Coxartroza primara.

-Am examinat bolnavul … in varsta de … de profesie … , care

se adreseaza acestui serviciu prezentand urmatoarele acuze:
Dureri la nivelul soldului (drept sau stang ) si in triunghiul
lui Scarpa cu iradiere in genunchiul homolateral , durerile sunt
exacerbate la mers si prezinta impotenta functionala partiala
secundara a soldului.
-Din antecedentele heredocolaterale si personale
fiziologice si patologice (retinem … sau nu retinem).
Bolnavul provine din mediul (urban sau rural ) avand conditii
corespunzatoare de viata si munca.
-Afectiunea debuteaza insidios in urma cu circa xxx luni
prin durere inghinala moderata si intermitenta cu iradiere in
articulatia genunchiului homolateral . Pe parcursul perioadei
mentionate durerile devin mai intense si sunt exacerbate de
mers , limitand actualmente capacitatea de deplasare la circa 500
m. De asemenea in aceasta perioada se instaleaza o limitare
progresiva a miscarilor soldului impietind asupra capacitatii
bolnavului de a-si lega sireturile pantofilor si ingreunand
asezarea si ridicarea din pozitia sezanda . Pentru aceste acuze
bolnavul este internat in vederea unui diagnostic de certitudine
si a tratamentului de specialitate.

-Examenul clinic general ne pune in fata unui /ei pacient

cu inaltimea de ( xxx) cm si greutate de xxx kg cu stare generala
buna cooperant de tip stenic supraponderal (sau normoponderal)
-Tegumentele si mucoasele sant normal colorate si fara
semne de inflamatie foliculara la nivelul coapselor .
-Sistemul limfoganglionar nu prezinta modificari decelabile
clinic, grupele ganglionare occipitale, laterocervicale, axilare
si inghinale nefiind palpabile si nici dureroase.
-Sistemul aparatelor musculotendinos si osteoarticular cu
exceptia soldului afectat si care va fi expus la examenul local
nu prezinta modificari clinice dureroase de remarcat .
-Examenul clinic al aparatului respirator, cardiovascular,
digestiv, urogenital si al sistemului nervos central nu releva
modificari patologice necesar a fi expuse .

-Examenul clinic local l-am efectuat in decubit dorsal ,

ventral, lateral si in ortostatism deceland urmatoarele simptome:
-Inspectia ne releva o atitudine vicioasa a soldului in
flexie de 15, adductie 5 si rotatie externa 10 cu stergerea
relifului trohanterian .
-Tegumentele se prezinta dupa cum am mentionat in stare
normala fara modificari patologice infectioase si cicatrici
traumatice sau postoperatorii .
-Comparativ cu soldul neafectat la nivelul coapsei ( dr.
sau stg. ) putem aprecia un desen venos mai accentuat.

!1
 -Aprecierea comparativa a tonusului muscular ne releva o
amiotrofie pe partea bolnava la nivelul reliefului cvadricipital
si fesier.
-Palparea deceleaza dureri la nivelul triungiului Scarpa in
conditiiile unui puls arterial prezent si bine batut. Tegumentele
au o buna stare trofica si se apreciaza un pliu adiposo
tegumentar de circa 8 cm specific supraponderalilor cu un relief
trohanterian greu de apreciat si greu de palpat.
-Goniometria articulatiei coxofemurale afectate releva
urmatoarele date :
-Flexia activa 80 , pasiva 90 (N 130)
-Extensisia activa si pasiva 5 (N= 10-20)
-Abductia activa 30, pasiva 35 (N 60)
-Adductia activa 15 , pasiva 20 (N 30)
-Rotatia externa activa 20 pasiva 30 (N 60)
-Rotaia interna activa 10 pasiva 15 (N 30)
La solicitarea adresata bolnavului de a efectua manevra Duvernay
( semnul pantofului ) ,acesta incalta pantoful ’’ pe la spate’’
prin ducerea gambei in flexie , aceasta manevra fiind deci
pozitiva .
-Masurarea cu centimetrul de croitorie ne releva
urmatoarele date comparative cu partea sanatoasa:
- diminuarea circumferintei coapsei afectate
- distanta spinei iliaca anterosuperioara maleola tibiala
interna cu 2 cm mai mica de partea afectata comparative cu
cea sanatoasa .
-Testarea sensibilitatii locale superficiale cu smoc de
vata si profunde cu ac de seringa steril nu releva diferente
intre cele 2 coapse.
-Mersul apare dificil, dureros, schiopatat asistat de
baston, cu Trendelenburg (+) de partea afectata. Nu se poate
aprecia distanta maxima de mers . Examinarea incaltamintei nu
releva date semnificative in finalul examenului clinic local
apreciind durerea , mobilitatea si mersul am incadrat dupa Merle
D’Aubigne (Merl Dobinie) soldul afectat in gradul 3 de evolutia
coxartrozei (0 cel mai grav si 6 normal).

