COLEGIUL DE MEDICINĂ ORHEI

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

SUPORT TEORETIC
SUBIECTUL

SINDROMUL ABDOMENULUI ACUT

Profesor
ROGOJA Natalia
Grad didactic întâi

0
 1. Abdomenul acut. Definiție, clasificarea.
2. Abdomenul acut chirurgical. Etiopatogenia, manifestări clinice, asistența de
urgență.
3. Abdomenul acut traumatic. Cauzele, manifestările clinice, asistența de
urgență, principii de tratament și îngrijiri în traumatismul închis al
abdomenului.
4. Plăgile abdominale. Manifestările clinice. Asistența de urgență, principii de
tratament și îngrijire.
1. Abdomenul acut. Definiție, clasificarea.
Prin termenul de abdomen acut se înțelege acel sindrom patologic abdominal
care prin simptomatologia pe care o declanșează – durere abdominală, stare
generală alterată, PS rapid și slab până la filiform, TA scăzută etc. – necesită
asistență medicală imediată, o supraveghere permanentă, un tratament adecvat,
susținut, adeseori chiar intervenție chirurgicală. Netratate la timp, corect,
afecțiunile care determină sindromul de abdomen acut evoluează nefavorabil
punând în pericol viața bolnavului.
Abdomenul acut este un sindrom clinic provizoriu, ear suferințele abdominale
acute descrise mai sus, etiologic nedefinite, unite prin debut și simptome identice,
impune efort diagnostic minuțios și aplicarea tratamentului corect, în dependență
de situație.
Abdomenul acut nu trebuie să fie egalat cu necesitatea absolută pentru
aplicarea tratamentului prin intervenție chirurgicală.
Definind abdomenul acut putem spune că este apreciat ca o totalitate de
afecțiuni posttraumatice și inflamatorii a organelor cavității abdominale exprimată
prin sindroame cu un grad de severitate avansată.
În funcție de criteriile etiologice și terapeutice abdomenul acut se clasifică în:
ABDOMUNUL ACUT

ABDOMENUL ACUT TRAUMATIC

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

ABDOMENUL ACUT TERAPEUTIC (MEDICAL)

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

ABDOMENUL ACUT TERAPEUTIC, DAR POTENȚIAL CHIRURGICAL

(ABDOMENUL ACUT MEDICO-CHIRURGICAL)

FALSUL ABDOMEN ACUT

1
  Abdomenul acut chirurgical desemnează un grup larg de afecțiuni
abdominale care se manifestă clinic prin durere (însoțită de semne locale și
generale) și care necesită un tratament chirurgical de urgență; în absența
tratamentului chirurgical survin alterări fiziopatologice progresive, care
conduc într-untimp valabil la decesul pacientului.
Toate afecțiunile acute inflamatorii sau traumatice ce provoacă abdomenul acut
chirurgical necesită în final tratament chirurgical.
 Abdomenul acut terapeutic (medical) prin abdomenul acut medical se
înțelege afecțiunile abdominale care se manifestă prin durere abdominală
acută care beneficiază de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale);
ex.:colicile biliară și renală, ulcerul gastric și duodenal în pusee acut,
limfadenita mezintrică.
 Abdomenul acut medico-chirurgical cuprinde afecțiunile abdominale care
au ca primă indicație terapeutică tratamentul medical, dar care – în funcție
de evoluție – pot necesita intervenția chirurgicală (de exemplu pancreatita
acută sau hemoragia digestivă superioară de diferite cauze).
 Falsul abdomen acut se desemnează afecțiunile axtraabdominale care se
manifestă prin durere abdominală și deci pot simula un abdomen acut (de
exemplu pleurezia bazală, infarctul feței inferioare a miocardului, acidoza
diabetică, porfirira etc.)
Cauzele abdomenului acut sunt foarte diverse:
1. Leziunile organelor din cavitatea abdominală
2. Maladiile inflamatorii acute ale organelor abdominale
3. Perforațiile organelor cavitare
4. Ocluzia intestinală mecanică
5. Hemoragiile interne în lumenul tubului digestiv și în cavitățile peritoniale
6. Procesele inflamatorii din anexele uterine, sarcina ectopică, apoplexia
ovariană, torsiune de ovar
7. Hernii stangulate.
Vorbind despre falsul abdomen acut putem menționa așa cauze ca:
1. Cauze toracice – infarct miocardic, pericardita acută, pneumotorax
2. Cauze henatologice – leucemia acută
3. Cauze neurologice – herpes zoster, compresia radiculară nervoasă
4. Cauze metabolice – cetoacidoza diabetică, porferia acută
5. Cauze dependente de toxine - intoxicațiile cu plumb, intoxicație cu opioide.

2
2.Abdomenul acut chirurgical.
Etiopatogenia, manifestări clinice, asistența de urgență.

