Sunteți pe pagina 1din 45

Kinetotarapia în afecţiunile reumatice

- master –

L.P. 1 – Examenul clinic al bolnavului reumatic

Examinarea bolnavului reumatic va cuprinde:


 Examenul subiectiv:
 Modalitatea de debut – acută sau progresivă, bolile reumatismale
inflamatorii au debut acut unic sau în pusee, pe când bolile reumatismale
degenerative debutează şi evoluează progresiv, iar unel boli reumatismale au un
debut acut după un efort prelungit.
 Prezenţa în antecedente a unor infecţii de focar (faringiene, intestinale
etc.) legate de debutul sau evoluţia bolii.
 Durerea – în bolile reumatismale inflamatorii durerea este premergătoare
modificărilor anatomopatologice articulare. Se va lua în considerare:
- sediul;
- intensitatea;
- caracterul (arsură, crampă etc);
- frecvenţa (continuă, perioade de acalmie);
- durata (minute, ore, zile);
- fenomene de însoţire (căldură, roşeaţă etc) pentru a diferenţia o durere
de tip inflamator de una de tip mecanic;
- fixă sau migratoare;
- factori agravanţi (ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat,
urcat-coborât);
- durere diurnă sau nocturnă;
- simetrică sau asimetrică.
Examenul obiectiv:
 Inspecţia, din ortostatism, mers sau culcat, se vor urmării: statura,
constituţia, stare de nutriţie.
- postura generală – deviaţii ale coloanei, deviaţii ale articulaţiilor
periferice;
-postura segmrntară, cu etiologie diferită – posttraumatică,
reumatismală inflamatorie, neurologică, mărire de volum a articulaţiilor
(hidartroză, hemartroză);
-examinarea tegumentelor – erupţii cutanate, edem.
 Palparea, se poate constata prezenta unei: atrofii musculare, hipotonii,
atonii musculare, retracţii tendino-musculare, temperatura cutanată.

1
 Mobilizarea, cuantificarea gradului de mobilitate a unei articulaţii este
foarte importantă în aprecierea a ceea ce s-a „piedut“, a ceea ce a rămas, a ceea ce
trebuie păstrat şi a ceea ce trebuie făcut. Măsurătorile trebuie să vizeze:
- detrminarea masei musculare (hipotrofie, atrofie, hipertrofie, alungire
sau scurtare);
- determinarea forţei musculare;
- determinarea gradului de libertate, de mişcare.
 Examenul paraclinic
 investigaţii biologice;
 investigaţii imagistice – radiografie, ecografie, artroscopie etc.
În procesul de evaluare orice metodă folosită trebuie să posede patru calităţi:
- să fie simplă;
- să fie reproductibilă pentru observatori difeiţi;
- să reflecte starea clinică a pacientului,
-să fie sensibilă (capabilă să facă distincţia între un tratament util şi un
tratament ineficace).
În depistarea unei metode de evaluare utile unui scop, trei caracteristici sunt
esenţiale:
- descrierea a ceea ce se consideră „normal“, cu explicaţii clare;
- cotaţia să utilizeze un număr de grade limitat;
- itemii folosiţi să fie în număr redus.
O evaluare eficientă permite evitarea unor metode de evaluare inutile. În
acest sens, în prima etapă, evaluarea se va raporta la cunoştinţe despre:
• patologia subiectului;
• teritoriul anatonic afectat.
Pentru a înţelege mai bine evaluarea bolnavului reumatic este necesar sa
clarificăm unele noţiuni:
- deficienţe – structuri, organe;
- incapacitate – persoane;
- handicap – în contextul socio-economic, rolul social al unei
persoane.
De exemplu: goniometria articulaţiilor genunchilor arată o pierdere de
amplitudine şi evidenţiază semnalmente de durere, frecvent. Incapacitate de a
coborâ scările normal, trebuie să încerce să coboare câteva scări.
În acest sens evaluarea kinetică a bolnavului reumatic va cuprinde:
A. Evaluarea iniţială a deficienţelor
• deformaţiile structurilor anatomice;
• mobilitatea articulară (goniometrie)

2
• forţa musculară.
B. Evaluarea iniţială a incapacităţilor
• aptitudini gestuale (incoordonare, dismetrie)
• activităţile zilnice uzuale (ADL)
• capacitatea de a-şi îndeplini activitatea profesională.
În alegerea metodelor utile trebuie să stabilesc cu precizie ce trebuie să
măsor pentru a pune în evidenţă incapacitatea de care suferă pacientul, iar în viitor
să imi permită să observ rezultatele.

Examenul coloanei vertebrale


În practica terapeutică coloana vertebrală trebuie privită ca un întreg şi apoi
trebuie examinat fiecare segment al său în parte.
Repere anatomice :
- foseta subocipitală (corespunzătoare atlasului);
- apofizele spinoase C4 şi C5 (care sunt mai retrase) şi C7 (cea mai
proeminentă);
- spinele omoplatului (se găsesc la nivelul vertebrei D2);
- crestele iliace (orizontala care le uneşte trece prin dreptul vertebrei L4).
Inspecţie
- în poziţie ortostatică coloana are o proiecţie rectilinie în plan
frontal;
- în plan sagital se identifică trei curburi fiziologice:
° lordoza cervicală – la nivelul lui C3 are o săgetă de 4 – 6 cm;
° cifoza dorsală,
° lordoza lobbară – la nivelul L2 are o săgeată de 3 – 4,5 cm.
Palpare
Coloana se palpează în condiţii de relaxare musculară. Se pot evidenţia
contracturi sau retracturi musculare, edem etc.
- coloana vertebrală cervicală şi lombară se palpează în decubit
ventral;
- coloana vertebrală dorsală se palpează din poziţia aşezat pe un scaun cu spătar,
cu faţa la spătar, braţele sprijinite pe spătar, capul sprijinit pe braţe.
Percuţia
Poate declanşa durere în punct fix sau la mai multe nivele. Se execută
vertebral şi paravertebral.
• semnul Seze „soneriei“
- percuţia în ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4 – L5 declanşează
durere în membrul inferior afectat (lombosciatică).
Mobilitatea coloanei vertebrale
3
Se apreciază mai întâi global şi apoi pe segmente. Considerând rahisul în
ansamblu, mişcările maxime pe care poate realiza au valori de:
- flexie 110° - 135°
- extensie 50° - 75°
- lateralitate 60° - 80°
- rotaţie 75° - 105°.
Poziţia funcţională 0 (zero) a coloanei vertebrale are curburile fiziologice
după cum urmează:
- segmentul cervical are o curbură de tip lordoză de aproximativ
36°;
- curbura toracală de tip cifoză, aproximativ 35°;
- curbura lombară de tip lordoză, aproximativ 40° - 50°.
Aceste valori sunt obţinute prin comparaţie cu o linie orizontală imaginară a
platourilor intervertebrale, când coloana vertebrală este dispusă vertical.

a) Segmentul cervical
Este cel mai mobil segment, mişcările posibile în acest segment sunt:
- flexia – extensia capului – aceste mişcări însumează mobilitatea în toate
articulaţiile acestui segment. Se realizează o amplitudine în flexie de 30° - 45°, din
care primele 20° sunt în articulaţia atlantooccipitală. Se măsoară cu goniometre
speciale sau prin evaluara, în centimetrii, a distanţei dintre diferite repere
anatomice.
- înclinarea laterală, măsoară 40° - 45°, din care 15° - 20° în articulaţia
atlantooccipitală;
- rotaţia capului (stânga – dreapta) are o amplitudine de 45° - 70°, fără
participarea articulaţiei atlantooccipitale cu al cărei aport amplitudinea creşte;
- circumducţia, este o mişcare combinată.
Flexia
• indicele menton – stern (N = 0)
- pacientul în ortostatism sau aşezat, execută flexia capului, încearcând să atingă
sternul cu bărbia. Se măsoară distanţa dintre bărbie şi stern în cm. Se are în vedere
că felxia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5.
Extensia
• indicele occiput – perete (N = 0)
-pacientul în ortostatism cu spatele la perete, se execută extensia capului,
încercând sa atingă peretele cu occiputul. Se măsoară distanţa dintre perete şi
occiput în cm.
Înclinare laterală

4
• distanţa acromion – tragus
- pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre acromion şi
tragus, pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, după care se
măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus în cm. La fel se execută şi în
cazul flexiei laterale spre dreapta.
- în mod normal diferenţa între rezulttul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce sa
executat flexia laterală trebuie să fie de aproximativ 1 / 2.
• aprecierea unghiului – 40° - 45°
- pacientul în ortostatism sau aşezat, execută înclinarea laterală a capului spre
stânga. Se măsoară unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontală a umerilor
în grade.
- se urmăreşte poziţia umerilor să fie fixă.
Coloana vertebrală dorso – lombară, mişcările în acest segment sunt
reprezentate de:
- flexie, măsoară 80° - 90°, din care 50° în segmentul dorsal şi 40° în segmentul
lombar;
- extensia, este mai limitată, 30° - 30° şi este aproape imposibil de a o aprecia
obiectiv;
- rotaţia (stânga – dreapta) este de 30° - 45° pentru fiecare parte;
- înclinarea laterală (stânga – dreapta) este de 20° - 25°.

b) Segmentul toracal (dorsal)


Nu există o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zisă întrucât în
dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau lombare.
Expansiunea toracică
• indicele cirtometric (N = 6 cm)
- pacientul în ortostatism, execută un inspir forţat, apoi se execută un expir forţat.
Se măsoară perimetrul toracic în inspir forţat şi apoi în expir forţat, se notează
diferenţa.
Flexia
- este implicat şi segmentul lombar.
• indicele deget – sol ( Tomayer N = 0)
- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se execută
flexia trunchiului până când degetele mâinii ating solul/vârful picioarelor,
genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării. Se măsoară distanţa
dintre degetele mâinii şi sol/vârful picioarelor în cm.
• indicele Schober dorsal

5
- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se execută
flexia maximă a trunchiului, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul
mişcării. Se măsoară distanţa dintre C7 şi D12, în cm.
- în mod normal distanţa creşte de la aproximativ 27 – 30 cm cu 3 – 4 cm.
Extensia
Cu participarea coloanei cervicale, se poate realiza cu un goniometru special
• metoda Klapp (N = 2 – 3 cm)
- pacientul în decubit ventral, execută extensia maximă a trunchiului, nu se
execută extensie în segmentul lombar. Se măsoară distanţa dintre planul banchetei
şi nivelul vertebrei D1.

c) Coloana vertebrală lombară


- un segment mobil, antrenând în mobilizare şi celelalte segmente ale coloanei şi
chiar articulaţiile coxo-femurale.
Flexia
• indicel Schober lombar
- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se
măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul
sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută flexia maximă,
genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din nou
distanţa dintre cele două puncte. Normal distanţa trebuie să crească cu cel puţin 5
cm.
Extensia
• indicele Schober lombar inversat
- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se
măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul
sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută extensia coloanei
lombare, se măsoară apropierea celor două puncte. În mod normal distanţa se
micşorează cu cel puţin 3 cm.
Înclinare latareală (stânga – dreapta)
- pacientul în ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe faţa laterală a
coapsei corespunzător degetului medius cu membrul superior extins, se execută
înclinare laterală spre dreapta şi se notează din nou punctul corespunzăror
degetului medius. Se măsoară distanţa dintre cele două puncte în cm.
- se procedează la fel şi în partea stângă.
Rotaţia dorso – lombară
- pacientul în decubit lateral se tentează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a
toracelui în direcţia opusă.

