Cardiovascular-C11

BOLILE VENELOR

Suferintele venoase sunt mai frecvente la nivelul membrelor inferioare

si altereaza fluxul sangvin venos. In extremitatile si in teritoriile parietale ale
organismului coexista 2 sisteme venoase:
-superficial-supraaponevrotic: in tesutul celular subcutanat;
-profund-subaponevrotic: reprezentat de 2 vase anastomozate in
scara de-a lungul arterei care se afla in raport direct cu muschii.
Aceste vase sunt sarace in valvule endoteliale, iar legatura intre
sistemul profund si cel superficial se realizeaza prin anastomoze ce pornesc de la
origine si exista pe parcursul intregului traiect, anastomoze reprezentate de vene
perforate. La sfarsitul traiectului sistemului superficial se varsa cel profund.
Circulatia venoasa ingreunata la nivelul membrelor inferioare de catre
gravitatie se realizeaza datorita mai multor factori: presiunea exercitata la
distanta de contractia vaselor sangvine; aspiratia toracica datorata contractiei
diafragmului si vidului pleural; contractilitatea slaba a peretilor venosi; valvele
endoteliului venos ce fragmenteaza coloana sangvina; contractiile musculaturii
scheletice in mare masura.
La nivelul membrelor inferioare sistemul profund dreneaza sange la un
debit rapid, fiind responsabil de vehicularea a 95% prin debitul venos total, in
timp ce debitul superficial este lent.
Afectiunile principale ale sistemului venos:
-flebitele;
-tromboflebitele: afecteaza in primul rand sistemul venos profund;
-varicele: afecteaza sistemul venos superficial.

Flebitele membrelor inferioare

Flebitele se localizeaza predominant la nivelul membrelor inferioare.

La aparitia unui obstacol in lumenul unui trunchi venos profund concura 3
factori: staza venoasa; hipercoagulabilitatea sangvina; leziunile parietale.
Flebitele pot aparea in anumite situatii favorizante, mai frecvente fiind:
-flebitele obstreticale: in nasteri dificile, cu aplicare de forceps sau
avort;
-flebitele post-operatorii: manevre chirurgicale la nivel abdominal,
pelvin sau interventiile ortopedice osoase;
-flebitele medicale: sunt mai rare si apar in maladii infectioase,
stari casectice, cancere viscerale, cardiopatii.
Din punct de vedere clinic, boala are 2 faze: faza de debut
(flebotromboza) si faza de tromboflebita-flegmatia alba dolens.
 2

 Faza de flebotromboza: in aceasta faza obstacolul reprezentat de un

trombus pluteste in lumenul venos, jeneaza fluxul sangvin, dar risca sa se
fragmenteze creand complicatii embolice.
Semne si simptome: bolnavul este agitat, anxios. Manifestarile acute
depind de: localizarea, gradul, extinderea obstructiei venoase; prezenta si
intensitatea procesului inflamator parietal si perivenos; reactia de vecinatate;
reactia generala a organismului; gradul interesarii parietale; existenta emboliilor.
Durerea se datoreaza inflamatiei peretelui si a tesutului perivenos,
distensiei venoase, edemului (uneori). Durerea este necaracteristica; este
variabila ca intensitate, fiind perceputa ca jena, greutate sau tensiune in
membrele inferioare; atunci cand este simtita ca o arsura, intepatura, crampa
inseamna ca durerea este intensa.
Durerea poate fi continua sau intermitenta si spontana sau provocata.
Durerea se poate atenua pana la disparitie dupa posturarea membrelor inferioare
deasupra orizontalei sau dupa cateva zile (mai rapid sub tratament). Durerea este
accentuata de pozitia decliva, de tuse, de stranut, de contractia muschilor
adiacenti.
Durerea este localizata mai frecvent la nivelul obstructiei, dar poate fi
resimtita la distanta fara legatura cu gradul si extinderea obstructiei. Cele mai
frecvente localizari ale durerii sunt:
-pe fata posterioara: la nivel plantar (in mijlocul boltii plantare); pe
fata posterioara a membrelor inferioare; supramaleolar sau retromaleolar intern;
pe fata posterioara a membrelor inferioare, la nivelul liniei mediane sub spatiul
popliteu; in mijlocul fosei poplitee;
-pe fata anterioara: in 1/3 mijlocie a gambei, lateral de creasta
tibiala; la nivelul coapsei-la unirea 1/3 distale cu cea mijlocie, respectiv a 1/3
mijlocie cu cea proximala pe fata anteromediala.
Examinarea clinica se face cu blandete pentru a nu mobiliza
trombusul. Examinarea clinica cuprinde:
a).cautarea durerii la flexia piciorului (semnul Homans);
b).cautarea durerii la presiunea moletului pe traiectul venos profund;
c).evidentierea cordonului venos.
Uneori apar semne de obliterare venoasa, de edem maleolar, dilatatie
venoasa superficiala, cresterea temperaturii superficiale cutanate.
Diagnosticul poate fi completat prin investigatii paraclinice, ce sunt
imprecise si periculoase. Flebografia (injectarea in traiectul venos de substanta
de contrast) poate mobiliza trombusul. Tromboelastograma este dificil de
interpretat de un nespecialist.
In absenta tratamentului boala evolueaza rapid spre faza de
tromboflebita; aici diagnosticul este usor de stabilit, dar este pus tardiv pentru ca
trombusul este aderent la peretele venos creand tulburari ale intoarcerii venoase
si antrenand aparitia sechelelor.
 Faza de tromboflebita: simptome:
 3

