Curs 5.

Aspecte de geropatologie medico-chirurgicală

(boli interne, chirurgie generală, diabetologie și hematologie)

Planul cursului:
A. Geropatologia esogastrică
B. Geropatologia abdominală vasculară
C. Geropatologia abdominală nevasculară
D. Geropatologia pancreatică endocrină
E. Geropatologia sangvină

A. Geropatologia esogastrică

Fiziologie și patologie esofagiană la vârstnic

La vârstnic s-a descris o tulburare a funcției esofagului ce constă în
scăderea semnificativă a amplitudinii contracțiilor peristaltice prin
slăbiciune musculară – „prezbiesofag”, noțiune ce se raportează la
fiziologia esofagului în senescență (nu este considerată patologică) și care
poate favoriza instalarea unor tulburări (considerate patologice). În acest
cadru fiziologic, s-a constatat la vârstnicii de peste 80 de ani o slăbiciune
a mușchilor netezi ai esofagului, simultan cu o scădere a undei peristaltice
postdeglutiție.
Un rol important în functia digestivă îl are sfincterul esofagian inferior
(cardia), disfuncția acestuia aflându-se la baza unor tulburări esofagiene
dese.
Printre entitățile specifice ale patologiei esofagiene geriatrice amintim:
 diverticulii esofaringieni;
 hernia gastrică transhiatală;
 refluxul gastroesofaringian;
 spasmele esofaringiene difuze.

Diverticulii esofagieni
Se întâlnesc la examenul radiologic la 5% din vârstnici; sunt clasificați în
funcție de sediul dezvoltării lor; cei cervicali, mai frecvenți la bărbații de
peste 50 de ani, rezultă dintr-o dischinezie a sfincterului esofagian
superior, incoordonare între presiunea faringiană și relaxarea esofagiană
și, uneori, spasm secundar la un reflux gastroesofagian. Se manifestă
clinic printr-o disfagie episodică, favorizată de defecte masticatoare,
ingestie de alcool, emoții.

Hernia gastrică transhiatală

Factorul declanșator al herniei hiatale este creșterea presiunii
intraabdominale din diferite cauze: obezitate, tumori abdominale, ascită.
Simptomatologia clinică cuprinde: refluxul gastroesofagian, esofagita,
pirozisul și regurgitația; se poate constata anemie, ca urmare a
sângerărilor cronice. Sunt și cazuri de hernie hiatală asimptomatică.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice (prezența
refluxului gastroesofagian) și pe datele examenelor paraclinice (examen
radiologic, endoscopie digestivă superioară).

Refluxul gastroesofagian
Reprezintă un sindrom funcțional ce constă din întoarcerea conținutului
gastric în esofag, datorită disfunctionalității cardiei. Este cea mai frecventă
afecțiune digestivă și se întâlnește mai ales la vârstnici, relaționată cu
frecvența crescută la aceștia a herniei hiatale.
Mecanismul refluxului ține de modificarea anatomică a unghiului de intrare
a esofagului în stomac (unghiul His) și, în special, de incompetența
sfincterului esofagian inferior (bariera naturală împotriva ascensiunii
acidității gastrice), a cărui presiune bazală este totdeauna mai mică la
bolnavii cu reflux decât la cei sănătoși. Presiunea acestui sfincter este
influențată de diverși factori; cei care o scad, favorizând refluxul, sunt de
natură alimentară (alcoolul, grăsimile, cafeaua, tutunul) și
medicamentoasă (anticolinergice, glucagon, hormoni estroprogestativi,
teofilină).

Tratament
Afecțiunea beneficiază de tratament medical și tratament chirurgical, care
are indicații în cazurile fără răspuns la tratamentul medical sau cu
complicații constituite.

B. Geropatologia abdominală vasculară

Din cadrul larg al patologiei digestive, mai specifice vârstei a treia sunt
bolile digestive de natură vasculară ischemică.
Deși ca localizare aparțin aparatului digestiv, natura lor vasculară
presupune afectarea aterosclerotică a arterelor viscerale abdominale, iar
mecanismul de producere de tip ischemic (embolii, tromboze, infarctizări,
dureri vasculare gen claudicație intermitentă) le integrează mai ales în
patologia cardiovasculară, reflectând ateroscleroza sistemică (boala
cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară ischemică, sindroamele de
ischemie periferică de tip arteritic ale membrelor inferioare, ischemiile
renale) cu pondere în sfera digestivă.

