ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

SEF DE LUCRARI DR. UNGURIANU SORIN

ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI TRATAREA AFECTIUNILOR CE APAR LA NIVELUL SCHELETULUI ORTO = DREPT PEDOS = PICIOR

TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI INDIRECTI LA NIVELULUL SCHELETULUI OSOS

TRAUMATOLOGIA
    

FRACTURI ENTORSE LUXATII TRAUMATISME TENDOANE TRAUMATISME MUSCULARE

FRACTURI DEFINITIE

Fractura o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui traumatism de o oarecare violenta; uneori, fractura se produce in urma unui traumatism de mai mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o printrsuferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.).

fracturi

fracturi

ETIOLOGIE


Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, accidente de circulatie. Varsta.

frecventa cea mai mare se situeaza intre 2040 de ani. 20 La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai est obisnuita. La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii particulare a osului prin osteoporoza.

MECANISME DE PRODUCERE directe si indirecte

1.Fracturile directe. Fractura se directe. produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave ale partilor moi.

FRACTURI DIRECTE

FRACTURI DIRECTE

FRACTURA DIRECTA

MECANISME DE PRODUCERE

2.Fracturile indirecte. Fractura se indirecte. produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si, dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomopatologice de fracturi.

FRACTURI INDIRECTE

FRACTURI INDIRECTE

MECANISME PT PRODUCEREA FRACTURILOR flexiune, flexiune, cand forta se exercita asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind fixata. Se produce o tendinta la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase care, depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximum de curbura ; tractiune, tractiune, in urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce reprezinta zone de insertie tendinoasa, sau fracturile parcelare ale epitfizelor prin tractiune ligameretara ; compresiune in lungul axului osului, ducand la osului, fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau de pilon tibial, in urma caderilor de la inaltime; torsiune, torsiune, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului, determinand totodata o fractura spiroida sau helicoidala.

FRACTURI PRIN FLEXIUNE

FRACTURI PRIN COMPRESIUNE

FRACTURI PRIN TORSIUNE

TIPURI DE FRACTURI


Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme : deformarea osului in grosime, care are loc printr-un printrmecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara printringrosare fusiforma sau in inel; ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si a grosimii 'periostuluf, se produce un traiset de fractura care intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osuiui. Este clasica fractura en bois vert . infundarea se observa mai ales la oasele laterale, craniului fisurile se intalnesc mai ales la adulti si rareori la copii. Integri-tatea formala a osului este pastrata si numai radiografia din incidente diferite, poate sa arate traiectul de fractura.

Fracturile complete


a) Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic, spiroid, longitudinal. b) Fragmentele sunt in general in numar de doua; uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte, fractura este cominutiva. c) Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, eplasarea alteori este complexa. Aceasta deplasare se poate face : - prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment; - prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt, producand incalecarea lor; - prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fata de celalalt; in aceste cazuri exista decalajul, frag-mentelor ; - prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.

SEDIUL FRACTURII
este important pentru diagnostic, prognostic si tratament; unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni epifizare; intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere; fractura diafizara are o suprafata redusa de contact; fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa de contact; fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in acest caz se numesc fracturi intraarticulare.

SIMPTOMATOLOGIE semne de probabilitate si semne de siguranta.

 

Semnele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent. Durerea fracturara este foarte vie, intr-un punct, fix si este intrexa-cerbata prin mobilizarea fragmentelor. Echimoza in fracturi, cand segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanta, prin fuzarea sangelui de-a lungul tecilor musculare. deDeformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datareste deplasarii fragmentelor. El poate sa fie insa inselator, cand deformarea este situata la o articulatie luxata sau este datorita unui hematom mare. Scurtarea regiunii are valoare diagnostica mare daca se produce intre cele doua extremitati articulare; este inselatoare daca se produce in vecinatatea unei articulatii care poate sa fie luxata. Impotenta functionala este un semn frecvent intalnit in fracturi, dar poate sa fie gasita si in contuzii sau in luxatii.

Semnele de siguranta au o valoare mai mare pentru diagnostic, insa ele trebuie cautate cu grija de a nu agrava leziunile. Mobilitatea anormala, prezenta in fracturile anormala, complete, poate sa lip-seasca in fracturile incomplete. Crepitatia osoasa se percepe o data cu mobilitatea anormala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului. Intreruperea continuitatii osoase, apreciata osoase, prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura transversala a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare, ofera prilejul de a pune in evidenta acest semn. Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os deeste un semn de frac-tura completa.

