PREZENTARE DE CAZ CLINIC-FRACTURA trimaleolara

1.Am avut de examinat bolnava C.E in varsta de 46 ani care provine din mediul rural, localitatea
Benesti, Judetul Sibiu care s-a internat in serviciul nostru la data de 02.11.2021 in urma cu 3 zile
in conditii de urgenta pentru:
-durere la nivelul glezenei si gambei distale stangi
-impotenta functionala a membrului inferior stang;
-deformare a articulatiei tibio-talara si tumefactie locala

2.Din antecedentele bolnavei nu retin elemente cu importanta deosebita pentru patologia actuala

3. Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala a debutat brusc in urma unui accident rutier
mecanismul traumatic implicat fiind un mechanism de strivire. In urma traumatismului pacienta a
prezentat simptomatologia enuntat anterior pentru care I s-a acordat primul ajutor constant in
imobilizare in atela Kramer in serviciul UPU

4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retin elemente deosebite cu importanta pentru
patologia actuala

5. La examenul local am evidentiat:

-deformarea articulatiei prin subluxatie anteriorara a tibie fata de talus
- durere spontatana in punct fix la nivelul maleolei tibiale si peroniere, accentuate prin
palapare si imobilizare
-impotenta functionala a gleznei si piciorului stang,
-tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii;
-mobilitate anormala la nivelul gleznei si crepitatii osoase local;
- formarea unei flictene pe fata …………………….. a piciorului stang
Prezenta durerii la compresiunea exercitata la 5cm deasupra gleznei ne indica o leziune a sindesmozei
( squeeze test)

6. Din elementele de anamneza, examen obiectiv pe aparate si sisteme si examen local m-am
orientat catre un diagnostic de probabilitate de FRACTURA trimaleolara stanga cu subluxatie
tibio-talara bine sustinut de prezenta semnelor de probabilitate ale fracturii (durere spontana in
punct fix 1/3 nivelul maleolei tibiale si peroniere stangi, accentuata de palpare si mobilizare;
impotenta functionala a gleznei si piciorului stangi, tumefactie si echimoza locala cu deformarea
regiunii), de semnele de certitudine ale acesteia (mobilitate anormala a gleznei si crepitatii osoase
local), de prezenta tulburarilor circulatorii semnalate prin prezenta flictenei

7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am
considerat necesara explorarea complementara reprezentata de:
-explorari biologice: HLG, Ht, uree, creatinina, glicemie, TQ, TH;
-Rx – care evidentiaza o solutie de continuitate la nivelul maleolei tibiale, maleolei
peroniere si a maleolei marginale posterioare
- fractura oblica de la nivelul peroneului stang de tip Weber B – fiind implicata
sindesmoza tibio-peroniera distala
 - Fractura cu traiect transvers si deplasare maleola tibiala stanga
- Fractura maleola marginala posteriorara cu traiect vertical si deplasare, in care <25%
din suprafata articulara este afecatata
-Consultul cardiologic-in urma caruia nu se evidentiaza patologie cardio-vasculara

In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de Fractura trimaleolara stanga instabila, insotita e subluxatie
tibio-talara stanga
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinutnu mi se pare lipsit de interes trecerea in
revista a unor elemente de diagnostic diferential:
-fractura izolata a unui singur os al gambei – exclusa de aspectul clinic si de Rx;
-fractura cu alt aspect anatomo-patologic (transversal, oblic, bifocal, cominutiv, cu
fragment intermediar)-exclusa de aspectul Rx;
- fractura metatarsianului V- exclusa de aspectul Rx;
- fractura procesului anterior al calcaneului - exclusa de aspectul Rx;
- fractura procesului lateral al talusului - exclusa de aspectul Rx;
- fractura cuboidului - exclusa de aspectul Rx;

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de Fractura trimaleolara
stanga instabila, insotita e subluxatie tibio-talara stanga

