NURSINGUL DE URGENTA AL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

INTRODUCERE
Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel
mondial, una dintre principalele trei cauze importante de
mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre
principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele
cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si
economice imense.
Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex,
cu evolutie imprevizibila si tendinta la autoagravare, care
depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse
de leziunile fiecarui organ in parte.
In aceasta situatie, perfectionarea si ridicarea continua a
standardului de pregatire a echipelor de interventie implicate in
aceste tipuri de situatie, poate determina optimizarea continua a
parametrilor fizici si calitativi ai interventiei, cu impact atat pe
sansa de supravietuire a acestor pacienti, ci si pe limitarea
efectelor la distanta ale traumei.
DEFINITII
Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati
traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionatii sau
polifracturatii.
Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau
mai multor agenti vulneranti asupra corpului, generand leziuni
post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice diferite, dintre
care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si
membre cu plaga suflanta toracica.
Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului a unui agent
vulnerant care determina leziuni in mai multe regiuni topografice,
fara risc vital.
Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului
vulnerant mai multe fracturi, fara a fi implicat prognosticul vital.
ETIOLOGIE
Principalele circumstante etiologice sunt:
- accidentele rutiere;
- accidentele de munca;
- agresiunile;
- catastrofele naturale;
- traumatologia de razboi.
In
afara
factorilor
traumatici
directi,
in
etiologia
politraumatismelor sunt implicati o serie de factori favorizanti ca
drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma
avand o contributie deosebit de importanta; astfel consumul de
alcool este implicat in 35% din accidentele rutiere, 50% din arsuri,
50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul
accidentelor de munca.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR

1. Perturbarea functiilor vitale este constanta si definitorie, grade
variate de insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardiocirculatorie acuta fiind prezente in toate politraumatismele.
Mecanismele care produc alterarea functiilor vitale sunt:
- actiunea directa a agentului vulnerant asupra suportului
anatomic al functiilor vitale: creier, maduva spinarii, torace;
- socul traumatic prin hipovolemie;
- complicatiile evolutive: embolia grasoasa si sanguina, factorul
septic, MSOF.
2. Realizeaza sindroame complexe, cu mecanisme fiziopatologice
care se potenteaza agraveaza reciproc.
3.
Plurifocalitatea
leziunilor
genereaza
interferente
ale
sindroamelor clinice, cu implicatii in primul rand diagnostice.
Interferentele lezionale realizeaza:
- efecte de aditie (sumatie), care pt duce la compromiterea
functiilor vitale (exemplu: hipovolemia grava la polifracturati, la
care se pot pierde peste 2000 ml in fracturile de bazin si peste
1500 ml in cele de femur), iar clinic la erori de diagnostic (falsa
contractura musculara sau ileusul asociate hematoamelor
retroperitoneale sau leziunilor medulare).
- efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si
abdominale, in care tabloul clinic dramatic al voletului costal poate
masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale
(splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in
traumatismele abdominale asociate cu traumatisme craniene sau
leziuni vertebro-medulare.
- efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica
poate agrava alte leziuni, realizand un cerc vicios. Cel mai bun
exemplu
este
socul,
cu
componentele
sale
traumatica,
hipovolemica, metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin
reciproc.
4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape,
bilantul lezional complet fiind imbunatatit pe masura desfasurarii
sindroamelor fiziopatologice.
5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie
rapid si sa se desfasoare concomitent, de multe ori gesturile
terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand
prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele
gesturi terapeutice efectuate la locul accidentului si pe timpul
transportului
sunt
de
regula
decisive
pentru
soarta
politraumatizatului.
6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de
o echipa complexa, pluridisciplinara.

7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind

principala cauza de deces la populatia sub 40 de ani si a treia
cauza de deces la toate varstele.
CLASIFICAREA:
Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa
realizeze doua deziderate majore: un bilant lezional complet si
rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de
gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor
terapeutice. Acest fapt a determinat aparitia in timp a mai multor
incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea
conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor.
Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti,
noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in
modul urmator:
C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
T= torace;
A= abdomen;
L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
In felul acesta, in functie de distributia topografica a
leziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri de politraumatisme:
- politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L.,
A.L.
- politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
- politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor
terapeutice legate de gravitatea leziunilor, se pot nota cu litere
mari leziunile care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici
leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau c.t.A.i.); in
mod special pentru leziunile aparatului locomotor se poate
specifica mai precis daca leziunile intereseaza membrele (L.m.),
coloana vertebrala (L.v.) sau bazinul (L.b.).
Criteriul major pentru clasificarea politraumatismelor este starea
functiilor vitale, criteriu care permite aprecierea cat mai exacta a
gradului de afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea
terapeutica.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI
Evaluarea scenei accidentului reprezinta totdeauna prima actiune
medicala de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid in
revista, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, venind
totdeauna din fata, in timp ce restul echipei pregateste
echipamentele de lucru specifice.
Elementele ce trebuie relevate de aceasta operatiune sunt:
- tipul accidentului;
- mecanismul principal de producere;
- riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei;
- identificarea tuturor victimelor, adulti, copii;

- aprecierea mecanicii principale, secundare si asociate

accidentului;
- suprafata de impact;
- aprecierea etapelor de derulare si de combinare a acestor
mecanisme care vor ghida echipa spre evidentierea leziunilor
'mascate', leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari
infirmitati sau 'morti evitabile';
- natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte
speciale.
MECANICA TRAUMEI
ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER
Gravitatea leziunilor in accidentele de trafic depinde de
intensitatea fenomenelor fizice de3clansate odata cu coliziunea,
care urmeaza in mod fidel legile fizice ale acesteia. Un vehicul ce-si
mareste viteza progresiv, dupa cum se stie din fizica, se afla intr-o
stare de acceleratie pozitiva, iar atunci cand isi micsoreaza
progresiv viteza, se afla intr-o stare de acceleratie negativa sau
deceleratie.
In
momentul
unei
coliziuni,
acceleratiile
si
deceleratiile se produc in mod brutal, la lovirea din spate in cazul
acceleratiei sau la izbiri de un obstacol in cazul deceleratiei.
Fenomenul este similar caderii inei pietre de la inaltime, cand
viteza ei de cadere creste in raport cu distanta (acceleratie prin
gravitatie).
Energia corpurilor in miscare a fost denumita energie
cinetica si se exprima in kg/m, care reprezinta efortul depus pentru
a ridica o greutate de 1kg la 1m. Prin similitudine energia cinetica
a unui vehicul de 800kg, kg ce se deplaseaza cu o viteza de
100km/h, in m/sec. va fi de 100000/3600, adica 28m/sec., masa sa
va fi de 809/9,81, adica de 81,6kg/masa, de unde energia sa
cinetica va fi de 81,6/2*28 2=31987kg/m (Ec=M*v2/2; F=M*g),
adica energia similara unei greutati de 32 tone ce cade de la 1m
inaltime (dupa M. Arnaud). Astfel, in intensitatea energiei cinetice
declansate intr-o coliziune, viteza vehiculului are mai mare
importanta decat masa sa, deoarece, triplandu-se masa, se
tripleaza energia cinetica, dar tripland viteza, energia cinetica
devine de 6 ori mai mare. In momentul unei coliziuni, factorii
agresionali exercitati asupra omului sunt complecsi, dar, in special,
de ordin mecanic si cinetic. In momentul ciocnirii, energia cinetica
declansata este absorbita atat de obstacol cat si de caroserie, iar
distanta dintre locul ciocnirii si al opririi vehiculului se numeste
durata socului. Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat
acesta este mai brutal. Toti acesti factori agresivi se aplica si
ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale
vehiculului. Cu cat viteza este mai mare si distanta de impact mai
mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai intensa si
riscurile de vatamare mai grave. Daca intr-o deceleratie normala,

