INFARCT ENTERO-MEZENTERIC

Infarctul entero-mezenteric este o afeciune deosebit de grav, ea alturi de pancreatita

acut fac parte din sindromul supraacut al abdomenului acut. Aceast afeciune are drept cauz
afectarea vascular, cu rsunet local asupra peretelui intestinal i general genernd ocul toxico-
septic. Din pcate simptomatologia este srac, iar opiunile terapeutice sunt limitate datorit
ntrzierii stabilirii diagnosticului. n acest context mortalitatea este foarte mare de peste 70%.
NOIUNI DE ANATOMIE
1. Artera mezenteric superioar este ram al aortei abdominale. Ea ia natere n unghi
ascuit de pe faa anterioar a aortei i vascularizeaz intestinul subire n ntregime i
colonul drept (colonul ascenedent i transversul). Ea se anastomozeaz prin arcada lui
Riolan cu artera mezenteric inferioar.
2. Artera mezenteric inferioar ia natere de pe faa antero-lateral stng a aortei
abdominale la aproximativ 6-7 cm deasupra bifurcaiei aortei. Ea asigur vascularizaia
rectului superior, a colonului sigmoid i descendent i parial colonul transvers.
3. Vena mezenteric superioar este cel mai mare afluent al venei porte. Asigur drenajul
venos al intestinului subire i a colonului drept.
4. Vena mezenteric inferioar este unul din cei trei aflueni ai venei porte n care se vars
prin intermediul trunchiului splenomezenteric. Asigur drenajul venos al rectului i a
colonului stng.
ETIOPATOGENIE
Ischemia mezenteric poate prezenta unul din cele dou sindroame clinice:
- ischemie mezenteric acut
- ischemie cronic.
Patru mecanisme fiziopatologice distincte pot duce la ischemie mezenteric acut:
1. Embolie
2. Tromboz
3. Vasospasm (ischemie mezenteric nonocluziv)
4. De origine venoas
Embolia este cea mai frecvent cauz de ischemie acut mezenteric (peste 50% din cazuri).
Sursa emboliei este de obicei inima, peste 90% din pacieni au un istoric de afeciune cardiac.
Exist posibilitatea ca sursa obstruciei s fie o plac de aterom, de la nivelul creia se poate
desprinde un fragment care este dus de torentul circulator pn la locul obstruciei. Obstrucia se
realizeaz n locul n care diametrul embolului este egal cu cel al vasului. Artera mezenteric
superioar este afectat n aproximativ 50% din cazuri. Embolii se localizeaz cel mai frecvent n
dreptul emergenei colateralelor arteriale din treimea medie i distal a arterei, de obicei distal de
originea arterei colice medii. n aceste situaii este posibil instalarea unei ischemii limitate ca
ntindere. Datorit unghiului de emergen a arterei exist posibilitatea ca obstrucia s se
realizeze la nivelul ostiului. n aceast situaie ischemia va afecta ntreg intestinul subire i
colonul drept (cec, ascendent, aproximativ 1/3 din transvers). n situaii foarte rare obstrucia
intereseaz doar ramificaii secundare ale arterei mezenterice nainte de arcada marginal. Acest
tip de obstrucie poate fi compensat prin colaterale, sau sufer un proces de remaniere la nivelul
mucoasei care se necrozeaz. Astfel pot apare stenoze pariale sau totale.
Tromboza arterial afecteaz cel mai frecvent treimea proximal a arterei mezenterice
superioare sau emergena ei din aort. Incidena ei este de 20%. De obicei tromboza apare n
condiiile prexistenei unor leziuni aterosclerotice. Este mai frecvent ntlnit la vrstnici.
Frecvent n cazul trombozei evoluia este lent, dar progresiv i se caracterizeaz prin prezena
angorului abdominal. Leziunile aterosclerotice induc o ischemie intestinal cronic pe fondul
creia ntr-un moment prielnic se dezvolt ischemia acut.