8.Evolutia cazului
-fara tratament, afectiunea poate evolua catre pseudartroza sau calus vicios deoarece este o
fractura instabila care trebuie sa fie imobilizata prin una din metodele cunoscute;
-cu tratament, ma astept ca vindecarea prin consolidare a fracturii sa se petreaca la 3-4 luni,
intr-un timp mai lung, deoarece este vorba despre toate cele trei maleole care neceista
vindecare
.
Consider ca bolnavul examinat are indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in
discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant sau complementar si consta practic in
administrarea de la internare de antibiotice cu rol profilactic (in asociere Oxacilina 2x2g/zi,
Gentamicina 2x1f/zi), antialgice, anticoagulate (Clexane 0,40 mg/zi), antiinflamatoare si
myorelaxante si imobilizare prin extensie transscheletica continua transcalcaneana pana la
remiterea edemului
Obiectivele tratamentului:
- Refacerea lungimii si axului peroneulu
- Refacerea axului si maleolei tibiale
- Reducerea subluxatiei tibio-talare
- Reducerea diastazisului tibio-peronier
- OS ferma a fracturii cu scopul inceperii precoce a tratamentului de recuperare functionala;
- Prevenirea infectiei focarului de fractura;
- Prevenirea complicatiilor generale (boala tromboembolica)

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, in conditii de urgenta imediata
Riscul operator este mediu
 Momentul operator trebuie efectuat înainte de apariția edemului sau după ce acesta s-a
resorbit(1-7 zile)
Interventia chirurgicala are in vedere:
Pregatirea preoperatorie
Generala–biologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice
anterior enuntate,
-volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de
transfuzie de sg izogrup, izoRh avand in vedere ca
pierderile sanguine pot fi insemnate
Locala –
-Toaleta mecanica si chirurgicala a tegumentului ce urmeaza a fi incizat cu
aseptizarea cu betadine
-imobilizare pe atela brown – prin imobilizare prin tractiune transscheletica
continua transcalcaneana – are ca efect axializarea oaselor si reducerea
subluxatiei;
-planning preoperator cu masurarea lungimii placii utilizand reperele osoase
ale mb inf sanatos

Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei

rahidiana.
Interventia chirurgicala pe care o indic este I. OSteosinteza PE FOCAR Deschis CU o placa 1/3 de
tub fixata cu suruburi + surub de diastazis a fracturii de maleola peroaniera – metoda are totusi
dezavantajul unei rate mai mari de infectie prin deschiderea focarului de fractura si de intarziere in
consolidare sau pseudartroza prin deperiostari si traumatizari ale tesutului moale

II.OSteosinteza PE FOCAR Deschis cu surub de

compactare a fracturii de maleola tibiala

Alte variante posibile de tratament ar fi:

- Tratamentul ortopedic cu doua variante:
o 1.reducere ortopedica si imobilizare cu aparat gipsat femuro-podal 6 saptamani cu mers fara
sprijin si control Rx al axarii fragmentelor la 5, 10, 15 zile urmat de cizma de mers/
Sarmiento pt inca 6 sapt cu sprijin de la 8 sapt – varianta pe care nu o agreez deoarece este
o fractura instabila cu risc Crescut de deplasare
sec sub gips, determina intarzierea si scaderea
calitatii recuperarii functionale si risc crescut de
complicatii imediate si tardive pe care le voi prezenta in cursul
expunerii
o 2.imobilizare cu tractiune continua transcalcaneana cu urmarirea
reducerii clinic si radiologic si eventuala ajustare a acesteia pt 3-
4 saptamani, urmata de imobilizare cu aparat gipsat femuro-
podal 3-4 saptamani apoi cizma de mers pana la 12 saptamani-
varianta pe care nu o agreez din aceleasi considerente;
 Interventia o efectuez pe masa chirurgicala cu bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior
stang asezat pe o pelota/perna, care sa asigure un acces mai usor la nivelul zonelor abordate.
Instrumentarul folosit este cel specific pt realizarea unei osteosinteze cu placa 1/3 de tub si
suruburi

in plus nevoie de un intensificator de imagine necesar pentru urmarirea reducerii fracturiilor,

subluxatiei si a diastazisului

Timpii propriu-zisi ai operatiei sunt:

