1

BOLILE VENELOR
Insuficiena venoas
este o suferin a circulaiei de ntoarcere venoase, care iniial provoac
edeme declive maleolare sau lombare;
ulterior se instaleaz hipertensiunea venoas, tulburri ale
permebealitii capilare, suferin tisular, secreia unor substane care
favorizeaz edemul picior de plumb
apare hipodermita de origine venoas cu aspect inflamator;
apar leziunile de atrofie cutanat i dermic, ulterior ulceraiile;
Varicele
dilatarea permanent a unei vene superficiale, paralel cu alterarea
pereilor si, ca urmare a incontinenei valvulare;
factorii favorizani: sarcina, anticoncepionalele, etc;
aspectul: cordoane venoase dilatate, albstrui, cu traiectul sinuos, mai
bine vizibile n ortostatism;
complicaiile: tulburri trofice inestetice, ulceraii;
Tromboza venoas profund
Definiie: obliterarea total sau parial, de extindere variabil a unei vene
profundeprintr-un tromb de tip fibro-plachetar rezultat din coagularea intravascular
localizat.
I.Fiziopatologie
A) Factorii de risc: (Virchow)
ncetinirea circulaiei venoase: compresie, imobilizare, diminuarea
debitului cardiac staz sanguin leziuni ale peretelui venos: varice, traumatisme, infecii activnd
factorii de contact, agregarea plachetar;
modificrile factorilor de coagulare: creterea fibrinogenului sau a
hematocritului, scderea antitrombinei III, etc;
mecanismele sunt des asociate;
B) Evoluia unei tromboze venoase:
trombusul tnr, mic, care ader puin de peretele venos, floteaz n
interiorul vasului, latent sau cu puine semne clinice; se poate detaa
uor dnd embolie pulmonar;

2
trombusul organizat, care ader de peretele venos, care evolueaz cu
semnele clinice tipice ( stadiul de tromboflebit), obstrueaz circulaia
de ntoarcere, riscul evolutiv este de maladia posttrombotic;
II. Etiologie
A) Flebite obstetricale:
n timpul sarcinii, favorizate de hipertensiunea venoas ale membrelor
inferioare;
post-partum: dup natere dificil, tromboflebita pelvian cu mare risc
embolic major;
rar post-abortum: foarte grav, frecvent septic;
B) Flebite post-chirurgicale:
orice tip de chirurgie;
mai des chirurgia pelvian i ortpedic;
imobilizrile prelungite post-intervenie;
C) Flebite medicale:
cardiopatiile: insuficiena cardiac, infarctul miocardic n faza acut,etc
tumorile maligne: - sindrom paraneoplazic (cancer bronho-pulmonar, de
prostat sau renal)
- prin obstacol la ntoarcerea venoas ( ganglioni
pelvieni, extindere local)
hemopatii: sindroamele mielo-proliferative;
medicamente: contraceptive estro-progestative (mai ales cu fumat);
cauze diverse: - stare de oc,
- infecii: febra tifoid, septicemii,etc;
- boli de sistem: LED, etc;
- b. Behet;
- boli metabolice: gut, diabet zaharat;
- sindrom nefrotic;
D) Flebite idiopatice:
25% fr vreo cauz depistabil;
Trebuie cutat o tulburare de coagulare ( deficit de antitrombin III, de
protein C sau protein S,deficit de factor V) la:
- subiect tnr,
- fr alte cauze evidente,
- cu antecedente familiare sau personale de boal tromboembolic venoas ( flebite recidivante);
III. Diagnostic pozitiv
A. Sindromul trombotic venos profund