-durere: variabila, difuza, in intreg membrul inferior cu accentuari

in pusee, calmate prin imobilizare absoluta; apare si durere la nivelul
ganglionilor inghinali datorita tulburarilor circulatiei limfatice;
-apare febra 38,5-390C;
-accelerari ale frecventei cardiace, creste VSH si rezulta inflamatii;
-apare hiperleucocitoza;
-cresteri ale temperaturii locale;
-hidartroza la nivelul genunchiului;
-afectari ale starii generale: astenie; anorexie; insomnie; tulburari
digestive; oliguriee;
-local la nivelul membrelor inferioare respectiv: edem alb, dur,
dureros-flegmatia celulara dolens.
Complicatii:
a).Locale: flebite supurate; cangrene venoase (rare).
b).Generale: afectarea venei cave inferioare; afectarea membrului inferior
controlat; afectarea perineului sau a regiunii lombare; tulburari de mictiune si
defecatie. In cazul flebitelor extensive sau a progresiei edemului boala poate
capata risc vital prin atingerea venelor renale sau suprahepatice cu hipertensiune
portala. Supravietuirea este posibila, dar exista risc mare de cangrena venoasa si
sechele.
c).Embolii pulmonare: prin migrarea de fragmente embolice.
d).Sechele: ce se manifesta sub forma de: edem de diferite dimensiuni (edem
discret, maleolar-la oboseala in ortostatism pana la elefantiosis); durere
permanenta in gamba; parestezii; varice de deviere a debitului venos; ulcere
varicoase; tulburari limfatice si arteriale. In situatii mai rare, datorita durerilor
prelungite ce determina impotenta functionala, pot aparea osteoporoza si redori
articulare.
Forme clinice:
-tromboflebitele bilaterale sau in bascula (cu acutizari alternative);
-flegmatia celulara-tablou de obstructie arteriala;
-flebita membrelor superioare.
Tratamentul are 3 etape: profilactic (in caz de risc obstrical crescut),
tratamentul flebitei constituite, tratamentul sechelelor.
 Tratamentul profilactic: scopul tratamentului profilactic este lupta
impotriva stazei venoase prin kinetoterapie preventiva, prevenirea
hipercoagulabilitatii si complicatiilor tromboembolice prin administrare de
anticoagulante.
Importanta kinetoterapiei creste in imobilizarile la pat, de lunga durata,
datorate altor afectiuni; dupa nastere; dupa interventii chirurgicale ortopedice sau
abdominale (in special in abdomenul inferior-uter, prostata, vezica urinara, rect).
Unii bolnavi pot suferi obstructii venoase chiar sub protectie
anticoagulanta semnele de flebotromboza trebuie cautate de kinetoterapeut
inaintea oricarei sedinte. Daca se descopera cele mai mici semne, ele trebuie
 4