Ischemia de origine venoas apare n 5% din cazuri, vena mezenteric superioar fiind afectat
n peste 95% din situaii. Acestea pot fi:
- Primare de obicei fr un factor declanator evident
- Secundare care pot fi de cauz congenital sau dobndit. Hipercoagulabilitatea i staza
venoas sunt cele mai implicate n declanarea trombozei. Exist de asemeni posibilitatea
de apariie a trombozei dup splenectomie. Eventuala tromboz de ven splenic se poate
extinde la vena mezenteric.
Au fost descrise i ischemii mixte simultane sau succesive. Ordinea apariiei este imposibil de
precizat. Este cunoscut c tromboza venoas este consecutiv unei obstrucii arteriale.
Ischemia nonobstructiv are o inciden de 20% i poate fi declanat de procese de anafilaxie,
alergie i prin efectul unor toxine. Au mai fost incriminate hipovolemia, hipotensiunea arterial
sau anemia sever.
FIZIOPATOLOGIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Aceste 2 elemente sunt n strns legtur. Aspectul lezional este condiionat de intervalul de
timp scurs de la debut.
Factorii fiziopatologici care particip la realizarea leziunilor sunt:
a. Capacitatea de compensare a circulaiei colaterale. Este condiionat de nivelul
obstruciei i de caracterul instalrii obstruciei (brusc-lent).
b. Spasmul vascular asociat. Apare n segmentul situat distal de obstacol. El accentueaz
hipoxia intestinal. Presiunea vis a tergo dispare i se instaleaz staza venoas, apoi
vasodilataia paralitic a capilarelor, reflux venos spre capilarele arteriale. Astfel crete
permeabilitatea vascular i se instaleaz edemul ansei.
c. Tromboza vascular subiacent. Este favorizat de staz i de leziunile endoteliului
capilar. Se poate ajunge la diseminarea spre ficat, rinichi, plmni, pancreas.
d. Exacerbarea florei bacteriene. Este favorizat de condiiile de anaerobioz i de
extravazarea sngelui n lumenul intestinal. Efectul va fi o producie excesiv de endo i
exotoxine care alturi de kininele vasoactive, histamin, serotonin rezultate din necroza
celular ajung n circulaia general i produc ocul endotoxinic
e. Distensia intestinal. Este rezultatul acumulrii de gaze i lichide n lumenul intestinal.
La aceste se adaug absena peristalticii, creterea secreiei i scderea absorbiei
intestinale. Astfel n anse se pot acumula cantiti mari de lichide i electrolii care alturi
de lichidul extravazat n cavitatea peritoneal i cel existent n peretele edemaiat
 contribuie la elementul hipovolemic al ocului caracteristic infarctului mezenteric.
Alturi de hipovolemie mai exist o component septic (flora exacerbat) i una toxic
(toxine microbiene i kinine).
Din punct de vedere anatomo-patologic sunt descrise 2 situaii:
- n stadiul iniial ansele sunt edemaiate, congestionate, leziunile fiind reversibile
- n stadiul avansat ansele sunt gangrenoase, alterrile parietale sunt profunde ireversibile.
n aceast faz intestinul are un aspect de caltabo. Ansa are culoare violacee, cenuie-
neagr, cu perei ngroai.
Frecvent leziunile se extind i la mezenter.
n funcie de localizarea obstruciei afectarea intestinal poate fi global (intestin subire i colon
drept) sau parial (segmentar).
TABLOU CLINIC
Este polimorf i este dependent de momentul examinrii i de cauza declanatoare.
Embolia are un caracter dramatic i o evoluie rapid, n timp ce tromboza care presupune
existena anterioar a unor leziuni aterosclerotice are un semn premonitoriu angorul abdominal.
Cheia este reprezentat de posibilitatea dezvoltrii circulaiei colaterale, care n embolie lipsete.