-Am solicitat urmatoarele examene paraclinice :

-Labo: VSH,Hemoleucograma ,Proteina C Reactiva , ASLO, probe
hepatice (Timol, GOT, GPT ) , uree, creatinina, acid uric, factor
rheumatoid , EKG.
Pentru aprecierea caracterului primar sau secundar al afectiunii
precum si riscul anestezic si operator .

-Imagistica: Rx standat fata si profil Rx cu probe de

recentrare ????? dinamica a capului femural .
- Tomografia axiala computerizata,
- RMN
- Flebografia intertrohanteriana

!2
 - Rx pulmonara
Dintre probele solicitate mi s-a pus la dispozitie :
Laborator …….
EKG
Imagistica : -TAC vezi rezultat
-Rx pulmonara ITN
-Rx standart sold fata si profil pe cate se observa
pensarea spatiului articular, osteofite polare inferioare
( osteofitoza acetabulara , fund acetabular dublu ) ?????

-Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si

interpretarii probelor de laborator si a examenului radiografic
diagnosticul pozitiv este:

Coxartroza primitiva (dr. sau stg .) grad 3 Merle d’Aubigné.

Obezitate gradul 1????

Diagnosticul diferential se face cu:

-Displazia luxanta
-Coxa Vara congenitala
-Protruzia acetabulara
-Maladia Legg – Calve Perthes
-Fracturi acetabulare /cap femoral
-TBC si alte artrite
-Osteoncroza aseptica a capului femoral
-Coxite reumatismale
-Sinovita
-Osteopatia tabetica a soldului
-Osteomalacia
-Condromatoza soldului

-In absenta tratamentului coxartroza primara are o evolutie

lenta, progresiva si ireversibila spre agravare , in final
infirmitatea devine apreciabila cu redoare dureroasa a soldului
in pozitie vicioasa , diminuind capacitatea functionala a
bolnavului cu serioase implicatii sociale si profesionale .
Complicatiile ei sunt : bilateralizare, gonartroza secundara
devierii de ax , deviere axiala a coloanei lombare.
Prognosticul ad vitam este bun . In cazul acestei boli , in acest
sens riscurile sunt crescute de prezenta obezitatii care duce la
complicatii cardiovasculare .
-Prognosticul ad functione este rezervat. Infirmitatile in
stadiile finale ale coxartrozei fiind grave chiar in cazul unui
tratament correct indicat si aplicat. Enuntarea unui prognostic
trebuie facuta cu prudenta , un indicator important fiind cotatia
Merle D’Ambigre. (Merle d’Aubigné)

-In tratamentul coxartrozei intra in discutie terapia

conservatoare si cea chirurgicala.

