Sunteți pe pagina 1din 58

Elemente de reumatologie

utilizate in recuperarea medicala


Generalităţi

Există trei categorii principale de boli reumatice, care prin frecvenţa lor şi prin
deficitul funcţional ce îl determină, reprezintă indicaţia majoră a tratamentului fizical-
kinetic, şi anume:
1. Boli reumatice inflamatorii, cu evoluţie cronică (poliartita reumatoidă, spondilita
anchilozantă) alături de entităţile asemănătoare clinic (artritele reactive, artrite infecţioase,
dismetabolice, endocrine) care, debutează acut şi evoluează sub o formă cronică
disfuncţională în timp.
2. Boli reumatice degenerative care în majoritatea cazurilor nu provoacă deficit
funcţional, însă pot deveni în unele situaţii cauze ale unor incapacităţi funcţionale severe cu
potenţial continuu evolutiv. În această categorie intră mai ales afecţiunile degenerative ale
articulaţiilor portante: şold (coxartroza), genunchi (gonartroza), coloana vertebrală
(spondilo-discartroze).
3. Boli reumatice ale ţesutului moale (muşchi, tendoane, ligamente etc.) – nu determină
în general disfuncţionalităţi trecătoare, de scurtă durată – care au la bază mai mult durerea
decât vreo modificare patomorfică. Totuşi există câteva entităţi din această categorie de boli
care pot determina stări reale disfuncţionale care necesită şi un program de recuperare
adecvat. În această categorie intră în primul rând periartrita scapulo-humerală, nevrite de
încarcerare (entrapement), sindromul de hiperlaxitate ligamentară etc.

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

În diagnosticul unei suferinţe reumatice este importantă colaborarea elementelor


obtinute în urma examenului clinic general, cu elemente de specialitate rezultate din
examenul clinic al aparatului locomotor.
Etapele examenului bolnavului reumatic:

A. Anamneza este o etapă premergătoare examenului clinic, importantă pentru că


poate identifica o serie de condiţii reumatogene ereditare sau ambientale şi simptome
frecvente în bolile reumatice. Printre aceste simptome întâlnim: durerea, redoarea articulară,
tumefierea, astenia musculară şi reducerea capacităţii funcţionale.
1. Durerea este simptomul cel mai frecvent şi poate interesa una sau mai multe
articulaţii. În legatură cu durerea ne interesează:
- felul debutului ( brutal sau insidios);
- durata durerii;
- intensitatea şi variaţia intensităţii pe 24 de ore;
- iradierea sau migrarea;
- caracterul;

1
- factori de agravare sau de ameliorare.
2. Redoarea articulară poate apărea şi evolua independent de durere.
De obicei este matinală şi s-ar putea explica prin creşterea frecării intraarticulare
prin degradarea cartilajului articular.
Durata redorii este mai mică (minute) în bolile degenerative şi mai mare (ore) în
afecţiunile inflamatorii cronice.
3. Tumefierea articulară este un semn de inflamaţie şi se asociază cu creşterea
temperaturii locale şi roşeaţa tegumentară. Se poate însoţi de durere şi parestezii. Poate dura
ore sau perioade lungi de timp.
4. Astenia musculară cu reducerea sau pierderea capacităţii funcţionale articulare este
de asemenea frecventă şi este proporţională cu gravitatea bolii.
Alte date anamnestice, în afara acestor simptome specifice, pot fi:
a) simptome caracteristice altor aparate (simptomele digestive, respiratorii,
neurologice, cutanate);
b) pierderea ponderală, simultană sau prealabilă apariţiei suferinţei reumatice;
c) medicaţia folosită anterior de bolnav (eficacitate şi efecte secundare) .
B. Examenul clinic general presupune o examinare completă obligatorie.
1. Examenul tegumentelor poate evidenţia:
- alopecie difuză sau insulară ( în lupus eritematos sistemic);
- leziuni psoriazice pe pielea capului, coate, genunchi etc;
- eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare;
- ulceraţii ale pielii organelor genitale externe la barbat;
- noduli subcutanaţi ( poliartrită reumatoidă, gută) etc.
2. Examenul mucoaselor poate arăta:
- uscăciunea conjunctivelor (sdr. Sjögren), sau uscăciunea mucoasei orale
(sclerodermie);
- irită, uveită (sdr. Reiter);
- ulceraţii ale mucoaselor (Behçet, lupus etc).
3. Examenul sistemului ganglionar limfatic:
- în special în boli reumatice cu patologie imună;
- adenopatii.
4. Examenul aparatului respirator poate evidenţia:
- semne de serozită;
- semne de patologie respiratorie neoplazică (sdr. reumatoid paraneoplazic).
5. Examenul aparatului digestiv evidenţiază în bolile autoimune:
- splenomegalie;
- hepatomegalie.
6. Examenul sistemului nervos poate evidenţia semne de polinevrită (vasculite), sau
semne de suferinţă ale sistemului nervos central (vasculite, lupus).

C. Examenul aparatului locomotor


Examenul coloanei vertebrale se pretează la:
- inspecţie;
- palpare;
- percuţie.
Examenul coloanei vertebrale se efectuează în ortostatism, decubit ventral şi
mobilizare.
Ca repere anatomice se folosesc:
- foseta suboccipitală (corespunzătoare atlasului);

2
- apofizele spinoase C4 şi C5 (care sunt mai retrase) şi C7 (cea mai
proieminentă);
- spinele omoplatului (se gasesc la nivelul vertebrei D2);
- crestele iliace (orizontala care le uneşte trece în dreptul vertebrei L4).

Inspecţia:
În plan sagital coloana prezintă trei curburi fiziologice:
- lordoza cervicală (la nivelul lui C3 are o săgeată de 4-6 cm);
- cifoza dorsală;
- lordoza lombară (la nivelul L2 are o săgeată de 3-4,5 cm);
Deviaţiile coloanei în plan frontal faţă de firul de plumb determină scolioze.
Adevăratele scolioze sunt cele de structură, cele funcţionale fiind mai curând atitudini
scoliotice (ca în cazul discopatiilor).
Palparea:
Coloana vertebrală se palpează în condiţii de relaxare musculară.
Coloana cervicală şi cea lombară se palpează în decubit ventral; coloana dorsală se
palpează la bolnavul aşezat pe scaun (cu faţa spre spătar), cu braţele sprijinite pe spătar, iar
capul sprijinit pe braţe.
La palparea ligamentelor interspinoase şi paravertebrale, se pot evidenţia:
contracturi sau retracturi musculare, edem, colecţii inflamatorii etc.
Spre exemplu palparea coloanei lombare poate evidenţia puncte dureroase în
sciatica lombară.
Percuţia:
- poate declanşa durere în punct fix sau la mai multe nivele ale coloanei
vertebrale;
- se execută atât vertebral cât şi paravertebral.
Spre exemplu:
- în lombosciatică percuţia în ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4-L5
declanşează durere în membrul inferior afectat („semnul soneriei”);
- în spondilodiscita TBC percuţia apofizelor spinoase vertebrale determină
durere.
Mobilitatea coloanei vertebrale
a) Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil permiţând o flexie de
45°, o extensie de 45°-60°, o rotaţie de 60°-80° şi o flexie laterală de 45°. Flexia se apreciază
clinic prin indicele menton-stern cu valoarea de 9-10 cm.
Înclinarea laterală se apreciază clinic prin distanţa acromion-tragus având
importanţă în evoluţia unor boli (în special spondilita anchilozantă).
b) Segmentul toracal se explorează:
- direct, în plan frontal mişcarea de înclinare laterală se apreciază clinic prin
unghiul dintre linia biacromială şi linia bicretă şi prin aprecierea mişcărilor de torsiune a
trunchiului cu şoldul fixat;
- indirect prin măsurarea expansiunii toracice diferentiat între expir forţat şi inspir
profund.
Flexia dorsală se apreciază prin doi indici:
- Indice Tomayer (N=0) din ortostatism sau din poziţie şezândă în pat;
- Indice Schober dorsal. Distanţa dintre C7-D12 creşte de la 27-30cm (normal)
cu 3-4 (în flexie).

3
Extensia coloanei dorsale se apreciază prin metoda Knapp. Bolnavul în decubit
ventral pe masa de kinetoterapie face extensia maximă posibilă şi se determină distanţa
dintre masă şi torace la nivelul vertebrei D1.
Rotaţia dorsolombară se testează în decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizându-
se bazinul şi coloana. Din decubit lateral se testează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a
toracelui în direcţia opusă.
c) Segmentul lombar antrenează coloana dorso-lombară şi articulaţiile coxo-femurale.
Flexia lombară se apreciază prin manevra Schober măsurând distanţa dintre punctul
lombar inferior (la nivelul liniei bicrete) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), distanţa care
în flexie trebuie să crească cu cel puţin 5 cm.
Extensia se apreciază prin manevra inversată, apreciind micşorarea distanţei dintre
cele două puncte enunţate anterior.
Semnul Gaensien
Bolnavul în decubit dorsal, cu fesele la merginea mesei, cu un membru inferior
atârnat, iar cel testat hiperflectat din articulaţia coxo-femurală, acuză dureri în articulaţia
sacroiliacă de partea membrului inferior flectat în afectarea inflamatorie.
Semnul Menell
Bolnavul în decubit lateral, cu membrul inferior de pe masă flectat pentru
stabilizarea poziţiei, execută hiperextensie cu membrul inferior testat, apărând durere în
articulaţia sacroiliacă de aceeaşi parte.
I. Examinări pentru evidenţierea afectării discovertebrale
Semnul Neri – Flexia capului provoacă durere în membrul inferior. Manevra se
poate executa din ortostatism, din şezând, din decubit.
Semnul Lasegue – Ridicarea membrului extins tracţionează nervul sciatic şi
provoacă durere.
Semnul Bragard – se evidenţiază printr-o manevră Lasegue combinată cu
dorsiflexia piciorului la unghiul maxim nedureros.
Semnul echerului – din şezînd în decubit dorsal, se ridică concomitent trunchiul şi
membrele inferioare extinse. În cazul afectării vertebrale mişcarea este dificilă sau
imposibilă.
Semnul Lasegue inversat – se evidenţiază din decubit ventral prin flexia gambei
pe coapsă. Semnul este pozitiv dacă mişcarea declanşează durere pe faţa anterioară a
coapsei.
II. Examenul articular
În examenul articulaţiilor se folosesc tot:
- inspecţia;
- palparea;
- mobilizarea articulară;
- testarea forţei musculare.
La inspecţie şi palpare se pot evidenţia:
- tumefierea produsă:
 prin acumulare intraarticulară de lichid sau proliferare sinovială
 prin tumefieri ale strucurilor periarticulare (noduli, tofi);
 prin hipertrofii ale structurilor osoase;
- căldură locală
- durere la presiune în anumite puncte sau în toată regiunea articulară;
- deformare osteoarticulară, prin distrucţii ligamentare, subluxaţii,
contracturi musculare etc;
- crepitaţiile pot aparea în patologia articulară sau tenosinovială.

4
Mobilitatea articulară
Modificarea mobilitaţii se poate face în mai multe sensuri:
 limitarea de mobilitate poate fi de cauză intraarticulară (distrugere de cartilaj
articular, osteofite, corpi străini), sau de cauză extraarticulară (scurtări tendinoase,
contracturi musculare etc);
 hipermobilitatea patologică prin elasticitate crescută a structurilor
periarticulare sau prin laxitate tendinoasă cicatriceală;
 mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice, determinând
instabilitate articulară.
În testarea forţei musculare, ne interesează:
- scăderea forţei musculare care are urmări asupra capacităţii funcţionale specifice
fiecărei articulaţii.
Articulaţia umărului
La inspecţie se poate remarca:
- umăr coborât, cu capul înclinat de partea bolnavă, braţul în unghi de 90° şi
susţinut de membrul sanatos în luxaţie de umăr;
- tumefacţie şi echimoze (posttraumatic);
-tumefacţii în periartrita scapulohumerală datorită bursitei subacromiodeltoidiene;
- hipotrofii. Atrofii musculare prin imobilizare (PSH) sau paralizie de plex
brahial.
La palpare se poate evidenţia:
- edem, inflamaţie a formaţiunilor periarticulare;
- puncte dureroase în diverse afecţiuni ale umărului (PSH) datorate în special unor
tendinite.
Mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ.
Este importantă mobilitatea pe unghiurile utile de mişcare (mobilitate gestuală) dar
se pot folosi şi „mişcările contrariate” (mişcări active cu rezistenţă).
Acest examen clinic se completează cu testare goniometrică pentru aprecierea
mobilităţii articulare şi a forţei musculare.
Articulaţia cotului
Prin inspecţie se urmăreşte păstrarea sau modificarea valgului fiziologic care poate
apărea în cadrul sechelelor de rahitism, în fracturi vicios consolidate etc.
Se evidenţiază:
- deviaţii şi deformări;
- echimoze;
- fistule;
- tumefacţii datorate:
 traumatismelor;
 artrită de cot;
 bursită olecraniană.
Palparea se adresează reliefurilor osoase articulare şi părţilor moi adiacente. Se pot
evidenţia hiperostoze, sau absenţa de epicondil lateral şi se poate aprecia cauza tumefacţiei
(edem, hematom etc).
Tot prin palpare se pot izola diferite zone dureroase ca epicondilii, bursa olecrană
sau articulaţia propriu-zisă, epitrohlee.
Mişcările din articulaţia cotului se investighează pasiv şi activ.
Se foloseşte examenul goniometric pentru mobilitatea articulară şi testingul
muscular pentru forţa musculară.
Mâna
Examenul mâinii este deosebit de important datorită funcţiei de prehensiune.

5
La inspecţie se poate observa:
- roşeaţa pielii care sugerează (în funcţie de localizare şi extindere) o inflamaţie
limitată la o singură articulaţie, sau difuză;
- tumefierea articulară, unică sau multiplă, simetrică, pasageră, fugace sau
persistentă;
- edem al degetelor, sau al mâinii, algoneurodistrofie, gută;
- chisturi sinoviale tendinoase pe faţa dorsală sau palmară a mâinii;
- retracţia aponevrozei palmare cu intensitatea flexorilor degetelor (maladia
Dupuytren);
- atitudini vicioase ale mâinii sau degetelor, în paraliziile nervilor periferici ai
plexului brahial;
Exemplu: paralizia de nerv cubital determină „mâna de predicator” degetele 4, 5 în
grifă, degetele 2, 3 cu prima falangă în extensie iar adoua si a treia falangă în flexie.
La palpare se acordă atenţie sensibilităţii la nivelul apofizei stiloide ulnare. De
asemenea, în unele cazuri se percută ligamentul transvers al carpului, manevră ce poate
determina durere în cazul unor inflamaţii locale de canal carpian (semnul Tinel).
Apariţia de parestezii pe faţa palmară a degetelor 1 şi 2 sugerează o suferinţă locală
cu compresie a nervului median în tunelul carpian.
O atenţie deosebită se acordă examenului degetelor, trebuind evaluate, aspectul şi
mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene, sensibilitatea şi chiar
aspectul unghiilor şi aspectul zonei periunghiale.
Se pot obţine date sugestive în diagnosticul:
- artritei psoriazice;
- reumatismului degenerativ;
- reumatismului inflamator (PR).
Articulaţia şoldului
Examinarea articulaţiei şoldului este complexă şi presupune inspecţia completată
cu:
1. Măsurarea celor două membre inferioare:
- lungimea;
- circumferinţa coapselor;
2. Examenul mobilităţii (testingul articular), mişcările posibile în articulaţie fiind:
- flexie – extensie;
- abducţie – adducţie;
- rotaţie internă – rotaţie externă.
3. Examenul mersului:

1. La inspecţie putem întâlni o atitudine vicioasă a şoldului cum ar fi:


- şold în flexum (apărut compensator în caz de hiperlordoză lombară); flexum
mai mare de 90° şi cu dureri marcate la nivelul triunghiului Scarpa constituie semnul Motte,
semn de psoită;
- şold fixat în pat, în decubit dorsal, în adducţie, rotaţie externă, flexum, este un
semn de coxoză şi apre la 90% din adulţii de peste 50 de ani;
Măsurarea membrelor inferioare se face obligatoriu simetric, între spina iliacă
anterosuperioară (sau trohanterul mare) până la maleola tibială. Măsurarea se poate face şi pe
segmente, determinând lungimea coapsei şi lungimea gambei.
Prin inspecţie se pot evidenţia discrepanţe între aspectul feselor (inflamaţii, tumori,
abcese), modificări ale proemineţelor osoase (în special la nivelul trohanterului mare), sau
hipotrofii musculare ce impun efectuarea unui bilanţ muscular, testând forţa muşchilor
regiunii respective.

6
Palparea la rândul ei poate remarca: infiltrate inflamatorii, hipotonii musculare,
contracturi sau retracturi musculare.
2. Mobilizarea şoldului se face pasiv, activ şi activ cu rezistenţă.
Prin mişcările active cu rezistenţă se pot evidenţia puncte dureroase sugestive
pentru diagnostic:
- bolnavul în decubit lateral face abducţia cu rezistenţă a şoldului şi la creşterea
rezistenţei apare durere în zona trohanteriană (bursită de mare fesier);
- durere la adducţia cu rezistenţă sugerează tendinită de adductori etc.;
- mişcări de rotaţie internă cu flexie dureroase indică o sensibilitate a bursei
trohanteriene.
Examenul mobilităţii presupune obligatoriu goniometrie precedată de testing
muscular.

