Sunteți pe pagina 1din 4

ABDOMENUL ACUT

Termenul de "abdomen acut chirurgical" desemnează un grup larg de afecţiuni


abdominale care se manifestă clinic prin durere (însoţită de semne locale şi generale) şi care
necesită un tratament chirurgical de urgenţă pentru salvarea vieţii bolnavului.
Prin "abdomen acut medical" se înţeleg afecţiunile abdominale care beneficiază de
tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale)
-ex.: colicile biliară şi renală, ulcerul gastric şi duodenal în puseu acut,
limfadenita mezenterică.
"Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afecţiunile abdominale care au ca
primă indicaţie terapeutică tratamentul medical, dar care - în funcţie de evoluţie - pot
necesita intervenţia chirurgicală (de exemplu pancreatita acută).
Prin "fals abdomen acut" se desemnează afecţiunile extraabdominale care se
manifesta prin durere abdominală şi deci pot simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia
bazală, infarctul feţei inferioare a miocardului, acidoza diabetică, porfiria, colica saturnină).

După mecanismul fiziopatologic urgenţele chirurgicale abdominale se încadrează în


patru sindroame, respectiv în patru tipuri de abdomen acut:
-sindromul de iritaţie peritoneală (abdomenul acut peritonitic)
-sindromul de ocluzie intestinală (abdomenul acut ocluziv)
-sindromul de hemoragie internă (abdomenul acut hemoragic)
-sindromul de ischemie viscerală (abdomen acut ischemic)

La tipurile de mai sus unii autori adaugă abdomenul acut traumatic; acesta din urmă nu se
constituie însă ca un sindrom distinct, ci ca o circumstanţă etiologică; abdomenul acut
traumatic este fie hemoragic, fie peritonitic, fie mixt.
Abdomenul acut peritonitic reuneşte afecţiunile abdominale care evoluează cu
inflamaţia seroasei peritoneale şi se manifestă clinic prin semnele de iritaţie peritoneală (
vezi peritonita generalizată)

Abdomenul acut ocluziv este determinat de oprirea completă şi persistentă a


tranzitului digestiv (ocluziile intestinale) datorită existenţei unui obstacol mecanic (vezi
ocluziile intestinale)

Abdomenul acut hemoragic reuneşte afecţiunile ce evoluează cu hemoragie


internă.
Hemoragia internă se poate produce în lumenul digestiv - situaţie în care se
exteriorizează prin hematemeză (vărsătură cu sânge), melenă (scaun cu sânge digerat) sau
rectoragie (sânge roşu eliminat prin scaun) şi vorbim de hemoragie internă exteriorizată -
sau se produce în cavitatea peritoneală - situaţie în care apar numai semnele şocului
hemoragic.
Cauzele hemoragiei interne sunt: ulcerul gastric şi duodenal, ruptura varicelor
esofagiene, tumorile gastrice (cauze de hemoragie digestivă superioară), cancerul recto-colic
(hemoragie digestivă inferioară), sarcina extrauterină ruptă, ruptura traumatică a splinei sau
ficatului (hemoragie intraperitoneală) şi altele.
Semnele şocului hemoragic evocă atât hipovolemia (hipotensiune arterială, puls
periferic rapid şi slab bătut, extremităţi reci, scăderea volumului eliminărilor de urină
-oliguria), cât şi anemia acută (paloare, ameţeli, pierderea cunoştinţei - lipotimie).
Hemoragia internă gravă duce (în lipsa hemostazei chirurgicale) la deces.

Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric şi sindromul


torsiunii de organ.
Infarctul entero-mezenteric este cauzat de întreruperea circulaţiei mezenterice (care
asigură irigaţia intestinului); aceasta duce la ischemia (lipsa irigaţiei sanguine) şi
(consecutiv) la necroza (moartea tisulară) a intestinului (în totalitate sau numai a unei
portiuni); prin perforaţia intestinală la nivelul zonelor de necroză apare apoi şi peritonită,
care agravează evoluţia. Este o afecţiune de o gravitate deosebită, dificil de dignosticat
preoperator, cu evoluţie rapidă spre leziuni ireversibile şi deces (încadrată din acest motiv
alături de pancreatita acută în aşa-numitul abdomen supraacut).
Torsiunea de organ constă în rasucirea unui organ abdominal mobil (ovar, trompă
uterină, tumoră uterină pediculată, stomac, intestin subţire, colon sigmoid) în jurul axului
său vascular; aceasta duce la strangularea pediculului vascular şi la întreruperea circulaţiei
sanguine (iniţial venoase şi apoi arteriale) la nivelul organului torsionat, urmată de necroză
şi perforaţie. In cazul torsiunii unor segmente ale tubului digestiv (volvulus) la fenomenele
ischemice se asociază şi ocluzia intestinală.

Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut chirurgical


sunt: hipovolemia (reducerea volumului sanguin circulant), staza digestivă, distensia
abdominală, tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice.

Metodologia stabilirii diagnosticului abdomenului acut cuprinde aceleaşi mijloace


ca şi în celelalte afecţiuni (anamneza, examenul obiectiv şi investigaţiile complementare).
Anamneza şi examenul clinic sunt hotărâtoare pentru diagnostic şi trebuie efectuate
minuţios, dar prompt - atitudine impusă de necesitatea precizării precoce a diagnosticului.
In faţa unui pacient cu durere abdominală stabilirea diagnosticului trece prin 2 etape:
afirmarea sau excluderea abdomenului acut (urgenţă abdominală) - etapă decisivă pentru
formularea indicaţiei operatorii
-în această etapă se exclud afecţiunile care se manifestă prin durere
abdominală, dar se rezolvă prin mijloace terapeutice nechirurgicale
(abdomenul acut medical şi falsul abdomen acut)
diagnosticul cauzal (sindrom sau afecţiune) - această etapă nu este însă decisivă.

Diagnosticul de abdomen acut este deci unul provizoriu care


atrage însă atenţia asupra necesităţii intervenţiei terapeutice imediate (în cadrul căreia
tratamentul chirurgical are un rol esenţial).
Uneori diagnosticul etiologic (cauzal) nici nu poate fi stabilit preoperator cu exactitate (putându-se preciza numai tipul de abdomen acut);
important în aceste cazuri este stabilirea indicaţiei operatorii: intervenţia chirurgicală trebuie să aibă loc în timp util, de obicei câteva ore (de
aceasta depinzând viaţa bolnavului).
Simptomul central al abdomenului acut este durerea. Analiza semiologică a durerii
abdominale are ca urmare o mare importanţă.
Nu se poate vorbi de o simptomatologie unitară a abdomenului acut. Totuşi există o
simtomatologie minimă tipică care orientează spre unul sau altul dintre sindroamele
abdomenului acut. Se disting următoarele asocieri de simptome:
durere şi contractură abdominală - este asocierea caracteristică sindromului de iritaţie
peritoneală (abdomenul acut peritonitic)

durere, semne de şoc hipovolemic (hipotensiune arterială, tahicardie, puls periferic


filiform, răceala extremităţilor, oligurie - scăderea debitului urinar sub valoarea de 30-
50ml/ora) şi de anemie acută (paloare, ameţeală, lipotimii); acestea sunt simptomele
sindromului hemoragic (abdomen acut hemoragic)
durere şi oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze reprezintă tabloul
simptomatic al ocluziei intestinale (abdomen acut ocluziv)

durere şi tumoră abdominală palpabilă orientează spre sindromul torsiunii de organ


(abdomen acut ischemic)

durere abdominală intensă şi şoc cu tendinţă la decompensare rapidă (sindromul


abdominal supraacut) - apar în pancreatita acută (încadrată în cadrul abdomenului acut
medico-chirurgical) şi în infarctul entero-mezenteric (abdomen acut ischemic)

