Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie Nr.1 „Nicolae Anestiadi”

Fisa de observati clinica

Pacient: Tarus Ion

Diagnostic clinic: Hernie inghinala strangulate pe stinga

Conducatorul grupei: Dr.conf. univ. Ignatenco Sergiu

Student examinator: Gutul Viorel, Grupa nr.1202

Chisinau 2015
I.Date generale

Nume: Tarus

Prenume: Ion

Sex M/F, Vârsta: M, 84

Starea civilă: Casatorit

Domiciliat(ă): R-nul Singerei, satul Alexeuca

Locul de muncă: Pensionar

Data îmbolnăvirii: 13.09.2015

Data adresării: 13.09.2015 ora 12-21

Data spitalizării: 13.09.2015 ora 12-30

Data operaţiei: 13.09.2015 ora 15-21

Zile de spitalizare: 13-16.09.2015

Trimis de: De sinestatator

Diagnosticul la internare: Hernie inghinala strangulata pe stinga

Diagnosticul clinic: Hernie inghinala strangulata pe stinga

Diagnosticul clinic definitiv: Hernie inghinala strangulata pe stinga

II.Anamneza
Acuze principale:
- Pacientul acuza dureri in regiunea inghinala stinga;
- Prezenta unei formatiuni de volum la acest nivel.
Acuze secundare:
- slabiciune generala pronuntata;
- astenie generalizata.

III. Istoricul actualei boli

-Din spusele pacientului, boala a debutat pe data de 13.09.2015 cind dupa un efort fizic au aprut
dureri in regiunea inghinala stinga si a aparut o formatiune de volum la acest nivel.Ulterior starea
pacientului s-a inrautatit, formatiunea de volum a devenit dura. Durerea s-a intensificat, la medic
nu s-a adresat si tratament nu a primit:
- pe data de 13.09.15 s-a adresat de sinestatator la IMU,fiind internat im mod urgent pentru
diagnosticare si tratament.

IV. Anamneza (istoricul) vieţii.

Date biografice succinte

Locul naşterii: Raionul Singerei, satul Alexeuca.

Antecedentele personale fiziologice

Menţionează perioada dezvoltării caracterelor sexuale secundare masculine conform normei.

Deprinderile nocive

Pacientul neagă fumatul. Utilizarea de alcool manifestă numai la sărbători şi în cantităţi minime.
Nu întrebuinţează droguri.

Antecedentele personale patologice

A suportat hernie inghinala reponibila pe stinga.

Neaga-contactul cu persoane bolnave de tuberculoza, boli venerice.
Neaga-diabet zaharat, boli oncologice, HTA in anamneza.

Anamneza alergologică

Nu prezintă alergii la medicamente, vaccinuri, seruri sau produse alimentare. Nu are manifestări
alergice precum: urticărie, prurit cutanat, acces de astm, şoc, edeme localizate sau difuze...

Anamneza de asigurare socială

Asigurare medicala:061127198
V. Starea prezentă
Inspecţia generală

• Starea generală a bolnavului este grav mediu, deoarece pacientul se deplasează de sine
stătător, fără ajutorul unui tutore.

• Conştiinţa bolnavului este clară. Pacientul răspunde prompt la întrebări, fără realizare de
pauză între întrebare şi răspuns. Nu întîlneşte dificultăţi la înţelegerea celor relatate, nu cere
explicaţii adăugătoare şi răspunde adecvat, cu enunţuri bine stabilite şi clare. Se orientează bine
în timp şi spaţiu. Stări de conştiinţă excitată (delir, halucinaţii), sau stări de blocare şi inhibiţie
(sopor, stupor, comă) nu se evidenţiază.

• Poziţia bolnavului. Pacientul este putin activ, se deplaseaza de sine statator, dar miscarile ii
sunt incetinite din cauza durerii ce o acuza in regiunea inghinala stingaeste, care il impune pe
pacient sa ia o pozitie antalgica.

• Facies este suferind. Semne de tristeţe, iritare.

• Tipul constituţional: normostenic.

• Tegumentele,mucoasele vizibile şi sclerele, au culoare normala. Pacientul prezintă umiditatea

scăzută şi tegumente uscate .

• La momentul curaţiei pacientu; nu a manifestat edeme.

