PREZENTARE DE CAZ CLINIC-FRACTURA GAMBA

1.Am avut de examinat bolnava PT in varsta de 35 ani de profesie lucrator comercial din mediul rural, care s-a internat in
clinica noastra la data de 01.02.13 in urma cu 15 zile in conditii de ugenta cu urmatoarele acuze:
-durere la nivelul gleznei stangi si a 1/3 distale a gambei stangi;
-impotenta functionala a membrului inferior stang;
-deformare a 1/3 distale a gambei stangi si tumefactie locala
2. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala

actuala
3. Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala a debutat brusc in urma caderii de la acelasi nivel cu rasucirea 1/3
distale a gambei si prinderea acesteia sub membrul inferior contralateral. In urma traumatismului pacienta a prezentat
simptomatologia enuntata anterior pentru care i s-a acordat primul ajutor constand in imobilizare in atela pneumatica femuropodala si este adusa de ambulanta in serviciul SMURD.
4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala

actuala
5. La examenul local am evidentiat:
-durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba stanga, accentuata de palpare si mobilizare;
-impotenta functionala a gleznei si piciorului stang,
-tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii;
-mobilitate anormala 1/3 distala gamba stanga si crepitatii osoase local;
6. Din elementele de anamneza, examen obiectiv pe aparate si sisteme si examen local m-am orientat catre un diagnostic de
probabilitate de FRACTURA 1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA STANGA, bine sustinut de prezenta semnelor de
probabilitate ale fracturii (durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba stanga, accentuata de palpare si mobilizare;
impotenta functionala a gleznei si piciorului stang, tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii), de semnele de
certitudine ale acesteia (mobilitate anormala 1/3 distala gamba stanga si crepitatii osoase local).
7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavei am considerat necesara explorarea
complementara reprezentata de:
-explorari biologice: HLG, Ht, uree, creatinina, glicemie, TQ, TH;
-explorari paraclinice
Ex. ECG
Ex. RTG care evidentiaza o solutie de continuitate la nivelul 1/3 distale a tibiei stangi cu
traiect spiroid si deplasare cu angulare, decalaj si incalecare a fragmentelor osoase;
- o solutie de continuitate la nivelul 1/3 proximale a fibulei stangi
- in plus se mai evidentiaza o solutie de continuitate osoasa cu traiect vertical la nivelul pilonului tibial
si care intereseaza tuberculul posteroextern al epifizei distale a tibiei fara deplasarea fragmentului dar
cu interesarea a 1/3 din suprafata articulara a pilonului tibial;
In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de FRACTURA SPIROIDA 1/3 DISTALA TIBIE STANGA; FRACTURA 1/3 PROXIMALA FIBULA STANGA;
FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON TIBIAL STANG FARA DEPLASARE.
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (este bine sustinut)nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor
elemente de diagnostic diferential:
-fractura izolata a unui singur os al gambei exclusa de aspectul clinic si de Rx;
-fractura cu alt aspect anatomo-patologic (transversal, oblic, bifocal, cominutiv, cu fragment intermediar)exclusa de aspectul Rx;
-fractura maleolelor-exclusa Rx;
-fractura supramaleolara-exclusa Rx.
Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de FRACTURA SPIROIDA 1/3 DISTALA TIBIE
STANGA; FRACTURA 1/3 PROXIMALA FIBULA STANGA; FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON
TIBIAL STANG FARA DEPLASARE

8.Evolutia cazului
-fara tratament, afectiunea poate evolua catre pseudartroza sau calus vicios deoarece este o fractura instabila care
trebuie sa fie imobilizata prin una din metodele cunoscute;
-cu tratament, ma astept mobilizarea precoce a bolnavei, cu reluarea mersului cu sprijin partial progresiv de la 6-8
saptamani .
Consider ca bolnava examinata are indicatie chirurgicala, tratamentul medical si ortopedic intrand in discutie numai cu
titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant sau complementar si consta practic in imobilizarea membrului inferior stang in ATG
F-P si administrarea de la internare unui tratament tromboprofilactic cu heparina cu masa moleculara mica (Fraxiparina
0.4ml 1x1/zi), tratament antialgic, antiinflamator, miorelaxant.
Obiectivele tratamentului:
- Refacerea lungimii si axului tibiei;
- OS ferma a fracturii cu scopul inceperii precoce a tratamentului de recuperare functionala;
- Prevenirea complicatiilor generale (boala tromboembolica)

