Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cardio-vasculare
CAIET DE LUCRĂRI PRACTICE STUDII DE LICENŢĂ
Autor
Caseta CIP
ISBN
Cuprins
Argument..............................................................................................................................................5
Capitolul I. Noțiuni generale privind fiziologia aparatului cardio-vascular ........................................7
Scop..............................................................................................................................................7
Obiective operaţionale..................................................................................................................7
1.1. Noțiuni generale privind fiziologia cordului.................................................................................8
1.2. Noțiuni generale privind fiziologia sistemului vascular .............................................................13
1.3. Manifestările activității cardiace și vasculare .............................................................................16
Rezumat......................................................................................................................................26
Capitolul II. Evaluarea capacităţii de efort şi a performanţei ventriculare stângi a pacienților cardiaci
............................................................................................................................................................27
Scop............................................................................................................................................27
Obiective operaţionale................................................................................................................27
Rezumat......................................................................................................................................31
Capitolul III. Aplicații practice ale kinetoterapiei în diferite afecțiuni cardio-vasculare...................33
Scop............................................................................................................................................33
Obiective operaţionale................................................................................................................33
3.1. Tratamentul kinetoterapeutic al anginei pectorale stabile de efort .............................................33
3.2. Tratamentul kinetoterapeutic al infarctului de miocard ..............................................................37
3.3. Tratamentul kinetoterapeutic al hipertensiunii arteriale..............................................................44
3.4. Tratamentul kinetoterapeutic al valvulopatiilor ..........................................................................50
3.5. Tratamentul kinetoterapeutic al insuficienței cardiace................................................................54
3.6. Tratamentul kinetoterapeutic al arteriopatiilor............................................................................59
3.7. Tratamentul kinetoterapeutic al venopatiilor ..............................................................................62
Rezumat......................................................................................................................................64
Bibliografie.................................................................................................................................65
3
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
4
Argument
În societatea noastră, în acest secol al “vitezei” omul este furat şi acaparat din ce în
ce mai mult de mulţimea preocupărilor intelectuale şi de automatizarea şi robotizarea din
ce în ce in mai multe activităţi. În aceste condiţii omul de astăzi este foarte sedentar, este
suprasolicitat nervos şi intelectual, face abuz de substanţe toxice (nicotină, cafea, alcool),
are o viaţă tot mai artificială şi nesănătoasă, precum şi o alimentaţie la fel de nesănătoasă
şi neadecvată. Toate acestea se constituie în factori de risc pentru sănătatea omului
modern. Pentru a contracara aceşti factori de risc, este necesar ca în viata artificială pe
care şi-a creat-o el, să-şi introducă un program ferm de “întoarcere la natura”.
De peste 50 de ani bolile cardio-vasculare sunt principala cauză de mortalitate la
toate grupele de vârstă ale populaţiei active în SUA şi Europa. În Marea Britanie bolile
cardio-vasculare reprezintă 26% din totalul deceselor, iar in Elveţia peste jumătate din
decese au fost determinate de bolile cardio-pulmonare în 1990. La noi în ţară situaţia este
prezentată detaliat în revista ”Date esenţiale de epidemiologie descriptivă a bolilor
cardiovasculare în România”, editată de Comisia de Cardiologie a Ministerului Sănătăţii, în
anul 2000. Dacă la toate acestea adăugăm problemele de costuri, vom contura şi mai mult
importanţa şi necesitatea rezolvării acestei probleme.
Ideea recuperării fizice a bolnavilor cardio-vasculari nu este nouă şi ea este şi
devine din ce în ce mai acută cu cât numărul bolnavilor cu astfel de afecțiuni devine din ce
în ce mai mare.
Practica cardiologică impunea până în urmă cu 30-40 de ani, fără diferenţiere,
repaus fizic tuturor bolnavilor cardiaci. Din momentul în care respectivul pacient era
diagnosticat ca fiind cardiac, era considerat handicapat, invalid, atât de anturaj, familie,
societate cât şi de el însuşi. Până în urmă cu 15-20 de ani, a discuta de recuperarea
bolnavilor cu insuficienţă cardiacă de exemplu, părea nu numai lipsit de sens, dar şi o
gravă greşeală medicală. Bolnavilor cu disfuncţie ventriculară stângă severă sau cu
fenomene clinice de insuficienţă cardiacă congestivă, departe de li se indica o recuperare
prin kinetoterapie, li se interzicea efectuarea oricăror eforturi fizice.