efectuata prin franare, energia cinetica declansata se absoarbe in

totalitate prin franare, in coliziuni (deceleratii bruste), ea se
absoarbe prin deformarea vehiculului si ocupantilor care sunt
supusi deopotriva acelorasi legi cinetice. De accea, in aceste
imprejurari, un om de 70kg dezvolta o greutate de 1960kg si o
energie cinetica capabila sa rupa o bara de otel. Se considera ca
viteza insasi este o problema medicala, deoarece ea conditioneaza
distanta de oprire brusca a vehiculului.
In momentul unei opriri bruste, ocupantii pierd solidaritatea cu
vehiculul si sunt aruncati inspre inainte cu viteza initiala a
vehiculului, astfel incat, in realitate, ei vor suferi doua coliziuni si
anume: una de interiorul vehiculului si alta de obstacol de care s-a
ciocnit vehiculul. In deceleratii bruste, greutatea organismului si a
organelor sale variaza in raport cu legile deceleratiei, crescand in
raport cu gradul deceleratiei. La componenta mecanica a lovirii
prin impact se va adauga obligatoriu componenta cinetica, care
face ca organele sa creasca in greutate in raport de viteza si sa se
loveasca de peretii cavitatilor ce le contin, fiind posibile fisurile,
rupturile, exploziile, ca adevarate leziuni de contralovitura fara
impact. Efectele legilor cinetice declansate in momentul opririi
asupra ocupantilor care continua mersul lor, lovindu-se de
obstacole, se evidentiaza in mecanismul leziunilor prin trafic.
Acestea ar putea fi istematizate in leziuni prin impact direct si
leziuni prin impact indirect care realizeaza doua tipuri de vatamari
cum sunt: indoirea exagerata a coloanei cervicale, dorsale sau
lombare cu leziuni ale maduvei (fragila) prin intermediul
invelisurilor sale (dure) sau proiectia viscerelor in interiorul
cavitatilor ce le adapostesc si realizand vatamari printr-un
fenomen de ricosare. Daca, dupa legile expuse de biochinetica a
impactului, la 100km/h greutatea corpului se multiplica cu 28,
putem deduce gravitatea si intensitatea leziunilor produse prin
impact indirect cum ar fi dezinsertiile, rupturile sau eclatarile de
organe. Prin urmare, forte considerabile actioneaza pe un
organism cu tesaturi si structuri fragile, de aceea efectul lor se
poate imagina cu usurinta.
In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale este de 55%,
posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale. Coliziunile
anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor.
Asa cum rezulta vehiculul se comporta, prin constructia sa
interioara si mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord,
oglinda, retrovizoare, parbriz, etc.) ca si prin viteza sa de
exploatare, ca un mediu ostil ocupantilor in momentul accidentarii.
Vehiculul produce leziuni dominante ale organelor axiale ale
corpului, cum ar fi: craniul, toracele, coloana vertebrala si bazinul
si leziuni secundare, mult mai usoare, ale membrelor, fapt ce
explica situatiile intalnite in practica, cand o victima cu fracturi si

leziuni grave ale membrelor supravietuieste, iar cu traumatisme

cranio-cerebrale inchise decedeaza imediat la locul accidentului.
Dar viteza vehiculului este elementul principal care conditioneaza
cantitatea de energie cinetica eliberata in momentul unei coliziuni
si implicit gravitatea leziunilor. Intervine apoi capacitatea omului
de a reactiona prompt si de a face ca energia cinetica sa se
absoarba prin franare, evitand deceleratia brusca sau facand-o mai
putin intensa. La acest spirit de prudenta se vor adauga si
celelalte masuri de securitate tehnica.
Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de asemenea
de viteza vehiculului si de unghiul sub care este surprinsa victima
in momentul impactului. La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit
si proiectat, pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit
sub centrul de greutate al corpului sa fie intai basculat pe capota
si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de
greutate al corpului sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de
catre vehiculul in miscare.
A. TABLOUL MORFOLOGIC AL LEZIUNILOR
LEZIUNI ALE OCUPANTILOR:
Leziunile ocupantilor vehiculului reflecta in mod particular
patogenia (mecanismul) vatamarii intr-un caz de accident.
Pentru politraumatizatii care se aflau ca pasageri in
autovehicule accidentate, mecanismele intime ale traumei sunt
foarte diferite in functie de mai multe conditii, cum ar fi: locul
ocupat in autovehicul, purtarea sau nu a centurii de siguranta,
existenta airbagurilor frontale si/sau laterale, prezenta si pozitia
tetierelor, ejectarea, etc., motiv pentru care fiecare dintre
ocupantii vehiculului va avea un profil lezional particular. Orice
pasager dintr-un vehicul care sufera o coliziune este in fapt
victima unei succesiuni de trei coliziuni:
-vehiculul loveste un obstacol;
-corpul loveste relieful interior al vehiculului;
- organele interne lovesc peretele intern al cavitatilor anatomice
continatoare.
COLIZIUNEA FRONTALA:
Blocarea brusca a centurii de siguranta pretensionate in
momentul impactului nu poate stopa deplasarea anterioara, prin
inertie, a vicerelor intraabdominale, lovitura urmata si de efect de
contralovitura. Aceasta particularitate mecanica este cauza
specificitatii unei parti a traumei abdominale la aceasta categorie
de pasageri, cu gravitate si implicatii mai mari la gravida in al
doilea si al treilea trimestru de sarcina, situatie in care frecventa
traumei faciale si toracice este inferioara mediei. De asemenea, in
aceasta
situatie
apoplexia
itero-placentara
si
hematomul
retroplacentar agravat de eventuala fractura de bazin, reprezinta

cauze semnificative de mortalitate sau suferinta fetala majora in

aceste situatii.
La soferii care au fost protejati in cursul impactului atat de
centura de siguranta cat si de airbagul frontal, leziunile craniotoraco-abdominale produse prin mecanism de lovire directa sunt
aproape inexistente, ca si leziunile de decelerare, la tinta efectului
de amortizare de tip pneumatic exercitat de airbag, fiind prezente
insa in procent mare leziunile faciale-gravitate cu mult mai mica.
COMPLEX LEZIONAL
SOFERUL: frecvent este incarcerat.
T.C.C. sever, deschis, frontoparietal stang (obisnuit);
traumatism facial grav: fracturi complexe, disjunctii craniofaciale si deschideri de sinusuri;
leziuni majore cervicale: fracturi complexe cu deplasare sau
instabile si/sau luxatii mielice;
acestea sunt responsabile de majoritatea mortilor imediate si
de o mare parte a mortilor evitabile;
leziuni axonale difuze cerebrale de contralovitura;
contuzii cerebrale occipitale (impact direct posterior);
fracturi ale coloanei vertebrale T10-L2 (tasari);
traumatism forte toraco-abdominal (lovire directa de volan
sau de reperele laterale stanga);
leziuni viscerale intratoracice/intraabdominale (decelerare,
hiperpresiune brusca sau complicarea leziunilor parietale);
fracturi complexe ale jumatatii inferioare a ambelor gambe
sau la nivel maleolar;
leziuni de genunchi, bazin (tip fractura- luxatie);
fracturi de femur in medie;
leziuni ale membrului superior stang.
PASAGERUL DIN DREAPTA: frecvent este incarcerat.
traumatismele toraco-abdominale prin lovire directa mult
reduse (absenta volanului);
leziunile gambelor si fractura-luxatie de bazin mai rare;
fracturile de medie femur si arc anterolateral stang al
bazinului sunt mai frecvente;
traumatismele craniocervicofaciale sunt mai grave;
rata de ejectare- mult mai mare, impact secundar.
PASAGERUL DIN SPATE:
leziunile membrelor inferioare diminuate ( absenta reperelor
dure pe traiectorie);
gravitatea mai redusa a traumatismelor faciale- mai ales
daca e fixat cu centuri;
copilul: cea mai mare rata de ejectare dintre toti pasagerii
daca nu este fixat;
leziunile sunt situate la nivel anterolateral al corpului pe
partea pe care se afla reperele masinii.

COLIZIUNEA LATERALA:
Pentru pasagerii de pe partea impactului are loc lovirea
directa la nivelul unui hemicorp, cu afectarea bazinului, in special
membrului superior, claviculei si hemitoracelui, precum si craniului
de aceeasi parte, cu impingerea brutala la nivelul bazinului si
hiperflexie laterala spre partea lovita a coloanei vertebrale, mai
importanta in zonele cu mobilitate mare (cervicala si lombara),
urmata de revenire si flexie laterala de partea opusa, cu sau fara
miscare de rotatie si lovire secundara mai ales la nivelul
extremitatii cefalice tot pe partea impactului.
Incarcerarea e posibila pentru acesti pasageri.
Pentru pasagerii de pe partea opusa impactului se produce
initial flexia laterala a trunchiului spre partea impactului, urmata
de flexia centrolaterala cu lovirea hemicorpului opus impactului de
reperele masinii, dar cu o forta mult diminuata, fara
supraadaugarea deformarii habitatului. Ejectarea este un
eveniment frecvent la acesti pacienti.
POLITRAUMATISMELE PRIN ROSTOGOLIRE
Se realizeaza simultan coliziunii frontale si laterale,
repetate, pentru toti pasagerii.
Rasturnarea pericliteaza toate leziunile cu oarecare grad de
instabilitate. Se combina miscari haotice, violente. Exista conditii
de forfecare, compresiune, smulgere, decelerare, lovire in toate
planurile, contralovitura.
COMPLEX LEZIONAL:
Exista un polimorfism lezional al carui specific este acela ca
nici o leziune nu este strict specifica. Se caracterizeaza printr-o
complexitate si gravitate extrema. Din tabloul clinic nu exista nici
o leziune exclusa. Incarcerarea este regula.
POLITRAUMATISMUL PRIN EJECTARE:
PARTICULARITATI:
-momentul ejectarii ( inainte de impact sau imediat
postimpact);
- viteza corpului;
-obstacolele intermediare percutate pe traiectorie.
COMPLEX LEZIONAL:
-leziuni de impact primar corespunzatoare locului ocupat in
vehicul;
-leziuni de impact secundar cu solul;
-frecvent deces instantaneu.
B. PIETONUL LOVIT DE MASINA:
ADULTUL LOVIT DE MASINA:
Complex lezional:
-leziuni de lovire directa la nivelul gambei, coapsei si
bazinului;

