LP 22.

INGRIJIREA
STOMELOR, A
FISTULELOR

Dr Gabriela Rahnea Nita,

Medic primar Oncologie medicala,
Doctor in medicina
 NGRIJIREA STOMELOR

Stoma este o deschidere temporar sau

permanent a unui organ cavitar (intestin
subire sau gros, ureter) la nivelul pielii, avnd
scopul de a elimina materii fecale sau urin
pentru a fi colectate ntr-o pung nchis sau
deschis, fixat pe piele cu un adeziv.
Stoma, n limba greac, nseamn gur sau
deschidere. n funcie de organul cavitar
deschis, exist:
colo-stoma,
ileo-stoma
uro-stoma.
 NGRIJIREA STOMELOR

Pacientul purttor de stom poate avea

probleme ce in de alterarea imaginii corporale.
n ceea ce privete incidena aplicrii unei
colo-stome permanente n cancerele avansate,
statisticile variaz de la 20-80%. Rata de
desfiinare a colo-stomei ntr-un timp secund la
interveniile Hartman a fost de 60-68%, dar n
aceste cazuri apare o rat de complicaie a
stomei de 44 %.
Potrivit Societii Purttorilor de Stom
Cutanat din Romnia, sunt aproximativ 8.000
de persoane care au o colo-stom, ileo-stom
sau uro-stom.
 NGRIJIREA STOMELOR

Indicaiile stomei se refer la:

Afeciuni obstructive maligne ale colonului distal, rectului
i anusului (colo-stoma),
inextirpabile (n care colo-stomia este singura
soluie)
extirpabile, n care se practic operaia Hartmann
amputaia abdomino-perineal, cazurile grave
care reclam un anus temporar, urmat ulterior de
operaie radical, stenozele rectale sau ano-
rectale, inflamatorii, post-traumatice sau rdice;
Leziuni care necesit punerea n repaus a tubului digestiv
distal (rectite, fistule recto-vaginale sau recto-vezicale,
plgi rectale.
 NGRIJIREA STOMELOR

Afeciuni ale intestinului subire:

colita ulcerativ,
boala Crohn,
polipoz familial,
cancer colonie,
ocluzie acut;
Afeciuni ale aparatului urinar:
cancer vezical,
cancer uretral,
fistule urinare,
traumatisme.
 NGRIJIREA STOMELOR

Tipuri de stom
O stomie poate fi:
Temporar - practicat n ateptarea cicatrizrii
leziunilor ce permite restabilirea circuitului digestiv
sau urinar normal,
Definitiv dac n aval, cile digestive sau urinare
sunt distruse, astupate sau ndeprtate.
In funcie de localizare, stoma se clasific in:
Ileo-stoma: deschidere in intestinul subire;
Colo-stoma: deschidere in intestinul gros, poate fi
descendent, sigmoidian, transvers, ascendent
(mai rar);
Uro-stomia: deschidere in tractul urinar.
 NGRIJIREA STOMELOR
Dup ablaia vezicii, o stoma poate s priveasc
ureterele, o derivaie a urinii; atunci se vorbete de
uretero-stomie.
Ureterul comunic cu:
pielea (uretero-stomie cutanat),
un viscer cavitar, de exemplu colonul (uretero-
colostomie).
Uretero-stomia cutanat prin conduct intestinal poate fi
prin:
conduct trans-ileal - operaia Bricker,
conduct jejunal, conduct colonie.
 NGRIJIREA STOMELOR

Aspectul scaunului este n funcie de tipul stomei:

colo-stoma descendent: de la moale la ferm sau
solid;
colo-stoma transvers: lichid sau moale;
colo-stoma ascendent: de la lichid la pstos;
ileo-stoma: lichid i continuu.
Aspectul normal al stomei este deschidere de culoare
roie, umed, plat sau proeminent, vascularizat
intens i nu prezint sensibilitate la atingere.
 NGRIJIREA STOMELOR

ngrijirea stomei
Materiale:
Componentele principale ale sistemelor de protezare a
stomei sunt:
punga colectoare,
protectorul cutanat i adeziv,
filtre,
cleme sau dispozitive de nchidere a fantei de
evacuare,
dispozitive de fixare pentru sistemul din dou
componente.
 NGRIJIREA STOMELOR

