Probleme situaţionale la subiect.

CAZ CLINIC 1.

Fetiță de 15 ani, acuze ladureri periodice surde abdominale în hipocondrul drept, periodic
greţuri, inapetență.
  Istoricul bolii: nuse aflăînevidenţă la medicul de familie. Nu a fost anterior examinată și
tratată.
Anamnesticul vieții și bolii: este născută din I sarcină, prima naștere la termen, cu G=3200,
L=52 cm, Apgar 9 puncte. Actuala sarcină la mamă a evoluat fiziologic, mama și tatăl sunt
considerați sănătoși. Nu a fost vaccinată conform calendarului din motive familiare. La vârsta de
3 ani a suportat o pneumonie abscedantă, care a fost rezolvată chirurgical, cu perfuzii de masă
eritrocitară nr 3. Se consideră bolnavă din ultimii 2 ani, de când au apărut acuzele sus
menționate. Hepatită acută nu a suportat anterior.
Obiectiv: Dezvoltarea fizică: M - 48 kg (Pc 50),Talia - 158 cm (Pc 50).Stare generală gravitate
medie, normostenică. Sclere subicterice, tegumente pale, curate, cu ten suriu, FCC - 64/min, FR -
16/min, TA - 110/55 mm. Sistemul digestiv – limba cu depuneri albe, abdomenul moale, sensibil
în regiunea hipocondrului drept, ficatul + 4 cm sub rebord, indolor, splina nu este
majorată.Semnele Murphy, Ortner, Myussi-Georgievsky negative, tranzitul 1/zi fără incluziuni
patologice.
 Paraclinic:Hb - 126 g/l; Er. 4,1x1012/l, IC - 0,9; Leucocite 12,9x109/l, nes.5%, seg.- 64%, limf
19%, eoz 4%, VSH - 12 mm/h. Bi. tot. 13,2 mcmol/l pe contul fracției directe; ALT - 225 u/l;
AST 134 u/l; glucoza 5,2 mmol/l, amilaza serică 24 u/l; FA 677 mmol/l. Amilaza urinară 70
u/l. Examenul imunologic: AgHBs+, AgHBe+, anti-HBs negativ, anti-HBcor IgM negativ, anti-
HBcor sumar+, ADN VHB + 1 300 456 000 ui/ml; anti-HCV IgM negativ.
Coprocitograma fără modificări patologice,ouă de helminţi - negative. Ecografie
abdominală:hepatomegalie cu ecogenitate difuză sporită, diametru v.portale 10 mm, absența
splenomegaliei, vezicula biliară fără patologie, calea biliară principală nedilatată, colecistul cu
pereți neîngroșați, absența sludj-ului biliar, absența modificărilor patologice din partea sistemului
reno-urinar.EGDS concluzie: mucoasă gastrică și duodenală de culoare roază, absența semnelor
de varice esofagiene și de reflux duodeno-gastral, H.pylori negativ, pH 2,2 un.

Răspuns:
1. Formularea diagnosticului prezumtiv
Hepatita cronica etiologie virala?
Anemie hemolitica?

Sindrom algic: acuze ladureri periodice surde abdominale în hipocondrul drept

Sindrom dispeptic: periodic greţuri, inapetență.
Sindrom de colestaza: Sclere subicterice
Sindrom de hepatotomegalie: ficatul + 4 cm sub rebord, indolor,

Factori de risc:copilul nu a primit vaccin impotriva hepatite B,suportat interventii

chirurgicale si transfuzii masa eritrocitara
Transmiterea percutană, prin:  transmiterea nozocomială?

2. Concluzii pe Investigaţiile de laborator, instrumentale prezente

Sindrom citolitic: ↑ALT,AST

Sindrom colestatic:↑ FA 677 mmol/l

S-m imuno-inflamator(mezenchmal-inflamator):↑leucocite nesegmentate ,VSH

Ecografie abdominală:hepatomegalie cu ecogenitate difuză sporită
Examenul imunologic: AgHBs+, AgHBe+, anti-HBs negativ, anti-HBcor IgM negativ, anti-
HBcor sumar+, ADN VHB + 1 300 456 000 ui/ml; anti-HCV IgM negativ.-Hepatita virala
B,faza imun reactiva

3. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Criteriu Hepatita cronica C Hepatita autoimuna
Etiologie Virusul hepatic C HAI este o afecţiune idiopatică
factori declanşatori:
Virusurile hepatotrope:
virusurile hepatice A,B,D,C;
irusul rujeolic, Epstein-Barr,
herpes simplex tip 1.