6
Articulaţia sacro – iliacă

- are o mobilitate foarte redusă.


- sensibilitatea dureroasă la mişcările de flexie şi extensie poate fi testată.
• semnul Gaenslen (pe flexie)
- în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior în afara
planului iar celălalt hiperflectat din coxo-femurală, apare durere în articulaţia
sacroiliacă de partea membrului inferior flectat (în afectare inflamatorie).
• semnul Menell (pe extensie)
- în decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execută hiperextensie
membrul inferior liber, apare durere în articulaţia sacro-iliacă.
• semnul trepiedului
-în decubit dorsal, se apasă (cu tendinţă de depărtare) la nivelul spinelor iliace
antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune articulaţiile
sacroiliace şi declanşează durerea.

Examinări privind evidenţierea afectării vertebrale


-durere în memebrul inferior ori de câte ori se creează o modificare de tensiune
între duramater şi discul intervertebral.
• semnul Lery sau Neri
- pacientul în ortostatism, aşezat, decubit, flexia bruscă a capului determină
durere lombară sau în membrul inferior (mişcarea tracţionează ascendent
duramater).
• semnul Lassegue (semn radicular)
- pacientul în decubit dorsal, ridicarea pasivă a membrului inferior extins, sub
60°, de către examinator (se tractează nervul sciatic), apare durere la nivelul
membrului inferior pe faţa posterioară a coapsei, care iradiază pănă sub genunchi.
• semnul Bragard
- este o manevră de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim
nedureros (punerea în tensiune a ischiogambierilor)
• semnul flepping (echer)
- pacientul în şezând la marginea patului, se execută extensia membrelor
inferioare cu genunchi extinsi. Mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei
afectări vertebrale.

7
• semnul Lasegue inversat
- pacientul în decubit ventral, se execută flexia gambei pe coapsă, semnul este
pozitiv atunci când declanşează durere de partea anterioară a coapsei (prin punerea
în tensiune a nervului crural).

L.P. 2 – Examenul clinic al bolnavului reumatic. Umăr, Cot, Mână, Şold,


Genunchi, Picior şi Gleznă

Examenul articular

Modificarea mobilităţii articulare se poate face în mai multe sensuri :


• limitarea de mobilitate (importantă mai ales în evoluţie) poate fi de
cauză:
° intraarticulară (distrugere de cartilaj articular, osteofite, corpi
străini)
° extraarticulară (scurtări tendinoase, contracturi musculare, etc.);
• mobilitate anormală prin exces (hipermobilitate) denumită şi laxitate
articulară în care amplitudinea este apreciabil mai mare decât valorile recunoscute
ca normale;
• mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice determinând
instabilitate articulară;
• scăderea forţei musculare cu urmări asupra capacităţii funcţionale specifice
fiecărei articulaţii (ex. funcţia de prehensiune a mâinii, funcţia de stabilitate a
genunchiului în mers, etc.).

Articulaţia umărului
- recuperarea funcţională a mişcărilor umărului (articulaţia cu cel mai mare
grad de libertate din organism), comportă recuperarea integrală a unui complex de
cinci articulaţii strâns legate dinpunct de vedere biomecanic.
- mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ, diferenţiindu-se
astfel o suferinţă a părţilor moi extraarticulare de suferinţe de cauze
intraarticulare.
- poziţia funcţională : braţ în abducţie la 60°, antepulsie 10 – 45°, rotaţie 0°.
- examenul clinic se completează cu testarea goniometrică.
• semnul Dawbarn – tendinita supraspinosului
- obstacol subacromial dureros la 45° în abducţie.
• semnul Neer – tendinita supraspinosului

8
-durere la ridicarea braţului în poziţie neutră cu fixarea umărului de către
examinator, „salutul roman”.
• semnul Yergason – tendinita bicipitală.
- durere la supinaţie contrată, cu cotul la 90°.
• semnul Speed – tendinita bicipitală.
- durere la flexia braţului cu cotul extins şi antebraţul în supinaţie.
• prezintă un arc dureros în abducţie 30 – 40°, mai ales la mişcarea
contrată – tendinita supraspinosului.
• ridicarea activă la verticală a braţului este imposibilă, în contrast cu
păstrarea mişcărilor pasive – umărul pseudoparalitic.
• semnul Moseley – umărul pseudoparalitic.
- pacientul nu poate face primele 15° ale abducţiei, ci numai ajutat;
- între 15 – 60° mişcarea poate fi executată, însă peste această valoare,braţul cade
pe lângă corp.
• nu este posibilă rotaţia externă - umărul pseudoparalitic.

Articulaţia cotului
- uneşte extremitatea inferioară a humerusului cu extremităţile superioare radio –
cubitale şi condiţionează o serie de mişcări esenţiale (ducerea alimentelor la gură,
gestualitatea profesională, etc.)
- poziţia funcţională : flexie 80 – 90° în pronosupinaţie.
- bilanţul sintetic (global) :
• ducerea mâinii la gură – pentru flexie;
• ducerea mâinii în regiunea lombo – fesieră – pentru extensie;
• ţinerea unei tăvi pe palmă – pentru supinaţie;
• răsucirea cheii în broască în sens antiorar – pentru pronaţie.
- examenul clinic se completează cu testarea goniometrică.

Mâna
-orice alterare a elementelor structurale ale mâinilor poate compromite parţial
sau total unele din funcţiile lor complexe.
- poziţia funcţională :
pumn în extensie 25 – 45°;
° în artrodeze : pumn în extensie 20 – 25° şi
uşoară înclinaţie cubitală;
° când funcţia degetelor este compromisă, se recomandă fixarea pumnului
în „cârlig” : pumn flexie 10 – 15° şi degete în flexie;

9
° police : anteflexie maximă şi abducţie amplă în radioscafoidiană,
scafotrapezoidiană şi trapezometacarpiană; flexie de câte 10° în
metacarpofalangiană şi interfalangiană.
- tipuri de prehensiune (după Cordun M.,1999) :
• prehensiunea terminală – între extremitatea pulpei policelui, aproape de
unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului;
• prehensiunea subterminală – între pulpa policelui şi pulpa altui deget
când este bidigitală, sau pulpele a două degete, când este tridigitală;
• prehensiune subtermino-laterală – între pulpa policelui şi faţa laterală a
unui deget (mai frecvent a indexului);
• prehensiunea palmară – între palmă şi ultimele patru degete şi police;
• prehensiunea prin opoziţie digito-palmară între palmă şi ultimele patru
degete;
• prehensiunea latero-laterală – interdigital între feţele laterală şi medială
a două degete apropiate.
-se evaluează aspectul şi mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi
metacarpofalangiene.

Articulaţia şoldului
- se caracterizează printr-o stabilitate superioară şi o mobilitate mai redusă
(compensată parţial de către coloana lombară).
- examenul clinic şi funcţional al şoldului trebuie făcut sistematic şi
minuţios, examenul funcţional :
• efectuarea bilanţului articular – prin măsurarea goniometrică a fiecărei
mişcări cu specificaţia că flexia şi extensia se vor măsura atât cu genunchi flectaţi
cât şi cu genunchi extinşi, iar rotaţiile atât în extensie cât şi în semiflexie, iar
abducţiile şi adducţiile doar cu membrele inferioare în extensie.
• testarea bilanţului muscular (flexie – psoas – iliac, extensie – fesier
mare, etc.)
• examinarea mersului;
• măsurarea celor două membre inferioare (lungimea, circumferinţa
coapselor, simetria feselor);
- se apreciază sensibilitatea burselor :
• trohanteriană : mişcări de rotaţie internă cu flexie – dureroase;
• iliopectinee : abducţia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forţată –
dureroase;
• ischiogluteală : poziţia şezând - provoacă durere.

10
Articulaţia genunchiului
- posedă în extensie o mare stabilitate;
- axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei gambei cu care face
un unghi de 170 – 175° deschis în afară – genuvalgum fiziologic.
- examenul clinic şi funcţional :
• genu – valgum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa
intermaleolară cu condili femurali în contact;
• genu – varum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa
intercondiliană cu maleolele în contact;
• genu – recurvatum – se observă din profil;
• genu – flexum – se observă din profil.
• se studiază : staţiunea bipodală, unipodală, şi mişcarea de genuflexie;
• examenul mobilităţii :
° mişcări anormale de lateralitate;
° stabilitatea antero – posterioară a genunchiului, mişcarea de
„sertar” (indică o leziune a ligamentelor încrucişate)
° bilanţul articular prin goniometrie;
° bilanţul muscular.

Piciorul şi glezna
- cele 26 de oase ale piciorului realizează u ansamblu mecanic suplu şi rezistent,
perfect adaptat la ortostatism şi mers.
- examenul clinic al piciorului :
• eventuale diformităţi congenitale :
° polidactilie;
° halomegalie;
° aplazie de falange;
° degete în ciocan.
• deviaţia axului gambei :
° picior în valg (în exterior);
° picior în var (în interior).
• aspectul curburii plantare (podogramă) :
prăbuşirea plantei – platfus;
accentuarea curburii – picior cav;
° sprijin numai pe antepicior – picior equin congenital sau dobândit
după imobilizare îndelungată şi retracţie de tendon ahilian.

11
- examinarea gleznei se face prin testarea mişcărilor active şi pasive posibile –
bilanţul articular;
- examinarea piciorului – testarea mobilităţii piciorului (mişcările de eversie şi
inversie).

Poliartrita reumatoidă (P.R.)

Este o boală inflamatorie cronică recurentă, caracterizată de o inflamaţie


cronică infiltrativ proliferativă a sinovialei articulare în principal.
Secundar apar şi :
- manifestări articulare ca vasculită (afectează mai ales venule şi capilare,
rar artere);
- afecţiuni musculare (miozită);
- noduli subcutanaţi;
- limfadenopatii;
- splenomegalie.
Se produc leziuni articulare :
- sinovită;
- leziuni cartilaginoase;
- leziuni osoase;
Clinic boala se caracterizează prin sinovită, cu prindere în principal a
extremităţilor centripet, simetric persistent ducând în timp la deformări şi
anchiloze, cu evoluţie progresivă dar cu faze succesive de exacerbări şi remisiuni.
Debutul bolii este de obicei insidios progresiv, rar este fulminant, mai ales
la copii.

Obiectivele kinetoterapiei
• realiniamentul şi corectarea axelor articulare în scopul menţinerii
paternului mişcării;
- acest obiectiv se urmăreşte încă din perioada de debut a bolii pentru a evita
fixarea articulaţiilor în poziţii vicioase nefuncţionale. El se realizează prin :

12
° repaus articular în timpul puseelor inflamatorii (evitând
microtraumatismele generatoare de deformaţii);
° posturări realizate cu atele şi orteze.
Avantajele aplicării de atele şi orteze :
- asigurarea unei întinderi musculare uşoare , dar susţinută şi prelungită luptând
împotriva contracturii;
- realizarea unui suport pasiv ce preia funcţia de susţinere, anulând forţele
deformante;
- împiedicarea modificării fibroase a ţesutului conjunctiv inflamat şi fixarea
articualţiilor în poziţii vicioase;
- evitarea microtraumatismelor gestuale.
Posturi recomandate în perioada acută :
- poziţionarea pumnului în extensie uşoară, metacarpofalangienele (MCF) în
uşoară flexie şi orientare radială, interfalngienele proximale (IFP) în uşoară flexie,
interfalangienele distale (IFD) libereşi policele în uşoară opoziţie cu prima
comisură interdigitală cât mai largă, atela urcând pe antebraţ până la 1/3 medie;
- corectoare : în deviţie constituită în timpul activităţii – inele corectoare, atele
mobile;
- cot : flexie accentuată (70 - 80°) cu uşoară supinaţie;
- umăr : uşoară abducţie cu uşoară flexie (pernuţă sub axilă);
- şold : uşoară extensie, (pernă sub fesier);
- genunchi : extensie;
- gleznă : picior în felxie de 90°.
Evitarea flexumului de genunchi şi de şold :
- evitarea repausului prelungit în fotoliu cu soldurile şi genunchii flectaţi;
- decubit ventral păstrat până la 60 – 90 minute pe zi (intermitent), eventual cu
săculeţi de nisip fixaţi la nivelul gleznelor;
- decubit dorsal – folosirea unor săculeţi de nisip la nivelul genunchilor pentru
menţinerea extensiei acestora;
- utilizarea uni atele nocturne pentru genunchi care să asigure extensia
acestuia.
Cele mai obişnuite deviaţii ale piciorului în P.R. sunt flexia plantară cu
piciorul în var şi degetele flectate. Pentru evitarea acestora :
- utilizarea permanentă a unor susţunători plantari care să menţină bolţile
piciorului;
- evitarea încălţămintei cu tocuri înalte;
- folosirea unor atele posterioare noaptea şi în repaus, atele ce menţin piciorul în
unghi de 90 grade cu gamba.

