BAREM DE CUNOȘTINȚE PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observatie clinica in Ortopedie Traumatologie

- Maxim 4 diagnostice principale
- Al 3-lea diagnostic – la 72 de ore de la internare
- Al 4-lea diagnostic – diagnosticul principal la externare
- Diagnostice secundare – numai la externare, comorbiditati
- Pagina 2 – consimtamant, interventia chirurgicala, echipa de medici + data
- Parte subiectiva + parte obiectiva
- Dupa motivele internarii – istoricul bolii actuale
- Durere – caracter: mecanic/inflamator, daca cedeaza la antalgice
- Antecedente heredo-colaterale – importante in patologia tumorala
- Pacientele nu pot fi la menstruatie – risc mai mare, probe ale coagularii schimbate
- Cicatrici – cheloide/retractile
- Examen obiectiv
- Examen local
- Examen de specialitate: de medicina interna, neurologie etc
- Investigatii de laborator, virusologie
- Explorari functionale: EKG, viteza de conducere nervoasa/motorie, spirometrie la cei cu
scolioza si cifoza – insuficienta respiratorie de tip restrictiv
- Examene radiologice – intotdeauna in doua incidente
- Examen anatomopatologic
- Epicriza + recomandari
- Evolutia si tratamentul
2. Examenul imagistic clasic: citirea si interpretarea radiografiilor
- Examenul radiologic standard datează de aproape 100 ani.
- explorarea radiologică rămâne una dintre cele mai utile şi la îndemână metode de
diagnostic imagistic.
- radiografia simplă oferă informaţii simultane asupra mărimii, formei, „densităţii" tisulare
şi arhitecturii osoase;
- acestecaracteristici interpretate în contextul clinic specific, pot sugera, de regulă, un
diagnostic sau cel puţin un grup posibil de diagnostice.
Citirea şi interpretarea radiografiei
- Secvenţa logică a examinării este: ţesuturi moi - os - articulaţie - asociere diagnostică.
- numele de pe film trebuie sa fie a pacientului în cauză;!
- erorile de identificare constituie o sursă potenţială de confuzie privind diagnosticul final
şi indicaţia terapeutică.!!
Tesuturile moi
- examinarea lor este adesea omisa. Examenul va observa modificarile de forma si
variatiile de intensitate.
Forma
- Planurile musculare pot fi adesea vizibile si pot releva hipotrofii sau hipertrofii
- Contururile pomelate, neregulate in jurul soldului sugereaza un revarsat articular
- O tumefactie a partilor moi din jurul articulatiilor interfalangiene ale mainii poate fi
primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide
Densitatea
- Cresterea densitatii in tesuturile moi poate fi consecutive proceselor de calcificare dintr-
un tendon, un vas sanguine si sugereaza un hematon sau un abces
- Localizarea precisa a corpilor straini necesita incidente multiple
- Scaderea densitatii tesuturilor moi se datoreaza fie grasimii (cel mai radiotransparent
testut), fie gazului
- Recunoasterea bulelor de gaz poate fi asociata cu diagnosticul precoce al gangrenei
gazoase.
Oasele
 In studiul oaselor şi articulaţiilor se va stabili un model de investigaţie bazat pe anatomia
locală.
 Pentru coloana vertebrală, se vor evalua:
- aliniamentul general al vertebrelor,
- spaţiile discale
- fiecare vertebră separat-pornind de la cap către pediculi, articulaţiiinterapofizare şi
apofizele spinoase.
 Pentru bazin, se vor verifica:
- dacă forma oaselor este simetrică şi poziţia lor este normală,
- aspectul şi poziţia ramurilor pubiene şi a tuberozităţilor ischiatice,
- in final, aspectul capului femural, bilateral, şi a extremităţilor superioare ale
femurului, comparând, întotdeauna, bilateral.
 Pe parcursul acestei evaluări se vor nota: anomaliile de formă, densitate şi arhitectură.
- Osul, ca întreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lărgit, ca în boala Paget;
- o deformaţie localizată a osului sau îngroşare se poate datora unui proces de
osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral.
- periostul -apoziţia periostală estecaracteristică în: procesele infecţioase, fracturi în curs
de consolidare sau în tumori maligne, când au un caracter particular.
- Se va examina, de asemenea, corticala osuluipentru a evidentia:
o distrucţiile şi întreruperile în continuitatea sa în cazul tumorilor maligne,
o creşterea de densitate osoasă (osteoscleroza)
o diminuarea densităţii osului (osteoporoza).
Articulatiile
 Din punct de vedere radiologic, articulaţia se compune din oasele care se articulează şi
„spaţiile" dintre ele;
 „Spaţiul articular" este o noţiune care nu este conformă strict cu realitatea, deoarece ea
este corespunzătoare unui spaţiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial şi cartilajul
articular radiotransparent, care variază în grosime de la 1mm la 6-8mm.
 Se vor evalua:
- orientarea generală a articulaţiei şi congruenţa extremităţilor osoase;
- examen comparativ între partea afectată şi cea controlaterală, normală;
 Se vor identifica:
- îngustările sau asimetriile de spaţiu articular, care semnifică diminuarea de grosime
a cartilajului articular, semn clasic de artroză.
 Stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei articulare(coxartroza) se evidenţiază prin:
- întreruperea corticalelor osoase subjacente ;
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza „în oglindă“;
- osteofitoză marginală.
  Liniile cu densitate crescută prezente în interiorul spaţiului articular se pot datora
calcificărilor cartilajului (condrocalcinoză) sau meniscurilor.
 Corpii liberi intraarticulari, în cazul în care sunt radioopaci, apar ca nişte pete rotunde
sau neregulate care se suprapun peste structurile normale.

3. Imagistica speciala: tipuri, indicatii

Tomografia
 examen care oferă o imagine „concentrată” asupra unui anumit plan, selectat.
 Când se studiază „secţiunile” succesive, pot fi relevate leziuni care, în mod normal, scapă
sau sunt obscure, pe radiografiile standard.
 Metoda este utilă în diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor vertebrale sau ale
platourilor tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide şi abcesele osoase);
 Foarte reputată în trecut, tomografia convenţională a fost, actualmente, înlocuită cu
succes de tomografia computerizată.
Tomografia computerizată (CT, scanner)
 imagini „secţionate" prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutivă
mult crescută.
 Avantaje:
- imaginile sunt transaxiale (similare secţiunilor anatomice transverse),
- expune planurile anatomice, niciodată vizualizate pe radiografia standard.
- secţiuni spaţiate la intervale de 5-10 mm.
 Deosebit de utilă în :
- evaluarea dimensiunilor tumorale;
- vizualizarea diseminărilor tumorale,
- diagnosticarea afecţiunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori),
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 RMN se bazează pe emisiile de radiofrecvenţa ale atomilor şi moleculelor din ţesuturile
expuse acţiunii unui câmp magnetic static.
 Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanărilor CT, dar prezintă o
calitate rezolutivă superioară şi o diferenţiere tisulară mai rafinată.
 Principalele indicaţii ale acestei investigaţii imagistice sunt în:
- diagnosticul precoce al ischemiei şi necrozei osoase,
- diagnosticul durerilor la nivelul coloanei şi a patologiei spinale
- în evidenţierea mecanismelor traumatice care produc leziuni în ţesuturile moi şi
cartilagii.
 Datorită fiabilităţii sale, a caracterului său neinvaziv şi ecologic (absenţa riscului de
iradiere), asistăm în prezent la o tendinţă de utilizare excesivă sau abuzivă a acestei
metode.
 De aceea, este bine de reamintit că, deşi este o metodă de investigaţie imagistică
performantă, ea nu este, totuşi, decât una din numeroasele metode de investigaţie şi
diagnostic, pe care le are, în prezent, la dispoziţie medicul.
Ecografia
 Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o porţiune de câţiva centimetri în
profunzimea ţesuturilor moi;
  Cu ajutorul echipamentelor moderne, ţesuturile având densităţi variabile pot fi
reprezentate sub formă de imagini în diferite nuanţe de gri, permiţând o definire
anatomică rezonabilă.
 Afişarea simultană pe ecran oferă o imagine dinamică, mult mai utilă decât cea
obişnuită, statică, de pe plăcile transparente.
 Marele avantaj al acestei tehnici este că echipamentul din care este compus este simplu
şi uşor de transportat, chiar portabil, putând fi folosit aproape oriunde, neinvaziv şi fără
efecte secundare nocive.
 In funcţie de structură, diferitele ţesuturi sunt caracterizate ca fiind:
- hiperecogene,
- -medioecogene,
- hipoecogene sau non-ecogene.
Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau hipoecogene;
Organele semisolide prezintă grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor
spaţială.
 Indicatii:
- 1.identificarea leziunilor profunde, „chistice", cum ar fi: hematoamele, abcesele,
chisturile poplitee şi anevrismele arteriale;
- 2.detectareaa fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale;
- 3.monitorizarea aspectelor evolutive ale „şoldului iritabil”;
- 4.screening, în evaluarea nou-născuţilor pentru depistarea precoce a displaziei
congenitale a şoldului;
- 5.diagnosticarea rupturilor de muşchi ai coafei rotatorilor la umăr;
Scintigrafia
 Principiu : emisia fotonică de către radionuclizi, captată de ţesuturile specifice
 Izotopul ideal este99Te, care prezintă caracteristicile energetice optime pentru imaginile
cu camera gamma. Timpul său de înjumătăţire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa
din organism este rapidă;
 Un nivel de activitate scăzut evidenţiază rapid zonele de captare intensă din respectivul
ţesut;
 Doua faze:
o faza de perfuzie-Imediat după injectare,când substanţa se află încă în torentul circulator
sau înspaţiile perivasculare, interstiţiale ;
o faza osoasă-survine trei ore mai târziu, când izotopul a fost captat de os;
- în faza precoce, de perfuzie, ţesuturile moi, vascularizate,periarticulare, produc cea mai
întunecată (adică cea mai activă) imagine;
- In faza osoasa,trei ore mai târziu, această activitate se estompează şi contururile osoase
devin mai clare, cea mai intensă activitate fiind prezentă în ţesutul spongios din epifizele
oaselor lungi.
- Modificările de radioactivitate sunt semnificative când sunt distinct localizate sau
asimetrice.
Patru tipuri de modificări:
- activitatea crescută în timpul fazei de perfuzie, datorată perfuzării intense a
ţesuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaţiei (sinovita acută
saucronică);
- activitatea scăzută în faza de perfuzie, mai puţin întâlnită, semnifică insuficienţă
vasculară locală;
- activitatea crescută în faza osoasă :
 - - captare izotopica excesiva în fluidul osos extracelular sau încorporării avide din
ţesuturile neo-osteogenice,
- - existenţei unei fracturi, infecţii, tumoră locală sau necroză asepticăîn curs de
vindecare;
- activitatea scăzută în fază osoasă :
- -absenţei de aport sanguin,(capului femural după fractură de col femural),sau
- -înlocuireaţesutului osos cu ţesut patologic.
 Indicaţii :
a) diagnosticul fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, care nu sunt
evidenţiate de radiografiile simple;
b) detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
c) investigarea şi diagnosticarea decimentării aseptice şi septice a
protezelorimplantate;
d) diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptică a capului femural la
adult;
e) detectarea precoce a metastazelor osoase.

4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

Tuberculoza vertebrala= forma cea mai comuna 50 % din cazurile de TB osteoarticulara
Alte localizari osteoarticulare:umar, tecile tendinoase,sold, genunchi, picior, cot,pumn
Etiopatogenie:
Propagare: diseminare hematogena de la un focar activ sau latent (frecvent pulmonar,
ganglioni limfatici, alte viscere)
Invazie articulara:
- direct: vasele sinoviale
- indirect:
-leziuni epifizare-adult
-leziunimetafizare–copil
ce erodeaza osul, ajungand in final in articulatie (distrugerea cartilajului incepe in periferie)
infectia poate porni din os sau membrana sinoviala, dar fiecare o infecteaza rapid si pe cealalta
Leziuni bacilare: tesut de granulatie, eroziuni, necroza de coagulare, reactie periostalasi
neoformare osoasain jurul ariilor litice
Diagnostic pozitiv
Semne clinice: sunt nespecifice!!!
Generale: debut insidios, monoarticular subfebrilitate, astenie, anorexie, scadere ponderala,
transpiratii nocturne, tahicardie, anemie
Locale: dureri cu accentuare nocturna, limitare dureroasa a mobilitatii articulatiei interesate,
tumefactie, hipotrofie musculara, adenopatie regionala
Tablou biologic
Sange :
• limfocite crescute
• Hb scazuta
• VSH crescut(pacientii cu stadii active);
• Repetarea analizelor la 3-6 luni ne indica evolutia procesului tuberculos.
Testul Mantoux (intradermoreactia):
• reactie de hipersensibilizare de tip IV;
 Intradermoreactia la tuberculina – 2 u PPD
Confirmarea diagnosticului de tuberculoza:
1. Punctie-aspiratie, biopsie
Diagnostic de certitudine:
- analiza unui fragment de tesut (granulatii, sinoviala, os, ganglion limfatic sau margine a unei
ulceratii)
Microscopic:
- celule epiteliale inconjurate de limfocite cu sau fara necroza centrala
- foliculul tuberculos
Aspiratul sinovial:
- leucocite crescute, glucoza scazuta, mucina scazuta
- util in testele serologice
-nu este un material potrivit pentru microscopie
2. Inocularea la animalul de exerienta (cobai, porc de Guineea)
3. Examenul direct si cultura
Examen direct:
- coloratie Ziehl – Nielsen sau Kinyoun evidentiaza bacilul Koch ca bacil acido-alcoolo-
rezistent;
- coloratia cu auramina evidentiaza bacilul Koch la microscopia cu fluorescenta;
Cultura:
- mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamani)
4. Teste serologice si tehnici de biologie moleculara
Testul ADA
- Cel mai bun test de depistare precoce a TBC, simplu, necostisitor, realizabil pe toate
fluidele biologice.
- PCR – Polymerase Chain Reaction - reactia in lant a polimerazei
- Testul QuantiFERON-TB (2001)
- Testul Ewer (2003)
Imagistica
Rx:
 obligatoriu
 modificarile radiologice sunt evidente dupa 4-8 sapt de la debutul simptomatologiei
 specificitate redusa: nu diferentiaza infectia tuberculoasa de cea cu piogeni sau fungi
 completat cu CT, RMN: pentru evaluarea extensiei leziunilor si util pentru abordarea
chirurgicala
Aspecte radiologice in osteoartrite:
 pensarea progresiva a spatiului articular
 osteoporoza subcondrala
 eroziuni osoase periferice
  distructii osoase in stadii avansate

