ELEMENTE DE REUMATOLOGIE UTILIZATE IN

RECUPERAREA MEDICALA

Realizator:
Kinetoterapeut principal: Aprofirei
Vasile
Generalităţi
 
Există trei categorii principale de boli reumatice, care prin frecvenţa lor şi prin deficitul
funcţional ce îl determină, reprezintă indicaţia majoră a tratamentului fizical-kinetic, şi anume:
1. Boli reumatice inflamatorii, cu evoluţie cronică (poliartita reumatoidă, spondilita
anchilozantă) alături de entităţile asemănătoare clinic (artritele reactive, artrite infecţioase,
dismetabolice, endocrine) care, debutează acut şi evoluează sub o formă cronică disfuncţională
în timp.
2. Boli reumatice degenerative care în majoritatea cazurilor nu provoacă deficit
funcţional, însă pot deveni în unele situaţii cauze ale unor incapacităţi funcţionale severe cu
potenţial continuu evolutiv. În această categorie intră mai ales afecţiunile degenerative ale
articulaţiilor portante: şold (coxartroza), genunchi (gonartroza), coloana vertebrală (spondilo-
discartroze).
3. Boli reumatice ale ţesutului moale (muşchi, tendoane, ligamente etc.) – nu determină în
general disfuncţionalităţi trecătoare, de scurtă durată – care au la bază mai mult durerea decât
vreo modificare patomorfică. Totuşi există câteva entităţi din această categorie de boli care pot
determina stări reale disfuncţionale care necesită şi un program de recuperare adecvat. În
această categorie intră în primul rând periartrita scapulo-humerală, nevrite de încarcerare
(entrapement), sindromul de hiperlaxitate ligamentară etc.
 EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC
În diagnosticul unei suferinţe reumatice este importantă colaborarea elementelor
obtinute în urma examenului clinic general, cu elemente de specialitate rezultate din examenul
clinic al aparatului locomotor.
Etapele examenului bolnavului reumatic: 
A. Anamneza este o etapă premergătoare examenului clinic, importantă pentru că poate
identifica o serie de condiţii reumatogene ereditare sau ambientale şi simptome frecvente în
bolile reumatice. Printre aceste simptome întâlnim: durerea, redoarea articulară, tumefierea,
astenia musculară şi reducerea capacităţii funcţionale.
1. Durerea este simptomul cel mai frecvent şi poate interesa una sau mai multe articulaţii. În
legatură cu durerea ne interesează:
- felul debutului ( brutal sau insidios);
- durata durerii;
- intensitatea şi variaţia intensităţii pe 24 de ore;
- iradierea sau migrarea;
- caracterul;
- factori de agravare sau de ameliorare.
2. Redoarea articulară poate apărea şi evolua independent de durere.
De obicei este matinală şi s-ar putea explica prin creşterea frecării intraarticulare prin
degradarea cartilajului articular.
Durata redorii este mai mică (minute) în bolile degenerative şi mai mare (ore) în
afecţiunile inflamatorii cronice.
3. Tumefierea articulară este un semn de inflamaţie şi se asociază cu creşterea temperaturii
locale şi roşeaţa tegumentară. Se poate însoţi de durere şi parestezii. Poate dura ore sau
perioade lungi de timp.
4. Astenia musculară cu reducerea sau pierderea capacităţii funcţionale articulare este de
asemenea frecventă şi este proporţională cu gravitatea bolii.
Alte date anamnestice, în afara acestor simptome specifice, pot fi:
a)  simptome caracteristice altor aparate (simptomele digestive, respiratorii, neurologice,
cutanate);
b)    pierderea ponderală, simultană sau prealabilă apariţiei suferinţei reumatice;
c)     medicaţia folosită anterior de bolnav (eficacitate şi efecte secundare) .
B. Examenul clinic general presupune o examinare completă obligatorie.
1. Examenul tegumentelor poate evidenţia:
- alopecie difuză sau insulară ( în lupus eritematos sistemic);
- leziuni psoriazice pe pielea capului, coate, genunchi etc;
- eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare;
- ulceraţii ale pielii organelor genitale externe la barbat;
- noduli subcutanaţi ( poliartrită reumatoidă, gută) etc.
2. Examenul mucoaselor poate arăta:
- uscăciunea conjunctivelor (sdr. Sjögren), sau uscăciunea mucoasei orale
(sclerodermie);
- irită, uveită (sdr. Reiter);
- ulceraţii ale mucoaselor (Behçet, lupus etc).
 3. Examenul sistemului ganglionar limfatic:
- în special în boli reumatice cu patologie imună;
- adenopatii.
4. Examenul aparatului respirator poate evidenţia:
- semne de serozită;
- semne de patologie respiratorie neoplazică (sdr. reumatoid paraneoplazic).
5. Examenul aparatului digestiv evidenţiază în bolile autoimune:
- splenomegalie;
- hepatomegalie.
6. Examenul sistemului nervos poate evidenţia semne de polinevrită (vasculite),
sau semne de suferinţă ale sistemului nervos central (vasculite, lupus).
C. Examenul aparatului locomotor
Examenul coloanei vertebrale se pretează la:
- inspecţie;
- palpare;
- percuţie.
Examenul coloanei vertebrale se efectuează în ortostatism, decubit ventral şi
mobilizare.
Ca repere anatomice se folosesc:
- foseta suboccipitală (corespunzătoare atlasului);
- apofizele spinoase C4 şi C5 (care sunt mai retrase) şi C7 (cea mai proieminentă);
- spinele omoplatului (se gasesc la nivelul vertebrei D2);
- crestele iliace (orizontala care le uneşte trece în dreptul vertebrei L4).
Inspecţia:
În plan sagital coloana prezintă trei curburi fiziologice:
- lordoza cervicală (la nivelul lui C3 are o săgeată de 4-6 cm);
- cifoza dorsală;
- lordoza lombară (la nivelul L2 are o săgeată de 3-4,5 cm);
Deviaţiile coloanei în plan frontal faţă de firul de plumb determină scolioze.
Adevăratele scolioze sunt cele de structură, cele funcţionale fiind mai curând atitudini
scoliotice (ca în cazul discopatiilor).
Palparea:
Coloana vertebrală se palpează în condiţii de relaxare musculară.
Coloana cervicală şi cea lombară se palpează în decubit ventral; coloana dorsală se
palpează la bolnavul aşezat pe scaun (cu faţa spre spătar), cu braţele sprijinite pe spătar, iar
capul sprijinit pe braţe.
La palparea ligamentelor interspinoase şi paravertebrale, se pot evidenţia:
contracturi sau retracturi musculare, edem, colecţii inflamatorii etc.
Spre exemplu palparea coloanei lombare poate evidenţia puncte dureroase în
sciatica lombară.
Percuţia:
-         poate declanşa durere în punct fix sau la mai multe nivele ale coloanei vertebrale;
-         se execută atât vertebral cât şi paravertebral.
Spre exemplu:
-         în lombosciatică percuţia în ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4-L5
declanşează durere în membrul inferior afectat („semnul soneriei”);
-         în spondilodiscita TBC percuţia apofizelor spinoase vertebrale determină durere.
Mobilitatea coloanei vertebrale
a) Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil permiţând o flexie de
45°, o extensie de 45°-60°, o rotaţie de 60°-80° şi o flexie laterală de 45°. Flexia se apreciază
clinic prin indicele menton-stern cu valoarea de 9-10 cm.
Înclinarea laterală se apreciază clinic prin distanţa acromion-tragus având importanţă
în evoluţia unor boli (în special spondilita anchilozantă).
b) Segmentul toracal se explorează:
- direct, în plan frontal mişcarea de înclinare laterală se apreciază clinic prin unghiul
dintre linia biacromială şi linia bicretă şi prin aprecierea mişcărilor de torsiune a trunchiului cu
şoldul fixat;
- indirect prin măsurarea expansiunii toracice diferentiat între expir forţat şi inspir
profund.
Flexia dorsală se apreciază prin doi indici:
-         Indice Tomayer (N=0) din ortostatism sau din poziţie şezândă în pat;