3
Procesul ncepe la nivelul venelor musculare ale gambei, mai rar in venele
plantare i excepional n venele musculare ale coapsei.
1) Simptome
Uneori fr simptome
Dureri spontane, la nivelul moletului (unilateral), sub forma de
tensiune, greutate, crampe;
Durere profund de-alungul unui traiect venos;
Durerea crete n intensitate la mobilizarea membrului;
Senzaie de ru inexplicabil, anxietate;
Trombozele cu debut pelvin: simptome urinare, intestinale i uterine:
disurie, polachiurie,incontinen sau retenie de urin, dureri anale,
tenesme, constipaie, dureri n micul bazin;
2) Semne
Subfebrilitate sau febr
Puls crtor a lui Mahler neconcordant cu temperatura;
Semne locale: - durere la palparea traiectului venos,
- semnul Homans: durere provocat la dorsiflexia
Piciorului;
- dilatarea venelor superficiale semnul Pratt -;
- piele cald, lucioas, extins, edem retromaleolar,
- diminuarea micrilor gleznei;
Aceste semne sunt frecvent foarte discrete, trebuie cutate sistematic
ntr-un context etiologic evocator. Examenul clinic trebuie completat sistematic prin
cutarea semnelor de embolie pulmonar.
50% asimptomatic apare printr-o complicaie !
Embolia pulmonar i tromboflebita sunt dou entiti ale aceleiai maladii: boala
trombembolic venoas. n prezena oricrei flebite trebuie s cutm embolia
pulmonar i vice-versa.
B. Edemul alb phlegmatia alba dolens
- edem alb, dur, cald, fr godeu, cu aspect de cear din cauza spasmului
capilarelor;
- durere vie n gamb, spontan cu impoten funcional absolut;
- hidartroz la genunchi, adenopatie inghinal satelit;
- febr (39 C), hiperleucocitoz, VSH accelerat;
C. Edemul albastru (phlegmatia caerulae dolens)
- pielea de nuan albstruie, edem voluminos, dureros, cu impoten
funcional semnific;
- ischemie acut prin spasm arterial secundar, cu abolirea pulsului
- n trombozele cu debut femural si tumefacia organelor genitale, edem
rectal, adenopatie inghinal;
D. Flebitele superficiale

4
- pe un teren varicos, uneori secundar traumatismelor, injeciilor cu
substane iritante, sau administrate paravenos;
- rar se extind i profund;
- nu au potanial emboligen;
- recidivele frecvente paraneoplazice??
- dureri vii, cordon venos ndurat, rou, vizibil;
E. Alte localizri
rare
membre superoare: sindromul Paget - dup cateter, imobilizare, sindrom
de defileu costo-clavicular;
peretele latero-toracic: Bloala Mondor;
vene suprahepatice: sindrom Budd-Chiari;
vena porta: pileflebit;
vene renale, vena cava inferoar;
tromboza bilateral a membrelor inf. n bascul
congenitale sau distrofice:
- varice simptomatice (prin agenezia triunghurilor venoase profunde);
- sindromul Klippel i Trenaunay: triada varice congenitale, alungirea
hipertrofic a membrului inf. Afectat i nevi pigmentari sau vasculari plani i cu
dispoziia radicular;
- hemangiectazia hipertrofic Parkes-Weber: asociere a ectazii venoase,
anevrisme arterio-venoase, anevrisme cirsoide, plexiforme, varice pe fondul unui
membru hipertrofiat;
- angiomatoza varicoas;
- hipoplazia venoas congenital;
- fleboscleroza: induraia pereilor venelor superficiale ale membrelor inf.
dat de fibroza peretelui venos;
3) Examinrile complementare:
Eco Doppler venos:
- este noninvaziv, realizabil de urgen, foarte sensibil;
- evideniaz semne directe: vizualizeaz trombul inclusiv capul,
i semne indirecte: vena trombozat dilatat, necompresibil, hiperecogen, turbulena, circulaia anormal;
Flebografie:
- este o examinare invaziv, nu se practic numai n cazul cnd o
tromboflebit suspectat clinic nu se confirm ecografic;
- poate confirma sau infirma diagnosticul prin vizualizarea ntreruperii
substanei de contrast;
- apreciaz locul i extinderea trombozei;
IV. Evoluia

5
este favorabil sub tratament anticoagulant cu regresia semnelor locale,
defervescen termic;
comlicaiile:
1. embolia pulmonar; riscul major al tromboflebitelor;
2. extenia trombozei: - contralateral,
- n amonte: la vena cava inferioar, venele renale;
3. recidivele: - cnd tratamentul anticoagulant a fost precoce ntrerupt;
i persist circumstanele favorizante;
- trebuie cutate cauzele! ( tulb. ale coagulrii, sindrom
mieloproliferativ, neoplazii,etc)
4. Sindromul posttrombotic:
Flebedemul: edem cronic, perimaleolar, la nceput reductibil,
apoi permanent, tegumente cianotice, pigmentate;
Ulcerul varicos posttrombotic: localizat paramaleolar, mai mic,
pe un teren cu edem, capilarite trombozate, dermite, eczeme,
infecii; fundul acoperit de granulaii, secreii, cruste; n jur un
placard intens pigmentat, scleros;
Varice secundare: sunt secundare trombozelor profunde care
duc la o cretere a fluxului de snge n reeaua superficial;
Modificri tegumentare: - dermatoscleroza
- angiodermita pigmentar i purpuric
(dermita ocre): pete lenticulare sau
placarde crmizii, brun violacee,
negru metalic pe fata int. a gambelor;
- eczeme, eczematide;
Alte interesri: amiotrofii, osteoporoz;
V.TRATAMENT
Tratamentul nefarmacologic
- Combaterea stazei evitarea imobilizrii prelungite
- Prevenirea deshidratrii
- Atenie la medicamentele procoagulante (anticoncepionale)
- Meninerea membrului inferior afectat deasupra planului orizontal
- Purtarea de ciorapi elastici
Tratamentul farmacologic
1) Tratament anticoagulant: heparina nefracionat i heparin cu greutate
molecular mic (fraxiparina, clexane, arixtra), dup 5 zile cu antivitamine K.
Durata tratamentului: 6 sapt., 3 luni, 6 luni n funcie de gravitate
2) Antiinflamatoare nesteroidiene, antiagregante plachetare.
Tratamentul intervenional
- Filtre la nivelul venei cave inferioare