-leziuni centrolaterale de lovire secundara cranio-cerebrale,

cervico-faciale complexe si toracice;
-leziuni viscerale intraabdominale si intratoracice prin
contralovitura si hiperpresiune.
COPILUL LOVIT DE MASINA- complex lezional.
La leziunile prezentate la adult se adauga:
-T.C.C., faciale, cervicale severe si toraco-abdominale prin
lovitura directa;
-leziuni de zdrobire: trecerea uneia sau mai multor roti ale
vehiculului peste corpul victimei ( centrul de greutate al corpului
se situeaza de obicei sub nivelul capotei autovehiculelor).
C. MOTOCICLISTUL SAU BICICLISTUL EJECTAT
Secventialitatea evenimentelor mecanice este urmatoarea:
-decelerarea brusca, dar relativ putin importanta ( acesti
pacienti nefiind fixati in vehiculele lor);
-ejectare;
-lovire directa ( de sol sau de alte repere fizice din decor)
cu impact pe cap si flexie-extensie-compresiune brutala a coloanei
cervicale.
MOTOCICLISTUL EJECTAT: complex lezional:
-leziuni majore ale coloanei cervicale, mielice ( cauza
principala de deces imediat al acestora);
-fractura bilaterala de femur;
-alte leziuni sunt nespecifice si relativ rare.
BICICLIST EJECTAT: complex lezional.
-traumatism cranio-cervico-facial postimpact;
-contuzie toracica;
-contuzie abdominala: percutarea ghidonului in momentul
iesirii de pe vehicul cu leziuni viscerale parenchimatoase, cavitare
( intestin subtire) sau combinate ( contuzii duodeno-pancreatice).
De retinut faptul ca leziunile majore mielice ale coloanei
cervicale in cazul motociclistului ejectat are potential de agravare
la tentativa de scoatere a castii.
D. POLITRAUMATISMELE PRODUSE DE BLAST
Pentru leziunile produse de blast, mecanismele implicate
sunt deosebit de complexe, ele succedandu-se in ordinea, unda de
compresiune ( de soc) in momentul exploziei, urmata rapid de o
decompresiune brusca, dupa care urmeaza o serie de traume
secundare ( proiectarea pe suprafata corpului a obiectelor
transportate de unda de soc si proiectarea corpului pe diferite
planuri din jur). Se adauga si traumele asociate, care agraveaza
mult situatia pacientului ( arsuri mai ales de cai aeriene, inhalarea
gazelor de ardere fierbinti si intoxicatiile cu fum).
Complex lezional:

explozii si dilacerari ale organelor interne supuse variatiilor

de presiune ale undelor de explozie: caa aeriene, plamani, stomac,
duoden, vase mari;
arsuri de cai aeriene;
leziuni produse prin lovire directa: craniofaciale, torace,
membre;
leziuni cerebrale difuze de contralovitura.
O mare parte dintre leziunile grave ale pacientului care a suferit un
politraumatism prin efect de blast raman ascunse, ele fiind
rezultatul efectelor de decompresiune-compresiune brusca si al
arsurilor cailor aeriene, fata de leziunile externe mai vizibile, dar
de obicei mai putin semnificative in prognosticul vital. Din aceste
motive aceste leziuni trebuie tratate agresiv, ca si cum ar fi deja
constituite din momentul initial, pentru ca prognosticul sa fie bun.
E. TRAUMATISMELE DESCHISE
Specificul lezional al acestor traumatisme este acela ca practic nu
exista un sablon al distributie si tipologiei lezionale, acesta fiind
individualizat pentru fiecare situatie in functie de foarte multi
factori.
In situatia agresiunii cu arma de foc o serie de caractere
balistice ( studiul miscarii si impactului proiectilelor) sunt extrem
de importante in producerea efectelor, iar echipa medicala trebuie
sa aiba cunostintele fundamentale de acest tip pentru a aprecia
corect potentialul lezional si de gravitate al traumei.
Pentru agresiunea cu arma alba este important profilul corpului
taios, muschii, directia de lovire, dimensiunile lamei, rotatia lamei,
zona anatomica de impact, fiecare dintre acestea determinand
particularitati ale traumei. Orificiul de intrare este mic,
nepermitand evaluari amanuntite exterioare ale profunzimii si
organelor afectate, ceea ce impune de regula laparotomie
exploratorie imediata pentru pacientii instabili si explorare si
expectativa armata pentru cei stabili.
MANAGEMENTUL
PACIENTULUI
POLITRAUMATIZAT.
NURSINGUL DE URGENTA.
Interventia in cazurile de trauma este o actiune complexa,
interdisciplinara, secventiala, standardizata si integrata.
Managementul de urgenta al pacientului politraumatizat se
desfasoara mai mult decat pentru alte tipuri de urgente, sub
semnul orei de aur, insemnand prima ora de la producerea
accidentului, timp in care pacientul este indicat sa ajunga, daca
este posibil, intr-un centru de trauma. Din aceasta ora de aur,
primele 10 minute din momentul producerii accidentului poarta
numele de minutele de platina, tocmai pentru a scoate mai bine
in evidenta importanta majora a acestora in economia pacientului
traumatizat si, implicit, in deciderea sansei sale de supravietuire.
Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere

al actiunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de

morti evitabile in trauma.
Primul ajutor in trauma este prima secventa care conditioneaza nu
doar sansa de supravietuire a pacientului traumatizat, ci si
prognosticul sau functional care pot fi compromise ireparabil de
manevre intempestive efectuate de salvatori de ocazie, bine
intentionati, dar neantrenati pentru o actiune de asemenea
anvergura. Aceasta face necesar ca primul ajutor in trama, ca si in
alte situatii critice, chiar daca este neprofesional, sa fie totusi
calificat acordat de salvatori certificati ca atare, care cunosc atat
metodologia de evaluare cat si procedurile specifice unor situatii
amenintatoare de viata, in asa fel incat riscul la care este expus
pacientul pe parcursul acestora sa fie minim, iar beneficiul
terapeutic sa fie maxim.
SIGURANTA ECHIPELOR DE INTERVENTIE- este primordiala.
Ea trebuie sa preceada totdeauna examinarea bolnavului.
Securizarea, delimitarea, semnalizarea si devierea traficului sunt
gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea si
combaterea riscurilor evolutive si potentiale.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI- este obligatoriu primul
gest practic. Este necesara trecerea in revista in, 2-3 minute, a
intregii scene a accidentului, de la ce3ntru spre periferie.
Este extrem de important sa fie gasite toate victimile accidentului.
Este posibil ca unele dintre ele sa se afle proiectate la distanta sau
sa fie ingropate sub daramaturi.
In situatiile accidentelor cu mai multe victime, triajul initial este
obligatoriu si va decide prioritatile la tratament precum si volumul
si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.
Stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu
accesul in aceasta si interventia.
Examinarea bolnavului critic politraumatizat cuprinde:
-evaluarea primara;
- evaluarea secundara;
-preevaluarea.
Evaluarea primara- va fi obligatoriu combinata cu
imobilizarea coloanei cervicale, concomitent cu deschiderea caii
aeriene.
Fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata
la toti politraumatizatii la care:
mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni;
marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor;
pacientul acuza simptomatologie specifica;
pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu este
evident.
In toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile
impuse de prezenta unei fracturi de coloana cervicala, realizandu-

se axarea si imobilizarea permanenta a corpului, evitand

manipularea, tractionarea sau extragerea pacientului de la locul
accidentului cu singura exceptie, data de un risc major iminent,
caz in care pacientul poate fi scos cu maximum de precautii si
imobilizare posibile in bloc.
Managementul corect si complet al caii aeriene ofera
premise deosebit de favorabile pentru supravietuire. Primul drog
de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face
necesara imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de
cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul, generand aproximativ
75% dintre mortile evitabile prin trauma.
Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie
de gesturi mici cu impact maxim asupra evolutiei pacientului,
evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie ( efectuata
de catre medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante,
pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor toracice.
Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului
central ( carotidian la adult, branhial la copil) timp de maximum 10
secunde ( la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde).
Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat
salvatorul va trebui sa caute cu atentie toate sursele de sangerare;
in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta
respiratorie sau durere resimtita de pacient.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai
multe mijloace: compresiune directa, pansament compresiv, garou,
tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa
efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent
cu pozitionarea pacientului astfel incat sa se creasca debitul
cerebral.
Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure
de minim 14g pe care se incepe administrarea de cristaloide si/ sau
coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie. Administrarea
sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru
hemoragiile care nu se pot stabiliza, hemodinamica prin
administrare masiva de cristaloide si coloide.
Corpii straini profunzinu se vor extrage astfel incat in
prespital ei se vor fixa stabil in pozitia in care se afla, pentru a nu
produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi
explorate si tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca
rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese sterile.
EVALUAREA SECUNDARA SI BILANTUL LEZIONAL:
Examinarea secundara reprezinta o examinare din cap pana
in picioare si este obligatorie imediat ce evaluarea si stabilizarea
initiala au fost efectuate, bilantul lezional cat mai precis fiind
capital pentru un management cat mai complet.
In cadrul evaluarii secundare se pot practica si:

