Ortopedie, traumatologie si nursing specific,1

CURS 1 ORTOPEDIE

ORTOPEDIE – TRAUMATOLOGIE

ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI TRATAREA AFECTIUNILOR

CE APAR LA NIVELUL SCHELETULUI
ORTO = DREPT ; PEDOS = PICIOR

TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE AGRESIUNILOR

AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI INDIRECTI LA NIVELULUL
SCHELETULUI OSOS
TRAUMATOLOGIA : FRACTURI; ENTORSE; LUXATII; TRAUMATISME
TENDOANE; TRAUMATISME MUSCULARE

FRACTURILE
DEFINITIE Fractura – o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in
urma unui traumatism de o oarecare violenta; uneori, fractura se produce in
urma unui traumatism de mai mica importanta, care actioneaza asupra unui
os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa,
osteita etc.).
ETIOLOGIE
=> Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul
traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile. Aceasta
frecventa creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, accidente
de circulatie.
=> Varst:= frecventa cea mai mare se situeaza intre 20—40 de ani.
= La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de
traumatisme pe care acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea
mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa
musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai obisnuita.
= La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent,
din cauza fragilitatii particulare a osului prin osteoporoza.

MECANISME DE PRODUCERE directe si indirect

1.Fracturile directe.Fractura se produce la nivelul la care actioneaza forta
reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent.Acestea sunt
fracturile din marile accidente care se asociaza cu lezi mai mult sau mai
putin grave ale partilor moi
2.Fracturile indirecte. Fractura se produce in alt loc decat acolo unde a
actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si,
dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri
anatomopatologice de fracturi.

MECANISME PT PRODUCEREA FRACTURILOR

=>Flexiune, cand forta se exercita asupra unei extremitati osoase, cealalta
fiind fixata. Se produce o tendinta la exagerarea sau redresarea unei
curburi osoase care, depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximum
de curbura ;
=>Tractiune, in urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea
unor fragmente osoase, ce reprezinta zone de insertie tendinoasa, sau
fracturile parcelare ale epitfizelor prin tractiune ligameretara ;
=>Compresiune in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in
fracturile de astragal sau de pilon tibial, in urma caderilor de la inaltime;
=>Torsiune, cand forta vulneranta produce o rasucire a
membrului,determinan totodata o fractura spiroida sau helicoidala.
TIPURI DE FRACTURI
Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub
urmatoarele forme :
deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune
in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare
trabeculara in regiunea metafizara care se traduce radiografic printr-o
usoara ingrosare fusiforma sau in inel;
ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita
elasticitatii osului si a grosimii 'periostuluf, se produce un traiset de fractura
care intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osuiui.Este clasica
fractura en bois vert
infundarea se observa mai ales la oasele laterale, craniului ,fisurile se
intalnesc mai ales la adulti si rareori la copii. Integritatea formala a osului
este pastrata si numai radiografia din incidente diferite, poate sa arate
traiectul de fractura.
Fracturile complete
a) Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura
directa si, dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului,
daca fractura este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic, spiroid,
longitudinal.
b) Fragmentele sunt in general in numar de doua; uneori un traiect de
fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe
traiecte, fractura este cominutiva.
c) Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, alteori este
complexa. Aceasta deplasare se poate face :
- prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte,inapoi, intern
sau extern fata de celalalt fragment;
- prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt, producand incalecarea
lor;
- prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in
vreme ce celalalt ramane imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fata
de celalalt; in aceste cazuri exista decalajul, fragmentelor ;
- prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.

SEDIUL FRACTURII
Este important pentru diagnostic, prognostic si tratament;
Unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni epifizare;
Intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;
Fractura diafizara are o suprafata redusa de contact;
Fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa de contact;
Fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in acest caz se
numesc fracturi intraarticulare.

SIMPTOMATOLOGIE semne de probabilitate si semne de siguranta.

Semnele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.
Durerea fracturara este foarte vie, intr-un punct, fix si este exacerbata prin
mobilizarea fragmentelor.
Echimoza in fracturi, cand segmentul osos este acoperit de mase
musculare, apare tardiv si uneori la distanta, prin fuzarea sangelui de-a
lungul tecilor musculare.
Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datareste
deplasarii fragmentelor. El poate sa fie insa inselator, cand deformarea este
situata la o articulatie luxata sau este datorita unui hematom mare.
Scurtarea regiunii are valoare diagnostica mare daca se produce intre cele
doua extremitati articulare; este inselatoare daca se produce in vecinatatea
unei articulatii care poate sa fie luxata.
Impotenta functionala este un semn frecvent intalnit in fracturi, dar poate sa
fie gasita si in contuzii sau in luxatii.
Semnele de siguranta au o valoare mai mare ptru diagnostic, insa ele
trebuie cautate cu grija de a nu agrava leziunile.
Mobilitatea anormala, prezenta in fracturile complete, poate sa lipseasca in
fracturile incomplete.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu mobilitatea anormala. Ea nu trebuie
confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase, apreciata prin palpare, constituie un semn
pretios. Fractura transversala a rotulei sau fractura olecranului cu
deplasare, ofera prilejul de a pune in evidenta acest semn.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura
completa.