Infarctul mezenteric
Forma acută a insuficienței arteriale mezenterice, infarctul mezenteric
corespunde unei ischemii acute, ca urmare a unei distrucții complete
brutale, fie printr-un proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie.
Infarctul mezenteric se întâlnește mai ales la vârstnici cu antecedente
cardiovasculare cunoscute.
Ca regulă generală, în fața unui sindrom dureros la un vârstnic, trebuie să
ne gândim la un sindrom de insuficiență a arterei mezenterice superioare,
cauza infarctului intestinal (mezenteric). Esențiale pentru diagnostic sunt
caracterele durerii. Durerea este violentă, continuă și peristentă, în
întregul abdomen, predominând uneori în mezogastru (periombilical),
alteori în fosele iliace, în flancuri sau chiar în regiunea lombară, ceea ce
îngreunează diagnosticul.

Ischemia intestinală (mezenterică) cronică

Ocluzia arterială mezenterică este totdeauna un diagnostic dificil la
vârstnici. În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul este necroptic și
constituie o surpriză, deoarece, de cele mai multe ori, acestor bolnavi li se
pun diagnostice din sfera cardiovasculară.
Dată fiind originea aterosclerotică a ischemiei intestinale cronice (angorul
abdominal) și a colitei ischemice, reprezentând localizarea aterosclerozei
la nivelul vascularizației arteriale mezenterice, din punct de vedere
funcțional reprezintă o insuficiență circulatorie similară insuficienței
circulatorii periferice a membrelor inferioare, insuficienței circulatorii
coronariene sau cerebrale, aceste afecțiuni întâlnindu-se întotdeauna la
persoane în vârstă de peste 50 ani.
Elementul etiologic de bază este ateroscleroza arterei mezenterice, ce
determină ischemia splanhnică intermitentă printr-o ocluzie incompletă a
vasului și, consecutiv, printr-o hipoperfuzie sangvină a teritoriului irigat de
trunchiul celiac (pornește din aorta abdominală, are ca ramuri principale:
artera splenică, artera gastrică stângă și artera hepatică comună, irigă
organele din abdomenul superior) și arterele mezenterice (artera
mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară sunt ramuri ale
aortei abdominale ce asigură irigația sangvină a intestinului subtire și a
intestinului gros).
În altă ordine de idei, nu toate ocluziile mezenterice aterosclerotice,
uneori foarte întinse, se însoțesc de angină abdominală (durere
abdominală postprandială care apare la indivizii cu flux sangvin insuficient
pentru a face față cerințelor mezenterice viscerale).
Ischemia mezenterică cronică apare ca o consecință a localizării pe vasele
mezenterice a unui proces vascular degenerativ. Fluxul sangvin diminuat
este suficient pentru prânzuri mici, dar devine insuficient în cazul unor
prânzuri mai abundente.
Semnul cel mai util diagnosticului este prezența unui suflu sistolic, uneori
muzical, periombilical (mai ales supraombilical), ce nu este constant.
Durerea din angina abdominală, similară cu durerea coronariană,
răspunde favorabil la administrarea sublinguală a nitroglicerinei sau a altor
nitroderivați, probă terapeutică ce poate fi utilizată în sprijinul
diagnosticului.
Confirmarea diagnosticului se face prin arteriografie, ce permite
vizualizarea (într-o incidență laterală corespunzătoare) principalelor
trunchiuri implicate în declanșarea ischemiei mezenterice cronice
(trunchiul celiac și artera mezenterică superioară). Se constată stenoze cu
obstruarea lumenului, care se reduce cu peste 50% și care interesează
2-3 trunchiuri arteriale principale. Această investigație are riscul de a
declanșa tromboze arteriale, riscurile fiind cu atât mai mari, cu cât
subiectul este mai în vârstă. Radiografia abdominală pe gol, mai ales din
profil, poate evidenția ateroame calcificate ale pereților aortei abdominale,
sugerând existența leziunilor degenerative ale originilor arterei
mezenterice superioare.