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

A. Arteriopatia periferic cronic a membrelor inferioare
I. Fiziopatologie
a) arteriopatia cronica obliterant: - apare la 1-2% din populaie
- peste 60%
- mai frecv. la brbai
b) placa de aterom: - afecteaz cu predilecie bifurcaiile
- evolueaz spre ulceraie i scleroz responsabile pentru
obliterare parial sau complet
- circulaia colateral explic simptomatologia progresiv
- emboliile din placa exulcerat pot determina ischemie
distal i localizat
c) factorii de risc: - fumat
- diabet (ateromatoz, mediocalcoz, microangiopatie)
- dislipidemie (LDL, VLDL-col.)
- HTA
- obezitate
- alcoolism
- antecedente familiare
- sedentarismul
A.Simptome
Claudicaia intermitent: 4 stadii de evoluie
I. asimptomatic: absena pulsului distal, paloare, disestezie, senzaie de rece,
fatigabilitate;
II. claudicaie intermitent:
- dureri sub form de crampe n molet, la efort,
care oblig la oprire, dispare n repaus (2,3 10 min.)
- perimetrul de mers = distana la care apare durerrea
- > 200 m St. IIa uor
- < 200 m st. IIb grav
- accentuat la mers rapid, la frig sau la mersul n pant
- localizarea durerii indic locul stenozei: n molet A.femural , n fese sau coapse A. Iliace, n laba piciorului
A. Poplitee;
- Sindrom Leriche: stenoza Aortei la bifurcaie i Aa. iliace
dureri nalte (fese, coapse i impotan sexual)
III. Dureri prezente i n repaus:

7
- frecvente noaptea insomnii,
- se calmeaz n poziia decliv a membrelor inf.
- autonomia de mers limitat la civa metrii
- apar edeme i eritroza decliv;
IV. Gangren: tulburri trofice ulceraii uscate ulterior cangren, necroz.
B.Semne
Inspecie:
- paloare, piele marmorat, rece
- absena pilozitii
- amiotrofie
- piele uscat: eroziuni minime ulceraii
- eritroz decliv
- gangren
Palpare:
- temperatura local diminuat
- puls diminuat sau absent
- timpul de recolorare a tegumentelor prelungit
- posibil trill vascular
- hipoestezie cutanat
Auscultaie:
- sufluri sistolice pe traiectul arterelor stenozate
C.Examinri paraclinice
Ecografie Doppler:
- permite vizualizarea plcii de aterom i lumenul vascular
- poate msura fluxul arterial i presiunea distal
- determina localizarea stenozei i o poate cuantifica
- apreciaz patul vascular n aval
Arteriografie:
- vizualizeaz patul arterial
- absolut necesar pentru a ghida intervenia chirurgical
Testul de efort la covor rulant:
- permite obiectivarea capacitii de mers
D.Bilani general
1) vascular: vasele gtului, Aorta abdominal, etc (palpare, auscultaie,
Eco Doppler)
2) cardiac: prezena unei coronaropatii (ECG, Rx toracic, ECG de efort,
scintigrafie cu Thallium, coronarografie)
3) renal: uree, creatinin, urografie;