• Sistem ganglionar limfatic: ganglionii submandubulari, suboccipitali, preauriculari, sterno-

mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari şi cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma şi
consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la
palpare.

• Capul: proporţional. Locuri dureroase la palpare nu se depistează. Percuţia deasupra

orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

• Gîtul: proporţional, simetric. Glanda tiroidă nu se palpează. Turgescența venelor jugulare şi

pulsaţia patologică a arterelor carotide sunt absente.

• Muşchii: Tonusul este normal. Se atestă lipsa atrofiilor locale, indurațiilor sau durerilor la
palpare.
• Oasele: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.

• Sistemul articular: nu se atestă modificări la nivelul conformaţiilor articulaţiilor. Mişcările

atît active cît şi passive în articulaţii sunt nedureroase. Nu se manifestă crepitaţii sau dureri în
momentul palpării.
 APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
Nu prezinta acuze referitoare la sistemul respirator.

Inspecţia

-Nasul.Respiratie nazala libera, nu sint eliminari patologice.

- Cutia toracică este simetrică. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Nu se
remarcă retracţii şi proeminări patologice.
- Tipul respiraţiei este predominant toracic. Respiraţia este relativ ritmică.
-Frecvenţa respirtorie este de : 16 respiraţii/minut.

Palparea

-Ambele hemitorace participă simetric la respiraţie.

-Locuri dureroase nu se evidenţiază.
-Elasticitatea cutii toracice este pastrata.
-Vibraţia vocală pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform.
Percuţia

Percuţia comparativă:
Percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, bilateral se atestă sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Plămînul drept Plamînul sting
Anterior 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
Posterior La nivelul apofizei spinoase La nivelul apofizei spinoase
C VII C VII
Lăţimea benzii Kronig 5 cm 5 cm
Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice
Linia Plămînul drept Plamînul sting
Parasternală Spaţiul V intercostal
Medioclaviculară Coasta VI Coasta VI
Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
Axilară medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
Scapulară Coasta X Coasta X
Apofiza spinoasă Apofiza spinoasă a vertebrei
Paravertebrală
a vertebrei Th XI Th XI
Mobilitatea limitei inferioare pe linia axilară medie
Plămînul drept Plămînul sting
4 cm 4 cm

Auscultaţia

Frecventa respiratorie este 16/min. Pe intreaga arie pulmonara respiratia veziculara libera,
zgomote supra adaugatoare nu se depisteaza.

APARATUL CARDIOVASCULAR
 Acuzele

-Nu acuză palpitaţii sau senzaţii neplăcute în regiunea cordulu, acestea i se

manifestă numai la emoţii îndelugate şi exagerate.
-Pacientul neagă dureri în regiunea precordială, edeme sau hemoptizie.

Inspecţia

Vizual socul apexian nu se determina, gheb cardiac, pulsatie epigastrala nu este prezenta.

Palparea

-Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal V pe stânga, de putere, amplitudine şi rezistenţă
moderată, lăţimea – 1.5cm. Bătăile inimii sunt sincrone cu pulsul periferic.
-Şocul cardiac este absent.
-La pacient nu s-au depistat alte senzaţii în regiune precodrială şi pe vasele sangvine mare
(freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari, ritmul de galop).

Percuţia

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei stîngi III, cu
1,5 cm lateral de marginea
medioclaviculară stîngă, în
dreaptă a sternului
spaţiul intercostal V
Limitele matităţii cardiace absolute
Dreapta Stînga
Corespunde liniei sternale Cu 1-2 cm medial de limita
stîngi stîngă a matitaţii relative
Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta
I La nivelul sternului
II 0,5 cm în dreapta sternului
III 1 cm în dreapta sternului
IV 1,5 cm în dreapta sternului
V
Superioară
1 cm mai la stînga de linia
parasternală
Superioară
Spaţiul IV intercostal sting pe
linia parasternală
Stînga
1 cm în stînga sternului
1 cm în stînga sternului
La nivelul liniei parasternale
stîngi
La nivelul liniei
medioclaviculare stîngi
1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stîngă.

Auscultaţia

-Zgomotele cardiace I şi II sunt clare şi ritmice.