5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si radiologice

 Debut : bacilul Koch din zona de primo-infectie (de obicei pulmonara) merge de obicei
pe cale hematigena sau limfatica pana la nivelul sinovialei artic unde se cantoneaza
determinand sinovita bacilara (cazeum) sau poate ajunge pana in canalul
medular(medulohaversita).
 Simptome generale : subfebrilitate, scadere in greutate, inapetenta ;
 Semne locale : durere nespecifica, de obicei mecanica, uneori usoara marire
de volum, durerea creste in intensitate si determina in final impotenta
functionala,
 Radiologic : discreta marire de volum a interliniului articular, osteoporoza
usoara, difuza
 Faza de stare : cazeumul determina distructia cartilajului si a osului, cu formare de
caverne de cazeum, abcese reci, care sunt exteriorizate in teci tendinoase.
 Simptome generale : stare alterata cu subfebrilitate, scadere in greutate,
anemie(semne de impregnare bacilara);
 Semne locale : « tumora alba de genunchi » adica articulatie globuloasa cu
tegumente palide, circulatie colaterala, durere permanentizata, luxatii sau
subluxatii, pozitii vicioase
 Radiologic : distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea capului femural,
distructia acetabulului, pierderea conturului osos, marirea acetabulului,
micsorarea si apoi pierderea interliniului articular, geode in oglinda.
 Rezolutie : se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase care sunt casante,
anchiloza sau artroza
 Semne generale : stare generala mai buna ;
 Simptome locale : limitarea mobilitatii, pozitii vicioase, diformitati ;
 Radiologic : reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone de
osteosondensare, ascensionarea cu luxatie intracotiloidiana, anchiloza osoasa.

6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos,

ortopedic si chirurgical
Tratamentul medicamentos
 asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita tratament
chirurgical
 elimina riscul diseminarii miliare si meningeale
 diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele articulare sau diformitati
 prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul specific
Chimioterapia antituberculoasa
Tuberculostatice de prima linie:
 IZONIAZIDA – 5mg/kg c/zi
 RIFAMPICINA – 10mg/kg c/zi
 STREPTOMICINA – 15mg/kg c/zi
 PIRAZINAMIDA – 35mg/kg c/zi
 ETAMBUTOLUL – 30mg/kg c/zi
 THIACETAZONA – 150mg/zi, in asociatie cu Izoniazida, nu cu Streptomicina
  Microbiologic daca este rezistent la izoniazida si rifampicina =
mycobacterie multidrog rezistenta
Tuberculostatice de rezerva (linia a doua):
 Capreomicina
 Kanamicina
 FLluorochinolonele(Ciprofloxacina)
 Ethionamida
 Cycloserina
 Acid paraaminosalicilic (PAS)
• mai putin eficiente si mai toxice decât linia I
• se administreazala pacientii care dezvolta rezistenta
Medicamente noi:
- amikacina
- rifabutin
- claritromicina
- clofazimina
Tratamentul ortopedic
 Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita in stadiile
avansate (III,IV) ale membrelor superioare
 In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale. Imobilizarea prelungita
duce la anchiloza spontana cand distructiile articulare sunt importante.
 In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si tratament
medicamentos corect.
 Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei afectate
 Sprijinul partial ajutat de cârje axilare: autorizat la 3 luni de la inceperea tratamentului
tuberculostatic;
 Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea procesului
bacilar;
Tratamentul chirurgical ( principii )
• Indicatii:
• stadii stabilizate,
• precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4saptamani
chimioterapice 7/7),
• diagnostic incert,
• leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
• Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata
• Se intervine chirurgical:
• in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
• cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie excizionala pt sold si
cot)
• cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza gleznei, pumnului,
genunchiului)
• Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani (3-5 luni de
chimioterapie dupa interventia chirurgicala)
Metode chirurgicale
 biopsie+sinovectomie+asanare
 excizie chirurgicala (focare juxta articulare) +debridare (sinoviala, sechestre,
cavitati cu cazeum)
 osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) +sinovectomie +debridare
artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
rezectie artroplastica (cot)
artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de tratament
tuberculostatic postoperator)
 artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive sub tratament,
simptomatologie neurologica asociata)
Tratamentul chirurgical
• Tratamentul abceselor:
 epansamente articulare mari, palpabile:
 punctie + aspiratie;
 instilatie Streptomicina 1000mg + Izoniazida 300mg la fiecare aspiratie;
 abcese:
 punctie;
 drenaj chirurgical (cand punctia-aspiratie este ineficienta, daca dau
tulburari de compresiune sau cresc in volum la 2 examinari Rx succesive
sub tratament tuberculostatic);
 abcese paravertebrale:
 drenaj chirurgical, când induc complicatii (tulburari de respiratie si
deglutitie, paraplegii, cresterea in volum in ciuda tratamentului corect
administrat)
 ulceratii si fistule:
 majoritatea se inchid dupa 6-12 saptamâni de tratament sistemic;
 sub 1% din cazuri necesita excizia traiectului fistulos
TRATAMENT:
- tratamentul este medico-chirurgical si igieno-dietetic

- tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si punerea in repaos a

articulatiei; chimioterapia antituberculoasa se face prin asocierea a 3-4 medicamete
tuberculostatice, zilnic, o perioada lunga de timp (3-9 luni) in functie de localizarea si
gravitatea infectiei urmata de administrarea intermitenta (2/7) o perioada mai lunga de
timp sub control clinic si biologic permanent, in principiu pana la eliminarea focarului
infectios.

- punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul strict la pat o

perioada de 3-6 luni cu mentinerea unei mobilitati articularea active si reluarea treptata a
mersului fara sprijin, apoi cu sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si atitudini vicioase se
practica imobilizarea gipsata pana la remisiunea simptomelor si normalizarea probelor
biologice.

- tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:

 La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie sinoviala,

concomitent cu sinovectomie, in scop terapeutic
 Perioada de stare: excizia abceselor reci
 Faza de rezolutie (sechele)=diverse int chirurgicale pentru a reda functionalitatea
articulatiei afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetica a unei articulatii
 in situatia unei articulatii vintecate de tuberculoza, dar compromisa anatomic si
functional
- tratamentul igieno-dietetic=hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat in vitamine si
asociat cu o cura de statiuni montane))

7. Clasificarea osteomielitelor
 Osteomielita acuta a adolescentului
 Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca agent etiologic
stafilococul auriu sau alti germeni. Poarta de intrare este de obicei
cutanata(furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie.
Se produce o bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor lungi unde
circulatia sangvina este lenta, frecvent aproape de genunchi.
 Osteomielita acuta a adultului
 Osteomielita cronica

8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

 Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, varsaturi, agitatie, oligurie.
Palparea aparatului locomotror, indeosebi metafiza inferioara a femurului descopera o
zona dureroasa, alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv, apare
tumefactia locala, circulatie colaterala, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate
decela o impastare;
 Anamneza evidentiaza un istoric sugestiv cu poarta de intrare descrisa anterior
 Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza, hemoculturi pozitive, VSH
crescut, urocultura uneori pozitiva
 Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o osteoporoza
discreta metafizara
 In cazul in care infectia nu se remite, adica VSH are in continuare valori ridicate,
leucocitoza prezenta, iar local tegumentele sunt destinse cu caldura si durere la palpare
 Radiologic se remarca un lizereu periostal care impinge corticala osoasa, cu aspect
caracteristic dupa un interval de 10-14 zile de la debutul clinic al bolii, acesta este semnul
radiologic unui abces periostic in curs de formare care trebue evacuat, cu posibilitatea de
evolutie catre osteomielita prelungita sau chiar osteomielita cronica.

9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice si

radiologice
 Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze :
 O faza congestiva (pana la 48h) : reactie osoasa la insamantarea microbiana,
caracterizata prin vasodilatatie si exudatie care detrmina o crestere a presiunii
intraosoase deoarece tesutul osos este rigid si lipsit de elasticitate ; cresterea
de presiune explica aparitia durerii intense si oprirea circulatiei sangvine atat
prin compresiune cat si prin tromboza
 O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza spre periost,
formand abcesul subperiostic si spre canalul medular ; Cartilajul de crestere
este o bariera impotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la artrita supurata ;
tromboza vasculara determina necroza osoasa cu formarea de sechestre, iar la
periferia zonei necrozate apare un proces osteogenic cu formare de os nou
sub forma de straturi concentrice.
 Necroza : faza finala in lipsa tratamentului
  Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febra, frison,
tahicardie, tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu examene de laborator sugestive
pentru infectie : leucocitoza si VSH crescut.
 Daca tratamentul este instituit corect si prompt, evolutia de cele mai multe ori este
spre vindecare, in 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice si ale valorilor
probelor biologice.
 Alteori, chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi nefavorabila catre
un abces periostic sau catre osteomielita cronica .

10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului

 Se instituie de urgenta cu administrarea de antibiotice in doze masive, se imobilizeaza in
aparat gipsat regiunea afectata si se administreaza un tratament adjuvant(reechilibrarea
hipovolemica, administrarea de vitamine, transfuzii de sange, ser glucozat, gama-
globuline).
 Interventia chirurgicala se impune in caz de abces colectat si se continua tratamentul
medicamentos pana la normalizarea VSH-ului
 Daca dupa drenajul abcesului semnele subperiostice persista, poate fi necesara trepanatia
minima la nivelul focarului.

11. Osteomielita acuta a adultului

 Se produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
 Sudura cartilajului articular favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza
cu risc de artrita supurata mai frecvent decat la adolescent si copil
 Scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei oasoase fac ca
localizarea sa fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputandu-se
dezvolta datorita aderentei periostului la corticala
 Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente, evoluand cu o stare
febrila sau subfebrila o lunga perioada.
 Radiologic, se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin limitata, inconjurata
de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizara
 Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru osos in interior,
imaginea tipica de osteomielita cronica spre care a evoluat osteomielita acuta
nediagnosticata si netrata in timp util.

12. Osteomielita cronica: clasificare

 Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei osteomielite acute a copilului
 evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie
de puroi, urmate de aparenta vindecare -> cronicizare -> complicatii locale si
generale (amiloidoza hepato-renala)
 Osteomielita cronica de la inceput: sunt forme rare, caracterizate de absenta
episodului acut, nu exista fistule si nici supuratie evidenta, durerea fiind simptomul
principal
 Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata prin durere
care pare calmata de repaos, clinic se observa o ingrosare diafizara dura
sugerand existenta unei tumori, culturile din biopsie fiind insa pozitive pt
stafilococ de obicei
  Abcesul central al osului (Brodie): durere locala cu exacerbare nocturana, Rx
arata o cavitata metafizara inconjurata de o zona de condensare
 Abcesul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier): colectie
lichidiana de volum apreciabil ce sugereaza un abces rece, intraoperator se
observa aspectul lichidului de albus de ou.
 Osteomielita cronica sclerozanta Garre

13. Diagnosticul osteomielitei cronice

 Clinic local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie intinsa a
membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la interventii chirurgicale
anterioare
 Radiografie: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de
osteoscleroza masiva, sechestru; semne de distructie si reconstructie osoasa,
caracteristica este hiperostoza care ingroasa si deformeaza osul, pe acest fond apar geode
si zone de sechestre.

14. Tratamentul osteomielitei cronice

 Tratament general: corectarea eventualelor anemii sau diferitelor deficiente si stimularea
rezistentei antiinfectioase a organismului
 Tratament antibiotic: antibioterapie conform antibiogramei, insa nu pot ajunge la
microorg din abcese, geode sau sechestre
 Tratament chirurgical: excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate ale
partilor moi si a osului urmata de acoperire cutanata cu instilatie-aspiratie cu antibiotice o
perioada lunga de timp

15. Osteita cronica posttraumatica

 Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile cele mai grave ale
interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai frecvent incriminat
este stafilococul auriu
 Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica difera:
 Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau postrtraumatic imediat
 Intr-o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent inexplicabila la care
se observa semne radiologice sugestive: reactie de osteoliza in jurul
suruburulor, demontaj progresiv al materialelor de osteosinteza
 Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la inceput, cand apar
semne de osteita cronica
 Examenull local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu
tulburari trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie dupa lungi imobilizari, redoare
articulara. Starea generala este buna, fara subfebrilitate sau febra, leucocitoza si probele
inflamatorii sunt normale sau usor crescute.
 Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta. Local, calusul
voluminos si dureros antreneaza o infirmitate progresiva
 Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil
 Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza datorita imobilizarii
prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Partile moi din jurul fistulei sunt
atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoasa a fistulei
  Starrea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie sau chiar
amiloidoza hepato-renala.