Există două mari tipuri de abdomen acut chirurgical:

 Abdomen acut chirurgical traumatic
 Abdomen acut chirurgical netraumatic

Abdomen acut chirurgical netraumatic

Forme de abdomen acut

După mecanismul fiziopatologic urgențile chirurgicale abdominale se încadrează

în patru sindroame, respectiv în patru tipuri de abdomen acut:
 Sindromul de iritație peritonială (AA peritonic)
 sindromul de ocluzie intestinală (AA ocluziv)
 sindromul de hemoragie internă (AA hemoragic)
 sindromul de ischemie viscerală (AA ischemic)
 Sindromul abdominal subacut
 Sindromul abdominal postoperator

La tipurile de mai sus unii autori adaugă abdomenul acut traumatic care nu se
constituie însă ca un sindrom distinct, ci ca o circumstanță etiologică; abdomenul
acut traumatic este fie hemoragic, fie peritonic fie mixt.

 Sindromul de iritație peritonială (AA peritonic)

AA peritonic reunește afecțiunile abdominale care evoluează cu inflamația seroasei
peritoniale și se manifestă clinic prin semnele de iritație peritonială.
 Sindromul de ocluzie intestinală (AA ocluziv)
AA ocluziv este determinat de oprirea completă și persistentă a tranzitului digestiv
(ocluzii intestinale) datorită existenței unui obstacol mecanic.
 Sindromul de hemoragie internă (AA hemoragic)
AA hemoragic reunește afecțiunile ce evoluează cu hemoragie internă. Hemoragia
internă se poate produce în lumenul digestiv – situație în care se exteriorizează prin
hematemeză , melenă sau rectoragie și vorbim de hemoragie internă exteriorizată
sau se produce în cavitatea peritonială – situație în care apar numai semnele
șocului hemoragic.
 Sindromul de ischemie viscerală (AA ischemic)
AA ischemic cuprinde infarctul entero-mezinteric și sindromul torsiunii de organ.
Infarctul entero-mezinteric este cauzat de întreruperea circulației mezinterice;
aceasta duce la ischemia și necroza intestinului (în totalitate sau numai a unei
porțiuni); prin perforația intestinală la nivelul zonelor de necroză apare apoi și
peritonită, care agravează evoluția.

3
 Torsiunea de organ constă în răsucirea unui organ abdominal mobil (ovar,
trompă uterină, tumoră uterină pediculară, stomac, intestin subțire, colon sigmoid)
în jurul axului său vascular, aceasta duce la strangularea pediculului vascular și la
întreruperea circulației sangvine (inițial venoase apoi arteriale) la nivelul organului
torsionat, urmată de necroză și perforație. În cazul torsiunii unor segmente ale
tubului digestiv (volvulus) la fenomenele ischemice se asociază și ocluzia
intestinală.
 Sindromul abdominal subacut
Este cauzat de alterarea brutală a permiabilității vasculare într-un segment
mezinterico-intestinal. Frecvent apare în contextul unor boli cardiovasculare ori ca
un accident în evoluția cronică entero-mezinterială (sindrom de malabsorbție,
scăderea în pondere). Cuprinde afecțiuni cu debut brutal și evoluție adesea gravă
(pancreatita necrotico-hemoragică, infarctul enteromezinteric și alte infarcte
viscerale abdominale.
 Sindromul abdominal postoperator
Cuprinde complicațiile postoperatorii majore, imediate și precoce, reprezentate de:
// ocluzia postoperatorie
// Eviscerații
// Dehiscența firelor anastamotice și fistule digestive
// Așa numitele ulcere de stres care se formează mai ales la nivelul liniei de
anastamoză
// hemoragii postoperatorii
// Pancreatita acută postoperatorie

Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut

chirurgical sunt: hipovolemia (reducerea volumului sângelui circulant), staza
digestivă, distensia abdominală, tulburările hidro-electrolitice și acido-bazice.

Diagnosticul abdomenului acut

Metodologia stabilirii diagnosticului abdomenului acut cuprinde: anamneza ,

examenul obiectiv și investigațiile complimentare.
Anamneza și examenul clinic sunt hotărâtoare pentru diagnostic și trebuie
efectuate minuțios, dar prompt – atitudine impusă de necesitatea precizării precoce
a diagnosticului.

Anamneza va trebui să precizeze:

 Vârsta pacientului
 Antecedentele medicale sau chirurgicale
 Tratamentele urmate anterior
 Episoadele dureroase anterioare, similare sau identice
 Ingestia prealabilă a unor substanțe, alimente sau medicamente
 Istoricul stării prezente

4
  Bilanțul genital la femei, anamneza reproductivă (data ultemei menstruații,
caracterul ciclurilor mentruale, amenoree, disminoree etc.)
Dintre criteriile anamnestice importanță deosebită au:
- relevarea istoricului stării prezente;
- interpretarea cronologică a simptomelor aparente inițial și evoluția lor.
Durerea.
Durerea spontană este simptomul cardinal, ce trebuie evaluat sub toate aspectele.
Se va preciza:
 Sediul inițial și cel actual (la momentul adresării)
 Iradierea
 Momentul și modalitatea de debut
 Caracterul
 Intensitatea
 Durata
 Evoluția
 Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund, alimentație)
 Factorii calmanți (repaus, vărsături, alimentație, poziție, analgezice, etc.)