13
Pentru prevenirea blocării articulaţiei cotului – atele alternante pe flexie şi
pe extensie (schimbate la aproximativ 6 ore).
• menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare pentru a permite
menţinerea amplitudinii mişcării în limitele funcţionale;
• menţinerea sau creşterea forţei musculare;
• recuperarea prehensiunii.
Mijloace utilizate în kinetoterapie
• perioada acută
° imobilizare posturală (pentru combaterea
durerii şi a inflamaţiei);
° mobilizare articulară (pentru menţinerea
mobilităţii articulare):
 mobilizări activo – pasive (până la limita funcţională fără
apariţia durerii);
 mobilizări active contralaterale .
• perioada subacută
° imobilizare posturală (pentru combaterea
durerii şi a inflamaţiei);
° mobilizare articulară (pentru menţinerea
mobilităţii articulare):
 hidrokinetoterapie;
 mobilizări autopasive, scripetoterapie, skatting, placa
talcată, etc.
 stretching;
° izometrie (pentru menţinerea forţei
musculare);
° terapie ocupaţională (pentru menţinerea coordonării mişcării) – în
special pentru recuperarea mâinii (prehensiune).
• perioada cronică :
° mobilizarea analitică a articulaţiilor (mobilizări pasive, pasivo –
active, autopasive, active, active cu rezistenţă).

Mâna

Programele reeducative ale mâinii trebuie să ţină cont de rolul important al


muşchilor intrinseci (interosoşi şi lombricali), în coordonarea echilibrului teno-
muscular al degetelor, în mişcarea de flexie – extensie. La nivelul
metacarpofalangienelor, interosoşi au o poziţie anterioară, deci ântăresc lungul
14
flexor şi sunt antagonoşti ai lungului extensor, ân timp ce la nivelul
interfalangienelor trecând pe faţa posterioară a mâinii devin sinergici cu
extensorul şi antagonişti ai flexorilor.

Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii reumatice


Nu se poate trece la elaborerea unui program complex de recuperare a
prehensiunii, fără a face în prealabil o testare a capacităţii funcşionale restante şi
fără a dispune de o metodă de control obiectiv al rezultatelor funcţionale ale
tratamentului de recuperare.
Delaet şi Lovet analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de gesturi şi
diverse combinaţii între acestea permit exercitarea toturor meseriilor. Se pot
descrie 4 grupe :
• grupa I – a – denumită codificat „mâna cu un singur deget” – este
simbolul civilizaţiei moderne „presse – bouton”.
• grupa a II – a – „mâna cu două degete” – corespunde la o pensă cu două
braţe, policele pe de o parte şi degetele II – V pe de altă parte.
• Grupa a III – a – „mâna cu trei degete”care efectuează prehensiuni mai
fine, mai discriminative (apucarea stiloului, sau a pensei, etc.), necesită intervenţia
a trei elemente : policele, indexul şi grupa degetelor III, IV şi V.
• grupa a IV – a – „mâna cu cinci degete” presupune folosirea autonomă a
fiecărui deget.

Deviaţia cubitală a degetelor


- schimbări în poziţia oaselor cu nerespectarea axelor.
• reeducare generală
- pentru a prevenii apariţia acestei deformaţii sau agravarea ei se va
recomanda:
să folosească prehensiunea bidigitală termino-terminală;
° în prehensiunea polici-digito-palmară se va evita pronaţia (tăiatul
pâinii, stoarcerea rufelor, folosirea robinetului, etc);
° pentru reeducarea gestuală este necesar adaptarea acestora :
deschizător cu pârghie pentru robinet, mâner conic pentru cuţit, etc.
• posturi recomandate :
° posturi pe atele – de repaus, în perioada puseului acut, cu repaus
nocturn şi intermitent diurn cu poziţionarea pumnului în uşoară extensie , MCF în
uşoară flexie şi orientare radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere şi policele în
uşoară opoziţie cu primul spaţiu interdigital. Atela va urca pe antebraţ până în
treimea medie.

15
° corectoare – în deviaţie deja constituită, în timpul activităţii, prin
inele corectoare, atele mobile.
Obiective
• mobilizarea articulaţiilor vecine : cot, umăr
• mobilizarea pumnului şi degetelor
° nocivitatea hiperextensiei MCF;
° necesitatea mobilizării policelui şi păstrarea spaţiului I interdigital;
° direcţionarea corectă a degetelor II, III, IV în timpul exerciţiilor de
flexie a degetelor.
• întărirea aparatului exetnsor al degetelor, carpului şi aparatului felxor al
degetelor;
• întărirea interosoşilor şi lombricalilor;
• întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui.
Ergoterapie
- rularea unei feşi în sens radial, jocuri cu bile de diferite mărimi, etc.

Deformaţia în „gât de lebădă“


- hiperextensia articulaţiei IFP şi flexia concomitentă a articulaţiei IFD, prin
pierderea acţiunii extensorului falangei 3.
• reeducare gestuală :
° aceleşi principii ca şi la deviaţia cubitală a
degetelor, deoarece cauza cea mai frecventă este afectarea MCF
şi subluxaţia lui F1, la nivelul MCF.
• posturi de repaus în poziţie funcţională sau repaus al mâinilor (mână
peste mână sau mână peste mână cu degetele incrucişate.
Obiective
- sunt asemănătoare celor descrise în deviaţia cubitală, în momentul instalării
hiperextensiei F2 se va încerca restabilirea echilibrului muscular cu anumite
precauţii :
° mobilizarea IF numai cu pumnul în extensie, pentru a limita
extensia IFP;
° în timpul mobilizării pumnului, degetele vor fi menţinute în flexie;
° în timpul exersării IF în flexie şi a pumnului în extensie, MCF sunt
menţinute în uşoară flexie;
° tonifierea flexorului superficial al degetelor care este flexor al F2;
° pentru tonifierea extensorului carpului se poate folosi extensia
pumnului contra unei rezistenţe.

16
Ergoterapia :
- activităţi de cusut, brodat cu acul, împletit cu andrele, croşetat, modelare în
plastilină, lut, etc.

Deformaţia în „butonieră“
- hiperflexia articulaţiei IFP cu hiperextensia articulaţiei IFD (se pierde ecxtensia
activă a articulaţiei IFP).
• reeducare gestuală
° este necesară pentru a prevenii hiperextensia IFD
° prehensiunea obiectelor care necesită priza bi – sau tridigitală se
va efectua termino – terminal.
• posturi recomandate :
° în puseu acut inflamator IFP – repaus în atelă, în poziţie
funcţională (intermitent diurn şi nocturn);
° repausul mâinilor diurn cu flexie uşoară a mâinii. IFP, IFD
(cuprinderea genunchilor, ţinerea în mâini a unei mingi de tenis, etc.).
Obiective
- exerciţiile se adresează în mod special flexorului profund al degetelor;
- paralel se fac exerciţii ale MCF;
- se vor exclude exerciţiile de flexie a IFP;
- se va exersa extensia degetelor pentru IFP cu MCF în flexie.
Ergoterapia :
- cusut, brodat, jocuri cu bile de diferite mărimi, înşirarea mărgelelor pe aţă,
etc.

Police în „Z“
- flexia articulaţiei MCF şi hiperextensia articulaţiei IF.
• reeducare gestuală :
° este afectată în principal opoziţia policelui, pensa poli-digitală
terminală, fiind ineficientă.
° se urmăreşte spaţiul interdigital police – index, care trebuie
menţinut cât mai mare;
° orice gest de prehensiune polici-digitală sau polici-digito-palmară
va fi precedată de abducţia maximă a policelui;
° se va evita folosirea prehensiunii latero-laterale.
• posturi recomandate :
- repausul mâinilor cu policele în abducţie maximă, menţinând acestă poziţie
prin sprijinirea policelui şi a indexului în unghi drept (pe marginea mesei sau
laturile unei cărţi).
17
- în perioadele acute inflamatorii menţinerea policelui în abducţie prin atele de
repaus articular.
Obiective
- în faza incipientă se vor avea în vedere antagonişti scurtului extensor şi anume :
flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul policelui;
- mobilizarea policelui în abducţie şi opoziţie cu imobilizare articulară IF parţială
sau totală pentru a preveni hiperextensia F2, iar articulaţia MCF va fi menţinută în
rectitudine (manuală sau atelă).

Kinetoterapia în poliartrita reumatoidă


Cot, Umăr, Picior, Genunchi, Şold

Articulaţia cotului
- artritele cronice ale coatelor, de obicei în cadrul unei P.R. când se
instalează precoce limitarea extensiei, evoluţia putând fi de cele mai multe ori spre
anchiloză în semiflxie, cu compromiterea gravă a un or gesturi uzuale;

Obiective şi mijloace :
• combaterea durerii prin :
o poziţionări;
o posturări în limite funcţionale;
o mobilizări autopasive şi pasivo-active.
• refacerea mobilităţii în limite funcţionale şi apoi normale prin :
o mobilizări pasive;
o mobilizări active;
o mobilizări active cu rezistenţă.
18
• refacerea forţei şi stabilităţii prin :
o mobilizări active cu rezistenţă;
o exerciţii de coordonare.
- valoarea funcţională a articulaţiei cotului se apreciază printr-un aparat
capsulo-ligamentar intact.
Stadiile funcţionale după Seyfried :
• stadiul I
- pacientul îşi poate mobiliza singur articulaţia în condiţii fiziologice uşor
contra rezistenţă.
• stadiu II
- pacientul poate să-şi mobilizeze articulaţia uşor contra greutăţii proprii a
membrului superior.
• stadiul III
- pacientul poate să-şi mobilizeze articulaţia numai prin descărcare. La
mişcări cu contra rezistenţă intervine mobilizarea tipică de „roată dinţată”.
• stadiul IV
- chiar şi prin descărcarea articulaţiei pacientul nu mai poate mobiliza
articulaţia.
o În stadiile I şi II se utilizează cu precădere mobilizări active libere.
o În stadiile III şi IV se utilizează :
 mobilizări activo – pasive ;
 mobilizări pasivo – active ;
 mobilizări pasive.
De obicei are loc limitarea extensiei totale şi a supinaţiei la diverse grade.
Mecanic nu este posibilă extensia articulaţiei şi nici nu trebuie să fie forţată.
- modificările sinovial – articulare la nivelul articulaţiei cotului duc, pe de o
parte la limitări funcţionale iar pe de altă parte prin interpunerea fosei olecraniene
împiedică extensia. Mecanic este posibilă extensia articulaţiei şi nici nu trebuie să
fie forţată.
- limitarea mişcării de supinaţie duce la insuficienţa aparatului ligamentar şi
leziuni ale capsulei articulare.
- flexia activă în supinaţie va dăuna articulaţiei.
Se vor folosi :
 exerciţii pentru mobilizarea articulaţiei cotului;
 exerciţii ale mişcărilor compensatorii pentru flexia şi extensia cotului în
descărcare la stadiile III şi IV de modificare a capsulei articulare
 exerciţii ale mişcărilor compensatorii pentru supinaţia şi pronaţia cotului
în descărcare la stadiile III şi IV de modificare a capsulei articulare.