3. Examenul mersului poate evidenţia un mers legănat (în cazul unei luxaţii congenitale
de şold), sau un mers salutând (în cazul unei coxoze), un mers cu baza de susţinere lărgită
etc.
Articulaţia genunchiului
Se bazează tot pe inspecţie, palpare şi examenul mobilităţii.
Inspecţia genunchiulor se face în decubit dorsal cu genunchii apropiaţi. Printre
poziţiile vicioase ce pot fi întâlnite se găsesc:
- flexumul de genunchi în: sechele poliomielitice, paralizii spastice,
posttraumatic;
- genunchi recurvatum: posttraumatic, sechele poliomielitice, hiperlaxitate
capsulo-ligamentară congenitală;
- genunchi plaţi (anomalie congenitală prin lipsă de rotulă);
- genunchi în var sau valg, prin modificarea orientării gambei faţă de coapsă,
determinând fie o angulaţie laterală (genu varum), fie o angulaţie medială (genu valgum).
Cel mai frecvent întâlnim aceste situaţii în cazul distrucţiei cartilaginoase articulare în
gonartroză, cu modificarea staticii genunchiului. Clinic, se măsoară distanţa între condilii
femurului la var şi distanţa între maleole la valg.
În ortostatism se pot evideţia şi modificări de părţi moi:
- „ genunchi în trifoi”, prin depunere de ţesut adipos în jurul articulaţiei
genunchiului;
- tumefierea anterioară a genunchiului prin bursită de rotulă („bursita
lustruitorilor de parchet”).
La palparea genunchiului se poate evidenţia şi modificarea musculaturii satelite,
sau afectarea burselor (prepatelară, infrapatelară, anserine).
În cazul afectării musculare cea mai importantă este hipotrofia de cvadriceps care
apare destul de repede în cazul imobilizării genunchiului.
Examenul mobilităţii:
- mişcările posibile în articulaţia genunchiului se desfăşoară într-un singur plan şi
sunt flexia şi extensia;
- mobilitatea articulaţiei genunchiului se studiază prin mobilizări pasive, active,
active cu rezistenţă;
Se face obligatoriu testare musculară şi goniometrie.
Piciorul şi glezna
Examinarea se bazează pe inspecţie, palpare şi mobilizare.
Ne interesează:
- eventuale diformităţi congenitale sau câştigate: polidactilie, halomegalie (halus
valgus), aplazie de falange, degete în ciocan, bursite;

7
- retracţia aponevrozei plantare (boala Ledderhose);
- deviaţiile axului piciorului faţă de axul gambei;
- aspectul curburii plantare (podogramă): prăbuşirea plantei (platfus), accentuarea
curburii (picior cav), sprijin numai pe antepicior (picior echin congenital sau dobândit după
imobilizarea îndelungată şi retracţie de tendon ahilian);
La inspecţie ne mai interesează şi modificarea culorii tegumentelor: roşu (în artrite
acute), roşu violaceu (în tulburări circulatorii ca în algoneurodistrofie, posttraumatic);
La palpare urmărim:
- modificările de temperatură locală (temperatură crescută în inflamaţii);
-tumefierea perimaleolară, retromaleolară sau a articulaţiei metatarsofalangiene a
halucelui (gută) etc;
- sensibilitatea articulaţiilor metatarsofalangiene;
- sensibilitatea plantei în zona de inserţie a tendonului ahilian (tendinita ahiliană
la debut);
Examenul mobilităţii:
Testarea mobilităţii piciorului şi gleznei se referă la mişcările de flexie plantară şi
flexie dorsală, eversie (ridicarea marginii laterale) şi inversie (ridicarea marginii mediale) şi
la mobilitatea globală şi individuală a degetelor.

Explorări paraclinice în bolile reumatice

Între explorările care sprijină un diagnostic reumatologic se numără:


1. determinări sanguine (serice);
2. examenul lichidului sinovial;
3. explorări imagistice:
- examenul radiografic convenţional;
- tomografia computerizată;
- rezonanţa magnetică nucleară;
- explorarea radio - izotopică (scintigrafia osteoarticulară);
- ultrasonografia;
- termografia;
a. artroscopia şi biopsia sinovială;
b. alte examene: examenul histologic (sinovială, ganglioni, fascie, piele) etc;

1. Determinări sanguine (serice)


În sânge se cercetează reactanţii fazei de inflamaţie printr-o serie de teste
nespecifice, sugestive în special ca expresie a fazei acute a inflamaţiei. Toate au însă o
valoare limitată, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie.
a) Teste nespecifice
- VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) – valori normale la 1 oră: 2-10; la 2
ore: 12-17; este uşor mai accelerată la bărbaţi faţă de femei. Este influenţată de: numărul de
hematii, vâscozitatea sângelui, cantitatea de fibrinogen.
VSH creşte în bolile reumatice astfel:
 artroze reactivante: sub 30;
 spondilita anchilozantă: mai mult de 30-50;
 poliartrita reumatoidă.
- Fibrinogenul plasmatic
- Hemograma se poate modifica astfel:
 anemie hipocromă prin lipsă de fier în PR;
 leucocitoză în: PR, reumatisme secundare după cortizon;

8
 leucopenie în lupus eritematos diseminat.
- Fosfataza alcalină. Este crescută în: boala Paget, etc (activitatea
osteoblastică).
- Fosfataza acidă, creşte în neoplasme şi metastaze osoase datorită activităţii
osteoclastice exagerate.
- Proteinele toatale serice :
 - 2 globulina creşte în inflamaţia acută;
 -  globulină creşte în inflamaţii cronice, în colagenoze;
 - proteina C reactivă care este proteina fazei acute, fiind un test de
inflamaţie nespecifică mai precoce ca VSH, nu este prezentă în serul uman
normal. Creşte în poliartrita reumatoidă.
- Complementul hemolitic seric. Determinarea lui are valoare în urmărirea
bolnavilor cu PR.
- PR(C= normal sau crescut);
- Titrul ASLO indică existenţa unei agresiuni streptococice.

b) Teste specifice bolilor reumatice


În bolile reumatice se descriu o multitudine de anticorpi cu specificitate faţă de
componentele proprii ale organismului.
Grupul cel mai important şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva
propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul
imunologic: ADN, nucleol.
Un alt grup, de mai mică importanţă, este cel al anticorpilor anticitoplasmatici, dintre
care unii au ca substrat de interacţiune fosfoproteine ribozomale.
- factorul reumatoid este un alt tip de anticorp, care se cercetează frecvent
pentru diagnosticul PR. Factorul reumatoid este prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrită
reumatoidă, dar nu este specific întâlnindu-se şi la bolnavi cu sindrom SjÖgren sau bolnavii
cu lupus eritematos diseminat.
- Fenomenul L.E.:
Factorul L.E.-factor seric cu afinitate pentru ADN;
Celula L.E. (poate apare în PR mai ales cu evoluţie malignă în 8-27% din cazuri).
- sistemul antigenic HLA. Este vorba de antigene de suprsfaţă ale celulelor
umane care conferă individualitatea biologică a fiecărui organism, fiind foarte variabile de la
un individ la altul; astfel de antigene se găsesc în: leucocite, trombocite, sau dispersate pe
cele mai multe celule din organism cu rol determinant în respingerea a tot ce e străin în
organism. De aceea valoarea diagnostică şi prognostică este foarte mare.

2. Examenul lichidului sinovial


Lichidul sinovial este apreciat: macroscopic, microscopic, biochimic, bacteriologic,
imunologic.
În mod normal lichidul sinovial este: limpede, clar, vâscos, de culoare galben
deschis, nu coagulează, nu conţine hematii şi are celularitate redusă, chiar în prezenţa unei
leucocitoze sangvine.
Lichidul sinovial poate fi modificat în unele boli, astfel:
- vâscozitatea (apreciată macroscopic) creşte odată cu creşterea numărului de
leucocite, în inflamaţii şi infecţii;
- nivelul glucozei(dependent de cel al glicemiei) poate să scadă în artritele
septice şi în mod neexplicat în PR;

9
- numărătoarea de leucocite clasifică lichidele sinoviale:
 normale;
 neinflamatoare;
 inflamtoare;
 septice.
- examenul bacteriologic se efectuează în cazul artritelor septice, iar culturile se
practică atât pentru germenii aerobi cât şi anaerobi;
- lichid hematic posttraumatic.

3. Explorări paraclinice

3.1. Examenul radiologic convenţional


Acest examen este foarte important pentru diagnosticare în patologia
osteoarticulară. El oferă informaţii în principal asupra structurilor osoase, dar şi asupra
ţesuturilor moi.
A. Structuri osoase
Trebuie urmărite mai multe elemente:
a. modificări de densitate osoasă:
- osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase care atunci când
este detectată radiologic semnifică un proces de mare intensitate. Se exprimă prin:
- lărgirea spaţiului medular;
- subţierea corticalei.
Când este difuză, generalizată poate fi urmarea: vârstei înaintate, corticoterapiei
prelungite, bolilor cronice debilitante.
Când este juxtaarticulară este semn de inflamaţie sinovială şi apare în artrite
septice, poliartrită reumatoidă.
- leziuni osteolitice sunt transparente, circumscrise.
Ele pot fi urmare a:
- metastazelor neoplazice (nu lezează cartilajul articular);
- osteomielitei (lezează cartilajul articular);
- osteocondensările sunt întâlnite în: metastaze ostoblazice, boala Paget,
mielosceroza.
b. modificări ale osului cortical:
- resorbţii corticale întâlnite în artrita psoriazică şi scerodermie;
- eroziuni în diverse zone ale osului;
- osteofite ce reprezintă os nou apărut în urma: unei solicitări mecanice repetate,
degenerări de cartilaj;
- reacţia periostală se produce prin îngroşarea şi stimularea osteoblastică a
periostului, urmare a desprinderii sale de os prin: edem, acumulare de sânge, infecţie,
tumoră.
c. spaţiul articular poate fi modificat prin:
- îngustare (distrugere de cartilaj articular asociat sau nu cu eroziuni şi chiste-
poliartrită reumatoidă, gută, artroză);
- obliterare – dând anchiloză cu dispariţia articulaţiei;
- lărgire –prin acumulare de lichid;
- calcificări în interiorul spaţiului articular realizate prin depuneri de săruri radio-
opace.
d. axialitatea segmentelor osoase ale articulaţiilor;
- deformări articulare şi dezaxări se întâlnesc în numeroase suferinţe
reumatice, ca urmare a deteriorării cartilajului articular, a osului subcondral, a osului epifizar.

10
B. Structuri moi
Strucurile moi periarticulare pot prezenta modificări ce pot fi decelate la examenul
radiografic.
 noduli subcutanaţi:
- reumatoizi: nu erodează osul şi nu se calcifică;
- gutoşi: pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale;
 calcificări:
-subcutanate, punctiforme sau în plaje în: sclerodermie, dermatomiozită, tofi
gutoşi;
- ale tendoanelor sau burselor;
- ale capsulei articulare (depuneri de pirofosfat de calciu);
- periarticulare.
 tumefieri ale părţilor moi (mai ales la degetele mâinii).

3.2. Tomografia computerizată (T.C.)


Faţă de radiografia convenţională ea prezintă avantajul detectării foarte precoce a
leziunilor. Ea este o tehnică radiologică, ce permite vizualizarea în planuri succesive, pe
secţiuni, bazându-se pe diferenţele de densitate şi absorbţie într-un strat subţire studiat.

Indicaţii
Metoda, total lipsită de risc pentru subiect, este utilă în diagnosticarea precoce a
suferinţelor sacroiliace de tip inflamator, deoarece poate aprecia modificări mici ale
dimensiunii spaţiului articular, nesesizabile la radiografia standard.
Metoda se mai foloseşte pentru identificarea:
- hematoamelor;
- tumorilor;
- demielinizării din leuconevraxită;
- îngroşărilor sinoviale;
- herniilor discale în patologia lombară.

3.3 Rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N)


Metoda se bazează pe înregistrarea modificărilor energetice pe care le prezintă ionii
de hidrogen, după o stimulare, într-un câmp magnetic foarte puternic.
Indicaţii:
Metoda are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei
aseptice avasculare sesizând neregularităţi trabeculare, mai ales în capul femural. De
asemenea, se foloseşte în diagnosticul leziunilor discale şi patologia coloanei vertebrale.
Ca şi tomografia computerizată mai poate identifica:
- îngroşări sinoviale;
- chiste subcondrale;
- diverse alte modificări morfologice fine, care la radiografia convenţională nu
sunt vizibile fiind mascate de alte strucuri.

3.4. Explorarea radio-izotopică (scintigrafia osteoarticulară)


Scintigrafia osteoarticulară:
Se referă la investigarea cu radio-izotopi (în reumatologie în special
techneţiu)pentru explorarea osului şi părţilor moi.
O imagine recolată prin investigaţie cu radio-izotopi ilustrează fluxul sangvin şi
vascularizaţia regiunii vizate, fiind utilă la vizualizarea inflamaţiei ţesuturilor moi.

11
Scintigrafia cu techneţiu joacă un rol în identificarea precoce a unor procese, care la
radiografia convenţională se observă tardiv.
Astfel sunt identificate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani mai devreme):
- osteonecroza avasculară;
- distrofia simpatică reflexă;
- tumorile scheletice.

3.5. Ultrasonografia
Capătă teren de explorare, mai ales în domeniul evaluării modificărilor din muşchi
şi alte ţesuturi moi.

3.6. Termografia
Este o tehnică de diagnostic rar folosită în reumatologie.

4. Artroscopia şi biopsia sinovială

a) Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale


Indicaţii:
 leziuni meniscale;
 hemartroză;
 osteocondrită;
 sinovită vilonodulară;
 condromalacia.
b) Biopsia sinovială presupune un examen histologic care în majoritatea bolilor
reumatice nu este absolut necesar pentru diagnostic.
Indicaţii:
- monoartrite cronice inflamatoare (când se suspectă etiologia TBC, sau fungică).
Ea se practică în timpul artroscopiei, prin intervenţie chirurgicală, sau cu un ac special
respectând în totalitate condiţiile de asepsie.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC ÎN BOLILE REUMATICE

Tratamentul fizical-kinetic cuprinde următoarele metode:


- termoterapie;
- masoterapie;
- röntgenterapie;
- electroterapie;
- balneoterapie;
- terapie ocupaţională;
- kinetoterapie.
Obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt următoarele:
- combaterea sau reducerea durerii;
- prevenirea, combaterea sau reducerea inflamaţiei;
- menţinerea sau ameliorarea mobilităţii şi stabilităţii articulare;
- menţinerea sau ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;
- îmbunătăţirea troficităţii şi funcţionalităţii ţesuturilor;
- crearea şi menţinerea unui reflex de atitudine corectă şi stabilă a corpului;

12
- readaptarea practică la gesturi uzuale şi profesionale şi reîncadrarea în
procesul de muncă.

Termoterapia
Forme de termoterapie locală: comprese calde, cataplasme cu sare grunjoasă caldă,
pungă cu gel termolabil cald, pernă electrică, împachetări cu parafină caldă, aplicarea
termoforului electric sau a lămpilor cu raze infraroşii.
Termoterapia generală se aplică sub forma: baie generală hipertermă (44-45°), baie
generală caldă (37-38°) bazine.
Termoterapia, sub forma aplicaţiilor de căldură, are următoarele efecte:
- antialgic-sedativ;
- decontracturant-antispastic;
- de activare circulatorie şi ameliorare a metabolismului local;
- imunologice favorabile în timp.
Indicaţiile termoterapiei în afecţiunile reumatice sunt:
- boli reumatice ale ţesutului moale cu contracturi musculare şi enteziopatii;
- spondilita anchilozantă;
- boala artrozică în afara etapei activate.

Crioterapia e utilizată mai ales în stadiile acute de boală, în special în cazul bolilor
reumatice inflamatorii.
Se poate aplica sub forma: compreselor reci, pungi cu gheaţă, pungi cu gel
termolabil rece, masajului local cu calup de gheaţă, împachetărilor reci, spray-urilor
refrigerante etc.
Crioterapia are următoarele efecte:
- vasoconstrictor;
- hemostatic;
- antiinflamator;
- antialgic- anestezic.
Indicaţiile terapeutice ale crioterapiei în afecţiunile reumatice se referă în special la:
etapele acute ale bolilor inflamatorii, stadiile activate ale bolilor artrozice, afecţiuni
inflamatorii posttraumatice în care este suspectată asocierea hemoragiei.

Masoterapia
Reprezintă prelucrarea metodică a părţilor moi ale corpului printr-un ansamblu de
procedee manuale şi/sau instrumentale în scop profilactic, terapeutic şi de recuperare.
Masoterapia favorizează relaxarea musculară, circulaţia venoasă, resorbţia edemelor,
creşte fluxul sanguin şi are efecte sedative şi analgetice. De asemenea, la nivelul
tegumentului favorizează secreţia de sebum, sudoare şi lipoliză.
Procedeele principale ale masajului sunt:
- netezirea;
- fricţiunea;
- frământatul (petrisajul);
- tapotamentul;
- vibraţiile.
Procedeele secundare de masaj sunt:
- rulatul şi cernutul;
- presiunile;
- tracţiunile, tensiunile şi scuturările;
- ciupiturile şi pensările.

13
Metode speciale de masaj aplicate în terapia bolilor reumatice:

Masajul transversal profund (tehnica Cyriax)


Această metodă se adresează în special durerilor musculo-tendinoase şi capsulo-
ligamentare.

Metoda Knap
Această metodă nu este folosită izolat dar poate fi introdusă într-o şedinţă de masaj
clasic ca şi tehnică complementară.

Metoda Vogler
Se bazează pe declanşarea efectelor reflexogene la distanţă prin folosirea
presiunilor aplicate pe anumite puncte.
Prin excitaţii dozate ale sistemului neurovegetativ, Vogler a obţinut efecte antalgice
în cazul puseelor inflamatorii reumatice.

Hidromasajul
Ca forme de utilizare se folosesc: duş-masajul şi masajul sub apă.
Se foloseşte în scop antalgic şi relaxant.
Ca indicaţii terapeutice în bolile reumatice avem: tendinite, reumatism degenerativ,
reumatism inflamator (în afara puseelor acute).

Röntgenterapia
Utilizarea acestei forme de tratament fizical în afecţiunile reumatice rămâne una
restrânsă datorită riscului apariţiei efectelor secundare (leucopenie, leucemii etc.).
Electroterapia
Constă în aplicaţiile terapeutice ale curentului galvanic (continuu), curenţilor de
joasă frecvenţă, curenţi de medie frecvenţă, curenţi de înaltă frecvenţă, ultrasunetelor,
câmpului magnetic de joasă frecvenţă.

Curentul galvanic (continuu)


Efectele terapeutice ale curentului galvanic:
- analgezic, prin scăderea excitabilităţii nervoase la nivelul polului pozitiv şi
prin resorbţia metaboliţilor din procesele inflamatorii;
- stimulant neuro-muscular, la nivelul polului negativ;
- reglator al modificărilor de excitabilitate a sistemului nervos central, în
funcţie de modul de aplicare;
- reglator nespecific neuro-vegetativ;
- biotrofic prin îmbunătăţirea locală a irigaţiei sanguine şi creşterea difuziunii
intratisulare;
- vasodilatator prin hiperemia reactivă la nivelul circulaţiei superficiale şi
profunde;
Indicaţiile galvanoterapiei în bolile reumatice sunt următoarele:
- mialgii şi neuromialgii cu diferite localizări;
- tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite;
- artroze cu diferite localizări;
- artrite cu diferite localizări;
- poliartrită reumatoidă;
- spondilită anchilozantă.