Tratament
Tratamentul chirurgical poate preîntâmpina apariția unui infarct.
Tratamentul medical se bazează pe nitroglicerină (utilă uneori în
combaterea durerilor) și pe regim alimentar dietetic, de cruțare, constând
în prânzuri mici, fără grăsimi, fără alcool și în evitarea fumatului.

Colopatia ischemică
Afecțiunea are origine vasculară și se produce prin constituirea unei
ischemii în teritoriul vascular colic, în segmentele acestuia: descendent,
sigmoid și rect. Cel mai des atins de ischemie este segmentul colic de la
unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de pacienți pot sa aibă un carcinom.
Apare o insuficiență arterială a ramurilor colice ale arterei mezenterice
superioare (arterele colice dreaptă și mijlocie1) și, mai ales, a arterei
mezenterice inferioare, constând din obstrucții prin tromboză.
La examenul fizic se constată sensibilitate dureroasă în hemiabdomenul
stâng, împăstare locală prin interesarea peritoneului visceral, apărare
musculară în cadrul perforațiilor prin necroză, situație în care manifestările
clinice sunt intense și se poate instala starea de șoc.
La examenele de laborator se poate constata leucocitoză, iar examenul
radiologic poate evidenția îngustarea lumenului intestinal datorită
edemului, hematomului intramural și aerocoliei.
Diagnosticul pozitiv poate fi pus de medicul avizat aflat în fața unui
varstnic cu semne de ateroscleroză sistemică cu simptome algice și,
eventual, cu semne fizice (reacție peritoneală) în hemiabdomenul stâng,
scaune imperioase sangvinolente, în crize.

Tratament
Terapia este mai ales simptomatică și paliativă: vasodilatatoare,
trombolitice, tratament chirurgical în formele infarctizate și în cazul
perforațiilor prin necroză.

C. Geropatologia abdominală nevasculară

Patologia biliară
Colecistita acută poate fi și la vârstnic la originea unui tablou clinic de
abdomen acut. Cel mai frecvent se poate întâlni durerea spontană în
hipocondrul drept, epigastrică sau scapulară dreaptă, febră în jur de 38°C,
vărsături puțin abundente. Obiectiv, se decelează durere provocată în
hipocondrul drept, chiar apărare musculară. Diagnosticul va fi întărit
uneori de evidențierea unui calcul radioopac. Elementele clasice furnizate
de colecistografie, care arată o veziculă exclusă, nu mai au aceeași
valoare ca în trecut, ecografia (examen paraclinic simplu, neinvaziv,
indolor, fiabil) identificând facil colecistita litiazică acută (precizează:

1 Artera colică stângă este ramură a arterei mezenterice inferioare

grosimea peretelui vezicular – peste 3 mm, talia crescută a veziculei și
conținutul lichidian – noroiul biliar).
Angiocolita acută este a doua mare complicație a litiazei biliare. Semnele
sunt cele clasice: dureri epigastrice sau în hipocondrul drept, febră,
frisoane, subicter conjunctival sau icter franc.

Ocluziile intestinale
Cel mai frecvent este vorba de o durere abdominală intensă, paroxistică,
alteori mai ștearsă. Anamneza atentă poate descoperi o oprire mai mult
sau mai puțin netă a tranzitului; pot surveni vărsături abundente, care
devin fecaloide.
Examenul clinic obiectiv va constata existența unei sau unor cicatrice
abdominale (apendicită, hernie, boli ginecologice) sau eventual o
eventrație pe o cicatrice mediană. Palparea poate depista o durere
localizată cu apărare musculară.
La examenul radiologic al abdomenului pe gol se pot observa nivele
hidroaerice centrale, etajate, câteodată multiple, dar care pot lipsi, fără ca
prin aceasta să poată fi exclus diagnosticul de sindrom ocluziv.
Ocluzia colică, mai frecventă la vârstnici în raport cu incidența crescută a
cancerului colic, apare de obicei în carcinomul de colon descendent și,
ocazional, în cel de colon ascendent. Semnele clinice pot fi exagerarea
peristaltismului intestinal (sau, dimpotrivă, în ocluziile paralitice) și
distensia rapid progresivă a abdomenului.
Vărsăturile sunt rare, în general, la ocluziile joase. Examenul obiectiv și
examenul radiologic abdominal confirmă diagnostcul; clisma opacă indică
nivelul și natura ocluziei.
Exista două variante ale ocluziei colice: volvulusul colic și cancerul
stenozant.

