Sunteți pe pagina 1din 33

ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
Diagnosticul diferential

Chisinau 2016
Aftar V.Armanu

chirurg emerit al RM

ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL
Definiii:
Termenul de "abdomen acut chirurgical"(sau simplu abdomen acut prescurtat AA) desemneaz un grup larg de
afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere (Insoit de semne locale i generale) i care necesit un
tratament chirurgical de urgen; in absena tratamentului chirurgical survin alterri fiziopatologice progresive, care
conduc intr-un timp variabil la decesul pacientului.
Prin "abdomen acut medical" se ineleg afeciunile abdominale care se manifesta prin durere abdominal acut care
beneficiaz de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale); ex.: colicile biliar i renal, ulcerul gastric i duodenal
in puseu acut, limfadenita mezenteric.
"Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afeciunile abdominale care au ca prim indicaie terapeutic
tratamentul medical, dar care - in funcie de evoluie pot necesita intervenia chirurgical (de exemplu pancreatita acut
sau hemoragia digestiv superioar de diferite cauze).
Prin "fals abdomen acut" se desemneaz afeciunile extraabdominale care se manifesta prin durere abdominal i deci pot
simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia bazal, infarctul feei inferioare a miocardului, acidoza diabetic, porfiria,
colica saturnin).

Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient, fiind un diagnostic de necesitate care arat
caracterul suferinei dar nu i cauzele sale; este un diagnostic de moment, de prim etap, care trebuie socotit un
semnal de alarm i de trecere la aciune de urgen.

ANATOMIA CAVITII PERITONEALE


Cavitatea peritoneal este mprit n marea cavitate i mica cavitate, ce comunic prin foramen
epiploicum (orificiul lui Winslow). n interiorul marii caviti peritoneale exist anumite regiuni anatomice
care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaiul subhepatic (delimitat superior de su prafaa inferioar a fi catului, inferior de me zocolonul
transvers, medial de duodenul II i lig. hepatoduodenal, iar lateral de peretele abdominal): posterior
se deschide n recesul Rex-Morrison hepato renal (sediu al acumu lrii lichidiene ndeo sebi n
clinostatism);
- spaiul subfrenic drept (delimitat superior i lateral de diafragm, in ferior de ficat, medial de
lig.falciform i pos terior de lig.triunghiular drept i lig.coronar ale ficatului);
- spaiul subfrenic stng (delimitat superior i lateral de diafragm, medial i posterior de lig.falciform i
lig.triunghiular ale ficatului, anterior de splin, iar inferior de lobul stng hepatic, pe care l ocolete,
insinundu-se ntre splin i rinichi): prezint o com ponent subhepatic limitat superior i anterior de
suprafaa inferioar a lobului stng hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic
(omentul mic);
- spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal (lateral) i colonul coalescent
drept sau stng (medial); spaiul stng prezint comunicare limitat, att superior cu spaiul subfrenic (prin
lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea pelvin (prin interpunerea colonului sigmoid); n schimb,
comunicarea spaiului drept cu spai ile subhepatic i subfrenic drept, ca i cu cavitatea pelvin, este
nestnjenit;
- bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat anterior de stomac i lig.gas trohepatic, inferior
de mezocolonul transvers, iar posterior de pancreas, se ntinde su perior pn napoia lobului caudat
hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peri toneal prin intermediul orificiului Winslow, infeciile
acesteia nu obinuiesc s se ex tind la nivelul bursei omentale (ea este interesat ndeosebi n cazul
afeciunilor gas trice sau pancreatice);
- cavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii perito neale n caz de
ortostatism i semiclinostatism - poziie eznd): delimitat anterior de vezica urinar (VU) i peretele
abdominal, iar posterior de rect, peretele pelvin osos i retroperitoneu, este submprit la femeie ntr-un
compartiment uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul situat anterior de
rect reprezint lo calizarea cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul i
vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i re zolvarea lor prin
drenaj.