14
Contraindicaţiile galvanoterapiei sunt:
- leziunile de diferite cauze;
- supuraţiile;
- unele manifestări alergice (însoţite de urticarie);
- unele eczeme;
- tuberculoza;
- neoplasmele cutanate.

Curenţii de joasă frecvenţă


Efectele terapeutice ale curenţilor de joasă frecvenţă sunt:
- analgetic;
- vasomotor;
- trofic.
Indicaţiile terapeutice în bolile reumatice sunt:
- atrofii şi atonii musculare de diferite cauze, dar normoinervate (imobilizări
prelungite);
- unele nevralgii şi nevrite;
- edeme.
Contraindicaţiile curenţilor de joasă frecvenţă se referă la paralizii spastice, spasme
musculare, musculatură parţial sau total denevrată.
Metode analgetice „convenţionale” din domeniul frecvenţelor joase:
- curenţii diadinamici;
- curenţii Träbert;
- curenţii stohastici;
- stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS);
- electropunctura;

Curenţii diadinamici:
Principalele efecte ale acestora sunt cele analgetice, hiperemiante şi dinamogene.
Indicaţiile terapeutice ale curenţilor diadinamici în bolile reumatice sunt: redori
articulare, artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestări abarticulare (stiloidite, epicondilite,
PSH, nevralgii cervico-brahiale, lumbago discogen, lombosciatică, sindroame
algodistrofice).
Curenţii Träbert:
Sunt curenţii dreptunghiulari cu efect analgetic şi hiperemiant.
Principalele indicaţii terapeutice, în tratamantul bolilor reumatice sunt: manifestări
dureroase în radiculopatiile de cauză vertebrogenă artrozică, artroze dureroase, spondilită
anchilozantă, PSH şi alte localizări abarticulare.
Curenţii stohastici:
Sunt curenţi, care prin acţiunea lor evită cât mai mult posibil instalarea obişnuinţei
structurilor excitabile la curent. Această particularitate a lor reduce reacţiile de adaptare
crescând astfel efectul analgetic prin ridicarea mai pronunţată a pragului la durere, precum şi
durata acestui efect.
Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS)
Constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi
cronice de diverse cauze, utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvenţă
furnizaţi de aparate mici, cu unul sau două canale de ieşire prin intermediul unor electrozi
aplicaţi pe tegumentul bolnavilor.
Indicaţiile terapeutice în bolile reumatice se referă la stări dureroase acute şi
cronice de diverse cauze.

15
Contraindicaţiile acestei metode sunt: purtătorii de pace-maker cardiac, dureri
psihogene, zonele de iritaţie cutanată, stimularea regiunii nodului sino-carotidian,
hipersensibilitate la curent, sarcina în primul trimestru.
Electropunctura:
Este considerată ca făcând parte din metodele reflexoterapeutice, având ca loc de
acţiune punctele care sunt identice cu punctele de acupunctură în proporţie de 80%.

Scopul acestei metode este combaterea durerii şi este utilizată în contracturi


musculare produse prin mecanisme neuro-reflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).
Contraindicaţiile sunt reprezentate de afecţiunile organice cu remedii terapeutice
etiologice bine stabilite, degenerările neoplazice, psihonevrozele depresive, schizofrenia,
sarcina.

Curenţii de medie frecvenţă


Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţe cuprinse între 1000 Hz şi 100 000
Hz, având efect analgetic, resorbitiv, decontracturant şi trofic.
Indicaţiile terapeutice în cadrul afecţiunilor reumatice sunt: artrite, periartrite,
artroze, spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii etc.
Contraindicaţiile aplicării acestui tip de curent se referă la: afecţiuni febrile de
diferite etiologii, neoplazii, stări caşectice, procese inflamatorii purulente.

Curenţii de înaltă frecvenţă


Sunt utilizaţi pentru efectele calorice de profunzime fără a produce leziuni cutanate.
Efectele terapeutice derivate din acţiunea căldurii sunt: analgetic, hiperemiant,
miorelaxant şi activator metabolic (creşte necesarul de oxigen şi de substrat nutritiv tisular,
creşte catabolismul).
Indicaţiile acestor tipuri de curenţi în bolile reumatice sunt: afecţiuni reumatice
inflamatorii cronice, spondilită anchilozantă, boli reumatice degenerative cu diverse
localizări, bursite, tendinite, tenosinovite, PSH, fibromialgie etc.
Contraindicaţiile terapiei cu unde scurte se pretează la: procese inflamatorii acute
cu supuraţii, manifestări acute ale afecţiunilor reumatice, procese neoplazice, implantarea de
pace-maker cardiac, perioadele de ciclu menstrual sau sarcina.

Ultrasunetele
Forme de ultrasunete utilizate în terapie:
- ultrasunetul în câmp continuu (micromasaj tisular intern);
- ultrasunetul în câmp discontinuu.
Ultrasunetele sunt utilizate pentru efectele lor: analgetice, miorelaxante şi
hiperemiante.
Indicaţiile ultrasunetelor în afecţiunile reumatice se referă la: boli degenerative cu
diverse localizări, nevralgii, nevrite, spondilită anchilozantă, poliartrita reumatoidă, PSH,
fibromialgia etc.

Câmpul magnetic de joasă frecvenţă


Indicaţiile terapiei prin câmpuri magnetice de joasă frecvenţă în afecţiunile
reumatice sunt: contracturi de cauze dureroase, afecţiuni reumatice degenerative cu diverse
localizări, reumatism abarticular, afecţiuni reumatice inflamatorii.

16
Balneoterapia
În cazul afecţiunilor reumatice degenerative cu diferite localizări, sunt indicaţi
următorii factori naturali: apele minerale, nămolurile şi climatul.
Apele minerale cel mai utilizate sunt:
- ape termale oligominerale;
- ape termale sulfuroase cu diferite concentraţii şi compoziţii;
- ape sărate concentrate;
- ape minerale sărate cu concentraţie medie.
Nămolurile indicate sunt cele de tip sapropelic şi de turbă.
Climatul recomandat în bolile reumatice degenerative poate fi:
- bioclimat de tip excitant-solicitant;
- bioclimat sedativ-indiferent de cruţare.
În cazul afecţiunilor reumatice inflamatorii, factorii climatici eficienţi sunt:
- climat de cruţare, fără variaţii termice cu umiditate cât mai redusă (în special
pentru poliartrita reumatoidă);
- climat de litoral – helioterapie (în special pentru spondilita anchilozantă,
artropatia psoriazică).
Apele minerale folosite pot fi:
- ape termale oligominerale;
- ape sărate cu concentraţii variate, lacuri sărate cu concentraţie medie;
- ape sulfuroase.
Nămolurile utilizate sunt: sapropelice şi de turbă.

Terapia ocupaţională
Prin aplicarea terapiei ocupaţionale se urmăresc: combaterea durerii, ameliorarea
proceselor inflamatorii, menţinerea şi ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare, menţinerea
şi ameliorarea mobilităţii articulare, combaterea contracturii şi retracturilor musculare.
Terapia ocupaţională se aplică în funcţie de înclinaţiile, vârsta şi disfuncţionalitatea
bolnavului şi poate fi: preventivă, educativă şi reeducativă.
Se impune ca activităţile folosite să fie gradate, realizându-se repetiţia mişcărilor
pentru fiecare articulaţie vizată, iar pe măsura trecerii de faza acută se va realiza un program
de activităţi de mică solicitare, bine dozat şi supravegheat. Se evită depăşirea pragului durerii
şi al oboselii.
Rolul terapiei ocupaţionale este şi unul educativ pentru că îl învaţă pe bolnav că
trebuie să lupte cu toată voinţa pentru a-şi atinge ţelul.
Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei în afecţiunile reumatice sunt:
- combaterea durerii şi a inflamaţiei;
- menţinerea şi creşterea forţei şi elasticităţii musculare;
- menţinerea şi/sau recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare;
- formarea unui reflex corect şi stabil de atitudine corectă a corpului.
Ca principii de tratament kinetic în bolile reumatice avem: precocitate,
progresivitate, individualizare, complexitate.
Mijloacele utilizate se referă la: posturări, imobilizări, mobilizări pasive, pasivo-
active, autopasive, activo-pasive, active libere şi active cu rezistenţă.
Posturarea constă în impunerea sau menţinerea voluntară a unor poziţii ale
întregului corp sau a unor părţi ale acestuia.
Imobilizarea constă în menţinerea şi fixarea artificială, prin forţe externe, pentru
anumite perioade de timp, a întregului corp sau a unor părţi ale acestuia într-o poziţie
determinată.

17
În cazul mobilizărilor pasive, segmentele articulare sunt mobilizate de forţe externe
care se substituie forţei musculare mobilizatoare. Miscările pasive cu tensiuni finale ating de
obicei amplitudini mai mari decât mişcările active.
Mobilizarea pasivo-activă este aplicabilă în cazul muşchilor cu forţă scăzută care
nu pot învinge nici inerţia membrului asupra căruia acţionează.
Mobilizarea autopasivă se execută de către subiect cu ajutorul unei părţi a corpului
sau prin intermediul unor instalaţii.
Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) este cea mai uşoară contracţie izotonică
realizată de pacient cu forţa proprie a segmentului sau a segmentelor afectate, ajutată de forţe
externe reprezentate de: gravitaţtie, kinetoterapeut, diverse montaje etc, fără ca acestea să se
substituie forţei musculare mobilizatoare.
Mobilizarea activă liberă constă în mişcarea realizată exclusiv de către pacient, fără
intervenţii exterioare, facilitatoare sau rezistive.
În cadrul mobilizării active cu rezistenţă, intervin diverse forme de rezistenţă cu
valori mai mici sau mai mari.
În încheiere, putem afirma că, tratamentul fizical are o importanţă deosebită în
tratamentul afecţiunilor reumatice, atât în episoadele acute de boală cât şi în derularea
ulterioară a acestora.

OSTEOPOROZA

Osteoporoza este o boală sistemică a sceletului, caracterizată prin scăderea masei


osoase şi deteriorarea microstructurii ţesutului osos, cu reducerea rezistenţei osoase
(fragilitate), crescând consecutiv riscul fracturilor produse la traumatisme minime sau chiar
spontan.
Osteoporoza poate fi difuză sau localizată, dar din punct de vedere al suferinţei
reumatice ne interesează exclusiv osteoporoza difuză.
Este cea mai comună boală osoasă la populaţia vârstnică şi cea mai frecventă cauză
de fracturi ce interesează: şoldul, vertebrele şi antebraţul.
Clasificare
Din punct de vedere fiziopatologic o putem clasifica:
1. osteoporoza difuză primară:
• osteoporoză postclimax;
• osteoporoză de involuţie (de vârstă);
2. osteoporoza difuză secundară:
•osteoporoză endocrină (indusă de glucocorticoizi,
hipertiroidism, hipogonadism)
• osteoporoză nutriţională;
• osteoporoză postmalabsorbţie;
• osteoporoză postimobilizare prelungită.
3. osteoporoză localizată:
• osteoporoză din boli inflamatorii cronice (ex. poliartrita
reumatoidă);
• osteoporoză din boli maligne (leucemia);
• osteoporoză din alte boli (boala Paget a osului).
Etiopatogenie
Din decada a lV-a de viaţă, la ambele sexe, resorbţia osoasă devine dominantă şi are
ca rezultat scăderea masei osoase totale.

18
Osteoporoza este rezultatul pierderii echilibrului funcţional dintre formarea de os
nou (normal ca structură) şi resorbţia osoasă. Riscul apariţiei osteoporozei la persoanele
vârstnice este cu atât mai mare cu cât masa osoasă a acestora, la vârste tinere a fost mai mică,
iar ritmul reducerii masei osoase a fost mai alert. Acest ritm este influenţat de: alimentaţie,
consum de alcool, fumat, utilizarea unor medicamente, exerciţiu fizic etc.
Alimentaţia este foarte importantă pentru obţinerea unei mase osoase maxime, prin
conţinutul ei de Ca de-a lungul vieţii ( mai ales în perioada creşterii).
Deficitul de Ca din alimentaţie este un factor patogenic în osteoporoza
postmalabsorbţie, nu şi în osteoporoza postclimax sau cea de involuţie.
Factori ce duc la deficit de Ca:
• proteinele alimentare, preparatele din carne şi mezelurile (alimente bogate în
fosfaţi);
• dulciurile consumate în exces fără consumarea unei cantităţi sporite de Ca;
• fitaţii, conţinuţi de cereale, scad absorbţia intestinală de Ca;
• consumul excesiv de sare, stimulează excreţia urinară de Ca şi accelerează
resorbţia osoasă;
De cealaltă parte, fluorurile ingerate o dată cu apa potabilă sunt considerate benefice
pentru păstrarea masei musculare:
Fumatul reduce densitatea osoasă reprezentând şi un factor de risc pentru fracturile
osteoporotice. Riscul de fracturi este de 2 ori mai mare la fumători faţă de nefumători.
Fumatul cronic determină hipoponderalitate şi este implicat în scăderea concentraţiei
sangvine de estrogeni biologic activi, grăbind instalarea menopauzei.
Alcoolul consumat în exces, asociat cu alimentaţie incompletă şi exerciţiu fizic
deficitar determină o reducere a activităţii osteoblastice şi o reducere semnificativă a masei
osoase.
Imobilizarea prelungită duce la pierderea de masă osoasă deoarece se pare că
dezvoltarea masei osoase este în strânsă legătură cu masa musculară.
Exerciţiul fizic este de mare importanţă deoarece creşterea masei musculare
stimulează formarea osului. Exerciţiul fizic practicat în copilărie şi adolescenţă, contribuie la
realizarea unei mase osoase superioare mediei pentru vârsta respectivă. Sa demonstrat ca
atleţii au o masă osoasă mai mare decât subiecţii sedentari.
În afara acestor factori de mediu, echilibrul dinamic al remodelării osoase este
dependent de o serie de factori endogeni:
• factori hormonali: estrogeni, androgeni, tiroidieni, glucocoricoizi;
• factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic: parathormonul, calcitonina şi
vitamina D.
Aspecte clinice
Osteoporoza latentă (subclinică) este perioada în care subiecţii nu prezintă
simptome clinice, sau acuză discrete dureri dorso-lombare care se accentuează în ortostatism
prelungit sau efort fizic intens. Durerea este mecanică şi se ameliorează prin repaus în decubit
dorsal.
Osteoporoza clinic manifestă se instalează când simptomele sunt clare şi constante.
De obicei, este vorba de manifestarea unei osteoporoze vertebrale datorită tasărilor sau chiar
fracturilor vertebrale.
Durerea este simptomul acuzat de bolnav şi este de tipul rahialgiei acute sau cronice.
N.B. la unii bolnavi, chiar osteoporoza însoţită de tasări vertebrale poate fi complet
indoloră, putând fi descoperită la un examen radiologic întâmplător.
Rahialgia acută este o durere intensă localizată de obicei în regiunea dorsală
inferioară sau lombar. Debutul este brutal, durerea fiind declanşată de un efort de ridicare, de

19
tracţiune sau într-o poziţie de flexie sau răsucire a coloanei. Se realizează o blocare antalgică
a coloanei, bolnavul fiind nevoit să păstreze repausul la pat, zile sau săptămâni.
Rahialgia cronică este constantă între episoadele acute sau evoluează în absenţa lor
constituind singura manifestare clinică a tasărilor vertebrale.
Aceste dureri dorso-lombare au intensitate mică-medie şi apar pe fond de oboseală
după ortostatism prelungit, activităţi profesionale solicitante fizic sau activităţi casnice.
Durerea cronică face ca bolnavul să fie adesea astenic, deprimat, irascibil.
Osteoporoza se poate manifesta şi în absenţa rahialgiilor, printr-o complicaţie de
tipul fracturii membrelor după un traumatism minor.
Principalele segmente care pot suferi fracturi la bolnavul cu osteoporoză:
• colul femural;
• extremitatea distală a radiusului;
• extremitatea proximală a radiusului;
• vertebrele şi coastele.
La examenul fizic se poate observa o accentuare a cifozei dorsale asociată cu o
scădere în înălţime.
Explorări paraclinice
Examenul radiologic
Radiografia standard la nivelul coloanei nu permite un diagnostic precoce.
Osteoporoza se evidenţiază radiologic printr-o hipertransparenţă localizată la nivelul coloanei,
dar şi în alte zone scheletare cum ar fi colul femural sau coastele. La nivelul vertebrelor,
transparenţa este mărită, corpul vertebral părând gol ("de sticlă"), subliniat fiind doar conturul
vertebral.
Osteodensitometria
Foloseşte tehnici de absorbţiometrie unifotonică şi bifotonică ce permit evaluarea
densităţii fazei minerale a osului cortical dar şi trabecular.
Ultrasonografia osoasă (ecografia)
Se foloseşte pentru aprecierea riscului de fractură osteoporotică la nivelul
calcaneului şi este utilă pentru aprecierea răspunsului bolii la tratament.
Determinări sanguine şi urinare
Determinarea Ca şi fosforului în urină arată valori normale ale fosforului şi uneori
valori crescute ale Ca (mai ales la femei postclimax).
Diagnostic pozitiv
Se realizează prin examinări osteodensitometrice care să evidenţieze scăderea masei
osoase.
Diagnosticul tardiv se pune de obicei când apar manifestările clinice ale
complicaţiilor (fracturi, tasări vertebrale) şi se referă în principal la precizarea tipului de
osteoporoză. Pentru practică cel mai frecvent diagnostic diferenţial care se impune este între
osteoporoza primară şi cea secundară altor boli, în scopul orientării tratamentului.
Tratament
Se deosebesc 2 tipuri de tratament, după obiectivul urmărit:
• profilactic;
• curativ.
Tratamentul profilactic
Cea mai importantă este profilaxia primară prin prevenirea fragilităţii osoase. În
acest scop trebuie avut în vedere, din copilărie până la vârsta adultă:
 realizarea unui titru mineral maxim al scheletului în perioda de creştere;
 menţinerea masei osoase la nivel maxim cât mai mult posibil;
 încetinirea ritmului reabsorbţiei osoase odată cu înaintarea în vârstă şi în
special la femeile cu postclimax.