   

EXAMEN RADIOLOGIC Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori sunt necesare si incidente oblice; Doua articulatii vecine focarului de frctura; Radiografii ale celor doua membre comparativ (necesare relativ rar); Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit (exemplu: fractura de scafoid); pentru a evita o greseala se vor executa in astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la 1010-14 zile dupa accident. ! radiografiile trebuie sa fie de buna calitate

EVOLUTIE


fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus. printrPATRU FAZE EVOLUTIVE
1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie). revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage 2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au invadat hematomul se multiplica si se transforma in celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos . 3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculatie dezordonata. 4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 3 luni

COMPLICATII


Complicatiile generale imediate. Ele sunt consecinta imediate. traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren. Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie grava. Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la accident urinau multumitor. Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu urinara, azotemia con-secutiva, poate sa pericliteze viata accidentatului. Diabetul, Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducind la acidoza. Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca grasoasa, este destul de frecventa si constituie o complicatie grava. Grasimea medulara ve-hiculata de la nivelul focarului de fractura, poate sa produca embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta, amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.I vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 23 zile de la 2 accident, urinile contin picaturi fine de grasime iar uneori capata un aspect lactescent.

Complicatii locale, imediate



1.Fractura deschisa. 1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de catre printragentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata neinfectata. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca hematomul fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie procesul de cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infectie. 2.Infectarea 2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita si pseudartroza. ajunganduInfectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita toxinelor microbiene de tipul streptokinazei. In mediul septic diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea osteoblastica nu se mai produce, incat se scoate din mecanismul osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate aceste mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al procesului de consolidare.

3.Leziunile nervoase. 3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median la plica cotului. Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul traumatismului, fie printr-unul din fragmente. printrLeziunile pot sa mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis), la inteparea acestuia cu intreruperea cilindraxilor (axonotmesis) si pana la sectiunea completa a nervului (neurotmesis). Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicala. chirurgicala. 4.Leziunile 4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unei anemii grave. Inteparea unui vas de calibru mare duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism. 5.Trombozele 5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice ale membre-lor dupa scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la persoanele in varsta si la cei cu deficiente cardiace.

6.Ischemia. 6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de cir-culatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin intrimportant.  a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor care, in momentul desprinderii, deschide focarul de fractura si produce infectarea ei se-cundara. De obicei, aceste escare se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra eminentelor osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie evitate printr-o atenta aplicare a gipsului. printr b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand o paralizie, care poate sa fie definitiva, daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare pot sa fie intalnite si la nivelul gambei si al piciorului.  c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena membrului. 7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea pseudartrozei

Comp Complicatii locale tardive



1.Calusul 1.Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a reprodus sub saparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea scontinuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea antreneaza stulburari functionale. 2.Intarzierea 2.Intarzierea de consolidare. Intarzierea de consolidare consolidare. a fracturilor poate sa tina de o reducere imperfecta a fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor. 3.Pseudartroza. In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce are ca rezultat o prelun-gire a timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care poate sa evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza. Pseudartroza este, dimpotriva, o stare definitiva; fara definitiva; interventie chirurgicala activitatea osteogenica este definitiv oprita. In aprecierea starii de pseudartroza, oprita. factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic este disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.

Trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:



1.Pseudartroza 1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase operculate si modelate unul pe cela-lalt, cu o capsula articulara si legaturi fibroase interfragmentare si adesea cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza este rara. 2.Pseudartroza 2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa. Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie putin mobil si impotenta functionala redusa, bolnavul putand, sa mearga cu pseudartroza. Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza; aceasta varietate, din punct de vedere terapeutic, este favorabila. 3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este flotanta. mult mai larg, ajungand la 812 cm si este umplut cu 8 tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea canalului medular.

PSEUDARTROZA FIBROASA

PSEUDARTROZA FIBROSINOVIALA

Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament, starii generale a bolnavului si caracterului traumatismului.


Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa produsa prin traumatismul initial sau prin interventia chirurgicala Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa sesueze ajungand la pseudartroza. Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui frag-ment osos (fractura dubla, fractura colului femural) si sa intarzie sau sa impiedice consolidarea . Sta Starea generala a bolnavului. S-a incriminat altadata sifilisul, diabetul, malaria, ca fiind responsabile de instalarea pseudartrozei. Greseli de tratament: greseli de reducere,; greseli de tratament: reducere,; imobilizare, prin imobilizarea insuficienta sau de prea scurta durata; greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate.