Incidenta / Prevalenta
Din toate maladiile care formeaza abdomenul
acut apendicita constituie 60%, colecistita acuta
-14%, pancreatita acuta - 2%, ulcerul perforativ
gastric sau duodenal - 10%, ocluzia intestinala
-4%, tromboza mezenteriala - 0,3%. Herniile au
morbiditate 10 la 10000 de populatie, dar din ele
doar 7% sunt strangulate. Hemoragiile digestive
superioare alcatuiesc - 3%.
Formele clinice
Initial sunt determinate de maladii de baza:
- Apendicita acuta
- Ulcer duodenal sau gastric perforat
- Colecistita acuta
- Pancreatita acuta
- Ocluzie intestinala inclusiv herniile strangulate
- Tromboza vaselor mezenteriale
Peste 72 ore, daca bolnavul nu se adreseaza
pentru ajutor medical, procesul patologic
evoluiaza cu peritonita generalizata, n cel mai
bun caz peritonita limitata. n dependenta de
cauza, peritonita are nuante clinice diferite.
Semne si simptome
Perioadele clinice ale peritonitei:
- reactiva (6-24 ore)
- toxica (24-72 ore)
- terminala (dupa trei zile de la debut)

In faa unui pacient cu durere abdominal acut stabilirea diagnosticului trece


prin 2 etape:
-afirmarea sau excluderea abdomenului acut (urgen abdominal) etap decisiv pentru formularea indicaiei operatorii. n aceast etap
se exclud afeciunile care se manifest prin durereabdominal, dar se
rezolv prin mijloace terapeutice nechirurgicale (abdomenul acut
medical i falsul abdomen acut)
-stabilirea diagnosticului pozitiv de sindrom sau afeciune - aceast
etap nu este ins decisiv, odat stabilit diagnosticul de AAC i
implicit indicaia operatorie
Diagnosticul de abdomen acut este deci unul provizoriu care atrage ns
atenia asupra necesitii interveniei terapeutice imediate, n cadrul
creia tratamentul chirurgical are un rol esenial. Uneori diagnosticul
etiologic nici nu poate fi stability preoperator cu exactitate (putndu-se
preciza numai tipul de abdomen acut); important n aceste cazuri este
stabilirea indicaiei operatorii: intervenia chirurgical trebuie s aib
loc n timp util, de obicei cteva ore (de aceasta depinznd viaa
bolnavului).
Referitor la momentul interveniei chirurgicale n abdomenul acut
chirurgical e de reinut c exist trei tipuri de indicaie operatorie de
urgen:
-extrem urgen, n care operaia trebuie fcut n interval de cteva
minute-ore (este cazul hemoragiei importante de ex. o ruptur de
splin, ficat)
-urgen imediat, n care operaia se va face dup o pregtire scurt pn la 6 ore (este
cazul peritonitei)
-urgen amnat, n care operaia se va face dup un interval mai lung
de pregtire ( de
obicei 12-24 de ore) (de ex. ocluzia intestinal)
Simptomul central al abdomenului acut este durerea.
Caracterele durerii i celelalte simptome i semne clinice contureaz
patru tablouri clinice principale de abdomen acut:
-durere abdominal + oc
-peritonita generalizat
(durere abdominal + iritaie peritoneal generalizat)
-peritonita localizat
(durere abdominal + iritaie peritoneal localizat)
-ocluzia intestinal
(durere abdominal + oprirea tranzitului intestinal +
distensie abdominal + vrsturi)

Afeciuni medicale grave care pot mima un abdomen acut in stabilirea diagnosticului
la un pacient cu durere abdominal acut trebuie s inem seama de faptul c o serie
de afeciuni medicale (non-chirurgicale) abdominale sau extraabdominale pot
mima un abdomen acut!
Dou dintre acestea trebuie avute ntotdeauna n minte datorit riscului vital pe
care il au:
infarctul miocardic inferior i ceto-acidoza diabetic. O eroare diagnostic care ar
ducela o laparotomie inutil la un astfel de pacient poate fi catastrofal. O anamnez
i examinare atent i cteva investigaii rapide i simple (electrocardiograma,
glicemia) evit o asemenea eroare.