Timpul I.-Abordul este longitudinal centrat pe maleola peroniera
-disectie longitudinala in axul maleolei peroniere - cu extindere pana la evidentierea de os
sanatos,
-reducerea focarului de fractura cu ajutorul unor clesti de os, - tipul fracturii nu suporta
surub de compresiune
-deperiostarea zonei de aplicare a placii
-aplicarea si fixarea cu suruburi a placii 1/3 de tub
- verificarea prin RxTv a reducerii fracturii
- verificarea reducerii subluxatiei prin RxTv
- introducerea surubului de reducere a diastazisului – sub control RxTv
- lavaj cu betadina
- sutura in planuri anatomice

Timpul 2.-Abord la nivelul maleolei tibiale. Incizie centrata pe maleola in discutie+ Disectia
planurilor
- Se practica reducerea fracturii de maleola tibiala cu confirmare biplanara a reducerii
- Se fixeaza cu 1 -2 suruburi prin care obtinem pe langa reducere si compresie a focarului de
fractura

Riscurile si incidentele intraoperatorii sunt multiple:

-leziuni vasculare;
-trombembolism pulmonar – risc mai scazut (- nu avem manevre de alezaj);
-malpozitionarea placii la nivelul peroneului
-deplasarea suplimentara fragmentului marginal posterior al pilonului tibial – se va fixa cu
un surub de compactare introdus anteroposterior;

Ingrijirile postoperatorii constau in:

-pansamente zilnice ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator;
-continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani si a celei antibiotice pentru 72h;
-recuperarea functionala este inceputa la 21 zile postoperator cu miscari active usoare ale gleznei
si genunchiului si contractii izometrice ale musculaturii gambei;
-mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si programez
pacientul pentru o interventie chirurgicala pentru ablatia surubului de diastazis.

Complicatii postoperatorii:
 -Imediate: -trombembolismul pulmonar – prevenit prin continuarea profilaxiei cu heparina
fractionata;
-infectia la nivelul plagii chirurgicale – antibioprofilaxia perioperator pentru 72h;
efectuarea interventiei chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie riguroase;
- dezvoltarea unei supuratii locale patente ma obliga la
reinterventie chirurgicala cu recoltarea de produs biologic pentru determinarea agentului infectios
si a sensibilitatii acestuia, drenajul, lavajul, debridarea
chirurgicala si sutura secundara, precum si continuarea
antibioterapiei conform ABG atat cat este nevoie;

- Tardive: - intarzierea consolidarii – o complicatie des intalnita in fracturile cu pierderea

hematomului fracturar;
- o tratez prin dinamizarea kinetoterapie si fizioterapie
- pseudartroza- o tratez prin reinterventia chirurgicala cu extragerea MOS,
indepartarea tesutului neviabil si reefectuarea osteosintezei
- calusul vicios – frecvent printr-o OS neatenta cu decalajul fragmentelor
determinand tulburari functionale importante cu evolutie spre artroza in articulatiei

Externarea, in conditii normale o efectuez la 5-6 zile postoperator cu urmatoarele indicatii

la externare:
- pansamente zilnice sau la 2 zile ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile
postoperator;
-continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani postoperator;
-mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx
-mobilizarea activa ale articulatiilor supra si subjacenta cu kinetoterapie, recuperare functionala,
gimnastica medicala.
Utilizarea unui montaj rigid permite o recuperare precoce si de mai buna calitate prin
suprimarea imobilizarii gipsate.
Prognosticul functional este posibil unul favorabil in conditiile unei osteosinteze care
reface perfect anatomia si axurile de functionare a structurilor in discutie
Particularitatea cazului consta in producerea acestei fracturi printr-un traumatism de
energie inalta care a predispus pacienta la formarea de flictene care au intarziat perioada curei
chirurgicale si au prezentat un riscu suplimentar de infectie la nivel local.