Pungi pentru evacuarea stomei (pungi colectoare);

Pungile trebuiesc confecionate din polietilen
pluristratificat:
hipoalergenice,
subiri,
rezistente i flexibile,
transparente i opace (culoarea pielii),
sa nu fonesca la micri,
cu/fr filtru pentru flatus
dotate cu un sistem de ataare la piele (auto-
adeziv/adeziv ncorporat);
 NGRIJIREA STOMELOR
cu/fr materiale de protecie pentru contactul cu
pielea;
cu/fr valve antireflux pentru coninutul colectat;
cu/fr fereastr de vizitare (pentru fistule sau post-
operator).
In funcie de dotri, pungile colectoare pot fi:
nchise: dup umplere se arunc tot; se folosesc
pentru scaune formate;
deschise: se pot goli de coninut de cteva ori; gaura
de evacuare se nchide cu o clem; se folosesc pentru
scaune semisolide;
 NGRIJIREA STOMELOR
dintr-o singur bucat, auto-adezive;
din dou buci ce au o flan dintr-un material
protector cutant auto-adeziv, cu pungi detaabile; se
folosesc la pacienii cu pielea escoriat sau sensibil;
cu filtru ncorporat pentru flatus ori dotate cu un sistem
care permite ataarea unui filtru;
cu fereastr de vizitare (la fistule sau post-operator).
Criteriile pentru alegerea tipului de punga colectoare sunt:
tipul de stom;
tipul eliminrilor;
timpul scurs de la intervenia chirurgical;
starea planurilor tegumentare peristomale;
 NGRIJIREA STOMELOR
situarea stomei;
stilul de via al pacientului;
preferinele pacientului;
abilitile fizice i intelectuale ale
pacientului/aparintorilor.
Obiectivele urmrite n alegerea sacului colector sunt
urmtoarele:
s asigure protezarea etan i sigur a stomei;
s izoleze eficient mirosul;
s protejeze tegumentele peristomale i s trateze
eventualele afectri locale ale pielii;
s protejeze stoma de eventualele traumatisme;
 NGRIJIREA STOMELOR
Protezarea se face simplu, n concordan cu situaia
pacientului
s confere pacientului sigurana fizic i psihic pentru a
permite reintegrarea familial, social i profesional a
acestuia;
s fie accesibil pacientului din punct de vedere
economic.
Protectori cutanai adezivi asigura protejatea tegumentului
peristomal de efluenii stomiali, contribuie la construcia
suprafeei de protezare i ajuta la tratarea eroziunilor
tegumentului peristomal.
Filtrele pot fi ataate pungii sau ataabile i au la baz
crbunele.
 NGRIJIREA STOMELOR
Accesorii necesare:
ageni de curare ai tegumentului;
soluii,
erveele,
spray,
spum;
creme nutritive;
centuri de susinere sau cu scoica;
aparate de irigat,
obturatoare,
pungi de plastic pentru colectarea deeurilor,
mnui chirurgicale, etc.
 NGRIJIREA STOMELOR

Se mai pot folosi ap cldu, spun alb neutru

hipoalergenic, erveele moi de hrtie sau tip bebelu.

Tehnica:
Presupune urmtorii pai:
ngrijirea pielii;
Aplicarea pungii;
Poziionarea pungii n funcie de starea pacientului;
ndeprtarea pungilor folosite.
 NGRIJIREA STOMELOR
Este necesar a se acorda suficienta atenie
aspectelor privind regimul de via al
bolnavului stomizat, i anume:
Acceptarea. Ileo- sau colo-stoma n sine nu
va limita activitile zilnice obinuite ale
bolnavului, dar aspectul fiziologic implicat de
ileo- sau colo-stoma poate fi acceptat ntr-o
prima faz cu dificultate. De aceea este
foarte important obinerea sprijinului psihic i
emoional din partea familiei i a prietenilor,
mai ales n perioada post-operatorie.
 NGRIJIREA STOMELOR
Igiena personal. Se poate face i baie, dar
este preferabil duul pentru a se evita
dezlipirea stomei.