În prima jumătate a secolului nostru şi în special începutul celei de a II-a jumătăţi,
numărul cardiacilor a crescut alarmant de mult în ţările dezvoltate. Din acest moment
problema cardiacului handicapat este o problemă tot mai des pusă în discuţie. S-a
demonstrate că repausul îndelungat la care erau supuşi bolnavii cardiaci şi în special
bolnavii care sufereau de cardiopatie ischemică, infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă,
ducea la o scădere majoră a capacităţii funcţionale cardio-vasculare, datorită relaxării
miocardului şi a musculaturii scheletice, precum şi reducerea reflexelor vasomotorii, toate
acestea având efecte nocive asupra stării de sănătate a pacientului şi întârziind foarte mult
procesul de reabilitare a acestora. La toate astea se adaugă faptul că sedentarismul şi
repausul prelungit la pat a acestor categorii de bolnavi duce în timp la o decondiţionare
severă a cordului şi aparatului cardio-vascular, ce se soldează în final cu moartea
pacientului.
Frecvenţa bolilor cardiovasculare a crescut foarte mult în epoca noastră, în special
în ţările avansate. În acelaşi timp, a crescut însă şi preocuparea specialiştilor în ceea ce
priveşte reabilitarea şi recuperarea acestei categorii de bolnavi. Recuperarea nu poate fi
considerată ca o formă izolată de terapie, ci trebuie integrată în ansamblul tratamentului,
în cadrul căruia nu reprezintă decât o parte integrantă.
5
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
6
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Scop
Cunoașterea unor noțiuni generale de fiziologie a aparatului cardio-vascular
pentru a înțelege mai bine, fiziopatologia afecțiunilor cardio-vasculare precum și a
efectelor produse în urma aplicării kinetoterapiei asupra diferitelor efecțiuni cardio-
vasculare.
Obiective operaţionale
După ce va studia această lucrare practică, studenţii vor putea să:
Aibă noțiuni generale de fiziologie a cordului
Aibă noțiuni generale de fiziologie a sistemului circulator arterial
Aibă noțiuni generale de fiziologie a sistemului circulator capilar
Aibă noțiuni generale de fiziologie a sistemului circulator venos
Aibă noțiuni generale de fiziologie a sistemului limfatic
Aibă noțiuni generale privind diferitele manifestări ale aparatului cardio-
vascular
7
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Structura cordului
Inima este alcătuită din trei structuri distincte, ce se suprapun de la exterior spre
cavitatea centrală: pericardul, miocardul şi endocardul.
A. Pericardul este un sac dublu, în care se află câţiva cm3 de lichid seros, cu rol de
lubrifiere. Are şi rolul de a limita expansiunea şi umplerea diastolică, mai ales a
ventriculului drept, protejând astfel circulaţia pulmonară împotriva unei eventuale
supraîncărcări (congestie). Pericardul serveşte şi ca suport pentru atrii, împiedicând
regurgitarea sângelui din ventricule în atrii în cazul unor presiuni sistolice ventriculare
deosebit de ridicate.
B. Miocardul este constituit din fibre musculare cardiace, un sistem excito-
conductor şi un schelet fibros care, împreună cu endocardul, participă la formarea
sistemului valvular.
8
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Sistemul autonom excito-conductor cardiac este ansamblul anatomo-histologic
intracardiac implicat în iniţierea şi propagarea impulsului sistolic. În componenţa sa s-au
individualizat următoarele structuri:
- Nodulul sinusal Keith şi Flack (1906), ce are la om o grosime de circa 2 mm şi o
lungime de circa 2 cm, fiind situat între vena cavă superioară şi atriul drept. Nodulul
este vascularizat de artera sinusală, ram din coronara dreaptă, şi conţine fibre
simpatice şi parasimpatice din vagul drept. Nodulul sinusal îndeplineşte rol de
generator electric primar, care impune ritmul fiziologic al bătăilor cardiace.
- Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara (1892) este situat subendocardic, în
partea dreaptă şi posterioară a marginii inferioare a septului interatrial, lângă
orificiul sinusului coronar. Vascularizaţia este asigurată de artera coronara dreaptă,
iar inervaţia de fibre parasimpatice din vagul stâng.
- Fasciculul Hiss continuă extremitatea ventriculară a nodulului atrio-ventricular.
Trunchiul comun (lungime 20 mm, lăţime 1-2 mm) se îndreaptă spre marginea
posterioară a părţii membranoase a septului interventricular şi de aici în jos şi
înainte, spre marginea anterioară. În partea anterioară a septului, înaintea zonei de
inserţie a cupei septale a valvulei tricuspide, pe inelul fibros atrio-ventricular,
fasciculul se bifurcă. Ramul stâng perforează membrana şi se aşează pe marginea
superioară a septului muscular. Intrând în spaţiul subendocardic al ventriculului
stâng, înapoia unirii cupei anterioare şi cupei posterioare drepte a valvulei aortice,
se divide în două ramuri (anterior şi posterior). Ramul drept coboară pe partea
dreaptă a septului şi ajunge în spaţiul subendocardic drept, mai jos decât în cazul
ramului stâng.
- Reţeaua Purkinje: ambele ramuri ale fasciculului Hiss se continuă cu o reţea
subendocardică de fibre Purkinje, ale cărei ramuri terminale pătrund în miocard.
9
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
previne depunerea fibrinei şi formarea de trombusuri la nivelul cavităţilor inimii, care, prin
deplasare, pot obstrua diferite trunchiuri arteriale. Lipsa suprafeţelor rugoase constituie
condiţia obligatorie a hemodinamicii cardio-vasculare normale.
D. Sistemul valvular cardiac este format dintr-un schelet fibro-conjunctiv inserat la
nivelul orificiilor atrio-ventriculare şi al marilor vase şi acoperit de endoteliul endocardic.
Valvele cardiace îndeplinesc rolul unor veritabile palete de dirijare a sângelui într-un singur
sens. Ele sunt de doua feluri: atrio-ventriculare şi semilunare (aortice şi pulmonare).
Valvulele atrio-ventriculare stângi delimitează orificiul mitral (bicuspidian), cu
suprafaţă medie de 3-4 cm. Fiecare din cele doua valvule are o faţă ventriculară, pe care
se inseră cordajele tendinoase ale muşchilor papilari, şi o faţă atrială, în raport cu atriul
stâng. Închiderea lor în timpul sistolei ventriculare împiedică refluarea sângelui în atriu.
Cordajele limitează deplasarea exagerată a valvulelor spre atriu, asigurând etanşeizarea
închiderii valvulare. (I. Haulică, 1996)
Valvulele atrio-ventriculare drepte sunt în număr de trei (anterioară, posterioară şi
internă) şi delimitează orificiul tricuspidian. Prezentând aceleaşi feţe şi cordaje ca şi
valvula mitrală, închiderea şi deschiderea lor se realizează prin mecanisme pasive,
similare cu ale acesteia, deşi gradientele de presiune sistolo-diastolică sunt mult mai mici
la nivelul cordului drept. În general, atât stenozele, cât şi insuficienţele valvulare atrio-
ventriculare afectează performanţele motopompei cardiace, alterând profund
hemodinamica marii şi micii circulaţii.
Valvulele semilunare aortice şi pulmonare sunt identice, fiecare dintre ele fiind
alcătuite din trei cuspide dispuse în „cuib de rândunică". Închiderea şi deschiderea
valvulelor semilunare se realizează prin mecanisme pasive asemănătoare celor de la
nivelul valvulelor atrioventriculare.