19
Articulaţia umărului
Funcţia acestei articulaţii va fi fixată printr-un echilibru de forţe al
musculaturii din jur.
Stadii funcţionale după Seyfried în zona de încărcare :
• stadiul I
- pacientul îşi poate mobiliza articulaţia cursiv (pe toată amplitudinea de
mişcare) contra unei rezistenţe.
• stadiul II
- pacientul îşi poate mobiliza articulaţia cursiv în limitele amplitudini
fiziologice şi contra propriei greutăţi.
• stadiul III
- pacientul îşi poate mobiliza articulaţia prin descărcare în limitele
amplitudinii mişcării. La mobilizare contra propriei greutăţi intervine fenomenul de
„roată dinţată”.
• stadiul IV
- pacientul nu mai poate mişca uşor nici sub descărcare.
În stadiile I şi II pentru întinderea şi tonifierea muşchilor se execută :
- mobilizări active cu rezistenţă;
- mobilizări active libere.
În stadiile III şi IV se urmăreşte:
- asuplizarea ţesuturilor periarticulare;
- tonifierea muşchilor hipotoni;
- învăţarea mişcărilor compensatorii.
Mijloace :
- mobilizări activo – pasive;
- mobilizări pasivo – active;
- mobilizări pasive.
Instabilitatea şi diversitatea tonusului muscular sunt corectate prin antrenament
dozat progresiv, în special pe flexori şi rotatori.
Procesele inflamatorii de la nivelul umărului duc la contracturi ale capsulei
articulare instalate precoce şi contracturi ale musculaturii înconjurătoare.
În acest caz apare un dezechilibru muscular cu scăderea flexorilor, acest
dezechilibru duce la o poziţie de subluxaţiei ventrală a capului humeral.
Subluxaţia cranială a capului humeral este deseori consecinţa slăbirii
muşchilor rotatori care de obicei fixează capul în cavitate la mişcări.

Articulaţia piciorului

20
Se numără printre articulaţiile bazate pe ligamente prin care se asigură
stabilitatea şi transmisia internă a forţelor. Insuficienţa sau disfuncţia ligamentară
vor produce deformaţiile.
După Seyfried stadiile afectării piciorului sunt:
• stadiul I
- modificări funcţionale cu păstrarea posibilităţii corectării active sub
încărcare.
• stadiul II
- modificări funcţionale cu posibilitatea corectării pasive sau corectării active
cu descărcare.
• stadiul III
- deformaţii fixe.
În stadiile I şi II pentru :
- întinderea şi creşterea mobilităţii;
- tonifierea musculaturii anexe corectoare:
Mijloace :
- exerciţii cu încărcare.
În stadiul III se utilizează :
- exerciţii cu descărcare;
- orteze stabile;
- pantofi ortopedici.
În poliartrita reumatoidă a piciorului apar modificări tipice :
- piciorul plano – valg (o poziţie în valg în partea posterioară a piciorului, o
pierdere a bolţii plantare transversale şi longitudinale cu punerea în supinaţie statică
a antepiciorului.);
- în cazul unei limitări a flexiei dorsale, mecanica mersului va fi influenţată şi
schimbată.
- pacientul compensează deformaţia sau caută cel de-al treilea punct de sprijin
prin flectarea degetului mare care duce la contractarea muşchiului flexor lung al
halucelui – favorizează apariţia de halux – valgus.
- halux – valgus.
Obiectivele kinetoterapiei :
• menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii la antepicior;
• compensaţia corectă a limitării mobilităţii temporare cu ajutorul
susţinătoarelor plantare indicate;
• limitarea flexiei dorsale prin folosirea de pantofi cu tocuri înalte, talonete
corecte la instalarea hipotoniei în muşchiul lungul peronier;

21
• limitarea flexiei plantare prin înălţarea corespunzătore a părţi anterioare a
tălpii pantofului;
• tonifierea musculaturii, în primul rând a muşchiului lungul peronier şi a
muşchiului tibial posterior pentru menţinerea bolţii transversale;
• decontracturarea în primul rând a muşchiului flexor lung al halucelui
pentru a evita halux – valgus.

Articulaţia genunchiului
Importantă pentru stabilitatea genunchiului este existenţa unui aparat capsulo-
ligamentar intact. Musculatura joacă rolul unui stabilizator activ, pe lângă aparatul
capsulo-ligamentar.
Împărţirea în stadii funcţionale după Seyfried este :
• stadiul I
- pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului cu contra rezistenţă.
• stadiul II
- pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului contra propriei sale
greutăţi cu uşurinţă.
• stadiul III
- pacientul poate mobiliza articulaţia genunchiului numai prin descărcare, în
limitele păstrării mobilităţii fiziologice. La mobilizare contra propriei greutăţi
survine un fenomen tipic de „roată dinţată”.
• stadiul IV
- pacientul nu mai poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului nici prin
descărcare.
În poliartrita reumatoidă, apar următoarele modificări tipice:
- contracturi în flexie;
- contracturi în extensie;
- poziţii în var sau valg.
Procesul inflamator de la nivelul articulaţiei genunchiului condiţionează prin
inflamare limitarea mişcării, atât în maximă extensie cât şi în maximă flexie:
- contracturile în flexie pot fi condiţionate de mişcarea capsulei posterioare
sau contracturi ale flexorilor genunchiului. În cazul în care apare deficit de extensie
activă, atunci cauza este poziţionarea joasă a rotulei sau o hipotonie a muşchiului
cvadriceps;
- cauza unor contracturi în extensie poate fi în afara unui hematom şi : o
poziţionare înaltă a rotulei sau o scurtare a muşchiului drept femural. Poziţia în var
arată o hipotonie a musculaturii laterale. Instabilitatea ligamentelor laterale e

22
compusă de către pacient în mers cu ajutorul flexorilor. Compensaţia întregului lanţ
al disfuncţiei duce la deformarea tipică „pseudo-valg” a articulaţiei genunchiului.
Măsuri terapeutice :
- orteze externe în cazul insuficienţei ligamentelor, genunchere- feşe;
- tratarea şi prevenirea contracturii prin mobilizarea rotulei;
- mobilizări ale articulaţiei genunchiului prin exerciţii dirijate;
- întinderea musculaturii contractate;
- tonifierea musculaturii hipotone;
- învăţarea mişcărilor compensatorii;
- asigurarea cu mijloace ajutătoare pentru descărcare (cârje, baston,etc.).

Articulaţia şoldului
Siguranţa şi stabilitatea acestei articulaţii este preponderent realizată de
musculatură.
Stadiile după Seyfried sunt :
• stadiul I
- pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia şoldului contra rezistenţă.
• stadiul II
- pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia şoldului contra propriei greutăţi
a extremităţii.
• stadiul III
- pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia numai în descărcare. La mişcarea
propriei greutăţi intervine fenomenul de „roată dinţată”.
• stadiul IV
- pacientul nu poate mobiliza cursiv articulaţia nici în descărcare.
Modificări tipice :
- limitări ale mobilităţii, mai ales extensia şi rotaţia;
- contracturi musculare, mai ales flexorii.
Modificările inflamatorii reumatice la nivelul articulaţiei coxo-femurale
constau în încărcarea la punctele de sprijin ale suprafeţei articulare. Consecinţele
sunt disfuncţiile articulare care împreună cu durerea conduc la un mers deformat.
Este recomandabilă descărcarea articulaţiei cu accesorii sau orteze.
Măsuri terapeutice :
- tratarea şi profilaxia contracturii prin extensii în diverse stadii în toate
sensurile de mişcare, întinderea musculaturii contractate;
- tonifierea musculaturii hipotone;
- însuşirea mişcărilor compensatorii la nivelul coloanei vertebrale;
- asigurarea cu accesorii de mers pentru descărcarea părţii opuse ţi purtarea
unei greutăţi de partea bolnavă.
23
Terapia ocupaţională în poliartrita reumatoidă
Este utilă pentru menţinerea capacităţii funcţionale a bolnavului pentru
activitatea zilnică la domiciliu, în colectivitate sau la locul de muncă. Ea urmăreşte
refacerea mobilităţii articulare sub aspectele :
• amplitudinii articulare;
• forţei şi rezistenţei musculare;
• coordonării mişcării.
- acest obiectiv se realizează efectuând diferit sau evitând anumite activităţi
cotidiene pentru a evita deformaţiile.
Terapia ocupaţională – ocuparea timpului liber are menirea să deştepte
interesul bolnavului pentru activităţi oarecare.
Ergoterapia – are la bază semnificaţia intrinsecă a muncii renumerate în
procesul de reinserţie profesională.
Pe lângă tratamentele medicamentoase, hidroterapice, kinetoterapeutice, etc.,
terapia ocupaţională şi ergoterapia recurg la gestualitatea împrumutată din tehnicile
artizanale şi ale vieţii cotidiene.

Terapa ocupaţională – în poliartrita reumatoidă distindgem două aspecte.


• Ergoterapia specifică
- cuprinde activităţi adresate deficitului funcţional propriu-zis al pacientului,
activităţi care solicită articulaţiile şi musculatura afectată.
 deviaţia cubitală a degetelor
- activităţi recomandate :
o rularea unor feşe sau altor materiale în direcţie radială;
o imprimarea pe diverse materiale folosind ştampilă cu mâner conic;
o învârtirea unui titirez în sens antiorar.
 deformaţia în „gît de lebădă“
- activităţi recomandate :
o cusut;
o brodat cu acul;
o croşetat;
o modelare cu materiale semimoi.
 deformaţia „în butonieră“
- activităţi recomandate :
o sortareade mărgele de diferite mărimi;
o înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
o cusut;
24
o brodat.
 police „în Z“
- activităţi recomandate :
orularea unei feşe sau altor materiale în direcţie radială solicitând flexia
falangei distale a policelui;
o învârtirea unui titirez în sens antiorar.
• Tehnici de protecţie articulară
- cuprinde metode de efectuare a unor activităţi astfel încât forţele care ar
putea produce deformări sau disfuncţionalităţi articulare sa fie reduse.
Principii de protecţie articulară :
- menţinerea cursei de mişcare şi a forţei musculare;
- evitarea posturilor deformatoare;
- folosirea articulaţiilor disponibile mai puternice pentru diversele activităţi;
- folosirea fiecărei articulaţii în planul cel mai stabil anatomic şi funcţional;
- conservarea energiei;
- folosirea unor poziţii comode;
- evitarea oricărei activităţi care implică menţinerea articulaţiilor în aceeaşi
poziţie sau folosirea musculaturii în izometrie pe o perioadă nelimitată de timp;
- nu trebuie să se iniţieze nici o mişcare care nu poate fi oprită imediat ce s-
ar dovedii că depăşeşte posibilitatea individului;
- respectarea pragului dureros;
- orice activitate trebuie întreruptă de perioade de repaus.
• Tehnici specifice de protecţie articulară :
- ridicarea şi transportul obiectelor;
otava de cuptor : se foloseşte mănuşi de protecţie; tava nu se ricdică
numai cu ajutorul degetelor, ci ne ajutăm de palme şi articulaţiile pumnului şi
cotului.
- deschiderea conservelor;
oborcane cu capac : se fixează palma pe capac şi folosindu-ne de
greutatea corpului, răsucim braţul şi umărul pentru a deschide capacul.
- deschiderea şi închiderea robinetelor;
orobinete cu filet (circulare) : se dispune palma pe robinet cu degetele
extinse, se extinde cotul aplicându-se o forţă descendentă din umăr, menţinând
cotul şi degetele extinse, se răsuceşte braţul spre degetul mare.
- deschiderea uşilor şi sertarelor;
oînchiderea sertarelor : cu coatele flectate şi palmele orientate spre sol,
se dispune marginea laterală a degetelor mici pe faţa sertarului, se inchide sertarul
prin extinderea coatelor.