Vestimentaia - mbrcmintea trebuie s fie

adaptat astfel nct s nu preseze deloc
stoma.
Pacientul stomizat trebuie s fie consiliat astfel
nct s nu-i modifice vestimentaia dect
dac poziionarea stomei sau dimensiunile
acesteia o impun.
 NGRIJIREA STOMELOR
Regimul alimentar.
Bolnavul trebuie s mnnce, pe ct se poate, normal, cu
introducerea alimentelor noi treptat, cte unul nou la
cteva zile pentru a putea observa modul n care este
tolerat.
Trebuie consumate alimente variate zilnic:
Legume i zarzavaturi proaspete: cartofi fieri, piure,
natur, morcovi, elina, ptrunjel, pstrnac, roii (nu n
cantitate mare), sfecla roie
Fructe: banane, portocale, mere coapte eventual,
cpuni (nu n cantitate mare), piersici, pere, prune (n
special n constipaie)
 NGRIJIREA STOMELOR

Regimul alimentar.
Carne: pui, vit, slab de porc, pete,
Pine integral (ajut la formarea i eliminarea fr
dificultate a materiilor fecale),
Lactate: iaurt, lapte btut, brnz de vaci proaspt,
brnz telemea desrat, margarina,
Lichide neacidulate: ap, ceaiuri, compoturi, sucuri
naturale de fructe.
 NGRIJIREA STOMELOR

Trebuie evitate sau consumate n cantiti mici

urmtoarele alimente:
varz (diaree, miros neplcut), fasole uscat (diaree,
miros neplcut), conopid (n cantitate mare), mazre,
ciuperci (miros, constipaie, balonri), spanac (diaree,
miros), castravei
brnzeturi de fermentaie (cacaval, brnz topit, untul
(produce miros neplcut de rnced), brnz de burduf
etc),
ciocolat (diaree),
fructe uscate (diaree), alune, nuci, condimente
(balonare, miros), semine diverse (balonari, miros),
pepene (miros neplcut),
 NGRIJIREA STOMELOR

Trebuie evitate buturile alcoolice i n special berea,

care produce balonri.
Bolnavul trebuie sftuit s aib 3 (trei) mese regulate pe
zi, altfel pot aprea diaree i gaze excesive.
Ileo-stomizaii necesit un volum mai mare de lichide, n
special vara, pentru c eliminrile sunt abundente i
pierderile de ap sunt mai mari.
Uro-stomizaii vor consuma fructe i sucuri de fructe
bogate n vitamina C pentru determinarea unui pH acid al
urinei i scderea, frecvenei infeciilor urinare i
diminuarea mirosului.
 NGRIJIREA STOMELOR
Controlul mirosului.
Una dintre cele mai importante temeri ale purttorului de
stoma este mirosul ce este determinat de:
gazele intestinale,
dispozitivele de protezare a stomei de proast calitate,
igiena deficitar i de lipsa de informaie.
Relaiile sexuale.
Este foarte important ca partenerul s neleag situaia
actual i s discute deschis despre problemele ivite
pe parcurs. Dup vindecarea post-operatorie, bolnavul
se poate bucura de o relaie sexual normal cu
partenerul.
 NGRIJIREA STOMELOR