-Zgomotele III şi IV lipsesc.
-Prezenţa accentuării zgomotului II pe aortă sau pe trunchiul pulmonar, scindarea sau dedublarea
zgomotelor nu se atestă.
-FCC=72/min.
-Sufluri, frotaţii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscultă.
 Examinarea vaselor sangvine
-Venele jugulare-nu se determina pulsatii patologice sau turgescenta.
-Pe membre inferioare vizual si palpator nu se determina segmente de vene dureroasesau marite
in volum.
-Nu se atesta semne de tromboflebita.
-Frecvenţa pulsului de - 72 b/min.

Tensiunea arteriala:
 sistolică: 120 mm Hg
 diastolică: 85 mm Hg
 TA la mîna dreaptă: 115/75 mm Hg.
 TA la mina stîngă:120/85 mm Hg.

APARATUL DIGESTIV
Inspecţia

-Limba este umeda, curata.

-Culoarea mucoasei vălului palatin roz-pală, obişnuită, clara.
-Abdomen – pe abdomen nu se determina „capul meduzei”(dilatarea retelei venoase superficiale
la deschiderea anastomozelor porto-cavale in hipertesiune porala).
Palparea
-La palparea superficială abdomenul indolor. Simptomul Sciotkhin-Blumberg este negativ.
-Sunt absente infiltrate sau tumori. Lipseste defansul muscular.
-La palparea profunda glisanta dupa Obraztov-Strajesco: abdomen moale, dureros la palpare in
regiunea inghinala stinga.
-In regiunea inghinala stinga se determina o formatiune de marime
6.0x5.0cm, dura, intens dureroasa la palpare. Irepondibila.
Percuţia
-La percutia abdomenului este prezent sunetul timpanic pe toata suprafata peretelui abdominal.
-Nu se determina fluctuatia lichidului.
-Percutor limitele ficatului si splinei nu se apreciaza.
Auscultaţia
-Auscultativ- garguiment intestinal.
-Frotatie peritoneala nu se ausculta.

SISTEMUL URINAR
Acuzele
-Nu prezinta.
Inspecţia
-Nu se vizualizează hiperemia şi tumefierea tegumentelor în regiunea lombară.
-Mictiune libera indolora.
Palparea
-Palparea bimanuală a rinichilor a determinat consistenţa obişnuită a acestora, nu se atestă semne
de ptoză.
-Nu apar particularităţi la palparea regiunii suprapubice şi pe traiectul ureterelor.
Percuţia
-Semnul Giordano de tamponament este negativ bilateral.
 VI. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

Luînd în consideraţie
1)Acuzele pacientului:
 Dureri în fosa regiunea inghinala stinga;
 Prezenta unei formatiuni de volum in regiunea inghinala stinga;
 Slabiciune cu reducerea capacităţii de muncă;
 Inrautatirea starii generale.

2) Din istoricul actualei boli:

 Boala a debutat pe data 13.09.2015, cind in urma unui efort fizic au aprut dureri
pronuntate in regiunea inghinala stinga.
 Deasemenea a aparut o formatiune de volum in regiunea inghinala stinga.
 Pe parcursul zilei starea generala s-a inrautatit si durerea s-a intesificat. Formatiunea de
volum a devenit dura.

3) Din anamneza vieţii. Pacienult a suferit anterior de hernie inghinala reponibila pe stinga.

4) În baza semnelor obiective obţinute:

 Facies cu suferinda.
 Tegumentele, mucoasele vizibile de culoare roz-pale,dar uscate.
 Durerea in reghiunea inghinala stinga.
 Prezenta unei formatiuni de volum, dura, intens dureroasa la palpare,
irepondibila.