25
- folosirea ustensilelor de bucătărie.
o se apucă cuţitul sau telul ca şi un „pumnal“ cu mânerul paralel cu linia
apofizelor stiloide, tăiatul se transformă din coasere în tragere.

Protocol de kinetoterapie
în reumatismul inflamator al mâinii

 la nivelul articulaţiilor punmului (radiocarpiană, mediocarpiană,


carpianometacarpiană) pentru păstrarea mobilităţii şi stabilităţii se va avea in
vedere următoarele:
• Extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor în timp ce
flexorii pumnuluisunt sinergici cu extensorii degetelor.
o Mobilizarea activă a flexiei pumnului (contracţia sinergică a marelui şi
micului palmar şi al cubitalului anterior) se sprijină antebraţul în supinaţie pe
planul mesei, cu mâna în extensie, depăşind marginea mesei.
o Mobilizarea activă cu rezistenţă, acelaşi exerciţiu, mâna
kinetoterapeutului aplicând rezistenţă pe faţa palmară a mâinii.

26
o Tonifierea selectiva a marelui palnmar, contrarezistenţa se va aplica la
baza metacarpianului II, cu împingerea mâinii subiectului în deviaţie cubitală şi
extensie.
o Tonifierea selectivă a cubitalului anterior, contrarezistenţa se va aplica
la baza la baza metacarpuanului V în sensul deviaţiei radiale şi extensiei.
o Mobilizarea activă a extensiei pumnului (contracţie sinergică a
primului şi celui de-al doilea radial şi al cubitalului posterior), antebraţul se
sprijină pe masă, mâna depăşind marginea mesei, pumnul în flexie. Ulterior se fac
mobilizări active de extensie, pornind de la poziţia cu palma sprijinită de masă
o Mobilizări active cu rezistenţă, contrarezistenţa se poate aplica global,
pe faţa dorsală a metacarpo-falangienelor sau selectiv pe faţa dorsală a
metacarpianului II şi III în sensul flexiei şi înclinaţiei cubitale (radialii fiind
extensori şi abductori ai pumnului.
o Pentru tonifierea cubitalului posterior contrarezistenţa se va aplica pe
faţa dorsală a metacarpianului V în sensul flexiei şi înclinaţiei radiale, cubitalul
posterior fiind extensor şi adductor.
o Mobilizări active cu rezistenţă pe mişcarea de extensie, ţinând în mână
obiecte cu un volum progresiv.
• Mobilizări active ale mişcării de adducţiei a pumnului - înclinaţie
cubitală - (contracţie sinergică a cubitalului anterior şi posterior). Se sprijină palma
cu faţa anterioară a antebraţilui pe masă.
• Mobilizări active cu rezistanţă, acelaţi exerciţiu, se aplică
contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se înclinaţiei cubitale.
• Mobilizări active ale mişcării de abducţie - înclinaţie radială - (contracţia
sinergică a marelui şi micului palmar şi a primului şi celui de-al doilea radial). Se
sprijină palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă.
• Mobilizări active cu rezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se
mişcării de înclinaţie radială.
La nivelul policelui prin deformaţia „police în Z”, este afectată articulaţia
trapezometacarpiană care pierde parţial extensia şi articulaţia interfalangiană care
pierde parţial flexia şi face hiperextensie.
• Cele mai afectate tipuri de prehensiune sunt priza police-digitală (police-
index) şi priza policedigitopalmară. În prehensiunea police-digitală se va folosi
tipul termino-terminal şi nu cel latero-latarel.
• Posturarea, se utilizează în perioada acută, iar în perioada cronică doar pe
timpul nopţii şi a repausului diurn.
o Posturarea la nivelul articulaţiei trapezometacarpiană va urmării
realizarea unei ample extensii a policelui, sau a unei bune abducţii, urmărindu-se

27
prevenirea pierderii extensiei. La nivelul articulaţiei interfalangiene se na urmării
prevenirea instalării hiperextensiei.
o Regula de aur al posturării este studierea mâinii, a stadiului clinic şi
funcţional în care se află, cunoaşterea poziţiei funcţionale a mâinii, a deformaţiilor
deja instalate, astfel încercându-se rezolvarea poziţionării ei.
o Posturile se pot realiza în atele seriate (cele mai indicate) în faşă
gipsată (perioade scurte de timp) şi în atele inamovibile.
o Aceste posturi pot fi menţinute de la câteva zile pâna la 1 – 2
săptămâni sau chiar mai mult în cazul atelelor inamovibile, cu condiţia ca mâna să
fie eliberată din aceste atele de câteva ori pe zi şi să se efectueze execiţii specifice.
o Posturări pe placa canadiană sau în alte moduri pentru intervale mai
scurte de timp de la câteva secunde la 3 – 5 minute.
o Posturile vor fi realizate la unghiuri mai mari sau mai mici de
amplitudine – alternarea flexiei cu extensia; abducţiei cu adducţia.
 Posturarea policelui:
- Antebraţul împreună cu mâna este fixat cu faşă elastică. „scai” pe o
atelă uşoară în poziţia de imobilizare a mâinii. Se va introduce şi fixa între police şi
palmă un cilindru (diametrul 7-8 cm), daca se doreşte posturarea policelui în
extensie, se va introduce şi fixa între police şi index un obiect în unghi drept. Se
cere pacientului să menţină acestă postură de la câteva secunde până la 3-5 minute,
de câteva ori pe zi.
 Mobilizarea policelui în articulaţiile trapezo-metacarpo-falangiene şi
interfalangiene.
- Pacintul şezând la masă, membrul superior cu cotul flectat, antebraţul
pe masă, mâna în pronaţie, degetele şi policele extinse. Kinetoterapeutul în faţa
pacientului, apucă cu priză police-digitală policele pacientului, fixând cu policele
său pe faţa dorsală articulaţia trapezometacarpiană, iar cu degetele execută extensia
pasivă a policelui. La finalul mişcării se aplică tracţiuni blânde, ele nu trebuie să
producă durere.
 Mobilizări active şi cu rezistenţă.
- Pacintul şezând la masă, antebraţul pe masă, mâna în pronaţie,
degetele extinse, police în uşoară flexie în metacorpofalangiană şi interfalangiană.
Kinetoterapeutul în faţa pacientului, apucă cu o mână (priză police-digitală) peste
faţa dorsală a palmei pacientului, fixând metacarpul policelui pe faţa sa dorsală,
deasupra articulaţiei metacarpofalangiană, cu cealaltă mână opune rezistenţă
mişcării de extensie a primei falange a policelui. Se cere paicentului să execute
extensii în articulaţia trapezometacarpiană şi flexii în articulaţia interfalangiană,
kinetoterapeutul opune uşoară rezistenţă.

28
 La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene se instalează deformaţia de
„deviaţie cubitală” a falangelor.
• Posturarea, în timpul fazelor acute în perioadele de repaus (nocturn şi
intermitent diurn), în atele, faşă gipsată sau materiale termoplastice.
-Poziţionarea pumnului (articulaţiile radiocarpiană şi carpienele) în
extensie uşoară, metacarpofalangienele în uşoară flexie şi uşoară orientare radială,
interfalangienele proximale în uşoară flexie şi interfalangienele distale libere.
Policele va fi în abducţie.
• Mobilizări pasive, autopasive, active libere şi active cu rezistenţă au
scop combaterea pierderii extensiei în articulaţia metacarpofalangiană şi tonifierea
muşchilor extensori.
- Pacientul şezând, antebraţul pe masă, mâna în pronosupinaţie,
degetele uşor flectate din metacarpofalangiene şi interfalangiene. Se aşează un
obiect la nivelul feţei dorsale a degetelor (săculeţ cu nisip), se cere pacientului să
execute extensia degetelor din articulaţia metacarpofalangiană, împingând şi
deplasând, cu faţa dorsală a degetelor, obiectul.
-Pacientul şezând, antebraţul pe masă, mâinile în supinaţie. Se cere
pacientului să fixeze faţa dorsală a palmelor pe masă prin împingerea lor în planul
mesei, extinzând degetele sub care se va aşeza un burete, extensia degetelor
făcându-se contra rezistenţei buretelui.
La nivelul falangelor se instalează deformaţia în „gât de lebădă”.
• Afectează articulaţiile interfalangiene proximale şi interfalangiene distale,
prin pierderea parţială a flexiei în articulaţia intefalangiană proximală prin
instalarea unei hiperextensii, iar în articulaţia interfalangiană distală prin pierderea
parţială a extensiei, instalându-se un flexum.
• Posturările vor ţine seama de deformaţia majoră, extinzând la limite
normale articulaţia interfalangiană distală şi flectând uşor articulaţia
interfalangiană proximală.
• Imobilizarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale vor urmării
combaterea deformaţiilor menţionate.
• Mobilizările active libere şi cu rezistenţă vor urmării tonifierea extensorii
metacarpofalangienelor cu articulaţia interfalangiană proximală uşor flectată şi
articulaţia interfalangiană distală extinsă.
- Şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie.
Kinetoterapeutul în faţa pacientului apucă cu o mână (priza police-digitală) falanga
proximală, iar cu cealaltă mână apucă falanga a doua, realizând mobilizarea pasivă a
articulaţiei interfalangiene proximale, evitând extensia şi accentuând flexia.
 La nivelul falangelor se mai poate instala şi deformaţia „în
butonieră”.
29
• Afectează articulaţa interfalangienă proximală în flexie (pierde parţial
extensia) iar articulaţia interfalangiană distală face hiperextensie cu pierderea
parţială a flexiei.
• Posturările vor urmării preîntâmpinarea acestor deformaţii.
• Mobilizările vor avea scop recâştigarea extensiei în articulaţia
interfalangiană proximală şi a flexiei în articulaţia interfalangiană distală.
• Mobilizările active libere şi cu rezistanţă vor urmării tonifierea
muşchiului scurt extensor pentru o bună extensie a falangei mijlocii, precum şi a
muşchiului lung flexor pentru pentru o mai bună flexia a falangei distale.
- Şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie.
Kinetoterapeutul în faţa pacientului, fixează cu o mână falanga proximală, cu
cealaltă mână falanga mijlocie, executând în articulaţia interfalangiană proximală
extensii repetate. Apoi mută mâinile pe falanga mijocie şi falanga distală,
mobilizând în flexie falanga distală.

Kinetoterapia în spondilita anchilozantă (S.A.)