montarea sondei de aspiratie digestiva superioara;

plasarea sondei vezicale, tinand cont de contraindicatiile
acestei manevre;
Imobilizarea tuturor focarelor de fractura, in mod obligatoriu.
Hipotermia trebuie luata in considerare ca factor agravant al
leziunilor traumatice, nu numai in conditii de anotimp rece, ci si in
conditiile unui pacient hipovolemic, care pierde cantitati mari de
sange, a salvarilor in apa, sau a pacientilor aflati sub influenta
unor toxine.
REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va face automat si
dupa fiecare manevra terapeutica, incepandu-se mereu de la A.
Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii
primului ajutor este esentiala pentru calmarea stresului
posttraumatic, a agitatiei, obtinerea colaborarii pacientului si,
deci, si a maximum de informatie de la acesta. Premisa conform
careia pacientul comatos nu aude si nu intelege, si prin urmare nu
trebuie incercat sa se colaboreze cu el este total eronata, iar
efectul benefic al cooperarii intre salvator si pacient este dovedit
inclusiv prin studii asupra nivelelor de mediatori chimici din creier.
Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital,
aceasta fiind o sarcina medicala, echipa medicala pregatind
adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea mijloacelor si
destinatiei cele mai adecvate fiecarui caz in parte.
Salvatorii trebuie sa se asigure ca nici o victima provenita dintr-un
accident din care au rezultat decedati la locul accidentului sau
pacienti cu injurii serioase nu va parasi locul accidentului inainte
de sosirea echipelor medicale cu scopul de a fi explorata si
supravegheata de acestea chiar daca pare in afara orcaror riscuri.
DESTINATIA: un centru de trauma- cel mai apropiat centru de
trauma adecvat gravitatii leziunilor pacientului.
MIJLOACE DE TRANSPORT:
TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru
trauma;
-ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe
distante scurte, in accidentele cu multe victime;
-ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile ,
tip SMURD: cand nu seindica sau nu e disponibil transferul aerian.
AERIAN: elicopter sau avion sanitar.
Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii,
contraindicatii si profile traumatice optime, pe care echipa trebuie
sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul pacientului.
CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA
In afara de toate aceste elemente specifice lucrului pe
pacientii traumatizati, nu trebuie sa se piarda din vedere ca
intotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezinta
cazuri medico-legale, ceea ce face necesara urmarirea cat mai

minutioasa a algoritmelor de lucru, cu mentionarea catre echipa

medicala a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor
efectuate, a evolutiei cazului, a reperelor orare, etc..
DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE:
Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale este
depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii cu cele mai
mari sanse de supravietuire si pacientii care necesita timpul cel
mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin.
Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale nu
este depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii avand
functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni.

Ingrijirea in faza prespitaliceasca

Etapele protocolului terapeutic (8, 24) sunt:Ingrijirea (supravegherea)
primara
Urmareste:
1. Prevenirea aparitiei de noi victime (inclusiv din randul salvatorilor); in
acest sens se va semnaliza locul accidentului (eventual se va intrerupe
traficul in zona cu ajutorul politiei), se r chema echipe speciale daca se
sesizeaza la locul scenei elemente ce pot fi periculoase pentru salvatori
(cabluri de inalta tensiune cazute peste autoturismul in care se afla
victimele etc), se r purta manusi de protectie pentru a preveni infectarea
echipei de salvare cu eventuale boli transmisibile pe cale hematogena.
2. Identificarea altor victime in afara celor reperate de la inceput.
3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei
cervicale. Evaluarea incepe imediat, chiar daca victima nu a fost inca
descar-cerata. Descarcerarea nu trebuie sa interfereze cu ingrijirea
pacientuluui. Aceleasi prioritati se aplica inainte, pe timpul si dupa
extragere. Seful echipei de salvare se va apropia de victima din fata (asa
incat victima sa nu intoarca capul spre el si sa se produca agravarea unor
eventuale leziuni de coloana cervicala). Un al doilea membru al echipei,
silizeaza gatul in pozitie neutra si ii aplica un dispozitiv de silizare (guler).
Abia atunci seful echipei va rbi cu pacientul; se va prezenta si va incerca sa
afle circumstantele producerii accidentului, identitatea victimei etc. in
functie de raspunsul si de aspectul pacientului (paloare, anxietate, stri-dor,
deviere traheala, folosirea muschilor respiratori accesori, retractie sternala
si supraclaviculara, respiratie diafragmatica, cianoza, confuzie, coma) se r
obtine imediat informatii despre calea aeriana si nivelul de constienta.
Manevre terapeutice pentru caile aeriene:

. Daca pacientul nu poate rbi sau este inconstient, se evalueaza in

continuare calea aeriana si se ridica si proiecteaza anterior barbia pentru
ca
baza
limbii
sa
nu
obstrueze
faringele.
. Daca este necesar se curata calea aeriana (suctiunea secretiilor, sangelui,
corpilor
straini
etc.)
.
Se
ventileaza
pacientul
pe
masca.
. Intubatia oro- sau nazo-traheala daca pacientul este in apnee, hipoxic,
prezinta un hematom cervical expansiv, are un traumatism cranio-cere-bral
cu scor Glasgow, este in soc, prezinta traume maxilofaciale ce ameninta sa
obstrueze caile respiratorii sau insuficienta respiratorie de cauza toracica
ce
nu
se
poate
rezolva
in
prespital.
. Daca pacientul are un nivel scazut al constientei se administreaza oxigen
si se hiperventi-leaza (24 resp./min.). Daca nu se face acest lucru exista
riscul ca eventuale leziuni cerebrale traumatice sa se agraveze. Pacientii cu
dificultati in privinta caii aeriene si/sau cu- un nivel scazut al constientei
intra
in
categoria
de
transport
rapid
spre
un
spital.
. in anumite situatii (imposibilitatea intubatiei traheale de orice cauza) se
efectueaza (de necesitate si de catre persoane calificate) manevre speciale
precum: cricotiroidotomia sau traheostomia. Aceste manevre sunt dificil de
efectuat
in
prespital!
4. Evaluarea respiratiei si circulatiei. N.B. Daca pacientul nu respira se
efectueaza doua respiratii gura la gura si apoi se verifica pulsul la carotida.
Daca nu are puls se incep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.
a) Din momentul in care se sileste permeabilitatea caii aeriene se face
evaluarea
respiratiei
si
circulatiei
dupa
urmatoarele
criterii:
- exista tahi (> 24 resp./min.) sau bradipnee (< 12 resp./ min.)?;
- victima se ventileaza cu un lum de aer adecvat?;
- exista alte anomalii ale respiratiei?In acest moment daca este necesar se
aplica
o
masca
cu
oxigen.
. Se ia pulsul la carotida si radiala si se noteaza frecventa si calitatea lor; de
asemenea se evalueaza culoarea/aspectul tegumentelor si reum-plerea
capilara. Aceste informatii combinate cu starea de constienta sunt
indicatorii cei mai fiabili ai statusului circulator si prezentei socului. Daca
pulsul este prezent la gat si la radiala, presiunea arteriala este peste 80
mmHg; daca pulsul este prezent numai la carotida, PA. este intre 60 si 80
mmHg. Chiar in situatia in care pulsul este prezent si puternic la carotida si
radiala se pot decela semne precoce ale socului,
precum:
- reumplere capilara lenta;
- tahicardie (100 batai/min.);
- tegumente reci si transpirate;
- paloare, confuzie, astenie sau sete.
Toti pacientii socati r beneficia de oxigen si -daca sunt disponibili - de
pantaloni
antisoc.

