ABDOMENUL ACUT

reprezint un sindrom clinic provizoriu, care include n sine un ir de suferine abdominale

acute, etiologic nedefinite, unite prin debut i simptoame identice, impune efort
diagnostic minuios i atitudine medico-chirurgical de urgen.

FORME de abdomen acut

Termenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalat cu necesitatea absolut
pentru intervenie chirurgical de urgen.
Pacienii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, sunt nuanai
predominant prin sindrom algic, n dependen de care, pot fi clasificai n urmtoarele forme:
Abdomen acut chirurgical pacienii cu boli chirurgicale evidente.
Abdomen acut medical pacienii care nu necesit intervenii chirurgicale i sunt rezolvai
prin tratament conservativ.
Abdomen chirurgical tardiv afeciunile care pot trece din forma de abdomen acut
medical n cea chirurgical.
Abdomen acut fals afeciuni extraperitoneale cu simptomatologie similar unei patologii
acute chirurgicale abdominale, care include:
- afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice)
- afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

REGIUNILE ANATOMICE

Fiziopatologia durerii
Tipurile de durere

Fiziopatologia durerii recunoate:

Receptori specifici (terminaiuni nervoase libere intratisulare)
Ci de conducere specifice (tracturile spino-talamice)
Ci de conducere nespecifice (tracturile reticulo-spino-talamice)
Centre de integrare cortical (circumvoluia paretal ascendent)

Calea neuronal de transmitere a senzaiei dolore de la viscerul

lezat pn la scoar

Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice i vegetative. Semnalele

senzitive sunt transmise prin fibrele A-delta i C.

Fibrele A-delta mediaz stimulii pentru durerea tolerabil, brusc i bine localizat,
caracteristic pentru leziunile acute. Senzaiile transmise de fibrele C tind s fie surde,
scitoare, difuze, cu un debut insidios i o durat mai lung. Peritoneul visceral are o
inervaie vegetativ i de aceea, cnd stimulii nocivi afecteaz un organ abdominal,
durerea este, de obicei, surd i difuz n epigastru, regiunea paraombilical sau
hipogastru.

Durerea visceral se resimte n apropierea liniei mediane, deoarece organele abdominale,

cu puine excepii, primesc afereni senzitivi din ambele pri ale mduvei spinrii, iar
caracterul difuz al durerii este determinat de inervaia plurisegmentar a viscerelor,
precum i de densitatea receptorilor, redus comparativ cu pielea.

Durerea abdominala
Organul agresionat

VISCERAL
Viscere (peritoneu visceral,
vase sanguine

Cauza

Spasm-distensie-ischemie

Ci de conducere
Fibre algoconductoare
Caracterul durerii

A delta+ C
A delta/C=1/10
Colicativ, ischemic,
distensiv
Difuza periombilical
(convergen ampl)
vome, agitaie motorie

Localizare
Consecine

SOMATIC
Perete abdominal.
Peritoneu parietal,
tegument
Leziuni tisulare
(traumatism)
A delta+ C
A delta/C=1/4
Vie, ascuit
Strict localizat
(convergen restrns)
Poziie antalgic

Dermatoamele de origine a stimulilor dolori

Proectiea bolilor din organele interne pe

cimpul pieli (zona Geda)
1-diafragma
2-inima
3-esofag
4-stomac
5-ficat si vezica biliara
6-intestinul subtire
7-intestinul gros
8-vezica urinara
9-rinichi si oule(Max Clara)

Iradierea bolii in colica renala (Requorth).

CLASIFICAREA AA

Cauze abdominale a AA
Gastrointestinale:

Apendicita
Ulcer perforativ
Obstrucie intestinal
Perforaie intestinal
Ischemia intestinal
Diverticulita colonic
Inflamaia diverticulului Meckel
Afeciuni inflamatorii a intestinului

Pancreatice, Biliare, Hepatice i Splenice:

Pancreatita acut
Colecistita acut
Abces hepatic
Tumor hepatic rupt sau hemoragic
Hepatita acut
Colangit acut
Ruptura de splin

Urologice:

Calculi ureterali
Pielonefrita

Retroperitoneale:

Anevrism de aort
Hemoragie retroperitoneal

Ginecologice:

Chist ovarian erupt

Torsiune de ovar
Sarcina ectopic
Salpingita acut , Piosalpinx
Endometrita
Ruptura de uter

Peretele abdominal:

Hematoma muchilor reci abdominali

Hernii strangulate

Cauze extraabdominale a AA
Toracice:

Infarct de miocard
Pericardita acut
Pneumonia lobului bazal
Pneumotorax
Infarct pulmonar

Hematologice:

Leucemia acut

Neurologice:

Herpes zoster
Tabes dorsalis
Compresia radiculilor nervoi

Metabolice:

Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
Porfiria acut
Hiperlipoproteinemia

Dependente de toxine:

Intoxicaie cu plumb
Revenire dup narcotice

Sindromul de iritatie peritoneala se manifest clinic prin semne clasice ale

catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective contractura peretelui anterior
abdominal, imobil la respiraii, absena matitii hepatice, semne de laborator i
radiologice specifice.