10
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Automatismul
Inima îşi continuă activitatea ritmică contractilă chiar dacă este izolată de orice
influenţe nervoase şi umorale, prin scoaterea sa din organism. Capacitatea celulelor
cardiace de a genera spontan impulsuri se numeşte automatism. În condiţii normale,
această proprietate apare la celulele specializate aparţinând sistemului nodal, în care se
iniţiază ritmul cardiac. Descărcând automat impulsuri ce se propagă în miocard
determinând contracţia, aceste celule constituie adevăraţi „pace-makeri" cardiaci, ce se
comportă ca un veritabil sistem de aprindere. În condiţii fiziologice, pace-makerul cardiac
dominant este reprezentat de celulele nodulului sino-atrial şi alte celule atriale (căi
internodale, zona prejoncţională a nodulului atrio-ventricular). Având frecvenţa de
descărcare maximă, ele impun ritmul propriu restului inimii (ritm sinusal). Restul celulelor
sistemului nodal (nodului atrio-ventricular, fasciculul Hiss, reţeaua Purkinje) reprezintă
pace-makeri latenţi, intrând în acţiune doar în absenţa influenţelor sinusale. În anumite
condiţii anormale, şi alte celule miocardice, care nu sunt pace-makeri, pot manifesta
automatism. Întârzierea repolarizării la un grup de celule poate determina, cu alte celule
deja repolarizate, un flux de curent excitator suficient pentru reexcitarea celulelor
adiacente.
11
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
de acţiune propagat din nodulul sino-atrial, se vor depolariza, declanşând potenţiale de
acţiune înainte de a ajunge la sfârşitul depolarizării diastolice.
Stimularea parasimpatică şi acetilcolina reduc frecvenţa cardiacă, prelungind durata
depolarizării diastolice şi mărind valoarea potenţialului diastolic maxim (hiperpolarizarea).
Simultan se produce şi o scădere a excitabilităţii (creşterea pragului de excitaţie). Efectele
sunt localizate în nodulul sino-atrial şi atrii. (I. Haulică, 1996)
12
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
muscular cardiac. Acest element nu joacă un rol important în contracţie. (I. Haulică,
1996)
TEMĂ DE LUCRU
Studiind noțiunile teoretice din acest capitol și sursele bibliografice recomandate,
elaborați un referat în care să evidențiați asemănările și deosebirile dintre fibra
musculară cardiacă și fibrele musculare striată și netedă.
13
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
I.2.1. Noțiuni generale privind fiziologia sistemului circulator arterial
14
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Deşi sunt de dimensiuni foarte mici, capilarele realizează pe plan funcţional o
suprafaţă mare de contact, de aproximativ 6300 m2, datorită densităţii impresionante a
acestora în organele cu funcţii înalt diferenţiate.
15
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Un ultim factor adjuvant al întoarcerii venoase este tonusul capilar. Creşterea sa,
împiedică deplasarea sângelui din teritoriul arterial spre cel venos, reduce întoarcerea
venoasă, iar scăderea tonusului capilar activează fluxul sangvin din artere spre vene.
TEMĂ DE LUCRU
Studiind noțiunile teoretice din acest capitol și sursele bibliografice recomandate,
elaborați un referat în care să arătați intercondiționările funcționale dintre sistemul
circulator arterial, capilar, venos și limfatic .
16
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Curba presională pentru atrii este formată din trei unde pozitive şi două unde
negative.
Prima undă pozitivă (a) corespunde creşterii presiunii sângelui la nivelul atriului în
timpul sistolei atriale.
A doua undă pozitivă asemenea corespunde închiderii valvulelor atrioventriculare
ce are loc la începutul sistolei ventriculare.
A treia undă pozitivă (v) se datoreşte sfârşitului sistolei ventriculare, timp în care
atriile sunt pline cu sânge, deci au o presiune hidrostatică mare.
Prima undă negativă (x) se datoreşte depresionării peretelui atrioventricular în
momentul sistolei izotone ventriculare, moment în care creşte diametrul longitudinal al
atriilor aspirând sânge din vene, iar cea ce a doua undă negativă (y) corespunde sfârşitului
diastolei atriale şi începutul sistolei atriale, în care are loc trecerea sângelui din atrii în
ventricule. În acest moment presiunea la nivelul atriilor se prăbuşeşte.