-         Indice Schober dorsal. Distanţa dintre C7-D12 creşte de la 27-30cm (normal) cu 3-4 (în
flexie).
Extensia coloanei dorsale se apreciază prin metoda Knapp. Bolnavul în decubit
ventral pe masa de kinetoterapie face extensia maximă posibilă şi se determină distanţa dintre
masă şi torace la nivelul vertebrei D1.
Rotaţia dorsolombară se testează în decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizându-
se bazinul şi coloana. Din decubit lateral se testează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a
toracelui în direcţia opusă.
c) Segmentul lombar antrenează coloana dorso-lombară şi articulaţiile coxo-femurale.
Flexia lombară se apreciază prin manevra Schober măsurând distanţa
dintre punctul lombar inferior (la nivelul liniei bicrete) şi punctul superior (la 10 cm mai sus),
distanţa care în flexie trebuie să crească cu cel puţin 5 cm.
Extensia se apreciază prin manevra inversată, apreciind micşorarea
distanţei dintre cele două puncte enunţate anterior.
Semnul Gaensien
Bolnavul în decubit dorsal, cu fesele la merginea mesei, cu un membru
inferior atârnat, iar cel testat hiperflectat din articulaţia coxo-femurală, acuză dureri în
articulaţia sacroiliacă de partea membrului inferior flectat în afectarea inflamatorie.
Semnul Menell
Bolnavul în decubit lateral, cu membrul inferior de pe masă flectat pentru
stabilizarea poziţiei, execută hiperextensie cu membrul inferior testat, apărând durere în
articulaţia sacroiliacă de aceeaşi parte.
I. Examinări pentru evidenţierea afectării discovertebrale
Semnul Neri – Flexia capului provoacă durere în membrul inferior.
Manevra se poate executa din ortostatism, din şezând, din decubit.
Semnul Lasegue – Ridicarea membrului extins tracţionează nervul sciatic şi provoacă
durere.
Semnul Bragard – se evidenţiază printr-o manevră Lasegue combinată cu dorsiflexia
piciorului la unghiul maxim nedureros.
Semnul echerului – din şezînd în decubit dorsal, se ridică concomitent trunchiul şi
membrele inferioare extinse. În cazul afectării vertebrale mişcarea este dificilă sau imposibilă.
Semnul Lasegue inversat – se evidenţiază din decubit ventral prin flexia gambei pe
coapsă. Semnul este pozitiv dacă mişcarea declanşează durere pe faţa anterioară a coapsei.
II. Examenul articular
În examenul articulaţiilor se folosesc tot:
-         inspecţia;
-         palparea;
-         mobilizarea articulară;
-         testarea forţei musculare.
La inspecţie şi palpare se pot evidenţia:
-         tumefierea produsă:
·        prin acumulare intraarticulară de lichid sau proliferare sinovială
·        prin tumefieri ale strucurilor periarticulare (noduli, tofi);
·        prin hipertrofii ale structurilor osoase;
-         căldură locală
-         durere la presiune în anumite puncte sau în toată regiunea articulară;
-         deformare osteoarticulară, prin distrucţii ligamentare, subluxaţii,
contracturi musculare etc;
-         crepitaţiile pot aparea în patologia articulară sau tenosinovială.
Mobilitatea articulară
Modificarea mobilitaţii se poate face în mai multe sensuri:
·        limitarea de mobilitate poate fi de cauză intraarticulară (distrugere de cartilaj articular,
osteofite, corpi străini), sau de cauză extraarticulară (scurtări tendinoase, contracturi
musculare etc);
·        hipermobilitatea patologică prin elasticitate crescută a structurilor periarticulare sau
prin laxitate tendinoasă cicatriceală;
·        mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice, determinând instabilitate
articulară.
În testarea forţei musculare, ne interesează:
- scăderea forţei musculare care are urmări asupra capacităţii funcţionale specifice fiecărei
articulaţii.
Articulaţia umărului
La inspecţie se poate remarca:
- umăr coborât, cu capul înclinat de partea bolnavă, braţul în unghi de 90° şi susţinut de
membrul sanatos în luxaţie de umăr;
- tumefacţie şi echimoze (posttraumatic);
-tumefacţii în periartrita scapulohumerală datorită bursitei subacromiodeltoidiene;
- hipotrofii. Atrofii musculare prin imobilizare (PSH) sau paralizie de plex brahial.
La palpare se poate evidenţia:
- edem, inflamaţie a formaţiunilor periarticulare;
- puncte dureroase în diverse afecţiuni ale umărului (PSH) datorate în special unor tendinite.
Mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ.
Este importantă mobilitatea pe unghiurile utile de mişcare (mobilitate gestuală) dar
se pot folosi şi „mişcările contrariate” (mişcări active cu rezistenţă).
Acest examen clinic se completează cu testare goniometrică pentru aprecierea
mobilităţii articulare şi a forţei musculare.
Articulaţia cotului
Prin inspecţie se urmăreşte păstrarea sau modificarea valgului fiziologic care poate
apărea în cadrul sechelelor de rahitism, în fracturi vicios consolidate etc.
Se evidenţiază:
- deviaţii şi deformări;
- echimoze;
- fistule;
- tumefacţii datorate: traumatismelor; artrită de cot; bursită olecraniană.
Palparea se adresează reliefurilor osoase articulare şi părţilor moi adiacente. Se pot
evidenţia hiperostoze, sau absenţa de epicondil lateral şi se poate aprecia cauza tumefacţiei
(edem, hematom etc).
Tot prin palpare se pot izola diferite zone dureroase ca epicondilii, bursa olecrană
sau articulaţia propriu-zisă, epitrohlee.
Mişcările din articulaţia cotului se investighează pasiv şi activ.
Se foloseşte examenul goniometric pentru mobilitatea articulară şi testingul
muscular pentru forţa musculară.
 Mâna
Examenul mâinii este deosebit de important datorită funcţiei de prehensiune.
La inspecţie se poate observa:
- roşeaţa pielii care sugerează (în funcţie de localizare şi extindere) o inflamaţie limitată la o
singură articulaţie, sau difuză;
- tumefierea articulară, unică sau multiplă, simetrică, pasageră, fugace sau persistentă;
- edem al degetelor, sau al mâinii, algoneurodistrofie, gută;
- chisturi sinoviale tendinoase pe faţa dorsală sau palmară a mâinii;
- retracţia aponevrozei palmare cu intensitatea flexorilor degetelor (maladia Dupuytren);
- atitudini vicioase ale mâinii sau degetelor, în paraliziile nervilor periferici ai plexului brahial;
Exemplu: paralizia de nerv cubital determină „mâna de predicator” degetele 4, 5 în grifă,
degetele 2, 3 cu prima falangă în extensie iar adoua si a treia falangă în flexie.
La palpare se acordă atenţie sensibilităţii la nivelul apofizei stiloide ulnare. De
asemenea, în unele cazuri se percută ligamentul transvers al carpului, manevră ce poate
determina durere în cazul unor inflamaţii locale de canal carpian (semnul Tinel).
Apariţia de parestezii pe faţa palmară a degetelor 1 şi 2 sugerează o suferinţă locală cu
compresie a nervului median în tunelul carpian.
O atenţie deosebită se acordă examenului degetelor, trebuind evaluate, aspectul şi
mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene, sensibilitatea şi chiar aspectul
unghiilor şi aspectul zonei periunghiale.
Se pot obţine date sugestive în diagnosticul:
-         artritei psoriazice;
-         reumatismului degenerativ;
-         reumatismului inflamator (PR).
Articulaţia şoldului
Examinarea articulaţiei şoldului este complexă şi presupune inspecţia completată
cu:
1. Măsurarea celor două membre inferioare:
- lungimea;
- circumferinţa coapselor;
2. Examenul mobilităţii (testingul articular), mişcările posibile în articulaţie fiind:
- flexie – extensie;
- abducţie – adducţie;
- rotaţie internă – rotaţie externă.
3. Examenul mersului:
 