Sindromul ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase
fecale. Manifestrile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic.
Patofiziologic au loc dereglri circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, reacii
cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale

Sindromul hemoragic dijestive ori hemoperitoneu din organele viscerale abdominale

sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic s traduce prin tabloul de oc
hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct proporional cu volumul de snge
pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agitaie psihomotorie, tahicardie
progresiv, hipotonie.

Sindromul de torsiune de organe este o stare grav n forma complex i mai puin
evident n cea parial, variind proporional cu schimbrile circulatorii locale instalate n

Sindroamele AAC

organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acut, iar palpator se depisteaz o
tumor sensibil, puin mobil.

Sindromul abdominal supaacut cauzat de alterare brutal a permeabilitii

vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare n contextul unor boli
cardiovasculare ori ca un accident n evoluia cronic entero-mezenterial (claudicaie
abdominal, sindrom de malabsorbie, scderea n pondere).

Sindromul abdominal postoperator

Sindromul abdominal traumatic

Sindromul de iritatie peritoneala

Este cel mai frecvent,fiind determinat de un numar important de afectiuni(peritonite

primare si secundare)
peritonitele acute secundare sunt generate in ordinea frecventei de perforatii ale:
apendicelui
ulcerului gastric-duodenal
colecistului
colonului
intestinului subtire
procesele ginecologice infectioase acute ce dezvolta complicatii de ordin chirurgical
peritonitele

Nozologii frecvente AAC

Sindromul ocluziv
Etiologic se disting doua tipuri:

ocluzia paralitica consecinta a activitatii ineficiente,nepropulsive a musculaturii intestinale

ocluzia mecanica,data de existenta unui obstacol fizic,care impiedica tranzitul intestinal

Abdomenul acut hemoragic

Cuprinde:

hemoragiile digestive superioare

hemoragiile digestive inferioare
hemoragiile intraperitoneale-posttraumatice si spontane (sarcina ectopica rupta
ruptura unui folicul ovarian ruptura spontana a splinei ficatului)

Incidena hemoragiilor n dependen de cauz i localizare:

1. esofagiene: 3,9 % (410%):
a diverticuli;
b varice;
2. gastroduodenale ulceroase 49,3% (45 55 %), estimate la 15 % din ulceroi,
raportul hemoragiilor din ulcere gastrice i duodenale: 1:41:5;
3. ulcerul peptic recidivant postoperator 2 %;
4. gastroduodenale neulceroase 4,8 %;
5. tumori gastrice:1015%;
6. gastrite, duodenite hemoragice 5 10 %;
7. ulcere acute (Curling, Cuing, medicamentoase, de stres) 5 7 %;
8. s-mul Mallory-Weiss pn la 10 %.
9. hemobilia 1 %;
10. boala Chron, CUN 4 %;
11. tumori intestinale, diverticuli 2 %;
12. hemoroizi 1 %.

Abdomenul acut traumatic

Reprezinta,prin frecventa,gravitatea leziunilor si complexitatea problemelor de
diagnostic,un capitol special in chirurgia de urgenta.
contuziile abdomenului
plagile abdomenului .
la un pacient inconstient,socul nu trebue atribuit niciodata unei leziuni intracraniene!!!