20
Aceste obiective se realizeză prin alimentaţie corespunzătoare, expunere la soare şi
exerciţii fizice. Alimentaţia trebuie să aducă un aport optim de Ca în special în copilărie şi
adolescenţă. În această perioadă este necesară expunerea la soare pentru sinteza de vit.D.
Uneori se recomandă suplimentarea aportului alimentar cu vit. D şi Ca.
Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, evitând excesul de proteine, mezeluri, sare,
dulciuri concentrate sau produse din cereale integrale, pentru a nu creşte eliminare urinară de
Ca.
Exerciţiul fizic are o mare importanţă în procesul de creştere şi dezvoltare fizică, de
aceea copiii şi adolescenţii trebuie stimulaţi să practice, în mod sistematic, sporturi recreative,
adaptate vârstei. Mersul pe jos este un bun exerciţiu fizic; plimbările de 30-60 min, efectuate
de 3-4 ori pe săptămână, sunt utile la adult şi vârstnic putând contribui la menţinerea masei
osoase.
În afara mersului pe jos, şi la adulţi şi la vârstnici, se recomandă sport recreativ
practicat sistematic, adecvat vârstei, stării de sănătate şi capacităţii de efort a pacienţilor.
Tratamentul hormonal de substituţie este eficient în prevenirea osteoporozei la
femei. Tratamentul se institue de la primele semne premonitorii instalării menopauzei şi se
continuă cel puţin 5 ani.
Profilaxia secundară se adresează persoanelor cu osteoporoză diagnosticată având
în vedere prevenirea căderilor, a traumatismelor şi include folosirea unui baston pentru
sprijin, la bolnavii vârstnici artrozici sau cu tulburări de echilibru, evitarea purtării de greutăţi
şi a activităţilor bazate pe flexie accentuată a coloanei vertebrale.

Tratamentul curativ
Tratamentul medicamentos
Pentru tratarea durerii în cadrul tratamentului simptomatic se folosesc:
antiinflamatoare nesteroidiene sau analgetice simple în combinaţie cu miorelaxante.
Tratamentul etiopatogenic se bazează pe medicamente antiresorbtive: estrogeni,
calcitonina, bifosfonaţi:
• estrogenii: inhibă resorbţia osoasă, prevenind pierderea de os;
• calcitonina: are efecte antialgice şi antiresorbtive;
• bifosfonaţi: inhibă resorbţia osoasă şi creşte masa osoasă totală cu formare de os
normal.
Medicamentele care stimulează formarea osoasă: fluorura de sodiu (stimuleaza
formarea de os nou), metaboliţi activi de vit. D (cresc absorbţia intestinală de Ca şi fosfor şi
stimulează mineralizarea osoasă), steroizi anabolizanţi.
Tratamentul fizical-kinetic
Tratamentul fizical urmăreşte ameliorarea durerii şi reducerea contracturii
musculare.
Termoterapia utilizează:
• căldura locală (parafină, solux, împachetări cu nămol, microunde);
• crioterapia - aplicaţii reci (în special masaj cu gheţă) în funcţie de toleranţa
individuală.
Hidroterapia asociază efectul antialgic decontracturant al apei cade cu efectul de
facilitare a mişcării.
Masoterapia- masajul superficial are rol relaxator-sedativ, masajul profund reduce
contractura şi ameliorează tonusul muscular, iar masajul limfatic activează circulaţia limfatică
şi venoasă.
Electroterapia pentru ameliorarea durerilor segmentare ale coloanei vertebrale:
• curenţi TENS (stimulare electrică neurală transcutanată);
• curenţi de joasă frecvenţă;

21
• curenţi de medie frecvenţă;
• curenţi de înaltă frecvenţă.
Kinetoterapia – capătă tot mai multă importanţă în terapie, dar şi în profilaxia
osteoporozei, fiind lipsită de nocivitate.
Obiective:
• ameliorarea durerii;
• reducerea contracturii musculaturii;
• păstrarea mobilităţii cu control postural;
• creşterea forţei musculare.
În perioada acută se recomandă repaus la pat pentru evitarea microtraumatismelor
vertebrale produse prin mobilizarea pe diferite direcţii ale coloanei. Repausul absolut la pat
nu trebuie prelungit deoarece imobilizarea accelerează pierderea de masă osoasă. După
încetarea repausului este recomandat putarea unui corset elastic (nu rigid) pentru susţinere şi
reluarea mersului (eventual întâi cu cadru de sprijin, apoi baston şi apoi mers liber).
În etapa cronică, se recomandă repausul intermitent pe perioada de activitate (la 2
ore, repaus de 20-30 min) pentru relaxarea musculaturii contractate. Programele kinetice
urmăresc creşterea forţei musculare în special la nivelul musculaturii paravertebrale şi
abdominale bazându-se, în special pe exerciţii izometrice care înlătură riscul fracturii pe os
patologic.

Evoluţie
Evoluţia bolii este lungă, nu se poate vorbi de vindecare ci doar de încetinirea
ritmului de evoluţie. Prognosticul bolii depinde de eficienţa profilaxiei complicaţiilor, în
special a fracturilor.

GUTA
Definitie
Guta este o patologie din grupul bolilor metabolice heterogene, care se manifesta prin reactie
inflamatorie locala la depunerea tisulara a cristalelor de urati.
Sinonime - podagra
Clasificarea
A. Guta primara
1. Idiopatica (99%) - excretie urinara normala; excretie urinara scazuta;
2. Defecte metabolice specifice, mai putin de l % - PP ribo-P- sintetaza hiperaciva; Deficit de
hipoxaninguanin-fosforibosil-transferaza.
B. Guta secundara
1. Deficit de glucozo-6-fosfataza.
2. Hemoliza cronica: maladii eritroide, mieloide, limfoide.
3. Mecanisme renale.
Forme clinice - metabolica, renala si mixta.
Generalitati: de obicei debuteaza la 35-50 ani, dar este întâlnita si în tinerete si chiar în
copilarie. Mai des sunt afectati barbatii raportul între sexe 30:1. La femei survine mai frecvent
dupa instalarea menopauzei, în perioada reproductiva are o evolutie grava.
Sistemele afectate: musculo-scheletal, endocrin, pielorenal.
Factori favorizanti: predispunere ereditara, factori alimentari, defecte genetice, hiperproductie
de acid uric, hipoexcretie de urati, unele medicamente - aminofilina, cofeina, diazepamul,
etambutolul, metildopa, corticosteroizii, salicilatii, pirazinamida, vitaminele B12 si C,
citostaticele, diureticele, radioterapie.

22
Factori predispozanti: traumatisme, supraraciri, mers îndelungat, alcoolizare, surmenaj
psihic, mese copioase.
Etiologie
Hiperuricemie în combinatie cu diferiti factori de influenta (ereditari, farmacologici, dietetici)
1. Hiperuricemie rezultata de producerea excesiva de acid uric - 10% (enzimopatii, neoplazii,
boli mieloprolifcrative si limfoproliferative, anemii hemolitice, psoriaz, obezitate,
catabolismul nucleotidelor purinice sporit, ingestie de purine crescuta).
2. Hiperuricemie produsa de hipoexcretia acidului uric - 90% (boli renale - nefropatii primare,
polichistoze, maladii cronice renale, hipertensiune arteriala; post prelungit; statutul metabolic
anormal - deshidratare, restrictii saline, cetonemii, hiperlactacidemie, acidoza diabetica,
eclampsii, sindromul Bartter; endocrinopatii - hiperparatiroidism, hipotiroidism, diabetul
insipid; factori medicamentosi diuretici, supradozari de salicilati, etanol, etambutol,
pirazinamida, levodopa, metoxiflurane, abuz de laxative; altele - sarcoidoza, radioterapia,
sindromul Down).
Semne clinice
1. Hiperuricemie asimptomatica
- uratii serici depasesc limita de solubilitate a uratilor monosodici în ser (6,0 mg/dl pentru
femei si 7,0 mg/dl pentru barbati);
- se întâlneste frecvent la 20-30 de ani, înainte de primul atac gutos.
2. Artrita gutoasa acuta
- atacul initial este monoarticular, în 90% de cazuri se afecteaza articulatia metatarso-
falangiana a halucelui, apoi urmeaza afectarea uneia din articulatii talocrurala, calcaneana,
genunchiul, mîna, falangele mâinii, cotul;
- la 6% din pacienti accesul gutos inaugurat poate fi poliarticular, dar antecedentele gutei sunt
întotdeauna prezente;
- atacul începe brusc, frecvent noaptea, poate fi prezenta febra, durerea este de intensitate
mare;
- articulatiile afectate sunt fierbinti, tumefiate si extrem de dureroase; pielea lucioasa,
violacee;
- descuamarea pieii poate surveni la rezolvarea inflamatiei;
- evolutia gutei poate fi diferita: atacuri minime, care pot dura câteva ore si atacuri serioase cu
durata de câteva saptamâni;
- pot fi induse de traume, alcoolizare, medicamente, stress subit, stari acute etc.
3. Guta intercritica
- prezinta perioade asimptomatice între atacuri;
- episodul II poate nu surveni sau aparea peste multi ani;
- atacurile ulterioare sunt mai frecvente, mai severe, de durata mai mare, cu afectarea mai
multor articulatii.
4. Guta cronica tofacee
- toful este un corp cronic strain, de fapt un granulom înconjurat de cristale de urati;
- el prezinta corelatia cu gradul de hiperuricemie si durata bolii. Se întâlnesc la 50% din
pacientii tratati inadecvat.
- ei apar mai des în sinovia subcondrala, în tendoane si burse, apoi crescând - proemina,
ulterior apar si în alte articulatii, pe valvele cardiace sau coardele vocale;
- guta tofacee este întotdeauna dureroasa, dar mai poate cauza crispatii si disfunctii articulare
cu diformizarea celei din urma;
- uneori tofii elimina materiale alb calcinoase, rareori poate surveni supuratia lor.
5. Boli renale
- nefrolitiaze;
- nefropatii acute cu urati.

23
Examenul radiologic
- Este de valoare minima în atacul initial al gutei;
- In cazul gutei tofacee aspectele radiologice sunt caracterisctice prin deformatii în halebarda
a epifizelor si "piciorul în tepi de arici";
- Asimetrie poliartropatica;
- Eroziuni gutoase brusc definite cu scleroza marginala si margini neîntrerupte;
- Erodari osoase intra- sau/si periarticulare centrale sau marginale;
- Osteoartroza.
Diagnostic diferential - artrita septica, artrita psoriatica, artrita traumatica, artrita luietica,
artrita reumatoida, artrita degenerativa, pseudoguta, celulita, tromboflebita, reumatism
articular acut, sindromul Reiter, osteoartroza, sarcoidoza, spondiloartropatii.
Regim dietetic
În perioada acuta a bolii doar dieta este insuficienta, se exclud produsele bogate în purine:
carne grasa, ficat, bulioane, rosii, vin, bere, sprote, ciuperci, peste; de limitat sarea de
bucatarie; este contraindicata dieta prin foame;
Tratament naturist: spalaturi cu cu otet de fructe,cataplasme cu foi de varza zdrobite si cu
argila, bai generale de 2-3 ori pe zi cu apa calduta in care se va pune infuzie de urzica sau
flori de fan sau cateva picaturi de ulei de rozmarin. In scop preventiv si diuretic, se recomanda
ceaiurile de fructe: de macies, ciubotica cucului, papadie, coada calului, brusture, urzica alba
si matase de porumb.
Profilaxia
- Instruirea igieno-sanitara a pacientilor.
- Promovarea modului sanatos de viata.
- Educarea culturii alimentare (instructiuni privind alimentele ingerate).
- Terapia medicamentoasa profilactica consta în administrarea AINS (daca nu sunt
contraindicatii), a colchicinei (se suporta bine, reactii adverse mai incidente - diareea,
fenomene dispeptice, cefalee).
Complicatii - deformarea articulatiilor, complicatii renale - rinichiul gutos, nefropatii gutoase,
infectarea procesului gutos.
Prongostic - depinde de afectarea concomitenta a sistemelor cardiovascular si renal, de
evolutia bolii, de regimul alimentar respectat de pacient.
Diverse conditii asociate - boli micloproliferative, boli limfoproliferative, etilism cronic,
hiperlipidemia, obezitate, hipertensiunea arteriala, diabet zaharat, ateroscleroza, urolitiaza.
Factori de vârsta - pediatrici: este rar întâlnita, se identifica guta secundara; geriatrici: de
obicei dupa administrarea medicamentelor.
Tratament
Acesta se face atit in formele acute, cit si in cele cronice. Pentru ca, in timpul crizelor acute,
durerile sint violente si insuportabile, trebuie instituit cu promptitudine un tratament eficace.
Exista medicamente care amelioreaza suferinta bolnavului in 24-48 de ore. Aceste
medicamente combat doar inflamatia, in timp ce fondul metabolic nu este influentat.
Medicamentele care influenteaza fondul metabolic favorizeaza eliminarea urinara a acidului
uric, scazind implicit concentratia sa sanguina sau impiedica sinteza acidului uric.
Medicamentele de acest gen se administreaza timp indelungat. Se recomanda consumul de
lichide multe (2 litri in 24 de ore). Dieta impune evitarea cafelei, ciocolatei, carnii de animal
tinar. Bolnavii trebuie sa evite bauturile alcoolice si nu trebuie sa slabeasca brusc, desi lupta
impotriva obezitatii este necesara
Preventie
Deoarece se cunosc cauzele gutei este posibila prevenirea ei, in primul rind prin masuri
igieno-dietetice, printr-o viata rationala. Se recomanda evitarea supraalimentatiei, nu numai
cu carne si viscere, ci si cu grasimi. Se recomanda, de asemenea, evitarea alcoolului. In cazul

24
celor obezi, se recomanda regim hipocaloric, pentru revenirea catre greutatea ideala. Se
recomanda, de asemenea, evitarea sedentarismului.
De retinut!
Este important ca dupa un atac de guta sa se consulte un medic specialist care poate sa
identifice cauzele care au dus la aparitia gutei. Acesta va realiza de asemenea si o evaluare a
sanatatii generale si va identifica factorii de risc pentru guta, precum stilul de viata
necorespunzator, unele afectiuni sau administrarea unor medicamente. Majoritatea
specialistilor vor astepta 2-4 saptamani de la debutul atacului de guta, pana sa inceapa
administrarea medicatiei specifice pentru guta. Este recomandata aceasta abordare,
deoarece administrarea precoce a medicatiei poate determina dislocarea depozitelor de acid
uric din alte zone ale organismului, cu cresterea nivelului seric de acid uric si
agravareasimptomelor.
In cazul in care inflamatia articulara este accentuata si este situata la nivelul unei articulatii
mari, medicul specialist poate efectua o aspiratie evacuatorie care poate astfel
diminuasimptomele.
Majoritatea persoanelor afla ca au niveluri crescute ale acidului uric doar dupa primul atac
de guta, cu toate acestea este importanta monitorizarea bolii pentru a prevenii recurentele si
complicatiile tardive.
Profilaxia
Profilaxia gutei are o importanta mai mica, deoarece majoritatea persoanelor sunt
asimptomatice pana la primul atac de guta. Se recomanda umatoarele:
- administrarea corecta si regulata a tratamentului specific pentru guta, pentru a preveni
recurentele acesteia
- scaderea in greutate
- abordarea unui stil de viata sanatos, cu o dieta corespunzatoare si exercitiu fizic regulat.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Guta este o boala inflamatorie a articulatiilor, care apare dupa ani de zile in care pacientul are
o concentratie sanghina crescuta de acid uric. Acidul uric se depoziteaza la nivelul
articulatiilor si este responsabil de simptomele specifice bolii. Pacientii diagnosticati cu guta,
necesita urmatoarele:
- diminuare disconfortului si dureri cauzate de atacul de guta
- repaus al articulatiei pana la terminarea atacului (peste 24 de ore dupa disparitia durerii)
- ridicare segmentului afectat
- aplicarea locala a unei comprese calde. Daca acest lucru nu ajuta se poate incerca aplicare
locala a unei pungi cu gheata.
- administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), cu evitarea aspirinei care poate
inrautatii simptomatologia

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Reumatismul articular acut denumit şi reumatism Bouillaud este o boala inflamatoare


acuta determinata de infectia faringo- amigdaliana cu streptococ beta hemolitic grupa A care
poate afecta inima, articulatiile, sistemul nervos central, pielea, tesutul subcutanat. Boala se
poate manifesta prin aparitia izolata sau in asociere a unei poliartrite migratorii cu cardita şi
sau coree.

ETIOLOGIE, INCIDENTA ŞI EPIDEMIOLOGIE

25
Streptococul este agentul etiologic al bolii. Structura complexa a capsulei acestuia
permite clasiticarea germenelui in mai multe grupe desemnate cu litere de la A la N, in funclie
de polizaharidul capsular.
Grupa A are posibilitatea sa sintetizeze o varietate de produsi antigenici care pot
hernoliza eritrocitele (streptolizina Aşi S), pot dizolva tibrina şi acidul hialuronic din tesutul
conjunctiv (streptochinaza, hialuronidaza) şi pot denatura proteinele (nicotinamidnucleotidaza
tii deoxiribonucleaza).
Anticorpii ce apar ca raspuns la aceşti produşi antigenici extracelulari sunt utili pentru
diagnosticul bolii. Proprietatile hemolitice ale streptococului stau la baza clasificării lui in
beta hemolitic, alfa hemolitc si gama nehemolitic.
Boala survine frecvent la copii de varsta şcolara intre 5 şi 15 ani, mai rar la tineri şi
adulli. Incidenta exacta a acestei boli este dificil de stabilit din cauza existentei unor episoade
asimptomatice, in special de cardita, detectate tardiv prin diagnosticarea sechelelor valvulare.
Se apreciaza ca frecventa variaza intre 0, 1 % şi 3%, boala aparând mai frecvent dupa
faringite severe exsudative. Apariţia bolii depinde de persistenta stereptococului in faringe şi
de amplitudinea raspunsului imun pe care il induce. Tratamentul prompt al faringitei
streptococice cu penicilina previne aparitia holii. Factorii de remediu ca supraaglomerarea,
nutritia inadecvata si igiena defectuoasa cresc riscul la hoala. Pacienţii cu antecedente de
reumatism Bouillaud raman cu rise crescut de recidive pentru toata viata. Riscul recidivelor
este mai mare la bolnavii cu afectare cardiaca şi la cei la care persistă infectia streptococica.
El scade odata cu creşterea in varsta şi este invers proportional cu intervalul de timp dintre
atacul primar şi prima recidiva.