Apendicita acută
Apendicita acută la vârstnic poate îmbrăca un aspect tipic (mai rar),
asociind febră moderată, dureri în fosa iliacă dreaptă, cu apărare
musculară, vărsături, ceea ce orientează spre intervenția chirurgicală.
Mai frecvent, evoluția este atipică, ca urmare mai ales a unei localizări
ectopice a apendicelui (retrocecale sau pelviene, chiar mezocolice), dar și
a unor semne atipice.
Nediagnosticată, apendicita poate evolua spre perforație și peritonită.

Alte cauze de abdomen acut la vârstnici pot fi complicațiile ulcerelor

gastroduodenale, cu hemoragii înalte și perforații, favorizate de medicația
antiinflamatoare la un pacient reumatic, complicații similare cu cele
întâlnite la adult, cu deosebire că la vârstnic evoluția este mai severă, ca
urmare mai ales a consecințelor hemodinamice.
 D. Geropatologia pancreatică endocrină

Diabetul zaharat tardiv

Diabetul zaharat este o boală frecvent întâlnită la vârstnici, prezentând o
incidență între 4 și 10% la populația de peste 65 de ani. Într-o cercetare
epidemiologică asupra populației vârstnice, Prof. Dr. Iulian Mincu a găsit
4,64% diabetici la populația de peste 65 de ani locuind în mediul urban și
2,70% la populația locuind în mediul rural. Prof. Dr. Björn Chapuy găsește
3,8% „diabetici îmbătrâniți” și 3,38% diabet cu debut tardiv, Dr. P. J.
Palumbo – 7,9% și Dr. Roy W. Beck – 9% diabetici în populația vârstnică.
Dr. T. Franklin Williams a comunicat în 1979 cifre și mai mari (20%).
La vârstnici putem întâlni două forme clinice de diabet:
 diabetul zaharat îmbătrânit (diabetul de maturitate), cu debut în
jurul vârstei de 40 ani, care nu este specific vârstnicului;
 diabetul zaharat senil (diabetul tardiv), cu debut în jurul vârstei
de 65-70 ani, forma clinică specifică vârstnicului.
Diabetul zaharat tardiv este caracterizat prin:
 lipsa caracterului ereditar;
 rolul patogen dominant al aterosclerozei pancreatice;
 debutul insidios;
 descoperirea cel mai adesea cu prilejul unui episod infecțios
intercurent, inconstant;
 aspectul estompat al triadei clasice: poliurie, polifagie, polidipsie;
 evoluție lentă.
Se constată, odată cu înaintarea în vârstă, scăderea toleranței la glucoză,
ce afectează majoritatea populației, înscriindu-se alături de alte modificări
funcționale determinate de îmbătrânire.
Majoritatea autorilor consideră că se poate vorbi de un diabet zaharat la
vârstnici atunci când glicemia are valori >130 mg%. Dr. T. Franklin
Williams opiniază că diagnosticul de diabet se impune și când glucoza
serică postprandială la 2 ore este repetat ridicată (≥240-250 mg%) sau
când sunt prezente complicațiile caracteristice diabetului (retinopatii,
neuropatii) asociate cu concentrațiile de glucoză plasmatică la limita
superioară.
Diagnosticul de diabet zaharat trebuie să elimine „sindroamele
hiperglicemiante" frecvente la vârstnici, în legătură cu scăderea toleranței
la glucide. Diferențierea se face pe baza testului de toleranță la glucoză
per os (hiperglicemie provocată). Glicemia pe nemâncate (à jeun) a
vârstnicului este ușor crescută spre limita superioară a normalului.
Evoluția diabetului tardiv presupune:
 riscul metabolic major de comă hiperosmolară, specifică
vârstnicului;
 aceasta formă de diabet agravează procesele normale ale
senescenței vasculare și are timpul necesar să favorizeze
accidentele arterosclerotice;
 speranța de viață a celor cu diabet tardiv este mai mică și ar putea
fi crescută prin normalizarea glicemiei (Dr. J. Lubetzki, Dr. Pierre
Guillausseau).
Particularitățile evolutive sunt determinate de antecedentele și afectiunile
asociate ale vârstnicului, ceea ce determină o mare variabilitate de la caz
la caz a complicațiilor, care sunt totuși mai puțin frecvente decât ar fi de
așteptat (Prof. Dr. Iulian Mincu).
Complicațiile acute ale diabetului zaharat tardiv sunt comele.
O comă diabetică mai frecventă, în mod deosebit de interes geriatric, fiind
rar descrisă la nevârstnici, este cea hiperosmolară neacidocetozică,
complicație acută ce survine la un bolnav cu diabet zaharat vechi, până
atunci cu evoluție benignă, insulinoindependent, tratat insuficient sau
ignorat. Se instalează după o perioadă premonitorie de zile-săptămâni,
constând în: fatigabilitate, inapetență, pierdere ponderală progresivă,
cefalee; mai pot coexista tulburări digestive (vărsături, dureri abdominale)
și de comportament.
Coma poate fi declanșată de factori ce determină inițial hiperglicemie și
deshidratare:
 carența absolută sau relativă de insulină (pancreatita acută,
întreruperea tratamentului cu hipoglicemiante orale, scăderea
toleranței la glucide prin diuretice tiazidice);
 neoglucogeneza exagerată (hipercatabolism, stres);
 scăderea consumului periferic de glucoză (hipotermie);
 aportul exagerat de glucide;
 infecții variate.
Coma este de tip vigil sau apare stare de torpoare (somnolență) întreruptă
de perioade de agitație.
Pe prim-plan apar două tipuri de manifestări dominante:
 manifestări neurologice (nistagmus bilateral, hiperreflectivitate,
prezența semnului Babinski, mioclonii, crize convulsive epileptiforme
focale sau generalizate, incontinență urinară);
 semne de deshidratare (piele uscată, limbă „prăjită”, fisurată,
deglutiție dificilă, globi oculari hipotoni).
Complicațiile infecțioase:
 sunt mai ales cele urinare și sunt mai frecvente la femei; pot agrava
o insuficiență renală;
 infecții cutanate;
 infecții pulmonare.
Diabetul tardiv se dovedește o boală severă, ce scurtează speranța de
viață, care e de 5 ani pentru diabetul descoperit după 65 de ani.