16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase

17. Tumorile osoase: clasificare

Terminologie: Benignă / Malignă.
 Tumori benigne cu malignitate locală: benigne în sensul histologic al termenului, dar
maligne prin tendinţa la extensie locală şi la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame
desmoide);
 Tumori maligne cu slabă diferenţiere histologică: celulele canceroase sunt relativ rare şi
vindecarea este foarte probabilă dacă exereza este carcinologică (unele
condrosarcoame).
 Metastaze „benigne”:tumori osoase benigne dar cu potenţial malign (tumora cu celule
gigante, condroblastomul).
 Clasificarea se face in functie de aspectul histologic si citologic, avand in vedere aspectul
extrem de polimorf al acestor tumori
 Tumori cu diferentiere osoasa exclusiva sau predominanta, benigne (osteom,
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom)
 Tumori cu diferentiere cartilaginoasa exclusiva sau predominanta, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom)
 Tumori cu punct de plecare medular ( ale tramei conjunctive: fibrom desmoid,
fibrosarcom, histiocitom fibros malign; ale sistemului hematopoetic: limfom,
mielom, plasmocitom; rare ale sistemului nervos: neurinoame, vascular:
hemangioame, angiosarcoame; sau grasos: lipom, liposarcom)
 Tumori inclasificabile categoric:
 Sarcomul Ewing ar putea fi clasificat in categ tumorilor medulare
 Tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabila generic
 Anumite sarcoame nediferentiate, neclasate sau in asteptare
 Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor intre tumori, in
ciuda absente proliferarii tumorale mono sau pluricelulare; este vorba de fapt
 de leziuni distrofice sau displazice, consecinta a unei tulburari de dezvoltare
osteo-cartilaginoasa, strans legate de cresterea scheletului. Exemple: osteom,
infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara, chist osos solitar.
 Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia Ombredanne),
encondromatza(maladia Ollier), displazia fibroasa (maladia Jeffe),
neurofibromatoza, osteosarcomatoza.
 Varsta este o notiune capitala in definirea tipului de tumora. Astfel la copil si adolescent
unele maladii sunt exceptionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcom,
reticulosarcom, plasmocitom. Dimpotriva anumite afectiuni se evidentiaza doar la
pubertate: chist osos esential tipic, fibroamele nonosifiante, etc.
 Localizarea reprezinta de asemenea un criteriu de clasificare:
 Exo sau endoosoase
 Regiunea anatomica, cele mai frecvente sedii sunt :genunchi, sold, bazin,
umar, rahis
 Tumora endoosoasa – punctul de plecare:epifizar(tumora cu celule gigante),
metafizar sau diafizar, in functie de care se orienteaza diagnosticul clinic si
radiologic.
 Tumora exoosoasă– tumora cu punct de plecare la periost / placa diafizară
(exostoza osteogenică, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), ori invadarea
părţilor moi (osteosarcom, tumoră Ewing).

18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic

 Anamneza şi examenul clinic general
- Diagnosticul tumorilor depinde încă mult de istoricul afecţiunii şi examinarea clinică.
- Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizează informaţii asupra perioadei
de evoluţie a tumorii precum şi date valoroase privind factorii etiologici.
- Examenul fizic - informaţii care nu pot fi evidenţiate de imagistică.
 Simptomatologia
 O tumoră osoasă se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
- asimptomatică,
- algică sau/şi modificare de volum a membrului
- fractură spontană.
a. Formele asimptomatice
Tumora este descoperită întâmplător, în cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop
sau cu ocazia unui bilanţ al ansamblului scheletului, în căutarea unor alte localizări a unei tumori
deja cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte importantă deoarece orientează diagnosticul:metastazele,
displazia fibroasă (adult), encondromatoza, boala exostozantă, displazia fibroasă (copil).
b. Formele simptomatice
Tumora se dezvoltă la suprafaţa osului determinând apariţia unei formaţiuni palpabile, evidentă
în părţile moi, pe care le deformează.
Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie
datorată unor microfracturi.
SEMNE CLINICE
• durerea
• deformarea
• fractura pe os bolnav
 c. Fractura spontană
Fractura spontană - puţin dureroasă şi fara valoare diagnostică în sine, deoarece se poate
produce atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne sau în formele pseudotumorale (chist
esenţial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru tumorile benigne în intervalul normal admis,
fiind posibilă şi în caz de metastaze.
Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze şi, la copil, pe chist
esenţial al osului.
 Examenul imagistic al tumorilor
 Rx standard
 CT
 IRM
 Scintigrafie
 Ecografie
 Angiografia
Radiografia
- esentiala în evaluarea diagnostică;
- Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în incidenţe standard, faţă şi profil;
- În multe cazuri radiografia singură poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte
examene suplimentare;
- Alteori, ca în osteosarcom, este necesară aprofundarea investigaţiilor prin scanner şi
RMN, pentr a preciza exact extensia intramedulară şi extracorticală, şi pentru a stabili
stadializarea şi planul terapeutic;
- Radiografia - date privind originea tumorii: epifizară, metafizară sau diafizară.
- Tumorile epifizaresunt, de regulă, benigne (condromul, condroblastomul la copil,
tumora cu celule gigante la adult);
- Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
- Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign
RADIOGRAFIA CONVENŢIONALĂ
• Întinderea leziunii
• Agresivitatea leziunii
• Distrucţie osoasă (Osteoliză)
• Formare osoasă (Osteocondensare)
• Osteogeneză periostală (Racţie periostică)
 Biopsia tumorală
- Este ultima investigaţie înaintea stadializării, deoarece ea poate influenţa imagistica, în
special RMN-ul.
- În cele mai multe cazuri imagistica ajută chirurgul în alegerea celui mai bun loc pentru
biopsie, adică a celui mai bun ţesut pentru diagnostic care se găseşte la periferia
tumorii, la limita cu ţesutul normal.
- Probleme ale biopsiei:
o dimensiuni mici ale probei bioptice în raport direct cu experienţa limitată a
anatomopatologului;
o localizarea inciziei cutanate;
o abordul pentru prelevarea de ţesut bioptic, în raport cu experienţa limitată în
domeniu a chirurgului care o efectuează;
o risc de contaminare a unor structuri vitale.
Stadializarea tumorilor
 Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importanţă în
conceperea planului terapeutic şi a prognosticului vital.
 Sistemul preferat şi acceptat unanim este cel propus de Enneking.
 El clasifică tumorile în trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic şi anatomo-
patologic ca şi pe probabilitatea metastazării în ganglionii limfatici regionali sau la
distanţă:

 stadiul I – sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai puţin de 25% risc de

metastazare;
 stadiul II – sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% şanse de metastazare;
 stadiul III – tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distanţă
(ganglion limfatic sau organ).
 Enneking clasifică mai departe tumorile pe baza aspectului:
o intracompartimental (tip A);
o extracompartimental (tip B);

19. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor osoase

Scintigrafia osoasă
 evidenţiaza gradul de activitate osteoblastică.
• Cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple
suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos.
• În tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bună urmărire a pacienţilor în
privinţa eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică.
Computer-tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 proceduri imagistice de vârf care sunt utilizate în situaţii clinice bine selectate.
• Computer-tomografia are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează
corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului
axial.
• În cazurile care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMNul este superior CT-ului,
cu excepţia cazurilor în care există un intens proces de calcificare, ca în cazul miozitei
osifiante sau a condrosarcomului periferic.
• CT-ul este actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom sau
când se caută leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
• RMN-ul, care a apărut mai recent decât CT-ul îşi găseşte cele mai multe utilizări în
evaluarea leziunilor de părţi moi non-calcificate.
• Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelentă vizualizare atât în plan longitudinal
cât şi în plan axial. El poate evidenţia anatomia părţilor moi, incluzând vase şi nervi,
eliminând nevoia de arteriografie şi mielografie

20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe,
displazia fibroasa
 Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si benigne.
Poate avea carácter benign (dupa excizie un apar recidive), forma agresiva (tumori cu
cateva atipii nucleare, apar recidive dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma
maligna; are punct de plecare epifizar;
  Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la
o dunga fina, formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de
miere sau bule de sapun cu respectarea corticalei, in formele maligne
septurile dispar, determina reactie periostala.
 Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai cartilajelor de
crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta la crestere pana la
pubertate, maturizarea scheletului se insoteste de oprirea in crestere a tumorii
 Sediul este metafizar
 Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia de
acrosaj in miscare, radiografia conventionala pune in evidenta o formatiune
tumorala care este in prelungirea corticalei osoase, fara reactie periostala si
fara afectarea tesuturilor din jur
 Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de crestere si consta in
excizia marginala a tumorii(tumora cu baza de implantare)
 Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de
transformare maligna
 Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a oaselor
mici, determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei, determinand un risc
crescut de fractura
 Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea cavitatii
restante cu allogrefa din creasta iliaca
 Displazie fibroasa: este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de fagure de miere, cu
punct de plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa care sufla si impinge
corticala, subtind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin;
poate determina fracturi patologice.

21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu

 Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic este formarea de
tesut osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari care in timp duc la scleroza
neregulata, aspect de raze de soare+triunghiul mortii al lui Codman
 Clinic se descopera o masa de os sensibil(dureroasa si tumefiata), durerea
fiind variabila ca si intensitate, durerea devenind mai tarziu violenta, cu
exacerbari nocturne descrisa de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului
 Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune corticala, ulterior
la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza, osteocondensare si reactie
periostica intensa
 Condrosarcomul: tumora malinga, a carei celule det producerea de tesut cartilaginos si
uneori asociat unui tesut fibros
 Simtome: durere si tumefactie
 Radiologic: geoda centrala, policilica, cu corticala integra si fara reactie
periostala, masa tumorala dezvoltata in partile moi, aderenta la os
 In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia structurilor
vecine
 Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil
 Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare
  Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice de tipul
tumefiere si durere, uneori exista un context inflamator: febra, astenie,
slabire, acestea indicand un prognostic negativ
 Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma unor lamele
longitudinale osoase=aspect de foi de ceapa
 Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile subjiacente
 Mielomul multiplu: apare prin proliferare anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei
osoase, elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evolueaza catre erodarea
lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului cu fractura
pe os patologic
 Stare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire, interesare renala,
pulmonara, gastroenterologica
 Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii osoase: formatiuni
rotunde, renitente, semn inconstant dar de mare val diagn
 Exista 3 forme: unica, multipla, difuza
 Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial ‘craniu ciuruit de
alice’, tasari vertebrale, rar geoda singulara care sufla osul
 Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie,
hipercalcemie, hiperpotasemie, prot Bence-Jones

22. Tratamentul tumorilor osoase

Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped, fără
aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
În cele mai multe cazuri tumora este asimptomatică şi nu necesită de loc tratament.
 Conduita:
o examen radiologic de rutină ce poate descoperi tumora;
o examen radiografic anual, cu supraveghere medicală a tumorii, pentru a nu rata
momentul unei eventuale diferenţieri spre malignizare (condrom-
condrosarcom).
Tumora simptomatică
Când tumora este suficient de mare, determină jenă funcţională, este dureroasă sau fragilizează
osul cu risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se impune.
 Conduita terapeutică de elecţie:
o abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
o chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea pereţilor cavitari,
o plombare a defectului osos cu grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongiosă.
 Cand tumora este:
o situată la o extremitate osoasă (falanga unui deget, capul peroneului);
o mare, inestetică;
o determină jenă funcţională (compresiune pe vase, nervi);
o prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte celulară şi tendinţă spre
diferenţiere tumorală malignă.
Amputaţia extremităţii osoase afectate.

Tumorile maligne
  La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în mare, în practica curentă,
posibilitatea stabilirii unui prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.
 Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale,
oricare ar fi localizarea lor.
 În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local,
regional şi general.
 Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:
- tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice
infraclinice;
- prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea
vindecării definitive a tumorii.
 Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu
sunt:
o chimioterapia,
o radioterapia şi
o chirurgia,care joacă diverse roluri într-o acţiune terapeutică multidisciplinară.
Chimioterapia
- Considerată până de curând ca un tratament adjuvant, reprezintă actualmente unul din
pivoţii centrali ai terapiei în tumori.
- Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de
tratament în fiecare lună timp de 6-12 luni.
- Dozele, produsele şi detaliile de administrare sunt variabile în timp şi în funcţie de şcoală
sau experienţă în domeniu.
- Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
o adriamicina (produs intercalant),
o cis-platina,
o ciclofosfamidul (produse alkilante),
o metrotrexatul (produs antimetabolic).
Această chimioterapie va încadra tratamentul local: una sau două cure înainte, reluate apoi
pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:
o aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina);
o noi modalităţi de administrare:
 în perfuzie continuă, cu dozaj plasmatic;
 în perfuzie localizată, pe cale intraarterială;
 încapsulate în lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce în ce mai eficiente au contribuit
la ameliorarea substanţială a controlului local în anumite tumori şi la prevenirea apariţiei de
metastaze, cu ameliorarea evidentă a speranţei de viaţă şi supravieţuire.
Radioterapia
- Reprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită şi poate fi astfel
sistematizată:
o tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie, radioterapia ocupă
un loc foarte important în tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian
(reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul
Ewing;
 o tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum sunt: osteosarcomul,
tumorile cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
o Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase)
este absolut esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere şi de decompresie
medulară.
o Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele după tumoră de sân,
prostată, plămân.
o Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de chirurgie, dar radioterapia îşi
poate găsi uneori locul în tratamentul anumitor forme şi localizări: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile şi în unele
tumori cu celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
- Este diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.
- Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ţinând cont, în primul rând, de
extensia tumorii.
Chirurgie intralezională
- In care planul de clivaj se situează în contact intim cu tumora putând lăsa aici resturi
macroscopice şi constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără umplerea cavităţii
vidate de conţinut.
Chirurgie tumorală marginală
- In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional peritumoral, cu risc de a lăsa aici
câteva mici insule microscopice de celule tumorale.
- Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a
unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;
Chirurgia tumorală largă
- In care planul de exereză trece la distanţă de tumoră, în ţesut sănătos, dar rămâne
intracompartimentală.
- Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos în care s-a dezvoltat tumora,
zona adiacentă de părţi moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie şi
ţesuturile din jur.
- Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele skip metastaze;
- Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a
condrosarcoamelor care au avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de
reconstrucţie articulară, adesea foarte dificile.
Chirurgia tumorală radicala
- In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona periferică, precum şi osul invadat
tumoral, sunt ridicate în bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului respectiv
- Indicaţia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ţine cont de
clasificarea stadială a lui Enneking care are la bază trei criterii: grad de malignitate,
situaţia anatomică şi putere metastazantă.