ANATOMIE PATOLOGICA

Boala se caracterizeaza histologic prin leziuni intlamatoare exsudative şi proliferative


prezente in special la nivelul inimii, articulatiilor şi vaselor sanguine.
Leziunile inflamatoare exsudative se intalnesc mai ales la inceputul bolii şi constau din
tumefactia şi fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid al suhstantei fundamentale a
tesutului conjunctiv, infiltraţie celulara şi degenerare fibrinoidă.
Leziunile exsudative sunt dominante la nivelul articulatiilor, seroaselor, vaselor
sanguine şi valvelor cardiace. Ele pot regresa spontan, lent, uneori fără urmări.
Leziunile proliferativ granulomatuase se dezvolta tardiv şi sunt urmarea reacţiei
celulare la colagenul alterat. Aceste leziuni se intalnesc in miocard, caracteristic fiind nodulul
Aschoff considerat ca o leziune patognomomica a bolii.
Nodulul plasat in miocard, langa vasele mici, se caracterizeaza printr-o masa centrala de
fibrinoid inconjurata de limfocite, plasmocite, celule hazofile şi celule multinucleate. Dintre
acestea sunt caracteristice celulele Anitchikow (celule in „ochi de butriiţa") a caror origine
este considerata a fi miocitară sau mezenchimala. Leziunea granulomatoasa este persistenta şi
nu se coreleaza cu perioadele de activitate a bolii. Nodulul Aschoff poate fi intalnit şi la
holnavii care nu prezintă semne clinice şi biologice de activitate a holii. Tardiv se produce
fibrozarea leziunilor granulumatoase, constituindu-se cicatrice fibroase localizate perivascular
intre fibrele musculare.
° Leziunile inflamatoare miocardice includ in afara miocarditei focale dominată de
prezenta nodulului Aschoff şi leziuni interstitiale difuze .şi ale tesutului de conducere.
Afectarea endocardului valvular este respomsahila de consecinţele grave şi tardive ale bolii.
Initial cuspidele sunt edematiate, apoi apar verucile endocardice formate prin degenerarea
fibrelor de colagen, dezintegrarea celulelor de suprafaţă şi agregare trombocifara. Leziunile
inflamatoare acute se pot croniciza, proces care duce la ingroşarea şi fibrozarea cuspidelor, la
fuziomarea comisurilor şi la scurtarea cordajelor tendinoase. Valvele cel mai des afectate sunt

26
cea mitrala, urmata ca frecvenla de valva aortica, tricuspida şi foarte rar de valva pulmonara.
Consecintele afectarii valvelor cardiace se exprima in timp prin stenoze sau insuficiente.
Leziunile pericardice constau din exsudate serotibrinoase a caror vindecare poate duce
la aparitia de aderente fibroase, dar fără dezvoltarea unei pericardite constrictive.
Procesele inflamatoare pot interesa difuz şi vasele, in special arterele mari şi
arteriolele in orice zona, inclusiv teritoriul coronar.
Leziunile extracardiace se intalnesc frecvent la nivelul articulatiilor, sistemului nervos central
şi ţesutului subcutanat.
Moditicarea articulara este dominata de exsudare, prin afectarea sinovialei, dar făra
leziuni cartilaginoase. Vindecarea se face fara sechele, deoarece flu se formeaza panus
articular şi nu se produc eroziuni articulare.
Nodulii subcutanati prezenti in faza acuta a bolii au multe trasaturi comune cu nodulii
Aschoff, find formati dintr-o zona centrala de necroza tibrinoida, inconjurata de histiocite,
tibroblaşti şi limfocite. Eritemul marginat nu prezinta leziuni histopatologice specifice.
La nivelul sistemului nervos central nu s-au descris leziuni caracteristice, coreea
Sydenham vindecandu-se fără sechele.

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al bolii survine dupa o perioada de latenta de 1-5 saptamani de la


infectia streptococica faringoamigdaliana. Debutui bolii poate fi brutal, daca prima
manifestarea este artrita acuta sau insidios daca manifestarea initiala este cardita. Artrita se
intalneşte la aproximativ 7ş% dintre hblnavi. Incidenta manifestarilor articulare creşte cu
varsta, astfel incat la adult boala se manifesta in special prin artrita.
Atingerea articulara poate fi mono- sau poliarticulara, caracteristic fiind faptul ca este
migratorie, tugace şi prinde articulatiile mari (glezne, genunchi, coate, pumni) intr-o
succesiune rapida. Fiecare articulatie este afectata timp de 3-ş zile. Cand tratamentul
antiinflamator este instituit precoce, interesarile pot fi mono sau oligoarticulare. Durata
poliartritei este de 2-3 saptamani, vindecarea tacandu-se complet, fara sechele. ArticulaXiile
mai rar afectate sunt şoldul şi articulatiile mici ale mainilor si picioarelor. Intr-un procent mic
sunt afectati umerii şi extrem de rar articulaliile temporo-mandibulara, sterno-claviculara gi
ale coloanei vertebrale.
Tesuturile periarticulare sunt tumetiate, calde, roşii şi extrem de dureroase la
mohilizare. Raspunsul la terapia cu salicilati este prompt, putand ti considerat ca un test
terapeutic pentru hoala.
Cardita apare la 40-ş0% dintre pacienti şi este mult mai frecventa la copii decat la
adulti, şi mai mult la fete decat la haieti.
Simptomele si semnele clinice ale carditei retlecta prezenla leziunilor intlamatoare la nivelul
endocardului, miocardului şi pericardului.
Endocardita se manitiesta clinic prin moditicarea zgomotelor cardiace, aparitia de
sutluri noi şi modificarea celor preexistente. Cel mai frecvent apar trei tipuri de sufluri:
- sutlul sistolic de regurgitare mitrala, care este cel mai des intalnit. El are localizare apexiana,
iradiaza in axila, este de tonalitate inalta şi nu se tichimha cu pozitia. Trebuie diferentiat de
sut7urile functionale care au intensitate mai mica Si sunt modificate de respiratie şi
schimbarea de pozitie;
- sutlul mezodiastolic, urmare a cresterii t7uxului prin orificiul mitral, are o tonalitate joasa,
incepe dupa zgomotul trei şi se termina inaintea zgomotului intai; se diferentiaza de
stetacustica din stenoza mitrala prin absenta clacmentului de deschidere a mitralei, a sut7ului
presistolic şi a accentuarii zgomotului intai in focarul mitralei;

27
- suflul diastolic aortic exprima aparitia unei regurgitari aortice şi se aude hine pe marginea
stanga a sternului si in tocarul aortei.
Stenozele orificiale produse de endocardita reumatica apar tardiv, ca urmare a cronicizarii
procesului intlamator.
T Miocardita se manifesta prin diverse tulburari de ritm (tahicardie sinusala sau
paroxistica, extrasistolie, fibrilatie atriala), tulburari de conducere atricwentrieulara (bloc de
gradul I si mai rar de gradul lI yi [II), cardiomegalie, galop protodiastolic yi presistolic,
fenomene de insuticienXa cardiaca.. Pericardita se manifesta prin durere pericardica specifica,
frecatura pericardica sau mai rar revarsat pericardic.
Afectarea celor trei straturi cardiace menticmate realizeaza pancardita acuta reumatica.
Corea sydenham este o manifestare relativ rara, survenind la 1ş% dintre bolnavi, in
special copii intre 9şi 12 ani. Apare tardiv, la aproximativ 2 luni de la infectia streptococica.
Se asociaza frecvent cu cardita, aparitia coreei survenind cand semnele carditei incep sa se
stearga. Dehutul este gradat, fiind precedata de o labilitate emotionala. Manifestarile
caracteristice constau din tulhurari de coordonare exprimate prin mişcari involuntare ale
membrelor, muşchilQr fetei, tulburari de scris.
Nodulii subcutanati apar frecvent pe suprafetele de extensie ale antebratelor
(genunchi, coate, umeri, occiput) şi coexista cu semnele clinice ale carditei. Sunt duri,
nedureroşi, neaderenti la planurile profunde gi au dimensiuni diferite ce variaza de la caGiva
mm la ş cm.
Eritemul marginat se manifesta ca o eruptie cutanata localizata pe trunchi, fala sau
coapse, nedureroasa, nepruriginoasa, fugace, formata din macule eritematoase neregulate şi
inegale, uneori cu centrul palid şi periferia mai roşie. Manifestarile cutanate şi subcutanate
sunt rare şi nu apar niciodata singure. Ele insolesc artrita, cardita sau corea. Toate
manifestarile clinice prezentate au fost considerate majore in criteriile Jones revizuite.
Alte trasaturi clinice care pot fi intalnite sunt nespecifice, fiind considerate manifestari
minore. Acestea includ artralgii, febra, antecedente de reumatism articular acut sau
evidentierea bolii cardiace reumatismale.
Tabloul clinic al bolii mai poate fi exprimat prin dureri abdominale legate de distensia
capsulei hepatice ca urmare a decompensarii cardiace, epistaxis, manifestari pulmonare
nespecifice (pneumonie şi pleurezie reumatica).

DIAGNOSTIC

Deoarece nici una dintre manifestarile clinice sau perturbarile biologice prezentate,
luata izolat, nu este patognomonica pentru reumatismul articular acut, in stabilirea
diagnosticului se apeleaza la criteriile lui Jones (1944) revizuite de Asociatia Americana de
Cardiologie.
- Manifestari majore:
cardita;
poliartrita;
coree;
eritem marginat;
noduli subcutanati.
- Manifestari minore:
clinice - antecedente de boala sau boala cardiaca reu
matismala;
- artralgii;
- febra.
laborator - teste inflamatoare (VSH, proteina C reactiva,

28
leucocitoza),
- alungire interval P-R,
- argumente in favoarea infectiei streptococice
(exsudat faringian, ASLO, scarlatina in antece
dentele apropiate).
Prezenta a doua criterii majore sau a unuia major şi a doua minore indica o mare
probabilitate pentru boala cu conditia demonstrarii infectiei streptococice faringo-amigdaliene
in antecedentele patologice apropiate.
O exceptie o constituie corea Sydenham care survine dupa o perioada mare de latenla
de la infectia streptococica. In aceasta situatie este posibil ca titrurile de anticorpi
antistreptococici anterior ridicate sa revina la normal in momentul debutului manifeg.arilor
neurologice. In lipsa dovezilor infectiei streptococice creşte numarul afectiunilor cu care
trebuie tacut diagnosticul diferential.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artrita din reumatismul Bouillaud trebuie diferentiata de artritele din diverse boli
infectioase sau boli de sistem. Dintre artritele infeclioase, artrita gonococica este cea care
poate crea confuzii, datorita faptului ca poate sa se manifeste ca o poliartrita fug-ace sau ca o
monoartrita sau oligoartrita fixa. Culturile din lichidul articular pot lamuri diagnosticul.

Artrita acuta reactiva poate surveni dupa infectii variate ca cele cu: virusul ruhecşlei,
Yersinia enter«coliticşt etc.
Iniec4iile cu Yersinia enterncnliticu pot induce manifestari clinice similare reumatismului
articular acut (poliartrita, miocardita sau pericardita).
Antecedentele cu diaree sau dureri abdominale precedand artrita evoca o infecXie cu
Yer,ciniu. Confirmarea este data de titrul crescut de anticorpi anti-}'ei•.cinia.
Uneori poliartrite acute febrile pot sa apara ca o reactie la administrarea unor medicamente
(ex. penicilina), dar asocierea cu urticaria sau edemul angioneurotic pot orienta diagnosticul.
Bolile de sistem in care artrita constituie o manifestare cliniea importanta, care trehuie
diferentiata de reumatismul poliarticular acut, sunt reprezentate de hoala lupica tii poliartrita
reumatoida.
In huala lupica semnele extraarticulare (eruptia eutanata, alopecia, fotosentiihilitatea,
netrita, psihoza) }i prezenta anticorpilor antinucleari tranşeaza diagnosticul.
In poliartrita reumatoida prinderea articulara este persistenta, ducand in timp la
deformari articulare care nu apar niciodata in reumatismul Bouillaud. 0 ccşnfuzie frecventa se
face cu artrita reumatoida juvenila dar eruptia cutanata, splenomegxlia ,,i adenomegalia, care
preced adesea aparitia artritelor, absenta infectiei streptococice in antecedente şi evolulia
clinica prelungita orienteaza diagnosticul.
Boala Lyme se poate manifesta prin poliartrita, cardita, manifestari neurologice Si
eruplie cutanata ce ia uneori aspectul eritemului marginat. Aparitia precoce a eruptiei,
persistenXa artritelor şi demonstrarea anticorpilor anti Borelia hurgdorferi precizeaza
diagnosticul.
Endocardita infeclioasa ridica probleme diticile de diagnostic diferential, in special la
pacienti tineri cu valvulopatie. Diagnosticul poate ti contirmat prin hemoculturi repetate şi
prin examenul ecocardiogratiic care permite vizualizarea vegetaliilor valvulare. Manifestarile
extracardiace ale endocarditei infectioase (splenomegalie, peteşii, hemoragii lineare
suhunghiale, nodulii Osler) apar tardiv .şi nu permit un diagnostic precoce. Cand diagnosticul
este incert, se poate face un test terapeutic ccmstand din administrarea a 3-4 g/zi de aspirina
timp de 8 zile, urmicrindu-se starea clinica .şi prohele de int7amatie. PersistenXa fehrei, a

29
tahicardiei, a artralgiilor şi a starii generale alterate orienteaza diagnosticul spre endocardita
infectioasa.
Manifestarile cardiace din reumatismul articular acut trebuie diferentiate de holile
congenitale cardiace, de miocardite si pericardite virale sau de cardiomiopatii. Contextul
clinic, exptorarile ecocardiografice, cateterismul cardiac sau angiografia pot fi utile pentru
confirmarea diagnosticului.

TRATAMENT

Terapia vizeaza eradicarea infectiei streptococice, reducerea preicesului intlamator


articular sau cardiac şi prevenirea valvulopatiilor. '
! Pentru eradicarea infectiei streptoecrcice se administreaza penicilina G cristalina 1 200 000
U.1./zi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin penicitina (moldamin) 1 200 000 U.I. in doza
unicir pentru adulli şi 600 000 U.tT pentru copii. In caz de alergie la penicilina se
administreaza eritreşmicina 20 mg/kg/zi, fara a se depasi 1 g/zi, timp de 10 zile.
Dupa 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus in prcşgramul de protilaxie a
recurentelor, deoarece reint'ectiile streptococice pot da forme severe de cardita cu deteriorari
valvulare.
• Tratamentul antiintlamator este eficient pentru dispartia tiemnelcrr tii simptomelor de
reumatism. Medicamentele cele rnai folcrsite sunt aspirina şi corticusteroizii.
Aspirina se folcrseşte la pacienlii cu poliartrita acuta in ahsenGa caurditei. Doza
zilnica uzuala este de 100 mglkg/zi la copil situ 6-8 g/zi la adult, repartizate in 4-ş prize şi
poate t'i crescuta pana la atingerea nivelului optim al salicilemiei de 2ş mg/dl. Doza amintita
se menGine in medie 14 zile, dupa care se reduce ]a 60-70 mg/kg/zi pentru o durata de 6
saptamani. Schema clasicic descrisa poate fi muclit'icata in funcGie de raspunsul clinic,
nivelul seric al salicilatilor tii tuleranla la medicament. Daca ritspunsul terapeutic nu se obtine
in 4 zile, aspirina trehuie inlocuita cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezervata ca terapie initiala pacientilor cu cardita. Cel mai folosit
preparat este prednisonul care se administreaza in doza de 1-1,ş mg/kg/zi (in general .40-60
mg/zi), in mai multe prize. Daca la posologia rnentionata, manifestarile int7amatoare nu se
reduc in 2 zile se poate creste doza la 120-160 mg/zi. In carditele fulminante cu t'enomene de
insuficienla cardiaca severa se pot administra corticoizi iv. Posologia eficace de corticoizi se
menCine cel pulin dcrua saptamani, dupa care dozele se reduc cu ş mg/zi la 3-4 zile. Pentru a
evita un rebound dupa aorticoterapie, in momentul reducerii dozei de prednison se
administreaza aspirina (2-4 g/zi) care se mentine arnccrmitent cu prednisonul şi se continua
Inca doua saptamani dupa oprirea cortiaoterapiei.
ficienta tratamentului va fi urmarita prin determinari saptarnanale ale VSH yi proteinei
C reactive.
Rebound-ul activitaGii reumatismale poate apare dupa cdteva zile pana la 2-ş
saptamani de la intreruperea tratamentului antiintlamator. Clinic se manifesta prin febra,
artralgii sau artrite, reaparitia sutlurilcrr şi a fencrmenelcrr de insuficienla eardiaea. In acelaşi
timp VSH creşte, proteina C se pcrzitiveaza. In aceste situatii este necesara reluarea
tratamentului antiinflamator. [nsuficienla cardiaca se trateaza prin administrare de prednison
in doze crescute (uneori 2 mg/kg/zi) la care se asociaza diuretice. Digitalicele sunt mai pulin
eficace şi pot produce aritmii ventriculare. Ele sunt indicate la pacientii cu insuficienla
cardiaca preexistenta si la cei cu fibrilatie atriala. Pericardita acuta exsudativa necesita adaos
de doze mari de prednison (2 mg/kg/zi). In caz de tampnnada lichidiana se indica punctie
pericardica evacuatoare.

30
Alte masuri terapeutice vizeaza limitarea activitalii fizice şş urmarirea atenta in spital
pentru a putea detecta aparitia carditei. Reducerea activitatii fizice si repausul la pat sunt
indicate in prezenta insuficientei cardiace pana la compensarea acesteia. Regimul alimentar va
ti normocaloric şi desodat la bolnavii care fac tratament cortizonic şi la eei cu insuficienta
cardiaca.
Pentru tratamentul coreei se recomanda repaus fizic şi psihic, administrarea de sedative şi
tranchilizante in special fenobarbital, diazepam, clorpromazina sau haloperidol. Tratamentul
cu corticoizi şi aspirina are eticienla redusa asupra manifestarilor neurologice.

EVOLUTIE ŞI PROGNOSTIC

Formele clinice fara cardita se vindeca fara sechele, normalizarea VSH tacandu-se in
aproximativ 3 luni.
Evolutia bolii este mai lunga şi mai severa la bolnavii cu cardita. La ace,ştia semnele
de intlamaGie acuta se sterg treptat in timp de ş-6 luni.
Prognosticul holii depinde de forma clinica şi gravitatea primului atac. Pacientii fara cardita
au un prognostic mai bun. Mortalitatea este redusa sub 1% la primul puseu, dar poate creşte la
urmatoarele.
Riscul recurentelor este mai mare la cei cu cardita in antecedente şi in cursul primului
an de la debutul bolii, rarindu-se in anii urmatori. De asemenea, copiii sunt mai susceptibili la
reeaderi decat adullii.

