Andreea Calin

 Cel mai frecvent motiv pentru care pacientul se prezinta si solicita o

examinare Doppler a membrelor inferioare
 Deseori reprezinta o provocare de diagnostic pentru clinicieni
 Scopul – gasirea cauzei si a unui tratament eficient
 In ciuda prevalentei mari nu exista ghiduri de practica medicala
dedicate
 Crestere in volum a membrului inferior determinata de cresterea
volumului de fluide din interstitiu
 Edemul mb inferioare - apare clinic manifest la o crestere cu 2,5-3 l a
volumului interstitial
 Cresterea presiunii intravasculare
 Cresterea permeabilitatii peretelui vascular
 Scaderea presiunii osmotice intravasculare
 Exces de fluide
 Obstructie limfatica
 Traumatisme locale
 Infectie
 Efect advers al medicatiei
 Cea mai frecventa cauza de edem mb inferioare la pts peste 50 ani =
insuficienta venoasa (1/3 din populatie !)

 Edem unilateral:
▪ acut: TVP, chist Baker rupt, sd de compartiment, hematom
▪ cronic: insuficienta venoasa, limfedem, tumori pelvine, distrofie
simpatica reflexa

 Edem bilateral:
▪ acut: TVP, agravare IRC/ICC
▪ cronic: insuficienta venoasa, ICC, medicatie, idiopatic, limfedem,
sarcina, preeclampsie, HTP, obezitate, b renale cronice, boli
hepatice, tumori pelvine, pozitie sezand cu genunchii indoiti, anemie,
hipotiroidie, hipotiroidism sever
 Edemul venos: rezultat al cresterii filtrarii capilare - lichid
interstitial sarac in proteine, cu vascozitate scazuta

 Limfedem: rezultat al disfunctiei limfatice - lichid interstitial

bogat in proteine

 Lipidem: maldistributie a grasimii, mai degraba decat un tip de

edem
Elemente cheie din istoric:

 Durata (<72 h – acut vs cronic)

▪ Acut – trebuie intai exclusa TVP!

 Prezenta durerii
▪ TVP si distrofia simpatica reflexa – de
obicei insotite de durere
▪ Insuficienta venoasa cronica – durere de
intensitate mica
▪ Limfedem – fara durere

 Medicatia: CCB, prednison, AINS

 Medicamente care au ca efect advers edemele mb
inferioare:
▪ Antihipertensive : BB, CCB, hidralazina, minoxidil, metildopa,
clonidine
▪ Hormonoterapia: corticosteroizi, estrogen, progesteron,
testosteron
▪ Altele: rosiglitazona, pioglitazone, AINS, IMAO, gabapentina
Elemente cheie din istoric:

 APP:
▪ iradiere sau tumori cu evidare ganglionara in sfera abdominopelvina
▪ boli sistemice (renale, hepatice, cardiace)

 Ce se intampla cu edemul pe parcursul noptii? (edemul venos

se amelioreaza)

 Istoric/semne de SAS
Elemente cheie la ex clinic:

 Obezitatea
 Edemele generalizate
 Distributia edemului: limfedemul afecteaza si partea dorsala a
piciorului si degetele
 Durerea la palpare – prezenta in TVP, lipidem; absenta in limfedem
 Semnul godeului: TVP, insuficienta venoasa, limfedemul in stadiile
initiale, edemele din ICC – lasa godeu; limfedemul in std tardive si
mixedemul - nu
 Prezenta varicelor – nu este obligatorie pentru dg insuficientei
venoase
Elemente cheie la ex clinic:
 Semnul Kaposi-Stemmer
▪ Imposibilitatea de a forma un
pliu tegumentar la nivelul bazei
degetului II pe fata dorsala –
caracteristica limfedemului

▪ Aspectul tegumentelor:
▪ hiperkeratoza cu papilomatoza
si indurare a tegumentelor in
limfedemul cronic
▪ Depozite maronii de
hemosiderina – insuficienta
venoasa
Elemente cheie la ex clinic:
 Semnul Kaposi-Stemmer
▪ Imposibilitatea de a forma un
pliu tegumentar la nivelul bazei
degetului II pe fata dorsala –
caracteristica limfedemului

▪ Aspectul tegumentelor:
▪ hiperkeratoza cu papilomatoza
si indurare a tegumentelor in
limfedemul cronic
▪ Depozite maronii de
hemosiderina – insuficienta
venoasa – dermatita de staza
Elemente cheie la ex clinic:
 Distrofia simpatica reflexa: initial
tegumente calde, sensibile la
palpare, transpirate, apoi subtierea
tegumentului care devine rece si
lucios, stadiile cornice: atrofie, teg
uscate si contracture in flexie

 Semne ale bolii de baza

 Excluderea TVP (! potential letala) – ghidul TEP
▪ studiu folosind venografia: TVP la 70% dintre pts cu TEP demonstrat
▪ in studiile folosind US Doppler pana la 30-50% din pts cu TEP au
TVP
▪ a inlocuit venografia in dg TVP
▪ sensibilitatea metodei > 90% specificitate 95% pt TVP simptomatica
▪ dg unei TVP proximale la pacientii cu suspiciune de TEP – element
suficient pentru a incepe tratamentul anticoagulant fara alte
investigatii