Deplasrile.
O ileo- sau colo-stom nu este un motiv real pentru
pentru a renuna la deplasrile planificate.
Pentru cltoriile pe timpul verii, bolnavul trebuie s i
ia un numr mai mare de saci colectori i cteva
pliculee de film protector Coloplast pentru protecia
suplimentar a pielii n asemenea situaii.
 NGRIJIREA STOMELOR
Incidente / Complicaii
Prevenirea i identificarea complicaiilor precoce.
Din ziua interveniei chirurgicale pacientul este
monitorizat (de preferin de stomaterapeut alturi de
echipa de ngrijire) pentru a preveni i identifica unele
complicaii precoce cum ar fi:
hemoragie;
necroza parial sau total a stomei;
dezinserie parial sau total a stomei;
evisceraie;
abces sau fistul;
ocluzie prin: ileus paralitic, torsiune intestinal, stenoza
aponevrotic.
 NGRIJIREA STOMELOR
Incidente / Complicaii
Complicaiile cutanate sunt frecvent ntlnite n practic.
Printre acestea se numr deteriorarea pielii din jurul
stomei cauzat de:
reacii alergice la adezivi i plasticul pungii, reacii la
materialele folosite pentru splarea pielii i solveni;
curatul excesiv al pielii;
dermatite de contact/alergice; dermatite
chimice/iritative;
foliculita; granulom de fir; pio-dermita gangrenoas;
necroza zonei de fixare; candidoze.
 NGRIJIREA STOMELOR
Alte complicaiile survin mai tardiv i anume:
constipaia sau diareea;
eventraia/hernia;
prolaps mucos sau total;
sngerare tardiv sau hemoragie;
recidiva bolii de baz;
ocluzia intestinal prin recurena cancerului;
stenoza cutanat sau parietal;
deshidratarea (mai frecvent la pacienii cu
ileo-stom);
modificarea culorii materiilor fecale i urinei;
mirosul neplcut.
 NGRIJIREA STOMELOR

Dac pacientul pierde n greutate sau dac abdomenul

su crete n volum (de exemplu n cazul ascitei), se
poate folosi un alt tip de pung sau pentru confortul
pacientului, se poate reconstrui stoma.
 NGRIJIREA STOMELOR
Consultul interdisciplinar
Uneori pentru rezolvarea complicaiilor (prolapsul,
stenoza, hernierea, necroza, ocluzia intestinal, s.a.)
se impune colaborarea cu medicul chirurg i medicul
oncolog curant.
Psihologul poate fi de ajutor la pacienii cu probleme
legate de alterarea imaginii corporale. Dieteticianul
poate da sfaturi privind cea mai bun diet.
Informaii practice i sfaturi privind incidenele i
complicaiile pot fi oferite att pacientului/familiei ct i
echipei de ngrijiri paliative de ctre asistenii medicali
specializai n ngrijirea stomei (stoma-terapeutul).
 NGRIJIREA STOMELOR
Monitorizarea stomei implic:
urmrirea integritii pielii din jurul stomei,
urmrirea evacurii stomei,
urmrirea apariiei complicaiilor
surprinderea momentului cnd pacientul nu-i mai poate
ngriji singur stoma din cauza evoluiei bolii.
Instruirea pacientului, familiei i voluntarilor
Tipul sacului colector folosit de pacient influeneaz
major calitatea vieii acestuia. Toate materiale utilizate n
ngrijirea stomei sunt destinate confortului psihic i fizic
al pacientului.
 NGRIJIREA STOMELOR
Confortul lui va fi mai mare cu ct instruirea acestuia n
utilizarea materialelor este mai corect.
Asistenta medical are un rol major n consilierea
pacientului/aparintorilor n vederea alegerii corecte a
sacului colector i a accesoriilor potrivite pentru protezare
i ngrijire. Consilierea pacientului presupune
confidenialitate, intimitate i un climat de ncredere.
Se poate desfura cu participarea unui membru al
familiei sau o persoan din anturaj desemnat de
pacient. Pacieni pot fi sftuii sa schimbe punga n
perioada n care durerea are intensitatea cea mai mica
sau daca prezint greuri i vrsturi, sa nu schimbe
punga imediat dup mas.
 NGRIJIREA STOMELOR
Instruirea familiei pacienilor sau voluntarilor privind
ngrijirea stomei (la cei care au nevoie de ajutor
permanent) se poate face prin:
demonstraii practice,
asistarea acestora la primele ngrijiri ale stomei,
nmnarea de brouri informative,
utilizarea de scheme anatomice,
brouri, ghiduri,
materiale video i audio.
Dup decesul pacientului, stoma nu mai evacueaz. Se
ndeprteaz punga colectoare, se face toaleta stomei i
se obtureaz deschiderea cu o band adeziv.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Semnificaie