c) Se verifica apoi daca traheea se afla pe linia mediana, daca venele

gatului sunt plate sau destinse, daca exista zone de modificari de culoare a
tegumentului sau edem. al gatului (fractura cervicala): acesta este
momentul in care se poate aplica un guler;
d) Se examineaza apoi toracele si se r cauta:
- dificultati de respiratie;
- respiratie paradoxala;
- plagi ale toracelui cu traumatopnee;
- insilitate;
- durere;
crepitatii;
- la auscultatie se va urmari daca exista murmur cular prezent si egal
bilateral.
Se acorda primul ajutor imediat in functie de leziunea gasita, dupa cum
urmeaza:
- "sigilarea\" cu pansament a unei plagi deschise;
- silizarea manuala sau cu benzi de leucoplast a unui let;
- oxigen;
- punctie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc.
e) Se opreste sangerarea activa prin presiune manuala directa,
pansamente
sau
bandaje
elastice,
garouri,
pantaloni
antisoc.
f) Explorarea in vederea aplicarii pantalonilor antisoc; acestia nu sunt inca
disponibili in Romania; in plus, utilizarea lor tinde sa se restranga chiar in
tarile in care se foloseau de rutina in situatiile redate mai jos. in principiu
acesti pantaloni gonflabili ar avea doua roluri esentuale: de a siliza bazinul
in fracturile severe ale acestuia (si deci de a reduce sangerarea la acest
nivel) si de a contribui la redistributia sangelui prin compresia vaselor de la
nivelul membrelor inferioare (rol controversat in ultimul timp). Acesti
pantaloni se pun la pacienti in conditie critica, la care s-a luat decizia de
transportare imediata. inainte de a se pune, trebuie expusa in intregime
spre examinare zona care va fi acoperita de pantalonii antisoc, pentru ca
acestia sa nu ascunda eventuale leziuni; se r examina:
- abdomenul (contuzii, abraziuni, distensie, durere);
- bazinul (durere, insilitate);
-

- membrele inferioare;
spatele (acesta se examineaza in momentul transferului pe targa).
g) Se monteaza 1-2 linii venoase pe care se incepe reechilibrarea
lemica.
In acest punct exista suficiente informatii pentru a decide ca situatia

este critica si necesita transport imediat (de tip "load and go\").
Orice pacient aflat in una din conditiile de mai sus trebuie transportat
de urgenta; proceduri de salvare a vietii pot fi necesare dar ele nu
trebuie sa intarzie transportul. Nu trebuie uitat ca fiecare minut din
"ora de aur\" a pacientului poate fi important; de aceea sunt putine
procedurile care trebuie tentate la locul accidentului: incercarea de a
elibera caile aeriene, intubatia orotraheala, "sigilarea\" unei plagi
toracice deschise, hemostaza provizorie, silizarea unui let, resuscitare
cardio-respiratorie. Toate celelalte manevre r fi facute in timpul
transportului.
Ingrijirea (supravegherea) secundara

Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor atat evidente cat si

potentiale. Acest examen, care sileste linia terapeutica de baza, se
efectueaza in ambulanta pentru pacientii critici si la locul accidentului
pentru ceilalti. Consta in:
1. Verificarea semnelor vitale.
2. Obtinerea istoricului accidentului (observatie personala entual a
automobilelor implicate, informatii de la martori sau victima), aflarea
antecedentelor bolnavului (alergii, medicatii, boli, ultima masa, enimente
care au precedat accidentul).
3. Examen fizic complet al bolnavului:
a. Cap: contuzii, plagi, echimoze, semnul Battle (echimoze retroauriculare),
oto- sau rinoragie; se rifica din nou permeabilitatea caii aeriene.
b. Gat: plag, contuzii, durere, staza noasa, trahee deviata. Se rifica din nou
pulsul. Daca nu s-a pus pana acum, se aplica un "guler\".
c. Rerificarea toracelui (murmur cular egal bilateral); se rifica pansamentele
puse peste plagi deschise si daca s-a obtinut silizarea vo-letelor.
d. Examenul abdomenului: se cauta semne de contuzie sau plagi
penetrante, durere; daca abdomenul este destins si dureros probabil ca
pacientul sangereaza abundent si ne putem astepta ca socul hemoragie sa
se
instaleze
foarte
repede.
e. Examinarea bazinului si a extremitatilor: este importanta rificarea
pulsurilor distal de focarele de fractura; acest lucru trebuie facut inainte de
a se face reducerea acestora si de a se imobiliza; la pacientii critici
imobilizarea
se
face
in
timpul
transportului.
Se decide transport imediat daca in timpul supragherii secundare se

constata: abdomen dureros si destins, insilitate a bazinului, fracturi de

femur
bilaterale.
4.
Scurt
examen
neurologic:In
cursul
acestuia
se
apreciaza:
a.
Statusul
constientei
pacientului;
se
pot
intalni
situatiile:
- pacient constient;
- raspunde la stimuli rbali;
- raspunde la stimuli durerosi;
- nu raspunde la nici un stimul.
b.
Status
motor
(pacientul
poate
sa-si
miste
degetele?).
c. Status senzitiv (simte cand i se ating degetele de la maini si de la
picioare?).
Daca pacientul este inconstient, raspunde la stimuli durerosi la nilul
degetelor de la mani si/sau picioare?
d. Pupilele: sunt egale? Reactioneaza la lumina?
5. Daca este necesar se termina bandajarea si imobilizarea fracturilor.
6. Se continua monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea pacientului. Se
inregistreaza toate modificarile observate in conditia pacientului in timpul
transportului, ca si ora la care s-au aplicat pantalonii antisoc si entuale
garouri. Reechilibrarea se va efectua nuantat, in functie de status-ul
biologic, gravitatea dezechilibrului circulator si tipul traumei (in plagile
abdominale de pilda, o perfuzare mai prudenta inaintea efectuarii
hemostazei
definiti,
creste
sansele
de
supravietuire
2).
Contactarea
centrului
de
control
medical
Este important ca departamentul de urgenta (al unitatii medicale indicate
de centrul de control) care va primi bolnavul sa fie pregatit; de aceea
datele
comunicate
trebuie
sa
contina:
1. Identificarea comunicatorului, nilul sau profesional si institutia de care
apartine.
2. Date despre pacient: varsta, sex, mecanismul leziunii, natura leziunilor,
constante
vitale,
nil
al
constientei, masuri terapeutice luate, cum a raspuns pacientul la masurile
terapeutice aplicate. 3. Se anunta timpul estimat al sosirii.
Faza spitaliceasca a ingrijirii politraumatizatului

in mod optim, pacientul politraumatizat este transportat si ingrijit in centre

(spitale) de traume.Intr-un spital de traume pacientul politraumatizat este
primit si silizat in departamentul de urgenta de catre o echipa

multidisciplinara (Varney) si organizata; in aceasta echipa aflata in general

sub conducerea unui chirurg generalist, fiecare cadru medical (medic sau
asistenta) are locul si rolul sau bine definit. in absenta unei camere de
urgenta (desocare) adecvate sau in cazul unor politrauma-tisme cu edenta
componenta chirurgicala bolnavul poate fi transportat direct in sala de
operatie. De asemenea este important de precizat faptul ca in situatiile cu
ctime multiple, este recomandabil ca ctimele sa fie examinate, fiecare in
parte de catre un alt cadru medical si nu de acelasi medic care "alearga\"
de la un pacient la altul. Desigur, acest lucru nu este totdeauna posibil si
presupune o buna comunicare intre prespital si spital urmata de o
mobilizare eficienta si la timp a personalului medical necesar.
a) Compozitia echipei de silizare poate fi variabila de la spital la spital in
functie de personalul disponibil al acestuia; ea este compusa din:
. medici: au rolul esential in executarea manevrelor diagnostice si
terapeutice comandate de seful echipei. Ei ii raporteaza acestuia orice
modificare care apare in starea generala a pacientului, sau orice noua
leziune descoperita. Chiar daca medicii din echipa sunt rezidenti sau
stagiari, ei trebuie sa aiba un anumit nivel de cunostinte in tehnica
resuscitarii bolnavului si sa nu primejduiasca ata acestuia prin efectuarea
"in premiera\" a unor manevre invazive (pleurostomii, intubatii etc).
. asistente: monitorizeaza constantele tale, cantitatea de fluide perfuzata si
debitul urinar, administrarea de medicatii si mentinerea in functie a
echipamentelor din departament. Raportarea constantelor tale catre seful
echipei se va face la fiecare 5-l5 minute. De asemenea asistentele vor
informa seful echipei la fiecare 500 ml fluide primite de pacient si fiecare
unitate de sange. in unele unitati (mai putin "bogate\" in medici) asistentele
pot fi abilitate sa efectueze si unele proceduri medicale, in general
personalul mediu ce lucreaza in departamentul de urgenta trebuie ales din
cel mai experimentat, pentru a face fata in conditii de stres;
. personalul auxiliar (brancardieri, infirmiere) poate contribui la actitatea
echipei prin: transferarea bolnavului din ambulanta pe brancard,
transportul acestuia in departament si apoi pe masa de operatie,
dezbracarea bolnavului, transportul prin spital al probelor prelevate pentru
analize si aducerea prompta a rezultatelor etc. Este important ca si aceasta
categorie de personal sa fie antrenata pentru "gestul\" prin care interne in
lungul lant al tratarii bolnavului politraumatizat. Astfel, la un pacient cu
fractura de coloana vertebrala manipularea necorespunzatoare poate
provoca
leziuni
mielice;
. seful echipei de silizare poate fi medic de medicina de urgenta sau, intr-un
centru de traume, chirurg general cu competenta in traume. Acesta
comanda procedurile (diagnostice sau terapeutice) pe care le considera
necesare, cantitatea de fluide administrata etc. El trebuie sa controleze
toata zona departamentului, impunand in cazurile serioase: liniste, iesirea
apartinatorilor si a personalului aflat acolo intamplator. in situatia in care
rezultatele care ii parn de la ceilalti membrii care monitorizeaza bolnavul o
impun, seful echipei va schimba atitudinea terapeutica, va decide