EXAMEN RADIOLOGIC
Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori sunt
necesare si incidente oblice;
Doua articulatii vecine focarului de frctura;
Radiografii ale celor doua membre comparativ (necesare relativ rar);
Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit
(exemplu: fractura de scafoid); pentru a evita o greseala se vor executa in
astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la 10-14 zile dupa accident. !
radiografiile trebuie sa fie de buna calitate

EVOLUTIE fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o

formatie denumita calus.
Fazele evgolutive
1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie). revarsatul
sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au
invadat hematomul se multiplica si se transforma in celule formatoare de os
(osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce
la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se
gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie,
calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele cartilaginoase incep sa
sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus
osos primitiv cu trabeculatie dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 – 3 luni

COMPLICATII
I)Complicatiile generale imediateEle sunt consecinta traumatismulu si
sunt dependente de violenta acestuia si de teren.
=Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism,
ducand la bronhopneumonie grava.
=Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la
accident urinau multumitor.
Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu azotemia consecutiva,
poate sa pericliteze viata accidentatului.
=Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia un aspect
clinic sever, ducind la acidoza.
=Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca este destul de
frecventa si constituie o complicatie grava. Grasimea medulara vehiculata
de la nivelul focarului de fractura, poate sa produca embolii grasoase
pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta.
Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 2—3
zile de la accident, urinile contin picaturi fine de grasime iar uneori capata
un aspect lactescent.
II)Complicatii locale, imediate
1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul se
poate face printr-o plaga produsa din afara de catre agentul vulnerant. In
acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si
practic infectata. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face
dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din
fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor
sau in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In
aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata
neinfectata. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca
hematomul fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie procesul de
cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infectie.
2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav procesul de
consolidare, ajungandu-se la osteita si pseudartroza. Infectia duce la
lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita toxinelor
microbiene de tipul streptokinazei. In mediul septic diferentierea celulara
spre linia condroblastica si cea osteoblastica nu se mai produce, incat se
scoate din mecanismul osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate aceste
mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al procesului de
consolidare.
3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial,
care poate fi lezat la nivelul santului de torsiune al humerusului, nervul
sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median la plica
cotului. Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul
traumatismului, fie printr-unul din fragmente. Leziunile pot sa mearga de la
simpla contuzie a nervului (neuropraxis), la inteparea acestuia cu
intreruperea cilindraxilor (axonotmesis) si pana la sectiunea completa a
nervului (neurotmesis). Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din
punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicala.
4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase
importante, cu instalarea unei anemii grave. Inteparea unui vas de calibru
mare duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.
5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor
dupa scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecventa
complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la
persoanele in varsta si la cei cu deficiente cardiace.
6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de circulatia
sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin important : a) Ischemia
cutanata duce la formarea escarelor care, in momentul desprinderii,
deschide focarul de fractura si produce infectarea ei secundara. De obicei,
aceste escare se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra
eminentelor osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie evitate
printr-o atenta aplicare a gipsului.
b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand o
paralizie, care poate sa fie definitiva, daca circulatia nu se restabileste.
Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor cu scleroza si
retractie consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul
antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare pot sa fie
intalnite si la nivelul gambei si al piciorului.
c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena
membrului.
7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea pseudartrozei

III )Complicatii locale tardive

1.Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau
cand deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a
vindecat, restabilirea continuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea
antreneaza tulbura functionale.
2.Intarzierea de consolidare. Intarzierea de consolidare a fracturilor poate
sa tina de o reducere imperfecta a fragmentelor sau de o contentie
insuficienta a lor.
3.Pseudartroza. In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se
efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce are ca rezultat o prelungire a
timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie,
care poate sa evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza.
Pseudartroza este, dimpotriva, o stare definitiva; fara interventie
chirurgicala activitatea osteogenica este definitiv oprita. In aprecierea starii
de pseudartroza, factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic
este disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.

Tipuri anatomopatologice de pseudartroze:

1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata articulatie
rudimentara, cu extremitatile osoase operculate si modelate unul pe cela-
lalt, cu o capsula articulara si legaturi fibroase interfragmentare si adesea
cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza este rara.
2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa. Extremitatile osoase sunt
densificate, uneori efilate, mai frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant,
cu canalul medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut fibros
dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie putin mobil si
impotenta functionala redusa, bolnavul putand,sa mearga cu pseudartroza.
Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza;
aceasta varietate, din punct de vedere terapeutic, este favorabila.
3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este mult mai larg,
ajungand la 8—12 cm si este umplut cu tesut fibros. Extremitatile osoase
sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea canalului medular.
Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament,
starii generale a bolnavului si caracterului traumatismului.
=Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa produsa prin
traumatismul initial sau prin interventia chirurgicala
=Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa esueze
ajungand la pseudartroza.
=Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui fragment
osos (fractura dubla, fractura colului femural) si sa intarzie sau sa impiedice
consolidarea .
=Starea generala a bolnavului. S-a incriminat altadata sifilisul, diabetul,
malaria, ca fiind responsabile de instalarea pseudartrozei.
=Greseli de tratament: greseli de reducere,; greseli de imobilizare, prin
imobilizarea insuficienta sau de prea scurta durata;greselilor de tehnica
chirurgicala prin: lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a
fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate.