Sindromul abdominal supaacut

Cuprinde afectiuni cu debut brutal si evolutie adesea grava

pancretita acuta necrotico-hemoragica
infarctul enteromezenteric si alte infarcte viscerale abdominale

Sindromul torsiunii de organ

Este mixt, asociind ocluzia,hemoragia si perforatia.

torsiunea de organ este initial un fenomen mecanic,care antreneaza leziuni vasculare ce
duc infarctizarea si shimbari distructive a organului agresat

Sindromul abdominal acut postoperator

Cuprinde complicatiile postoperatorii majore,immediate si precoce,reprezentate de:

ocluzii postoperatorii
Evisceratii
dezuniri de anastomoze si fistule digistive
ulceratii dijestive acute ale stressului operator

hemoragii postopertorii
Pancretita acuta postoperatorie
infectii le extensive postoperatorii ale peretelui abdominal

Anamneza va trebui s precizeze

Vrsta pacientului
antecedentele medicale sau chirurgicale
Tratamentele urmate anterior
Epizoadele dureroase anterioare,similare sau identice
Ingestia prealabil a unor substane, alimente sau medicamente
Istoricul starii prezente
Bilantul genital la femei, anamneza reproductiv (data ultimei menstruaii, caracterul
cuclurilor menstruale, amenoree, dismenoree etc.)

Dintre criteriile anamnestice importanta deosebita o are :

-relevarea istoricului starii prezente
-inregistrarea si interpretarea cronologica a simptoamelor aparente initial i evoluarea
lor.

Durerea spontana este simptomul cardinal, ce trebue evaluat sub

toate aspectele. Se va preciza

Sediul iniial i cel actual

Iradierea
Momentul i modalitatea de debut
Circumstanele apariiei
Caracterul
Intensitatea
Durata
Evoluia
Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund, alimentaie)
Factorii calmani (repaus, vrsturi, alimentaie, poziie, antalgice, etc.)
Fenomene de nsoire

Diagnosticul durerii abdominale

Anamneza recent completat cu elementele eseniale morbide antecedente, sugereaz

frecvent etiologia durerii abdominale.
Durerile epigastrice cu recuren sezonier, declanate de alimente cu potenial gastric
iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferin ulceroas gastro-duodenal.
Durerile din hipocondriul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente
colecistokinetice, atrag atenia spre o afeciune biliar litiazic.
Durerile periombilicale la vrstnici, la pacienii cu cardiopatii, fibrilaii atriale cu caracter
anginos, ajut la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric.
Durerile din hipocondriul stng dup un traumatism moderat, uneori neglijat, sugereaz o
ruptur de splin n doi timpi.
Durerile hipogastrice la femei cu semne fiziologice de sarcin, cu semne patologice
(metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau pelviperitonit.

Cum a nceput durerea?

Se deosebesc urmtoarele modaliti de debut:

Brutal i continu, cu intensitate mare (durere perforativ)

Brutal, permanent, continu, ocant (durere ischemic)
Brusc, intermitent, pulsatil
(durere colicativ)
Progresiv, continu, cu uoare oscilaii de intensitate, fr remisiune
(durerea inflamatorie).

Unde a nceput durerea i cum a evoluat? localizarea i iradierea

durerilor

Ce a declanat durerea?

Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimentaiei este

orientativ pentru diagnostic:
Alimente colecistochinetice factori declanatori ai colicii biliare
Ingestia abundent de buturi alcoolice distilate i alimente grase (aport caloric peste
2000 calorii /or - factori declanatori ai pancreatitei acute
Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic factori declanatori ai
angorului abdominal, infarct enteromezenteric
Alimente cu bogat rezidiu celulozic volvulus intestinal.

Localizarea durerilor viscerale in dependenta de organele afectate.

1-epigastrium-maladiile stomacului, v.biliare, duodenului.

2-mezogastrium-intestinul subtire, apendix, i.caecum.

3-hipogastricum- intestinul transversus coli si descendent coli.

Generalizarea durerii se poate face

Rapid (peritonite secundare)
Progresiv (pancreatite acute, ocluzii)

NB! Evoluia durerii

n evoluia durerii exist uneori acalmii neltoare, periculoase, realizate prin
urmtoarele mecanisme:
a. Spontane:
- acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere;
- analgezic endogene (endorfine)
- necroza organului.
b. Provocate:
- administrarea anticipat de antibiotice, antialgice (constituie o greeal regretabil att
timp ct lipsete diagnosticul);
- tratamente cu corticosteroizi perforaia poate fi nsoit de durere minim.

Acum, unde este localizat durerea la momentul examinrii

Topografia durerii este sugestiv, n general, pentru diagnosticul etiologic.
Cnd pacientul i indic exact, cu vrful degetului, locul n care simte durere, aceasta
explic implicarea peritoneului parietal i este cu siguran vorba de o boal chirurgical.
Dac indic sediul durerii cu palma ntins, aplicat pe abdomen, prin micri ale minii,
pe o anumit regiune, ne vom gndi la o durere visceral, debut posibil al unei boli acute
chirurgicale sau boal acuta medical.