Spondilartrita achilozantă sau mai simplu spondilita este o boală


reumatismală inflamatorie cu afectarea predominantă a scheletului axial şi
oligatorie a articulatiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi
gravitate diferită, articulaţiile periferice şi să realizeze potenţial o gamă largă de
determinari extraarticulare. Face parte dintr-un grup de boli reumatismale, mai
bine separat actualmente, când cunoşinţele în domeniul geneticii şi imunologiei
care au făcut un enorm pas înainte, al aşa-ziselor artrite seronegative.
Caracteristicile acestui grup sunt:
30
- absenţa factorului reumatoid
- absenţa nodulilor subcntanaţi
- sacroileită cu sau fără spondilită
- aspecte clinice comune (tendinţa la afectare mai curând a articulaţiilor mari
decat a celor mici, psoriazis cutanat şi unghial infecţii gentitale şi intestinale)
- agregare familială şi incidenţa crescută a antigenului de
histocompatibilitate HLA – B27.

Clinic:
Simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupată în trei sindroame:
• clinic
• radiologic
• biologic.
Sindromul clinic
-în majoritatea cazurilor evoluţia spondilitei anchilozante afectează ascendent
coloana vertebrală, începând cu prinderea articulaţiei sacroiliace, a coloanei dorso
– lombare şi apoi a coloanei cervicale;
-semnele dominante sunt : durere, redoare matinală şi limitarea mobilităţii.
a) prinderea articulaţiei sacroiliace
- corespunde la peste jumătate din cazuri fazei de debut
- simptomul principal este lombosacralgia sau lombosciatalgia
- durerea lombosacrată din spondilita anchilozantă are unele trăsături
caracteristice. În majoritatea cazurilor, suferindul este un barbat tânăr de 20-30 ani,
care solicită consultul pentru o durere sau o redoare lombară, lombosacrată, de
intensitate moderată, dar tenace, care s-a instalat în luni sau ani, cu perioade de
relativă acalmie. Uneori durerea din spondilita anchilozanta este localizată în
partea inferioară a coloanei vertebrale şi sugerează un lumbago cronic, foarte rar la
tineri. Localizarea ei este oarecum diferită, mai lateral şi inferior, la nivelul feselor,
cărora le corespunde articulaţiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaţa
şi trezeşte bolnavul din somn. Alteori, la ridicarea din pat pacientul simte doar o
redoare a segmentului lombar, la inceput nesemnificativă, pentru ca apoi să
observe ca este jenat la gesturi uzuale: se apleaca greu, se încalţă greu.
- durerea se reduce la cădură sau după aspirina şi după reluarea activităţii
- suferinta ia, uneori, aspectul unei lombosciatici cu unele particularitati:
− nu are o topografie radiculară neta (se încadrează în atipii)
− nu depăşeşte genunchiul
− poate fi bilaterală, dar şi unilaterală cu recidivări pe partea opusă sau
evitand o topografie crurală cu orar noctum (ceea ce poate sugera un neurinom)
− de cele mai multe ori, probele de elongaţie sciatică sunt negative

31
- aceste suferinţe pot fi însoţite de astenie, inapetenţă, uneori stare subfebrilă,
scadere în greutate
b) afectarea coloanei
- corespunde fazei de extindere a bolii. Aceasta se face uneori pe durata a 10-
30 de ani, prin pusee succesive separate, în intervale de latenţă aparent completă,
dar cu fiecare puseu, redoarea creşte şi mobilitatea se reduce. Schematic,
extinderea este scindată
- prinderea coloanei lombare însoţeşte sau urmează afectarea articulaţilor
sacroiliace
- pacientul acuză dureri lombare sau dorsolombare uneori cu iradiere în
membrele inferioare
- intensitate moderată sau crescută asociate cu o senzaţie de redoare a
segmentului
- examenul obiectiv evidenţiază un segment lombar rigid, cu ştergerea sau
reducerea lordoze fiziologice, flexia şi extensia trunchiului dureroase şi limitate,
contractură musculară paravertebrală
- manevre ce evidenţiază această stare ( indice deget-sol, testul Schober, etc)

- afectarea coloanei dorsale şi a toracelui se face concomitent sau in continuarea


afectării regiunii lombare
- clinic bolnavul acuză dureri toracice, suferinţă la care se adaugă limitarea
expansiunii toracelui în inspiraţie cu expiraţie de tip abdominal
- poate apărea deformarea cifotică a coloanei (fig. 7) cu toracele aplatizat
anteroposterior "în expiraţie"
- aceste suferinţe sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul
articulaţiilor interapofizare posterioare, a articulatiilor costovertebrale,
costocondrale, condrostenale şi sternoclaviculare
-aplatizarea toracelui este pus şi pe seama atrofierii muşchilor pectorali

32
- mecanismul cifozei se invacă şi hipotonia muşchilor extensori ai rahisului,
probabil legată de artrita interapafizară posterioara şi hipertonia muşchilor anteriori
flexori (un dezechilibru între muşchii flexori şi extensori ai rahisului cu
predominanţa flexorilor
- bolnavul acuză dureri ce pot iradia spre regiunea occipitală uneori, sau
limitarea dureroasă a mişcărilor capului (mai ales flexia şi înclinarea laterală)
-în cursul evoluţiei capul se fixeaza în flexie şi se proiectează anterior, incât
bolnavul, pentru a privi in sus, trebuie să flecteze genunchii
- în fazele tardive ale evoluţiei de stabilizare a procesului inflamator şi, mai ales
când tratamentul a fost tarziu început sau incomplet, dupa ani de suferinţă,
deformările amintite dau bolnavului o postură caracteristică - proiecţia anterioară a
capului, cifoză (dorsală sau dorsolombară) flexia de grade variabile ale articulaţilor
coxofemurale şi genunchilor, aşa zisa “în L” sau “de schior”
-există şi posibilitatea anchilozei în rectitudine

c) manifestiiri articulare periferice


- pot fi întâlnite în cadrul spondihtei anchilozante la o treime din cazuri şi pot
surveni fie ca modalitate de debut, fie în cursul evoluţiei unei spondilite
anchilozante cu debut central la coloana vertebrală (motiv pentru care s-a facut
afirmaţia ca o spondilită anchilozantă cu debut periferic se poate "centraliza", iar
cea cu debut central se poate "periferiza".
- clinic, afectarea articulatiilor periferice poate irnbraca aspectul de:
− talalgie uni sau bilaterală, de obicei trenantă, cu sau fără pinteni
calcaneeni la examenul radiologic
− monoartrita a genunchiului
− sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi şi glezne
− mai rar o poliartrita trenantă
- clinicienii au denumit forma "scandinavă" a spondilitei anchilozante când
această afecţiune debutează prin afectarea articulaţiilor periferice
- afectarea articulaţilor centurilor (mai ales a celei coxofemurale) poate fi o
modalitate particulară de debut a spondilitei anchilozante sau poate urma afectării
coloanei vertebrale
- întâlnită la peste 30% din cazuri este întotdeauna bilaterală, la tinerii peste 20
de ani şi adesea urmată de o generalizare rapidă. Această modalitate clinic a de
evoluţie a fost denumită forma "rizomelică" a spondilitei anchilozante sau forma
Strumpel – Pierre Marie
-formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt:
− centrală – Bechterew

33
− cu prinderea centurilor – Strumpel – Pierre Marie
− cu prinderea articulaţiilor periferice - Scandinavică
d) manifestiiri extraarticulare
- iridociclita uni sau bilaterală, poate surveni ca modalitate de debut sau în
timpul evoluţiei unei spondilite anchilozante
- coafectarea cardiaca, se remarcă cel mai frecvent insuficienţa aortică, dar şi
insuficienţa mitrală, tulburări de conducere (până la bloc atrio-ventricular complet,
tulburări de ritrn datorită leziunilor miocardice concomitente şi foarte rar
pericardita)
- pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi
sternocostale, se trece de la respiraţia toracică fiziologica la cea abdominală
- bolnavii se plang de o senzaţie de înţepenire a toracelui. Probele respiratorii
evidenţiază reducerea capacităţii vitale actuale prin diminuarea volumului curent şi
volumului inspirator de rezervă, ceea ce pledează pentru o disfuncţie respiratorie
de tip restrictiv
- complianţa pulmonară este scăzută la bolnavii cu spondilita anchilozantă, ceea
ce creşte contribuţia diafragrnei la vehicularea volumului curent
- mecanismul afectării funcţiei respiratorii în spondilita anchilozantă include o
componentă extrapulmonară toracică, rezultat al anchilozării articulaţiilor
costovertebrale şi sternocostale şi una pulmonară prin procesul de fibroză de grade
variabile
e) complicatiile spondilitei anchilozante
- cea mai severă complicatie este insuficienţa cardiacă, urmare fie a
valvulopatiei aortice şi/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienţei
respiratorii restrictive
- când coloana vertebrală devine rigidă, traumatismele, chiar uşoare, pot fractura
coloana ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave
- o altă complicaţie, re1ativ rară, este luxaţia atlantoaxoidiană care se poate
solda cu o tetraplegie
- tuberculoza pulmonară datorată mai ales insuficienţei ventilatorii şi mai putin
corticoterapiei
- după 10-30 de ani de evoluţie, se poate instala o hipotrofie musculară
progresivă mergând până la caşexie
- complicaţii1e iatrogene ale rontgenterapiei, corticoterapiei sau
antiinflamatoarelor (diferite infecţii, ulcere gastro-duodenale) sunt deseori
semnalate în evoluţia bolnavilor cu spondilită anchilozantă. De eventualitatea lor
trebuie ţinut seama în prescrierea şi individualizarea tratamentului.

34
Examenul clinic – funcţional

Este important în ceea ce priveşte:


- precizarea formei clinice şi gradul afectării din punct de vedere funcţional al
segmentelor prinse în procesul inflamator cronic
- seobţin informaţii cu privinţă la ritmul evoluţiei bolii şi nu în ultimul rând ne
oferă posibilitatea de a aprecia eficacitatea tratamentului.
Examenul clinic va cuprinde :
•examenul clinic general pe aparate şi sisteme
•examenul coloanei vertebrale în ansamblu şi pe segmente, ca şi al
articulaţiilor umerilor, şoldurilor şi cele periferice
•stabilirea „restantului funcţional“, a segmentelor neafectate
•înregistrarea în dinamică în fişe a datelor

a) observăm aspectul coloanei vertebrale, cu pacientul în ortostatism se


urmăreşte debutul sau prezenţa posturii caracteristice spondiliticului (în perioada
de stare) :
- cap proiectat anterior, flectat;
- privirea îndreptată spre pământ;
- cifoză toracală;
- delordozare lombară;
- bascularea înainte a bazinului;
- flexum de sold;
- cu sau fără flexum compensator de genunchi.
b) măsurarea taliei
c) prinderea articulaţiei sacroiliace, corespunde la peste jumătate din cazuri
fazei de debut.
- manevre ce ne ajută să evidenţiem originea sacroiliacă a suferinţei :
• semnul Gaenslen (pe flexie);
• semnul Menell (pe extensie);
• semnul trepiedului.
d) mobilitatea coloanei vertebrale, de urmăreşte prezenţa limitării de
mobilitate
- segmentul lombar
• indicele Schoner lombar (flexie) N >5 cm;
• indicele Schober lombar inversat (extensie) N<3 cm.