 Toate aceste date argumentează diagnosticul prezumptiv de: Hernie inghinala

strangulata pe stinga. Toate aceste acuze sint indicatii pentru spitalirarea de urgenta.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

•Hernie femurală – mai des la femeile multipare vîrstnice. Hernia femurală se prezintă
întotdeauna ca o masă ireductibilă, în partea medială a bazei triunghiului femural Scarpa.
•Epididimită- la tușeu epididimul indurat, febra, disurie, inflamația unui singur testicul și
hiperemia scrotului.
•Adenopatie inghinală – o adenopatie poate fi asociată cu o traumă, infecție sau malignitate în
anamneză. În adenopatie nu e prezent semnul tusei – proeminarea tumorii la tusă.
•Abcesul rece (psoas)- poate fi prezentă durerea de spate și febra. RMN sau CT vor arată
abcesul ca o masă inflamatorie în interiorul muschilui psoas.
•Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicozități. La palpare masa
este moale, compresivă. Sau investigații ca Dopplerografia, Duplex scanare.
•Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezența masei pulsatile, pe cînd în HI- nu e. Sau
investigații ca Dopplerografia, Duplex scanare.
•Varicocel- inflamarea sau atrofia scrotului pe partea inghinală afectată, dureri și senzatii de
greutate în scrot, sterilitate.
•Torsiune testiculară- durere acută, difuză în testiculul de pe partea inghinală afectată. Lipsa
refleului cremasterian. Semnul Prehn. Testiculul poate avea o poziție orizontală.
VIII.Algoritmul de examinare (in mod urgent si programat)

La nivel staţionar se efectueaza următoarele investigări paraclinice obligatorii:

Examene de laborator
1.Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.
Descriere: Hemoleucograma completă reprezintă numărătoarea celulelor din sânge. Rezultatul
HLG poate furniza informaţii atât despre numărul tuturor tipurilor de celule, cât şi despre
mărime, formă şi alte caracteristici fizice care deviaza de la norma in patologia prezenta la
pacient.Leucocitoza cu deviera spre stinga ar fi un indiciu pentru infectii purulente.

2.Examen la coprocultura, helminti, protozoare – care ar exclude bolile asociate cu microbi

conditinat patogeni,helminti si protozoare.

3.Examenul microscopic al urinei.

Examen paraclinic

USG abdominala – permite determinare formatiunii de volum.

Consultaţia specialiştilor:

-Consultatia Chirurgului
Scopul examinării:diagnosticul diferentiat cu alte tipuri de hernii
diagnosticul definitiv al patologiei în cauză.

Rezultatele examenelor de laborator:

Analiza generala a singelui

Leucocitele-7.8×109 g/l
Er.5.2 x10’12/l
Hb 159g/l
Lim 21%
Mon 5%
Seg 79%
Neseg 5%
IC 0.89

Examenul coprologic la helminti si protozoare

Protozoare-negativ.
Helminti-negativ.

Examenul microscopic al urinei

Epiteliul plat: 1-2cv.
Leucocite: 8-10 cv.
Eritrocite: nemodificate:1-2 cv.
modificate: 23-28 cv.
Mucozitati: saruri: fostati ++
tripetsosfati+++
USG abdominala
Concluzie Ecoscopic: Hepatomegalie-steatoza hepatica. Modificari induratic cicatriciale in
pelonul renal bilateral. Cistita cronica litiazica in acutizare. Formatiune de volum, colectii
lichidiene in cavitatea abdominala nu s-au depistat.

IX.Diagnostic Clinic
Pe baza acuzelor la internare- dureri in regiunea inghinala stinga, prezenta unei formatiuni de
volum in aceasta regiune. A istoricului actualei boli-aparitia durerii in timpul unui efort fizic si
antecedentul de hernie inghinala reponibila pe stinga. Datelor obiective- prezenta durerii in
regiunea inghinala stinga si depistare in regiunea inghinala stinga o formatiune de marime
6.0x5.0cm, dura, intens dureroasa la palpare, irepondibila. Examenul paraclinic si de laborator ce
infirma o patologie infectioasa, USG(ce ne vorbeste despre alte afectiuni cronice ale pacienului)
se stabileste diagnosticul clinic de: Hernie inginala strangulate pe stinga.

X. PLANUL DE TRATAMENT ŞI INVESTIGAŢII

Tratament chirurgical în mod urgent – stabilit in urma colectarii anamnezei, examenului
obiectiv,paraclinic si de laborator.