17
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Ciclul cardiac sau revoluţia cardiacă
18
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Focarul optim de auscultaţie pentru zgomotul I se află în spaţiul V intercostal stâng,
la intersecţia cu linia medioclaviculară. La nivelul acestei arii de proiecţie a vârfului inimii,
predomină elementul mitral (inima stângă). Tot pentru zgomotul I, dar de origine
tricuspidă, focarul optim de auscultaţie se află în spaţiul V intercostal drept,, pe marginea
dreaptă a sternului.
Zgomotul II (diastolic) este un zgomot scurt, clar, lovit, care apare la începutul
diastolei, imediat după vârful undei T pe ECG, în momentul în care pe înregistrarea
presiunii aortice se înregistrează accidentul dicrot. Are o durată de 0,025-0,050 şi o
frecvenţă de 50-200 Hz. Fonocardiografic este format din 4-5 oscilaţii, ce pot fi grupate
astfel:
un grup iniţial, format din câteva oscilaţii de joasă frecvenţă (inaudibile),
determinate de decelerarea şi întoarcerea spre ventricul a fluxului sanguin chiar
înaintea închiderii valvulelor sigmoide:
un grup principal generat de închiderea şi tensionarea bruscă a valvulelor sigmoide,
care determină frânarea bruscă a coloanei de sânge dirijate spre ventricul. Aceste
vibraţii se transmit prin inelele valvulare şi muşchiul ventricular.
19
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Zgomotul II pentru artera aortă se aude la 2 cm în afara marginii drepte a sternului,
în spaţiul II intercostal drept.
Zgomotul II pentru artera pulmonară se ascultă în spaţiul II intercostal stâng la 2 cm
de marginea stângă sternală. (Guyton, 1991)
20
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Punctele de aplicare în derivaţiile standard sunt notate cu R pentru braţul drept, cu L
pentru braţul stâng şi cu F pentru gamba stângă.
Înregistrarea EKG prin această metodă presupune aplicarea electrodului de
negativitate în felul următor:
- În DI electrodul negative este în punctual R;
- În DII electrodul negative este în punctual R;
- În DIII electrodul negative este plasat în punctual L.
b) Metoda unipolară foloseşte un singur electrod explorator. Derivaţiile sunt notate
cu litera V (volt) urmată de o cifră sau o literă în funcţie de felul culegerii. Electrodul
explorator este plasat pe cele trei membre pentru a obţine derivaţiile unipolare ale
membrelor VR, VL, VF, respective pe braţul drept, braţul stâng şi gamba stângă.
Goldberger utilizează o tehnică mai fidelă pentru înregistrarea potenţialelor electrice
cardiace, plasând electrodul indiferent într-un punct pe cele două membre neexplorate, iar
electrodul explorator se fixează la nivelul 1/3 libere a membrului respective. În acest caz,
derivaţiile obţinute vor fi notate AVR pentru membrul superior drept, AVL pentru membrul
superior stâng şi AVF pentru membrul inferior stâng (A= augmentare).(D. Dubin, 1997)
Metoda semidirectă foloseşte plasarea electrodului explorator foarte aproape de
cord, fie la nivelul hemitoracelui stâng, fie prin introducerea acestuia prin esofag
până la nivelul bazei inimii. În acest caz amintim derivaţiile esofagiene şi
precordiale care sunt unipolare.
Derivaţiile precordiale sunt cele mai folosite în clinică, şi folosesc plasarea
electrodului explorator în următoarele puncte de torace (Figura nr. 9):
- V1 – marginea dreaptă a sternului la nivelul spaţiului IV intercostal;
- V2 – marginea stângă a sternului la nivelul aceluiaşi spaţiu;
- V3 – la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
- V4 – corespunde vârfului inimii;
- V5 – locul de intersecţie a linie exilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4;
- V6 – locul de intersecţie liniei medioaxilare cu orizontala prin V4. (D. Dubin,
1997; Ş.S. Aramă, 2006)
-
21
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Traseul EKG conţine o serie de unde pozitive şi negative, notate de Einthowen încă
din 1895 cu literele P, Q, R, S, T, U, unanim admise în lumea medicală.