Tratament
Include dieta și medicația hipoglicemiantă.
Prescripția dietei la vârstnic trebuie să aibă în vedere următoarele:
 să țină cont de gradul de cooperare, de obiceiurile alimentare și de
posibilitățile economice ale vârstnicului, prescripția urmând să fie
individualizată; vârstnicii acceptă mai greu restricțiile dietetice
severe, au vechi obiceiuri alimentare de care se despart greu;
 să permită vârstnicului o activitate fizică și psihointelectuală
potrivită cu posibilitățile sale;
 
să fie flexibilă, să fie recomandate mai multe variante echivalente,
spre a permite o diversificare a meniului care să nu genereze
inapetență sau tendințe la încălcarea prescripțiilor;
 să nu difere prea mult de alimentele celorlalți membri din familie, să
fie ușor de pregătit;
 să fie compatibilă cu celelalte necesități terapeutice în contextul
patologiei asociate (insuficiență cardiacă, renală, hepatică);
 să fie echilibrată din punct de vedere caloric și al principiilor
alimentare.
Mesele vor fi luate la ore regulate si vor fi mai frecvente în cazul celor ce
primesc insulină sau hipoglicemiante.
Urmărirea greutății corporale va fi un obiectiv esențial, care va ajuta la
ameliorarea bolii.
Un accent special se pune pe exercițiul fizic practicat în ședințe mici,
conform unui program adaptat individual. Medicul practician trebuie să
găsească cele mai adecvate mijloace de atragere a vârstnicilor spre
practicarea unor exercitii fizice regulate. O educație permanentă și
susținută este foarte utilă.