transportul bolnavului la sala de operatii sau va hotari intreruperea

manevrelor
de
resuscitare.
b) Prioritatile de ingrijire si resuscitare sunt silite dupa algoritme cunoscute,
in cea mai mare parte cuprinse in "Suportul tal avansat al traumelor\"
(Advanced Trauma Life Suport) (24, 29, 32). in principiu au intaietate in
tratament, leziunile amenintatoare de ata, iar diagnosticul lezional se va
face
aproape
concomitent
cu
terapia.
c) Supozitia de cea mai severa leziune (supraevaluarea leziunii). Pentru a
nu rata o leziune este de preferat o presupunere exagerata (ex. intr-o
contuzie abdominala cu durere de perete abdominal ne gandim in primul
rand la o leziune scerala si apoi la o simpla durere parietala).
d) Tratamentul este prioritar diagnosticului para-clinic. Tratamentul
politraumatizatului se incepe inainte de a i se confirma diagnosticul. Spre
exemplu, un pacient cu respiratie agonica va fi intubat inainte de a avea un
diagnostic etiologic, rezultatele masuratorilor gazelor sangne etc.
Tratamentul trebuie sa se bazeze pe aprecierea clinica prompta ca un organ
(sistem)
se
afla
intr-o
insuficienta
iminenta.
e) Examinare sistematica. Aceasta este extrem de importanta dar trebuie
facuta
dupa
silizarea
pacientului.
f) Reexaminare frecventa. Este un element esential deoarece examenul
initial poate fi neconsistent prin interferenta cu un pacient agitat, drogat
sau sub influenta alcoolului; in plus anumite leziuni (pancreas, duoden,
ruptura de splina in doi timpi etc.) denn manifeste clinic mai tarziu.
g) Investigarea paraclinica si monitorizarea pacientului se fac in functie de
posibilitatile spitalului: puls, PA, traseu ECG, diureza, Hb, Ht (pentru
diagnosticul unei sangerari nedecelate inca, sau postoperatorii), gaze
sangne (contuzie pulmonara, ARDS etc), masurarea presiunii venoase
centrale (reflecta presiunea in atriul stang), catetere Swan-Ganz si arteriale
(masurarea debitului cardiac, consumului de oxigen, eliberarea de oxigen si
presiunea in atriul stang). in principiu majoritatea modalitatilor de
investigatie (detaliate intr-un submodul separat) se folosesc in cadrul unor
protocoale presilite, dupa aplicarea masurilor terapeutice de silizare. Dupa
cum se va vedea, in functie de o serie de parametrii ai bolnavului (status-ul
respirator si silitatea hemodinamica fiind pe primul ) sau variabile aduse de
investigatia respectiva (consumatoare de timp, prea costisitoare etc.) se
decide care dintre modalitati este cea mai potrita fiecarui bolnav in parte.In
principiu primul si cel mai important lucru pe care il face echipa de traume
este silizarea pacientului; la prioritatile din prespital se adauga edent
investigatii
si
interventii
posibile
in
camera
de
garda.
Bazele ingrijirii intraspitalicesti ale fiecarui poli-traumatism ar trebui sa se
puna in momentul alertarii si informarii asupra circumstantelor producerii
accidentului si status-ului ctimei (prin radio, telefon mobil etc.) de catre
echipa aflata la locul accidentului; echipa din departamentul de urgenta
este mobilizata prin sistemul de alertare intraspi-talicesc (de obicei ere),
pregateste echipamentul necesar si discuta sub indrumarea sefului ei
posibilele implicatii ale cazului. in momentul sosirii ctimei (cu ambulanta,

helicopter etc), echipa care a transportat-o face un scurt raport asupra

starii politraumatizatului (constante tale, leziuni constatate, terapie aplicata
in prespital). Pacientul este in acest timp transferat in departamentul de
urgenta, este dezbracat (de obicei hainele se taie, pentru a nu se produce
leziuni suplimentare) si se iau primele masuri terapeutice. Se administreaza
oxigen, se masoara constantele tale (puls, tensiune, numar de respiratii),
se verifica liniile venoase montate in prespital (se monteaza altele), se
recolteaza primele analize (a nu se uita grupul sangn); se inregistreaza un
prim traseu ECG.
Ingrijirea (supravegherea) primara

Consta practic intr-o evaluare rapida a sistemelor de maxima prioritate;

atitudinea terapeutic expusa mai jos se bazeaza pe Protocolul elaborat
pentru Departamentele de Urgenta ale Spitalelor de Traume de catre
Colegiul Chrurgilor Americani, pe baza Suportului Vital Avansat in Traume.
Protocolul are aceleasi principii ca cel din prespital; in plus se adauga
elemente oferite de posibilitatile tehnice si de calificare a personalului,
evident
mai
mari.
a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene concomitent cu controlul
coloanei cervicale. Se evalueaza permeabilitatea cailor aeriene: elementele
clinice importante in aceasta evaluare sunt: anxietate, stridor, (in)abilitatea
de fonatie, "setea de aer\", deviatia traheii (element uneori dificil de
diagnosticat), miscarea toracelui, sunetele respiratorii, folosirea muschilor
accesori pentru respiratie, retractii ale sternului si supraclaviculare, cianoza
(semn tardiv, care apare la cel putin 5 g de hemoglobina redusa). Cauzele
lipsei de permeabilitate sunt multiple impunand actiuni terapeutice
nuantate in functie de acestea:
- ridicarea barbiei si impiedicarea retractiei posterioare a limbii la pacientii
inconstienti;
entual
intubatie
orofaringiana
cu
pipa
Guedi;
- extragerea corpilor straini (cheaguri, dinti, fragmente osoase s.a.);
suctiune
pentru
sange,
secretii,
varsatura;
- este mai dificil de evacuat si controlat obstructia de cai aeriene cauzata
de traume cervicale (deplasarea unor structuri anatomice, edem, hematoame compresi, strivirea laringelui, sectionarea traheii); de multe ori
singura solutie in astfel de situatii este cricotiroidotomia sau traheostomia;
- intubatie orotraheala, nazotraheala sau chirurgicala (traheostomia,
cricotiroidotomia, ntilatia transtraheala percutana); indicatiile pentru
intubatie (24) pot fi:
Indicatii absolute:

1. Obstructie acuta a cailor aeriene (corpi straini, secretii etc).

2. Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie cerebrala, leziune a coloanei
cervicale
deasupra
C4,
leziune
toracica).
3. Hipoxie.
4. Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansi.
Indicatii
relati
ferme:
1. Trauma craniocerebrala cu GCS < 11 (IOT este argumentata de posibila
instalare a apneii, obstructiei pasi a cailor aeriene, sau pericolului de
aspiratie);
2. Soc (prin eliminarea.hipoxiei si hipontilatiei creste aportul de oxigen care
va
ajunge
la
tesuturi);
3. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plaga penetranta
importanta
cu
trau-matopnee,
ruptura
de
diafragm).
4. Hemoragie retroperitoneala masiva (duce la formarea de hematoame
masi care deplaseaza viscerele intraperitoneale ducand la limitarea
miscarilor
diafragmului
si
la
insuficienta
respiratorie).
5. Pacienti agitati (drogati, sub efectul alcoolului, psihopati etc.) cu leziuni
concomitente amenintatoare de viata. Pentru a putea fi tratati acestor
pacienti trebuie sa li se administreze miorelaxante (in mod obligatoriu
asociate
cu
intubatie
orotraheala
si
ntilatie
mecanica).
Indicatii relati:
1. Traume maxilofaciale.
2. Contuzie pulmonara.
3. Altele.
Dupa luarea deciziei de intubatie trebuie sa se aleaga modul de intubatie
(oro-traheal, nazo-tra-heal sau chirurgical); aceasta se face in functie de o
serie de factori precum: starea coloanei cervicale, constienta pacientului,
prezenta unor traume masi maxilo-faciale sau cervicale anterioare si viteza
cu
care
trebuie
efectuata
intubarea.
Cea mai utilizata cale de intubatie este cea orotraheala; aceasta este
obligatoriu insotita de silizarea capului, pentru a evita leziuni mielice iatrogene
la
pacientii
cu
fracturi
de
coloane
cervicala.
Intubatia nazo-traheala este rapida si nu impune manipularea capului si a
gatului. Singurele ei contraindicatii sunt constituite de: apnee (cel care intubeaza nu mai are cum sa se orienteze dupa sunetele respiratorii ce
constituie ghidul unei astfel de intubatii) si fracturile cranio-faciale si de
baza sere (exista riscul ca si lama cribriforma a etmoi-dului sa fie
fracturata, iar sonda de intubatie sa patrunda direct in neurocraniu).
Intubatia chirurgicala se poate efectua:
. transtraheal percutan (are avantajul vitezei de instalare dar necesita un
echipament
destul
de
costisitor);
. prin cricotiroidotomie (este usor de efectuat, reprezentand modalitatea

