TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

TEP = intreruperea completa sau incompleta a circulatiei arteriale pulmonare intr-

un anumit sector arterial prin prezenta trombilor la acel nivel, de obicei cruorici,
migrati din circulatia venoasa sistemica.

Tromb = cheag de sange format intr-un vas care ramane atasat de peretele vascular
la locul de origine

Embol = un fragment de tromb (sau intreg trombul) care s-a desprins de la locul de
origine si migreaza in alt sector vascular.

Cruoric = trombul sau embolul constituit din elementele sanguine

• Embolul are originea in venele mari, profunde ale coapselor in 80-95% din cazuri.
• Originea trombului poate fi in :
• venele pelvine (favorizata de sarcina, infectii pelvine, tumori pelvine)
• venele mb superioare (in caz de catetere centrale sau in tromboflebita de efort)
• ventriculul drept

• Trombozele venoase izolate la nivelul gambelor NU duc, de regula, la TEP.

• Trombozele venelor superficiale NU duc la TEP

ETIOLOGIE
Formarea trombilor este favorizata de mai multe conditii patologice ce alcatuiesc triada descrisa in secolul al XIX-lea de
catre medicul Rudolf Virchow ( staza vasculara + hipercoagulabilitate + leziunea endoteliului vascular ).

• Factori ce favorizeaza staza sanguina:

1. Imobilizarea indelungata:
- post operatorie
- post AVC
- post fracturi

2. Bolile cronice:
- insuficienta cardiaca
- cord pulmonar cronic
 3. Tumori pelvine
4. Sarcina
5. Obezitate

• Factori ce favorizeaza hipercoagulabilitatea:

1. Neoplazii solide: plaman, pancreas, san, prostata, stomac,colon, rect, genitourinar
2. Neoplazii hematologice: limfoame, leucemii, sindroame mieloproliferative
3. Trombocitoza
4. Trombocitopenia indusa de heparina
5. Coagulare intravasculara diseminata
6. Hemoglobinuria paroxistica nocturna
7. Trombofilii
8. Sindrom antifosfolipidic
9. Postoperator
10. Stari septice
11. Tratamentul cu anticonceptionale
12. Sindrom nefrotic
13. Boli inflamatorii intestinale

• Factori ce influenteaza leziunile vasculare: traumatisme, chirugie.

TABLOUL CLINIC in TEP

1. Embolia pulmonara masiva

De obicei prin obstructia tr. arterei pulmonare sau a ramurilor mari, se prezinta cu tabloul clinic al socului cardiogen:
- hipotensiune
- extremitati reci
- cianoza mai ales a trunchiului si a extremitatii cefalice
- tahicardie
- tulburari de ritm
- zgomote cardiace asurzite
- polipnee

Mortalitatea e foarte mare, adesea fiind vorba de moarte subita.

2. Embolia pulmonara medie

Prin obstructia ramurilor medii ale arterei pulmonare, are un tablou clinic variat.
Simptome:
- Dispneea, prezenta la 50-85% din pacienti;
- Durerea de tip pleural, prezenta la 28-39% din pacienti;
- Tusea , prezenta la 23% din pacienti;
- Durerea substernala la 15% din pacienti (ischemia de VD, hipertensiunea pulmonara)
- Hemoptizia, la 4-8% din pacienti
- Anxietate

Examenul clinic in embolia pulmonara medie releva:

-tahicardie, puls ”catarator”, ce creste progresiv
-polipnee
-TA variablia;
-semne stetacustice de hipertensiune pulmonara:
▪ S2 accentuat in focarul arterei pulmonare
▪ suflu sistolic la focarul tricuspidian

-semne de decompensare cardiaca dreapta: turgescenta jugulara, hepatomegalie dureroasa, edeme

-revarsat pleural, mai ales in cazul aparitiei infarctului pulmonar
-examenul clinic pulmonar poate fi normal sau cu rare raluri
-sincopa este rara, cand pacientul evolueaza catre agravarea TEP
-stare subfebrila
-semne de tromboza venoasa profunda => absenta lor nu infirma diagnosticul TEP
-examenul clinic trebuie sa evalueze prezenta unui eventual neoplasm, frecvent asociat cu TEP

3. TEP cu infarct pulmonar:

-tuse
-hemoptizie
-durere tip pleuritic
-febra

4. Embolia pulmonara periferica:

• in ramificatiile mici ale arterei pulmonare,
• este de regula asimptomatica.
• daca se repeta, duce la HTA pulmonara tromboembolica

Pentru evaluarea TEP s-au elaborat mai multe scoruri: Wells, Geneva, PESI.

Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) include:

• varsta peste 80 de ani
• sexul masculin
• istoric personal de boala neoplazica
• istoric personal de boala pulmonara cronica
• tahicardie peste 110 / min
• TAs sub 100mmHg
• temperatura sub 36ºC
• alterarea statuslui mental
• saturatia in O2 sub 90%
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN TEP se face cu:
1.IMA : ECG-ul in dinamica si ecocardiografia sunt utile in diferentiere
2.Tamponada cardiaca: ECG-ul si ecocardiografia servesc la diag diferential
3. Disectia de aorta toracica: durerea toracica ce iradiaza posterior interscapulo-vertebral, aparitia insuf. aortice acute,
uneori a revasatului pericardic si confirmata imagistic de ecografia transtoracica, transesofagiana si examinarea angio CT;
4. Pneumotoraxul: Rx toracica confirma diagnosticul
5. Pneumonia, pleurezia in cantitate mare: sunt sugerate de examenul clinic si confirmate imagistic
6. Ruptura de esofag: confirmata imagistic.