Simptomele subiective
- durerile abdominale ncep brusc, sub forma loviturii de pumnal, n perforatia unui organ cavitar, iar n
maladiile inflamatorii intensitatea bolii creste treptat (cele mai intense dureri sunt cele ischemice);
- bolnavul cu apendicita acuta, de obicei, nu se vaicara, nu striga (simptomul propus de Z. Gorbusina);
- poza bolnavului: n decubit lateral drept, picioarele retrase spre abdomen (apendicita acuta, ulcer
gastroduodenal perofrativ), n decubit lateral stng n leziunile splinei (daca bolnavul este ntors cu fata n sus,
el se ntoarce n pozitia initiala (simptom hop-Mitica");
- localizarea topografica depinde de organul afectat (n apendicita acuta n 70-80% debuteaza n regiunea
epigastrala);
- iradierea n colecistita acuta - n mna dreapta, n omoplatul drept, la nivelul insertiei sternale a muschiului
sternocleidomastoidian (frenicus simptom); n pancreatita acuta durerile sunt centurate;
- caracterul durerilor: sub forma de crampe - n colica renala, hepatica; spastice, cu perioade de ameliorare si
intensificare - n ocluzie intestinala; continua, crescnda - n apendicita, peritonita (primele faze);
- voma unica este n apendicite, colecistita acuta; multipla - n ocluzie intestinala, incoercibila si istovitoare n
pancreatita acuta;
- continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - n ocluzie intestinala; lichidic - n pancreatita; cu alimentare,
mai ales consumate ieri - n stenoza pilorica; snge rosu aprins - n varice esofagiene, zat de cafea - n
hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric;
- balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt
semnele peritonitei, n faza terminala (paraliza intestinala);
- semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra nalta (39-40C la peritonita dezvoltata (initial 37,1C),
subfebrila n apendicita; TA scade n pancreatite, n peritonita terminala.

Simptomele obiective
- e importanta aprecierea starii generale a bolnavului (trasaturile fetei, culoarea tegumentelor
(paloare, icter);
- la inspectia abdomenului se atrage atentia la participarea peretelui abdominal n actul de
respiratie pasiv si activ, simetria abdomenului, prezenta balonarii, cicatricelor s.a.;
- la palpatia crutatoare putem determina locul cel mai sensibil, simptomele de excitatie a
peritoneului (Sceotkin-Blumberg si altele, care caracterizeaza maladiile abdominale acute),
clopotajul, defansul muscular;
- percutia permite determinarea lichidului si aerului liber n abdomen (matitatc sau timpanit);
- la auscultatie n peritonita avansata este o liniste mortala" (semnul Mondor); n ocluzie
intestinala - zgomote patologice a peristaltismului intestinal;
- tuseul rectal si examenul vaginal sunt obligatorii si permit determinarea unor procese inflamatorii
n bazinul mic sau a unor simptome de diagnostic informativ.

Investigaii complementare
Investigaiile cmplementare sunt utile pentru stabilirea diagnosticului i pentru evaluarea statusului biologic al bolnavului. n
momentul diagnosticului e necesar o selecie rapid a acelor investigaii care pot fi relevante pentru diagnostic; nu e momentul
unor investigaii sofisticate.
In practic ne folosim de urmtoarele:
-examinri citologice sanguine : H,Hb,Hct, L, VSH
-amilazemia
-parametrii acido-bazici
-gonadotrofina corionic uman
-examenul sumar de urin
-electrocardiograma
-radioscopia abdominal simpl; radioscopia toracic
-ecografia abdominal
-computer-tomografia abdominal
Examinrile hematologice sunt utile pentru evidenierea anemiei (posthemoragic,in contextul unei neoplazii oculte) sau a unui
proces inflamator.
Amilazemia este util pentru diagnosticul pancreatitei acute i diagnosticul diferenial cu alte forme de abdomen acut (n primul
rnd peritonita).
Parametrii acido-bazici sunt necesari in toate formele de abdomen acut care evolueaz cu oc (peritonit, pancreatit, ocluzie
intestinal, infarct enter-mezenteric) pentru evaluarea dezechilibrului metabolic acido-bazic; urmrirea lor n dinamic e necesar
pentru ajustarea tratamentului.
Gonadotrofina corionic uman (-HCG seric) se folosete pentru diagnosticul de laborator al sarcinii. La o pacient cu
amenoree secundar, cu durere abdominal ar putea intra in discuie o sarcin extrauterin. Reaminitim ins c tabloul clinic al
sarcinii extrauterine rupte e dominat de hemoragia acut sever, care impune laparotomia de urgen pentru hemostaz; ca urmare
rezultatul unei astfel de determinri nu poate fi ateptat dac starea pacientei impune intervenia chirurgical de urgen.
Examenul sumar de urin poate evidenia proteinurie, hematurie, leucociturie; constatarea e util pentru diagnosticul diferenial
(colica renal litiazic, cistopielita produc durere, care poate fi interpretat eronat ca semn al unui abdomen acut).
Electrocardiograma (ECG) se face pentru diagnosticarea sau excluderea unu infarct miocardic inferior.
Radioscopia toracic poate descoperi semnele radiologice ale unei afeciuni pleuro-pulmonare bazale, care ar putea mima un
abdomen acut.