Stadializarea chirurgicală a tumorilor maligne după Enneking

 În această stadializare simbolurile au următoarea semnificaţie:
G1 – malignitate scăzută;
G2 – înalt grad de malignitate;
T0 – tumoră perfect închisă într-o capsulă;
T1 – tumora se întinde dincolo de pseudocapsula sa sau de ţesutul peritumoral, dar rămâne într-
o lojă anatomică închisă;
T2 – tumora se întinde dincolo de o lojă anatomică sau se dezvoltă de la început într-un spaţiu
celulo-grăsos fără limite precise;
M0 – fără metastaze;
M1 – cu metastaze.
Indicaţiile terapeutice
- Pentru tumorile maligne, ţinând cont de stadializarea Enneking şi tipurile de chirurgie
care pot fi aplicate, indicaţiile pot fi astfel sistematizate:
- leziunile maligne cu o slabă malignitate (G1 M0) beneficiază de:
o rezecţie largă, dacă ele sunt intracompartimentale (T1);
o rezecţie largă cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaţie, dacă ele sunt
extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un înalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiază de:
o rezecţie radicală sau largă cu tratament complementar, dacă ele sunt T1;
o rezecţie radicală cu tratament complementar, dacă ele sunt T2;
- leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 şi M1), cu malignitate joasă sau
înaltă beneficiază de o chirurgie radicală sau paliativă locală sau o eventuală ablaţie a
metastazelor.
- Rezecţiile largi se însoţesc de mari pierderi de substanţă osoasă.
- Refacerea continuităţii osului în aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane
corticospongioase, sub formă de auto sau allogrefe crioconservate.
- Când rezecţia este importantă şi se doreşte păstrarea membrului se apelează la diverse
procedee de reconstrucţie asociate rezecţiei, cum este cazul operaţiei de rezecţie-
reconstrucţie-artrodeză (operaţia Juvara-Merle D’Aubigné) indicată în reconstrucţia
după tumori ale extremităţii inferioare de femur sau superioare de tibie.
- Enneking, în 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lăsând intact
masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului,
vascularizat sau nevascularizat.
- Campanacci preconizează secţiuni osoase oblice pentru a ameliora contactul între
diferitele piese osoase.
- Indicaţiile de elecţie a acestui tip de intervenţie sunt în:
o tratamentul tumorilor maligne interesând femurul distal sau tibia proximal
o tumorile potenţial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica
articulară (tumora cu celule gigante).
- Rezecţia întinsă pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o
reconstrucţie cu grefon sau reconstrucţie artrodeză.
- În aceste cazuri reconstrucţia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepţie
şi realizare specială, cu calităţi şi rezistenţă a materialelor, mai performante decât în
cazul protezelor femurale simple, cu posibilităţi de ataşare în jurul lor, în manşon, a unor
allogrefe masive.
 - Indicaţiile unei rezecţii-reconstrucţii cu proteză sunt, în principal, în tumorile cu
malignitate histologică sigură, sau când volumul tumoral şi fragilizarea osoasă a unei
tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-osteosinteză.
- Problemele ridicate de reconstrucţia protetică sunt multiple:
o asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului protetic, în ciuda întinderii rezecţiei
musculare periarticulare;
o asigurarea unei fixări solide prin cimentare sau osteointegrare;
o evitarea resorbţiei corticale secundare în jurul implantului;
o asigurarea unui joc de lungimi satisfăcătoare pentru a permite egalizarea
membrelor.
- Proteza masivă de reconstrucţie a genunchiului este unul din procedeele de
reconstrucţie:
o rezecţia unei tumori de extremitate inferioară de femur;
o extremitate superioară de tibie.
- Permite restabilirea continuităţii scheletului, cu conservarea mobilităţii în articulaţia
genunchiului.

23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase

Radiografia furnizeaza, de regula, dae privind originea tumorii: epifizara, metafizara sau
diafizara.
Tumorile epifizare sunt, de regula, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu
celule gigante la adut). Tumorile maligne primitive, cum este osteosarcomul se localizeaza in
regiunea metafizara, in timp ce alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu
si limfomul malign sunt tumori medulare si diafizare.
O tumora care ia punct de plecare pe suprafata unui os lung poate fi benigna (osteocondrom),
dar poate fi si un sarcom cu un grad scazut de diferentiere (sarcomul paraosteal). Desi se pot
confunda uneori, tumorile benigne si maligne pot fi, totusi, diferentiate pe baza unor criterii
certe, cum ar fi varsta, localizarea tumorii (in care os si in ce zona anume anume din os),
aspectul radiografic.

Restul stagiu!!!!!!!!!!

24. Clasificarea artropatiilor

 Artopatii inflamatorii
 Infectioase: specifice(TBC) si nespecifice(stafilococ, haemophilus, e.coli)
 Neinfectioase: reumatoide(poliartrita, spondilita ankilopoetica)
 Artopatii non-inflamatorii – artroze
 Idiopatice/primare=fara cauza, de obicei bilateral
 Secundare=pot aparea in urma unor diformitati (congenitale), secundare
artropatiilor infl (poliartrita, spondilita), etiologie infectioasa, tumorala,
traumatica
 Artropatii metabolice: guta, condrocarcinoza, oconona
 Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv
 Osteocondrozele

25. Artropatii inflamatorii: clasificare

 Date de poliartritta reumatoida
  Spondilita ankilopoetica
 Artrita psoriazica
 Artrita reumatoida juvenila
 Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv

26. Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic

Afecţiune inflamatorie cronică sistemică, poliartrita reumatoidă este o boală invalidantă,
caracterizată prin modificări articulare şi sinoviale;
Modificări articulare şi anatomopatologice sinoviale sunt întâlnite la toţi pacienţii;
La fiecare pacient se întâlneşte o gamă variată de manifestări sistemice şi articulare, un
prognostic diferit şi diferenţe în datele serologice precum şi o zestre genetică proprie.
 Cauza nu este cunoscută, deşi boala apare ca un răspuns la un agent patogenic, la un
pacient predispus genetic;
 Factorii posibili declanşatori pot fi:
o infecţiile virale,
o bacteriene sau cu micoplasma,
o antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului şi a
mucopolizaharidelor.
 Afectarea articulară este simetrică, cuprinzând articulaţiile:
o Pumnului
o Mainii(MPh-iene,Iph-iene),
o cotului,
o coloanei cervicale,
o şoldului,
o genunchiului şi gleznei;
 Manifestările extraarticulare includ:
 vasculita,
 pericardita,
 nodulii cutanaţi,
 fibroza pulmonară
 pneumonia.
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
 a – aspect fusiform al articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului;
 b – debutul poliartritei printr-o sinovită reumatoidă localizată monoarticular (genunchi);
 c – nodului reumatismali;
 d – deformaţii tipice ale degetelor mâinii în „vreascuri bătute de vânt”
Epidemiologie
 Poliartrita reumatoidă apare de 2-4 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi.
 Boala apare la toate categoriile de vârstă dar creşte în incidenţă odată cu imbătrânirea,
cu un vârf intre 40 şi 60 de ani.
 75% dintre pacienţii cu poliartrită reumatoidă au în circulaţie factorul reumatoid, care
este un anticorp împotriva anticorpilor IgG.
Poliartrita reumatoidă – stadii evolutive anatomo-patologice
 a – articulaţie normală;
 b – stadiul I: sinovită cu tumefacţia articulară;
 c – stadiul II: distrucţie articulară
 precoce cu eroziuni periarticulare;
  d – stadiul III: distrucţie articulară avansată şi diformitate articulară;
Imagistică
 Modificările radiologice precoce din poliartrita reumatoidă constau în:
o tumefacţia articulaţiilor periferice mici,
o eroziuni osoase marginale
o pensarea spaţiului articular apare mai târziu şi este uniformă, spre deosebire de
pensarea neuniformă care este observată în artroze
o osteoporoză regională, spre deosebire de scleroza prezentă în artroze.
 Modificările avansate constau în:
o resorbţia osului,
o diformităţile,
o luxaţiile şi fragmentarea osoasă în articulaţiile afectate
Se mai observă:
 protruzie acetabulară la şolduri,
 subluxaţia radio-cubitală inferioară si MPh
Poliartrita reumatoidă – aspecte radiografice
 a – coxită reumatismală evoluată;
 b – osteoartrită evoluată de genunchi (artrită-artroză);
 c, d, e – modificări radiologice în evoluţie ale mâinii: osteoporoză periarticulară şi aspect
fusiform al părţilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaţii şi instabilitate cu
luxaţie
 metacarpo-falangiană(e)

27. Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic

Artrită inflamatorie seronegativă (factor reumatoid negativ)
SA constă in: sacroileită bilaterală asociată sau nu spondilitei şi uveitei.
Boală progresivă,cu diagnostic întârziat datorită nespecificităţii simptomului precoce
reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare
Criteriile de diagnostic clinic :
- dureri şi mobilitate limitată a coloanei lombare,
- expansiunea toracică scăzută
- sacroileită.
- Implicarea articulară este în principal axială, incluzând toate porţiunile coloanei
vertebrale, articulaţiile sacro-iliace şi ale şoldului.
- Afectarea extrascheletică constă în:
o dilatarea aortei,
o uveită anterioară,
o afectare pulmonară restrictivă, secundară dinamicii mobilităţii cutiei toracice.
- a – aspect clinic şi radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale şi
pensarea articulaţiilor sacroiliace bilateral
- b – aspect radiografic al spondilitei în faza tardivă: punţi osoase (sindesmofite) între
corpurile vertebrale transformând rahisul într-o coloană rigidă, „coloană de bambus”

28. Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic

Artrită inflamatorie seronegativă asociată cu psoriazisul.
Artrita psoriazică a fost mult timp considerată o variantă a poliartritei reumatoide.
- o evoluţie relativ benignă, dar 20%din pacienti, prezintă o afectare articulară severă.
  Afectare
o articulaţiile IPh distale ale degetelor-frecvent
o alte tipuri de artrită periferică:
 oligoartrită asimetrică,
 poliartrită simetrică (similară poliartritei reumatoide),
 artrită mutilantă (un tip de artrită obstructivă, deformantă)
 spondilo-artropatie (similară spondilitei anchilopoietice cu afectarea
articulaţiei sacroiliace).
Clinic :
 leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate,
 modificări ale unghiilor care constau în:
- - distrucţii,
- - hiperkeratoză subungveală
- - şanţuri la nivelul unghiilor.
Epidemiologie
 1/3 din pacienţii cu psoriazis au artrită, simptomele articulare apărând până la 20 de ani
de la apariţia leziunilor cutanate.
 Ambele sexe sunt afectate în mod egal.
Laborator
 Nu există date specifice pentru artrita psoriazică.
 Factorul reumatoid este de obicei negativ însă este prezent la 10% din pacienţi.
Imagistică:
 Coexistenţa eroziunilor şi formării de os la articulaţiile periferice, cu absenţa
osteoporozei periarticulare;
 Distrucţii mari ale articulaţiilor interfalangiene şi liza falangelor terminale.
 Anchiloza articulaţiilor sacro-iliace bilateral
 Sindesmofite, asemănătoare celor din spondilita anchilopoetică.

29. Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic

Artrită inflamatorie cu o varietate de simptome.
Diagnosticul precoce este, adesea, dificil.
Criteriile pentru poliartrita reumatoidă juvenilă constau în diferenţierea modului de apariţie ca:
1. Sistemic,
2. Poliarticular
3. Pauciarticular.
Debutul sistemic (boala Still)
- 20% din pacienţi
- caracterizat prin: febra mare, rash cutanat, limfoadenopatie, splenomegalie, cardită, grade
diferite de artrită.
 Debutul poliarticular- 20-40% din pacienţi
- caracterizat prin: mai scăzută, sinovita a patru sau mai multe articulaţii
şi simptomele sistemice într-un număr mai mic.
 Debutul pauciarticular - 40-50% din pacienţi
- caracterizat prin:
- una până la patru articulaţii.
- fara semne sistemice
- incidenţă crescută a iridociclitei.
Epidemiologie
- Debutuleste între 1 - 3 ani sau între 8 -12 ani.
- Sexul feminin este afectat de două ori mai afectat decât sexul masculin.
Imagistică
 Tumefacţia părţilor moi şi închiderea prematură a cartilajelor - precoce,
 Osteopenia juxtaarticulară.
 Modificările erozive – tardiv amintind de PR
 Modificările structurale la nivelul coloanei – precoce(scolioză).
 Fenomene artrit-artrozice în articulaţiile şoldului şi genunchiului –rapid- artroplastie
protetică a şoldului sau/şi genunchiului la vârste foarte tinere