chirurgicala
de
slectie
la
pacienti
adulti);
. traheostomia (se utilizeaza la copin mici, la care spatiul cricotiroidian este
prea mic, si la adulti cu plagi complete de trahee sau care necesita o cale
aeriana
mai
larga.
La orice politraumatism (chiar pacienti cu traume evidente situate in
regiuni indeparate de cea cervicala) trebuie suspicionata si o leziune de
coloane cervicala. La pacientii constienti si care nu se afla sub influenta
drogurilor sau alcoolului se poate suspiciona o fractura de coloana cervicala
prin examenul clinic (durere spontana si la palpare etc). Si la acesti pacienti
si la cei cu constienta alterata este necesar un examen radiologie.
Integritatea celor sapte rtebre cervicale se rifica initial printr-o radiografie
cervicala laterala. Aceasta nu exclude o leziune daca nu sunt vizionate
toate cele sapte rtebre cervicale; de aceea se va imobiliza coloana
cervicala pana cand se pot efectua radiografii din alte incidente (dere
antero-posterioara, odontoida) si obtinem consulturile de neurochirurgie si
ortopedie.
Respiratie si ntilatie. Evaluarea daca ntilatia este adecvata se face prin:
. expunerea toracelui;
. observarea ratei si profunzimii respiratiilor;
. inspectarea si palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plagi
penetrante, abraziuni, contuzii, volete costale, distensia nelor jugulare,
devierea
traheii,
fracturi
costale,
emfizem
subcutanat);
. auscultatie (murmur cular diminuat sau abolit, sugerand un revarsat
pleural).
Cele mai sere afectiuni toracice post-trauma-tice, care pot intra in ecuatia
lezionala a unui poli-traumatizat sunt cunoscute sub denumirea de "duzina
ucigatoare\" (29). Dintre acestea in timpul ingrijirii (evaluarii) primare
trebuie diagnosticate si rezolvate imediat cele sase afectiuni "letale\":
Tratarea leziunilor amenintatoare de viata poate necesita ca prime masuri:
oxigenoterapie;
- rezolvarea pneumotoraxului sufocant (initial prin instalarea unui
angiocateter nr. 14 in spatiul II intercostal anterior, apoi pleurostomie
efectuata in spatiul II-III intercostal pe linia medioclaviculara) sau a unui
hemotorax
(pleurostomie
instalata
in
spatiul V-VI pe linia axilara medie sau posterioara); in 80-90% din cazuri nu
este nevoie de o interntie mai mare dupa pleurostomie. Daca la
pleurostomie se evacueaza din primul moment > 1 000 ml sange, sau
pierderea ulterioara este de > 200 ml/ ora timp de peste trei ore, se iau Tn
consideratie: toraco-scopia (daca pacientul a fost silizat) sau toraco-tomia.
Toracotomia se ia de asemenea in consideratie cand prin tubul de
pleurostomie
se
pierde
mult
aer;
- "sigilarea\" (pansament etans) unui pneumotorax deschis, apoi
pleurostomie.
Circulatie. Evaluarea acesteia face obligatorie coroborarea urmatoarelor
date clinice:

- puls (calitate, rata, regularitate);

- presiune arteriala;
- culoarea tegumentelor;
reumplere
capilara;
identificarea
hemoragiilor
exsanghinante.
Aprecierea
insilitatii
hemodinamice
(PA
<
10
mmHg, PVC < 10 cm apa, tahicardie > 120) se va face dupa ce se
perluzeaza 1 000-l 500 de solutie cristaloida.In evaluarea socului
hipovolemic al politrauma-tizatului trebuie avute in dere principalele cauze
de hipotensiune-soc, atat ca topografie a sangerarii cat si ca leziuni
asociate sau diagnostic diferential:
1. hipovolemia - surse de sangerare:
- toracica (in torace se pot pierde pana la 3 I sange);
- peritoneala;
- fracturi ale extremitatilor (in fracturile de femur se pot acumula 1-l,5 I
sange);
- retroperitoneu;
- externa.
2. socul mediastinal;
3. ischemia miocardica acuta (embolie gazoasa coronariana la pacienti cu
plagi toracice penetrante intubati si ntilati cu presiune pozitiva);
4. hipotermia;
5. cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale. Terapia hipovolemiei in
Departamentul
de
Urgenta
include:
- pornirea a doua linii intranoase pe catetere groase (14 sau 16).
- recoltare de sange pentru analize si grup sangvin;
- perfuzii, transfuzii in functie de necesitati;
monitorizare
ECG;
- controlul sangerarii prin presiune directa sau atele pneumatice;
transport
rapid
in
sala
de
operatie.
Pierderea a mai mult de 40% din volumul circulant sau o pierdere sangvina
cu un debit > 150 ml/ min poate fi considerata hemoragie exsanghinanta si
se
trateaza
dupa
protocolul
urmator
(7):
In algoritmul de mai sus este mentionata toraco-tomia in departamentul de
urgenta. in ultimii ani, exista tendinta ca, in ideea de a se castiga timp
(fiecare minut fiind extrem de pretios pentru viata bolnavului), sa se
efectueze manevre chirurgicale din ce in ce mai invazi in departamentul de
urgenta. Dupa toracotomie, se vorbeste in comunicari recente chiar de

laparotomie. Evident, efectuarea acestor interntii presupune respectarea

tuturor masurilor de asepsie si antisepsie ca si existenta unui personal
calificat. Aceste interntii spre deosebire, de exemplu de pleurostomie (ce
poate fi efectuata si de medici de urgenta) nu pot fi efectuate decat de
chirurg. Toracotomia efectuata fn camera de garda (Departamentul de
Urgenta) poate fi considerata o interntie "disperata\"; se poate efectua la
pacienti cu plagi toracice penetrante, aflati in soc profund (pacienti
agonici). Cea mai mare eficienta o are in plagile cardiace, mai ales acelea
care sunt asociate cu tamponada (24). Principalele obiecti ale acestei
interntii sunt:
1. evacuarea tamponadei cardiace;
2. controlul unei hemoragii intratoracice masi sau a emboliei gazoase;
3. acces la masaj cardiac intern.
De asemenea prin clamparea temporara a aortei descendente se realizeaza
o redistribuire a putinului sange circulant spre miocard si creier.
Status neurologic. intr-o prima faza este necesara o scurta evaluare
neurologica pentru a sili nilul de constienta, marimea si reactia pupilara etc.
in urma acestor evaluari se obtine un scor Glasgow. Daca acesta este
anormal trebuie excluse pentru inceput alte \'cauze ce pot modifica statusul
neurologic (hipoglicemia - rara in traume si consumul de droguri). Principala
urgenta neurologica majora, alaturi de fractura de coloana cervicala ce
trebuie depistata rapid este iminenta de herniere a substantei cerebrale. in
aceasta
situatie
sunt
necesare
urmatoarele
masuri
(29):
- imobilizarea pacientului (orice miscare suplimentara poate accentua
hernierea);
- hiperntilatie;
- administrarea de Manitol;
- tomografie computerizata (daca este disponibila);
- entual, trepanatie in departamentul de urgenta (situatie, in practica,
destul de rara).
Ingrijirea (supravegherea) secundara si terapie

Este ceea ce se cunoaste la noi ca evaluarea bolnavului "din cap pana in

picioare\"; examinarea trebuie facuta rapid si se completeaza cu
radiografiile
necesare.