1. La inspecţie putem întâlni o atitudine vicioasă a şoldului cum ar fi:
- şold în flexum (apărut compensator în caz de hiperlordoză lombară); flexum mai mare de 90°
şi cu dureri marcate la nivelul triunghiului Scarpa constituie semnul Motte, semn de psoită;
- şold fixat în pat, în decubit dorsal, în adducţie, rotaţie externă, flexum, este un semn de
coxoză şi apre la 90% din adulţii de peste 50 de ani;
Măsurarea membrelor inferioare se face obligatoriu simetric, între spina
iliacă anterosuperioară (sau trohanterul mare) până la maleola tibială. Măsurarea se poate face
şi pe segmente, determinând lungimea coapsei şi lungimea gambei.
Prin inspecţie se pot evidenţia discrepanţe între aspectul feselor (inflamaţii,
tumori, abcese), modificări ale proemineţelor osoase (în special la nivelul trohanterului mare),
sau hipotrofii musculare ce impun efectuarea unui bilanţ muscular, testând forţa muşchilor
regiunii respective.
Palparea la rândul ei poate remarca: infiltrate inflamatorii, hipotonii
musculare, contracturi sau retracturi musculare.
2. Mobilizarea şoldului se face pasiv, activ şi activ cu rezistenţă.
Prin mişcările active cu rezistenţă se pot evidenţia puncte dureroase
sugestive pentru diagnostic:
- bolnavul în decubit lateral face abducţia cu rezistenţă a şoldului şi la creşterea rezistenţei
apare durere în zona trohanteriană (bursită de mare fesier);
- durere la adducţia cu rezistenţă sugerează tendinită de adductori etc.;
- mişcări de rotaţie internă cu flexie dureroase indică o sensibilitate a bursei trohanteriene.
Examenul mobilităţii presupune obligatoriu goniometrie precedată de
testing muscular.
3. Examenul mersului poate evidenţia un mers legănat (în cazul unei luxaţii congenitale de
şold), sau un mers salutând (în cazul unei coxoze), un mers cu baza de susţinere lărgită etc.
Articulaţia genunchiului
Se bazează tot pe inspecţie, palpare şi examenul mobilităţii.
Inspecţia genunchiulor se face în decubit dorsal cu genunchii apropiaţi.
Printre poziţiile vicioase ce pot fi întâlnite se găsesc:
- flexumul de genunchi în: sechele poliomielitice, paralizii spastice, posttraumatic;
- genunchi recurvatum: posttraumatic, sechele poliomielitice, hiperlaxitate capsulo-
ligamentară congenitală;
- genunchi plaţi (anomalie congenitală prin lipsă de rotulă);
- genunchi în var sau valg, prin modificarea orientării gambei faţă de coapsă, determinând
fie o angulaţie laterală (genu varum), fie o angulaţie medială (genu valgum). Cel mai
frecvent întâlnim aceste situaţii în cazul distrucţiei cartilaginoase articulare în gonartroză, cu
modificarea staticii genunchiului. Clinic, se măsoară distanţa între condilii femurului la var
şi distanţa între maleole la valg.
În ortostatism se pot evideţia şi modificări de părţi moi:
- „ genunchi în trifoi”, prin depunere de ţesut adipos în jurul articulaţiei genunchiului;
- tumefierea anterioară a genunchiului prin bursită de rotulă („bursita lustruitorilor de
parchet”).
La palparea genunchiului se poate evidenţia şi modificarea musculaturii satelite, sau
afectarea burselor (prepatelară, infrapatelară, anserine).
În cazul afectării musculare cea mai importantă este hipotrofia de cvadriceps care
apare destul de repede în cazul imobilizării genunchiului.
Examenul mobilităţii:
- mişcările posibile în articulaţia genunchiului se desfăşoară într-un singur plan şi sunt flexia
şi extensia;
- mobilitatea articulaţiei genunchiului se studiază prin mobilizări pasive, active, active cu
rezistenţă;
Se face obligatoriu testare musculară şi goniometrie.
Piciorul şi glezna
Examinarea se bazează pe inspecţie, palpare şi mobilizare.
Ne interesează:
- eventuale diformităţi congenitale sau câştigate: polidactilie, halomegalie (halus valgus),
aplazie de falange, degete în ciocan, bursite;
- retracţia aponevrozei plantare (boala Ledderhose);
- deviaţiile axului piciorului faţă de axul gambei;
- aspectul curburii plantare (podogramă): prăbuşirea plantei (platfus), accentuarea curburii
(picior cav), sprijin numai pe antepicior (picior echin congenital sau dobândit după
imobilizarea îndelungată şi retracţie de tendon ahilian);
La inspecţie ne mai interesează şi modificarea culorii tegumentelor: roşu (în artrite
acute), roşu violaceu (în tulburări circulatorii ca în algoneurodistrofie, posttraumatic);
La palpare urmărim:
- modificările de temperatură locală (temperatură crescută în inflamaţii);
-tumefierea perimaleolară, retromaleolară sau a articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui
(gută) etc;
- sensibilitatea articulaţiilor metatarsofalangiene;
- sensibilitatea plantei în zona de inserţie a tendonului ahilian (tendinita ahiliană la debut);
Examenul mobilităţii:
Testarea mobilităţii piciorului şi gleznei se referă la mişcările de flexie plantară şi
flexie dorsală, eversie (ridicarea marginii laterale) şi inversie (ridicarea marginii mediale) şi
la mobilitatea globală şi individuală a degetelor.
 Explorări paraclinice în bolile reumatice
 