anuntate medicului curant sau chirurgului si sedintele de kinetoterapie se

suspenda.
Kinetoterapia preventiva cuprinde:
a).Masajul membrelor inferioare bazat pe efleuraj; masajul tehnica Knapp;
presiuni glisante profunde.
b).Contractii izometrice ale flexorilor degetelor, ale flexorilor si extensorilor
piciorului, ai muschilor gambei, coapsei (ale vastului medial). Se stimuleaza
intoarcerea venoasa.
c).Mobilizari ale membrelor inferioare:
-pasive: in orice situatie, cu exceptia contraindicatiilor medicilor
ortopezi;
-mobilizari articulare analitice pe toata amplitudinea de miscare,
insistand pe miscarea de ridicare antigravitationala a membrelor, ce favorizeaza
circulatia venoasa de intoarcere;
-active: imediat ce starea circulatiei periferice o permite.
Mobilizarile active constau in: flexia si extensia halucelui si celorlalte
degete; flexia si extensia din articulatiile tibio-tarsiene; flexia gambelor pe
coapsa, coapsa pe bazin cu alunecare plantara pe planul patului, apoi cu ridicare
antigravitationala a membrului inferior cu exceptia contraindicatiilor chirurgicale
(cicatrice abdominala post-interventie chirurgicala).
Exercitiile sunt executate exclusiv pe planul patului cu cu membrul
inferior sustinut de catre kinetoterapeut cu rezistente externe (exercitate de
kinetoterapeut sau obtinute prin diferite aparate mecanice).
d).Exercitii de gimnastica respiratorie: trebuie sa cuprinda din prima zi:
exercitii de respiratie toracica (costala superioara si inferioara); exercitii de
respiratie abdominala sau diafragmatica (initial liber si apoi cu rezistenta
externa); readaptarea la pozitia ortostatica (realizata precoce in aceeasi zi, in a 2-
a zi sau la cateva zile de la interventia chirurgicala).
Precautii: infasurarea membrului inferior in bandaj elastic ce porneste
de la glezna pana in 1/3 mijlocie a coapsei; bandajarea regiunii abdominale cu o
banda lata de panza sau cu bandajul Velpeau (daca exista interventii chirurgicale
abdominale); readaptarea la ortostatism trebuie executata lent, in etape, pentru a
preveni aparitia vertijului; din decubit se ridica trunchiul treptat cu portiunea de
pat respectiva (initial la 300-450-600-900); odata achizitionata pozitia din sezand
la marginea patului se va trece in ortostatism.
La aparitia vertijului se reia pozitia de decubit, dupa care readaptarea
se va relua, urmand aceleasi etape. Din prima zi se va cere bolnavului sa faca
cativa pasi; pentru recastigarea pozitiei de decubit se procedeaza lent, in etape,
deoarece culcarea rapida a bolnavului creste mult presarcina.
Combaterea hipercoagulabilitatii: administrarea heparinei sau a
anticoagulantelor de sinteza; administrarea preparatelor cumarinice cu urmarirea
permanenta a timpului de coagulare si a consumului de protrombina.
 5