35
- segmentul dorsal
• indicele deget – sol (Tomayer – flexie) N = 0 (implicit şi segmentul
lombar);
• indicele Schober dorsal (flexie) N > 3 – 4 cm;
• metoda Klapp (extensie) N = 2 – 3 cm;
• indicele cirtometric (expansiunea toracică) N = 6 cm;
- segmentul cervical
• indicele menton – stern (flexia) N = 0 cm (antrenat şi segmentul
D5);
• indicele occiput – perete (extensia) N = 0 cm;
• indicele acromion – tragus (flexie laterală) N ≈ ½ cm.
e) bilanţ articular pentru articulaţiile neafectate
• centura scapulară;
• şold.
f) bilanţ muscular.

Obiectivele
• evitarea sau limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi
eventual a şoldurilor;
• evitarea sau limitarea extinderii redorillor şi anchilozelor;
• menţinerea unui bun tonus mscular la nivelul erectorilor
paravertebrali ai trunchiului;
• asigurarea unei bune ventilaţii pulmonare quasinormale prin
menţinerea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
• îmbunătăţirea troficităţii generale şi a tonusului neuropsihic.

Principiile kinetoterapiei .
- poziţiile de lucru în cadrul programului vor fi întodeuna dinspre cele cu
descărcare ale coloanei vertebrale spre cele cu încărcarea ei treptată;
- programele şi exerciţiile vor fi întrerupte la apariţia durerii şi reluate pe un
fond dureros moderat, în fazele de acalmie;
- dozarea efortului va fi în funcţie de factorii fiziologici (FC, TA, apariţia
oboselii, etc,);
- programele vor viza întreţinerea mobilităţii restante a coloanei vertebrale
atât în amsamblul ei cât şi pe segmente:
- tonifierea muşchilor care mobilizeză coloana vertebrală se va face prin
exerciţii specifice izometrice sau izotonice în funcţie de gradul de afectare instalat,
stadiul evolutiv şi mobilitatea coloanei;

36
- în fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnici anakinetice, posturările, la
care se adaugă exerciţiile pentru articulaţiile şi segmentele nedureroase, exerciţii
de respiraţie, iar în faza de acalmie se încearcă recuperarea parţială sau totală a
mobilităţii şi a tonusului pierdut;
- continuarea aplicării programului este obligtorie, împiedicând instalarea
anchilozelor.
În cazul în care s-au instalat deja deficienţele morfo – funcţionale
caracteristice bolii obiectivele de evitare sau limitare a infirmităţilor se transformă
în corectare sau compensare a acestora.
În practică nu se disociază programele kinetoterapeutice de profilaxie de cele
de recuperare funcţională.

Mijloacele folosite :
• menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului :
o posturi corecte în activităţile zilnice folosind menţinerea erectă a
trunchiului (şederea pe scaun cu spătar înalt şi contact permanent al spatelui cu
spătarul);
o posturi corective (decubit dorsal, pernă mică sub coloana
dorsolombară, 2 saci cu nisip 2 – 5 kg pe faţa anterioară a umerilor şi alţi 2 saci pe
genunchi).
• menţinerea şi ameliorarea mobilităţii articulare:
o mobilizări active libere, se adresează coloanei vertebrale,
şoldurilor şi umerilor, încercând să se atingă limita extremă, cu
accent pe extensie. Se execută din decubit ventral, poziţie
patrupedă, şezînd şi ortostatism;
o stretching.
• menţinerea şi corectarea tonusului muscular :
o mobilizări active libere, mobilizări active cu rezistenţă – pentru
umeri şi şolduri se urmăreşte tonifierea marelui pectoral şi întinderi active ale
muşchilor ischiogambieri;
o izometrie, mobilizări active asistate, mobilizări active libere –
erectorii trunchiului şi capului, musculatura abdominală, fesierii mari, psoasiliacul
(hipotonia lui susţine delordozarea, contractura lui ajută flexumul de genunchi).
• menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizate :
o înstadiile incipiente se va pune accent pe gimnastica corectivă
respiratorie. Reeducarea respiraţiei toracale are în vedere conştientizarea
mişcărilor cutiei toracice şi ale abdomenului în timpul fazelor respiratorii.

37
Un program kinetic adecvat va trebui efectuat de spondilitic toată viaţa – 2 – 3
şedinţe cotidiene, cu o durată de 15 – 30 minute şedinţa.

Gimnastica respiratorie în spondilita anchilozantă

Obiectivele gimnasticii respiratorii în S.A. :


• prevenirea şi corectarea atitudinilor viciose de la nivelul coloanei vertebrale,
centurii scapulo – humerale şi hemitoracelui afectat;
• menajarea articulaţiilor intervertebrale şi costovertebrale cu menţinerea în
limite fiziologice a mobilităţii acestora;
• aigurarea unui sincronism între acţiunile muşchilor inspiratori şi expiratori
prin reeducarea echilibrată a acestora;
• adaptarea sistemului respirator la posibilităţile fiecărui bolnav;
• protejarea zonelor afectate prin dirijrea conştientă a coloanei de aer spre
zonele integre, folosind exerciţii respiratorii localizate.

Principii
-aprecierea obiectivă a stării generale a bolnavului şi adaptarea lui la
programul recuprator;
-precizarea mijloacelor şi metodelor recuperatorii în concordanţă cu realitatea
clinică şi funcţională;
-utilizarea unor structuri de exerciţii simple care pe măsurăa însuşirii se
transformă în acţiuni complexe , independente şi eficiente;
-cooperarea dintre bolnav (sau familia lui), medic, kinetoterapeut;
-fermitate în conducerea şedinţelor de recuperare.
În spondilita anchilizantă – forma axială – determină odată cu instalarea
anchilizei şi deformării coloanei şi toracelui o disfuncţie ventilatorie restrictivă
prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezintă
aproximativ 30 – 35 % dein ventilaşia globală. În special în formele cu cifoze
accentuate şi în cifoscolioze testele funcţionale arată acestă tendinţă.
În practică însă, foarte rar disfuncţia ventilatorie restrictivă poate conduce la
instalarea hipoventilaţiei alveolare, a insuficienţei respiratorii şi a codului
pulmonar cronic.
La bolnavii cu S.A. se inregistrează în mod constant o reducere a capacităţii
vitale cu 15 – 45 % a capacităţii inspiratorii, a ventilaţiei maxime pe secundă cu 25
– 60 % dar cu uşoară creştere a volumului rezidual şi a capacităţii respiratorii

38
funcţionale. De asemenea, complianţa toraco – pulmonară este scăzută, distribuţia
intrapulmonară a aerului ca şi „closing“ – volumul sunt normale.
Expansiunea redusă a toracelui este compensată de mobilitatea crescută a
disfragmului care la 3 – 4 cm în respiraţia liniştită sau 6 – 7 cm în cea forţată la
subiecţii normali poate să ajungă la 6 cm şi respectiv la 11cm în cazul spondilitei
anchilozante.
Tendinţa de tahipnee, cu reducerea de volum curent – tendinţă generală în
disfuncţia ventilatorie restrictivă – face ca spondiliticul să fie mereu la un pas de
hipoventilaţie, dar care nu se instalează decât în cazul unor boli intercurente
bronhopulmanare sau în cazul apariţiei unui sindrom obstructiv. De aici importanţa
pentru aceşti bolnavi, de a evita astfel de decompensări prin prevenirea apariţiei
bolilor aparatului respirator sau de a le trata cât mai precoce atunci când apar.

În stadiile incipiente
- când coloana vertebrală şi articulaţiile costovertebrale nu au fost blocate de
evoluţia ascendentă a bolii.
Obiective
• gimnastică corectivă respiratorie
• reeducarea respiraţiei toracale.
Pe măsură ce boala evoluează iar funcţia cutiei toracice în mecanica
ventilatorie scade
• reeducarea respiraţiei toracale
Mijloace :
- exerciţii de reeducare respiratorie toracală
• reeducarea respiraţiei abdominale
Mijloace :
- exerciţii pentru reeducarea respiraţiei abdominale.
În momentul instalării anchilozelor coloanei toracale
• reeducarea respiraţiei abdominale
Mijloace :
- exerciţii pentru reeducarea respiraţiei abdominale.

Hidrokinetoterapia în S.A.

Este deosebit de utilă în spondilita anchilozantă putând fi aplicată chiar şi în


puseu inflamator acut şi continuată tot mai intensiv odată cu diminuarea acesteia.
Durata unei şedinţe este de aproximativ 20 – 30 minute.

39
Hidroterapia menajează structurile entezo – artritice, permiţând modulări de
tip analgetic, fără riscul accentuării inflamaţiei patogene.
Se poate executa :
 individual în căzi special amenajate în scopul educării analitice a unor
deficite funcţionale secundare proceselor inflamatorii – entezo – articulare;
 în grup, în bazine (piscine) terapeutice cu programe conduse şi asistate
de kinetoterapeuţi, adaptate stadiului evolutiv al S.A.

Avantajele hidrokinetpterapiei :
 mobilitate articulară mai bună – căldura apei (32 – 36 grade C) sedează
durerile, relaxează musculatura, creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l
mai uşor distensibil;
 control mai bun asupra posturii corpului – descărcarea de greutate a
corpului în apă (principiul lui Arhimede);
 presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exerciţiilor fie în:
o sens facilitator al mişcării când mişcarea se execută de jos în sus;
o fie în sens de contrarezistenţă când mişcarea se execută lateral sau
de sus în jos.
Fibromialgia

Fibromialgia este un sindrom de durere cronică, nu este o boală sau o


afecţiune medicală fiziologică.
Fibromialgia se caracterizează prin durere difuză şi sensibilitate în muşchi şi
ţesutul moale (tendoane, ligamente), puncte sensibile localizate şi tulburări de
somn, slabiciune şi o varietate de alte simptome. Din fericire, acest sindrom nu
afectează permanent muşchii, articulaţiile sau organele interne.
Există şi unele teorii despre posibile cauze, dar nu există dovezi suficiente
pentru a susţine nici una din aceste ipoteze:
- fibromialgia este asociată cu celule nervoase foarte sensibile din maduva
spinării şi creier. Sensibilitatea exagerată poate fi rezultatul modificărilor chimice
din creier sau maduva spinala care controleaza durerea.
-fibromialgia este legată de dezechilibrul chimic al creierului care duce la
scăderea toleranţei la durere şi la un somn neliniştit cu oboseală în timpul zilei.
-fibromialgia este cauzată de dezechilibrul hormonal al cortizolului şi al
hormonului creşterii (hormonul somatotrop). Dezechilibrele hormonale duc la
oboseală, modificări de dispoziţie, tulburări de memorie şi toleranţă scazută pentru
durere şi alte simptome.
În 1990, Colegiul American de Reumatologie definişte fibromialgia ca
afecţiune dureroasă musculoscheletică difuză şi bilaterală apărută de cel puţin trei
40
luni şi asociată cu prezenţa la examenul clinic a cel puţin 11 puncte „tender points”
(microzone de fibră musculară contractată, hipersensibilă) musculotendinoase
dureroase.