PROFILAXIA ANTISTREPTOCOCICA

Aceasta include atat profilaxia primara a bolii Bouillaud, cat şi prof'rlaxia secundara a
recidivelor.
Profilaxia primara consta in tratarea prompta si cnrecta a infecliilor faringo-
amigdaliene cu o singura doza de benzatin penicilina (moldamin) im 600 000 U.I. pentru
copii sau 1 200 000 U.I. la adult. 0 alternativa o constituie administrarea de penicilina G im 1
200 000 U.L/zi in doze fractionate sau penicilina V per os 800 000 U.I. de doua ori /zi,
ambele solutii timp de 10 zile. In cazul alergiei la penicilina se recomanda eritromicina in
doza de I g/zi, timp de 10 zile.
Profilaxia Secundara se face in scopul prevenirii recidivelor. Schemele terapeutice
recomandate folosese benzatin penicilina (moldamin) 1 200 000 U. I. la 4 saptamani sau, in
caz de alergie, eritromicina I g/zi sau sulfadiazina 1 g/zi la adulti şi 0,ş g/zi la copil.
Durata profilaxiei secundare depinde de forma clinica a holii. Astfel, la holnavii fara
cardita sau cu forme uşoare de cardita, terapia antistreptococica ment;ionata se face cel putin ş
ani de la ultimul puseu de boala sau pana la varsta de 2ş de ani.
Pacientii cu valvulopatii reumatismale severe necesita o profilaxie secundara toata
viata: La aceşti bolnavi va trebui sa se faca şi profilaxia endocarditelor bacteriene cu ocazia
intervenliilor chirurgicale sau stomatologice.

POLIARTRITA REUMATOIDA
DEFINITIE

31
Poliartrita reumatoida este o boala cronica caracterizata prin inflamatii nespecifice, de obicei
simetrice ale articulatiilor periferice, având ca potential distructia progresiva a structurilor
articulare si periarticulare, cu sau fara manifestari generale.
Boala poate apare la orice vîrsta, mai ales între 20 si 60 de ani, cu vîrfuri la 35 si 45 de ani,
are predominenta feminina si se apreciaza ca la noi ar atinge în jur de 1% din populatie.
ETIOPATOGENIE
Cauza este necunoscuta. O predispozitie genetica a fost identificata, localizata la locusul
HLADR 1 facând parte din clasa a II-a de histocompatibilitate. Factorii de mediu joaca un
rol important.
Modificarile imunologice pot fi initiate de multipli factori. Este afectata 1% din populatie,
femeile de 2, 3 ori mai frecvent. Debutul poate fi la orice vârsta, mai ales între 25-50 ani.
Anomaliile imunologice care pot fi importante în patogenie includ complexele imune gasite în
celulele lichidului sinovial si în vasculita. Plasmocitele produc atc (FR) care contribuie la
aceste complexe. Limfocitele care infiltreaza sinoviala sunt la început TH, care pot produce
citokine proinflamatorii. Macrofagele si citokinele lor (TNF, factor stimulator al coloniilor)
sunt de asemenea abundente în sinoviala bolnava. Cresterea cantitatii de molecule de
adeziune contribuie la migrarea celulelor si retentia lor în sinoviala.
În articulatiile afectate cronic, sinoviala se dezvolta prin cresterea numarului si marimii
celulelor sinoviale si prin colonizarea cu limfocite si plasmocite. Liniile celulare produc
diverse materiale: colagenaza, care contribuie la distructia cartilajului; IL-1, care stimuleaza
proliferarea limfocitelor; prostaglandine. Infiltratul celular, initial perivenular, dar mai târziu
formând folicului limfatici, sintetizeaza IL-2, FR,, alte citokine si imunoglobuline. Sunt
prezente de asemenea depozitele de fibrina, fibroza si necroza. Panusul sinovilal poate eroda
cartilajul, osul subcondral, capsula articulara si ligamentele. PMN nu sunt crescute în
sinovilala, dar adesea predomina în lichidul sinovial.
Nodulii reumatoizi apar la pâna la 30% din pacienti, de obicei subcutanat la locul unor iritatii
cronice (antebrat, cot). Sunt granuloame necrotice nespecifice.
Vasculita poate fi gasita în piele, nervi sau viscere, în formele grave de PR.
DIAGNOSTIC
FACTORI DECLANSATORI:
traume psihice
factori meteo
efort fizic
traumatisme
infectii
PRODROAME:
astenie
subfebrilitati
poliartralgii difuze
fenomene Raynaud
insomnie
inapetenta
scadere ponderala
DEBUT
Boala se prezinta la debut ca o oligoartrita distala, de obicei la metacarpofalangiene si
interfalangiene proximale, care sînt dureroase, calde mai ales dimineata, cu atenuare ziua. Un
simptom semnificativ si precoce îl constituie redoarea matinala prelungita.
STADIUL CLINIC MANIFEST

32
Sindromul articular al bolnavilor cu poliartrita reumatoida se manifesta prin o serie de semne
si simptome destul de caracteristice.
- durerea: este continua, exacerbata matinal si la mobilizarea metacarpofalangienelor,
interfalangienelor proximale II si III, pumni, coate, urmînd o evolutie centripeta. Sînt prinse
temporomandibularele, ca si rahisul cervical.
- tumefactiile: apar prin proliferare sinoviala, îngrosare capsulara si edem al partilor moi.
Degetele iau aspect fuziform, pumnul devine caracteristic în ”spate de camila“, articulatiile
mari sînt globuloase.
- limitarea miscarilor este datorata la început redorii matinale. Devine permanenta odata cu
aparitia leziunilor capsulo- ligamentare.
- deformari si anchiloze. Se apreciaza ca 2/3 din bolnavi prezinta dupa cinci ani de evolutie a
bolii deviatie cubitala a degetelor prin slabirea mijloacelor de contentie articulara.
Deformarile apar prin extinderea procesului inflamator la nivelul cartilajului si osului. Daca se
adauga si contractura grupelor musculare flexoare, se creeaza toate conditiile pentru instalarea
anchilozei. Cele mai frecvente si caracteristice aspecte întîlnite sînt: mîna ”în spate de
camila“, degetele în ”M“, în ”Z“, în ”butoniera“, hallux valgus, piciorul plat valg. Tot asa de
frecvent apare anchiloza coatelor si genunchilor în flexie, a umerilor în adductie si rotatie
interna.
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
pe sistemul circulator: fenomene Raynaud, vasculita reumatoida în formele grave
pe aparatul respirator: fibroza pulmonara interstitiala
renal: amiloidoza în 5-20% din cazuri, infectii urinare prin scaderea rezistentei generale a
organismului
pe sistemul nervos: neuropatie periferica predominent senzitiva a carei principala
manifestare o reprezinta paresteziile
ochi: cheratoconjunctivita uscata
pe tegument: noduli subcutanati pe proeminentele osoase, pe suprafetele extensoare (coate,
occiput), de dimensiunea unor boabe de mazare, mobili, nedurerosi si de prognostic prost
pe muschi: mialgii, atrofii musculare, retractii tendinoase
EXPLORARE PARACLINICA
Serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida contine o -globulina de tip IgM care se comporta
ca un anticorp fata de IgG uman si care poarta numele de factor reumatoid. Se pune în
evidenta prin reactia latex (pozitiva la un titru peste 1/40) si prin reactia Waaler-Rose
(pozitiva la un titru peste 1/32).
Sindromul inflamator este ilustrat de accelerarea VSH, de obicei la valori medii, dar putînd
ajunge si la 100 mm/h în timpul puseelor de acutizare. Proteina C Reactiva este prezenta,
fibrinogenul este crescut, ca si Complementul seric. La electroforeza proteinelor serice apare
o crestere a -2 si - globulinelor.
Apare un sindrom anemic hipocrom, sideropriv, ferorezistent, cu raspuns pozitiv la
antiinflamatoare.
Examenul lichidului sinovial arata vîscozitate scazuta, proteine crescute, hipercelularitate cu
peste 10000 de elemente/mm3, din care pîna la 40% sînt ragocite.
Examenul radiologic are importanta pentru diagnostic doar în primii ani de evolutie a bolii.
La debut se vor vedea pe radiografie osteoporoza si tumefactia partilor moi. În stadiul
manifest, dupa cel putin un an de evolutie a bolii, apare pensarea interliniului articular. Mai
tîrziu apar eroziunile marginale la capetele metacarpului si metatarsului, ca si microgeodele.
Devierile, subluxatiile, anchilozele apar tardiv, avînd mai mica importanta pentru diagnosticul
radiologic.
CRITERII DE DIAGNOSTIC ARA

33
1. Redoare matinala
2. Durere la miscare
3. Tumefierea cel putin a unei articulatii pentru minim sase saptamîni
4. Tumefierea cel putin a unei alte articulatii într-un interval de trei luni
5. Tumefieri articulare simetrice (se exclud IFD)
6. Noduli subcutanati prezenti
7. Modificari radiologice tipice
8. Factor reumatoid prezent
9. Precipitat de mucina slab în lichidul sinovial
10. Modificari histologice tipice în membrana sinoviala
11. Modificari histologice tipice în nodulul reumatoid
STADIALIZARE
Stadiul:
I
Radiologic: fara leziuni distructive, eventual osteoporoza
Clinic: semne de debut nespecifice, poliartralgii fugace
II
Radiologic: osteoporoza, atrofii musculare de vecinatate, pensarea spatiului articular
Clnic: atrofii musculare, limitari de mobilitate, fara deformari si anchiloze
III
Radiologic: osteoporoza cu leziuni distructive ale cartilajului;
Clinic: atrofii musculare, subluxatii, deviatie cubitala a degetelor
IV
Radiologic: disparitia spatiului articular, leziuni distructive întinse;
Clinic:anchiloza.
FORME CLINICE
Forma maligna: tablou clinic foarte grav, cu leziuni viscerale progresive. Fenomenele
inflamatorii sînt întinse si persistente. Se constata anemie, purpura, leziuni ulceronecrotice
cutanate, cardio-vasculare, pulmonare, digestive, renale. Factorul reumatoid este prezent în
titruri foarte mari. Boala ar fi determinata de vasculite cu complexe imune. Aceasta forma de
boala este legata de abuzul de corticosteroizi.
Forma seronegativa: desi sînt întrunite criteriile de diagnostic, factorul reumatoid este absent.
Se caracterizeaza prin evolutie subacuta si lungi perioade de remisiune.
Sindromul Felty: manifestarile articulare apar alaturi de anemie, leucopenie, splenomegalie,
adenopatie si pigmentarea pielii expuse la lumina.
Forma juvenila: poate începe înca din primul an de viata cu sindrom poliarticular. Uneori
apare febra, eruptie cutanata, adenopatii, splenomegalie (boala Still). Prognosticul articular
este de obicei favorabil.
Forma vîrstnicului: apare dupa 65 de ani, în proportie egala la ambele sexe. Prognosticul este
mult mai bun, iar factorul reumatoid este adesea absent.
OBIECTIVE DE TRATAMENT
1. Combaterea durerii si inflamatiei
2. Pastrarea mobilitatii articulare
3. Prevenirea si corectarea deformarilor, anchilozelor, atrofiilor musculare
4. Readaptarea la gestica uzuala profesionala si casnica, reinsertie sociala
MIJLOACE DE TRATAMENT
TRATAMENT IGIENO-POSTURAL
Repaosul ajuta la sedarea durerii, dar repaosul prelungit accentueaza redoarea, osteoporoza si
atrofia musculara. De aceea se recomanda repaos pîna la ameliorarea semnelor de acutizare.

34
Pe timpul noptii se va pastra decubitul dorsal cu un sul sub ceafa, cu membrele inferioare
extinse, coatele flectate la 70-80º, mîna în semiflexie ”ca si cum ar tine o portocala în mîna“.
Pentru învingerea redorilor se pot folosi atele amovibile pe timpul noptii si o parte din zi.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratament antiinflamator
Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) continua sa ramîna indispensabile în tratamentul
poliartritei:
AINS neselective:
- aspirina 2-4 g/zi
- fenilbutazona 200-400 mg/zi 7-10 zile, apoi 100 mg/zi sau 100-200 mg de doua ori pe
saptamîna, timp îndelungat
- diclofenac 50-150 mg/zi
- indometacin 75-150 mg/zi
- ketoprofen 150-200 mg/zi
- clofezona 400-600 mg/zi
AINS COX2:
- rofecoxib 12,5-25 mg/zi
- celecoxib 200-400 mg/zi
- valdecoxib 20-40 mg/zi
Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se folosesc cu multa prudenta. Cortizonul trebuie sa nu
fie niciodata primul mijloc terapeutic folosit. Se administreaza doze mici, de 1 mg/10kg corp,
cel mult cîteva saptamîni, începînd cu doze crescatoare.
Tratament de fond (DMARD)
DMARD= Disease-modifying anti-rheumatic drug
Sarurile de aur se pot administra în formele precoce, nedestructive. Nu se recomanda în
formele oligoarticulare, stinse sau în formele maligne. Sînt hepato-, nefro- si medulotoxice.
Cea mai cunoscuta schema se bazeaza pe folosirea medicamentului Tauredon în injectii im.
Se fac trei administrari initiale de 10, 20 si 50 mg la interval de o saptamîna între ele, avînd
valoarea unor doze test. Daca medicamentul este suportat, se continua cu administrarea de 50
mg pe saptamîna pîna la doza totala de 1 g aur. Apoi se vor da 50 mg pe luna fie indefinit, fie
pîna la doza totala de 3 g aur. În ultimii ani s-au impus si sarurile de aur cu administrare orala,
de tipul Auranofinului. Se folosesc doze de 6-9 mg/zi minim trei luni.
Antimalaricele de sinteza: Hidroxiclorochina se poate administra în doza de 400 mg/zi timp
de 14 zile, apoi 200 mg/zi minim trei luni.
Chelatorii: D-penicilamina se foloseste în doza de 250 mg/zi la început, doza care se poate
ajusta în functie de raspuns pîna la 1 g/zi.
Imunospupresoarele: Metotrexat 7,5-15-25 mg/saptamîna, Azatioprina 100-150 mg/zi,
Leflunomid (Arava).
Terapia genica: Infliximab (Remikade) în perfuzie 3 mg/kg/corp, primele 2 doze la 2
saptamîni interval si urmatoarele 6 la 8 saptamîni interval. Medicamentul este un anticorp
monoclonal anti
Factor de Necroza Tumorala a (TNFa).
În conceptia moderna a tratamentului poliartritei reumatoide, metotrexatul se administreaza
imediat dupa punerea diagnosticului. O alternativa în caz de intoleranta sau contraindicatie
pentru administrarea metotrexatului de la momentul diagnosticului este administrarea de
Salazopirina 3 g/zi singura sau asociata cu hidroxiclorochina.
Dupa trei luni de metotrexat se face o noua evaluare a pacientului si în caz de raspuns partial
satisfacator se asociaza Infliximab 3 mg/kg corp. Dupa un alt interval se face o noua evaluare
si în cazul în care raspunsul nu este satisfacator, fie se creste doza de infliximab (pâna la 10

35
mg/kg corp), fie se creste frecventa perfuziilor. În caz de raspuns partial favorabil se poate
asocia infliximabului: Leflunomid, Azatioprina sau Ciclosporina A.
TRATAMENT FIZICAL
În puseu:
imobilizare articulara în pozitii functionale cu orteze sau bandaj gipsat pe timpul noptii si
cîteva ore din zi
exercitii fizice de mentinere a fortei musculare bazate pe izometrie
În subacut:
orteze de repaos noaptea
exercitii active blînde
hidrokinetoterapie
terapie ocupationala
În stadiul cronic sau de sechele:
posturari fiziologice
orteze la nevoie
masuri ambientale: redimensionarea obiectelor casnice
kinetoterapie cu exercitii active si pasive
terapie ocupationala
În toate stadiile se aplica diverse proceduri de termoterapie (baie la cada), electroterapie
(current galvanic, curenti diadinamici, curenti interferentiali, etc.). În poliartrita reumatoida
sînt formal contraindicate undele scurte.
Principii fundamentale în kinetoterapia poliartritei reumatoide
cunoasterea perfecta a morfologiei si biomecanicii mîinii
precocitatea aplicarii
repaus articular în timpul puseelor evolutive
adaptarea permanenta a tehnicii de lucru kinetic la momentul evolutiv al bolii
efectuarea mobilizarii articulare în limitele amplitudinilor functionale
evitarea exersarii prehensiunii de forta
evitarea discomfortului si a durerii atît în timpul sedintei cît si dupa aceea
corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare de deformatii
continuitatea tratamentului ca pe o «terapie de fond» pe toata durata bolii
exersarea concomitenta si a articulatiilor vecine: pumni, coate, umeri.
Kinetoterapia în recuperarea mîinii reumatoide
Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea mîinii reumatoide urmaresc prevenirea si corijarea
deformatiilor deja existente. În acest sens trebuie sa se tina seama de:
- afectarea precoce a articulatiilor metacarpofalangiene de catre sinoviala proliferanta;
- particularitatile anatomice ale metacarpofalangienelo r:
-forma capului metacarpian cu condil mai mare de partea radiala
-asimetria ligamentelor: cel radial mai oblic, cel cubital mai vertical
-capsula articulara mai groasa dorsal
-deviatia radiala a pumnului
-raportul de forta flexori-extensori în favoarea flexorilor
-interososii de pe partea cubitala mai puternici decît cei de pe partea radiala
-solicitarea mai mare a mîinii în flexie în majoritatea gesturilor uzuale
Deviatia cubitala a degetelor este conditionata de leziunea reumatoida a metacarpofalangiene
lor a caror subluxatie palmara apare gradat.
Este cunoscut faptul ca deviatia cubitala a mîinii se însoteste întodeauna de deviatia radiala a
pumnului cauzata de dizlocarea articulatiei radiocubitale inferioare si relaxarea ligamentelor
radiocubitale si triunghiular cu protruzia anterioara a stiloidei cubitale.