 Tratamentul flebitei constituite: tratament medical, tratament kinetic,

tratament chirurgical.
Tratamentul medical: anticoagulante administrate timp indelungat;
substante ce reduc sinteza hepatica de protrombina; spasmolitice;
vasodilatatoare; antibiotice; sedative. Unele scoli recomanda utilizarea
tromboliticelor pentru dizolvarea trombusilor, dar exista riscul de fragmentare si
de embolie secundara.
Tratamentul kinetic al varicelor operate va incepe dupa 4-5 zile de la
ridicarea in ortostatism (a 2-a zi de la operatie). Perioada de repaus este necesara:
pentru incheierea cicatrizarii; pentru a nu aparea suprainfectii la nivelul firelor de
sutura; pentru disparitia durerilor de la nivelul suturilor (uneori numeroase), care
pot determina jena functionala; pentru resorbtia hematoamelor; pentru disparitia
paresteziilor post-operatorii.
Aceste manifestari nu sunt periculoase, dar sperie bolnavul din cauza
jenei functionale post-operatorii.
 Faza precoce (I): dureaza de la recuperarea ortostatismului (a 5-a zi post-
operatorie) pana la indepartarea firelor si externarea din spital (a 10-a-a 12-a zi)
Tratamentul cuprinde:
-un masaj superficial al membrului inferior in intregime, evitand cu
grija cicatricile;
-contractii izometrice ritmice ale muschilor coapsei si gambei;
-miscari active executate analitic: din articulatiile coxo-femurale si
din articulatiile genunchilor-flexia gamba pe coapsa (+ extensie), flexie coapsa
pe bazin (+ extensie) executate din pozitia decubit dorsal; din pozitia asezat-
extensii ale gambei pe coapsa; din articulatiile tibio-tarsiene-flexii si extensii,
ABD, ADD, pronatii, supinatii; din articulatiile
metatarsofalangiene-flexii/extensii, ABD/ADD;
-reluarea mersului, insistand ca bolnavul sa execute un rulaj corect
si complet al plantei si piciorului, sa execute pasi egali si sa mentina timpi egali
de sprijin pe fiecare picior.
 Faza a II-a: dureaza de la inlaturarea firelor (a 10-a-a 12-a zi) pana la
disparitia completa a hematoamelor. Scopul tratamentului: activarea circulatiei
profunde; tonifierea musculara.
Tratamentul cuprinde aplicatii de “parafango di Battaglia” (amestec de
prafuri vulcanice cu parafina, cu punct de topire la 60-70 0C si de intarire la 500).
Membrul inferior va fi acoperit de la nivel tibio-tarsian pana in 1/3 mijlocie a
coapsei.
Efecte: ameliorarea circulatiei profunde; diminuarea rapida a
hematoamelor, tulburarilor trofice (prin vasodilatatie locala) si a edemelor de
staza si post-operatorii; accelerarea cicatrizarii; asuplizarea articulara (in cazul
articulatiilor cu mobilitate limitata datorata cicatricilor).
Aplicatiile dureaza 10-30 de minute, se executa timp de doua
saptamani zilnic, apoi 3 pe saptamana. Ele sunt urmate de:
 6

-masaj circulator executat pe fata anterioara si posterioara a

membrului inferior, care cuprinde neteziri si presiuni alunecatoare profunde
(cicatricile chirurgicale vor fi evitate);
-contractii izometrice ritmice ale muschilor coapsei;
-exercitii cu rezistenta externa: sezand-extensii tibio-tarsiene pe
pedala cu arc, extensii ale gambei pe coapsa impotriva unei greutati aplicate in
1/3 inferioara a gambei; decubit ventral-extensii ale gambei pe coapsa cu
rezistenta dezvoltata de un sistem scripeti-greutati variabile;
-tonifiere a musculaturii abdominale prin flexii ale coapselor pe
bazin (antigravitational), flexii ale bazinului pe trunchi (din decubit dorsal);
-exercitii de respiratie abdominala pentru tonifierea diafragmului;
-exercitii de mers pe varfuri, taloane, marginile externe ale plantei,
variind lungimea pasilor;
-antrenament la bicicleta ergometrica.
 Faza a III-a: incepe odata cu disparitia hematoamelor. Se pot sista
aplicatiile de parafango, deoarece tulburarile trofice au disparut complet,
observandu-se o ameliorare neta a starii trofice a tegumentului si musculaturii.
Bolnavul a intrat in faza de reabilitare care cuprinde:
-masaj circulator si de tonifiere a membrelor inferioare;
-tonifierea musculaturii prin exercitii cu rezistenta dezvoltata de
sisteme de scripeti cu greutati, crescand progresiv greutatile, numarul de repetari
si sectorul de mobilizare;
-antrenament cu pedale cu arc, haltere de picior, cicloergometru.
Acest tratament are avantajul de a scurta mult perioada de recuperare a
bolnavului, care in functie de varsta si de starea generala poate ajunge la
tonicitate si troficitate musculara normale, reluandu-si activitatile socio-
profesionale in aproximativ doua luni.