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut, in conditii de urgenta (in primele 24-72 ore)
Riscul operator-anestezic este ASA I, pacient tanar fara tare organice.
Interventia chirurgicala are in vedere:
Pregatirea preoperatorie
Generalabiologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice
anterior enuntate,
-volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de
transfuzie de sg izogrup, izoRh avand in vedere ca
pierderile sanguine pot fi insemnate
Locala -imobilizarea provizorie a fracturii cu o atela gipsata pana la transportul in blocul operator;
-planning preoperator cu masurarea lungimii tijei utilizand reperele osoase ale mb inf sanatos (linia
articulara interna a genunchiului - baza maleolei tibiale si scaderea a 2 cm) precum si a diametrului
acesteia folosind imaginea Rx
Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei rahidiana.
Interventia chirurgicala pe care o indic este:
I.
OS PE FOCAR INCHIS CU TIJA CENTROMEDULARA ZAVORATA STATIC;
II.
OS PERCUTANA CU SURUB AL FRACTURII POSTERIOARE.
Alte variante posibile de tratament ar fi:
- Tratamentul ortopedic conservator cu doua variante:
1.reducere ortopedica si imobilizare cu aparat gipsat femuro-podal 6 saptamani cu mers fara sprijin si control Rx al
axarii fragmentelor la 5, 10, 15 zile urmat de atg g-p de mers/ Sarmiento pt inca 6 sapt cu sprijin de la 8 sapt
varianta pe care nu o agreez deoarece este o fractura instabila cu risc crescutde deplasare secundara sub aparatul
gipsat, determina intarzierea si scaderea calitatii recuperarii functionale si risc crescut de complicatii imediate si
tardive pe care le voi prezenta in cursul expunerii
2.imobilizare cu tractiune continua transcalcaneana cu urmarirea reducerii clinic si radiologic si eventuala ajustare a
acesteia pt 3- 4 saptamani, urmata de imobilizare cu aparat gipsat femuro- podal 3-4 saptamani apoi atg de mers pana
la 12 saptamani- varianta pe care nu o agreez din aceleasi considerente;

- Tratament chirurgical:
1. OS cu tija centromedulara fara zavorare prezinta dezavantajul ca nu permite controlul rotatiei in focarul de
fractura;
2. OS cu placa cu suruburi cu autocompactare dezavantajul unei rate mai mari de infectie prin deschiderea
focarului de fractura si de intarziere in consolidare sau pseudartroza prin deperiostare si traumatizarea tesutului
moale;

3. OS cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura nu constituie un montaj ferm necesitand

imobilizare postoperatorie prelungita;
-

In ceea ce priveste fractura marginala de pilon tibial aceasta poate fi tratata ortopedic, insa faptul ca reprezinta 1/3
din suprafata articulara este, prin definitie, instabila.