30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic

Guta
Etiologie
Depunerea cristalelor de urat monosodic în articulaţii produce guta.
Cei mai mulţi pacienţi cu gută au hiperuricemie, dar puţini pacienţi cu hiperuricemie fac gută.
Cauzele hiperuricemiei :
- afecţiuni care produc hiperproducţia sau hiposecreţia acidului uric
- o combinaţie a acestor două anomalii.
- Ex. mutaţiile enzimatice, leucemiile,hemoglobinopatiile şi aportul excesiv de purine.
- Primul atac - debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articulaţiei
metatarso-falangiene I, dar şi la articulaţia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor
sau cotului.
- Se constată dispariţia rapidă a durerilor după administrarea de colchicină.
- Artrita gutoasă constă în apariţia de tofi gutoşi, diformităţi articulare, durere constantă
şi tumefacţie.
Diagnosticul definitiv :
- evidenţierea cristalelor de urat monosodic în leucocitele sinoviale.
Epidemiologie
- Guta primară are caracteristici ereditare, cu o incidenţa familială de 6-18%.
- Laborator
- Detectarea cristalelor de urat monosodic în leucocitele din lichidul sinovial -testul
esenţial
- Hiperuricemia,
- 1/4 din pacienţii cu gută pot avea nivele normale de acid uric. - acidul uric este crescut
când depăşeşte 7 mg%.
Imagistică
 Tofii gutosi –evidentiati când sunt calcificaţi sau cand se evidenţiază tumefacţia părţilor
moi.
 Modificările cronice constau în :
- - pierderi osoase întinse,
- - pensări ale spaţiului articular
- -diformităţi.
Guta aspect clinic şi radiografic al localizărilor la nivelul mâinii (a, b) şi piciorului (c, d): clinic se
remarcă tumefacţia asimetrică a articulaţiilor mâinii şi piciorului iar radiologic se observă mari
eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uric

Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu(condrocalcinoză, pseudogută)

Cauze:
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate în articulaţie, cel mai frecvent la nivelul
genunchiului dar nu la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene I, ca în gută.
 Diagnosticul :
- evidenţierea cristalelor la nivelul ţesuturilor sau a lichidului sinovial
- modificări radiologice caracteristice.
Epidemiologie
Boală pusă în corelaţie cu :
- procesul de îmbătrânire şi traumatismele,
- asociată cu alte afecţiuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza,
hipofosfatemia şi hipotiroidismul
 Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate,
cu transmitere după un model autosomal.
 Cazurile idiopatice nu au fost examinate în mod riguros din punct de vedere al factorilor
genetici sau al asociaţiei cu alte boli.
Imagistică
- Calcifierea meniscurilor şi a cartiljului hialin este evidenţiată ca radioopacităţi
punctiforme sau liniare, care delimitează aceste structuri, radiotransparente în mod
normal.
- Calcificări la nivelui burselor, ligamentelor şi tendoanelor.
- Semnele osoase: chişti subcondrali, şi eroziuni ale articulaţiei sacroiliace.

Ocronoza
Cauze:
 O deficienţă ereditară a oxidazei acidului homogentizinic se întâlneşte în boala
cunoscută ca alcaptonurie.
 Prezenţa acidului homogentizinic nemetabolizat determină colorarea urinei în brun
închis, de unde numele bolii.
 Termenul de ocronoză descrie condiţia clinică în care acidul homogentizinic este
depozitat în ţesutul conjunctiv, manifestată prin pigmentare în albastru închis a pielii,
urechilor, sclerelor şi cartilajului.
 Diagnosticul este pus când este prezentă triada:
o urină închisă la culoare,
o artrită degenerativă,
o pigmentare anormală.
 Urina proaspăt recoltată este de culoare normală, însă se închide la culoare când se
oxidează.
 Spondiloza este frecvent întâlnită, ca şi afectări ale genunchiului, şoldului şi umărului.
Epidemiologie
 Transmiterea alcaptonuriei se face în mod autosomal recesiv.
Imagistică
 Spondiloza este întâlnită, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puţine osteofite.
 Afectarea articulară este asemănătoare ca aspect cu artroza degenerativă, cu excepţia
protruziei acetabulare.

Alcaptonuria – aspect radiografic caracteristic:
 a – artrită degenerativă a articulaţiilor proximale ale degetelor;
  b – calcificarea discurilor intervertebrale dar fără
 osteofitoză masivă

31. Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic

Boala articulară degenerativă – reprezintă calea finală a traumatismului cartilajului articular;
Termenul de osteoartrită, folosit în literatura anglo-saxonă pentru a defini artroza, este
impropriu deoarece inflamaţia nu este procesul patologic principal;
Natura adevărată şi cauza artrozei este neclară;
Semnele radiologice şi caracteristicile anatomo-patologice macroscopice şi microscopice sunt
tipice;
 Artroza este considerată primară sau idiopatică când nu a fost identificată nici o cauză
predispozantă;
 O artroză este considerată secundară când o cauză subjacentă, cum ar fi traumatismul, o
diformitate preexistentă sau o boală sistemică, poate fi identificată;
 Frecvent: şold, genunchi, articulaţiile mâinii (interfalangienele distale, proximale şi
carpo-metacarpiene I) coloana vertebrală cervicală, toracală şi lombară.
Artroza primară
Epidemiologie
 Studiile pe cadavru arată modificări degenerative ale articulaţiilor care suportă o
încărcare de 90% la persoanele peste 40 de ani;
 Prevalenţa şi severitatea artrozei creşte cu vârsta.
 Dacă luăm în consideraţie toate vârstele, bărbaţii şi femeile sunt în mod egal afectaţi.
 Sub 45 de ani, boala este mai frecventă la bărbaţi iar femeile sunt mai frecvent afectate
peste 55 ani.
 La femei sunt mai frecvent afectate articulaţiile mâinii şi genunchiului iar la bărbaţi mai
frecvent afectate sunt şoldurile.
 Incidenţa artrozei de şold este mai mare la bărbaţii albi (americani şi europeni) faţă de
chinezi şi negri sud africani;
 Artroza de şold primară este rară la japonezi, însă artrozele secundare sunt frecvente
datorită displaziei de şold;
 Unele forme de artroză pot fi moştenite cu o transmitere mendeliană de tip dominant.

– patogenie - solicitarea cartilajului este în zona de stress maxim cu reacţie vasculară

şineoformaţii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene;
– imagistică - pensarea radiologică a spaţiului articular, osteocondensare şi geode „în oglindă”,
deformarea capului femural şi osteofitoză;
– anatomie patologică - aspectul macroscopic al unei sercţiuni prin capul femural excizat unde
se remarcă zone chistice şi geode.
Imagistică
 Caracteristicile radiografice tipice indică modificările anatomo-patologice tardive din
artroză;
 Specifice sunt:
o îngustarea spaţiului articular,
o scleroza osului subcondral,
o chiştii osoşi (geode),
o osteofitele marginale;
 o În stadii tardive boala se complică cu leziuni osoase, subluxaţii, corpi liberi şi
deformaţii;
o Pensarea radiologică a spaţiului articular, osteocondensare şi geode „în
oglindă”, deformarea capului femural şi osteofitoză
Artrozele secundare
 Artroza secundară - când există un factor responsabil sistemic sau local;
 Afecţiuni care provoaca diformităţi ale articulaţiei sau distrucţia cartilajului, urmate de
semnele şi simptomele tipice ale artrozei primare;
 Modificările radiologice ale artrozelor secundare reflectă modificările subjacente
patologice la care se adaugă modificările din artrozele primitive.
 Exemple de afectiuni care induc coxartroza secundara:
- traumatismele,
- necroza aseptică a capului femural,
- boala Legg-Calvé-Perthes(copil),
- displazia subluxantă a şoldului,
- poliartrita reumatoidă,
- discraziile sanguine,
- acondroplazia,
- condrocalcinoza,
- afecţiuni neurologice;

32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii

- Tratament general fizioterapic
 Fizioterapia
 Kinetoterapia
 Crenoterapia
 Ergoterapia
- Tratamente chirurgicale : osteotomia in cazul coxartrozelor sau gonartrozelor,
osteotomie inalta chirurgicala de sustractie sau de additie la pac cu gonartroza
secundara genu valgum sau genu varus,artrodeze (crearea pe cale chirurgicala a
unei punti osoase intre elemente care compun o articulatie, desfiintand astfel
articulatia, lipsa miscarii se concretizeaza in lipsa durerii=pt glezna, genunchi, cot,
umar, sold) si artroplastie protetica .

33. Descriere radiologica a artrozelor

- Pensarea interliniului articular : pensare uniforma – coxartroza primitiva,
secundara, poliartrita reumatoida
- Osteoscleroza subcondrala
- Geode
- Osteofite

34. Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament

NACF -afecţiune plurietiologică si monopatogenică.
Mecanismul ultim,indiferent de afectiunea cauzala constă în întreruperea brutală a
vascularizaţiei de tip terminal de la nivelul capului femural.
Traumatismul direct al vaselor care hrănesc capul femural este întâlnit în fractura de col femural
şi luxaţia de şold.
  Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de:
o alcoolism,
o tratament cu steroizi,
o cortico-terapia,
o hemoglobinopatii,
o boala Gaucher,
o boala chesonierilor,
o hiperlipidemia,
o hipercoagulabilitatea,
o iradierea,
o leucemiile,
o limfoamele.
Anatomie patologică
 leziunile anatomo-patologice precoce constau în:
Necroza măduvei osoase şi a osului spongios, de obicei într-o zonă lenticulară situată în regiunea
anterolaterală şi superioară a capului femural.
 Cartilajul articular suprajacent este în mare parte neafectat, deoarece este avascular,
hrănindu-se prin intermediul lichidului sinovial.
 Stratul profund, calcificat, al cartilajului primeşte vase colaterale din vasele epifizare şi
de asemenea suferă un proces de necroză.
Imagistică
Stadializarea clinico-radiologică în NACF
Stadiul 0 – infraclinic şi infraradiologic, în care suspiciunea de NACF poate fi confirmată prin
examenul de rezonanţă magnetică nucleară şi anamneză.
Stadiul I – preradiologic, reprezintă stadiul în care apar modificări minime (uşoară osteoporoză)
la un şold simptomatic, dureros.
- Radiografia convenţională este în continuare negativă sau neconcludentă.
- CT: zonă de necroză sub forma unei imagini dense centrale care şi-a pierdut aspectul
stelat (semnul Dihlmann).
- Scintigrafia cu 99Te - zona de hiperfixaţie, corespunzătoare reacţiei de reparaţie
celulară a osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slabă.
- Flebografia intraosoasă
- stază ce durează mai multe ore
- reflux diafizar.
 Testele hemodinamice :
- creşterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II – apar primele manifestări radiologice sub forma unor arii de condensare
(osteoscleroza subcondrală) alternând cu zone porotice sau geode(aspectul capului femural este
caracteristic, „pătat”).
 Osteonecroza se evidenţiază sub forma unei zone lenticulare în regiunea anterolaterală
a capului femural, pe radiografii de faţă şi fals profil, prin clasica imagine „în coajă de
ou”.
Stadiul III – este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de înfundare a zonei
necrotice devine evident, transformându-se într-un veritabil sechestru.
 Mai este cunoscut şi ca “semnul semilunei“şi este patognomonic pentru NACF stadiul III.
 Modificarea de aspect şi conformaţie a capului femural este adesea prezentă, capul este
deformat, însă spaţiul articular este păstrat.
Stadiul IV – este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate.
 Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristice unei
coxartroze secundare evoluate.

35. Descrierea radiologica a NACF

- Aspect patat la nivelul capului femural cu alternanta zonelor de osteocondensare
- Geode
- Delimitare neta a zonei de necroza
- Aspect de sechestru de la nivelul capului femural – aspect semilunar
- Cu prabusirea zonei de necroza
- Cu interlinui articular pensat (diferentiere stadiu III- IV)
- Modificarea sfericitatii capului femural prin infundare, prin distrugerea capului
femural.

Stadializarea clinico-radiologica in NACF

Ficat si Arlet – clasificare in cinci stadii evolutive, bazata pe aspectul radiografic al osteonecrozei
de cap femural
Stadiul 0 - infraclinic si infraradiologic, in care suspiciunea de NACF poate fi confirmata prin
RMN si anamneza
Stadiul I – preradiologic – modificari minime (usoara osteoporoza) la un sold simptomatic,
dureros
Radiografia conventionala este in continuare negativa sau neconcludenta
Tomodensitometria releva o zona d enecroza sub forma unei imagini dense centrale care si-a
pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann)
Flebografia intraosoasa arata o staza ce dureaza mai multe ore, cu reflux diafizar.
Stadiul II – primele manifestari radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza
subcondrala) alternand cu zone porotice sau geode, astfel incat aspectul capului femural este
caracteristic « patat »
Osteonecroza se evidentiaza sub forma unei zone lenticulare in regiunea anterolaterala a
capului femural, pe radiografii de fata si fals profil, prin clasica imagine « in coaja de ou ».
Stadiul III – colapsul osului subcondral, procesul de infundare a zonei necrotice devine evident,
transformandu-se intr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut si ca semnul semilunei si este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect si conformatie a capului femural este adesea prezenta, capul este
deformat, insa spatiul articular este pastrat
Stadiul IV – modificari artrozice avansate
Pensarea spatiului articular si modificarile osoase radiologice, sunt caracteristice uneo
coxartroze secundare evoluata.
Clasificarea Steinberg
Stadiul 0 – Rx, S, CT, RMN : negative
Stadiul I – Rx negativ, S, CT, RMN : pozitive
Stadiul II – Rx : scleroza si imagine pseudochistica a capului
Stadiul III – Rx : colaps subcondral si imagine « in coaja de ou », cu sfericitatea capului pastrata
Stadiul IV – Rx : deformarea capului fara atingere cotiloidiana
Stadiul V  - Rx : deformarea capului cu pensare superioara si atingere cotiloidiana
Stadiul VI – Rx : aspect distructiv, degenerativ de coxartroza avansata

36. Imagistica speciala in NACF

- Tomografia computerizata – modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I) cu valoare
prognostica si terapeutica remarcabila
- RMN – este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin distructia maduvei
osoase, printr-un semnal modificat, triunghilar subcondral
- Scintigrafia – se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei, scintigrafia este pozitiva
daca apare hiperfixatie la niv capul femural afectat, segerand reactie de regenerare
osoasa in jurul necrozei
- Masurarea presiunii intracefalice – metoda utila in stadiul infraradiologic, inregistreaza
presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml de ser fiziologic, in caz de
necroza, valoarea depaseste mult normalul, adica 30 mmHg
- Flebografia – utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in conditiile in care
aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de contrast in regiunea trohanteriana,
in mod normal subst de contrast este rapid disipata in sist vascular eferent, in necroza,
apare stagnarea subst radioopace, drenaj defectuos al venelor eerente si chiar reflux
diafizar