Diagnostucul durerii abdominale

 Anamneza recentă completată cu elemente esențiale morbide din
anticecente, sugerează frecvent etioloogia durerii abdominale.
 Durerile epigastrice periodice, declanșate de alimente cu potențial gastric
iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferință ulceroasă gastro –
duodenală.
 Durerile din hipocondrul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de
alimente colicistokinetice, atrag atenția spre o afecțiune biliară litiazică.
 Durerile periombilicală la vîrstnici, la pacienți cu cardiopatii, fibrilații
atriale cu caracter angios, ajută la precizarea diagnosticului de infarct
enteromezinteric.
 Durerile din hipocondrul stâng după un traumatism moderat, uneori neglijat,
sugerează o ruptură de splină în doi timpi.
 Durerile hipogastrice la femei cu enzime fiziologice de sarcină, cu semne
patologice (metroragii) pot orienta diagnosticului spre o sarcină exreauterină
sau pelviperitonită.
În discursul cu pacientul, în timpul colectării anamnezei, vom avea cîteva întrebări
importante, răspunsul la care ne va ajuta să stabilim diagnosticul.

Cum a ănceput durerea?

 Durere brutală și continuă, cu intensitate mare (durere perforantă)
 Durere brutală, permanentă, continuă, șocantă (durere ischemică)
 Durere bruscă, intermitentă, pulsatilă (durere colicativă)
 Durere progresivă, continuă, cu ușoare oscelații de intensitate, fără remisie
(durere inflamatorie)
Unde a început durerea și cum a evoluat? Localizarea și iradierea durerilor?
5
Ce a declanțat durerea?
 Relația temporală dintre debutul durerii, calitatea și cantitatea alimentației
este orientativă pentru diagnostic:
Evoluția durerii
În evoluâia durerii există uneori acalmii înțelătoare, periculoase, realiozate
prin următoarele mecanisme:
a. Spontane:
- acoperirea perforației cu epiploon, viscere;
- necroza organului
b. Provocate:
- administrarea anticipată de antibiotice, antalgice (constituie o greșeală regretabilă
atât timp cât lipsește diagnosticul);
- tratamente cu corticosteroizi – perforația poate fi însoțită de durere minimă.

Unde este localizată durerea la momentul examinării?

Topografia durerii este sugestivă, în general, pentru diagnosticul etiologic.
Când pacientul îți indică, cu vârful degetului, locul în care simte durere, aceasta
explică implicarea peritoneului parietal și este cu siguranță vorba de o boală
chirurgicală.
Dacă indică sediul durerii cu palma întinsă, aplicată pe abdomen, prin mișcări
ale mîinii, pe o anumită regiune, ne vom gîndi la o durere viscerală, debut posibil
al unei boli acute.

Ce caracter are durerea?

 Lovitură de pumnal în epigastru – în ulcerul perforat
 Caracter de colică, crampă spastică, urmată de acalmie, apoi de reluarea
durerii, în ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol intraluminal.
 Caracter de arsură, mai frecvent în inflamațiile mucoase gastrice,
intestinale (durere acutăîn afecțiunile medicale)
 Durerea continuă, sfâșietoare – în peritonite
 Durerea constrictivă „în menghină”, „în centură”, în regiunea epigastrică –
în pancriatită acută
 Durerea cu caracter de înâepătură – apăsare, pelvină, indică o afecțiune
genitală congestivă nechirurgicală
 Durerea permanentă, de intensitate mare, insuportabilă, se întâlnește în mod
obișnuit, în afev
 câiunile ischemice și invaziile tumorale (invadarea unui viscer
parenchimatos cu distensie capsulară)

Semne clinice caracteristice ale sindromului abdomenului acut

 Voma, grețurile, sughițul
 Oprirea tranzitului intestinal
 Diareea
 Stare de șoc.
6
Examenul clinic

1. Examenul clinic general

 Aspectul general al pacientului
 Poziția antalgică
 Tahicardia
 Polipneea
 Febra
2. Examinarea abdomenului
Examenul local al abdomenului va face posibilă determinarea semnelor fizice,
chiar minime, a căror sesizare și evidențiere stă la baza stabilirei diagnosticului.
- Aspectul abdomenului:
o Metioriosm simetric sau asimentric (cicatricii postoperatorii, mișcări
peristaltice la bolnavii cu ocluzie intestinală)
o Ascită
o Proieminent „În obtuz” (tumori voluminoase ovariene)
- Participarea peretelui abdominal în actul de rspirație
- Palparea abdominală
Un rol important în examenul pacientului cu suspecție la AA îl are palparea
abdominală.

Palparea abdominală superficială sistematică blîndă prevede:

 Examinarea orificiilor herniare
 Depistarea regiunelor de sensibilitate abdominală
 Depistarea colecțiilor lichidiene intraperitoniale
 Punerea în evidență a tonusului muscular
7
  Prezența unor formațiuni de volum
Palparea profundă va conceretiza următoarele momente:
 Sensibilitatea abdominală profundă
 Apărarea musculară (defans muscular)
 Contractura musculară
 Depistarea formațiunelor de volum și aprecierea dimensiunilor, consistenței
lor.