Radioscopia abdominal simpl este important pentru diagnosticul peritonitei i al ocluziei intestinale prin constatarea
pneumoperitoneului (specific pentru peritonita generalizat prin perforaia unui organ cavitar) i nivelelor hidroaerice (specifice
pentru ocluzia intestinal). Tipul nivelelor aerice (mici, centroabdominale, in cuiburi de rndunic sau mari, dispuse de-a lungul
cadrului colic) este un argument in diferenierea ocluziei inalte de ocluzia joas. Prezena nivelelor hidro-aerice nu e ins
atognomonic pentru ocluzia intestinal; pot aprea i la bolnavi cu colici renale, biliare, pancreatit
acut, hematom retroperitoneal .a. n pancreatita acut poate fi obiectivat la radioscopie dilataia primei anse jejunale (ansa
santinel), dar acest semn e inconstant.
Ecografia este cea mai comun investigaie imagistic. Aduce informaii utile n o serie de afeciuni abdominale acute:
-abcese intraabdominale (diverticular, apendicular, pelvin)
-semne de peritonit (pneumoperitoneu; anse intestinale dilatate, cu peristaltic sczut sau absent i coninut hidroaeric; lichid
liber n cavitatea peritoneal; durere la compresiunea cu traductorul)
-distensia anselor instestinale sau colice, pline cu aer i lichid in ocluzia intestinal; eventuale cauze (tumor colic sau
intestinal) pot fi obiectivate
-semne de colecistit acut (litiaz vezicular, ingroarea peretelui colecistului, microabcese in perete, peretele colecistului cu dublu
contur, bloc subhepatic)
-hematom hepatic sau splenic in caz de traumatism abdominal
-afeciuni ale sferei genitale (chist ovarian, abces tubo-ovarian, sarcin ectopic etc.)
-litiaz renal semne directe (calcul) sau indirecte (hipotonie pielo-caliceal, hidronefroz)
Computer-tomografia abdominal poate evidenia:
-leziunile pancreatice intr-o pancreatit acut
-leziuni traumatice ale ficatului, splinei sau rinichilor
-prezena, natura i raporturile unor formaiuni tumorale sau pseudotumorale (tumori abdominale, bloc subhepatic, apendicular,
diverticulit sigmoidian pseutumoral etc.)
-abcese intraabdominale
-anevrismul aortei abdominale etc.
Evident c nu toate aceste investigaii sunt disponibile in orice serviciu de urgen sau in orice moment. Datele paraclinice vor fi
interpretate intotdeauna in context clinic.

Nu risipii timpul cu investigaii inutile!

Momentul operator n abdomenul acut


Abdomenul acut chirurgical implic prin definiie
necesitatea interveniei chirurgicale. Att boala
chirurgical, ct i bolile asociate produc ins o
serie de dezechilibre fiziopatologice, care
altereaz capacitatea organismului de a suporta
stress-ul operator i de recuperare postoperatorie.
E de dorit ca pacientul ce urmeaz s fie operat s
fie intr-o condiie biologic ct mai bun.
Stabilirea momentului operaiei rezult pe de o
parte din necesitatea unei intervenii ct mai
rapide i pe de alt parte din necesitatea corectrii
pariale de deficitelor biologice i metabolice.
Pacienii cu semnele ocului hemoragic (sarcin
extrauterin rupt, anevrism rupt al aortei
abdominale, traumatism cu ruptura unui viscer
parenchimatos) se opereaz in urgen imediat.
Pregtirea preoperatorie const in accesul venos,
recoltarea unor probe biologice (pentru
determinarea grupului sanguin, probelor
hematologice i biochimice) i inceperea
tratamentului volemic (eventual transfuzia de
snge).