E. Geropatologia sangvină

Anemiile
Dintre bolile hematologice ale vârstnicului, anemia este cea mai frecventă,
având o incidență mare și având particularități relaționate de vârsta
înaintată.
Incidența anemiilor la populația de peste 65 de ani este de circa 10%,
dacă sunt avute în vedere criteriile stabilite de OMS (1968): hemoglobina
sub 13 g/l la bărbați și sub 12 g/l la femei. Prin urmare, în practica
geriatrică, orice valori ale hemoglobinei sub cele menționate vor fi
încadrate în sindromul anemic și tratate ca atare.
Deși mecanismele de producere ale anemiei sunt aceleași la toate grupele
de vârstă, în cadrul populației geriatrice predomină unele dintre ele, legate
de: polipatologie, incidență mai mare a unor terapii medicamentoase, a
unor stări de malnutriție.
O altă particularitate clinică o constituie dificultatea unei evaluări corecte a
anemiei la vârstnici pe baza gradului de paloare a pielii și a mucoaselor;
astfel, paloarea mucoasei conjunctivale poate fi mascată de prezența unui
ectropion (eversiune2 a pleoapei, o pierdere a contactului dintre aceasta și
globul ocular, cel mai frecvent al pleoapei inferioare) sau a unei inflamații
cronice palpebrale, după cum paloarea pielii poate apărea mai puțin
evidentă în condițiile existenței unor modificări caracteristice senescenței
cutanate, constând din numeroase telangiectazii și pete senile, toate
acestea fiind frecvente la vârstnici; în această situație, examenul unghiilor
și al mucoasei bucale este mult mai util (Dr. Roy W. Beck).
În linii mari, în mecanismul anemiei pot fi întâlnite:
 un deficit de sinteză a hemoglobinei;

2 Întoarcere
  un deficit de producție medulară a eritroblaștilor;
 pierdere de hematii prin hemoragie sau hemoliză excesivă.
Cauzele pot fi boli acute și cronice, recunoscute pentru interferența lor cu
homeostazia eritrocitară, perturbări imunologice, deficiențe nutriționale,
tratamente medicamentoase etc.; în unele situații se asociază mecanisme
multiple.

Entropion Ochi sănătos Ectropion

Telangiectazii, înainte și după tratamentul cu laser

Pete senile, înainte și după tratamentul cu laser

Cele mai frecvente tipuri de anemie la vârstnic:

 Carența de fier este cea mai frecventă cauză de anemie la femeile
de orice vârstă și la bărbații peste 60 de ani. Cauzele principale ale
deficitului de fier la vârstnici sunt: sângerări digestive (hernie
 hiatală, neoplasm gastric, neoplasm colic, gastrite și colite
hemoragice, hemoroizi și varice esofagiene etc.);
 Anemia pe care o determină carența de vitamină B12 are o frecvență
de 1% peste 60 de ani, în relație mai ales cu tiroidopatiile cronice și
diabetul zaharat. Ca o particularitate a vârstnicului, anemiile
pernicioase (Biermer) pot să agraveze o insuficiență cardiacă
preexistentă cu simptomatologie cardiovasculară (crize anginoase și
dispnee); coroborarea cu paloarea tegumentară și examenele de
laborator permite precizarea diagnosticului;
 Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esențiali pentru
formarea hemoglobinei. Eritropoieza ineficientă poate avea drept
cauză un deficit de vitamina B12.

Tratament
Nu diferă în mod esențial la vârstnic față de celelalte vârste. Eficacitatea
terapeutică imediată și pe termen lung este legată de descifrarea
etiopatogeniei.
Un tratament corect trebuie raportat la etiologie si mecanism;
tratamentele „de acoperire” largă, cu vitamine, Fe, transfuzii, pe lângă că
nu sunt bazate pe dovezi, nu sunt nici eficace.
Terapia cu Fe se va aplica în anemiile hipocrome feriprive demonstrate.
Eficacitatea fierului este scăzută în anemiile hipocrome asociate cu boli
cronice (infecții, neoplazii etc.).
Sunt preferabile sărurile feroase, mai ușor asimilabile, date fiind hipo- și
aclorhidria frecvente la vârstnici; doza zilnică de 150-200 mg per os
reduce anemia într-un interval de 2-3 luni.