Interventia o efectuez pe masa chirurgicala radiotransparenta cu bolnavul in decubit dorsal, membrul inf sanatos in
extensie iar membrul inferior de operat cu genunchiul flectat la 120-130 grade sprijinit sub spatiul popliteu de un cadru
care se fixeaza la masa chirurgicala radiotransparenta.
Instrumentarul folosit este cel specific pt realizarea unei osteosinteze cu tija centromedulara zavorata avand
in plus nevoie de un intensificator de imagine necesar pentru urmarirea reducerii fracturii, a introducerii ghidului si pentru
OS percutana a fracturii marginale posterioare a pilonului.
Timpii propriu-zisi ai operatiei sunt:
.-Introducerea percutan, sub control Rx a unei brose K dinspre anterior spre posterior paralela cu suprafata articulara, cu
fixarea provizorie a fragmentului marginal posterior al pilonului tibial;
I.-Abordul este longitudinal centrat pe tendonul rotulian
-disectie longitudinala in axul fibrelor tendonului,
-identificarea ariei prespinale a tibiei,
-trepanarea acesteia cu tepusa
-introducerea ghidului sub control Rx in incidenta AP si LL
-alezarea progresiva
-introducerea tijei centromedulare cu ajutorul dispozitivului de zavorare proximala cu pozitionarea corecta a acesteia
-zavorarea statica a acesteia inceputa proximal
-sutura plagii operatorii.
II-incizie minima de 1-2 cm pe fata ant a gleznei la nivelul epifizei distale a tibiei;
-formarea cu burghiul a tunelului antero-posterior paralel cu brosa K, masurarea lungimii si fixarea fragmentului marginal
posterior al pilonului cu surub de spongie.
Riscurile si incidentele intraoperatorii sunt multiple:
-leziuni vasculare mai ales ale pachetului tibial anterior sau posterior in momentul efectuarii OS fragmentului
posterior al pilonului tibial;
-trombembolism pulmonar in momentul alezarii canalului medular;
-blocarea tijei pe canalul medular daca nu este bine calibrata;
-fractura platoului tibial in momentul trepanarii suprafetei prespinale cu tepusa;
-deplasarea fragmentului marginal posterior al pilonului tibial prevenita prin fixarea provizorie cu brosa K inainte
de efectuarea OS tibiei;
Ingrijirile postoperatorii constau in:
-pansamente zilnice ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator;
-continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani si a celei antibiotice pentru 72h;
-recuperarea functionala este inceputa a II-a zi postoperator cu miscari active usoare ale gleznei si genunchiului si contractii
izometrice ale musculaturii gambei si coapsei;
- mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea
dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura
Complicatii postoperatorii:
-Imediate:
-trombembolismul pulmonar prevenit prin continuarea profilaxiei cu heparina fractionata;
-infectia la nivelul plagii chirurgicale antibioprofilaxia perioperator pentru 72h; efectuarea
interventiei chirurgicale in conditii de asepsie si
antisepsie riguroase;
-embolia grasoasa
- Tardive: - intarzierea consolidarii o tratez prin dinamizarea montajului de OS si incurajand mersul cu
sprijin pe membrul inferior operat;

- pseudartroza- o tratez prin reinterventia chirurgicala cu extragerea MOS re-alezarea canalului

medular si osteosinteza centromedulara cu o alta tija recalibrata cu dinamizare
precoce a montajului;
- calusul vicios frecvent printr-o OS neatenta cu decalajul fragmentelor determinand tulburari
functionale importante cu evolutie spre artroza in articulatiile supra si subjacenta;
- pentru a evita aceste complicatii realizez OT la nivelul focarului de fractura cu
reaxarea corecta a fragmentelor si refacerea OS;
- deteriorarea osteosintezei
- dureri la nivelul genunchiului emo nu mai repede de 1 -1,5 ani
Externarea, in conditii normale o efectuez la 5-6 zile postoperator cu urmatoarele indicatii la externare:
- pansamente zilnice sau la 2 zile ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator;
-continuarea tromboprofilaxiei pana la 6 saptamani postoperator;
-mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea
dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura
-mobilizarea activa ale articulatiilor supra si subjacenta cu kinetoterapie, recuperare functionala, gimnastica medicala.
???
gipsate.

Utilizarea unui montaj rigid permite o recuperare precoce si de mai buna calitate prin suprimarea imobilizarii

Prognosticul imediat si indepartat este unul favorabil tinand cont ca este vorba despre un pacient tanar, activ, cu o fractura
intr-o zona osoasa bine vascularizata care favorizeaza consolidarea in marea majoritate a cazurilor.
Particularitatea cazului consta in asocierea unei fracturi de ambe oase gamba cu fractura marginala posterioara de
pilon tibial homolateral ceea ce face ca si atitudinea terapeutica atat in ceea ce priveste tratamentul chirurgical cat si
recuperarea functionala sa fie individualizata si aici ma refer la fixarea provizorie a fracturii de pilon inaintea efectuarii OS
de tibie si la prelungirea perioadei de mers fara sprijin pe membrul inferior operat.