Între explorările care sprijină un diagnostic reumatologic se numără:
1.     determinări sanguine (serice);
2.     examenul lichidului sinovial;
3.     explorări imagistice:
-   examenul radiografic convenţional;
-   tomografia computerizată;
-   rezonanţa magnetică nucleară;
-   explorarea radio - izotopică (scintigrafia osteoarticulară);
-   ultrasonografia;
-   termografia;
a. artroscopia şi biopsia sinovială;
b.     alte examene: examenul histologic (sinovială, ganglioni, fascie, piele) etc;
1. Determinări sanguine (serice)
În sânge se cercetează reactanţii fazei de inflamaţie printr-o serie de teste
nespecifice, sugestive în special ca expresie a fazei acute a inflamaţiei. Toate au însă o valoare
limitată, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie.
a) Teste nespecifice
- VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) – valori normale la 1 oră: 2-10; la 2 ore: 12-17;
este uşor mai accelerată la bărbaţi faţă de femei. Este influenţată de: numărul de hematii,
vâscozitatea sângelui, cantitatea de fibrinogen.
VSH creşte în bolile reumatice astfel:
·   artroze reactivante: sub 30;
·   spondilita anchilozantă: mai mult de 30-50;
·   poliartrita reumatoidă.
-         Fibrinogenul plasmatic
-         Hemograma se poate modifica astfel:
·  anemie hipocromă prin lipsă de fier în PR;
·  leucocitoză în: PR, reumatisme secundare după cortizon;
·  leucopenie în lupus eritematos diseminat.
-         Fosfataza alcalină. Este crescută în: boala Paget, etc (activitatea osteoblastică).
-         Fosfataza acidă, creşte în neoplasme şi metastaze osoase datorită activităţii
osteoclastice exagerate.
-         Proteinele toatale serice :
·  - 2 globulina creşte în inflamaţia acută;

·  -  globulină creşte în inflamaţii cronice, în colagenoze;