Hepatomegalie Frecvent Frecventa 78%

Icter ++ 69%
Sindrom asteno fatigabilitate; 85% 85%
vegetativ
Manifestările afecţiuni Artralgii şi artrite care
extradigestive reumatologice: artralgii interesează articulaţiile
pseudoreumatoide,
miopatie, sindrom
mici şi mari (6-36%), au
antifosfolipidic, caracter tranzitoriu şi
dermatomiozită, reflectă activitatea bolii;
periarterită noduroasă;
 afecţiuni nefrologice: Erupţii cutanate maculo-
glomerulonefrită papulare sau acneiforme
membranoproliferativă, (20%);
glomerulonefrită
membranoasă;  Aspect cushingoind şi
afecţiuni vergeturi abdominale
endocrinologice: violacee, apărute anterior
tiroidite autoimune –
tiroidita Hashimoto,
iniţierii corticoterapiei;
diabet zaharat 
insulinorezistent,
insuficienţa hormonului
de creştere;  afecţiuni
hematologice:
trombocitopenie
idiopatică, anemie
hemolitică autoimună.
 afecţiuni
dermatologice: prurit,
eritem, eritemul
multiform, eritemul
nodular, vitiligo.
Diagnostic laborator markerii serologici – Hipergamaglobulinemiede
anti HCV IgM şi anti peste 1,5 ori față de
HCV IgG
valoarea normală (>4,5-5
ARN HCV g/dl),
Cantitativ,calitativ
 Prezenţa de
autoanticorpi:antinucleari
ANA, antifibră musculară
netedă ASMA,
antimicrosomali
hepatorenali anti-LKM1

Aminotransferazele Ccrescute Creșterea predominantă a

aminotransferazelor, mai
mult de 5-10 ori decât
norma

4. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)

cu argumentarea (simptome, sindroame) B18.1 Hepatita virală cronică B fără agent Delta

Hepatita cronica B,faza imun reactiva

faza imun reactiva-viremie inalta,transaminaze crescute
Examenul imunologic: AgHBs+, AgHBe+, anti-HBs negativ, anti-HBcor IgM negativ, anti-
HBcor sumar+, ADN VHB + 1 300 456 000 ui/ml; anti-HCV IgM negativ.-Hepatita virala
B,faza imun reactiva

Sindrom algic: acuze ladureri periodice surde abdominale în hipocondrul drept

Sindrom dispeptic: periodic greţuri, inapetență.
Sindrom de colestaza: Sclere subicterice, ↑ FA 677 mmol/l
Sindrom de hepatotomegalie: ficatul + 4 cm sub rebord, indolor,
Sindrom citolitic: ↑ALT,AST
S-m imuno-inflamator(mezenchmal-inflamator):↑leucocite nesegmentate
,VSH

Factori de risc:copilul nu a primit vaccin impotriva hepatite B,suportat interventii

chirurgicale si transfuzii masa eritrocitara
Transmiterea percutană, prin:  transmiterea nozocomială

5. Factori etiologici care duc la îmbolnăvire

Factorii de risc
Transmiterea parenterală  manipulaţii medicale
Infecţii nosocomiale- prin transfuzii (1:500.000-1:1.000.000 unităţi de sânge transfuzat), injecţii
cu imunoglobuline, erori de sterilizare a echipamentului medico-chirugical, reutilizarea seringilor
şi acelor, contaminarea soluţiilor perfuzabile, pacienţi hemodializaţi, imunosupresaţi,
transplantul
Transmiterea perinatală

6. Recomandări generale
Monitorizarea pe parcursul terapiei antivirale

Teste biochimice – albumina, bilirubina, ALAT, ASAT, FA, glucoza, urea şi creatinina, protrombina
– obligatoriu la iniţierea terapiei antivirale, ulterior la necesitate.
Medicul de familie – săptămînal

7. Recomandări medicamentoase + Prescrierea reţetei medicamentului de bază

IFNα doza 5-10 M units/m2 s/c, 3 ori în săptămînă,durata 6 luni
 aprobat pentru copii  nu provoacă rezistenţă  terapie de scurtă durata

Tenofovir, recomandata pentru varsta≥12 ani,doza 300 mg, per os, 1 priză/zi, durata ≥1 an,
Avantaje
rata de răspuns ridicată  lipsa rezistenţei  reacţii adverse minime  administrare per os

silimarina 5 mg/kgc/ziX48 kg-240 mg

Rp.:Comprimate Tenofovir 0.3 N30

D.S. 1 comprimat pe zi

8. Recomandări de Supraveghere copilului. Care teste, investigări mai sunt necesare?

Markerii serologici pentru stabilirea fazei de infectare cu HDV

 anti - HDV IgM indică infecţia recentă cu HDV.
 anti - HDV IgG anticorpii indică prezenţa infecţiei cu virusul delta.
Determinarea:prot.tot.,albumina,factoridecoagulare,fibrinogen,ceruloplasmina,c
olinesteraza.
FibroScan (elastografia tranzitorie)- se efectuează cu Fibroscan (Echosens, Paris), apreciind
gradele fibrozei:  grad 0-1 (F0 - F1): 13 kPa
grad 2 (F2): 7,1 - 9,5 kPa  grad 3 (F3): 9, - 13 kPa  grad 4 (F4): >13 kPa

Recomandări de Supraveghere copilului

Monitorizarea post-terapie antivirală

Teste pentru studenţi la tema „Hepatitele cronice şi ciroza hepatică la copii”

Complement simplu.
1. CS. Indicaţi care este complicaţiia hepatitei autoimune la copii, cu exepţia:
A. Insuficienţa hepatica acută
B. Ascita
C. Hemoragia digestivă
D. Cancerul intestinal
E. Insuficienţa respiratorie cronică

2. CS. Selectaţi remediul recomandat în tratamentul conservativ al echinococozei:

A. Mebendazol
B. Albendazol
C. Paraziquantel
D. Omeprazol
E. Famotidină
3. CS. Indicaţi care este efectul aşteptat al propranololului în ciroza hepatică la copii,
cu exepţia:
A. Reduce hipertensiunea portală
B. Are efecte vasodilatatoare asupra patului arterial splanhnic
C. Are efecte vasoconstrictoare asupra sistemului venos portal
D. Acţionează asupra hemodinamicii portale
E. Creşte debitul cardiac

4. CS. Selectaţi marcherul imunologic ce confirmă starea de imunitate protectivă

postvaccinală anti-HVB:
A. Anti-HBcor sumar +
B. Anti-HBs în titru mai mare de 10 ui/1
C. AgHBs
D. Anti-HBcor IgM +
E. Anti-HBs + şi anti-HBcor sumar +

5. CS. Selectaţi marcherii specifici pentru statutul de copil vindecat după suportarea
HVB formă acută:
A. Anti-HBcor sumar + şi anti-HBs +
B. Anti-HBcor sumar + şi anti-HBs -
C. AgHBs negativ
D. AgHBe negativ
E. ADN VHB negativ

6. CS. Indicaţi criteriul paraclinic ce permite aprecierea gradului de activitate a

procesului inflamator în HVBC:

A. ALT majorat cu 1 Normă

B. ALT majorat cu 2 Normă
C. Gama-glutamiltranspeptidază majorată
D. Nivelul albuminei serice în limita normei
E. Nivelul viremiei ADN VHB peste 200 ui/ml

7. CS. Selectaţi marcherul imunologic caracteristic hepatitei autoimune la copii:

A. Autoanticorpi anti-LKM
B. Anti-HBs
C. Anti-HAV IgM
D. Anti-ANCA
E. Anti-HCV

8. CS. Selectaţi marcherul imunologic de fază acută ce caracterizează hepatita virală

acută A:
A. Anti-HBcor IgM
B. Anti-HCV IgM
C. Anti-HAV IgM
D. Anti-HAV IgG
E. ARN VHG

9. CS. Indicaţi marcherul biochimic caracteristic pentru sindromul de colestază:

A. Hemoglobina serică
B. Ureea serică
C. Fosfataza alcalină
D. Amilaza serică
E. Creatinina serică
10.CS. Selectaţi marcherul de fază acută pentru HVC acută la copii:
A. Anti-HCV IgM
B. Anti-HCV IgG
C. ARNVHC
D. Genotipul VHC
E. ALT majorat

11.CS. Indicaţi criteriul de fază acută pentru confirmarea HVD acute coinfecţie la
copii:
A. AgHBs negativ
B. AgHBs pozitiv + anti-HVD IgM
C. Anti-HVD IgG +
D. ADN VHB pozitiv
E. ADN VHB negativ

12.CS. Selectaţi criteriul biochimic caracteristic hemocromatozei idiopatice la copii:

A. Hiperbilirubinemie indirectă
B. Majorarea gamaglutamiltranspeptidazei
C. Majorarea feritinei serice
D. Fe seric diminuat
E. Indice de capacitate de legare a Fe seric diminuat

13.CS. Selectaţi criteriile de laborator ce confirmă tulburarea de metabolism al

Cuprului, cu excepţia:
A. Cupremie
B. Excreţie urinară de Cu majorată în 24 de ore
C. Ceruloplasmină serică crescută
D. Nivel de cupru seric cu nivel normal
E. Valori ale cuprului majorat în ţesutul hepatic

14.CS. Indicaţi antidotul în hepatita toxică paracetamolică la copii:

A. N-acetilcisteina
B. Ademetionina
C. Unitiolul
D. Adrenalina
E. Prednisolona

15.CS. Selectaţi care din parazitozele menţionate afectează ficatul, cu exepţia:

A. Larva migrans viscerală (toxocaroza)
B. Fascioloza
C. Alveococoza
D. Echinococoza
E. Oxiuroza

16.CS. Care din remediile menţionate sunt indicate pentru tratamentul hepatitei în
toxocaroza formă viscerală Ia copil:
A. Pirantel pomoat
B. Albendazol
C. Vermox
D. Decaris
E. Metronidazol

17.CS. Selectaţi criteriul diagnostic pozitiv pentru toxocaroză în formă viscerală cu

 afectare hepatică la copii:
A. Anti-Toxocara Caniş et Cathis IgG în titru 1 : 800
B. Anti-Toxocara Caniş et Chatis în titru 1 : 200
C. Anti-Toxocara Caniş et Chatis în titru 1 : 50
D. Anti- IgE serice majorate
E. Hipereozinofilie

18. CS. Selectaţi metoda de examinare paraclinică pentru diagnosticul fasciolozei

hepatice la copii:
A. Examinarea materiilor fecale la ouă ale helmintului
B. Determinarea majorării serice a ALT
C. Examinarea hemogramei şi a nivelului de eozinofile
D. Examinarea sonografică a ficatului şi veziculei biliare
E. Efectuarea esofagoduodenoscopiei

19. CS. Selectaţi semnul clinic caracteristic encefalopatiei hepatice în ciroza hepatică:
A. Asterixisul
B. Malnutriţia dobândită
C. Constipaţia
D. Contracturi în articulaţiile mici
E. Supraoboseală la effort fizic

20. CS. Indicaţi care dintre probele de laborator confirmă prezenţa insuficienţei
hepatice la copii:
A. Indice de protrombină sub 70%
B. Indice de protrombină mai mare de 100%
C. Bilirubină totală majorată
D. Creatininemie serică
E. Reticulocităza

Complement multiplu
1. CM. Indicaţi simptomele clinice şi de laborator specifice fibrozei chistice la copii:
A. Expectoraţii abudente purulente, hemoptizie
B. Insuficienţă respiratorie progresivă
C. Semne meningiene
D. Hepatosplenomegalie
E. Elastaza 1 pancreatică în materii fecale sub 100 ug/g materii fecale

2. CM. Enumeraţi manifestări clinice specifice în ciroza hepatică la copii:

A. Reţea venoasă dilatată pe abdomen
B. Hepatosplenomegalie
C. Icter muco-cutanat
D. Hipertensiune portală
E. Acolie

3. CM. Precizaţi obiectivele tratamentului medicamentos în ciroza hepatică

decompensată la copii:
A. Însănătoşirea
B. Stoparea progresării hipertenziei portale
C. Profilaxia hemoragiilor digestive superioare şi inferioare
D. Prevenirea progresării encefalopatiei hepatice
E. Diminuarea gradului de fibroză hepatica

4. CM. Indicaţi care sunt manifestările digestive în fibroza chistică la copii:

 A. Iléus méconial la n/n
B. Insuficienţă pancreatică exocrină
C. Malabsorbţia intestinală
D. Steatoza şi fibroza hepatică
E. Fibroza pulmonară

5. CM. Enumeraţi testele de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului de

fibroză chistică la copii:
A. Testul sudorii
B. Radiografia pulmonară
C. Esofagoduodenoscopia cu biopsie jejenală
D. Prezenţa mutaţiei genice A 508
E. Steatoree în coprocitogramă

6. CM. Selectaţi medicamentele responsabile de hepatita toxică medicamentoasă la

copii:
A. AINS
B. Acetaminofenul combinat cu ibuprofen
C. Aspirina
D. Supradozarea de vitamina A
E. Remediile H2 blocatori

7. CM. Selectaţi semnele clinice caracteristice hipertenziei portale în ciroza hepatică la

copii:
A. Ascita,
B. Icterul
C. Splenomegalia
D. Circulaţie colaterale pe abdomen în formă de “cap de meduză”
E. Steluţele vasculare cutanate

8. CM. Selectaţi care sunt indicaţiile pentru administrarea beta-blocantelor neselective în

hipertensiunea portală la copii::
A. Tratamentul sângerărilor acute de la nivelul varicelor esogastrice
B. Reducerea riscului hemoragiilor digestive superioare recurente
C. Profilaxia primară a hemoragiei digestive superioare la pacienţii cu varice mari
D. Profilaxia sângerărilor recurente la pacienţii cu gastropatie portal hipertensivă
severă
E. Tratamentul encefalopatiei hepatice

9. CM. Selectaţi remediile medicamentoase care reduc pruritul în colangita sclerozantă

primară la copii::
A. Colestiramina
B. Asidui ursodeoxicolic
C. Vitaminele liposolubile A şi K
D. Plasmafereza
E. D-penicilamina

10. CM. Selectaţi sindroamele clinice caracteristice steatohepatitei non-lcoolice la

adolescent:
A. Sindromul icteric muco-cutanat
B. Sindromul de prurită persistentă
C. Xantelasmele
D. Hiperpigmentare cutanată difuză
E. Sindromul scaunului acolic
11. CM. Selectaţi marcherii caracteristici fazei replicative VHB în HVBC:
A. Ag HBe în ser
B. ADN VHB > 2000 ui/ml în ser
C. Anti-HB cor IgG pozitiv
D. Anti-HBe pozitiv în ser
E. ADN-VHB sub 50 ui/ml în ser

12. CM. Selectaţi remediile antivirale aprobate pentru tratamentul HVBC la copii:
A. Lamivudină
B. Aciclovir
C. Interferon alfa 2b pegilat
D. Entecavir
E. Adefovir

13. CM. Indicaţi care sunt remediile antivirale aprobate în tratamentul HCVC la
adolescenţi:
A. Silimarina
B. Sofosburir/Ledipasvir
C. INF alfa 2b pegilat+Ribavirină
D. Daclatasvir
E. Acidul ursodeoxicolic

14. CM. Selectaţi criteriile de stadializare a procesului inflamator în HVCC la copii:

A. Genotipul VHC
B. Indice de activitate histologică
C. Elastometria hepatică
D. FibroTestul
E. ARN VHC > de 600 000 ui/ml

15. CM. Selectaţi semnele caracteristice hepatitei congenitale de etiologie

Citomegalovirus:
A. Icter al n/n aparent în primele ore după naştere
B. Greutate peste 3000 gr la naştere
C. Anti-CMV IgM pozitiv la naştere
D. ADN CMV în sânge pozitiv
E. ADN CMV în urină pozitiv

16. CM. Nominalizaţi remediile etiopatogenetice recomandate în tratamentul hepatitei

dobândite de etiologie Citomegalovirus:
A. Interferon alfa 2b standard
B. Aciclovir
C. Ganciclovir
D. Cimeven
E. Lamivudină

17. CM. Indicaţi care dintre probele de laborator menţionate confirmă prezenţa
insuficienţei hepatice la copiii cu ciroză hepatică:
A. Hiperbilirubinemie indirectă
B. Hiperproteinemie
C. Hipoalbuminemie
D. Timp protrombinic majorat
E. INR majorat

18. CM. Selectaţi criteriile sonografice semnificative pentru hipertenzia portală la

 copii:
A. Diametrul venei portale majorat
B. Viteză sanguină diminuată în venele sistemului portal
C. Colaterale porto-renale prezente
D. Ascită în cavitatea abdominală
E. Hiperecogenitate difuză în parencimul ficatului

19. CM. Indicaţi semnele clinice caracteristice atreziei congenitale a veziculei biliare
la nounăscut:
A. Icter mucocutanat din control fracţiei directe a Bi
B. Icter muco-cutanat din contul fracţiei indirecte a Bi
C. Acolie
D. Urini hiperpigmentate
E. Scaune colorate
20. CM. Selectaţi metoda instrumentală sensibilă pentru confirmarea atreziei
veziculei biliare la nounăscut:
A. USG a veziculei biliare cu repaos alimetar de 4-6 ore
B. RMN în regim de colangiografie cu contrast
C. EGDS
D. TC abdominală
E. Scintigrafia ficatului
21. Indicaţi marcherii specifici pentru sindromul de colestază la copii:
A. Hepatomegalie
B. Majorare de gamaglutamiltranspeptidaze
C. Majorarea colesterolului
D. Fibroză hepatică de gradul F3
E. Hipoalbuminemie
22. Sindromul de hepatocitoliză şi colestază în hepatita cronică la copil este caracterizat prin
următoarele semne de laborator:
A. Nivel crescut al transaminazelor ALAT şi ASAT
B. Nivel seric crescut de bilirubină totală din contul fracţiei indirecte
C. Nivel crescut de lactatdehidrogenaza LDH 4 şi LDH 5
D. Nivel crescut al bilirubină totală din contul fracţiei directe
E. Nivel crescut al gama-glutamiltranspeptidazei GGTP

23. Sindromul de colestază în hepatita cronică la copil este manifestat prin prin următoarele
modificări:
A. Nivel seric crescut a indicelui de protrombină;
B. Nivel seric crescut de gama glutamiltranspeptidaza GGTP
C. Nivel seric crescut de fosfatază alcalină
D. Nivel seric crescut de bilirubină totală din contul fracţiei directe
E. Nivel seric crescut al colesterolului

24. Enumeraţi marcherii biologici ai sindromul hepatopriv în hepatita cronică la copii:

A. Nivel seric crescut al transaminazelor
B. Prezenţa hipoalbuminemiei
C. Nivel serie crescut al fosfatazei alcaline
D. Prezenţa hipofibrinogenemiei
E. Prezenţa hipoprotrombinemiei

25. Precizaţi marcherii biologici aisindromului imuno-inflamator în hepatita cronică la copii:

A. Hipergamaglobulinemia
B. Hipoalbuminemia
 C. Nive crescut al imunoglobulinelor serice
D. Leucocitoza şi limfocitoza
E. Creşterea titrului complementului C3
26. Indicaţi caree dintre virusurile hepatice posedă potenţial demonstrat de cronicizare:
A. VHB
B. VHC
C. VHA
D. VHE
E. VHD