Fistulele, indiferent de localizare i de mrime,

agraveaz starea general a bolnavului prin complicaiile
severe pe care le pot genera: infecii, malnutriie,
dezechilibre hidro-electrolitice, oc toxico-septic,
insuficiene de organ.
Astfel este necesar ca fa de acestea s se adopte o
atitudine terapeutic, cu caracter de urgen, msuri locale
i generale de limitare a evoluiei lor i de prevenire a
complicaiilor.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Obiectivele ngrijirii fistulelor sunt:

combaterea complicaiilor locale generate de
secreiile iritante, a infeciilor generalizate i
supuraiei plgii,
reducerea pierderilor prin fistul,
reechilibrarea hidro-electrolitic i metabolic,
restabilirea integritii organului fistulizat, a tranzitului
intestinal i alimentaiei bolnavului cu fistule
(digestive n special, dar i cu alte localizri).
 NGRIJIREA FISTULELOR

Definiie:
Fistulele sunt traiecte anormale constituite n urma
apariiei unor soluii de continuitate la nivelul organelor
cavitare/tubulare, ducnd la comunicarea acestora cu
exteriorul sau cu alt cavitate intern.

Cauze
n cazul bolnavilor aflai n stadiul de paliaie, cauzele
apariiei fistulelor sunt datorate fie evoluiei naturale a
tumorilor, fie complicaiilor post-operatorii sau traumatice
investigaionale, fie complicaiilor radio-terapiei.
 NGRIJIREA FISTULELOR
n general cauzele fistulelor sunt:
Congenitale (brahiale, eso-traheale, etc);
Spontane, prin perforaia/ruptura organului secundar
tumorilor maligne, cel mai des, dar i altor afeciuni
inflamatorii (tuberculoz ganglionar sau osoas);
Dobndite:
traumatice (corpi strini, dilataii, manevre exploratorii:
endoscopice, cateterisme intempestive);
post-operatorii, frecvente n interveniile pe tubul digestiv,
prin deshiscenta suturilor diverselor anastomoze i/sau
prin insuficientul drenaj post-operator sau nerespectarea
repausului digestiv pe perioada necesar consolidrii
anastomozelor
post-radio-terapie (radio-necroza).
 NGRIJIREA FISTULELOR
Fistulele se clasific dup:
Deschidere:
externe, cutanate;
exteriorizate la nivelul cavitilor ORL (fistulele LCR:
rinolincoree, otolincoree, orolincoree, mai frecvente
dup traumatisme craniene afectnd baza craniului,
dar i n cadrul evoluiei unor tumori de baza de craniu
sau orofarigiene cu extensie la palatul tare), vaginale,
rectale;
interne, ntre dou organe tubulare sau cu deschidere
n cavitatea pleural, peritoneal;
 NGRIJIREA FISTULELOR
Fistulele se clasific dup:
Localizare:
cervico-faciale - salivare, ganglionare (post-radio-terapie,
postoperatorii, necroza tumoral, adenita tuberculoas);
toracice - esofagiene (esotraheale, esobronice,
esomediastinale, esopleurale, esocutanate sau mixte),
datorate aceleiai etiologii;
digestive: nalte (gastrice, duodenale, jejun proximal);
mijlocii (jejunale, colice); joase (rectosigmoidiene,
cecale);
urinare: vezico i uretro-vaginale sau rectale, vezico-
cutanate, uretero-cutanate; genitale - vezico/recto-
vaginale.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Aspectul anatomopatologic:

directe, cu organul deschis nemijlocit la perete (fistula

expus);
cu traiect, comunicarea la perete se realizeaz printr-
un canal mai mult sau mai puin lung, regulat sau
anfractuos;
deshiscente, comunicare prin plaga larg deschis, cu
evisceraie fixa;
stercorale, fistule cu supuraie parietal secundar
infeciei locale;
unice sau multiple.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Contraindicaii