La pacienii cu peritonit generalizat intervalul pn la operaie e folosit pentru cteva msuri terapeutice
(acces venos, recoltarea unei probe de snge pentru ex. hematologice i biochimice, iniierea tratamentului
volemic, electrolitic, acido-bazic, tratament antibiotic, aspiraie gastric). Intervenia chirurgical se face intr-un
interval de cteva ore (pn la 6 ore) (vezi peritonita genenalizat).
Ocluzia intestinal se trateaz de obicei ca o urgen amnat (operaie dup 6-24 de ore); excepie de la aceast
regul face ocluzia intestinal prin strangulare herniar, situaie n care se recomand operaia dup o minim
echilibrare volemic i electrolitic pentru a preveni necroza ansei strangulate. Pregtirea preoperatorie const
in tratamentul volemic, electrolitic i acidobazic, aspiraia gastric, tratament antibiotic i antialgic,
oxigenoterapie (vezi ocluzia intestinal).
Apendicita acut se opereaz in cteva ore de la momentul diagnosticrii. Formacu bloc apendicular se va trata
conservativ sau operator in funcie de evoluia blocului (vezi apendicita acut). n privina colecistitei acute
exist 2 atitudini : operaia in primele 24 de ore de la debut sau operaia la rece, dup o sptmn de
tratament antibiotic pentru stingerea procesului inflamator acut. (vezi colecistita acut).
Pancreatita acut beneficiaz de tratament conservator. n evoluie pot surveni complicaii (necroze, abcese,
secheste) care impun intervenia chirurgical. Dup remisiune, la pacienii cu pancreatit de cauz biliar este
necesar intervenia chirurgical biliar (colecistectomie, coledocotomie) (vezi pancreatita acut). n cazul
infarctului enteromezenteric e recomandat ca intervenia s fie ct mai precoce (vezi infarctul
enteromezenteric).
La un pacient cu durere abdominal se recomand de principiu s se evite administrarea antialgicelor pn la
stabilirea diagnosticului intruct administrarea antialgicelor ar putea s mascheze evoluia unui proces acut.
Odat stabilit ins diagnosticul de abdomen acut i indicaia terapeutic tratamentul
antialgic trebuie administrat neintrziat.

Esential pentru stabilirea unui diagnostic corect este cunoasterea


existentei unei astfel de maladii

Afeciunile chirurgicale, ce determin


abdomenul acut chirurgical, sunt grupate,
n mai multe sindroame :
Sindromul de iritatie peritoneala
Sindromul ocluziv
Sindromul torsiunii de organ
Sindromul de hemoragie intraperitoneala
1.

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau
localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei
Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg,
din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de iritaie peritoneal n patru categorii:
peritonite primare
peritonite secundare
peritonite teriare
abcese intraabdominale
peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de
abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi
Diagnosticul clinic
DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra
diagnosticului
APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal.
Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui
abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale
Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic
O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat
distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i
apariia vrsturilor

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Examene de laborator
n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic
ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii
organice sistemice n cadrul sepsei
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl
Ecografia
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de
diagnostic

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Diagnosticul diferential:
Infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.
Porfiria acut:
anamnez;
testul Watson-Schwartz.
Crizele saturnine:
anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)
Crizele tabetice:
anamnez;
stigmate luetice la examenul clinic;
reacia Bordet-Wasserman pozitiv.
Crizele hiperlipidemice:
anamnez;
lipidogram

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:


Apendicita acuta
Ulcerul gastric si duodenal perforat
Afectiunile arborelui biliar
Colecistita acuta
Angiocolita acuta
Peritonita biliara
Perforatiile intestinului subtire
Afectiunile intestinului gros
Sigmoidita, diverticulita
Cancerul colorectal perforat
Afectiuni acute ginecologice
BIP
Abces tubo-ovarian
Salpingita acuta
Piosalpinx
Chist ovarian rupt

cauzele cele mai frecvente de AAC:

SINDROMUL OCLUZIV

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele sale
indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare
din punct de vedere etiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcionale)
ocluziile mecanice (organice)
din punct de vedere topografic:
nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
joase (cu afectarea colonului);
din punct de vedere evolutiv:
Acute
Subacute
Cronice
n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:
Ischemiante
Neischemiante
din punct de vedere chirurgical, se mpart n:
primitive (la pacienii neoperai)
secundare (apar n postoperator).

SINDROMUL OCLUZIV

Diagnosticul clinic
Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei
DUREREA
este cel mai precoce semn
brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;
VRSTURILE
apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid
GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL
nu sunt constante, dar semnific prezena stazei
NTRERUPEREA TRANZITULUI
nu este semn constant de debut
Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales
n formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea
DISTENSIA ABDOMENULUI
poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl).