Palparea superficială Palparea profundă

Palparea profundă după Obrazțov – Strajesco, care se realizează în tact cu

mișcările respiratorii

Punctele de palpare orientativă în palparea

superficială
Suprafața palmară a medicului este amplasată pe
suprafața abdomenului si cu o presiune ușoară a
vîrfurilor degetelor II, III, IV, V se apasă pe sectoare
simetrice în direcție bine determinate a abdomenului.
Astfel este apreciată o viziune tactilă despre gradul
de încordare a peretelui abdominal.

Pe parcursul studiului afecțiunilor inflamatorii ale organelor din cavitatea

abdominală vom descrie semnele specifice determinate la palparea superficială și
profundă a abdomenului.
8
Un alt element important înstabilirea diagnosticului de abdomen acut chirurgical
este percuția abdominală.
Percuția abdominală
Percuția abdominală ne permiite stabilirea:
 Limitele ficatului, splinei sau a formațiunilor de volum
 Accentuarea durerii
 Dispariția matității hepatice – pneumoperitoneului
 Timpanism accentuat – metiorism accentuat
 Matitate deplasabilă – hemoperitoneu

Auscultația abdomenului
Auscultația abdomenului pune în evidență:
 Accentuarea intensității zgomotelor intestinale (garguementul anselor
intestinale)
 Diminuarea intensității zgomotelor intestinale
 Absența zgomotelor intestinale – se consideră lipsa zgomotelor cel puțin 2
minute (Norma – 10-20 zgomote /minut)

Tușeul rectal și vaginal la femei permite stabilirea unor semne cu localizarea în

bazinul mic ce confirmă instalarea sindromului de AA.

 Senzație de plenitudine și durere vie a Douglas-ului – colecție pelvină

 Împăstarea dureroasă a Duglas-ului – hematocelul pelvin
 Formațiune de volum a rectului
 Formațiune de volum unilaterală – tumoare tubo-ovariană, plastron
apendicular.
3. Examene de laborator
 Hemograma
 Examenul urinei
 Determinarea α – amilazei
 Examenele biochimice și electrolitice

9
4. Examene paraclinice

- Radiografia abdominală panoramică poate determina:

 Pneumoperitoneul subdiafragmal
 Aier pericecal, în bursa omentală, aer retroperitonial
 Nivele hidroerice
 Calculi radioopaci
 Calcificări în aria pancreasului, aortei
- Examenul radiologic cu substanță de contrast a tractului digestiv, sistemului
hepatobiliar, urinar.
- Radiografia toracică
- Ultrasonografia poate determina:
 Colecții lichidiene
 Determinarea dimensiunelor organelor parenchimatoase, calculilor.
- Examenul laparascopic este un examen paraclinic destul de important și
informativ. Ne permite a obâine date cu exactitate diagnostică înaltă, risc scăzut,
vizualizarea directă a organelor intraabdominale, posibilitatea completării
investigației cu manevre curative.
- Endoscopia este prima procedură de diagnostic și stabilește sediul hemoragiei
digestive superioare în circa 95% cazuri.
- Tomografia computerizată
- Angiografie
- Puncția și lavajul peritonial
- Laparatomie diagnostică

Conduita în abdomenul acut chirurgical

Se interzice administrarea substanțelor:

- Opioide
- Analgezicelor
- Spasmoliticelor
- Antibioticelor
- Corticosteroizilor
- Laxativelor

!!! Aceste medicamente atenuează în mod înșelător simptomatologia, dar nu

acționează asupra cauzei.

 Bolnavul este îndrumat în serviciu chirurgical cât mai rapid posibil

 Rezultatele depind de rapiditatea stabilirii diagnosticului și indicarea
tratamentului chirurgical, reanimării inra- și postoperatorii

10
 3.Abdomenul acut traumatic.
Cauzele, manifestările clinice, asistența de urgență, principii de
tratament și îngrijiri în traumatismul închis al abdomenului.