a) Prin inspectie, palpare, marime si reactie pupilara, evaluare a nervilor

cranieni
se
constata
entale
leziuni
cranio-cerebrale.
b) Se recontroleaza coloana cervicala prin inspectie, palpare, radiografii si
se
mentine
intr-o
imobilizare
adecvata.
c) Se completeaza examenul neurologic cu evaluarea intregii coloane
rtebrale si al nervilor periferici. La pacienti constienti se vor aprecia:
abilitatea de a-si misca extremitatile, tonusul sfincterului anal, reflexele
tendinoase profunde, prezenta pria-pismului; victimelor inconstiente li se
vor face si radiografii de coloana toracica si lombara, pentru a fi excluse
leziuni
in
aceste
zone.
d) Se examineaza pacientul in derea descoperirii unor leziuni maxilofaciale
prin inspectie si palpare; in situatia in care acestea exista se mentine
permeabilitatea caii respiratorii si se controleaza entuala hemoragie (uneori
extrem de greu!).
e) Se reexamineaza toracele: clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si
radiologie; sunt cautate cu atentie leziuni care au scapat la evaluarea
primara (entual dintre cele sase "ascunse\" - contuzia miocardica, ruptura
de aorta toracica, leziuni traheo-bronsice, ruptura de diafragm, contuzia
pulmonara, plaga de esofag); se efectueaza manevrele terapeutice
adecvate leziunii. Cand, de exemplu contextul lezional (contuzie toracica
puternica, fractura de stern etc.) ne fac sa suspicionam o contuzie
miocardica, pacientul respectiv va fi monitorizat cel putin 24 ore (este
cunoscut faptul ca o astfel de leziune poate declansa aritmii sau blocuri de
ramura). Toracele poate fi examinat in functie de zona topografica a leziunii
si
leziunea
banuita
prin:
esofagografie,
fereastra
pericardica,
esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, tomografie etc. f) Se
examineaza clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si paraclinic (lavaj
peritoneal diagnostic, tomografie, ecografie, cistografie s.a.) abdomenul, in
evaluarea abdomenului unui politraumatizat trebuie avute in dere mai
multe
elemente
(19,
24):
- prima examinare clinica a abdomenului este deseori inselatoare la
pacientii agitati, cu traume craniene concomitente, sub influenta alcoolului
sau a drogurilor. Astfel, unele semne clinice (durerea, contractura,
matitatea
deplasabila,
distensia
abdominala)
pot
lipsi;
- urma centurii de siguranta este un sem de de-celerare grava si pacientul
respectiv
trebuie
examinat
si
urmarit
cu
maxima
atentie;
- insilitatea hemodinamica impune o anumita atitudine diagnostica si
teraeutica.
Toti pacientii cu traume sau suspiciunea de traume abdominale vor
beneficia de o sonda de aspiratie nazo-gastrica si de o sonda urinara.In
mare, algoritmul diagnostico-terapeutic la poli-traumatizatii cu contuzii
abdominale
este:
Pentru cei cu plagi abdominale ecuatia este diferita. in primul rand este
necesara o explorareInstrumentara a plagii pentru a sili daca aceasta este
sau nu penetranta. Daca in cazul plagilor prin impuscare penetrante exista
opinia consensuala ca trebuie laparotomizate, in privinta celor prin

injunghiere (5) opiniile difera: unii (in principiu este si parerea autorilor)
prefera laparotomia exploratorie, altii aleg laparotomia numai la pacientii
insili hemodinamic; la cei sili se face un lavaj peritoneal diagnostic (se
interpreteaza dupa elul deja prezentat) sau o laparoscopie exploratorie.
f) Entuale leziuni rectale se deceleaza prin rificarea tonusului sfincterian,
prezenta de sange in ampula rectala, integritatea peretelui rectal.
g) Se diagnosticheaza entuale fracturi prin: cautarea semnelor clinice
clasice (inspectie, palpare, crepitatii, mobilitate anormala) si prin examene
radiologice. La camera de garda se reduc fracturile, se pun atele, pantaloni
antisoc (pentru silizarea fracturilor de bazin), se administreaza antialgice,
antibiotice, ATPA; in context se rifica pulsurile periferice si functiile
neurologice
distal
de
focarele
de
fractura.
h) Examinarea leziunilor de tesut moale; acestea nu constituie prioritati
amenintatoare de viata si constituie urgente doar in masura in care
sangereaza.
Acum este momentul cand se cer consulturile de specialitate; acestea nu se
refera la chirurg si medicul de urgenta, care trebuie sa conlucreze pe
parcursul intregii evaluari, ci in general la subspe-cialitatile chirurgicale: in
primul rand ortopedie si neurochirurgie, apoi ORL, chirurgie plastica,
oftalmologie, chirurgie buco-maxilofaciala, urologie. Uneori sunt necesare
consulturi de ginecologie (politrau-matism la gravida, cardiologie etc). in
urma consulturilor, dar sub indrumarea sefului echipei de silizare (preferabil
chirurg) se decid pasii ingrijirii definiti (tertiare).
Ingrijirea definitiva

Implica din nou reevaluarea (supraghere tertiara) urmata de tratamentul de

specialitate al leziunilor. Avand in dere posibilitatea ca in ciuda unor
examinari primare si secundare riguroase, unele leziuni pot sa ramana
nediagnosticate (in functie de tipul leziunii, de experienta echipei etc.) o a
treia evaluare este absolut necesara. Principala cauza de nerecunoastere a
unor leziuni traumatice este considerata si de studii recente (20), lipsa de
experienta
a
medicilor.
Practic ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumatizat debuteaza cu o
scurta supraghere a functiilor vitale (asa-zisul diagnostic functional), este
urmata de masuri resuscitati si de silizare si abia ulterior se poate examina
sistematic (diagnostic anatomic lezional) si poate aa loc tratamentul de
specialitate
al
leziunilor.
Asupra prognosticului pacientilor politraumatizati exista la ora actuala un
consens
ca
acesta
este
dependent
de:

1) prima ingrijire acordata (la locul accidentului si in drumul spre spital),

durata transportului pana la ingrijirea definitiva;
2) factori ce tin de organismul gazda (varsta, tare);
3) seritatea leziunii;
4)
calitatea
ingrijirii
definiti.
Importanta asistentei medicale componente la locul accidentului si a unui
transport cat mai rapid la cel mai apropiat spital competent in traumatisme
poate fi dedusa din studiul deceselor prin politrau-matism comunicat la
Conferinta Consensuala din 1994 a Colegiului American de Chirurgi Toracici
si
a
Societatii
de
ingrijire
a
Bolnavului
Critic:
Din elul anterior se poate deduce ca un prim ajutor competent si un
transport rapid spre centrul de ingrijire definitiva (efectuat ideal in asanumita "ora de aur\') ar putea impiedica decesele din a doua categorie. in
plus este demonstrata recent (31) posibilitatea ca elementele mentionate
sa influenteze si a treia categorie de decese prin faptul ca socul si seritatea
leziunilor tisulare (mai ales cele toracice si intraabdominale) cresc riscul de
dis-functie pluriviscerala (MODS). Alti doi factori demonstrati a creste riscul
aparitei MODS sunt varsta (> 45 ani) si prezenta factorilor comorbizi (34).
Modalitati terapeutice de prenire a MODS
.
recunoasterea
prompta
a
leziunilor;
. rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor, in primele 24 ore, o
chirurgie
cat
mai
atraumatica;
. tratarea corecta a tuturor plagilor, cu excizia tesuturilor devitalizate, in
primele 24 ore, cu scopul evitarii supuratiei de plaga si a imunosupresiei
sistemice;
. reechilibrare (controlul hemoragiei, restaurarea volumului intra- si
extravascular
cu
sange
si
solutii
de
electroliti);
. antibioterapie profilactica, mai ales in leziuni cu potential infectant mare;
. evaluarea riscurilor (afectiuni preexistente, mai ales pulmonare si
cardiovasculare);
. promptitudinea si calitatea tratamentului chirurgical sunt de maxima
importanta!;
. suport ntilator;
. maximizarea transportului de oxigen (volum intravascular, index cardiac,
contractilitate miocardica); pacientii septici vor folosi orice oxigen
suplimentar
care
poate
ajunge
la
tesuturi;
. mobilizarea pacientului (pozitionare "cu plamanii in sus\" si mobilizare cat
mai precoce - care presupune o prealabila abordare agresiva a focarelor de
fractura);
. instituirea cat mai rapid a nutritiei enterale pentru a preni translocatia
endotoxinica
si
bacte-riana;
. se studiaza de cativa ani si o serie de terapii ce intervin in stadiul
raspunsului
inflamator
sistemic
(SIRS),
cum
ar
fi:

- indometacin - pentru scaderea nilului de PG E2 si ibuprofen, care ar

scadea, dupa Sugerman, complicatiile pulmonare de tip detresa respiratorie
(ARDS)
la
modelul
porcin;
chelatori
(scangeri)
de
radicali
liberi
de
oxigen;
- "alimentatie imunomodulatoare\" (continut obligatoriu de glutamina,
arginina, ornitina si acizi grasi omega-3 polinesaturati), care ar creste
numarul
de
limfocite
mai
ales
pe
seama
limfocitelor
Th;
- substantele imunomodulatoare (Glucan) scad infectiile si mortalitatea;
- administrarea de interleukina-2 (studii experimentale pe sobolani arsi au
aratat
ca
aceasta
amelioreaza
supravietuirea);
- detoxifierea sangelui de modulatori ai infla-matiei (indeosebi lnterleukina6, FNT, endotoxine) care se gasesc in exces, prin plasmafereza; acest
procedeu utilizat in multe clinici din lume da rezultate deosebite la pacientii
critici
post-trauma
inclusiv
la
cei
cu
sepsis
ser;
- administrarea intranoasa de superoxid -dismutaza umana recombinanta
scade eliberarea de mediatori inflamatori.