Durerea abdominal este simptomul central al bolii; debutul ei este brusc, dar intensitatea ei
este disproporionat n raport cu ceea putem evidenia la examenul fizic. Sensibilitatea
abdominal este difuz. Distensia abdominal i rigiditatea peretelui abdominal sunt semne
tardive ale bolii i indic de obicei infarctul intestinal i necroza. Debutul brusc la un pacient
cardiac sau aterosclerotic ne poate duce cu gndul la un infarct mezenteric.
Alte manifestari descrise sunt:
- Febra,
- Greaa,
- Vrsturile biliare, fecaloide, sanguinolente
- n fazele finale ale bolii scaune diareice cu snge.
Examenul obiectiv poate evidenia:
- La inspecie distensie abdominal
- La palpare durere greu localizabil, mpstarea abdomenului care este perceput ca un
abdomen plin. n caz de perforaie contractur muscular.
- Percuia deceleaz hipersonoritate datorit distensie intestinale. n cazul existenei
revrsatului peritoneal se percepe matitate pe flancuri.
- Tueul rectal evideniaz sensibilitatea fundului de sac Douglas sau snge pe mnu.
Situaia ischemiei cronice este diferit, manifestrile clinice sunt mult mai subtile ca urmare a
dezvoltrii circulaiei colaterale.
Simptomele clasice includ:
- dureri abdominale postprandiale,
- "frica de mncare",
- pierderea n greutate.
Grea persistent, i, ocazional, diaree, pot coexista. Diagnosticul pozitiv rmne o provocare.
Frecvent sunt prezente i semne generale:
- semne ale ocului hipovolemic i toxico-septic; puls rapid filiform, hipotensiune, paloare
a tegumentelor, extremiti reci
- semne ale insuficienei respiratorii; dispnee cu tahipnee.
- Semne ale insuficienei renale; oligurie i anurie.

EXPLORRI PARACLINICE
A. Laborator. Modidficrile constantelor biologice nu sunt caracteristice pentru aceast
afeciune:
- Hemoconcentraie i leucocitoz
- Acidoz metabolic rezultat al metabolismului anaerob
- n fazele finale crete nivelul amilazelor, a potasiului seric, a azotului i a
transaminazelor.
B. Explorri imagistice
- Radiografia abdominal simpl exclude o eventual perforaie (absena
pneumoperitoneului) sau ocluzia intestinal prin lipsa nivelelor hidroaerice. Trebuie
reinut c aceste 2 elemente radiologice pot fi ntlnite n cadrul infarctului mezenteric n
fazele tardive ale bolii.
- Ultrasonografia poate fi folosit pentru diagnostic. Ea este util n special postoperator
pentru evaluarea permeabilitii vasului.
- Angiografia cu 2 incidene (biplan) antero-posterioar i lateral este investigaia de
elecie (gold standard) pentru tranarea diagnosticului. n situaia emboliei apare
imaginea caracteristic de menisc localizat la emergena arterei colice medii, n timp ce
n tromboza arterial obstrucia este mai sus la 1-2 cm sub originea arterei mezenterice, la
nivelul peretelui arterial se deceleaz imagine caracteristic datorat prezenei plcilor
ateromatoase i nu n ultimul rnd se constat prezena colateralelor care n ocluzia prin
embolie lipsesc. Angiografia realizat prin metoda Seldinger poate avea i valoare
terapeutic. Prin cateterul plasat intraaortic se poate injecta papaverin sau chiar ageni
trombolitici.
 Fig. Angiografie; imagine de menisc
- Angio-CT cu reconstrucie tridimensional i angio-RMN sunt 2 investigaii care pot fi
foarte utile pentru diagnostic.