Traumatismele închise ale abdomenului – includ toate leziunile abdominale

(parietale sau viscerale) care NU lezează integritatea tegumentului.
În acest capitol se încadrează leziunile determinate de un traumatism care nu a
produs nici o plagă peretelui abdominal. Un astfel de traumatism denumit
traumatism închis poate produce totuși leziuni viscerale de o gravitate
excepțională, ce obligă la intervenției chirurgicală. Adesea, pe peretele abdominal
nu observăm nici urmă a traumatismului, sau cel mult o echimoză ușoară, în
schimb intraabdominal se găsește anse intestinale sau stomacul perforat, ori leziuni
ale altor organe: ficat splină, vase etc.
Din anamneză poate reuși adeseori gravitatea leziunilor
intraabdominale:accidentatul ne spune că a fost strivit într-un accident sau lovit de
un corp tare , sau a primit o lovitură puternicp în abdomen etc. Alteori însă putem
constata că traumatismul a fost relativ neînsemnat, dar și în acest caz este posibil
ca accidentatul să aibă o leziune gravă intraabdominală.
Nu întitdeauna bolnavii care au suferit traumatisme mari violente: cădere de la
înălțime, dintr-un vehicul, lovituri puternice în abdomen etc., fac rupturi de organe,
după cum exact invers, contuzii nu prea puternice pot determina leziuni
importante de ioorgane abdominale.
Aceste eventualități, într-un sens sau altul, obligă personalul mediu, dacă este
singur fără medic, ca în fața unui traumatism abdominal, să fie atent, și în orice
caz, să nu se lase fără supraveghere pe cei care au suferit o contuzie abdominală și
prezintă acuze de dureri abdominale, au vărsături, transpirații, stare generală
modificată, eventual scaun cu sânge proaspăt etc. El trebuie dă anunțe medicul
despre semnele constatate sau urgent să organizeze transportarea pacientului la
unitatea sanitară.
Din cele expuse mai sus cadrele medicale medii trebuie să rețină următoarele:
1. O contuzie abdominală poate s
nu fie urmată de nimic grav, patologic, să aibă ca urmări cel mult unele leziuni ale
peretelui: echimoze, hematoame,rupturi musculare și aponeurotice, dar și că
2. o contuzie abdominală poate determina moartea:
- în cîteva minute, prin țoc sau hemoragie masivă;
- în cîteva ore, prin hemoragie internă lentă;
în cîteva zile, prin peritonită sau hemoragie în doi timpi.

Cauze:
a. accidente de trafic
b. accidente de mincă
c. accidente de sport
d. acidente casnice

11
 e. calamnități naturale
f. agresiuni
g. tentative de suicid
Leziunile sunt mult mai violente atunci când corpul este fixat pe un plan dur în
momentul când primește lovitura decât atunci când nu se aprijină pe un plan dur.
De mare importanță este și felul în care se găsesc, în momentul
contuziei,organele abdominale. Dacă stomacul și intestinele sunt foarte destinse,
lovutura primită de acestea prin intermediul peretelui abdominal, le perforează sau
chiar le distruge mult mai ușor și mai frecvent decât atunci când pereții lor nu sunt
destinși.
Gravitatea urmărilor unei perforații depinde și de starea de plenitudine a
stomacului și intestinului. Dacă perforația se produce pe un stomac fără conținut
alimentar, gradul de infectare a peritoneului (peritonita) este mult mai redus decât
atunci când stomacul este plin și prin perforarea sa în cavitatea peritonială se
revarsă o mare cantitate deconținut stomacal. Această situație există și în lrgătură
cu starea de plenitudine a intestinului.

Anatomia patologică.
 Leziunile peretelui abdominal pot fi : echimoze, hematoame subcutanate,
intraaponeurotice și subperitoneale, rupturi musculare și aponeurotice.
(acestea au fost reprezentate la capitolul Traumatismele închise ale
țesuturilor moi)
 Leziunile organelor parenchimatoase: ficat, splină, pancreas, rinichi,
mezouri care pot fi:
- Ușoare, cele care nu dau o simptomatologie alarmantă: mici hematoame
periviscerale (hematoame în loja organului respectiv);
- Complexe: rupturi complexe sau parțiale ale organului plin (ficat, splină,
hematoame subcapsulare sau fasciile de înveliș ale organului respectiv,
pancreas, rinichi). Aceste hematoame pot să evolueze benign, favorabil,
să se resoarbă cu timpul, dar pot să evolueze și nefavorabil, să spargă
învelișul respectiv (capsula splenică, hepatică, renală, foițele mezoului),
și ceva mai târziu se declanșează o hemoragie internă în cavitatea
abdominală, adeseori gravă, mortală. Acest tip de hemoragie este
cunoscută sub denumirea de hemoragie internă „în doi timpi”, timpul
întâi fiind hemoragia intra- sau subcapsulară, iar timpul doi făcându-se
prin ruperea capsulei și evacuarea sângelui în cavitatea abdominală.
Hemoragia este adeseori gravă sau chiar mortală pentru că sângerarea,
nemaifiind limitată de compresia pe care o face capsula asupra vasului
care sângera, se poate dezvolta nelimitat. Cele mai frecvente hemoragii
„în doi timpi”sunt cele ale splinei, a cărei capsulă este adeseori capabilă
să mențină închis hematomul, dar dacă hemoragia subcapsulară continuă
asau este de importanță mai mare se sparge, sângele curgând liber în
abdomen.
 Leziunile organelor cavitare (stomac, intestin) pot fi:
12
 - Simple comtuzii ale pereților cu sufuziuni sangvine subseroase
(echimoze,hematoame);
- Perforații sau sfâșieri explozive, urmate de peritonită, care dacă nu se
intervine la timp, are drept consecință moartea accidentatului.
Adeseori însă, semnele cu care se prezintă accidentatul cu traumatism abdominal
închis nu sînt îndeajuns de lămuritoare și este nevoie de o supraveghere
permanentă în care, de foarte multe ori, observațiile unei bune asistențe medicale,
cadru aflat în permanență alături de bolnav, sunt determinate pentru stabilirea
diagnosticului. După cum evoluează starea generală, curba pulsului, TA,
temperatura, poate evolua cu:
a) Sindrom hemoragic. În acest caz se constată următoarele: apare o stare de
șoc,care se agravează progresiv, pe prim plan situîndu-se semnele specific
șocului hemoragic: PS din ce în ce mai accelerat, prăbușirea TA, paloarea
accentuate a tegumentelor, coborîrea numărului de hematii și a valorii
hematocritului;abdomenul începe să aibă conținut lichidian (sangvin), care
dă o matitate deplasabilă. La puncția fîcută de medic, se extrage lichid
sangvinolent. Sînt semne nete că a fost lezat un organ plin (ficat, splină,
pancreas) sau vase, de obicei ale mezoului intestinal.
În aceste cazuri , intervenția chirurgicală cu scop de a opri hemoragia se
impune de urgență, sub protecția unei reanimări intensive, din care nu poate
lipsi transfuzia de sânge.
b) Sindrom peritonial. La accidentatul ținut sub observație se constată că apare
o contracture netă, dureri la palparea abdomenuluo și la tușeul rectal sau
vaginal, vome, adeseori pneumoperitoneu. Sînt semen care arată că un organ
cavitar a fost perforat și în acest caz se impune intervenție chirurgicală de
urgență.
c) Sindrom mixt (rezultat din intercalarea celor două sindroame descries mai
sus) la cazurile unde există atât leziuni parenchimatoase cât și ale organelor
cavitae tabloul clinic conține atât elemente clinic generale și locale de
hemoragie internă, cât și de iritație peritonială.
Semnele generale: Stare de șoc traumatic determinate de excitații puternice ale
nervilor senzitivi din serosae și mezou. Se caracterizează prin:paloare, transpirații
reci, PS rapid cu amplitudine mica, TA scăzută, respirații frecvente și superficiale,
vărsătui, diureza scăzută etc.
Deseori este greu de deosebit clinic un șoc traumatic de unul hemoragic, iar cele
două tipuri de șoc pot să se combine sau să se succeadă în cazul unui traumatism
abdominal.
Durerea, semn foarte important și precoce, apare initial în locul unde s-a produs
leziunea , dar se poate extinde repede și la alte teritorii abdominale. De multe ori
durerea nu este în concordanță cu gravitatea leziunii. Astfel, în cazul rupturii de
ansă intestinală, durerea este mai puțin intense din cauza alcalinității conținutului
intestinului, care irită mai puțin seroasa peritonială decît lichdul gastric care se
scurge în peritoneu ca urmare a unei rupture de stomac.