TRATAMENTUL FRACTURILOR
Obiectivul principal al tratamentului fracturilor il constituie restabilirea
functiei si, pe cat posibil, si a formei membrului. De aceea tratamentul
trebuie sa realizeze:
Refacerea, pe cat posibil anatomica, a osului
fracturat, prin reducerea fracturii si imobilizarea ei pana la formarea unui
calus solid.
Mentinerea in stare functionala a articulatiilor, muschilor si circulatiei
membrului sau restabilirea cat mai rapida a acestora. Acestea se realizeaza
prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar, compatibil cu
consolidarea fracturii si prin instituirea, cat mai precoce, a unui tratament de
recuperare functionala, prin contractii musculare si mobilizarea articulara
chiar din timpul imobilizarii fracturii.
Metode: 1. tratamentul ortopedic, fara deschiderea focarului de fractura
2. tratamentul chirurgical.
reducerea fracturii.: usurata daca contractura musculara este anihilata prin
anestezie sau prin tractiune continua, timp suficient
imobilizarea ei.: aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze cel putin o articulatie
deasupra si o alta sub focarul de fractura, evitand astfel miscarile de rotatie
in ax. Membrul trebuie sa fie imobilizat, pe cat posibil in pozitie functionala,
pentru a preveni redorile, atrofia musculara si osoasa.
PRIMUL AJUTOR
Prima etapa este la locul accidentului:
=>Calmarea durerii
=> Degajarea corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot
produce complicatii (exemplu: evitarea flexiei in . . traumatismele coloanei
vertebrale)
=>Refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax;
=>Imobilizarea provizorie, care in aceasta etapa este de cele mai multe ori
improvizata: se utilizeaza mijloace avute la . indemana (bete, scanduri,
cartoane, usa)
A doua etapa a primului ajutor este acordata de persoane specializate
=>Administrarea unui calmant , eventual pansament (fractura deschisa)
=>Reducerea aproximativa prin tractiune in ax
=>Imobilizare provizorie corecta a fracturii
=>Eventuala seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)
=>Garou in cazul leziunilor vasculare (ora aplicarii garoului va fi mentionata
pe biletul de trimitere)

TRATAMENTUL CONSERVATOR : Metoda ortopedica pura ; Metoda

extensiei continue ; Metoda functionala
1)METODA ORTOPEDICA PURA intrebuintata in cazul fracturilor stabile
sau fara deplasare
= Se face in trei timpi: reducerea, imobilizarea si reeducarea functionala.
Timpul I: **Reducerea fracturii deplasate ; **Anestezie adecvata care
inlatura durerea si spasmul ;** Reducere . prin extensie, **Contraextensie si
manipulare in focar ;**Reducerea instrumentala
Timpul II: Contentia (imobilizarea) fracturii se face cu ajutorul aparatului
gipsat
Aparatul gipsat va respecta urmatoarele reguli: sa fie necaptusit, bine mulat
;sa cuprinda o articulatie deasupra si alta sub focarul de fractura; sa fie
aplicat in pozitie functionala ; sa lase extremitatile libere
Timpul III: reeducarea functionala

2)METODA EXTENSIEI CONTINUE indicata in fracturile instabile (oblice

lungi, spiroide sau cominutive)
=reducerea se obtine in timp ,
=se face printr-un sistem compus din brosa si potcoava, cablu, scripeti,
greutati
=contraextensia se face prin inclinarea patului bolnavului
= pot fi necesare manipulari in focar cu benzi circulare sau saculeti cu nisip
• combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii
prin extensie continua in primele 14-21 zile, . imobilizarea se va continua cu
aparatul gipsat

3)METODA TRATAMENTULUI FUNCTIONAL propusa de Lucas-

Championniere
=se bazeaza pe principiul abandonarii fracturii in scopul salvarii vietii
= permite mobilizarea bolnavului in absenta tratamentului fracturii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
=Metoda de tratament care vizeaza restabilirea continuitatii osului fracturat
(sectionat sau rezecat) cu ajutorul unor materiale biologice sau metalice
poarta numele de osteosinteza

Osteosinteza ridica trei probleme: indicatia metodei, alegerea materialului

de fixare si tehnica de introducere

Indicatiile tratamentului chirurgical:

Indicatii absolute: =Fracturile ireductibile
=Fracturile intraarticulare deplasate la adult
=Fracturile asociate cu leziuni vasculare
Indicatii relative:= Deplasarile secundare
=Fracturile osului bolnav
=Fracturile cunoscute ca imposibil de tratat cu metode inchise
(antebrat,Monteggia, Galeazzi,col femural)
=Diverse asocieri fracturare (fracturi etajate, polifracturi)