TRATAMENTUL FRACTURILOR


Obiectivul principal al tratamentului fracturilor il constituie restabilirea functiei si, pe cat posibil, si a formei membrului. De aceea tratamentul trebuie sa realizeze: Refacerea, pe cat posibil anatomica, a osului fracturat, prin reducerea fracturii si imobilizarea ei pana la formarea unui calus solid. Mentinerea in stare functionala a articulatiilor, muschilor si circulatiei membrului sau restabilirea cat mai rapida a acestora. Acestea se realizeaza Acestea prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar, compatibil cu consolidarea fracturii si prin instituirea, cat mai precoce, a unui tratament de recuperare functionala, prin contractii musculare si mobilizarea articulara chiar din timpul imobilizarii fracturii.

Metode: 1. tratamentul ortopedic, fara deschiderea focarului de fractura 2. tratamentul chirurgical.

reducerea fracturii.: usurata daca contractura fracturii.: musculara este anihilata prin anestezie sau prin tractiune continua, timp suficient imobilizarea ei.: aparatul gipsat trebuie sa ei.: imobilizeze cel putin o articulatie deasupra si o alta sub focarul de fractura, evitand astfel miscarile de rotatie in ax. Membrul trebuie sa fie imobilizat, pe cat posibil in pozitie functionala, pentru a preveni redorile, atrofia musculara si osoasa.

PRIMUL AJUTOR

1. 2.

3.

4.

Prima etapa este la locul accidentului: accidentului: calmarea durerii degajarea corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot produce complicatii (exemplu: evitarea flexiei in traumatismele coloanei vertebrale) refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax; imobilizarea provizorie, care in aceasta etapa este de cele mai multe ori improvizata: se utilizeaza mijloace avute la indemana (bete, scanduri, cartoane, usa)

A doua etapa a primului ajutor este acordata de persoane specializate

  

 

administrarea unui calmant eventual pansament (fractura deschisa) reducerea aproximativa prin tractiune in ax imobilizare provizorie corecta a fracturii eventuala seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa) garou in cazul leziunilor vasculare (ora aplicarii garoului va fi mentionata pe biletul de trimitere)

TRATAMENTUL CONSERVATOR metoda ortopedica pura metoda extensiei continue metoda functionala
METODA ORTOPEDICA PURA  intrebuintata in cazul fracturilor stabile sau fara deplasare  se face in trei timpi: reducerea, imobilizarea si reeducarea functionala. Timpul I: reducerea fracturii deplasate  anestezie adecvata care inlatura durerea si spasmul  reducere prin extensie, contraextensie si manipulare in focar  reducerea instrumentala Timpul II: contentia (imobilizarea) fracturii  se face cu ajutorul aparatului gipsat  aparatul gipsat va respecta urmatoarele reguli:  sa fie necaptusit, bine mulat  sa cuprinda o articulatie deasupra si alta sub focarul de fractura  sa fie aplicat in pozitie functionala  sa lase extremitatile libere Timpul III: reeducarea functionala

 

METODA EXTENSIEI CONTINUE indicata in fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive) reducerea se obtine in timp se face printr-un sistem compus din brosa printrsi potcoava, cablu, scripeti, greutati contraextensia se face prin inclinarea patului bolnavului pot fi necesare manipulari in focar cu benzi circulare sau saculeti cu nisip combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii prin extensie continua in primele 14-21 14zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat

METODA TRATAMENTULUI FUNCTIONAL

 

propusa de Lucas-Championniere Lucasse bazeaza pe principiul abandonarii fracturii in scopul salvarii vietii permite mobilizarea bolnavului in absenta tratamentului fracturii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL


Metoda de tratament care vizeaza restabilirea continuitatii osului fracturat (sectionat sau rezecat) cu ajutorul unor materiale biologice sau metalice poarta numele de osteosinteza Osteosinteza ridica trei probleme: indicatia metodei, alegerea materialului de fixare si tehnica de introducere

TIPURI DE OSTEOSINTEZA

TIPURI DE OSTEOSINTEZA

TIPURI DE OSTEOSINTEZA

OSTEOSINTEZA CU FIXATOR EXTERN

PROTEZE

Indicatiile tratamentului chirurgical:

Indicatii absolute:  Fracturile ireductibile  Fracturile intraarticulare deplasate la adult  Fracturile asociate cu leziuni vasculare Indicatii relative:  deplasarile secundare  fracturile osului bolnav  fracturile cunoscute ca imposibil de tratat cu metode inchise (antebrat, Monteggia, Galeazzi, col femural)  diverse asocieri fracturare (fracturi etajate, polifracturi)