!3
Terapia conservatoare se adreseaza formelor incipiente si usoare
de coxartroza. Ea cuprinzand regimul igieno-dietetic, tratamentul
orthopedic , tratamentul medicamentos, tratamentul balneofizical
si de recuperare – reeducarea medicala. Luind in considerare
stadiul evolutiv al afectiunii,starea generala a bolnavului cat
si mijloacele moderne perfectionate de tratament chirurgical puse
la dispozitia noastra fac necesara indicatia unui tratament
chirurgical a cazului in discutie urmat de un tratament de
recuperare functionala.Tratamentul chirurgical al coxartrozei
cuprinde osteotomiile si artroplastiile .
Osteotomiile fie cele intertrohanteriene de tip Pauwels sau de
bazin de tip Kotzse adresate coxartrozelor secundare sau viciilor
arhitecturale coxofemurale . Osteotomia de medializare McMurray,
care alta data reprezenta o indicate in coxartrozele primare si-a
pierdut din actualitate datorita rezultatelor bune de durata
relativ scurta si disfunctiilor create ulterior in eventuale
artroplastii coxofemurale.Din varietatea de tehnici chirurgicale
adresate coxartrozei indic pentru cazul de fata inlocuirea
artroplastica a soldului afectat cu endoproteza totala
necimentata

Motivarea indicatiei reiese pe de o parte din motivele expuse la

discutarea osteotomiilor iar alegerea artroplastiei totale
necimentate reiese din eliminarea artroplastiilor de interpozitie
biologica sau sistemica ca find desuete iar implantarea unei
proteze totale cimentate sau bipolare nu se justifica.
Consideram , luind in calcul starea clinica generala buna cit si
probele de laborator , imagistica si EKG ca riscul chirurgical si
anestezic in cazul de fata este in limitele general acceptate.
Vom incepe cu planificarea preoperatorie constind din
masurarea pe radiografie cu ajutorul sablonului a protezi ce va
fi implantata , a dimensiunilor cupei acetabulare si a diafizei
femurale. Vom aprecia capacitatea de acoperire a acetabulului
osos luind in considerare calculul necesitatea unei eventuale
acetabuloplastii. Se va aprecia nivelul de rezectie al colului
femural , necesitatea ablatiei fundului dublu si a restului de
oasteofite.
Odata stabilit necesarul material se trece la pregatirea
preoperatorie , care consta din tratamentul general respectiv
psihoterapie:
expunerea necesitatii interventiei bolnavului cu referiri la
beneficii si riscuri in favoarea primelor
Medicatie anxiolitica
Seara preoperatorie: regim hidric si clisma evacuatorie
Tratamentul local :
Pregatirea tegumentelor prin depilare si badijonare cu
solutii iodate si pansamente locale sterile cu 24 de ore
preoperator

!4
 In stabilirea anesteziei vom colabora cu medicul
anestezist, in cazul de fata considerind avantajoasa anestezia
epidurala.
Dintre abordurile consacrate si acceptate astazi in
chirurgia artroplastica a soldului iau in considerare abordurile
posterior si cel lateral , optind pentru abordul lateral descris
de Bauer , cunoscut fiind procentul mare de luxatii dupa abordul
posterior precum si necesitatea pozitionarii exacte in decubit
lateral a bolnavului pe masa operatorie , greu de realizat in
conditiile actuale de dotare dar crucial pentru o corecta
implantare protetica.
Pentru abordul bauer bolnavul este pozitionat in decubit
dorsal cu soldul de operat la marginea mesei. Optional se poate
plasa un sac de nisip sub sacru. Membrul de operat este izolat cu
cimpuri sterile oferind abord din 1/3 medie a coapsei pina la
nivelul spinei iliace.
Incizia tegumentara se face liniar in lungime de 15 cm , va
fi centrata de marele trohanter. Odata realizata hemostaza la
nivelul tesutului adipos subcutanat cu ajutorul
electrocauterului, se cos cimpurile de izolare a tegumentelor se
deschide fascia lata.
Ajuns pe planul muscular reprezentat la polul inferior al
plagii de vastul lateral iar proximal de fesierul mijlociu si
proximo anterior de fesierul mic , se incizeaza mergind pe o
linie ce corespunde 1/3 anerioare a trohanterului vastul
lateral , incizia vastului si gluteului mediu pe trohanter si
masa musculara a fesierului mijlociu , nu insa mai mult de 5 cm
de la virful trohanterului pentru a nu leza ramura inferioara a
nervului gluteal superior.
Se decoleaza cu ajutorul bisturilului electric sau a
razusei 1/3 anterioara a insertiei comune trohanteriene a
vastului lateral si gluteului mijlociu , pastrindu-se
continuitatea lor.
Astfel se ajunge pe capsula articulara care va fi incizata in
arbaleta si excizata. Excizia minutioasa a capsulei ca si a
osteofitelor va face posibila luxarea capului femural. Se luxeaza
capul femural prin manevre de adductie , flexie si rotatie
externa. Se trece la rezectia colului femural la distanta
precalculata fata de micul trohanter ( circa 9 mm) si in unghi de
45º corespunzator coleretului protetic.
Odata definitivata rezectia cervicocefalica se desavirseste
excizia capsulara si se trece la prepararea cavitatii acetabulare
prin:
Rezectia osteofitelor marginale
frezarea cu frezele hemisferice pina in os subcondral
aprecierea cu un cotil de proba a dimensiunii cupei acetabulare
de implantat precum si a acoperirii acesteia in pozitia optima de
implantat adica inclinata la 45º si anteversie de 10º