XI.INDICAŢII PREOPERATORII

Acuzele pacienului: durere in regiunea inghinala stingasi prezenta unei formatiuni de volum,
dura si ireponibila in regiunea inghinala stinga, prezintă indicaţie pentru Herniotomie de urgenţă.
Pacientul cu rudele au dat acordul la Herniotomie cu Anestezie locala.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR

Începutl intervenţiei chirurgicale: 13 sept. 2015 15:21

Sfîrşitulintervenţiei chirurgicale: 13 sept. 2015 17:34
Denumirea intervenţie : Herniotomie și herniplastie tehnica Lichtenstein pe stinga
Diagnostic preoperator :Hernie inghinala strangulata pe stinga

Anestezie:Anestezie locala

Descrierea intervenţiei chirurgicale:

Dupăă prelucrăreă cîîmpului operător cu solutție ălcoolicăă de iod 2%, sub ănestezie locălă ă fost
excizătăă cicătriceă îîn regiuneă inghinălăă dreăptăă . S-ă incizăt pieleă, tțesutul subcutăn, ăponevroză. S-
ă depistăt săcul herniăr îîn ăfără componentelor funiculului spermătic. Săcul ă fost mobilizăt,
deschis. Contținutul săcului herniăr este un fileu ăl omentonului măre ăderăt cu peretele săcului
herniăr. Omentonul măre viăbil ă fost introdus îîn căvităteă ăbdominălăă . Săcul herniăr ă fost suturăt
lă băzăă sț i îînlăă turăt. Hernioplăstie tehnică Lichtenstein cu folosireă plăsei din polipropilen 8,0 x 3,0
cm. Drenăreă spătțiului subcutănăt sț i reălizăt controlul lă hemorăgie. Sutură plăă gii. Efectuăreă
pănsămentului ăseptic.

Diagnosticul postoperator:Hernie inghinala strangulata pe dreapta.

Expedierea piesei operatorii la cercetare morfopatologică: -sac herniar.
Tratament medicamentos postoperator:
1) preparate pt reechilibrarea hidro-electrolitică,
sol. izotonă –sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, i/v, timp de 4 zile.
2) Vasodilatator şi anabolizant cardiac
Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v , 1 dată în zi, timp de 4 zile
3)sol. Vitamina C 5% 6,0 , timp de 4 zile
4) Anxiolitic
Sol.Diazepam 10mg i/m ,înainte de operatie , dupa operatie 2 zile
5) Antibiotic
Cefoperazona 1,0 i/m, 2 ori pe zi, 6 zile
6) Antimicotic
Caps.Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi
7) Analgezic / antipiretic
Sol.Analgina 50% 3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile
8) Antihistaminic
Sol. Dimedrol 1% 1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile
9) Analgezic
Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere

XIII. EVOLUTIE ZILNICA

13.09.2015 19:53

Ps=72b/min Fresp.=18/min TA=130/85 mmHg

Starea generală a pacientului satisfăcătoare. Tegumente roz-pale. Pacientul acuză în plaga

postoperatorie .
Pansament curat. Abdomenul moale. La palparea reg. inghinale- dureri neînsemnate. Micțiune
liberă. Scaun regulat.

14.09.2015 06:36

Ps=68b/min Fresp.=20/min TA=125/80 mmHg

Starea pacientului e satisfacatoare. Gravitatea medie. Tegumente roz-pale. Pozitie activa.

Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.

15.09.2015 10:25

Ps=72b/min Fresp.=17/min TA=120/85 mmHg

Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale.Diureza adecvata. Pozitie activa.

Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.
EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Tarus Ion, internat in sectia Chirurgie Nr.1 IMU de pe data de 13.09.2015 pînă pe data
de 16.09.2015 cu diagnosticul clinic-Hernie inghinala strangulata pe stinga.
A fost efectuată Herniotomie și herniplastie tehnica Lichtenstein pe stinga. Perioada
postoperatorie a durat fără complicaţii. . A urmat tratament medicamentos profilactic-
Cefoperazona 1,0 i/m și simptomatic- Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v ; Sol. Tramadol 2,0 i/m;
Sol.Analgina 50% 3,0 i/m. Vindecarea plăgii per primum. Se externează în stare satisfăcătoare.

Recomandari:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentația calitativ și cantitativ sănătoasă.
4) regim de muncă
- evitarea lucrului fizic intens;
- evitarea cresterii in greutate
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate
- oprirea fumatului (Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie )
- evitarea constipației și încordării în timpul miscarilor intestinale sau a urinarii
- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

PROGNOSTIC

Prognostic favorabil cu conditia respectarii recomandarilor.