Fig.1 – faţa anterioară, punctele Fig. 2 – faţa posterioară, punctele


“tender points” caracteristice fibromialgiei “tender points”caracteristice fibromialgiei
Varietatea şi severitatea simptomelor din fibromialgie diferă de la o persoană
la alta.
- durerea cronică este cel mai frecvent simptom, aceasta aparea, de cele mai
multe ori, gradat;
- oboseala, care interferază cu munca şi activităţile zilnice, la sfârşitul zilei
uneori pacienţii se simt ca şi cum ar „fi fost bătuţi”;
- tulburări de somn, pacienţii se plâng ca noaptea nu reuşesc să doarmă, se
trezesc de mai multe ori pe noapte, uneori trebuie să ia sommifere, iar dimineaţa se
simt obosiţi;
Simptome mai rare la persoanele cu fibromialgie pot să fie:
- redoare matinală cu durată de mai puţin de o oră;
- cefalee;
- tulburări digestive (constipaţie, diaree);
- tulburări de memorie şi de concentrare datorate oboselii;
- senzaţia de anestezie sau furnicături în mâini şi în alte segmente ale corpului
- anxietate şi depresie, mulţi pacienţi dau impresia de a fi deprimaţi, dar nu se
ştie dacă este din cauza depresiei sau consecinţa durerilor musculare;
- simptome pseudogripale;
- prurit (mâncărimi).
Simptomatologia poate dura de la câteva zile până la câteva luni.
Persoanele cu fibromialgie au perioade asimptomatice şi perioade simptomatice.
Puseele cu oboseală şi dureri musculare sau articulare sunt frecvente, în special
după stress fizic sau psihic. Mulţi pacienţi acuză dureri accentuate la temperaturi
scăzute sau umiditate crescută, când nu dorm destul, când sunt obosiţi, stressaţi sau
extenuaţi.

41
Simptomele pot fi controlate prin tratament, în special prin kinetoterapie.
Tratamentul medicamentos este indicat pentru tulburarile de somn, durerea intensă
sau depresie. Din păcate, multă lume nu răspunde o serie de tratamente aplicate,
astfel, ei vor fi nevoiţi să-şi ajusteze munca şi stilul de viaţa în funcţie de
severitatea simptomelor.
Tratamentul în fibromialgie este concentrat pe abordarea durerii, oboselii,
depresiei şi altor simptome specifice fibromialgiei, în speranţa de a întrerupe cercul
vicios al toleranţei scăzute la durere.
Daca pacientul a fost diagnosticat recent cu fibromilagie, tratamentului initial
are ca obiective şi mijloace:
- scăderea durerii şi senzaţiei de redoare;
- reducerea treptată a stressului;
- identificarea tulburărilor de somn, dacă există;
- identificarea factorilor care accentuează simptomatologia.
Tratamentul poate include:
• medicaţie:
- pentru diminuarea durerii se pot folosi medicamente din clasa analgeticelor şi
antiinflamatoarelor nesteroidiene miorelaxante şi antiepileptice (gabapentin,
pregabalin). Cele mai eficiente par să fie pregabalinul şi tramadolul.
- pentru ameliorarea tulburarilor de somn, sunt folosite medicamente precum
antidepresivele, anticonvulsivantele, hipnoticele nonbenzodiazepinice, agoniştii de
dopamină. Sedativele care creează dependenţa trebuie evitate, deoarece după o
perioada devin ineficiente şi pot agrava tulburările de somn.
- infiltraţii cu anestezice locale (lidocalina 1%) când durerea este localizată în
special la nivelul punctelor de tensiune.
• masaj, electroterapie, crioterapie, termoterapie pentru scăderea durerii
musculare, dar nu sunt de durată;
• kinetoterapie, exerciţiul fizic este unul dintre cele mai bune remedii pentru
scăderea durerilor, îmbunătăţirea stării de spirit şi a funcţionalităţii. Sunt
recomandate exerciţiile de mobilitate articulară, de creştere a forţei musculare şi
cele aerobice. Programul kinetic poate începe cu cu exerciţii de mobilitate, apoi
stretching pentru fiecare grup muscular. Exerciţiile aerobice trebuie să fie la
început mai puţin intense, urmând să crească progresiv în intensitate. Ca să fie
eficiente, ar trebui făcute de minim 3 ori pe saptamână. Ideal ar fi să se ajungă la o
frecvenţă de 4-5 ori pe saptamână, timp de 20-30 de minute pe zi, nivel la care se
poate ajunge după mai multe luni. Exerciţiile trebuie să se facă în sigurantă, fără
creşterea durerii. Unii pacienţi este posibil să nu ajungă niciodată la un astfel de
nivel. Ei trebuie încurajaţi să lucreze la nivelul maxim fără să-şi agraveze
suferinţa.

42
• hidrokinetoterapia, mediul acvatic este cel mai potrivit pentru aceasta
categorie de pacienţi.
• psihoterapie, din punct de vedere psihologic, terapia cognitiv-comportamentală
ajută pacientul să-şi recunoască şi să-şi exprime emoţiile, să controleze stressul, să
aibă încredere în propriile abilităţi, să vadă evenimentele dintr-o perspectivă
luminoasă şi constructivă.
În continuare sub atenta coordonare a medicului curant, kinetoterapeutului şi
psihologului pacientul va putea continua tratamentul acasă.
Tratamentul de întreţinere (la domiciliu) este esenţial pentru tratarea
fibromialgiei. Obiectivele şi mijloacele utilizate în tratamentul de întreţinere sunt
asemănătore celor din tratamentul iniţial..
Obiective şi mijloace:
- reducerea durerii şi a altor simptome, îmbunătăţirea stării generale
- reducerea stressului
- informarea despre fibromialgie.
Kinetoterapia, în cadrul tratamentului de întreţinere, foloseste ca mijloc
principal exerciţiul fizic sub diferite forme.
- mersul - se începe cu un mers lent de 5 minute în prima zi. A doua zi, se
adaugă un minut. Se pastrează adăugarea de 1 sau 2 minute pe zi, până când se
ajunge la 60 minute de mers pe zi. Când se ajunge la acest punct, se face o
plimbare de cel puţin 1 oră pe zi de 3 sau 4 ori pe săptămână.
- alergare - după ce se poate face confortabil un mers pe jos 3 sau 4 ori pe
săptămână, se poate alterna cu jogging lent. Mers apoi alergare uşoară, iar
plimbare, se face acest lucru atât timp cât pacintul se simte confortabil.
- bicicleta, mers cu bicicleta în aer liber sau pedalat la bicicleta de interior, în
general este indicat să efectuaţi acest exerciţiu timp de 60 de minute.
- înot în diferite stilui, având un avantaj important faptul că nu solicită
articulaţiile. Se începe cu exerciţii uşoare în apă 1 - 2 minute, în final este indicat
să se lucreze până la înot de 30 de minute.
- aerobic – low-impact este extrem de util pentru creşterea pragului de durere
in fibromialgie.
- stretching în scopul întinderii masei musculare, executat cu o dutrată de până
la 20 secunde;
- Yoga este recomandată nu numai pentru durere, dar şi pentru anxietate un alt
simptom al fibromialgiei. Aceasta ajută la scăderea anxietăţii, creşte fluxul
sanguin, precum realizează o mai mare flexibilitate.
- Pilates pentru efectele benefice în diminua durerea şi creşterea forţei
musculare.
- masaj terapeutic

43
- tehnici de relaxare.
Este foarte important să creştem progresiv cu fiecare exerciţiu timpul de lucru.
Exerciţiile pot fi grele şi dureroase la început, dar după ce sunt folosite încep să
aibă efect prin faptul că pacienţii se simt mai puternici şi mai sănătoşi.
Kinetotarapia este una dintre cele mai importante tratamente pentru fibromialgia,
exerciţiile fizice produc creşterea secreţiei de serotonină şi adrenalină, care sunt
inhibitori ai durerii fizice. Se vor evita exerciţii sau activităţile care implică
sărituri (dans, baschet, etc).
Simptomele fibromialgiei sunt prezente în pusee, prin urmare este importantă
continuarea pe termen lung a tratamentului.
Este necerară evaluarea în dinamică a tratamentului de către medicul curant,
kinetoterapeut şi psiholog pentru a observa eficienţa acestuia, astfel în cazul în care
acestea nu ajută să se aplice de măsuri corespunzătoare.
Altă componentă importantă a tratamentului este evitarea sau limitarea
factorilor favorizanţi sau stressanţi care accentuează simptomatologia. Vremea
rece sau umedă, somnul insuficient, oboseala, stressul fizic sau emoţional şi
epuizarea se pare că sunt factori favorizanţi în fibromialgie.
O mare importanţă trebuie acordată semnelor de depresie sau anxietate,
frecvente la pacienţii cu fibromialgie. Acestea apot fi tratate cu succes dacă sunt
recunoscute şi discutate cu psihologul.
Pacienţii pot prezenta şi alte afecţiuni articulare sau musculare (artrita
reumatoidă sau lupusul), care trebuie cuprinse în protocolul de tratamentul de al
pacienţilor respectivi.
Fibromialgia nu este o boală progresivă şi nu duce la disfuncţii fizice
permanente. Simptomatologia poate fi debilitantă, astfel că pacientul poate trece
prin perioade în care se simte mai rău decat de obicei. Dacă apar simptome noi sau
cele prezente se accentuează, se recomanda discutarea lor cu medicul curant,
kinetotarapeutul si psihologul, aceştia pot reevalua tratamentul. Astfel că,
medicaţia poate fi ajustată sau se pot încerca medicamente noi. Este posibil ca
efortul pacientului să nu fie bine dozat, pacientul să facă prea multe exerciţii fizice
sau prea puţine. Este posibil ca modificarea simptomatologiei să fie corelată şi cu
alte afecţiuni în afara de fibromialgie.
Protocolul de tratament, necesar sau dorit de pacient, este alcătuit în funcţie
de:
- severitatea simptomelor;
- posibilitatea de a produce tulburări în viaţa persoanei;
- adaptabilitatea şi modificările pe care le-ar putea face.
Având în vedere faptul că simptomele fibromialgiei apar şi dispar, este dificil
de analizat dacă un anumit tratament funcţionează sau nu. Pacienţii pot răspunde

44
diferit la fiecare tip de tratament şi de aceea necesită timp şi trebuie abordate
tratamente diferite pentru găsirea celui potrivit.
Cele mai bune rezultate le are pacientul care participă activ la propriul
tratament. Trebuie ajustat stilul de viata astfel încât să includă tratamentul, în
special programele de kinetoterapie care necesită să fie executate regulat.
Pacienrtul trebuie să aibă răbdare şi să fie conştient de faptul că tratamentul
continuu, de obicei, ajută la ameliorarea sau controlul simptomelor fibromialgiei.
În general, tratamentul medicamentos nu este foarte folositor pentru
fibromialgie. Acestea pot întrerupe periodicitatea simptomelor, pot reduce durerea
şi pot ameliora tulburările de somn întrun puseu, dar fac parte, de obicei, dintr-un
plan de tratament mai mare care se axează pe kinetoterapie şi alte tipuri de
tratament. Antialgicele narcotice şi somniferele care duc la dependenţă sunt
folosite rar în tratamentul fibromialgiei.
Terapia complementară prezintă o gamă de tratamente specifice pentru
fibromialgie, care pot ajuta în momentul puseului şi pot îmbunătăţi calitatea vieţii.
Terapii complementare sigure, ca acupunctura sau electroacupunctura,
reflexoterapia, pot ajuta la scăderea stressului, scad contractura musculară şi
ameliorează starea generală a pacientului.
Alte tratamente care pot fi folosite în cazul fibromialgiei includ stimularea
electrica transcutanată a nervilor, suplimente dietetice, vitamine, fitoterapie, etc.
Pacientul poate descoperi una sau mai multe terapii alternative sau
complementare care ajuta simptomatologia. Înainte de a încerca o terapie
alternativă, pacientul trebuie să se informeze şi să discute cu medicul curant despre
intenţiile de a urma tratamentu respectiv.
Având în vedere că fibromialgia este o boală atât de greu de tratat, poate fi
tentant să se abordeze un tratament care promite multe dar în realitate să nu fie atat
de eficient.
Tratamentul fibromialgiei presupune colaborare între specialisti, evaluare în
dinamică şi continuitate în timp.

45