Singura contraindicaie o reprezint ncercarea de

rezolvare chirurgical precoce, nainte de echilibrarea
optim a organismului trt, soldat cu recidive i cu o
mortalitate post-operatorie ridicat (peste 40%, n
majoritatea statisticilor).
n cazul bolnavilor terminali, paliai, atitudinea
intervenionist nu-i justific riscurile i costurile, fiind
mai potrivit cea conservatoare care s asigure
bolnavului un confort maxim, local i general, pentru o
perioad ct mai lung.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Pentru ngrijirea fistulelor sunt necesare:
Instrumentar: bisturie, pense chirurgicale, Pean i
anatomice, pentru debridare i ridicarea sfacelurilor;
Materiale:
comprese, mese sterile pentru masaj i pansament;
tuburi de cauciuc, n T", sonde Pezzer, Foley drenaj;
sonde Einhorn, Faucher;
stenturi esofagiene, uretrale, ureterale;
leucoplast, mnui;
eprubete sterile i recoltoare pentru culturi;
truse pentru perfuzie, seringi;
soluii antiseptice, acid boric;
soluii nutritive, hidro-electrolitice;
Dezodorizante.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Tehnici
Dac o fistul nu se nchide spontan dup 7 sptmni
de tratament, obiectivele ngrijirii trebuie reevaluate i
nceput tratamentul paliativ.
Obiectivele tratamentului paliativ al fistulelor sunt:
limitarea pierderilor proteice i hidro-electrolitice, a
malnutriiei i dezechilibrelor hidro-electrolitice;
prevenirea infeciilor locale i generalizarea acestora;
atenuarea iritaiei locale a tegumentelor de ctre
secreiile fistulare, a mirosului neplcut datorat secreiilor
(mai ales n cazul fistulelor digestive i mai ales celor
colorectale)
detritusurilor necrotice de la nivelul traiectelor fistuloase;
alimentaia i echilibrarea hidro-electrolitica a bolnavilor.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Tratamentul conservator:
Se pune n repaus segmentul de organ fistulizat prin
realizarea de stome de excludere:
gastro-stoma n fistulele esofagiene, efectuat n
scopul repauzrii esofagului fistulizat i crerii
posibilitii de alimentaie pe tubul de gastro-stoma;
ileo-stome n fistulele gastrice, cu acelai scop;
colo-stome la diferite niveluri n funcie de sediul
fistulelor colice i rectale, n amonte de acestea, cu
scopul devierii tranzitului intestinal deasupra fistulei i
mpiedicrii contaminrii acesteia cu coninutul septic al
coninutului colonie;
uro-stome (uretero-stomii) n cazul fistulelor urinare i
genito-urinare, n amonte de acestea, cu acelai scop.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Tratamentul local al fistulelor cutanate presupune:
combaterea infeciei:
toaleta plgii,
excizia esuturilor devitatilizate,
ndeprtarea sfacelurilor,
recoltare pentru culturi cu antibiogram;
antibioterapie conform antibiogramei;
protecia tegumentelor se efectueaz prin:
Drenajul fistulelor cu ajutorul tuburilor de dren pentru
meninerea uscat a plgii;
diminuarea secreiilor prin fistul prin introducerea unui
tub n T" prin traiectul fistulos n ansa fistulizata sau a
unei sonde Pezzer sau Foley cu balona, care prin
umflare realizeaz etaneizarea drenajului.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Tratamentul local al fistulelor cutanate:
Deoarece sondele mpiedic n realitate cicatrizarea
orificiul fistulos, lrgindu-l n timp i crescnd pierderile,
se indic ridicarea acestora dup maximum 48h i
nlocuirea lor cu obstruarea traiectului fistulos cu ajutorul
masajului compresiv cu mee stenle nmuiate n ser
fiziologic, ghidate cu ajutorul penselor n cazul traiectelor
subiri sau pe deget n cazul celor largi i anfractuoase.
n cazul fistulelor cu dehiscen visceral mare, acestea
se acoper n totalitate, a la plat" cu cmpuri de tifon
sterile sau alte materiale care s cuprind ntreg orificiul
visceral i s reduc ansele dup care se apropie buzele
plgii i se fixeaz (cu leucoplast, s.a.) i se panseaz
peste acesta.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Tratamentul local al fistulelor cutanate:

In funcie de mrime i de locul apariiei se alege cel mai

potrivit sistem de colectare a secreiilor.
Mesajul permite vindecarea fistulei cu traiect n 100% din
cazuri, dar i a celor largi sau dehiscente n peste
jumtate din ele, evitnd repararea chirurgical, iar n
cazul celor la care nu se obine vindecarea faciliteaz
reechilibrarea bolnavului i succesul interveniei
chirurgicale ulterioare.
Pansamentul uscat, de acoperire, trebuie schimbat ori de
cte ori este nevoie;
 NGRIJIREA FISTULELOR