Acum, ce caracter are durerea?

Lovitur de pumnal n epigastru - n ulcerul perforat
Caracter de colic, cramp spastic, urmat de acalmie, apoi de reluarea durerii, n
ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol intraluminal
Caracter de arsur, mai frecvent n inflamaiile mucoasei gastrice, intestinale
(durere acut n afeciunile medicale)
Durerea continu, sfietoare n peritonite
Durerea constrictiv, n menghin", n centur", n regiunea epigastric - n
pancreatita acut
Durerea cu caracter de neptur - apsare, scitoare, pelvin, indic o afeciune
genital congestiv nechirurgical
Durerea permanent, de intensitate mare, insuportabil, se ntlnete n mod
obinuit, n afeciunile ischemice i n invaziile tumorale (invadarea unui viscer
parenchimatos cu distensie capsular).

Semne clinice caracteristice ale sindromului abdominal acut

Voma, greurile, sughiul

Oprirea tranzitului intestinal

Diareea

Starea de oc

Abdomen acut in ginecologie:

Hemoragiile :

sarcina ectopica;

apoplexia ovariana;

traumatisme ale

organelor genitale.

Dereglarile circulaei sanguine:

torsiunea pediculului

tumorii ovariene/ uterine;

necroza nodulului

miomatos.

Procese inflamatorii:

perforaia piosalpinxului;

pioovarul;

parametrita;

pelviperitonita;

peritonita ginecologica.

Simptoamele majore n AA

Durerea 84,34%
Hemoragii 0,52%
Oprirea tranzitului intestinal (constipaii) 0,4%
Icterul 0,16%
Febra 0,12%
Nausea, voma 0,03%
Alte cauze - 14,5%

Examenul clinic
1. Examenul clinic general

Aspectul general al pacientului

Poziia antalgic
Tahicardia
Polipneea
Febra
2. Examinarea abdomenului

Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a

cror sesizare i evideniere st la baza succesului diagnostic.

Fata bolnavului cu abdomen acut.

Pozitie antalgica a membrului inferior , in procesele inflamatoare

, localizate linga m. iliopsoas.

Examenul local

Aspectul abdomenului:

Meteriorizat simetric sau asimetric (cicatricii postoperatorii, micri

perisztaltice la bolnavii cu ocluzie intestinal)

Etalat abdomen batracian (ascit)

Proeminent n obtuz (tumori voluminoase ovariene)

Participarea peretelui abdominal n actul de respiraie

- Liber n actul de respiraie
- Abdomen retractat

A. - evidentierea anselor intestinului subtire distensionate

B.- ansele intestinale gros distensionate

Palparea abdominal
Palparea superficial sistematic blnd prevede:
Examinarea orificiilor herniare
Depistarea regiunelor de sensibilitate abdominal
Depistarea coleciilor lichidiene intraoperatorii
Tonicitatea muscular
Prezena unor formaiuni de volum (inflamatorii, noninflamatorii).
Palparea profund va concretiza urmtoarele puncte:

Sensibilitatea abdominal profund

Aprarea muscular
Contractura muscular
Rezistena elastic

Natura, dimensiunile, consistena leziunelor sau formaiunilor de volum depistate.

Pozitia corecta a
palmelor la
examinarea
defansului muscular.

Pozitia corecta a
palmelor la
examinarea
bilaterala musculara.

Zona sensibilitatii
crescute in
apendicita acuta ,
trunchiul Sherrena
(Bailey).

Palpatia regiunei
lombare

Schema localizarii herniei

1.n. epigastrica
2.n. paraumbelic
3.n. Spigeli
4.n. umbelicalis
5.n. Diastasis mm.rectorum
6.n. inginalis
7.n. femoralis
8.n. obturatoria
9.n. lumbalis sup.
10.n. lumbalis inf.
11.n. glutealis
12.n. ischiadica

Percuia abdominal

A.

Limitele ficatului, splinei sau formaiunilor de volum

Accentuarea durerii
Dispariia matitii hepatice pneumoperitoneul
Timpanism accentuat meteorism accentuat
Matitate deplasabil hemoperitoneul.
Spatiul Traube normal

B. Micsorarea sau disparitia

spatiului Traube

Examinarea
rinichilor,regiunea
Bailey

Depistarea lichidului in abdomen

auscultativ.