37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica

Diformitatile coloanei vertebrale
- Cifoza
- Scolioza
Diformitatile soldului
- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural
Diformitatile genunchiului
- Genu varum
- Genu valgum
Diformitatile piciorului
- Piciorul stramb congenital varus equinus
- Piciorul stramb congenital talus valgus
- Metatarsus varus
- Piciorul scobit (cavus) congenital
- Piciorul plat

38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare

Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grupa de varsta si au caracteristici
foarte variate.
Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot apare in boli neuromusculare, tumori sau
infectii. Curburile pot fi de mica amploare si fara agravare in timp sau, dimpotriva, pot avea o
evolutie continua spre agravare, necesitand tratament urgent si complex. Aparitia lor poate fi
uneori primul semn al unor importante maladii, medepistate anterior.
Clasificare:
- Scolioza 
- Cifoza

39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament

- deviatie a coloanei vertebrale in plan frontal (Galen)
- curbura laterala a coloanei vertebrale, care se produce, deci, in plan frontal, pusa in
evidenta la examenul clinic din spatele bolnavului sip e radiografii in incidente standard.
- Curbura unica sau pot exista curburi multiple
- Scolioza adevarata include o component rotationala ce nu poate fi in totalitate apreciata
clinic si radiographic, precum si o component lordotica
- Frecvent este prezenta o asimetrie vertebrala, de aprox 10˚
- Orice deviatie > 10˚ este considerata patologica
- O prima diferentiere se face intre scoliozele functionale (atitudinile scoliotice sau
scoliozele nestructurale) si scoliozele structurale
- Scoliozele functionale, nestructurale = deviatiile in care anatomia vertebrelor si a
discurilor estenormala, doar aliniamentul in plan frontal este perturbat. Deviatia este
complet reductibila clinic si radiografic in pozitie culcata.
- Scoliozele structurale = vertebrele prezinta modificari structurale (rotatii, cuneiformizari).
Deviatia nu este reductibila in pozitie culcata, avand o tendinta evolutiva
Examinarea coloanei vertebrale trebuie sa respecte urmatorul protocol
Examenul fizic
- Pacient in ortospatism, cu spatele la examinator
- Verificarea simetriei bazinului, sau a simetriei caostelor, omoplatului, gatului si a umerilor
(asimetrie inversa bazin-umeri), inegalitati ale membrelor inferioare cu posibilitatea
disparitiei scoliozei la egalizarea membrelor
- Echilibrarea bazinului, asezand pacientul pe o suprafata tare, daca pelvisul nu poate fi
echilibrat cu pacientul in ortostatism
- Pacient inclinat in fata cu evidentierea proeminentei asimetrice a musculaturii
paravertebrale lombare, a custii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplatilor, sugerand
o deviatie rotationala a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitatea
curburii, convexitatea curburii putand fi directionata spre partea cea mai proeminenta.
Proeminenta costala poate fi cuantificata prin masurarea directa a inaltimii gibusului sau
folosind un scoliometru.
- Aprecierea decompensarii determinate cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe
spinoasa C7. El masoara distanta la care apare deviatia fata de pliul interfesier
- Aprecierea reductibilitatii diformitatii se evalueaza calitativ prin inclinarea pacientului in
directia care produce corectarea curburii
- Examinarea din lateral, in ortostatism si pozitie inclinat inainte, care evidentiaza o cifoza,
singura sau asociata scoliozei
Examenul neurologic. Se investigheaza:
- Integritatea motorie si senzitovo-senzoriala a membrelor inferioare si superioare pentru a
depista daca substratul curburii nu este o afectiune neuro-musculara
- Se testeaza reflexivitatea pentru a evidentia prezenta unor reflexe asimetrice sau
patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o
leziune rahidiana intracanaliculara ca siringomielia, diastematomielia, tumora medulara
 - Testarea mersului normal precum si pe varfuri sip e calcaie
- Rezultate anormale ale testelor clinice impugn investigatii imagistice ulterioare (RMN ,
scanner)
Imagistica
- Se impune ecamen radiologic al intregii coloane, in incidente standard, fata si profil pentru
a putea evaluia: tipul diformitatii, severitatea si localizarea curburii precum si depistarea
unor leziuni asociate
- Deoarece curburile primare scoliotice si cifotice sunt de obicei mai rigide decat
segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebrala inclinata
evidentiaza care curburi sunt „structurale” si care sunt „compensatorii”, secundare, mai
flexibile decat cele structurale
- Pentru a masura curbura si pentru a aprecia obiectiv gravitatea deviatiei se utilizeaza
metoda Cobb in care gradul de inclinare intre platourile vertebrale cele mai inclinate
descriu unghiul curburii. Concert se traseaza axele corespunzatoare platourilor vertebrale
ale vertebrelor superioara si inferioara, care prezinta inclinatia si rotatia mazina in
concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboara perpendiculare a caror intersectie va da
valoarea unghiului Cobb.
Alte investigatii
La pacientii cu semne neurologice si la cei cu curburi de peste 60 de grade cu probleme
respiratorii se vor efectua probe functionale ventilatorii, in special daca se prevede o interventie
chirurgicala.

40. Scolioza: forme anatomo-clinice

Scolioza idiopatica
- Nu are o cauza aparenta, mai frecventa la adolescente, dar cu posibilitatea aparitiei la
orice varsta, la ambele sexe
- Tipic, scolioza idiopatica a adolescentului este curbura convexa la dreapta la nivelul
coloanei dorsale
- Multe curburi idiopatice cresc in amplitudine odata cu dezoltarea adolescentului si
continua astfel pana la atingerea maturitatii scheletului
- Chirurgul ortoped trebuie sa determine si sa afirme cu exactitate daca curbura va progresa
in perioada de crestere si maturizare a scheletului
- Pentru estimarea maturitatii scheletului se urmareste gradul de osificare a crestei iliace
(semnul Risser), stiut fiind ca osificarea incepe la pubertate si se manifesa radiologic din
lateral spre medial de-a lungul intregii creste iliace.
Scolioza congenitala
- Cauzata de malformatii structurale si de forma ale vertebrelor
- Nu are legatura cu varsta deoarece nou nascuti pot prezenta scolioze idiopatice in ciuda
faptului ca au fosr nascuti cu curburi normale
- Malformatiile vertebrale congenitale apar debreme, in viata embrionara (inainte de 7
saptamani), se crede ca ar reprezenta erori in formarea segmentelor coloanei vertebrale
- Poate interesa una sau mai multe vertebre sau cateva tipuri de anomalii vertebrale se pot
intalni la acelasi pacient
- Predictia este dificila si poate fi realizara numai per rx seriate in timo
Scolioza neuro-musculara si alte scolioze
- Acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor
tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteon osteoid, osteoblastom)
 - Neurofibromatoza este asociata atat cu scolioza, cat si cu cifoza si conduce la aparitia de
curburi scurte, angulate, care impun tratamen chirurgical

41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament

Cifoza – curbura in plan sagital, adica in flexie, a coloanei vertebrale, apreciata cel mai corect
prin examinarea din profil a pacientului si pe radiografii de profil. Daca cifoza este foarte
accentuala se constituie o proeminenta in plan sagital numita gibus.

42. Cifoza: forme anatomo-clinice

Cifoza posturala
- Variatie a posturii normale, problema cosmetica, nu are afectiuni asociate, nu este nevoie
sau nu raspunde la niciun tratament
Cifoza Scheuermann
- Tulburare de crestere la nivelul nucleilor de crestere vertebrali care afecteaza
adolescentii, in special baietii si produce o curbura anterioara progresiva si rigida a
coloanei toracice
- Rar afecteaza coloana lombara, determinand diminuarea lordozei lombare
- Moderat dureroasa, jena functionala minima
- Radiografic: comprimarea in forma de pana a corpilor vertebrali, neregularitati ale
platourilor vertebrale (noduli Schmorll) si cifoza
- Raspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante si
antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport
- Afectarea toracica cu durere sau cifoza cu 15-20 grade mai mare decat normalul poate fi
tratata cu un corset Milwaukee
- Tratamentul cu corsete este eficient in controlul durerii si pentru corectia cifozei
structurale. Adesea el nu este mentinut decat in cursul noptii. Boala Scheuermann este
exceptie de la regula generala ca imobilizarea in corset trebuie facuta in timpul fazei de
crestere pentru a corecta diformitatea, deoarece si pacienti cu varste de peste 18-20 de
ani pot avea rezultate favorabile dupa aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de
cifoza peste 40 de grade pot necesita corectie chirurgicala prin instrumentatie spinala si
artrodeza segmentara.
Cifoza congenitala
- Grup important de boli care poate fi determinat, ca si scolioza congenitala, de esecul
formarii vertebrelor (hemivertebra) sau esec al segmentarii embrionare
- Leziunea tinde sa determine o crestere inegala, astfel incat cifoza se agraveaza odata cu
cresterea coloanei. Aceasta produce inflexiunea maduvei spinarii la nivelul cifozei cu
instalarea paraplegiei.
- Trebuie tratata chirurgical pentru a preveni complicatiile neurologice, indiferent de varsta
copilului.
Cifoza traumatica
- Reprezinta o compresiunea traumatica a vertebrelorcare poate conduce la o cifoza
simptomatica sau cu implicatii cosmetice
- Poate fi prevenita prin stabilizare chirurgicala precoce a leziunilor traumatice spinale
instabile.
Cifoza infectioasa
- Determinata de distructia septica a corpilor vertebrali care poate antrena o cifoza severa
- Tuberculoza vertebrala poate produce cifoze grave si paraplegie
- Infectia bacteriana cu germeni banali determina diformitati si consecinte mai putin grave
 - Tratamentul in cifoza bacilara: chimioterapie tuberculoasa, debridarea chirurgicala si
drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea maduvei spinarii si artrodeza
vertebrala pentru a preveni evolutia progresiva a diformitatii.

43. Diformitatile soldului: clasificare

- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural – directia prea anterioara a colului femural antreneaza o
atitudine si un mers anormal prin impunerea atitudinii de rotatie interna a intregului
membru inferior. Normalizare spontana posibila catre varsta de 8 ani.

44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament

La nou-nascut soldul este instabil deoarece muschii sunt slab dezvoltati, suprafetele
cartilaginoase sunt usor deformabile si ligamentele sunt laxe. Prezentatie pelvina la nastere
determina o pozitionare fortata a fatului cu soldul in flexie si adductie. Aceasta pozitie poate
determina o intindere in exces a capsulei exterioare a soldului care face articulatia si mai
instabila. Istoricul familial evidentiaza de cele mai multe ori o ereditate incarcata in acest sens,
mai ales pe linie feminina.
Aceasta instabilitate relativa poate antrena o subluxatie asimptomatica (deplasare partiala) sau
luxatie (deplasare completa a soldului). Deplasarea capului femural la nou-nascut este proximala
(post-sup), datorita tractiunii muchilor flexori ai soldului si muschilor fesieri. In soldul subluxat
presiunea asimetrica determina turtirea progresiva a marginii acetabulare postero-superioare si
a portiunii mediale a capului femural (displazie)
In soldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece dezvoltarea
articulatiei normale necesita o miscare concentrica a suprafetelor articulare.
Factori de risc: ereditatea familiala, prezentatia pelvina si nasterea prin operatie cezariana, sexul
feminin, fat mare, primul nascut.
Poate fi bilaterala, insa mai frecvent unilaterala, de partea stanga.
Prognosticul: depinde de depistarea sa precoce care se poate realiza clinic si imagistic.
Clinic: exista o serie de manevre specifice care pot pune in evidenta soldul luxat sau subluxat
dar si soldurile laxe, instabile, dar corect pozitionate.
Acest tip de articulatie se poate luxa mai tarziu sau poate dezvolta o forma minora de displazie,
responsabila de o artoza prematura a soldului.
Teste clinice si manevre care pot pune in evidenta displazia soldului: testarea asimetriei pliurilor
cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani etc.
Imagistica: foarte importanta. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este
cartilaginos pe rx de fata a bazinului pot fi trasate cateva linii si unghiuri pentru a evidentia unii
parametri geometrici, in asa numitul cadra al lui Ombredanne. Se evidentiaza astfel displazia
acetabulara si/sau displazia femurala, dar si anteversia exagerata a colului femural.
Pe masura ce nou-mascutul creste , partile moi se acomodeaza in timp cu structurile deplasate,
astfel incat manevre precum Ortolani sau Barlow devin negative. In aceste situatii displazia
poate fi recunoscuta doar cand copilul merge si se manifesta printr-o hiperlordoza si mers
leganat specific. In aceasta etapa radiografiile sunt patognomonice.

45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)

Genu varum este o deformatie arcuata a membrelor inferioare cu departarea genunchilor cand
picioarele sunt in contact in ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evolutia putand fi
benigna cu normalizare catre varsta de 4 ani.
Genu valgum reprezinta deformatia inversa: cand genunchii se ating picioarele raman departate.
Normalizarea are loc, de regula, catre varsta de 5 ani.