Analiza EKG normală necesită studiul fiecărei unde în parte, privind amplitudinea,
durata, forma şi cronologia.
Unda P corespunde depolarizării atriale şi precede sistola mecanică a atriului. Este
o undă de amplitudine mică şi formă rotunjită. Amplitudinea sa este de 1-3 mm ceea ce
corespunde la o tensiune de0,1-0,3 mV.
Complexul QRS evidenţiază activitatea bioelectrică ventriculară. Acest complex
precede în timp sistola ventriculară şi se plasează pe cardiogramă înaintea fazei de
contracţie izometrică a sistolei ventriculare. În principal complexul QRS este format dintr-o
deflexiune amplă şi rapidă corespunzătoare undei R. Undele Q şi S care intră în
componenţa sa se găsesc plasate de o parte şi de alta a undei R, fiind negative, de
amplitudine şi durată mică.
22
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
23
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Presiunea diastolică este presiunea cu care sângele continuă să se deplaseze în
arborele vascular arterial în timpul sistolei ventriculare. Valorile sale normale reprezintă
jumătate din valoarea maximei plus 10 (70-80 mm/Hg).
Determinarea presiunii sangvine se realizează direct sau indirect.
Metodele indirecte sunt utilizate curent în practica medicală, şi au la bază principiul
determinării forţei oponente cu valoare cunoscută necesare colabării vasului respectiv şi
scăderii progresive a acesteia până la apariţia undelor pulsatile sistolo-diastolice cu
ajutorul unei manşete pneumatice.
24
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
25
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
TEMĂ DE LUCRU
Studiind noțiunile din acest capitol și sursele bibliografice recomandate, elaborați o fișă
în care să prezentați dinamica tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace pe durata a
două săptămâni la un individ sănătos după efectuarea de către acesta a unui efort fizic
zilnic,de intensitate medie, la covor rulant sau cicloergometru, având durata de 20
minute .
EVALUARE
1. Care sunt propritățile miocardului și definiți-le?
2. Care este rolul sistemului circulator arterial?
3. Care este rolul sistemului circulator capilar?
4. Care este rolul sistemului circulator venos?
5. Care este rolul sistemului circulator limfatic?
6. Care sunt factorii care influențează circulația arterială?
7. Care sunt factorii care influențează circulația venoasă?
8. Ce reprezintă electrocardiograma și din ce este alcătuită?
9. Care este semnificația undelor EKG?
10. Ce se înregistrează cu ajutorul fonocardiogramei?
11. Ce este tensiunea arterială și care este protocolul de înregistrare indirectă a
acesteia?
12. Ce reprezintă debitului cardiac?
13. Ce reprezintă auriculograma?
14. Ce reprezintă ventriculograma?
15. Explicați cum se poate determina de pe un traseu EKG frecvența cardiacă folosind
regula ”biletului de autobuz” ?
16. Explicați cum se poate determina de pe un traseu EKG frecvența cardiacă folosind
regula de 6 secunde ?
Rezumat
Capitolul Noțiuni generale privind fiziologia aparatului cardio-vascular este structurat
în 3 subcapitole, fiecare dintre ele abordând aspecte specifice rezultate din literatura de
specialitate.
În primul și al II-lea subcapitol sunt prezentate aspectele generale referitoare la
fiziologia cordului și respectiv fiziologia sistemului vascular (arterial, capilar, venos,
limfatic) cuprinzând date referitoare la structura cordului și a vaselor, proprietățile cordului
și vaselor, hemodinamică cordului și sistemului vascular. Informaţiile incluse în aceste
subcapitole sunt utile studenţilor din punct de vedere al formării unui bagaj de cunoştinţe
teoretice, absolut necesar viitorului specialist.
Al treilea subcapitol prezintă manifestările activității cardiace și vasculare,
cuprinzând date referitoare la manifestările mecanice ale inimii, manifestările acustice ale
cordului precum și manifestările electrice ale inimii. Tot în acest subcapitol sunt prezentate
și manifestările periferice ale circulației vasculare.