!5
Dupa stabilirea dimensiunii cupei acetabulare se aplica
acetabulul , fixarea fiind de tip press fit. Daca fixarea este
insuficienta se poate recurge la ancorarea suplimentara a
acetabulului cu suruburi. Apoi se trece la prepararea femurului
prin alezaj cu raspe pornind de la 7.5 cit e necesar , urmata de
efectuarea probei. Urmeaza introducerea componentei femurale a
protezei si reducerea protezei.
Daca proteza este stabila , se plaseaza un tub de dren aspirativ
in camera ei si se sutureaza cu fire separate in planuri
anatomice plaga operatorie , plasindu-se inca un tub de dren
aspirativ supra fascial.
Apoi urmeaza pansamentul local.
Tuburile de dren se retin 48h si pansamentul se efectueaza
la doua zile.
Firele tegumentare de sutura se extrag la 14 zile.

Incidente intraoperatorii chirurgicale:

- fracturatea femurului la luxarea capului femural sau la alezaj
- fracturarea cavitatii acetabulare la frezare sau protruzia
pelvina a frezei
- lezarea arterei femurale sau a nervului sciatic
- incompatibilitate dimensionala proteza-os receptor
- instabilitatea protezei
Incidente intraoperatorii anestezice:
- stop cardio-respirator la alezarea cavitatii medulare prin
embolie pulmonara

Tratamentul postoperator
- antibioterapie profilactica
cefalosporine + aminoglicozid – 3 zile
-profilaxia trombozei cu heparina fractionata sau Heparina
sodica (3 x 5000UI/zi)
- tratament antialgic si anxiolitic

Complicatii postoperatorii
Precoce :
- Luxatia
- Tromboflebita cu embolie pulmonara
- Infectia plagii

Tardiv :
-osificari heterotope
-dezancorarea protetica
-fractura de femur

Din prima zi postoperator bolnavul se va ridica in sezut si la

marginea patului, efectuind exercitii de respiratie.
Dupa scoaterea tubului de dren bolnavul va fi ridicat in
ortostatism cu cadru de deambulare sau carje axilare .

!6
La 10 zile se externeaza.
Se indica de 2 ori pe an cura bolnavului de intretinere intr-o
statiune cu profil de recuperare locomotorie (Felix, Herculane).
Consideram ca la 60 zile postoperator bolnavul se poate reintegra
social, ne mai fiind in cazul unei evolutii favorabile
dependent de mijloace de sustinere externa si fiind posesorul
unui sold nedureros si stabil, ce-I va permite reluarea
activitatilor anterioare.

!7