Tratamentul local al fistulelor cutanate:

n cazul fistulelor meate se schimb pansamentul de

acoperire cu meninerea pe loc a meselor 8-10 zile, ceea
ce stimuleaz declanarea procesului de granulaie;
Mesajul se face zilnic n cazul fistulelor stercorale, dup
splarea plgii cu ser fiziologic i dezinfecie cu acid
boric, 7-8 zile, pn la eliminarea sfacelurilor, pentru a
preveni generalizarea infeciei, dup care se procedeaz
ca n cazul fistulelor cu traiect.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Tratamentul local al fistulelor cutanate:

Ungerea tegumentelor din jurul orificiului fistulos se face

cu pomezi antiseptice i cu vitamina A.
Dezodorizarea este necesar n cazul fistulelor stercorale
sau a celor colonice care degaj miros neplcut ce poate
exacerba senzaia de vom a bolnavului sau este
dezagreabil pentru anturaj. Se folosesc picturi cu uleiuri
aromatizate, antiseptice, adugate n soluiile folosite la
splarea plgii.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Alimentaia bolnavului
Reprezint un obiectiv important al tratamentului, pentru
prevenirea malnutriiei secundare pierderilor proteice prin
fistul i strii consumptive.
Calea de alimentare poate fi:
oral, n fistulele digestive joase;
parenteral, n fistulele digestive nalte, ideal teoretic,
practic greu de realizat din cauza costului ridicat al
soluiilor nutritive care s cuprind toate principiile (hidro-
carbonai, amino-acizi, acizi grai), de aceea este
rezervat, ca modalitate exclusiv primelor zile, n faza
acut a fistulei, ulterior, se utilizeaz n asociere cu
alimentaia enteral peroral;
 NGRIJIREA FISTULELOR
Alimentaia bolnavului
Calea de alimentare mai poate fi:
enteral prin sond nazo-gastric, duodenal sau
jejunal, cu sond de alimentaie trecut n aval de
orificiul fistulos;
enteral prin tub de alimentaie plasat prin gastro-stomie
sau jejuno-stomie minim.

Raia alimentar trebuie s acopere cantitativ i calitativ

pierderile prin fistul (care se msoar) i necesitile
energetice zilnice cu un plus proteic i caloric care
grbete vindecarea la care se adug soluii hidro-
electrolitice conform ionogramei;
 NGRIJIREA FISTULELOR
Alimentaia bolnavului
valoarea caloric: de 50-60 cal/kg.c/24h; calitativ: regim
hiperproteic, hiperglucidic, hipolipidic, hipervitaminic: -
proteine, 140-160g/24h (2-2,5g/kgc, 20-30% din raia
caloric, dublul raiei normale); - hidro-carbonati, 300-400
g/24h (4-6g/kgc, 50-60% din raia caloric); - lipide, 30-
60g/24h, vegetale (0,5-lg/kg.c, 10-20% din raia caloric
i chiar mai puin, n cazul alimentaiei parorale, pentru
evitarea diareei, iar la bolnavii febrili se reduc pn la
minimul necesar absorbiei vitaminelor liposolubile;
vitamine, de proveniena natural, din fructe i legume
sau medicamentoas, raia zilnic fiind de: 150-300mg -
vitamina C, 25mg - Bl, 6mg - B6, 15mg - PP, 20mg K;
 NGRIJIREA FISTULELOR
Forma de administrare a alimentelor este n funcie de
calea de administrare:
alimentaie oral se folosesc mixturi alimentare preparate
care se administreaz pe tubul stomic;
pe sond, manual, n prnzuri mici, fracionate sau
continuu, instilaii cu ritmul de 2-3ml/min., utiliznd
aparate speciale, nutripompa";
mixtura alimentar ideal, trebuie s aib vscozitate i
putere caloric crescute, greutate molecular mare i
putere osmotic mic tot ei prezentnd reeta unui
asemenea amestec nutritiv: lapte degresat 100 g, carne
de vit 100 g, piureu de legume 100 g, glbenu de ou
17 g, ap de orez 600-1.500 g, electrolii, conform
ionogramei.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Echilibrarea hidro-electrolitic