36
În aceste conditii, tendonul cubitalului posterior (principal extensor al pumnului) aluneca
anterior si îsi pierde functia de extensor. Astfel este afectata extensia pumnului, asociata cu un
grad mare de înclinare radiala, modificîndu-se oblicitatea tendoanelor flexorilor si
extensorilor degetelor, cu aparitia fortelor de tractiune asupra degetelor în directie cubitala.
Cuoscînd mecanismele de instalare a deformatiei, putem veghea ca mobilizarea pumnului în
flexieextensie sa se faca întotdeauna asociind la miscarea de baza un grad de înclinatie
cubitala.
În cazul în care tendonul cubitalului posterior nu este înca luxat anterior, se va tonifia acest
muschi prin mobilizarea activa contra rezistentei opuse de mîna kinetoterapeutului.
Kinetoterapia în recuperarea ortostatismului si mersului
Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara, are dublu rol în mers: de a asigura
statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru
orientarea acestuia în functie de denivelarile terenului în momentul de balans. De asemenea
joaca un rol important într-o serie de activitati uzuale si profesionale.
Glezna si piciorul pot fi considerate un complex anatomo-functional menit sa suporte întreaga
greutate a corpului si în acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren.
Obiectivele recuperarii prin kinetoterapie sînt:
-reducerea flexumului de genunchi
-asigurarea stabilitatii genunchiului prin tonifiere musculara
-întretinerea mobilitati articulare
TRATAMENT CHIRURGICAL
Poliartrita reumatoida beneficiaza fie de tehnici de chirurgie patogenica de tipul
sinovectomiei, fie de tehnicile de chirurgie reparatorie.
TRATAMENT BALNEAR
Indicatiile de cura balneara ale acestei afectiuni sînt foarte restrînse. Formele stabilizate sau
care au suferit interventii operatorii reparatorii pot beneficia primavara si toamna de cure
balneare în statiuni cum ar fi Geoagiu sau Moneasa. Cum si în aceste cazuri exista riscul
acutizarii prin stresul climatic, este bine sa se lase stabilirea oricarei indicatii de cura balneara
în seama medicului specialist de medicina recuperatorie. În statiune, se pune accentul pe
kinetoterapie combinata cu hidroterapie si mai ales pe terapie ocupationala.

TERAPIA BALNEARA SI RECUPERATORIE ÎN


AFECTIUNILE REUMATISMALE ABARTICULARE
Reumatismul abarticular reprezinta un grup de suferinte ale partilor moi periarticulare relativ
frecvent întîlnite în practica medicala, de etiologie si patogenie neunitara, avînd ca expresie
clinica
comuna durere si impotenta functionala de obicei usoara sau medie.
FACTORI ETIOPATOGENICI
factori si surse de iritatie de la nivelul coloanei vertebrale:
- cifoze
- cifoscolioze
- spondilartroze
microtraumatisme repetate
solicitari vicioase ale articulatiilor periferice
factori infectiosi, îndeosebi focare de infectie din sfera ORL
factori de mediu

37
- frig
- umezeala
factori dismetabolici si hormonali:
- obezitatea
- sedentarismul
CLASIFICARE DUPA SEDIUL PROCESULUI PATOLOGIC
la nivelul tendoanelor:
- tendinite
- tenosinovite
la nivelul nusculaturii
- mialgii
- miozite
la nivelul tecilor fibroase si aponevrozelor:
- fibrozite
- ligamentite
la nivelul tesutului conjunctiv lax:
- celulite
- miogeloze
- paniculite
ENTITATI CLINICE MAI FRECVENTE
periartrita scapulohumerala (PSH)
periartrita coxofemurala
epicondilita
miogeloza
tenosinovitele mîinii si piciorului
OBIECTIVE SI MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Influentarea simptomatologiei algice si suprimarea factorilor iritativi prin proceduri de
electroterapie:
- curent galvanic
- curenti de medie frecventa
- ultrasunet
2. Combaterea contracturilor musculare:
- hidroterapie
- termoterapie
- masaj
3. Rezolvarea anomaliilor de pozitie:
- hidrokinetoterapie
- kinetoterapie la sala
4. Evitarea surmenajului functional, articular si muscular
Cura balneara se poate face în toate afectiunile abarticulare, cu exceptia celor acute. Statiunile
recomandate sînt:
Amara Felix
Lacu Sarat Ocna SIbiului
Herculane Sovata
Puciasa
PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA (PSH)
Regiunea umarului cuprinde doua articulatii:
articulatia glenohumerala, prelungita prin tunelul glenoidian, care permite primele grade ale
miscarii;

38
articulatiaacromioclaviculara, solicitata în miscarile cu amplitudine peste 90, în abductia si
rotatia externa fortate.
La miscarile complexe ale umarului mai participa articulatia sternoclaviculara si planurile de
alunecare musculara dintre scapula si peretele toracic, asimilate functional cu articulatiile.
La nivelul umarului se afla numerosi muschi si tendoane, burse seroase, care sînt la originea
suferintelor reumatismale abarticulare, inervatia lor fiind asigurata de nervul circumflex si
nervul
suprascapular.
PSH - FORME ANATOMOCLINICE
umarul dureros simplu
umarul acut hiperalgic
umarul mixt
umarul blocat
umarul pseudoparalitic
În toate formele anatomoclinice ale periartritei scapulohumerale aspectul radiologic al
umarului
poate fi normal sau se pot evidentia depuneri de calciu periarticular (endocalcinoze).
OBIECTIVE DE TRATAMENT
sedarea durerii
rezolvarea contracturii musculare
cresterea mobilitatii articulare
De obicei, unul din aceste obiective de tratament primeaza în functie de forma
anatomoclinica de PSH.
Umarul dureros simplu
Subiectiv, bolnavul acuza durere de intensitate medie la nivelul umarului, cu limitarea
miscarilor
active.
Obiectiv, umarul este de aspect normal, cu mobilitatea pasiva în limite normale, cu eventuale
puncte
dureroase (subacromial si bicipital).
Substratul anatomic cel mai frecvent este cel al unei tenosinovite de muschi supraspinos.
Tratamentul consta în:
- repaus articular
- aplicatii reci local (gheata)
- medicatie antialgica si antiinflamatorie nesteroidiana
- electroterapie cu curenti de joasa frecventa (CDD), curent galvanic si medie frecventa.
Dupa ameliorarea simptomatologiei algice, kinetoterapia vizînd refacerea mobilitatii umarului
se va
baza pe miscari active si active ajutate. Este de asemenea indicata hidrokinetoterapia. Cura
balneara
se poate recomanda dupa minimum o luna de la procesul acut.
Umarul acut hiperalgic
Subiectiv pacie ntul prezinta durere locala de intensitate mare, cu caracter cvasipermanent si
imposibilitatea mobilizarii active a umarului.
Obiectiv se constata existenta punctelor dureroase, mobilitatea pasiva fiind imposibila datorita
durerii.
Ca si în umarul dureros simplu, în umarul acut hiperalgic substratul anatomic este tendinita
muschiului supraspinos.
Tratamentul consta în:

39
- repaos articular
- aplicatie locala de gheata
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antialgice
Umarul mixt
Este considerat o forma intermediara între umarul dureros simplu sau umarul acut hiperalgic
si
umarul blocat.
Subiectiv durerea este de intensitate mica sau medie, mobilitatea activa fiind limitata.
Obiectiv se constata moderata limitare a mobilitatii la nivelul umarului interesînd toate axele
de
miscare.
Leziunile caracteristice acestei forme de PSH sînt de tendinita si tendinoza a muschiului
supraspinos.
Tratament:
- medicatie antialgica si antiinflamatorie nesteroidiana
- electroterapie:
- curenti de joasa frecventa
- curent galvanic
- curenti de medie frecventa
- ultrasunet
- termoterapie: Solux
- masaj sedativ
- hidrokinetoterapie
- kinetoterapie la sala, instituita precoce pentru reluarea mobilitatii umarului si
combaterea retractiilor musculare
Tratamentul se poate desfasura si în statiuni balneare cu ape termale, sarate, sulfuroase sau
iodurate.
Umarul blocat
Subiectiv pacientul acuza durere de intensitate mica sau durerea poate chiar lipsi. Mobilitatea
activa
este mult limitata.
Obiectiv se constata o amplitudine mult redusa a miscarilor pe toate axele la nivelul umarului.
Procesul anatomopatologic caracteristic este capsulita retractila.
Tratamentul se adreseaza în primul rînd refacerii mobilitatii articulare si combaterii
retractiilor
musculare, constînd în:
- termoterapie locala:
- Solux
- împachetare cu parafina
- împachetare cu namol cald
- hidrokinetoterapie
- kinetoterapie la sala
- înot terapeutic în bazine cu apa termala sau sarata
Umarul pseudoparalitic
Are ca substrat anatomic ruptura formatiunii periarticulare numite bolta rotatorilor. Aceasta
apare
de cele mai multe ori dupa un traumatism pe fondul leziunilor degenerative periarticulare.
În umarul pseudoparalitic durerea este mica sau absenta, acuza principala a pacientului fiind
imposibilitatea efectuarii miscarilor active la nivelul umarului.

40
Obiectiv, mobilitatea pasiva sa fie în limite normale.
Tratamentul este chirurgical, fiind urmat de terapie recuperatorie.

SPONDILITA ANCHILOZANTA
DEFINITIE
Spondilita anchilozanta (SA) se manifesta ca o artrita cronica, de obicei progresiva, care
afecteaza
articulatiile sacro-iliace, articulatiile coloanei vertebrale si tesuturile moi adiacente. Forma
”periferca“, cu prinderea articulatiilor mobile ale membrelor, este tot mai frecventa.
Boala apare predominent la barbati, facînd parte din grupul spondilartropatiilor sero-negative
(SASN), concept enuntat de Moll si Wright în 1974, completat mai tîrziu de Calin.
FORME CLINICE DE SASN:
- SA primitiva
- Reumatismul psoriazic
- Artritele reactive la:
-Yersinia enterocolitica
-Yersinia pseudotuberculosa
-Schigella flexneri
-Salmonelle
-Klebsiella
-Neisseria gonorae
- Reumatismul din enterocolopatii:
- Rectocolita ulcerohemoragica
- Enterita regionala (boala Crohn)
- Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
Criteriile dupa care o afectiune este admisa în grupa SASN sînt urmatoarele:
1. absenta factorului reumatoid
2. absenta nodulilor reumatoizi
3. prezenta artritelor periferice
4. asocierea cu manifestari cutanate, digestive, oculare, genitale
5. prezenta entezopatiilor
6. prezenta în procent variabil a antigenului HLA B27
7. sacroileita +/- atingere rahidiana pe radiografie
8. agregare familiala
PATOGENIE
Boala este rezultatul unei predispozitii genetice care devine manifesta în urma interventiei
unor
factori de mediu foarte probabil infectiosi, printr-o serie de perturbari imunologice cu
potential
inflamator:
a) terenul genetic: Pîna la 90% din subiectii cu SA sînt purtatori de antigen HLA B27.
Neexistînd
vreo diferenta în structura acestui antigen la subiectii sanatosi si bolnavi, se discuta daca
HLA B27 intervine în boala sau este doar un marker al ei;
b) rolul infectiei: S-a observat asocierea artritelor reactive cu prezenta în intestin a unor
germeni de
tipul Chlamidia trachomatis, Yersinii, Salmonelle, Clamidii, etc. Mai mult, particule
antigenice provenind de la astfel de germeni au fost puse în evidenta în celulele sinoviale ale
subiectilor cu artrite reactive.

41
TABLOU CLINIC
Vom încerca sa conturam tabloul clinic al spondilitei anchilozante prin prisma celor patru
mari
sindroame care pot fi prezente înca de la debut, depistarea lor permitînd stabilirea unui
diagnostic
precoce, conditie obligatorie pentru a putea stabili o conduita terapeutica adecvata, care sa
poata
duce la mentinerea unui nivel de viata acceptabil pentru mult timp.
Aceste patru sindroame sînt:
sindromul pelvirahidian
sindromul articular periferic
sindromul entezopatic
sindromul extraarticular
SINDROMUL PELVIRAHIDIAN
Se manifesta prin:
rahialgii,
dureri fesiere,
dureri toracice
Rahialgia
Este cea mai frecventa acuza, cu topografie mai curînd lombara, dar mai edificatoare pentru
diagnostic daca este localizata la jonctiunea dorso-lombara. Apare înainte de 40 de ani, cu
debut
insidios, durata minima de trei luni, i se asociaza redoarea matinala, este ameliorata de
exercitiul
fizic si de AINS. Reducerea mobilitatii coloanei, disparitia lordozei lombare apar mai tîrziu si
sînt
mai putin importante pentru diagnosticul la debut.
Radiologic: vertebra patrata Romanus, sindesmofitoza, calcificarea ligamentelor ( ”sina de
tramvai
cu firul electric“).
Durerile fesiere
Sînt localizate în partea superioara a fesei, iar originea lor sacroiliaca este confirmata de
pozitivarea
la examenul obiectiv a semnelor pentru sacroiliace. Caracterul reumatismal- inflamator este
subliniat
de aparitia lor în bascula si de eficienta AINS.
Stadializarea radiologica a sacroileitei
-Stadiul 0: nici o modificare
-Stadiul 1: aspecte îndoielnice
-Stadiul 2: aspect fluu al marginilor cu pseudolargirea spatiului articular al sacroiliacelor.
-Stadiul 3: osteoscleroza sau eroziuni marginale cu îngustarea spatiului articular.
-Stadiul 4: anchiloza sau disparitia spatiului articular.
Toate aceste modificari se vor regasi în 1/3 inferioara a articulatiei.
Formele unilaterale trebuie diferentiate de sacroileitele infectioase prin Brucelle, stafilococ,
TBC.
durerile toracice
Apar prin atingerea rahisului dorsal, a articulatiilor costovertebrale, sternocostale. Sînt mai
putin
frecvente decît durerile dorsale, dar mai specifice bolii.

42
SINDROMUL ARTICULAR PERIFERIC
Se manifesta ca o oligoartrita asimetrica, atingînd preferential articulatiile mari ale membrului
inferior. Sînt prezente toate semnele locale ale inflamatiei, iar lichidul sinovial contine peste
1500
de elemente pe mm3.
Este foarte caracteristic aspectul de ”deget în cîrnat“ la picior, cu tumefactie globala si
sinovita
interfalangiana.
SINDROMUL ENTEZOPATIC
Are sediu electiv la calcîi, tuberozitatea anterioara a tibiei, marele trohanter, pubis, etc.
Talalgia, chiar izolata la un barbat tînar, trebuie sa evoce spondilita. Apare dimineata la primii
pasi,
cedeaza în timpul zilei si se manifesta radiologic ca o remaniere a conturului osos cu aspect
de
periostita la care se poate adauga o spina retro sau subcalcaneana.
La bazin, entezopatia adductorilor da un aspect scamosat ischionului si pubisului.
SINDROMUL EXTRAARTICULAR
Spondilita anchilozanta este o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga
determinarilor musculoscheletale în diferite momente ale evolutiei. Sub acest aspect se pot
distinge
manifestari precoce, cum ar fi cele oculare sau urogenitale, si altele tardive, cum sînt cele
cardiovasculare,
pulmonare sau amiloidoza. Asupra unora dintre acestea ne vom opri în continuare.
Manifestari oculare
Afectarea oculara cea mai frecventa la bolnavii spondilitici este uveita anterioara (irita) acuta.
Ea
poate fi prezenta înca de la debut sau se poate regasi în antecedentele unui procent important
din
bolnavi.
Uveita anterioara este o inflamatie acuta nepurulenta de origine imunologica, afectînd primar
irisul
si corpul ciliar. Se manifesta prin episoade unilaterale de durere, eritem si tulburari vizuale
(”vedere
ca prin ceata“). Cu exceptia cazurilor grave, atacurile de irita acuta sînt autolimitante, cu
rezolutie
completa, dar cu potential permanent de recidiva.
Manifestarile cardiace
Afectarea cordului în spondilita anchilozanta, desi rara, este deosebit de polimorfa:
leziuni valvulare
tulburari de ritm
tulburari de conducere
pericardita
Insuficienta aortica rezulta din îngrosarea si scurtarea cuspizilor valvulari si dilatarea
inelului
aortic. Este o manifestare tardiva, cu evolutie lenta, ramînînd silentioasa multi ani. Debutul
exprimarii sale clinice consta în dispnee, urmata de palpitatii si mai rar de manifestari
sincopale. Insuficienta cardiaca se instaleaza încet, dar sînt posibile grefele bacteriene cu
endocardita.
Tulburarile de conducere reprezinta manifestarea cardiaca cea mai frecventa în spond ilita

43
anchilozanta. Inflamatia în sistemul de conducere atrio-ventricular este limitata la structurile
sale proximale, în timp ce distal de bifurcatia fasciculului His nu exista afectare. De aceea
blocul atrioventricular în spondilita progreseaza lent. În majoritatea cazurilor este vorba de
un bloc de gradul I.
Pericardita este foarte rara, diagnosticul fiind ignorat, deoarece durerea din faza ei acuta este
pusa
pe seama entezitei toracice. Prezenta sa se asociaza cu cea a artritelor periferice, cu VSH
mult accelerat si cu febra.
Manifestarile respiratorii
Cutia toracica rigida si dureroasa prin afectarea sa articulara si entezitica face ca bolnavii cu
spondilita sa prezinte înca din stadiile precoce un grad de disfunctie respiratorie restrictiva,
desi
bolnavii au timp îndelungat plamînii morfologic normali.
Pe masura ce boala evolueaza, alterarile dinamicii respiratorii se accentueaza si apare
dispneea, la
început pasagera, legata de efort, apoi permanenta. Instalarea hipertensiunii pulmonare duce
la
aparitia cordului pulmonar cronic.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu cedeaza la repaus.
2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice.
3. Limitarea expansiunii inspiratorii a toracelui.
4. Limitarea miscarilor coloanei lombare.
5. Antecedente, semne actuale sau sechele de iridociclita.
6. Semne Rx de sacroileita bilaterala.
7. Sindesmofitoza tipica.
Patru din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice sînt suficiente
pentru
diagnostic.
EXPLORARE PARACLINICA
In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH la
valori
în jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este prezenta, Fibrinogenul depaseste 500
mg%,
cresc alfa2-globulinele, apar modificari în imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi
prezent.
Probele ventilatorii arata o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv.
OBIECTIVE DE TRATAMENT
1. Combaterea durerii si inflamatiei
2. Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului
3. Mentinerea sau refacerea mobilitatii articulare
4. Mentinerea tonusului muscular
5. Reeducarea respiratorie
MIJLOACE DE TRATAMENT
REGIM DE VIATA
Se recomanda continuarea activitatii obisnuite, cu un repaus de noapte de 8-9 ore, pe pat tare,
fara
perna, cu pastrarea în timpul zilei a unei posturi drepte a trunchiului. Se vor practica exercitii
fizice