Investigaţiile complementare cele mai utile pentru diagnosticului abdomenului


acut (etiologic, al complicaţiilor) şi evaluarea răsunetului general (hemodinamic,
hematologic, metabolic) al acestuia sunt:
ecografia are câteva avantaje datorită cărora este cea mai importantă examinare imagistică
în condiţii de urgenţa: este neinvazivă, uşor disponibilă, poate fi repetată; cele mai
importante informaţii obţinute prin intermediul ecografiei sunt: obiectivarea ascitei (lichid în
cavitatea peritoneală) sau evidenţierea unor abcese intraperitoneale, distensia abdominală,
pneumoperitoneul, pareza intestinală, staza gastrică, dublul contur al peretelui colecistului
(colecistită), modificarea lojei pancreatice
radiografia abdominală simplă poate evidenţia: pneumoperitoneul, nivele hidro-aerice
puncţia cavităţii peritoneale (paracenteza) sau puncţia fundului de sac Douglas (pe cale
transvaginală sau transrectală), care poate evidenţia prezenţa şângelui (hemoragie) sau a
unei colecţii purulente (abces al douglasului, peritonită)

Tratamentul afecţiunilor din cadrul abdomenului acut este chirurgical şi de urgenţă.


-într-o hemoragie internă gravă (de ex. prin sarcină extrauterină ruptă sau ruptură de
ficat, splină) decesul pacientului survine rapid şi de aceea intervenţia chirurgicală este de
extremă urgenţă (câteva minue de la punerea diagnosticului)
-alte situaţii necesită un tratament chirurgical de urgenţă (de ex. în cazul peritonitei)
- în care există un interval de timp disponibil de câteva ore pentru pregătirea preoperatorie -
sau în urgenţă amânată (de ex. în ocluzia intestinală) -în care pregătirea preoperatorie
durează 6-24 de ore
Orice pacient cu durere abdomino-pelvină acută va fi internat şi supravegheat;
primele măsuri terapeutice se iau în paralel cu investigaţiile efectuate pentru elucidarea
diagnosticului:
-abordul venos, care permite administrarea unor cantităţi mari de soluţii volemice şi
electrolitice şi recoltarea repetată a probelor biologice pentru monitorizarea parametrilor
bioumorali; de asemenea calea intravenoasă este necesară pentru administrarea unor
medicamente care să acţioneze rapid în caz de colaps, tulburări grave de ritm cardiac,
detresă respiratorie şi altele
-sondajul naso-gastric
-oxigenoterapia pe mască
-antibioticele şi antialgicele se pot administra numai după precizarea diagnosticului şi/sau a
indicaţiei operatorii; administrarea lor înainte este contraindicată deoarece atenuează
simptomele (de exexemplu durerea şi apărarea musculară) întârziind precizarea
diagnosticului
Pregătirea preoperatorie poate avea o durată mai scurtă sau mai lungă - în funcţie de
gradul de urgenţa şi de gravitatea tulburărilor generale - şi cuprinde:
-corectarea hipovolemiei
-corectarea tulburărilor hido-electrolitice şi acido-bazice (conform ionogramei serice şi
parametrilor echilibrului acido-bazic)
-combaterea distensiei abdominale şi a stazei digestive prin aspiraţie gastrică
-corectarea hipoxiei tisulare (oxigenoterapie)
-antibioticoterapie
-combaterea durerii

Intervenţia chirurgicală este actul terapeutic esenţial (nu există


alternativă la tratamentul chirurgical!)

Tratamentul postoperator cuprinde măsuri energice de susţinere a funcţiilor vitale şi


de corectare a tulburărilor metabolice.

Prognosticul pacienţilor cu abdomen acut chirurgical depinde de precocitatea


diagnosticului şi a tratamentului adecvat; de aceea examinarea şi investigarea paraclinică a
pacientului cu abdomen acut trebuie să fie rapidă şi eficientă pentru a permite instituirea
măsurilor de terapie intensivă şi intervenţia chirurgicală înainte de instalarea leziunilor
ireversibile.