13
 Deasemenea, durerea provocată de sângele care se varsă în cavitatea
abdominală este moderată, chiar cînd sângele s-a evacuat în cantități extrem de
mari, mortale. Durerea, semn subiectiv: poate fi determinate prin palpare, cu care
ocazie putem bănui organul care este în suferință.
Aprofundînd examenul bolnavului, în cazul că acesta are vome sau scaun, se va
urmări care este culoarea și compoziția maselor vomitive, iar în aceea ce privește
scaunile, vom vedrea dacă ele conțin sânge (roșu sau melena). În acest caz există
un indiciu asupra unei hemoragii posttraumatice pe tubul digestive.
Dacă bolnavul are hematuria, s-a produs un traumatism renal.

Examenul obiectiv

a) Inspecție:
Abdomen destins, nu participă la respirație;
Escoriații, abraziuni, echimoze plăgi;
Urma centurii de siguranță (în acidente rutiere)
b) Palpare:
Durere;
Apărare musculară;
Instabilitatea bazinului
c) Percuție:
Metiorism;Matitate deplasabilă;
Dispariția matității hepatice
d) Auscultația:
Absența zgomotelor intestinale 65-93%: semn de leziune viscerală
e) Puncția abdomenului
Se face de cadre medicale specializate deoarece, greșit făcută, ea poate să lezeze
un organ. Prin puncție se extrage sânge, lichid de peritonită sau bilă. Este o
metodă de intervenție extrem de valoroasă cînd este pozitivă.
f) Tușeul rectal
Poate declanșa durere atunci cînd degetul atinge fundul de sac Douglas
(Strigătul Douglas - ului). Acelaș semn poate fi pus în evidență la o femeie și
prin examen vaginal. Tușeul rectal și cel vaginal pot să arate existența unei
colecții de lichid în pelvis sau singe în ampula rectală.

Examinarea altor segmente ale corpului. Un traumatizat, chiar dacă amstabilit

că are unabdomen acut, trebuie examinat complet dezbrăcat și în totalitate,
pentru a se vedrea dacă nu mai există și alte leziuni concomitente: fracturi de
coloană vertebralp, de bazin, de member ets. (politraumatisme);

Examinarea să se facă repetat la intervale scurte de timp;

Sonda nazogastrică și urinară.