46. Diformitatile piciorului

Piciorul stramb congenital varus equinus
- Diformitate fixa severa a piciorului care se caracterizeaza prin flexie plantara fixa (equin),
inversiuni si rotatie axiala interna a articulatiei talo-calcaneene (varus), subluxatie mediala
a articulatiilor calcaneo-cuboidiene si astragalo-scafoidiene (adductus), ca care se poate
asocia si un cavus sever.
- poate fi uni sau bilateral
- mai frecvent la barbati, cand apare la femei, este mai grav
- clinic: evident prin aspectul caracteristic si inversarea plantei care in unele cazuri priveste
intern si superior. Se asociaza intotdeauna si cu amiotrofia gambei cu reducerea
circumferintei sale datorata fibrozei musculare.
- Poate fi depistat din faza intrauterina prin examen ecografic prenatal
- Radiografic se remarca: flexia plantara a piciorului, deplasarea dorsala a scafoidului pe
astragal, subluxatie medie reziduala sau deplasarea scafoidului si a cuboidului pe
calcaneu.
Piciorul stramb congenital talus-valgus
- La nastere piciorul este in dorsi-flexie marcata, astfel incat fata dorsala a piciorului
priveste fata anterioara a tibiei.
- Retropiciorul este in eversiune moderata sau accentualla
- Mobilitatea piciorului este limitata, in cele mai multe cazuri flexia plantara peste 90 grade
nu este posibila.
Metatarsus varus
- Piciorul este deformat catre interior
- Evolutie favorabila daca tratamentul este precoce, deoarece deformatia devine
ireductibila in cateva luni.
- Tratament: kineziterapie prin manevre pasive de tractiune si active de solicitari musculare,
la care se adauga tratament postural prin imobilizare permanenta in pozitie de corectie.
Vindecarea se obtine in cateva luni.
Piciorul scobit (cavus) congenital
- Picior la care arcul longitudinal este mai mic decat normal
- Se asociaza frecvent cu o deformatie in varus a piciorului, cu degete in grifa si cu hipotrofia
muschilor gambei sau a piciorului.
- Pacientul acuza frecvent durere pe fata anterioara a gleznei asociata cu mers sprijinit pe
varful degetelor (digitigrad)
- Antepiciorul este in flexie plantara severa pe retropicior, necesitand o dorsiflexie marcata
compensatorie.
- Cauza piciorului cavus: dezechilibru muscular din perioada de crestere, dezechilibrul
muschilor intrinseci, afectare a muschiului gambier anterior sau peronieri
- Se intalneste frectent dupa varsta de 8-10 ani
- Se intalneste rar in afara unei afectiuni neuro-musculare, motiv pentru care diagnosticul
de cavus trebuie sa se insoteasca si de un consult neurologic complex cu RMN, EMG sau
mielografie pentru diagn afectiunii neurologice de baza
- Principalele afectiuni neurologice care se pot insotide picior cavus sunt: paralizia cerebrala
(IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friederich, distrofia musculara, spina bifida.
Piciorul plat
 - Pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorulu care este mult mai
mare
- I se asociaza adesea un valgus al retripiciorului
- Diagnostic: examinare atenta
- Mobilitatea subastragaliana este de regula normala
- Piciorul plat cu retropicior in valgus in ortostatism poate evidentia la examinarea din sate
un arc longitudinal normal si un varus al calcaneului datorita contractiei musculare atunci
cand pacientul se ridica pe varful degetelor
- Alte modificari: durioamele plantare, la nivelul antepiciorului, corespunzator capetelor
metatarsiene
- Radiografia in ortostatism: evidentiaza modificarea de arc longitudinal si o eventuala
subluxatie moderata laterala a articulatiei astragalo-scafoidiene, care in cazurile grave
poate prezenta modificari artrozice severe.

47. Semnele de probabilitate ale fracturilor

- Durerea vie, in punct fix si la mobilizare activa sau pasiva (in punct fix la presiunea in axul
osului fracturat sau la miscarea pasiva a segmentului fracturat imprimata de examinator)
- Echimoza aparuta tardiv
- Deformarea regiunii
- Scurtarea segmentului afectat

48. Semnele de certitudine ale fracturilor

- Mobilitatea anormala dintre fragmentele osoase
- Crepitatia osoasa
- Netransmisibilitatea miscarii (se observa pasiv si activ)
- Intreruperea continuitatii osoase sesizabila la palpare daca osul in cauza are un sesiu
superficial ( ex: clavicula, tibia)
49. Complicatiile generale, precoce si tardive ale fracturilor
Complicatiile generale precoce:
- Soc hipovolemic: apare in fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale de obicei, si pune in pericol
viata pacientului; poate fi vorba de soc hipovolemic si la pacientii cu fracturi de feur, fara
interesarea unui vas arterial important, insa in hematomul format posttraumatic si poate
acumula mai mult de un litru de sange, ceea ce poate determina dezechilibre hipovolemice la
pacientii care sunt deja tarati
- Soc traumatic: aparea in cazul unor traumatisme majore in care sunt lezate atat organe interne
cat si oteo-scheletice, putand pune in ericol viata pacientului
- Sindrom de strivire: aparea in cadrul leziunilor ce implica comprimarea de lunga durata a
muschilor; substratul leziuonal celular se refera la cresterea permeabilitatii membranare cu
alterarea pompei ionice; diagnosticul se pune pe baza aparitiei mioglubinuriei, rabdomiolizei si
insuficientei renale; sindromul de strivire poate fi agravat de sindromul compartimental;
trebuie intervenit de urgenta atat sistemic cat si local;
- Complicarea altor afectiuni: majoritatea afectiunilor cronice pot fi agravate sau acutizate:
bronhopneumonie sau pneumonia de decubit, boli cardiovasculare de tipul HTA sau
insuficienta cardiaca, insuficienta renala sau infectie urinara; poate fi activat un diiabet latent
sau se poate agrava o forma echilibrata; la un alcoolic poate aparea sindromul de “delirium
tremens”, la varstnici pot aparea tulburare psihice
- Tromboembolism: in cazul fracturilor, pot aparea tulburari de coagulare, astfel un astfel de
tromb poate migra si determina insuficienta respiratorie sau moarte subita; imobilizarea
 prelungita predispune la aceasta afectiune; diagnosticul se face prin pletismografie sau RMN
sau flebografie, sau scintigrafie cu fibrinogen marcat sau arteriografie; prfilaxia la acesti
pacienti nu ar trebui sa lipseasca
- Embolia grasoasa: apare in cazul politraumatizatilor sau la cei cu fractura de femur; la acesti
pacienti apara acizi grasi liberi datorita unor tulburari in metabolismul lipidic, acesti acizi grasi
sunt toxici pentru endoteliul capilarelor pulmonare determinand edem pulmonar acut;
 La nivel respirator: insuficienta respiratorie cu hipoxie, manifestata prin tahipnee, cianoza,
expectoratie mucoasa sau sangvinolenta, iar radiologic apar opacitati floconoase bilaterale
cu aspect de fulgi de zapada
 Semne neurologice minore: iritabilitate, cefalee frontala, dezorientare si fotofobie;
 Semne neurologice majore: coma, delir, convulsii
 Semne mai putin caracteristice: febra inexplicabila cu anemie, rush cutanat caracteristic la
nivelul gatului, umerilor, axilei, afectare oculara datorata microinfarctelor in circ terminala
retiniana
 Gazometria arata hipoxemie majora
 Globulele de grasime se pot gasi si in urina
 Tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator pana la nivel
celular.

50. Complicatiile locale, precoce si tardive ale fracturilor

- Complicatii locale precoce: relativ la os ne putem gadi la contaminare premergatoare inf,
la partile moi: leziune vasculara, leziune nervoasa, interpozitie de parti moi, sindrom
compartimental, fractura deschisa; relativ la articulatii: lezare ligamentara si artrita
- Complicatii locale tardive: relativ la os: psudartroza, calus vicios, calus hipertrofic,
intrazierea in consolidare, fractura iterativa, necroza aseptica; hrelative ka partile moi:
sindrom Volkman, algodistrofie, escare de decubit, leziuni tendinoase; referitor la
articulatie: artroza si instabiliatea

51. Pseudartroza: definitie, semne clinice si radiologice, tratament

- Reprezinta esuarea formarii calusului la nivelul fracturii in timpul maxim necesar pentru
localizarea respectiva;
- Motivele pentru care apare pseud artroza sunt de 2 feluri:
 90% sunt cauze mecanice, datorita unui defect in tratamentul fracturii, defect in
stabilizarea in focar
 10% reprezinta motive biologice, care tin de pacient, vascularizatia nu este
corespunzatoare, astfel nu au loc procesele biologice nrmale de consolidare
- Sunt trei tipuri de pseudartroza:
 Psudartroza fibrosinoviala=este rara, are aspectul caracteristic de articulatie falsa; osul este
sclerozat si are canalul medular acoperit, marginile osoase sunt unite de un tesut fibros lax,
liar mansonul fibros seamana cu o capsula articulara
 Pseudartroza fibroasa= este cea mai frecventa, capetele osoase sunt ingrosate si masite de
volum si au capetele operculate; sunt legate intre ele de un tesut fibros dens
 Psudartroza flotanta= este foarte rara, apare in contextul unei pierderi masive oasoase,
motivul oentru care cele doua capete nu sunt consolidate este pentru ca nu au un punct de
unire; singura modalitate de tratament este daca aducem material osos care sa suplineasca
pierderea.
- O clasificare moderna
 Psudartroza hipervasculara: care este caracterizata de prezenta normala a vascularizatiei
care determina o consolidare normala a fracturii, insa din cauza defectelor mecanice,
consolidarea se opreste la nivelul de calul fibros/provizoriu
 Pseudartroza avasculara=are in vedere lipsa vascularizatiei normale a capetelor osoase,
astfel, nu au loc reactii biologice si corespund din punct de vedere histologic momentului de
inflamatie
- Diagnosticul clinic se pune pe mobilitatea anormala in focarul de fractura, nedureroasa
dupa expirarea timpului maxim necesr consolidarii unei fracturi asemanatoare
- Tratamentul psudartrozeleor trebuie sa fie precedat de o evaluare atenta a starii
tegumentelor, tesuturilor moi, vascularizatiei si inervatiei; exista cazuri in care leziuni
nervoase si tegumentare extinse, pot duce la amputare ca singurul mod de tratament.
- Tahnicile chirurgicale depind in mare parte de starea tesutului osos si de modalitatea de
formare a pseudartrozei, astfel:
 in pseudartroza hipertrofica(hipervasculara)= avand in vedere motivul aparitiei
psudartrozei, rectificarea defectului mecanic initial, prin anulearea instabilitatii duce la
vindecare; acest lucru poate fi realizat prin: osteosinteza centromedulara blocata, fixator
extern si osteosinteza rigida cu compactare
 in psudartroza avasculara sau atrofica= trebuie sa se stimuleze osteogeneza, printr-un
grefon osos care va fi ulterior fixat prin osteosinteza rigida
- se pot folosi curenti electrici, care ar avea rolul de a stimula osteogeneza, astfel se plaseaza
electrozi sau bobine generatoare de camp electromagnetic la nivelul focarului de fractura

52. Calusul vicios: definitie, semne clinice si radiologice, tratament

- Reprezinta consolidarea unei fracturi cu mentirearea deplasarii cauzate de fractura
- Termenul de vicios nu se refera la procesul de consolidare ci la greseli in reducerea
fracturii, acest fenomen avand loc in special in cazurile in care s-a optat pentru o reducere
ortopedica desi era necesara o reducere sangeranda cu osteosinteza
- Unele deplasari sunt bine tolerate, precum translatiile, insa angularea mai mare de 15-
20 de grade si rotatia, determina complicatii inacceptabile, precum scurtarea mb sau in cazul
mb inferior in timp apare artroza
- Tratamentul poate fi sub 3 forme:
 Osteoclazia, care este rar utilizata, poate fi folosita in fazele incipiente de consolidare si
consta practic in refracturarea in focar cu reducere sangeranda si osteosinteza
 Osteotomia, este cel mai des folosita si consta in excizia unui fragment osos, de exemplu
conic triunghiular in cazul angulatiilor sau o lamela osoasa transversala in cazul rotatiilor
 Rezectia in focar, care se realizeaza in cazul in care farctura este cu multiple fragmente
deplasate care nu pot fi rezolvate prin osteotomie.

53. Intarzierea in consolidare: definitie, semne clinice si radiologice, tratament

- Esecula formarii consolidarii dupa depasirea timpului mediu necesar vindecarii unei
fracturi similare;
- Clinic se observa mentinerea mobilitatii anormale in focar dupa depasirea timpului mediu,
aceasta mobilizare spre deosebire de psudartroza este dureroasa
- Radiologic se observa oprirea procesului de vindecare in faza calulsului incipient: aspect
de fum de tigara
- Tratamentul: impune prelungirea timpului de mentinere al aparatului gipsat, se poate
opta pentru un gips de mers in cazul mb inf, pentru a putea favoriza compresiunea in
 focar, astfel stimuland osteogeneza, iar in cazul osteosintezei se poate opta pentru o
osteosinteza dinamica si nu una rigida care nu permite compresiunea in focar

54. Etapele vindecarii osoase

1. Osificare directa
2. Osificare indirecta
- Vindecarea directa: care are loc la nivelul osului spongios de obicei, insa apare si in
cadrul vindecarii diafezelor oaselor lungi, daca osteosinteza se face cu fixare rigida in focara,
fara compactare, vindecarea ajungand mai repede la etapa de calus matur, etapa de calus
primitiv lipsind cu desavarsire
- Vindecarea indirecta are mai multe etape:
 Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata prin formarea unui
hematom la nivelul focarului de fractura, in urma ruperii vascularizatiei cu ocazia fracturii, de
asemenea 1-2mm de tesut osos ramane devascularizat si astfel se necrozeaza
 Inflamatia= care dureaza aprox 24-48 de ore, timp in care la nivelul hematomului
migreaza celule mezenchimale diin periost si din canaul medular; incepe resorbtia
hematomului si procesul de neoformare a vascularizatiei
 Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1 luna si are caracteristic,
eliminarea tesutului osos necrotic de catre osteoclaste, celulele se diferentiaza in celule
oasoase, cartilaginoase si fibroase; hematomul dispare si este inlocuit de colagen si incepe
mineralizarea; acest calus fibros are rezistenta foarte scazuta si are rolul de a mentine capetele
osoase in pozitia corecta
 Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa dureaza cateva luni, si este
carcaterizata prin inlocuirea tesutuli fibros cu tesut osos lamelar crae insa nu are rezitenta
tesutului matur deoarece nu sunt formate liniile de forta; vascularizatia se normalizeaza,
evident nu rezista la forte mecanice foarte mari
 Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la rezistenta initiala prin
remodelarea traveelor osoase dupa liniile de forta.