·  - proteina C reactivă care este proteina fazei acute, fiind un test de inflamaţie nespecifică
mai precoce ca VSH, nu este prezentă în serul uman normal. Creşte în poliartrita reumatoidă.
-         Complementul hemolitic seric. Determinarea lui are valoare în urmărirea bolnavilor cu
PR.
-         PR(C= normal sau crescut);
-         Titrul ASLO indică existenţa unei agresiuni streptococice.
b) Teste specifice bolilor reumatice
În bolile reumatice se descriu o multitudine de anticorpi cu specificitate faţă de
componentele proprii ale organismului.
Grupul cel mai important şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva
propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul imunologic:
ADN, nucleol.
Un alt grup, de mai mică importanţă, este cel al anticorpilor anticitoplasmatici, dintre
care unii au ca substrat de interacţiune fosfoproteine ribozomale.
-         factorul reumatoid este un alt tip de anticorp, care se cercetează frecvent pentru
diagnosticul PR. Factorul reumatoid este prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrită
reumatoidă, dar nu este specific întâlnindu-se şi la bolnavi cu sindrom SjÖgren sau bolnavii cu
lupus eritematos diseminat.
-         Fenomenul L.E.:
Factorul L.E.-factor seric cu afinitate pentru ADN;
Celula L.E. (poate apare în PR mai ales cu evoluţie malignă în 8-27% din cazuri). -        
sistemul antigenic HLA. Este vorba de antigene de suprsfaţă ale celulelor umane care conferă
individualitatea biologică a fiecărui organism, fiind foarte variabile de la un individ la altul;
astfel de antigene se găsesc în: leucocite, trombocite, sau dispersate pe cele mai multe celule
din organism cu rol determinant în respingerea a tot ce e străin în organism. De aceea valoarea
diagnostică şi prognostică este foarte mare.
2. Examenul lichidului sinovial
Lichidul sinovial este apreciat: macroscopic, microscopic, biochimic, bacteriologic,
imunologic.
În mod normal lichidul sinovial este: limpede, clar, vâscos, de culoare galben deschis,
nu coagulează, nu conţine hematii şi are celularitate redusă, chiar în prezenţa unei leucocitoze
sangvine.
Lichidul sinovial poate fi modificat în unele boli, astfel:
-         vâscozitatea (apreciată macroscopic) creşte odată cu creşterea numărului de leucocite, în
inflamaţii şi infecţii;
-         nivelul glucozei(dependent de cel al glicemiei) poate să scadă în artritele septice şi în mod
neexplicat în PR;
-         numărătoarea de leucocite clasifică lichidele sinoviale:
·  normale;
·  neinflamatoare;
·  inflamtoare;
·  septice.
-         examenul bacteriologic se efectuează în cazul artritelor septice, iar culturile se practică atât
pentru germenii aerobi cât şi anaerobi;
 3. Explorări paraclinice
 
3.1. Examenul radiologic convenţional
Acest examen este foarte important pentru diagnosticare în patologia osteoarticulară.
El oferă informaţii în principal asupra structurilor osoase, dar şi asupra ţesuturilor moi.
A. Structuri osoase
Trebuie urmărite mai multe elemente:
a. modificări de densitate osoasă:
- osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase care atunci când este detectată
radiologic semnifică un proces de mare intensitate. Se exprimă prin:
- lărgirea spaţiului medular;
- subţierea corticalei.
Când este difuză, generalizată poate fi urmarea: vârstei înaintate, corticoterapiei prelungite,
bolilor cronice debilitante.
Când este juxtaarticulară este semn de inflamaţie sinovială şi apare în artrite septice, poliartrită
reumatoidă.
-         leziuni osteolitice sunt transparente, circumscrise.
Ele pot fi urmare a:
- metastazelor neoplazice (nu lezează cartilajul articular);
- osteomielitei (lezează cartilajul articular);
- osteocondensările sunt întâlnite în: metastaze ostoblazice, boala Paget, mielosceroza.
b. modificări ale osului cortical:
-         resorbţii corticale întâlnite în artrita psoriazică şi scerodermie;
-         eroziuni în diverse zone ale osului;
- osteofite ce reprezintă os nou apărut în urma: unei solicitări mecanice repetate, degenerări
de cartilaj;
- reacţia periostală se produce prin îngroşarea şi stimularea osteoblastică a periostului,
urmare a desprinderii sale de os prin: edem, acumulare de sânge, infecţie, tumoră.
c. spaţiul articular poate fi modificat prin:
- îngustare (distrugere de cartilaj articular asociat sau nu cu eroziuni şi chiste- poliartrită
reumatoidă, gută, artroză);
- obliterare – dând anchiloză cu dispariţia articulaţiei;
- lărgire –prin acumulare de lichid;
- calcificări în interiorul spaţiului articular realizate prin depuneri de săruri radio- opace.
d. axialitatea segmentelor osoase ale articulaţiilor;
-         deformări articulare şi dezaxări se întâlnesc în numeroase suferinţe reumatice, ca
urmare a deteriorării cartilajului articular, a osului subcondral, a osului epifizar.
B. Structuri moi
Strucurile moi periarticulare pot prezenta modificări ce pot fi decelate la examenul
radiografic.
noduli subcutanaţi:
- reumatoizi: nu erodează osul şi nu se calcifică;
- gutoşi: pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale;
calcificări:
-subcutanate, punctiforme sau în plaje în: sclerodermie, dermatomiozită, tofi gutoşi;
- ale tendoanelor sau burselor;
- ale capsulei articulare (depuneri de pirofosfat de calciu);
- periarticulare.
tumefieri ale părţilor moi (mai ales la degetele mâinii).
3.2. Tomografia computerizată (T.C.)
Faţă de radiografia convenţională ea prezintă avantajul detectării foarte precoce a
leziunilor. Ea este o tehnică radiologică, ce permite vizualizarea în planuri succesive, pe
secţiuni, bazându-se pe diferenţele de densitate şi absorbţie într-un strat subţire studiat.

