la acestea.