Afectiunile limfatice

Sistemul limfatic reprezinta calea de intoarcere lenta a lichidelor din

spatiile interstitiale in circulatia generala.
Anatomie: circulatia limfatica incepe la nivel tisular prin capilare
limfatice, care sunt foarte numeroase. Extremitatile lor in fund de sac (deget de
manusa) sunt situate in spatiile interstitiale.
Capilarele se aduna in trunchiuri tot mai mari prevazute la interior cu
valvule. Aceste canale au traseu paralel si invecinat cu al venelor profunde
subaponevrotice si cu al sistemului venos superficial supraaponevrotic. Pentru
membrul inferior fluxul limfatic traverseaza ganglionii limfatici situati de-a
lungul traiectelor venoase si prin vase aferente ajung in ganglionii
iliacilomboaortici, inainte de a drena in canalul toracic care se varsa in vena
subclaviculara stanga.
 7

La nivelul capului, gatului si membrelor superioare limfa, dupa ce

strabate mai multe relee ganglionare, sfarseste in sistemul circulator venos.
Fiziologia circulatiei limfatice: producerea limfei are la baza lichidul
extracelular si creste in timpul efortului. Circulatia limfei este asigurata de mai
multi factori: aspiratia sistemului venos; aspiratia toracica; pulsul arterial si
contractiile musculare; vasomotricitatea capilarelor limfatice si a ganglionilor.
Intre circulatia venoasa si cea limfatica exista o stransa legatura: cand
una se intensifica, cealalta diminua.
 Limfedemurile: se caracterizeaza prin hipertrofierea tesutului celular

subcutanat. Dimensiunile lor variaza de la simple inconveniente estetice pana la

elefamtiazis unilateral sau bilateral. Uneori complicatiile infectioase sau evolutia
grava a afectiunii au prognostic vital.
Aceste afectiuni au etiologie inca necunoscuta; beneficiaza de
investigatiile limfografice cu substanta de contrast care permit depistarea cauzei
care a produs staza limfatica si localizarea ei (pe canale sau ganglionar).
Clinic: edemele limfatice apar la varste variabile, cel mai frecvent cu
un edem alb in regiunile maleolare si pe fata dorsala a piciorului, care diminua in
decubit. Originea lor se poate datora unui traumatism sau unei infectii sau mai
rar unei parazitoze.
Evolutia se manifesta fie prin pusee, alternand cu faze de remisiune
incompleta sau este continua catre elefamtiazis.
Simptomatologie:
-hipertrofie monstruoasa a piciorului si a gambei;
-infectie cu evolutie lenta la nivelul plicilor paraarticulare;
-tegumente palide, lucioase sau scuamoase (solzoase), cu vezicule
pline cu lichid clar;
-edem nedureros.
Etiologie:
a).Limfedemurile secundare: tulburari circulatorii arteriale sau venoase;
compresii tumorale la radacina membrului; metastaze ganglionare; cure
chirurgicale care inlatura anumite statii ganglionare.
b).Limfedemurile primitive: in care se incrimineaza factorul congenital (apar la
nastere, la pubertate).
Tratamentul limfedemurilor primitive:
 Tratamentul medical: specific, adresat complicatiilor.
 Tratamentul kinetic:
-repaus si posturare antidecliva definitiva;
-contentie prin benzi sau ciorapi elastici;
-masaj circulator antiedematos;
-exercitii de tonifiere a musculaturii membrului inferior pentru
activarea circulatiei de intoarcere;
-exercitii de rspiratie de tip abdominal.
 Tratamentul chirurgical:
 8

-simpatectomie periarterial si lombara;

-interventie de deviatie din regiunile elefamtiazice catre regiunile
sanatoase proximale sau catre limfoticele profunde subaponevrotic;
-limfangiectomii largi (mai eficiente);
-amputatia in cazuri extreme.