55. Primul ajutor in fracturile inchise

- Manipulare corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot produce complicatii
(ex: evitarea flexiei in traumatismele coloanei vertebrale)
- Refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax
- Imobilizarea provizorie a focarului de fractura si asigurarea transportului in conditii de
securitate si supraveghere medicala pana la cel mai apropiat spital unde se poate
continua tratamentul propriu-zis al fracturii
Imobilizarea provizorie
- Scop: axarea si punerea in continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin
solidarizarea la un sustinator rigid numit atela
- Diminua sau suprima durerea ca factor declansator sau de intretinere a socului
traumatic
- Evita producerea de leziuni vasculare sau/si nervoase secundare producerii fracturii
- Trebuie respectat principiul imobilizarii ogligatorii a unei articularii deasupra si
dedesuntul focarului de fractura
- Atele metalice Kramer captusite cu un strat gros de tifon
- Membrul inferior: atela Thomas
 - Improvizatii: atele din lemn, jgheaburi metalice, solidarizarea membrului superior la
torace printr-un bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat la cel sanatos
folosit ca atela
Transportul
- Ambulanta, supraveghere permanenta si asistare cardio-respiratorie
- In pozitie sezanda pentru fracturile membrului superior
- Pe targa pentru fracturile membrului inferior
Primul ajutor la nivelul unitatii medicale primare:
- Administrarea unui calmant
- Reducerea aproximativa prin tractiune in ax
- Imobilizare provizorie corecta a fracturii
- Toaleta primara a plagii si pansament in cazul fracturii deschise
- Seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)
- Garou in cazul leziunilor vasculare ce pun in pericol viata (ora aplicarii garoului va fi
notata)

56. Primul ajutor in fracturile deschise

- Acordarea primului ajutor si imobilizarea provizorie trebuie sa fie precedate de un scurt
bilant clinic, local si general
- Fractura deschisa se defineste prin existenta unei solutii de continuitate, o comunicare
directa sau indirecta, intre focarul de fractura si exterior
- Inaintea gestului de imobilizare provizorie: toaleta locala, primara a plagii care insoteste
fractura, si, dupa caz, pansament steril compresiv sau garou pentru realizarea
hemostazei provizorii
- Toaleta primara a plagii este un gest esential si consta in antiseptizarea tegumentelor
din jurul plagii cu alcool iodat, betadina, urmata de curatarea propriu-zisa a plagii care
va fi spalata cu solutii antiseptice slabe pentru a o decontamina, inlaturand orice corp
strain (pamant, sticla, aschii de lemn etc), precum si zonele de tegument si parti moi
delabrate, sfacelate, necrozate
- Hemostaza provizorie: bandaj compresiv (cel mai adesea), sau clamparea provizorie a
unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar)
- Punerea garoului va fi hotarata numai in cazul in care sangerarea este importanta si
pune in pericol viata bolnavului
- Garoul va fi montat la radacina membrului si se va nota ora la care a fost aplicat
- Transportul rapid al bolnavului trebuie sa nu depaseasca perioada admisa de maximum
o ora de garou pentru membrul superior si o ora si jumatate pentru membrul inferior
- Dupa toaleta primara a plagii si hemostaza provizorie se va proceda la imobilizarea
provizorie a focarului de fractura
- Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului: administrarea unei doze de ser
antitetanic si a unei prime doze de antibiotic – consemnate pe biletul de insotire a
pacientului
- Transportul pacientului

57. Reguli în acordarea primului ajutor în cazul unui politraumatism

58. Fractura deschisă – definitie, clasificare, tratament
- Reprezinta o complicatie a frcaturilor si insamna fptul ca focarul de fractura comunica cu
exteriorul prin intermediul unei placi
- Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte mare de infectie
- Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafara-inauntru(traumatism cu obiect
contondent) sau indirect cu traiect dinauntru-inafara(cu un fragment osos care penetreaza
pielea->plaga)
- Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
 Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa simpla si o plaga
mai mica de un cm
 Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care poate avea o usoara
cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista si corpi straini
 Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de fractura cu cominutie;
exista 3 variante:
 III A=plaga deschisa larga
 III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si muschi, cu necroza si
corpuri straine, este necesara interventia unui chirurg lastician
 III C=afectarea axului vascular principal, care impune interventia de urgenta
- Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
 Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
 Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
 Fragment osos care penetreaza teegumentul
 Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
- Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi inchise deoarece:
 Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
 Riscul mare de infectie
 Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
- Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in primele 6 ore,
plaga este doar contaminata, intre 6-12 ore, in plaga incepe multiplicarea bacteriilor, iar
dupa 12 ore este deja infectata
- Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita riscul de infectie
si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu ca una inchisa si se abordeaza in
functie de tipul fracturii si de momentul prezentarii la medic, astfel
 Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica, debridarea si curatarea
plagii cu extragerea corpilor straini si antiseptizarea plagii, manevre efectuate in mediu steril;
se instituie tratament antibiotic conform antibiogramei, se inchide plaga si daca este o
fractura de tip I aceste metode sunt suficiente si astfel fractura va fi tratata ca una inchisa
 Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode primare chirurgicale, care
vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de preferat prin fixator extern, eventual
grefarea osoasa daca pierderile sunt mari
In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea sunt de lunga durata si
complexe, ca in cazul unei osteite acute

59. Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie

 Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in prespital, prin solidareazarea
la un fixator rigid, adica atela. Aceasta imobilizare diminua durearea si previne
complicatiile; indiferent de materialul folosit, trebuie respectat principiul care spune ca
articulatia sup si cea inf, trebuie sa fie imobilizate
 Pt imobilizari provizorii si folosesc atele metalice de tipul Kramer, care au un cadru
metalic, in care se gaseste o sarma moale, aceasta atela se muleaza pe membrul afectat;
la nivelul membrului inf se poate folosi o atela de tipul Thomas, de asemenea daca nu sunt
 disponibile atele, ele se confectioeneaza din obiecte aflate la locul accidentului, sau se
imobilizeaza mb inf de celalalt mb integru, iar la nivelul mb sub se efectueaza un bandaj
toraco-brahial

60. Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua, tractiunea

bipolara
- Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile, reducerea se obtine in timp
- Sunt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai folosesc in prezent dar
le invatam ca nu cumva sa ne plictisim, singura utilizare fiind pentru 2-3 zile daca, conform
stilului romanesc nu este sala disponibila sau mai stiu eu ce alte complicatii care intervin
in modalitatea normala de tratament a unei asemenea
fracturi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- Se face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati, potcoave
- Variante:
 Extensia clasica de tip Braun-Brohler(cu greutate si scripeti si
piciorul undeva prin aer)
 Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului inclinat pentru
contraextensie (Rieunau)
 Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in aparat gipsat:
exemplu gipsul de atarnare in fractura de diafiza humerala cu
deplasare
 Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose transosoase supra
si sub fractura, care sunt inglobate in gips

61. Principiile imobilizarii gipsate

- Sa fie bine mulat dar nu compresiv
- Sa lase extremitatea distala la vedere
- Sa cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
- Sa fie in pozitie functionala
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
- Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in plasarea benzii
izolatoare sau a gipsului propriu-zis, fie, in cuida unei montari corecte, apare edemul
posttraumatic
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in intensitate, nu se calmeaza la
antalgice puternice si provoaca pacientului o stare de agitatie si panica
- Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si cianotice
- Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior se transforma in
anestezii, iar tegumentele extremitatii devin palide datorita stazei si spasmului arterial
reflex
- Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in primele 24-48 de ore,
trebuie tinut membrul procliv pentru a reduce edemul, mobilizarea pasivo-activa a
degetelor
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare, eventual marginile
gipsului sectionat, si daca nu merge nici asa...il scoatem de tot

63. Tratamentul functional in fracturi

- Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte tarati, varstnici, care au o
speranta de viata redusa si pt care o interventie chirurgicala ar reprezenta un risc major
 - Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa nu incerci reducerea
fracturii
- Se realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea precoce pentru a putea
evita complicatiile,
- Evident „vindecarea” este cu defecte si complicatii, pacintul neeavand functionalitatea
dinainte de fractura

64. Tratamentul chirurgical in fracturi

- Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin intermediul unor
materiale metalice(osteosinteza)
- Indicatiile absolute:
 Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
 Fracturi ireductibile
 Fracturi care intereseaza sistemul vascular
- Indicatii relative:
 Fractura pe os patologic
 Fracturi cu deplasare secundara
 Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de antebrat, Galeazzie, Montegia
 Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
- Tehnica de implantare:
 Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractura pentru a vizualiza
elementele fracturate; realizeaza reducerea anatomica, insa au un risc mai crescut de infectie di
devitalizare
 Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control radiologic, dupa care se fixeaza
reducerea prin tije su brose, plasarea acestora fiind verificata(Roentgen); scad riscul de inf si
devitalizare, prezerva hematomul vascular, fiind miniminvaziva, insa supune pacientul si medicul
la o doza de radiatii.

65. Materiale de osteosinteză folosite în tratamentul fracturilor

- Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de fractura si
localizarea ei
- Se folosesc:
 Suruburi metalice
 Placi insurubate
 Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice sau statice si pot fi introduse
anterograd sau retrograd)
 Lame placi sau suruburi dinamice DHS, DCS, gama, pentru fracturile femurului proximal
 Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile deschise, si consta in plasarea unor
tije transosoase/fise deasupra si dedesubtul fracturii ce vor fi fixate la exterior prin alte tije
pp

66. Descrierea radiologica a fracturilor, si clasificarea lor

fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
 fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului
fracturile femurului proximal
fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
67. Recomandari de tratament pentru
 fracturile claviculei
 fracturile omoplatullui
 fracturile humerusului proximal
 fracturile diafizei humerale
 fracturile humerusului distal
 fracturile olecranului
 fracturile cupusoarei radiale
 fracturile antebratului
 fracturile radiusului distal
 fracturile coloanei
 fracturile bazinului
 fracturile femurului proximal
 fracturile diafizei femurale
 fracturile femurului distal
 fracturile rotulei
 fracturile gambei
 fracturile maleolelor
 fracturile astragalului
68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor
Entorsa – deplasare temporata a epifizelor dincolo de limita fiziologica a miscarii
Diagnostic:
In entorsele usoare:
Imediat dupa accident
- durere intensa pe una din fetele articulatiei si impotenta functionala
Dupa un interval liber de cateva ore
- reapare durerea si impotenta functionala a articulatiei interesate
- tumefiere localizata la nivelul unei fete articulare
- pozitia antalgica
- palparea stabileste locul rupturii prin identificarea punctelor dureroase
- hipertermie regionala
- contractura musculaturii periarticulare
in entorsele medii
- se adauga prezenta reactiei sinoviale (hidartroza sau hemartroza)
 in entorsele grave
- se adauga prezenta laxitatii articulare (ruptura capsulei si ligamentelor)
Examene complementare
- radiografia standard – pentru a descoperi o fractura articulara asociata sau o smulgere
ligamentara cu o pastila osoasa
- radiografia in pozitie mentinuta – in entorsele grave, permite evaluarea precisa a
amplitudinii miscarii anormale
- artrografia – evidentiaza iesirea substantei de contrast printr-o bresa
capsuloligamentara
- artroscopia – limitata pentru leziunile ligamentelor situate intraarticular (ligamentele
incrucisate ale genunchiului)

Tratament:
Posibilitati:
- mobilizarea imediata permite eliminarea hematomului intracapsular evitand organizarea lui sub
forma unor adrente intraarticulare
- imobilizarea gipsata pune ligamentul in repaus dar influenteaza negativ nutritia cartilajului
- reparatia chirurgicala conduce in timo la rezultate similare cu cele din cicatrizarea spontana
Indicatii
Entorse usoare
- se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mobilizeaza imediat articulatia
- daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea articulatiei pentru 3-
10 zile
Entorse medii
- se combate durerea prin omobilizare cu aparat gipsat pentru o perioada de 3-5 saptamani
(clasic)
- mobilizare imediata sub protectia unui aparat gipsat articular (modern)
Entorsele grave
- la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamentelor)
- la varstnici: imobilizare gipsata

Luxatia – deplasare permanenta a extremitatolor articulare antrenand o modificare a raporturilor

anatomice. Sensul deplasarii este determinat de directia de miscare a epifizei distale in raport cu cea
proximala.

Diagnostic
- semnele clinice sunt zgomotoase si tipice diferitelor tipuri de luxatie
- radiografia standard va fi facuta din doua incidente
- nu se va omite examinarea atenta a vascularizatiei si inervatiei
- in situatiile in care pacientul se prezinta la consultatie cu luxatia redusa se va proceda la
efectuarea “testului de teama” : articulatia testata este fortata in directia in care banuiam ca a
avut loc luxatia: testul este pozitiv atunci cand pacientul se opune manipularii

Tratament
Reducerea ortopedica
- trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si contractura musculara.
Usurand manevrele de reducere)
- pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta, in principiu, ca
extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs in timpul producerii luxatiei
Tratamentul chirurgical
Indicatii: - luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os), reducere instabila,
luxatii vechi, ireductibile
- in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea articulara pentru a face
posibila reducerea
- luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode ortopedice
- in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia.

Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez