Sunteți pe pagina 1din 29

Definitie

Boala ulceroasa întrunește ulcerele cu localizare gastrică sau


duodenală, ce presupun apariția de leziuni la nivelul straturilor
ce alcătuiesc stomacul și duodenul, însoțite de fibroză și, în
final, de formarea de cicatrici.
• Boala evoluează în pusee, cu perioade de exacerbări, cu
manifestări variate
Clasificarea bolii
ulceroase
În funcție de localizare: -de remisiune.
-ulcer gastric • După stadiu, ulcerul poate fi:
-ulcer duodenal -activ;
• În funcție de gravitate poate fi: -de cicatrizare;
-latentă; .de cicatrice roșie/ albă;
-ușoară; .cicatrizare îndelungată.
-medie cu maxim 2 episoade pe an; • După dimensiuni:
-gravă, peste 3 crize pe an. -mici (< 0,5 cm);
• În funcție de evoluție: -medii (0,5-1cm);
-acută; -mari (1,1-3 cm)
-de remisiune incompletă sau
completă;
Etiologie
Istoric familial de ulcer (există o incidență crescută la rudele de gradul intâi
ale pacienților cu ulcer)
• Infecție cu Helicobacter pylori
• Consum exagerat de băuturi alcoolice tari
• Administrare regulată timp îndelungat de antiinflamatoare
nonsteroidiene-AINS (aspirină, ibuprofen ș.a.( sau antiinflamatoare
steriodiene- AIS (prednizolonă ș.a.)
• Tabagismul
• Radiații
• Stresuri severe fiziologice (combustii/intervenții chirurgicale,
temperaturi extreme...)
• Bolile asociate cu un risc crescut includ ciroza, boala pulmonară
cronică, insuficiența renală și transplantul renal.
• Dietă necorespunzătoare cu orar dezorganizat;
• Consum excesiv de condimente și cafea
Etiologia- H.Pylori

circa 70 - 80 % din cei cu ulcer gastric au infecție cu H. pylori, adesea


nediagnosticată si/sau netratată, implicată in intreținerea si
agravarea suferinței ulceroase.
• Infecția cu H. pylori este destul de frecventă, sursa fiindexogenă
(alimente, apa de baut);
• Transmiterea de la persoană la persoană pe calea fecalorală sau prin
ingestia de apă sau alimente contaminate.
Acesta este motivul pentru care prevalența este mai mare în clasele
socioeconomice inferioare și în țările în curs de dezvoltare.
• Dar, sunt și persoane infectate cu H. Pylory, care nu dezvoltă ulcere
Ulcer asociat cu H.Pylori

Bacteria penetrează în stratul mucos protector, care acoperă mucoasa gastrică.


 H pylori are flagelele, care îi permit să se miște și să pătrundă în stratul mucos,
astfel încât să intre în contact cu celulele epiteliale gastrice. De asemenea, are mai
multe aderențe care îl ajută să adere la aceste celule.
 Se protejează de aciditatea stomacului prin producerea unor cantități mari de
urează, o enzimă care catalizează descompunerea ureei la amoniacul alcalin și
dioxidul de carbon.
 Amoniacul alcalin neutralizează acidul gastric în imediata apropiere a bacteriei
care conferă protecție.
 Produce inflamație prin activarea unui număr de toxine și enzime care activează
IL-8, care atrage în cele din urmă polimorfe și monocite ce afectează mucoasa
Etiologie
O cauză rară a bolii ulceroase este sindromul Zollinger-Ellison
(gastrinom), cauzat de o tumoră, care secretă gastrina, localizată in
pancreas sau in peretele duodenal și care conduce la hipersecreție
gastrică acidă si ulcerații peptice.
• Gastrinomul apare in pancreas sau peretele duodenal in proporție de
80-90%. Uneori, este localizat in hilul splenic, mezenter, stomac,
ganglionii limfatici sau ovar. Cca 50% dintre pacienți au tumori
multiple.
• De obicei, tumorile sunt mici, < 1 cm in diametru, cu crestere lentă.
Cca 50% sunt maligne.
• ~40-60% dintre pacienții cu gastrinoame au neoplazie endocrină
multiplă.
Simptomatologie
De multe ori evoluţia este silenţioasă, simptomatologia debutând odată cu apariţia ulcerului propriu-zis
Manifestări clinice în faza de acutizare a ulcerului gastric
Durerile epigastrice – simptom clasic asociat cu prezența leziunii ulceroase gastrice
Pentru ulcerul gastric este caracteristic ritmicitatea și epizodicitatea.
Ritmicitatea în apariţia și dispariția / ameleorarea durerii - în funcţie de ingerarea alimentelor:
• Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,5 – 1,0 ore după
mâncare, treptat cresc ca intensitate, se menţin timp de 1,5 – 2 ore, se micşorează şi dispar odată
cu tranzitul conţinutului gastric în duoden.
• La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale senzaţiile dureroase apar imediat după
ingerarea alimentelor.
• Ulcerele regiunii pilorice a stomacului : atacul dureros apare, de
obicei, peste o perioadă de linişte de 1,5 - 4 ore după alimentaţie (durerile tardive), treptat se
accentuează concomitent cu evacuarea conţinutului gastric; poate trezi, de asemenea, pacientul pe
timp de noapte.
În UG măncarea exacerbează durerea, sau atacul dureros apare după o perioadă scurtă de linişte,
ce durează ≈ 1 oră, în dependență de localizarea UG.
· Apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar în mai multe zile succesive - epizodicitatea.
· Durerile abdominale pot fi absente în peste 30 % dintre pacienți cu ulcer observat endoscopic,
mai ales, la cei mai in varstă
Sindromul dispeptic
• Pirozisul (arsura) – prezent în 60 – 80% cazuri, se întâlneşte concomitent sau alternativ cu
durerea, dar poate preceda ulcerul gastric cu câţiva ani. Este caracterizat de
periodicitate. Nu este semn patogmonic ulcerului gastric, dar poate fi relevat ca unic
semn clinic al bolii.
• · Eructaţiile, regurgitări acide sau preponderent acide – semn nespecific, dar întâlnit la ≈50%
bolnavi.
• · Greţuri, uneori urmate de vome, sunt posibile în faza de acutizare a bolii.
• · Vărsături acide şi alimentare, adesea însoţesc crizele dolore, pot apare în timpul digestiei.
• · După vomă starea generală se ameliorează, de aceea mulţi bolnavi încearcă să-şi provoace
voma.
• · Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt accentuate în faza de acutizare.
• · Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau chiar crescută, dar la asocierea durerii intense
poate fi scăzută. Este posibilă sitofobia (reţinere de la alimentaţie de teama durerilor).
• · Scăderea în greutate şi anorexia sunt prezente, mai des, la pacienţii cu UG; scăderea în
pondere
poate fi întâlnită şi la bolnavii cu UD, fiind cauzată de sitofobie sau de un regim alimentar strict,
nejustificat.
Cercetările de laborator:
Semne patognomonice de laborator pentru ulcer gastric
· Sunt necesare cercetări de laborator în scopul excluderii
complicaţiilor, în primul rând, a hemoragiei: hemoleucograma,
hematocrit, analiza materiilor fecale la sânge ocult, pentru
identificarea sângelui în materiile fecale, etc.
· Se efectuează cercetări în scopul diagnosticului infecției cu HP
Teste pentru depistarea
H.Pylori
Teste noninvazive:
1. Test pentru antigen H pylori din fecalii (HpSA). Are sensibilitate și specificitate mai
mare de 90%. Poate fi utilizat atât pentru diagnosticul de H pylori, cât și pentru
confirmarea eradicării după terapie.
2. Test respirator pentru depistarea ureei. Utilizează uree marcată cu 13C sau 14C, luată pe
cale orală. H pylori metabolizează ureea și eliberează dioxidul de carbon marcat care este
exhalat. Acesta, la rândul său, poate fi cuantificat în probe de respirație. Sensibilitatea și
specificitatea testului de respirație a ureei este mai mare de 90%. Aceasta este considerată
metoda de diagnostic neinvazivă la alegere în situațiile în care endoscopia nu este
indicată. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru a confirma eradicarea după terapie
3. Prezența anticorpilor față de H pylori în ser. Dezavantajul major al acestui test este că
analizele serologice pot rămâne pozitive 3 ani după eradicarea bacteriilor. Prin urmare,
testele serologice sunt adesea lipsite de încredere pentru a documenta eradicarea H
pylori. Acest test poate fi utilizat pentru diagnosticul de H pylori, cu condiția ca
pacientul să nu fi primit nicio terapie prealabilă pentru acesta
Teste H. pylori
Teste bazate pe endoscopie
1. Test ureazic rapid (RUT). Se realizează prin plasarea unui
specimen de biopsie gastrică, obținut la endoscopie, pe un gel
sau membrană care conține uree și un indicator sensibil la pH.
Dacă H pylori este prezent, ureaza bacteriană hidrolizează ureea
și schimbă culoarea mediului. Sensibilitatea și specificitatea
acestui test este mai mare de 90%.

2. Cultură bacteriană H pylori. Este foarte specific, dar nu este


utilizat pe scară largă din cauza gradului de expertiză necesar. Se
utilizează atunci când sunt necesare sensibilitățile la antibiotice.

3. Detectarea histologică a H pylori în specimenul de


biopsie. folosind astfel de coloranți precum hematoxilină și
eozină, Warthin-Starry, Giemsa sau Genta
Investigatii
în UG – EGDFS(Fibroesofagogastroscopia) Investigație de primă
intenție pentru confirmarea diagnosticului, obligatorie în cazul
ulcerului
gastric, din cauza că este obligatorie biopsia acestuia.
· Controlul cicatrizării ulcerului gastric.
Examenul radiologic baritat cu bariu lichid sau dublu contrast
UG apare sub forma nişei Haudek, caracterizată printr-un plus
de umplere în afară conturului
gastric în partea superioară a căruia există încarcerat aer. Pliurile
sunt convergente, iar undele
peristaltice interesează şi nişa (trec prin nişă).
Tratament
Terapie medicamentoasă
A) Remedii antisecretorii:
- Blocatori ai receptorilor H2- histaminici:
• Cimetidina
• Ranitidina
• Nizatidina
• Famotidina (Quamatel)

- Inhibitorii pompei de protoni:
• Esomeprazol
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Lanzoprazol
• Rabeprazol
B) Protectori ai mucoasei gastrice
-sucralfat ...
C) Antacide
Cu scop de neutralizare a acidității stomacale excesive și a sindromului dolor: Maalox,
Almagel, Alfogel etc.
Eradicarea infecției cu H.
Pylori
• Sunt indicate Schemele care includ blocanții pompei de protoni (zomeprazol,
lanzoprazol sau pantoprazol), asociate cu două antibiotice, se utilizează scheme
triplate sau chiar quadriple.
• Tripla terapie include OAM = Omeprazol + Amoxicilină +
Metronidazol ; sau asocierea ideală este OAC = Omeprazol +
Amoxicilină + Claritromicină (macrolidă).
• Terapia cuadriplă este compusă din Omeprazol + bismut Subcitric
(De-Nol) + Tetraciclină + Metronidazol.
Cele mai utilizate terapii eficiente pentru eradicarea H pylori sunt terapiile triple
și sunt recomandate ca tratamente de primă linie;
terapiile cvadruple sunt recomandate ca tratament de a doua linie
atunci când terapiile triple nu reușesc să eradice H pylori.
• Durata terapiei anti HP este de 10-14 zile
Tratament chirurgical
• Datorită succesului terapiei medicamentoase, chirurgia are un rol
foarte limitat în managementul bolii ulceroase.
Indicațiile absolute:
Ulcerul perforat
Ulcerul complicat cu stenoza decompensata
Ulcerul penetrant
Ulcerul hemoragic care nu cedeaza tratamentului medical
Ulcerul gastric suspect de malignizare
Indicatii minore:
Ulcer rebel la tratamentul medical (6-8 saptamani)
Tratament chirurgical
Procedura chirurgicală corespunzătoare depinde de localizarea
și natura ulcerului.
· Supravegherea ulcerului
· Vagotomie și piloroplastie
· Vagotomie și antrectomie cu reconstrucție
gastroduodenală (Billroth I)
· Vagotomie și antrectomie cu reconstrucție
gastrojejunală (Billroth II)
· Vagotomie extrem de selectivă