Leucemia limfatică cronică

Dintre bolile seriei albe, leucemia limfatică cronică este cea mai frecventă
leucoză (leucemie) ce afectează vârstnicii, mai ales bărbați. Vârsta
influențează simptomatologia și evoluția bolii: cu cât este mai înaintată, cu
atât simptomele sunt mai atenuate.
Limfocitele au probabil o durată de viață mai mare decât în mod normal și
ajung să infiltreze țesuturile și organele.
Debutul este insidios. Semnele clinice pot lipsi o perioadă, deși boala este
instalată, ceea ce face ca diagnosticul sa fie pus de multe ori cu ocazia
unui examen hematologic de rutină, care decelează limfocitoza.
Uneori, pot apărea hipertrofii amigdaliene simetrice și ale glandelor
salivare; se pot asocia hipertrofii ale glandelor lacrimale, de asemenea
prin infiltrație limfocitară. Rezultă un tablou clinic constând în tulburări de
vedere, de auz, de masticație (sindrom Mikulicz), tablou ce poate constitui
prima manifestare de boală, precedând cu luni sau ani apariția semnelor
leucemice.
Semnele cutanate sunt importante, dese și, în plus, accesibile examenului
clinic, leucemia limfatica cronică fiind una din hemopatiile maligne cu cea
mai mare incidență a manifestărilor tegumentare. Uneori, simptomele
cutanate preced cu 1-2 ani celelalte manifestări; leziunile sunt fie
sugestive, de tip leucemic (eritrodermie3, noduli și infiltrații profunde), fie
banale, necaracteristice, polimorfe (eriteme, erupții papuloase,
ihtioziforme, lichenoide, vezicule, bule, leziuni pemfigoide și
eczematiforme). Leziunile cutanate cele mai frecvente sunt erupțiile
herpetiforme (Dr. Pietro de Nicola, Dr. Giorgio Casale).
Dintre simptomele generale, se pot întâlni constant: astenia, transpirațiile
profuze (abundente), scăderea in greutate. Frecvent apare sindromul
anemic asociat cu purpura.
Examenul sângelui periferic oferă în majoritatea cazurilor un tablou
caracteristic de la primele simptome de boală. Numărul de leucocite se
situează între 20.000 si 200.000/mm3, cu 80-99% limfocite mici și 60-
80% umbre nucleare Gumprecht la 100 leucocite. Limfocitele leucemice
fiind fragile, se distrug la întinderea frotiului, rezultând umbrele nucleare
(limfocite pătate).
În funcție de numărul de leucocite, se deosebesc următoarele forme:
 leucemică: leucocitele depășesc 100.000/mm3 (cu >90% limfocite);
 subleucemică: leucocitele sunt între 10.000 și 30.000/mm3 (cu 80%
limfocite) și
 aleucemică: leucocitele ajung la 10.000/mm3 (cu 50-60% limfocite).
Limfocitele sunt mici sau mijlocii și au aspect morfologic cvasinormal.
Hemoglobina este redusă, la fel și numărul de eritrocite și trombocite.
Anemia poate apărea de la debut sau în evoluția bolii, consecință a
dislocării țesutului medular de catre infiltrația limfocitară. Unii bolnavi au
anemie hemolitică autoimună, prezentând: icter, urini hipercrome (închise
la culoare), bilirubină indirectă crescută, anemie, reticulocite crescute.
Deși măduva oaselor suferă și ea modificări prin infiltrația limfocitară,
pentru diagnosticul bolii, examenul măduvei nu este necesar, acesta
punându-se pe examenul sângelui periferic și pe examenul clinic al
bolnavului. Aprecierea funcției măduvei osoase hematogene este necesară
pentru conduita terapeutică.
Controlul clinic și hematologic se face la 10-12 luni. Astfel, bolnavii pot fi
împărțiți în două grupe:
 grupa cu formă neagresivă (tolerează boala 10-20 de ani);
 grupa cu formă agresivă (durata de viață de 2-3 ani).

Tratament
Tratamentul influențează nefavorabil evoluția clinică în forma neagresivă;
în forma agresivă se utilizează clorambucilul (Leukeran) și radioterapia.
Corticoizii sunt utili în cazurile în care sunt prezente: insuficiența
medulară, anemia hemolitică și/sau trombocitopenia autoimună.

3 Sindrom caracterizat prin înroșirea generalizată a tegumentelor

Limfocite pătate sau deteriorate (umbre nucleare Gumprecht)