D.Diagnostic diferenial
1) Claudicaia neurologic:
- uni-sau bilateral
- agravat de mersul n circumstane particulare (pe scri n sus
sau n jos )
- mersul este cu corpul curbat anterior
- reflexele modificate
- semnul Lasgue pozitiv
- uneori tulburri sfincteriene
2) Boala Buerger trombangeita obliterant
- brbat tnr ( 40 de ani ), mare fumtor
- trombangeit, dar intereseaz i venele (panvasculit)
- localizare distal, frecvent i la membrele superioare
- poate debuta printr-o gangren
- aspect angiografic sugestiv: ocluzii i colaterale spiralate la
nivelul vaselor mici i medii;
- evoluie: 45% ajung la amputaii
- tratament: renunare la fumat, prostaglandine, antialgice,
antiagregante plachetare, antiinflamtoare, etc
D.Evoluie, Complicaii
1) evoluia variabil: - spre stabilizare sau ameliorare prin dezvoltarea circulaiei
colaterale
- agravare progresiv cu reducerea indicelui (distanei) de
claudicaie i apariia tulburrilor trofice
2) tulburrile trofice: - apar n st. IV,
- sunt distale i profunde
- gangren
3) ischemia acut: - tromboz pe o stenoz preexistent (subacut)
- embolie dintr-o plac ateromatoas ulcerat
- embolie de colesterol (cu localizare multipl blue toe
Syndrome )
E.Tratament
1) nefarmacologic: - mersul pe jos n limita toleranei: 30 min., 3x/spt.
- igiena local
- combaterea factorilor de risc
2) farmacologic: - pentoxifilin
- cilostazol
- prostaglendine i analogi de prostaciclin

9
- antialgice
- anticoagulante
- antiagregante plachetare
3) intervenional: - implantare de stenturi
4) chirurgical: - by-pass i endarterectomie
B.Sindromul de ischemie acut
I.Fiziopatologie
a) anoxia tisular: - paralizia pompelor membranare de Na/K
- edeme prin intrarea apei n celule
- metabolismul celular devine anaerob, producnd acid lactic,
- acidul lactic este responsabil pentru acumularea de Ca
intracelular contractur muscular
a) reperfuzia tisular: - genereaz radicali liberi toxici
- peroxidarea lipidelor membranare
- edem masiv, care comprim arterele mici ischemie
persistent: sindrom de nonreperfuzie
- infiltraii cutanate, flictene
c) consecine metabolice: - acidoz metabolic
- hiperkalemie (risc de tulburri de ritm)
- mioglobinemie i mioglobinurie insuficien renal
( necroz tubular acut)
II.Etiologie
a) mecanism embolic:
- afeciuni cardiace: stenoz mitral, fibrilaie atrial (defibrilare), infarct
miocardic cu tromb mural, proteze valvulare, endocardita, mixom, cardiomiopatie dilatativ;
b) mecanism trombotic:
- pe un vas patologic: stenoze ateromatoase, anevrisme
c) traumatisme:
- externe, explorri endoarteriale, osteoarticulare;
d) altele:
- disecie de Aort extins spre A. Iliace, Phlegmatia caerulea;
III.Diagnostic
a) diagnostic clinic:
- durere violent la un membru ( de precizat momentul la care a aprut)
cu senzaie de frig
- abolirea pulsului n aval de ocluzie

10
- membre reci i palide
- tensiune dureroas a masei musculare
- colabarea venelor superficiale
- dispariia pulsului capilar
- semne neurilogice (gravitatea ischemiei: diminuarea sensibilitii i a
mobilitii membrului resp.)
b) topografia ischemiei:
- bifurcaia Aortei: ischemie bilateral a rdcinii membrelor
dureri abdominale
abolirea pulsului femural bilat.
stare de oc
sindrom pseudoparaplegic
- Aa. iliace sau femurale comune: abolirea pulsului femural
- Aa. femurale superficiale sau poplitee: ischemie pn la genunchi
pulsul femural conservat, pulsul popliteu abolit
- Aa gambei: ischemie limitat i subacut la un segment
abolirea unui singur puls (pedioas sau tibial posterior)
c) diagnostic etiologic:
- anamneza: sursa emboligen, factorii de risc, antecedente de claudicaie
- ex. clinic: abolirea unui puls contralateral, tulburri trofice
- ex. paraclinice: ECG, Holter, ecocardiografie, eco Doppler;
- arteriografie: inutil n cazul unei embolii pe o arter sntoas
obligatorie n cazul unui traumatism sau n arteriopatii cr.
precizeaz localizarea obliterrii i starea patului vascular
circulaia colateral
prezena unor embolii multipli
IV.Explorri paraclinice
Ecografia Doppler de urgen
V.Tratament
1) trombolitic: - intraraterial (de preferat
- cu debut sub 14 zile
2) heparin:
3) antiagregant plachetar: post-revascularizare pe termen lung
4) tratament intervenional: - trombectomie prin aspiraie
5) tratament chirurgical: - trombembolectomie cu sonda Fogarty
- by-pass
- endarterctomie
- amputaie

11