Cantitatea de lichide ce se pierde prin fistul poate fi ntre

200 i 2.000ml/24h sau mai mult n cazul fistulelor
multiple, cantitate ce trebuie estimat i acoperit zilnic n
plus fa de nevoile fiziologice ale bolnavului de circa
2.500-3.000ml/24h.
La acestea se adug, n caz de prezena concomitent
a febrei i transpiraiei, cantitatea de lichide pierdut pe
aceast cale i prin alte ci (de exemplu diaree) i sruri
minerale i oligo-elementele, dup ionogram.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Manevre specifice
Sunt necesare n unele localizri ale fistulelor, astfel:
plasarea de stenturi metalice sau din plastic n esofag
pentru etaniezarea fistulelor de la acest nivel;
stenturi uretrale n fistulele uretro-vaginale sau perineale;
combinarea uro-stomiei cu stenturi lungi/ sonde ureterale
n fistulele urinare;
asocierea uro-stomiei, n fistulele perineale din
malignitile pelvine, cu embolizarea ureterelor din aval
cu stenturi metalice obturate sau cu burete cu gelatin,
pentru a mpiedica prezena oricrei urme de urin la
nivelul fistulei;
diferite proceduri de chirurgie plastic pentru acoperirea
unor fistule orogeniene i salivare.
 NGRIJIREA FISTULELOR

Tratamentul radical, chirurgical al fistulelor

Rmne ca opiune secundar pentru bolnavii aflai n

tratament paliativ i este de luat n considerare n cazul
celor cu evoluie previzibil mai lung i doar dup o
bun reechilibrare n urma tratamentului conservator.
Se utilizeaz diferite tehnici adaptate sediului fiecrei
fistule n parte.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Incidente/Complicaii
Frecvent se manifest infecii locale sau generalizate:
celulite, abcese parietale, peritonite, septicemii, oc
toxicoseptic;
supuraii pulmonare, pleurale, mediastinale n
fistulele esofagiene;
deshidratare, dezechilibre acido-bazice, insuficien
renal;
malnutriie, caexie;
evisceraii, posibile n fistulele stercorale sau
dehiscente;
diaree, n cazul neadaptrii alimentaiei la
particularitile bolnavului i tipului de fistula.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Investigaii complementare:
Radiografia cu substana de contrast permite
evidenierea sediului fistulei i a traiectului acesteia;
Radiografia abdominal pe gol pentru precizarea ileusului
secundar;
Endoscopia esogastric, bronhoscopia, cistoscopia;
Computer-tomografia, util pentru evidenierea fistulelor
LCR;
Ionograma i rezerva alcalin pentru monitorizarea
dezechilibrelor hidro-electrolitice i acido-bazice;
proteinemia, electroforeza pentru stabilirea deficitului
nutriional;
Culturi din secreii i hemoculturi cu antibiograma pentru
conducerea tratamentului antiinfecios.
 NGRIJIREA FISTULELOR
Consultul interdisciplinar
n funcie de localizarea fistulelor i evoluia acestora este
necesar apelarea la ajutorul chirurgului orelist, toracic,
gastro-enterolog, urolog etc.
Reanimatorul i nutriionistul pot fi de asemenea
consultai, n funcie de particularitile cazului.
Urmrirea
Se monitorizeaz zilnic pierderile de la nivelul fistulelor,
temperatura, diureza, alimentarea, lichide i sruri.
supravegherea relurii peristalticii intestinale i a
tranzitului intestinal pentru fecale i gaze, semnalarea n
timp util a absenei lor ai a instalrii meteorismului
abdominal, dezocluzie la nevoie (sond de gaze,
chirurgical);
 NGRIJIREA FISTULELOR

Instruirea familiei i a voluntarilor

Tratamentul fistulelor necesit personal calificat, de

aceea persoanelor din anturajul bolnavului le revine
sarcina s observe cu atenie evoluia local i general
acestuia i s semnaleze modificrile aprute echipei de
ngrijiri paliative de la care va primi indicaii utile sau care
se va deplasa n caz de nevoie pentru rezolvarea
problemelor aprute.
V MUL UMESC