14
 Examinări paraclinice(laborator)
Hemoleucograma care poate da relatări privitoare la o eventuală hemoragie internă
și intensitatea accestuea; care de obicei nu este deloc concludentă în cazurile
incipiente de abdomen acut. În cazurile mai avansate, cu reacție peritionială,
numărul de leucocite crește.
Analiza urinei prezența de singe poate arăta o leziune a arborelui urinar. Dacă
bolnavul nu poate urina și la sondaj nu se găsește urina în vezică, înseamnă că
există ori o rupture de vezică urinară, ori o anurie.
Examene paraclinice (imagistice)
Radiografie toracică și abdominală fără substanță de contrast , poate să arate aer în
cavitatea peritonială – pneumoperitoneu – semn foarte important, pentru că el
denotă existența sigură a unei rupture de stomac sau intestine.
Radiografiile sunt utile și pentru depistarea leziunilor osoase concomotente,astfel
încât ele trebuie să fie făcute ori de câte ori se apreciază că este necesar.
Ecografie
Tomografia computerizată (TC)
Urografia
Uretrocistografia retrograde
Angiografia

PLĂGILE ABDOMINALE
Sub denumirea de plăgi ale abdomenului sunt cuprinse toate leziunile
determinate de un traumatism care interesează și deschide peretele abdominal.
Cauze: arme albe (pumnal, cuțit,baionetă, sabie etc.), corpi metalici sau
nemetalici (schije de obuz, gloanțe, cioburi de sticlă, obiecte din lemn etc.) La
femei nu trebuie neglijată posibilitatea unei perforații uterine prin chiuretaj. S-au
văzut de asemenea cazuri de perforații ale rectului, printr-o canulă rectală întrodusă
brutal, cu ocazia unei clisme.
Este foarte important să fie cunoscut agentul vulnerant, deoarece în funcție de
acesta putem aplica gradul și amploarea leziunilor. Trebuie de asemenea cunoscut
dacă respectivul corp vulnerant a rămas în abdomen sau nu, după cum este util să
se știe dacă pătrunzînd în abdomen, agentul vulnerant a antrenat cu el fragmente
vestimentare, sol etc.
De felul agentului traumatic, de forța cu care a pătruns și de organelle
lezate,depend gradul leziunii provocate și gravitatea sindromului abdominal acut.
Uneori ne putem da seama de intensitatea afecțiunii grave abdominale care se
dezvoltă, de numărul și felul organelor care au putut fi lezate, examenând orificiul
de întrare, eventual și pe cel de ieșire al corpului contodent, alteori, aspectul
acestor orificii nu ne spune prea mult și numai intervenția chirurgicală poate lămuri
adevărata situație.

Clasificarea plăgilor abdominale

1) Plăgi nepenetrante sunt cele care interesează numai pielea, aponevrozele și
mușchii (n-a fost lezat peritoneul)

15
 2) Plăgile penetrate sînt cele în care agentul traumatic a penetrat în peritoneu,
dar n-a lezat nici un organ.
3) Plăfgile perforante sunt cele în carwe agentul traumatic a lezat și a perforat
unul sau mai multe organe.
4) Plăgile transfixiante (cu orificiu de întrare și de ieșire)

Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale și rezultatelor

tratamentului importanța primordial au traumatismele abdominale (inchise și
dschise) însoțite de alterarea organelor, care pot fi:
1. Leziuni de organe intraperitoniale (parenchimatoase sau cavitare)
2. Leziuni de organe extraperitoniale (renichi, uretere, pancreas, vezica
urinară, vase de calibru mare etc.)
Traumatismele mai pot fi:
1. Traumatism izolate (simple) – cu lezarea unui singur organ (splină, ficat,
stomac etc);
2. Traumatism multipl complex – cu lezarea mai multor organe din acelaș
sistem multivisceral;
3. Traumatism asociat – cînd leziunea cuprinde cîteva organe ce țin de diferite
sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale + fracturi ale
aparatului locomotor, leziuni ale organelor abdominale + rupture
diafragmului + contuzia plămânului etc.)

MANIFESTĂRI CLINICE

1) Semne generale.
De multe ori pacientul cu plagă abdominală se prezintă cu o stare general bună,
care nu lasă să se intervină drama ce începe în interiorulabdomenului, alteori
accidentatul este adus deja în stare de șoc.
2) Anamneza
Care trebuie luată întotdeauna accidentatului sau celor care sunt împreună cu el,
poate preciza modul în care s-a produs accidental, cu ce corp vulnerant a fost
efectuat, ora exacta a traumatismului și fenomenele pe care le-a prezentat bolnavul
după traumatism, sângerarea avută, pierderea conțtiinței, prezența eventualelor
vome, urinei sangvinolente. Trebuie precizate ora exacta la care bolnavul a mâncat
ultima data, cantitatea și felul alimentelor ingerate, dacă și și cînd a avut bolnavul
scaun ultima data, data și felul emisiei de urină.
3) Examinarea bolnavului
La inspecție se constată: locul, mărimea, numărul orificiilor existente în peretele
abdominal, dacă există și orificii de ieșire li la ce distanță sunt acestea față de
orificiul sau orificiile de întrare. Trebuie să se știe că de obicei, dacă orificiul de
ieșire situate la mare distanță de orificiul de întrare, numărul organelor atinse este
mult mai mare decât atunci cînd este situat la mica distanță.
Se verifică de asemenea dacă în plagă se vede un fragment din marele epiploon
(aproape totdeauna present în cadrul plăgilor penetrante), dacă prin plagă se scurge

16
sânge, bilă, conținut intestinal sau gastric (semn de plagă perforantă). Unele plăgi
fiind mari, organelle abdominale se văd prin plagă deschisă, de multe ori aceste
organe sunt ieșite afară din abdomen (eviscerație).