SINDROMUL OCLUZIV

Diagnosticul clinic
Semnele obiective se instaleaz treptat
INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric;
PALPAREA
abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros
Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i
semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;
PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice , alternnd
alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;
ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal
TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei:


la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de
tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme);
n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale;
oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu
hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane
Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei:
la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de
tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme);
n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale;
oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu
hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane

SINDROMUL OCLUZIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
dilataia acut gastric:
aspect radiologic normal;
distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;
colecistita acut:
febr, frison i uneori icter;
semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs:
apendicita acut
durere n FID;
pancreatita acut:
durere n bara;
prezena ocului rou;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;
infarct intestinal:
debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;
antecedente cardiace;
peritonita prin perforaie de organ caviar:
contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;

SINDROMUL OCLUZIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sigmoidita acut:
irigografie;
colici diverse (renal, biliar, salpingian);
se asociaz cu semne din partea organului afectat;
hernia strangulat:
semne clinice de hernie i ocluzie;
infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;
-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):
abdomen destins i elastic;
subocluzie i uneori vrsturi;
ascita acut:
dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;
ecografia;
puncie pritoneal;
anamneza;
tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:
distensie abdominal i subocluzie;
manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);
distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau
parenchimatoase
Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ:
existena unui pedicul vascular lung
bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice
Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea peritoneal.
Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial
n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component ocluziv, cu simptomatologia specific.
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe
Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic
La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului
torsionat
Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine
EXPLORRI IMAGISTICE
Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar
Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare,
cavitare, ns necesit pregtire
Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor
parenchimatoase
diagnosticul este greu de stabilit preoperator
Esenial este ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att valoare diagnostic, ct i terapeutic
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Torsiunea de ovar
Volvulusul de intestin subire
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni
ale viscerelor parenchimatoase
exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism:
sarcina ectopic rupt
ruptura spontan de splin normal sau patologic
ruptura spontan a ficatului
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.
Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin:
prin:
hipovolemie
anemie acut
Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios
Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina
permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern
Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale
constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps
Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare
Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat
Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei anatomice care a
suferit impactul
Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului
durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit.
Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri
contractura muscular poate lipsi
Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Explorri imagistice
Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n
Europa i Japonia
Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale i
vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al pacientului i de
complexul lezional suspicionat
Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee
a leziunilor organelor parenchimatoase
CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea hemoragiilor
intraperi-toneale
Puncia peritoneal
este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale
Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii
externe cu treimea medie a liniei bispinoase
Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte
sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de interpretat
Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude
existena hemoperitoneului
Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin utilizarea tehnicii
lavajului peritoneal

Concluzii

1. La un pacient cu durere acut trebuie s facem diferena intre unabdomen acut chirurgical, un
abdomen acut medical sau un fals abdomen acut. Conduita terapeutic depinde de aceast
difereniere.
2. Exist patru tablouri clinice principale de abdomen acut. Pe baza acestora i a unui minim de
investigaii complementare se stabilete indicaia operatorie. Odat stabilit necesitatea operaiei
i a gradului de urgen a acesteia e mai puin important s se stabileasc cu exactitate
diagnosticul etiologic.
3. Timpul e un excelent diagnostician. La un pacient cu un tablou clinic neclar o examinare fcut
la 1-2 ore poate releva semnele lips. n acest interval se vor face cteva investigaii minimale
selectate in funcie de suspiciunea diagnostic clinic .
4. Se evit administrarea de antialgice la un pacient cu durere abdominal acut pn la
stabilirea diagnosticului. Odat stabilit diagnosticul i strategia terapeutic nici o intziere a
tratamentului antialgic nu se justific.
5. Pregtirea preoperatorie poate avea o durat mai scurt sau mai lung - in funcie de gradul
de urgen i de gravitatea tulburrilor generale. Cuprinde corectarea hipovolemiei, corectarea
tulburrilor hido-electrolitice i acido-bazice, combaterea distensiei abdominale i a stazei
digestive prin aspiraie gastric, corectarea hipoxiei tisulare (oxigenoterapie), antibioticoterapie,
combaterea durerii.
6. Intervenia chirurgical este actul terapeutic esenial (nu exist alternativ la tratamentul
chirurgical!)
7. Prognosticul pacienilor cu abdomen acut chirurgical depinde de precocitatea diagnosticului i
a tratamentului adecvat.