 Fig. Angio-CT cu reconstrucie 3 D. Imagine normal
Marile probleme ale acestor investigaii sunt:
- Sunt mari consumatoare de timp
- Dotarea specific, care de foarte multe ori lipsete
- Starea general a pacientului care poate fi ocat, cu un grad de insuficien renal situaie
n care folosirea unei substane de contrast este contraindicat.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este condiionat de momentul examinrii, de starea general a pacientului. Aceast afeciune va
trebui difereniat de alte afeciuni care sunt cuprinse n sindroamele care alctuiesc abdomenul
acut chirurgical. Trebuie difereniat de:
- Pancreatita acut prin nivelul amilazelor i a lipazei serice
- Sindromul de torsiune de organ n care examenul radiologic evideniaz ans n U cu
nivel hidroaeric unic.
- Sindromul de iritaie peritoneal datorat unei perforaii de organ cavitar
(pneumoperitoneu).
- Sindromul hemoragic (sarcina extrauterin rupt la femei tinere cu valvulopatii) anemie,
semne de oc.
EVOLUIE
Este de cele mai multe ori grav. Mortalitatea este foarte mare 70% i se datoreaz ocului
toxico-septic i hipovolemic sau peritonitei datorat perforaiei.
TRATAMENT
Tratamentul conservator nu poate fi acceptat n lipsa unui diagnostic i a unei mortaliti foarte
mari.
Tratamentul chirurgical are 2 obiective:
- Repermeabilizarea vascular
- ndeprtarea esuturilor viscerale cu leziuni ireversibile.
Preoperator se va ncerca corectarea dezechilibrelor aprute n timpul evoluiei. Pentru aceasta
este necesar:
- Reechilibrarea hidric pentru corectarea hipovolemiei i a acidozei metabolice i
administrarea de anticoagulante pentru a limita extensia trombozei. Adjuvant pentru
corectarea acidozei se poate folosi bicarbonatul de sodiu. Monitorizarea strii
hemodinamice impune inserarea unui cateter venos central, a unui cateter arterial
periferic i a unui cateter Foley (diurez orar de 30-40 ml).
- Antibioterapie.
Pregtirea trebuie s fie scurt i energic. n faa unui asemenea diagnostic ne aflm intr-o lupt
cu timpul; leziunile ireversibile se instaleaz n timp.
Intervenia chirurgical se realizeaz printr-o laparotomie median larg. Urmeaz explorarea
cavitii abdominale, care permite evaluarea extensiei i a gradului leziunilor intestinale i
precizarea sediului, naturii i extensiei obstruciei vasculare.
Atitudinea terapeutic se decide astfel:
1. n cazul unor leziuni extinse pe tot intestinul subire i pe colonul ascendent, cu
aspect de infarct venos i cu leziuni reversibile ne abinem de la intervenii de
exerez. Se infiltreaz mezoul cu xilin i se contiunu tratamentul instituit
preoperator.
2. Dac extensia descris anterior este nsoit de leziuni ireversibile cazul este
considerat depit.
3. Prezena leziunilor reversibile pe teritoriul arterei mezenterice supreioare ne oblig s
explorm artera i s ncercm s realizm un procedeu de revascularizare. n acest
sens se poate realiza:
- Embolectomie direct sau indirect cu sond Fogarty. Se descoper artera, se practic o
arteriotomie longitudinal, se extrage embolul i nchide defectul de perete arterial de
preferat cu un petec venos (patch).
- Trombendarterectomie
- Reimplantarea trunchiului arterei mezenterice superioare
- By-pass aortomezenteric, iliomezenteric, splenomezenteric.
Exist posibilitatea ca dup un astfel de procedeu de repermmeabilizare n urmtoarele 24-48 de
ore s se dezvolte leziuni ireversibile intestinale. n aceste situaii este necesar o reevaluare
chirurgical. Sunt autori care recomand n intervalul de timp menionat realizarea unei
reevaluri (second look).
4. n cazul prezenei unor leziuni ireversibile limitate se practic eneterectomie
segmentar cu anastomoz enetero-enteral sau enetero-colic.
Postoperator se continu tratamentul instituit preoperator de susinere volemic, acido-bazic,
antibioterapie, anticoagulare.