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary

embolism. European Heart Journal (2014), 35, 3033–3080
 Excluderea TVP (! potential letala) – ghidul TEP
 Metoda recomandata in ghid: ultrasonografie cu compresie in 4 puncte:
inghinal si fose poplitee bilateral
 Singurul criteriu dg validat – lipsa de compresibilitate a venei –
prezenta trombului, nu ne putem baza doar pe evaluarea Doppler a
fluxului
 Excluderea TVP (! potential letala) – ghidul TEP
 Putem creste puterea diagnostica a metodei prin examinare completa a
mb inferioare incluzand si vv distale – aproape de doua ori mai mare
 Dezavantaj: o mare parte dintre pts cu TVP distala (26-36%) nu au de
fapt TEP la CT
 Prezenta TVP proximale – VPP mare pt dg TEP cu o Sb de 39% si Sp
de 99%
 Probabilitatea de a gasi TVP proximala la pts cu suspiciune de TEP
este mai mare la cei cu semne si simptome
b. Ancillary bedside imaging tests may include TOE, which may detect emboli in
the pulmonary artery and its main branches; and bilateral venous CUS, which
may confirm DVT and thus VTE.
 Investigatia imagistica de prima linie pt suspiciunea de TVP
 Mod 2D, ± Doppler color/power Doppler
 Criterii de diagnostic:
▪ Compresibilitate incompleta a venei pe sectiune transversala
▪ Vizualizarea directa a trombului, dilatarea venei
▪ Evaluare Doppler color si spectral cu semne sugestive pt tromboza
 Se recomanda fie examinarea cu compresie in 4 puncte (VFC si
poplitee – ex US limitata) sau extinsa (vena cava inferioara, vv iliace,
femurale, poplitee, vv gambei)

 Doar mb inferior simptomatic sau ambele membre?

 TVP suspiciune clinica – US cu compresie - Sb 94% pt TVP

proximala si 63% pt cea izolata distala, specificitate 94%

 Combinatia cu criteriile Doppler color – creste sensibilitatea dar

scade specificitatea
 Suspiciune de TVP fara semne de TEP plus un examen complet
ultrasonografic negativ = nu administram anticoagulant

 Suspiciune de TVP fara semne de TEP plus un examen limitat

ultrasonografic negativ = nu administram anticoagulant dar repetam
examinarea dupa un interval de timp si integram in context clinic
 Edem unilateral inalt

 Edem bilateral inalt

 Edem de gamba uni/bilateral

 Acut/cronic, atentie la polimorfismul tabloului clinic al TVP, asocierea
TVP cu compresia extrinseca, dg diferential
 Studiu care a inclus 305 examene Doppler pentru suspiciune de
TVP (edem + durere)
• 78% examen normal
• 9% TVP
• 12% descoperiri intâmplătoare dintre care 10 cazuri cu semnificatie
clinică majoră (pseudoanevrisme, boală arterială ocluzivă, complicatii de
graft arterial, sindrom de compartiment, tumori
• 38 pts dintre cei examinati au necesitat tratament imediat (74% TVP
restul alte patologii)

Sutter ME, Turnipseed SD, Diercks DB, Samuel P, White RH. J Emerg Med. 2009
Jan;36(1):55-9.
 Dificultati la pacientii cu edem:
▪ Vizualizare dificila a vv gambei si a v femurale superficiale
▪ Manevrele dinamice de compresie greu de efectuat
▪ In cazul compresiei extrinseci la nivelul axului iliac venos –
raspunsul la Valsalva – lipsit de acuratete
▪ Reglajele sunt importante
▪ Compresia este mai dificila in prezenta edemului
▪ Estimarea varstei trombului – v dilatata cu diametrul mai mare
de 2 ori fata de artera – tromb sub 10 zile
 Diagnostic diferential
▪ Tromboza venoasă acută profundă (iliofemurala, femurala)
▪ Tromboza venoasă acută superficială (crosa safena!)
▪ Sindromul post trombotic +/- acutizare
▪ Compresie extrisecă
▪ tumori abdominale
▪ fibroze/aderente postoperatorii, post radioterapie
 Forme de prezentare:

• Obstructiva ➢ Demonstrarea prezentei

trombului rezidual –
• Tromb rezidual
comparatia cu examinari mai
• Remaniere fibroasă vechi
➢ Demonstrarea refluxului pe
• Incontinenţă venoasă canalul circulat
• Pe vena recanalizată ➢ Vizualizarea circulatiei
colaterale venoase –
• Pe alte vene profundal/superficiala
 Compresie in amonte

Vena normala Tromboza partiala

▪ Clinic
➢ debutul mai lent – necaracteristic
➢ contextul clinc – nu ne ajută - situatiile în care apare compresia se pot
complica şi cu TVP

▪ Ultrasonografic
➢ Venele pot fi greu compresibile dar se reuseste compresia lor completa
➢ Contrast spontan – frecvent
➢ Semnalul Doppler – plat, cu viteza mica, raspunde la Valsalva →
diferenţierea de tomboza de vena iliaca este dificilă
Flux normal