Auscultaia abdomenului

Accentuarea intensitii zgomotelor intestinale

Diminuarea intensitii zgomotelor intestinale
Absena zgomotelor intestinale se consider lipsa zgomotelor cel puin 2 minute (N 1020 zgomote/min)

Examenul pelvin

Senzaia de plenitudine i durere vie a Douglas-ului colecie pelvin

mpstarea dureroas a Douglas-ului hematocelul pelvin
Formaiune de volum a rectului
Formaiune de volum unilateral tumoare tubo-ovarian, plastron apendicular.

Evaluarea biologic a bolnavului

Susinerea diagnosticului
Ghidarea terapeuticii.
Se practic urmtoarele investigaii:

Hemograma
Examenul urinei
Determinarea -amilazei
Examenele biochimice i electrolitice

Examene de laborator

Examene radiologice

Radiografia abdominal panoramic:

Pneumoperitoneul subdiafragmal
Aer pericecal, n bursa omental, retroperitoneal

Aer n vezica biliar, calea biliar principal

Nive elhidroaerice

Calculi radioopaci

Calcificri n aria pancreasului, aortei.

Examenul radiologic cu substane de contrast a tractului digestiv, sistemului hepatobiliar,

urinar.
Radiografia toracic.

USG
Colecii lichidiene (exactitatea este de 92,8% n determinarea abceselor)
Determinarea dimensiunilor:
- organelor parinchimatoase
- calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali
- cilor biliare intra- i extrahepatice
- ductului Wirsung, etc.

Laparoscopia

Exactitate diagnostic nalt

Riscul sczut (complicaii 3,6%)

Vizualizarea direct a organelor intraabdominale

Mrirea imaginii

Posibilitatea completrii cu unele msuri curative

Endoscopia

este prima procedur de diagnostic i stabilete sediul HDS n

cca 95% cazuri;

Alte metode

Tomografie computerizat
Angiografie
Puncia i lavajul peritoneal
Laparatomie diagnostic

Aprofundarea diagnosticului
I. Diagnostic de sindrom

Peritonitic
Oclusiv
Hemoragic
Torsiune de organ
II. Diagnostic de boal

Ulcer perforat
Volvus de sigmoid etc.

Sisteme de scor prognostic bazate pe criterii clinico-biochimice

importante de a fi utilizate n practica medical:

Apache II
Apache III
Ranson
Imrie
Manheim
SAPS
Indexul ALTONA

Conduita in abdomen acut chirurgical

Se interzice administrarea substanelor:

opioide

antibioticelor

corticosteroizilor

purgativelor.

Aceste medicamente atenueaza in mod inselator simptomatologia,dar nu actioneaza

asupra cauzei !!!

Bolnavul este ndrumat n serviciu chirurgical ct mai rapid posibil

Rezultatele depind de precocitatea diagnosticului si tratamentului chirurgical, reanimarii

intra - si postoperatorii

Nu exist abdomenul acut chirurgical depit care s impun abinerea de la

intervenia de urgen.

Cauzele erorilor ntr-o urgen abdominal chirurgical:

I. DIAGNOSTICE

Colectarea incomplect necalitativ a anamnezei

Examinarea parial a pacientului
Aprecierea incorect a rezultatelor investigaiilor clinico-paraclinice
Cauze n elaborarea diagnosticului i opiunilor terapeutice, inclusiv preoperator

Erori n diagnostic pentru bolnavii imunocompromii, climat tropical, infecii specifice

II. CURATIVE-TACTICE (atitudine greit n diagnostic corect)

Nu se iau n consideraie tarele afeciunilor asociative (cardio-vasculare, respiratorii,

renale, hepatice, endocrine)
Incorect este determniat volumul interveniei chirurgicale
Pregatire preoperatorie incomplet
Continuarea interveniei chirurgicale preconizate n situaii imprevizibile, cu agravarea
brusc a strii pacientului
Defecte n tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei i perfuzional)
III. CURATIVE-TEHNICE

Erori anestetice
Calea de abord neraional inaccesibilitatea operatorie
Aciuni brutale n mobilizarea organului operat afectat
Manipulaii brutale i lipsa hemostazei n lichidarea aderenelor intraperitoneale
Asanarea, drenarea cavitii peritoneale n baza mizrii antibioticoterapiei
Atitudine brutal n rezolvarea cauzelor n peritonitele postoperatorii
IV. DEONTOLOGICE

Neimplicarea colegilor experimentai n specialitate, n rezolvarea problemelor diagnostice

i curative
Lipsa cooperrii cu medicii de specialiti interdisciplinare (ATI, interniti, etc.)
Negarea ajutorului valoros n intervenii chirurgicale este nepermis.