INVESTIGATII PARACLINICE IN TEP:

• Dozarea D-dimerilor: cresc din cauza activarii fibrinolizei concomitent cu procesul coagularii
- nivelul normal al D-dimerilor poate exclude diagnosticul de TEP sau tromboza venoasa profunda
- cresc insa si in inflamatie, cancer, necroza, traumatisme, interventii chirurgicale, sangerare

• Electrocardiograma: poate prezenta semne de suprasolicitare ventriculara dreapta:

- Inversarea undelor T in derivatiile V1-V4
- Aspect QR in V1
- Aspect S1Q3T3 (unda S in DI si unda Q si T negativ in DIII)
- Bloc de ramura dreapta
- In cazurile usoare poate aparea doar tahicardia sinusala
- In TEP acut pot aparea aritmii atriale, in special fibrilatie atriala.

• Ecocardiografia poate determina:

- In TEP acut: suprasarcina de presiune, posibil afectare ischemica pana la necroza si disfunctia acuta a VD
- Trombi mobili la nivelul cordului drept
- Semne de hipertensiune pulmonara si insuficienta VD
- Apare sau se accentueaza insuficienta tricuspidiana
- VD se dilata, peretele sau devine hipokinetic iar apexul hiperkinetic (semn Mcconnell)
• Radiografia toracica: poate prezenta modificari nespecifice:
- Atelectazie
- Revarsat pleural
- Opacitati parenchimatoase
- Ascensionarea unui hemidiafragm
- Semnele Rx clasice dar rar intalnite in practica sunt:
• opacitate triunghiulara periferica cu varful spre hil
• opacitate in banda deasupra diafragmului (cocoasa Hampton)
• oligohemie focala (semnul Westermark)
• largirea ramului inferior drept al arterei pulmonare

- Poate evidentia alte cauze de dispnee si durere toracica

• Peptidele natriuretice:
• eliberate ca urmare a intinderii fibrelor miocardice indusa de suprasarcina de presiune
• nv plasmatic al BNP sau NT-proBNP se coreleaza cu severitatea disfunctiei VD si cu compromiterea
hemodinamica fiind indicator prognostic

• Troponinele cardiace (T si I):

• Apar datorita suprasolicitarii de presiune VD si a cresterii consumului miocardic de O2→ markeri de leziune
miocardica
• Cresterea troponinelor este un indicator prognostic

• Gazometria arteriala:
• In TEP acut hipoxemia este tipica, dar 40% din pcienti au o saturatie in oxigen a sangelui arterial normala
• Hipocapnia (apare secundar hiperventilatiei)

• Ecografia venoasa:
• Prezenta cheagului e sugerata de lipsa compresibilitatii complete a venei (compresia se realizeaza cu
sonda ecografica)

• Angiografia CT: metoda de electie in dg TEP

• permite vizualizarea arterelor pulmonare pana la nivel segmentar
 • Scintigrafia pulmonara de ventilatie/ perfuzie:
• diagnosticul de TEP acut e sustinut de identificarea hipoperfuziei unor segmente normal ventilate.
• Se foloseste cand e contraindicat AngioCT cu contrast (gravide, alergie la contrastul iodat, insufucienta
renala cu CI la contrastul iodat)

• Angiografia pulmonara transcateter: se indica actualmente doar pt ghidarea tratamentului transcateter in cazurile
severe de TEP acut - Tromboliza intraarteriala).

Abordarea pacientului cu TEP

• In 59% din cazurile de deces prin TEP dg s-a precizat postmortem
• Poate fi asimptomatic/poate fi dg intamplator /poate det moarte subita
• Etape de dg:
1. evaluarea riscului de a dezvolta tromboza venoasa profunda/TEP
2. anamneza: dispnee, tuse, durere de tip pleural / substernala, hemoptizie, anxietate; simptomatologia poate fi nespecifica
3. examenul fizic: subfebrilitate, tahicardie, puls catarator, polipnee, modificari stetacustice cardiace de HTP, semne de
decompensare cardiaca dreapta, ex clinic pulmonar normal sau cu sd de revarsat pleural sau sdr de condensare
pulmonara parenchimatoasa in caz de infarct pulmonar; TA poate fi variabila , poate prezenta sincopa

4. examenele paraclinice:
• Examene de confirmare a dg de TEP si
• Examene de evaluare a consecintelor TEP
5. tratamentul anticoagulant se instituie imediat

Ierarhizarea indicatiei examenelor paraclinice tine cont de starea hemodinamica a pacientului:

1. Pacient cu colaps cardio-vascular (TA s sub 90 mmHg sau reducerea TA s cu peste 40 mmHg in absenta altor cauze):
• Angio CT pulmonar cu rezolutie inalta
• Scintigrafia de ventilatie/perfuzie e indicata daca pacientul are insuficienta renala sau alergie la substanta de
contrast; se prefera la gravidele cu suspiciune de TEP.

2. Pacient echilibrat cardio-respirator cu TA normala:

• Daca pacientul are probabilitate clinica mare de a dezvolta TEP se efectueaza angio CT.
• Daca are probabilitate clinica intermediara sau mica de a dezvolta TEP : ECG, ecocardiografia, Rx pulmonara, D
dimerii, gazometria arteriala, troponina T sau I , peptidele natriuretice, bilant general, evaluarea functiei renale,
hepatice, a sindromului inflamator, a statusului hematologic