Indicaţii
Metoda, total lipsită de risc pentru subiect, este utilă în diagnosticarea precoce a
suferinţelor sacroiliace de tip inflamator, deoarece poate aprecia modificări mici ale
dimensiunii spaţiului articular, nesesizabile la radiografia standard.
Metoda se mai foloseşte pentru identificarea:
-         hematoamelor;
-         tumorilor;
-         demielinizării din leuconevraxită;
-         îngroşărilor sinoviale;
-         herniilor discale în patologia lombară.
3.3 Rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N)
Metoda se bazează pe înregistrarea modificărilor energetice pe care le prezintă ionii
de hidrogen, după o stimulare, într-un câmp magnetic foarte puternic.
Indicaţii:
Metoda are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei
aseptice avasculare sesizând neregularităţi trabeculare, mai ales în capul femural. De asemenea,
se foloseşte în diagnosticul leziunilor discale şi patologia coloanei vertebrale.
Ca şi tomografia computerizată mai poate identifica:
-         îngroşări sinoviale;
-         chiste subcondrale;
diverse alte modificări morfologice fine, care la radiografia convenţională nu sunt vizibile fiind
mascate de alte strucuri
3.4. Explorarea radio-izotopică (scintigrafia osteoarticulară)
Scintigrafia osteoarticulară:
Se referă la investigarea cu radio-izotopi (în reumatologie în special techneţiu)pentru
explorarea osului şi părţilor moi.
O imagine recolată prin investigaţie cu radio-izotopi ilustrează fluxul sangvin şi vascularizaţia
regiunii vizate, fiind utilă la vizualizarea inflamaţiei ţesuturilor moi.
Scintigrafia cu techneţiu joacă un rol în identificarea precoce a unor procese, care la radiografia
convenţională se observă tardiv.
Astfel sunt identificate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani mai devreme):
-         osteonecroza avasculară;
-         distrofia simpatică reflexă;
-         tumorile scheletice.
3.5. Ultrasonografia
Capătă teren de explorare, mai ales în domeniul evaluării modificărilor din muşchi
şi alte ţesuturi moi.
 
3.6. Termografia
Este o tehnică de diagnostic rar folosită în reumatologie.
 4. Artroscopia şi biopsia sinovială
 
a) Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale
Indicaţii:
·        leziuni meniscale;
·        hemartroză;
·        osteocondrită;
·        sinovită vilonodulară;
·        condromalacia.
b) Biopsia sinovială presupune un examen histologic care în majoritatea bolilor reumatice nu
este absolut necesar pentru diagnostic.
Indicaţii:
- monoartrite cronice inflamatoare (când se suspectă etiologia TBC, sau fungică). Ea se
practică în timpul artroscopiei, prin intervenţie chirurgicală, sau cu un ac special respectând
în totalitate condiţiile de asepsie.
 TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC ÎN BOLILE REUMATICE
 

Tratamentul fizical-kinetic cuprinde următoarele metode:

-         termoterapie;
-         masoterapie;
-         röntgenterapie;
-         electroterapie;
-         balneoterapie;
-         terapie ocupaţională;
-         kinetoterapie.
Obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt următoarele:
-         combaterea sau reducerea durerii;
-         prevenirea, combaterea sau reducerea inflamaţiei;
-         menţinerea sau ameliorarea mobilităţii şi stabilităţii articulare;
-         menţinerea sau ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;
-         îmbunătăţirea troficităţii şi funcţionalităţii ţesuturilor;
-         crearea şi menţinerea unui reflex de atitudine corectă şi stabilă a corpului;
-         readaptarea practică la gesturi uzuale şi profesionale şi reîncadrarea în procesul de
muncă.
Termoterapia
Forme de termoterapie locală: comprese calde, cataplasme cu sare grunjoasă caldă,
pungă cu gel termolabil cald, pernă electrică, împachetări cu parafină caldă, aplicarea
termoforului electric sau a lămpilor cu raze infraroşii.
Termoterapia generală se aplică sub forma: baie generală hipertermă (44-45°), baie
generală caldă (37-38°) bazine.
Termoterapia, sub forma aplicaţiilor de căldură, are următoarele efecte:
-         antialgic-sedativ;
-         decontracturant-antispastic;
-         de activare circulatorie şi ameliorare a metabolismului local;
-         imunologice favorabile în timp.
Indicaţiile termoterapiei în afecţiunile reumatice sunt:
-         boli reumatice ale ţesutului moale cu contracturi musculare şi enteziopatii;
-         spondilita anchilozantă;
-         boala artrozică în afara etapei activate.
 Crioterapia e utilizată mai ales în stadiile acute de boală, în special în cazul bolilor
reumatice inflamatorii.
Se poate aplica sub forma: compreselor reci, pungi cu gheaţă, pungi cu gel
termolabil rece, masajului local cu calup de gheaţă, împachetărilor reci, spray-urilor
refrigerante etc.
Crioterapia are următoarele efecte:
-         vasoconstrictor;
-         hemostatic;
-         antiinflamator;
-         antialgic- anestezic.
Indicaţiile terapeutice ale crioterapiei în afecţiunile reumatice se referă în special la:
etapele acute ale bolilor inflamatorii, stadiile activate ale bolilor artrozice, afecţiuni
inflamatorii posttraumatice în care este suspectată asocierea hemoragiei.
Masoterapia
Reprezintă prelucrarea metodică a părţilor moi ale corpului printr-un ansamblu de
procedee manuale şi/sau instrumentale în scop profilactic, terapeutic şi de recuperare.
Masoterapia favorizează relaxarea musculară, circulaţia venoasă, resorbţia edemelor,
creşte fluxul sanguin şi are efecte sedative şi analgetice. De asemenea, la nivelul tegumentului
favorizează secreţia de sebum, sudoare şi lipoliză.
Procedeele principale ale masajului sunt:
-         netezirea;
-         fricţiunea;
-         frământatul (petrisajul);
-         tapotamentul;
-         vibraţiile.
Procedeele secundare de masaj sunt:
-         rulatul şi cernutul;
-         presiunile;
-         tracţiunile, tensiunile şi scuturările;
-         ciupiturile şi pensările.
Metode speciale de masaj aplicate în terapia bolilor reumatice:

Masajul transversal profund (tehnica Cyriax)

Această metodă se adresează în special durerilor musculo-tendinoase şi capsulo-
ligamentare.
 
Metoda Knap
Această metodă nu este folosită izolat dar poate fi introdusă într-o şedinţă de masaj
clasic ca şi tehnică complementară.
 