44
zilnice, sporturi cum ar fi înot, volei, tenis.
Odata cu evolutia bolii, se pot recomanda unele posturi cu efect corector îndeosebi asupra
coloanei
vertebrale, posturi care vor fi mentinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:
decubit ventral cu perna sub piept si sub frunte si saci de nisip pe coloana dorsala si bazin;
decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala, fara perna sub cap, cu mîinile la ceafa, coatele
trebuie sa atinga planul patului;
decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de nisip de 2-4 kg pe umeri si
genunchi.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antiinflamatoriile nesteroidiene
Nu toate medicamentele din aceasta categorie sînt la fel de eficiente în spondilita
anchilozanta. S-a
observat ca daca butazolidinicele (fenilbutazona) sau indolaceticele (indometacin) sînt extrem
de
active, salicilatii sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.
Fenilbutazona este antiinflamatorul cel mai puternic, ale carui efecte antialgice se exercita
înca din
primele 15 minute dupa administrare. Marja mica între doza terapeutica si cea toxica, riscul
mare al hemoragiilor digestive, fac însa ca acest medicament sa nu poata fi folosit decît în
cazuri bine selectionate; se administreaza în doza de atac de 400-600 mg/zi preferabil
parenteral, pentru 7-10 zile, apoi 100-200 mg/zi ca doza de întretinere;
Indometacinul are unele avantaje care îl fac greu de înlocuit în terapia spondilitei
anchilozante,
unul dintre ele fiind absorbtia digestiva rapida; vom administra o doza de atac de 75-100
mg/zi, doza pe care o putem creste pîna la 200 mg/zi daca efectele sînt nesatisfacatoare;
dupa una-doua saptamîni se poate trece la doza de întretinere care este de 25-75 mg/zi.
În tabelul urmator prezentam alte antiinflamatorii nesteroidiene si dozele care se recomanda
în
tratamentul spondilitei anchilozante:
DCI Denumire Doza pe 24
Diclofenac Voltaren, Reumavek 50-150
Sulindac Clinoril, Imbaral 150-200
Naproxen Naprosyne 500-1000
Tolmetin Tolectin 250-1000
Ibuprofen Paduden, Brufen 800-1600
Ketoprofen Profenid, Rofenid 150-300
Fenoprofen Nalgesic, Nalfon 2400
Piroxicam Feldene 10-30
Acid acetilsalicilic Aspyrine, Rhodine peste 4000
Antiinflamatoriile steroidiene
Corticoterapia antiinflamatorie pe cale generala are utilitate redusa în spondilita anchilozanta.
Indicatiile prednisonului trebuie limitate la cazurile în care antiinflamatoriile nesteroidiene se
dovedesc ineficiente sau contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri
cu
artrite periferice trenante.
Posologia si durata tratamentului sînt asemanatoare cu cele din poliartrita reumatoida: 7,5-10
mg/zi
prednison pentru maxim o luna de zile. Administrarea se face de obicei ”de necesitate“, pentru
a iesi

45
din impasul unui puseu inflamator care nu raspunde la terapia obisnuita. În caz de raspuns
favorabil,
dupa doua saptamîni doza se poate reduce progresiv, odata cu introducerea antiinflamatorului
nesteroidian pentru preluarea efectului.
Administrarea locala de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice,
este
mult mai mult folosita si cu beneficii certe pentru pacient. Drogul cel mai folosit este
betametazona
(Diprophos).
Terapie de fond
În spondilita anchilozanta s-au încercat în timp toate drogurile dovedite eficiente în terapia de
fond a
poliartritei reumatoide, fara însa ca rezultatele sa fie încurajatoare.
În ultimii ani s-a conturat o posibila schema terapeutica de fond bazata pe folosirea
sulfasalazinei.
Aceasta substanta folosita în tratamentul rectocolitei ulcero- hemoragice, se absoarbe în
intestinul
subtire, se elimina ca atare prin bila, iar în intestinul gros se scindeaza în acid 5-amino-
salicilic si
sulfapiridina, ultima fiind absorbita în mare parte în circulatie, pentru ca apoi metabolitii sai
produsi
în ficat sa se elimine urinar.
Sulfasalazina si acidul 5-amino-salicilic sînt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine si ai
lipooxigenazei si inhiba chemotactismul neutrofilelor.
Sulfapiridina realizeaza concentratii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea
limfocitelor locale.
Nu trebuie neglijat nici efectul salazopirinei de scadere a concentratiei imunoglobuluinelor A.
Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazina în doza de 2 g/zi se produc într-un interval de
6-8
luni, dupa care eficienta terapeutica scade.
TRATAMENT FIZICAL
Kinetoterapia
Se afla pe primul loc în ierarhia formelor de tratament fizical, aplicîndu-se imediat ce trece
puseul
acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic, dupa un program special care se face la sala de
gimnastica sau în bazin. Acest program urmareste sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale,
sa
tonifice musculatura paravertebrala, sa conserve functia respiratorie.
Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importanta
practicarea înca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita
procesul
inflamator, determinînd o evolutie favorabila, cu întîrzierea considerabila a aparitiei redorilor
articulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de
patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea în figura urmatoare, exista pozitii patrupedice
specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind
coloana,
ridica capul în timpul inspirului, mentine pozitia cîteva secunde si revine la pozitia initiala în
timpul
expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie,
punînd

46
accentul pe acelea care se vor adresa segme ntului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca
se
deprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar
fara
prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.
Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a mobilitatii
membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia
redorilor
articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive, practicate
la
nivelul de întindere maxima a muschiului. În acest mod se mentine si un tonus muscular bun,
prevenindu-se atrofiile musculare. În spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul
pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.
Exercitiile respiratorii sînt indispensabile în prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care
se
instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.
Se vor practica miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce
conduce la
cresterea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru
a
împiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel cît mai mult respiratia de tip costal.
Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp sînt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea
cutiei
toracice. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

47
Hidrotermoterapia

48
Procedurile de hidrotermoterapie îsi gasesc importanta în spondilita anchilozanta sub doua
aspecte
principale:
- ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia;
- ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale caldurii.
Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura sînt:
- efectele circ ulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale;
- efect decontracturant pe musculatura striata;
- efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43C,
moment în care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice.
Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie:
a) aplicatii generale de caldura:
- bai calde, care la rîndul lor pot fi:
- la temperatura de indiferenta (36C)
- calde (37)
- hiperterme (38-39)
- intens hiperterme (peste 40C)
- împachetarea generala cu namol cald;
- baia de aburi;
- baia de lumina generala;
- sauna;
b) aplicatii locale de caldura:
- aplicatia de parafina;
- baia de lumina partiala;
- undele scurte.
Electroterapia
Spondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu
efect
antialgic, decontracturant si antiinflamator:
a) curentul galvanic sub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca
baie
galvanica 4-celulara este util în formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice;
sub forma ionogalvanizarii, îl utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect
decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).
b) curentii diadinamici se pot aplica în scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic
(difazat
fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat).
c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care îl putem obtine în
formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efect
decontracturant îl are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10
minute.
d) ultrasunetul are indicatie majora în spondilita anchilozanta datorita efectelor termic,
antialgic,
reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2,
3 minute pe dreapta, 3 minute pe stînga.
Masajul
Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila în medicina
recuperatorie
caldura-miscare-masaj.
Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice:

49
a) asupra tegumentului, care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice
ale
masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste atît
elasticitatea cît si rezistenta ei;
b) asupra circulatiei si în primul rînd asupra circulatiei de întoarcere veno- limfatice;
manevrele
masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor
profunde;
c) asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii
musculare
prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin
masaj are un bun efect si în mentinerea unui metabolism adecvat.
CURELE BALNEARE
Se recomanda în statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice în statiuni cum
ar fi :
Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna
Sibiului, Sovata, etc.
Metodologia de cura înt r-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lînga aplicarea
procedurilor
obisnuite în sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali
specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai
litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil în curele terapeutice si de recuperare
în
spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce în organismul bolnavului reactii sistemice cu
efect
adaptativ, îndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea
sezonului rece
sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa.

BOALA ARTROZICA
DEFINITIE
Artrozele sînt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea
cartilajului
articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare.
PATOGENIE
Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si posibilitatea de
refacere a
tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei
intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu
cresterea
sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza
ireversibilitatea bolii si precipitarea ei.

50
FACTORI FAVORIZANTI
GENERALI
1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.
2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.
3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei în preajma
menopauzei.
4. Factori nutritionali si metabolici:
- asocierea cu obezitatea
-valori mari ale colesterolului
-exces de lipide în cartilaj
LOCALI
Supraîncarcarea articulara
- profesii
- obezitae
Lezarea directa a cartilajului
- traumatisme
- infectii (tbc, etc.)
- reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)
- hemartroza
- ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)
- distrofia osoasa (boala Paget)
- condrocalcinoza
- boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)
- afectiuni neurologice (tabes)
TABLOU CLINIC
Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea
cauze
multiple:
a) modificari ale periostului
b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare

51
c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale
d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase
e) contractura muschilor din vecinatate
f) compresiuni ale nervilor adiacenti
În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn,
cedînd
sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“.
În stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol
dur
sau accidentat, cînd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la
modificarile de presiune atmosferica.
În stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea
articulara.
Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea
tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce
în ce
mai severa.
Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza
decelabila
sau secundar unor traumatisme chiar minore.
EXAMEN OBIECTIV
Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea
de
volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau îngrosare sinoviala.
Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca
la un
moment dat.
Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa.
Limitarea mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de
statica si
mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor.
În formele acutizate (încalzite) apar semnele locale ale inflamatiei.
Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii.
Probele biologice sînt în general normale, dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.
EXAMEN RADIOLOGIC
În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice.
Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd
pensarea
spatiului articular.
Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pîna la proliferari exuberante.
Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile.
În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate,
deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot acum apar deviatiile
axiale si
subluxatiile.
Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este îngustarea spatiului discal.
Hiperproductiile
osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase,
care
atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite

52
hiperostoza anchilozanta senila Forestier.
OBIECTIVE DE TRATAMENT
1. Combaterea durerii
2. Mentinerea mobilitatii articulare
3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular
4. Prevenirea deteriorarii în continuare a cartilajului articular
5. Ameliorarea circulatiei locale
MIJLOACE DE TRATAMENT
1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
Se recomanda de cîte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai ales atunci cînd sînt
afectate articulatiile portante.
Nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor decît în fazele de acutizare a bolii, dar
bolnavul este
educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea
articulatiei
în suferinta sau care îngreuneaza circulatia locala.
Se recomanda evitarea expunerii la frig si umezeala.
2.TRATAMENT MEDICAMENTOS
Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. În
fazele de
acutizare se vor folosi AINS pîna la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina,
diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Sînt foarte
mult
utilizate topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului.
AIS se folosesc mai ales în infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului.
Tratamentul cu extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta.
3.T RATAMENT FIZICAL
Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde generale - cu
efect de
favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic, decontracturant, urmarind eliminarea
factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea secretiei de lichid sinovial.
Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei periarticulare.
Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent galvanic - în scop antialgic,
decontracturant si hiperemizant.
Kinetoterapia: exercitii active si pasive, exercitii rezistive, urmarind îmbunatatirea functiei
musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele sale sînt
cu atît mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie.
4.TRATAMENT BALNEAR
Se recomanda 1-2 cure balneare pe an în statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Baile Herculane,
Baile
Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc.
5.MASURI AUXILIARE
- corectii ortopedice
- readaptare profesionala
- reinsertie sociala
În continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale procesului
degenerativ la
nivel articular, fiecare avînd caracteristici distincte, constituindu-se practic într-o afectiune de
sine

53
statatoare.
COXARTROZA
Artroza articulatiei coxofemurale este o suferinta frecventa a persoanelor trecute de vîrsta
medie,
care survine la jumatate din cazuri fara o cauza aparenta (forma primitiva). Coxartrozele
secundare
apar la bolnavii cu malformatii subluxante ale soldului, traumatisme de tipul fracturii de col
femural
si luxatiei de cap femural, etc.
TABLOU CLINIC
Simptomul subiectiv care domina în coxartroza este durerea. Localizarea sa poate fi diferita:
peritrohanterian, fesier, inghinal sau la distanta în genunchi.
Caracterul durerii este mecanic, cu agaravare la mers si calmare la repaus.
Examenul obiectiv evidentiaza dificultatea la mers si mai tîrziu mersul schiopatat. Limitarea
mobilitatii soldului este diferita în functie de cauza coxartrozei. Astfel, coxartroza primitiva
lasa
multi ani o mobilitate cvasinormala bolnavului, în timp ce coxartrozele secundare, îndeosebi
cele
posttraumatice, afecteaza rapid mobilitatea. Datorita posturii antialgice de usoara flexie cu
rotatie
externa pe care o adopta bolnavii în pat, apar cu timpul retractii musculotendinoase cu fixarea
soldului în aceasta pozitie.
SEMNE RADIOLOGICE
Radiografia de bazin pentru coxofemurale evidentiaza cele patru semne importante pentru
diagnostic:
pensarea interliniei articulare;
osteofitoza, care este precoce si patognomonica;
osteocondensarea de o parte si de alta a spatiului articular;
geodele.
TRATAMENT SPECIFIC
Tratament igieno-postural
scadere în greutate;
evitarea mersului îndelungat;
evitarea ortostatismului prelungit;
mers cu sprijin în baston;
mers pe bicicleta;
decubit ventral pe pat tare o jumatate de ora pe zi;
corectarea diferentelor de lungime ale memebrelor inferioare prin încaltaminte ortopedica.
Tratament chirurgical
artrodeza;
osteotomii intertrohanteriene;
osteotomia de bazin (Chiari);
proteza totala de sold.
GONARTROZA
Artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activitatii motorii,
întîlnita
mai ales la femei de vîrsta mijlocie, la care modificarile degenerative în articulatie, aparent
primitive, sînt agravate de obezitate si menopauza.

54
Formele secundare de gonartroza apar mai ales dupa traumatisme cu interesare articulara sau
în
deviatiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).
TABLOU CLINIC
Durerea apare la mers, de obicei la primii pasi dupa o imobilizare prelungita, cedeaza odata cu
”încalzirea“ articulatiei, pentru a reapare în caz de ortostatism sau mers prelungit.
De cele mai multe ori articulatia este de volum normal sau usor crescut prin deformarea
capetelor
osoase articulare. În caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian.
Punctele dureroase se situeaza în spatiul popliteu, la insertia tendonului ”labei de gîsca“ sau
de-a
lungul interliniului articular.
Miscarile pasive evidentiaza cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudala a rotulei
pozitiveaza ”semnul rindelei“ în caz de artroza femuro-patelara.
Desi rareori apare limitarea flexiei, unghiul util de 90fiind conservat, limitarea extensiei
chiar de
cîteva grade atrage dupa sine un dezechilibru de mers care amplifica leziunile si suprasolicita
genunchiul sanatos.
SEMNE RADIOLOGICE
îngustarea spatiului articular;
osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei;
modificari de forma ale spinelor tibiale;
osteocondensari subcondrale mai ales la tibie.
CERVICARTROZA
Afectarea degenerativa a coloanei vertebrale este cunoscuta sub numele de spondiloza sau
spondilodiscartroza. Cum asupra localizarii lombare a spondilozei ne-am oprit cu ocazia unui
capitol precedent, în paragrafele urmatoare ne vom referi la artroza coloanei cervicale.
Localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei cervicale are unele particularitati
zonale care
duc la manifestari clinice polimorfe, datorita interesarii în grade variate a discurilor
intervertebrale,
a articulatiilor posterioare si aparatului musculo- ligamentar al gîtului.
Discul intervertebral artrozic, care este un disc dur, tinde sa patrunda prin spatiul
uncovertebral,
unde produce o remodelare a apofizei unciforme, care se alungeste si se recurbeaza, invadînd
gaura
de conjugare. Apare în acest fel compresia fie pe o radacina nervoasa cu aparitia nevralgiei
cervicobrahiale,
fie pe artera vertebrala cu aparitia insuficientei circulatorii vertebro-bazilare.
În caz de herniere a nucleului pulpos, pot apare leziuni medulare cu tetrapareza sau
tetraplegie.
TABLOU CLINIC
Simptomul principal al artrozei cervicale este cervicalgia, cu localizare în ceafa si iradiere
diversa:
în regiunea occipitala, în vertex, în regiunea orbitara, în umeri sau de-a lungul unui dermatom
în
afectarile radiculare.
Inspectia regiunii pune în evidenta atitudini antalgice, de obicei de usoara flexie sau înclinatie
laterala.

55
La palapre putem constata prezenta durerii în puncte sensibile la nivelul apofizelor transverse
sau în
masele musculare.
Mobilitatea activa si pasiva este aproape totdeauna limitata prin durere.
În caz de afectare radiculara pot apare tulburari de sensibilitate sau de reflexe
osteotendinoase, ca si
deficite motorii la nivelul membrului superior.
Compresiunea pe artera vertebrala duce la aparitia simptomelor si semnelor cunoscute ale
sindromului Barré-Lieou.
MÎNA ARTROZICA
Între articulatiile mîinii, cel mai des interesate sînt interfalangienele distale, cu formarea de
osteofite
marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aparitia lor are loc într-un
interval
mare de timp si poate duce la deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi
modificari
pot apare si la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard.
Prima articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce în
timp la
subluxatie a primului metacarpian.
Procesul degenerativ la nivelul mîinii pare sa afecteze mai frecvent femeile decît barbatii, iar
evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem local, hiperemie si durere
intensa.
Aceste cazuri pun uneori mari probleme de diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida
seronegativa. În tabelul urmator sînt redate cîteva din cele mai importante elemente care
permit
diferentierea celor doua afectiuni.

1. Roxana Popescu – Medicina Fizica, Balneoclimatologie si Recuperare,


Editura Medicala
Universitara, Craiova, 2005;
2. Bighea Adrian – Terapie fizicala si reabilitarea în practica medicala,
Editura Medicala
Universitara, Craiova, 2005;
3. Radu Paun – Tratat de medicina interna, Reumatologie, vol I, vol II,
Editura Medicala,
Bucuresti, 1999.

56
57
58