 Palparea. Prin palpare se cercetează prezența durerii. Găsirea unui focar

dureros departe de plagă are o importanță mai mare decît durerea din jurul
plăgii pentru că se dezvoltă o iritație peritonială generală, determinate de o
peritonită sau de o hemoragie internă.
 Percuția poate depista o matitate deplasabilă.
 Tușeul rectal și cel vaginal evidențiază o colecție lichidiană în fundul de sac
Douglas sau declanșează, tot aici, durere, semn de iritație peritonială. Tușeul
rectal poate arăta prezența de sânge în rect, semen de leziune a colonului sau
a rectului. Tactul vaginalși examenul cu valvele pot da indicia privitoare la o
eventuală perforație a uterului, făcută în scop abortive.
 Examenele complimentare. Numărătoarea globulelor roșii și cercetarea
valorii hematocritului prezintă o valoare deosebită de mare (scăderea
acestora relevă prezența unei hemoragii).
Se va face o radiografie a abdomenului care, pe lîngă depistarea practice totdeauna
pneumoperitoneului determinat de aerul pătruns prin cavitatea peritonială din afară
prin perforarea unei anse intestinale sau a stomacului poate evidenția un corp
metallic în cavitatea abdominală. Cu aceeași ocazie se face radiografia pentru
depistarea afecțiunilor associate la nivelul toracelui, al coloanei vertebrale, al
bazinului etc.
 Cercetarea leziunilor asociate. Trebuie căutate totdeauna leziunile asociate
posibile: leziuni toracice, cardiace,vezicale, uterine etc., care, trecute cu
vederea, pot să agraveze mai tîrziu starea geberală a accidentatului.

Asistența de urgență

Obiective:
- Scoaterea traumatizatului de sub influența factorilor agresivi;
- Evaluarea sistemică și rapidă a disfuncțiilor li leziunilor;
- Restabilirea și menținerea funcțiilor vitale până când bolnavul ajunge
într-un serviciu chirurgical calificat.
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
 Asigurarea libertății căilor aeriene superioare;
 Oxigenoterapia pe sondă nazală sau mască;
 Decubit dorsal în caz de șoc prin ridicarea membrelor inferioare sau prin
poziție Trendelenburg;
 Tratarea leziunilor ce pun în pericol imediat viața bolnavului;
 Hemostaza
 Imobilizarea de transport în fracturi
 De aplicat pansament pe plagă
 De aplicat punga cu gheață în contuzii

17
  Monitorizarea constantelor vitale
 Perfuzia de soluții cristaloide
 Combaterea durerii cu antialgice obișnuite (morfină și derivații ei pot fi
folosite numai dacă diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie
transportat la mare distanță).

NU se recomandă!!!

! de a se alimenta sau a bea lichide

! De administrat analgezice narcotice sau spazmolitice
! De a aplica termoforul
! de efectuat spălătura gastrică
! de efectuat closma

În caz de eviscerare a organelor:

! organelle eviscerate nu se întroduc în cavitatea peritonială

! Nu se recomandă de aplicat punga cu gheață
! Nu se va aplica pansamentul compresiv
! dacă este corp strain nu se permite înlăturarea lui dar se aplică pansament în
jur.

Principii de tratament

Tratament medicamentos:
1. Combaterea șocului
2. Antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută precoce, în doze
mari, indicate la toți bolnavii cu plăgi penetrante abdominale, leziuni
viscerale – menținută cel puțin 7 zile
3. Seroprofișaxia antitetanică obligatotie la toți traumatizații

Tratament chirurgical
1. Explorarea instrumental a plăgii (stabilește dacă plaga este penetrantă);
2. Rezolvarea sindromului peritonic (îndepărtarea cauzei de contaminare
eritonială, lavaj abundant și drenaj)
3. Rezolvarea sindromului hemoragic (hemostază chirurgicală). Dacă plaga
depășește peritoneul, chirurgul deschide larg cavitatea abdominală și face
explorarea minuțioasă a acestei cavități. Se face apoi tratamentul leziunilor
în fincție de felul acestora: suture hemostatice, sururi ale perforațiilor
intestinale ori vezicale, rezecții parțiale de organe, splenectomie,
nefrectomie etc.
Toate acestea, sub protecția unei reanimări intense și sub anestezie
generală.

18
Îngrijirea postoperatorie a bolnavilor cu abdomen acut chirurgical traumatic este
deseori extrem de deficilă, ea trebuie făcută cu multă pricepere, îngrtijire de care
depinde în mare măsură vindecarea. Asistența medical monitorizează funcțiile
vitale (respirația, PS, TA, temperatira corpului, diureza); supraveghează
funcționarea drenajelor și aspectul pansamentului. Efectuează indicațiile prescrise
de medic conform fișei.

19