Metoda Vogler
Se bazează pe declanşarea efectelor reflexogene la distanţă prin folosirea
presiunilor aplicate pe anumite puncte.
Prin excitaţii dozate ale sistemului neurovegetativ, Vogler a obţinut efecte antalgice
în cazul puseelor inflamatorii reumatice.
Hidromasajul
Ca forme de utilizare se folosesc: duş-masajul şi masajul sub apă.
Se foloseşte în scop antalgic şi relaxant.
Ca indicaţii terapeutice în bolile reumatice avem: tendinite, reumatism
degenerativ, reumatism inflamator (în afara puseelor acute).
 
Röntgenterapia
Utilizarea acestei forme de tratament fizical în afecţiunile reumatice rămâne una
restrânsă datorită riscului apariţiei efectelor secundare (leucopenie, leucemii etc.).
Electroterapia
Constă în aplicaţiile terapeutice ale curentului galvanic (continuu), curenţilor de
joasă frecvenţă, curenţi de medie frecvenţă, curenţi de înaltă frecvenţă, ultrasunetelor,
câmpului magnetic de joasă frecvenţă.
 
Curentul galvanic (continuu)
Efectele terapeutice ale curentului galvanic:
-         analgezic, prin scăderea excitabilităţii nervoase la nivelul polului pozitiv şi prin
resorbţia metaboliţilor din procesele inflamatorii;
-         stimulant neuro-muscular, la nivelul polului negativ;
-         reglator al modificărilor de excitabilitate a sistemului nervos central, în funcţie de
modul de aplicare;
-         reglator nespecific neuro-vegetativ;
-         biotrofic prin îmbunătăţirea locală a irigaţiei sanguine şi creşterea difuziunii
intratisulare;
-         vasodilatator prin hiperemia reactivă la nivelul circulaţiei superficiale şi profunde;
Indicaţiile galvanoterapiei în bolile reumatice sunt următoarele:
-         mialgii şi neuromialgii cu diferite localizări;
-         tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite;
-         artroze cu diferite localizări;
-         artrite cu diferite localizări;
-         poliartrită reumatoidă;
-         spondilită anchilozantă.
Contraindicaţiile galvanoterapiei sunt:
-         leziunile de diferite cauze;
-         supuraţiile;
-         unele manifestări alergice (însoţite de urticarie);
-         unele eczeme;
-         tuberculoza;
-         neoplasmele cutanate.
Curenţii de joasă frecvenţă
Efectele terapeutice ale curenţilor de joasă frecvenţă sunt:
-         analgetic;
-         vasomotor;
-         trofic.
Indicaţiile terapeutice în bolile reumatice sunt:
-         atrofii şi atonii musculare de diferite cauze, dar normoinervate (imobilizări prelungite);
-         unele nevralgii şi nevrite;
-         edeme.
Contraindicaţiile curenţilor de joasă frecvenţă se referă la paralizii spastice, spasme
musculare, musculatură parţial sau total denevrată.
Metode analgetice „convenţionale” din domeniul frecvenţelor joase:
-         curenţii diadinamici;
-         curenţii Träbert;
-         curenţii stohastici;
-         stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS);
-         electropunctura;
Curenţii diadinamici:
Principalele efecte ale acestora sunt cele analgetice, hiperemiante şi dinamogene.
Indicaţiile terapeutice ale curenţilor diadinamici în bolile reumatice sunt: redori
articulare, artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestări abarticulare (stiloidite, epicondilite,
PSH, nevralgii cervico-brahiale, lumbago discogen, lombosciatică, sindroame algodistrofice).
Curenţii Träbert:
Sunt curenţii dreptunghiulari cu efect analgetic şi hiperemiant.
Principalele indicaţii terapeutice, în tratamantul bolilor reumatice sunt: manifestări
dureroase în radiculopatiile de cauză vertebrogenă artrozică, artroze dureroase, spondilită
anchilozantă, PSH şi alte localizări abarticulare.
Curenţii stohastici:
Sunt curenţi, care prin acţiunea lor evită cât mai mult posibil instalarea obişnuinţei
structurilor excitabile la curent. Această particularitate a lor reduce reacţiile de adaptare
crescând astfel efectul analgetic prin ridicarea mai pronunţată a pragului la durere, precum şi
durata acestui efect.
Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS)
Constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi
cronice de diverse cauze, utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvenţă
furnizaţi de aparate mici, cu unul sau două canale de ieşire prin intermediul unor electrozi
aplicaţi pe tegumentul bolnavilor.
Indicaţiile terapeutice în bolile reumatice se referă la stări dureroase acute şi cronice
de diverse cauze.
Contraindicaţiile acestei metode sunt: purtătorii de pace-maker cardiac, dureri
psihogene, zonele de iritaţie cutanată, stimularea regiunii nodului sino-carotidian,
hipersensibilitate la curent, sarcina în primul trimestru.
Electropunctura:
Este considerată ca făcând parte din metodele reflexoterapeutice, având ca loc de
acţiune punctele care sunt identice cu punctele de acupunctură în proporţie de 80%.
 
Scopul acestei metode este combaterea durerii şi este utilizată în contracturi musculare
produse prin mecanisme neuro-reflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).
Contraindicaţiile sunt reprezentate de afecţiunile organice cu remedii terapeutice
etiologice bine stabilite, degenerările neoplazice, psihonevrozele depresive, schizofrenia,
sarcina.
 Curenţii de medie frecvenţă
Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţe cuprinse între 1000 Hz şi 100 000
Hz, având efect analgetic, resorbitiv, decontracturant şi trofic.
Indicaţiile terapeutice în cadrul afecţiunilor reumatice sunt: artrite, periartrite,
artroze, spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii etc.
Contraindicaţiile aplicării acestui tip de curent se referă la: afecţiuni febrile de
diferite etiologii, neoplazii, stări caşectice, procese inflamatorii purulente.
 