Flux anormal
Tumora inghinala
▪ Tromboza venoasa acuta – prim episod sau recurenta
▪ Hematom
▪ Ruptura musculara
▪ Anevrism arterial trombozat
▪ Chist popliteu
 TROMBOZA
Edem VENE de
unilateral GAMBIERE
gamba
Edem unilateral de gamba

Hematom gamba
Edem unilateral de gamba

Hematom subcutanat Hematom intramuscular

Hematom de gamba vs TVP
Hematom de gamba vs TVP
Edem cronic de gamba

▪ Insuficienta venoasa cronica

▪ Limfedemul
▪ Sd MAY-TURNER – compresia venei iliace commune stg între artera
iliaca comuna şi corpul vertebral
▪ Sd KLIPPEL-TRENAUNAY
Stadiile bolii varicoase

Clasa Definitie Comentarii

C0 Fără semne vizibile sau palpabile de
boală venoasă
C1 Telangectazii definite prin vene
Telangectazii, vene reticulate (re),
intradermice dilatate > 1mm diametru
maleolar flare (vâlvătaie, deschidere ,
Vene reticulate – vene subdermale
strălucire)
dilatate, nepalpabile ≤ 3 mm diametru
C2 Vene subcutanate dilatate, palpabile, în
Vene varicoase
general > 3 mm diametru
C3 Edem fără modificări cutanate
C4 Modificări cutanate datorate bolii
venoase
Pigmentare±eczemă venoasă
C4A
Lipodermatoscleroză±atrofie albă
C4B
C5 Modificări cutanate cu ulceraţii
vindecate
C6 Modificări cutanate cu ulceraţii active
Stadiile bolii varicoase
Stadiile bolii varicoase

▪ In fiecare clasă pacienţii pot fi simptomatici (S) sau asimptomatici (A).

▪ Simptomele pot fi: durere, greutate, senzatie de tumefiere, crampe, prurit,

picioare neliniştite, iritaţii

▪ Prezenţa simptomelor este corelata de severitatea bolii – numărul pacienţilor

simptomatici creşte cu clasa de severitate

▪ Boală venoasă cronică – include manifestarile de la clasa C0 - C6

▪ Insuficienţă venoasă cronică – limitat pentru cazurile severe, C4 –C6

Manifestarile bolii varicoase

▪ Varice

▪ Ulcere venoase

▪ Edem

▪ Eczema venoasă

▪ Hiperpigmentarea cutanată perimaleolară

▪ Atrofia albă (ţesut cicatricial alb)

▪ Lipodermatoscleroză (fibrozarea grăsimii subcutanate cu induratie)

Factori de risc pt boala varicoasa

▪ Ereditatea
▪ Vârsta
▪ Sexul feminin
▪ Obezitatea (mai ales la femei)
▪ Sarcina
▪ Ortostatism prelungit
▪ Inalţimea mai mare
Importanta pompei musculare

▪ Componentele presiunii în venele membrelor inferioare

➢ hidrostatică – greutatea coloanei de sânge între atriul drept şi mb inf

o In ortostatism, presiunea venoasă este determinata de

componenta hidrostatică şi de presiunea din reteaua capilara,
poate ajunge la 80 – 90 mmHg

➢ hidrodinamică - datorată presiunii generate de musculatura mb inf

o Prin contracţiile musculare mersul produce variaţii tranzitorii ale
presiunii venoase. Orice miscare a piciorului, chiar de mică
amplitudine poate avea consecinţe hemodinamice importante.
Importanta pompei musculare

▪ Dupa ortostatism prelungit – presiunea venoasa aprox 90 mmHg

▪ In timpul mersului – pompa musculara scade rapid presiunea in mb inferior cu
vene competente dar este ineficienta la pts cu incompetenta valvulara
▪ Valvulele venoase au rol foarte important in reglarea presiunii in vv mb inf –
golesc atat vv profunde cat si superficiale – moduleaza raspunsul la contractiile
musculare

Bergan et al. New Engl J Med,2006; 355: 488

Examinarea Doppler in boala varicoasa

Obiectivele ex US in boala varicoasa:

▪ Evidentierea si cuantificarea refluxului
▪ Identificarea vv perforante – identificare, semnificatie
▪ Explorarea sistemului venos profund
Examinarea Doppler in boala varicoasa
Sd Klippel-Trenaunay

▪ Boala cu determinism genetic

▪ Hipertrofia unui mb inferior prezenta de la nastere care se accentueaza in
copilarie, insotita de malformatii capilare, limfatice, venoase si posibil
arteriovenoase
▪ Se complica cu infectii recurente, tromboflebite, complicatii sistemice
Edem cronic bilateral

▪ Se exclud cauzele medicale – ICC, b hepatice, renale, care insa pot

asocia tromboze prin imobilizare, etc

▪ Tromboza de venă cavă inferioara

▪ Agenezie de VCI cu tromboze bilaterale - circulatie colaterală

superficială bogata