Curenţii de înaltă frecvenţă
Sunt utilizaţi pentru efectele calorice de profunzime fără a produce leziuni cutanate.
Efectele terapeutice derivate din acţiunea căldurii sunt: analgetic, hiperemiant,
miorelaxant şi activator metabolic (creşte necesarul de oxigen şi de substrat nutritiv tisular,
creşte catabolismul).
Indicaţiile acestor tipuri de curenţi în bolile reumatice sunt: afecţiuni reumatice
inflamatorii cronice, spondilită anchilozantă, boli reumatice degenerative cu diverse localizări,
bursite, tendinite, tenosinovite, PSH, fibromialgie etc.
Contraindicaţiile terapiei cu unde scurte se pretează la: procese inflamatorii acute cu
supuraţii, manifestări acute ale afecţiunilor reumatice, procese neoplazice, implantarea de
pace-maker cardiac, perioadele de ciclu menstrual sau sarcina.
Ultrasunetele
Forme de ultrasunete utilizate în terapie:
-         ultrasunetul în câmp continuu (micromasaj tisular intern);
-         ultrasunetul în câmp discontinuu.
Ultrasunetele sunt utilizate pentru efectele lor: analgetice, miorelaxante şi
hiperemiante.
Indicaţiile ultrasunetelor în afecţiunile reumatice se referă la: boli degenerative cu
diverse localizări, nevralgii, nevrite, spondilită anchilozantă, poliartrita reumatoidă, PSH,
fibromialgia etc.
 
 
 
Câmpul magnetic de joasă frecvenţă
Indicaţiile terapiei prin câmpuri magnetice de joasă frecvenţă în afecţiunile
reumatice sunt: contracturi de cauze dureroase, afecţiuni reumatice degenerative cu diverse
localizări, reumatism abarticular, afecţiuni reumatice inflamatorii.
Balneoterapia
În cazul afecţiunilor reumatice degenerative cu diferite localizări, sunt indicaţi
următorii factori naturali: apele minerale, nămolurile şi climatul.
Apele minerale cel mai utilizate sunt:
-         ape termale oligominerale;
-         ape termale sulfuroase cu diferite concentraţii şi compoziţii;
-         ape sărate concentrate;
-         ape minerale sărate cu concentraţie medie.
Nămolurile indicate sunt cele de tip sapropelic şi de turbă.
Climatul recomandat în bolile reumatice degenerative poate fi:
-         bioclimat de tip excitant-solicitant;
-         bioclimat sedativ-indiferent de cruţare.
În cazul afecţiunilor reumatice inflamatorii, factorii climatici eficienţi sunt:
-         climat de cruţare, fără variaţii termice cu umiditate cât mai redusă (în special pentru
poliartrita reumatoidă);
-         climat de litoral – helioterapie (în special pentru spondilita anchilozantă, artropatia
psoriazică).
Apele minerale folosite pot fi:
-         ape termale oligominerale;
-         ape sărate cu concentraţii variate, lacuri sărate cu concentraţie medie;
-         ape sulfuroase.
Nămolurile utilizate sunt: sapropelice şi de turbă.
Terapia ocupaţională
Prin aplicarea terapiei ocupaţionale se urmăresc: combaterea durerii, ameliorarea
proceselor inflamatorii, menţinerea şi ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare, menţinerea şi
ameliorarea mobilităţii articulare, combaterea contracturii şi retracturilor musculare.
Terapia ocupaţională se aplică în funcţie de înclinaţiile, vârsta şi disfuncţionalitatea
bolnavului şi poate fi: preventivă, educativă şi reeducativă.
Se impune ca activităţile folosite să fie gradate, realizându-se repetiţia mişcărilor
pentru fiecare articulaţie vizată, iar pe măsura trecerii de faza acută se va realiza un program de
activităţi de mică solicitare, bine dozat şi supravegheat. Se evită depăşirea pragului durerii şi al
oboselii.
Rolul terapiei ocupaţionale este şi unul educativ pentru că îl învaţă pe bolnav că
trebuie să lupte cu toată voinţa pentru a-şi atinge ţelul.
Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei în afecţiunile reumatice sunt:
-         combaterea durerii şi a inflamaţiei;
-         menţinerea şi creşterea forţei şi elasticităţii musculare;
-         menţinerea şi/sau recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare;
-         formarea unui reflex corect şi stabil de atitudine corectă a corpului.
Ca principii de tratament kinetic în bolile reumatice avem: precocitate,
progresivitate, individualizare, complexitate.
Mijloacele utilizate se referă la: posturări, imobilizări, mobilizări pasive, pasivo-
active, autopasive, activo-pasive, active libere şi active cu rezistenţă.
Posturarea constă în impunerea sau menţinerea voluntară a unor poziţii ale întregului
corp sau a unor părţi ale acestuia.
Imobilizarea constă în menţinerea şi fixarea artificială, prin forţe externe, pentru
anumite perioade de timp, a întregului corp sau a unor părţi ale acestuia într-o poziţie
determinată.
În cazul mobilizărilor pasive, segmentele articulare sunt mobilizate de forţe externe care se
substituie forţei musculare mobilizatoare. Miscările pasive cu tensiuni finale ating de obicei
amplitudini mai mari decât mişcările active.
Mobilizarea pasivo-activă este aplicabilă în cazul muşchilor cu forţă scăzută care nu
pot învinge nici inerţia membrului asupra căruia acţionează.
Mobilizarea autopasivă se execută de către subiect cu ajutorul unei părţi a corpului
sau prin intermediul unor instalaţii.
Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) este cea mai uşoară contracţie izotonică
realizată de pacient cu forţa proprie a segmentului sau a segmentelor afectate, ajutată de forţe
externe reprezentate de: gravitaţtie, kinetoterapeut, diverse montaje etc, fără ca acestea să se
substituie forţei musculare mobilizatoare.
Mobilizarea activă liberă constă în mişcarea realizată exclusiv de către pacient, fără
intervenţii exterioare, facilitatoare sau rezistive.
În cadrul mobilizării active cu rezistenţă, intervin diverse forme de rezistenţă cu
valori mai mici sau mai mari.
În încheiere, putem afirma că, tratamentul fizical are o importanţă deosebită în
tratamentul afecţiunilor reumatice, atât în episoadele acute de boală cât şi în derularea
ulterioară a acestora.