26
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Scop
Cunoașterea unor noțiuni generale privind evaluarea capacității de efort a
pacienților cardiaci.
Obiective operaţionale
După ce va studia această lucrare practică, studenţii vor putea să:
Dețină noțiuni generale referitoare la metodologia, indicațiile și
contraindicațiile testării la efort la covorul rulant sau la cicloergometru a pacienților
cardiaci
Dețină noțiuni generale referitoare la metodologia, indicațiile și
contraindicațiile testării cardio-pulmonare la efort a pacienților cardiaci
Dețină noțiuni generale referitoare la metodologia, indicațiile și
contraindicațiile testării la efort a pacienților cardiaci folosind testul de mers 6 minute
Generalități
Alături de tehnicile de evaluare a funcţiei cardiace în repaus, în aprecierea
bolnavilor cardiaci este absolut necesară testarea capacităţii funcţionale la efort, cunoscut
fiind faptul că, alături de performanţa cardiacă, capacitatea de efort este alt indicator
prognostic independent.
Pe lângă valoarea prognostică incontestabilă, el serveşte ca punct de plecare
pentru recomandările privitoare la reîncadrarea în muncă, de efort la domiciliu, ca şi pentru
evaluarea riscului de complicaţii. Rezultatele testării de efort la pacienţii după un infarct
miocardic de exemplu, pot realiza o creştere a încrederii în capacitatea fizică proprie şi în
consecinţă scade anxietatea legată de activităţile fizice zilnice.
Testarea la efort este utilă în urmărirea ulterioară a pacientului cu o afecţiune
cardiacă, pe baza ei elaborându-se programul de antrenament fizic ca parte a recuperării
cardiace comprehensive. (Gherasim, 2005)
Cea mai utilizată metodă este testarea de efort la cicloergometru sau covor rulant,
precum şi testarea cardio-pulmonară în circuit închis. Testul de mers 6 minute se foloseşte
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
27
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Se efectuează la pacientul internat, în laboratorul de testare de efort, de către
medicul cardiolog sau internist cu competenţă în testarea de efort şi în condiţiile în care
există în dotare echipament de resuscitare. (Mitu, 2002)
În interpretarea testului se urmăresc parametrii cunoscuţi: simptomatologia -
durerea anginoasă, dispneea sunt principalele simptome cardiace care pot apărea,
durerea toracică, în asociere cu modificările ST de tip ischemic, creşte valoarea
diagnostică a testului, apariţia durerii reprezintă unul din criteriile de întrerupere a testării
(după scala Katus) şi ulterior de indicare a tipului de efort fizic în programul de
recuperare.
Gradul
Descriere
durerii
1 Durere abia perceptibilă
2 Durere persistentă
Durere intensă, la care bolnavul obişnuieşte să-şi întrerupă
3
activitatea
4 Durere intolerabilă
Tabel nr. 1 - Intensitatea durerii anginoase (după scala Katus)
28
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Consumul de oxigen (VO2) se calculează fie direct, la testarea cardio-pulmonară
în circuit închis, fie indirect, din tabele, în funcţie de greutatea corporală, vârsta şi efortul
de vârf, prin calcularea echivalentului metabolic (MET). Capacitatea funcţională se
apreciază în funcţie de VO2, respectiv (MET). Capacitatea funcţională se apreciază în
funcţie de VO2, respectiv MET. (Mitu, 2002)
Echivalent metabolic
Clasa NYHA
(MET)
I peste 7 MET
II 5 - 7 MET
III 3 - 5 MET
IV sub 2 MET
Tabel nr. 3 - Evaluarea capacităţii funcţionale
Cunoaşterea VO2 permite calcularea deficitului aerobic funcţional. DAF este mic
între 0 - 25%, uşor între 25 - 50%, mediu între 50 - 75%, sever peste 75%.
Modificările electrocardiografice sunt esenţiale în aprecierea ischemiei induse de
efortul fizic.
Unele modificări electrocardiografice la testul de efort reprezintă criterii de severitate
care impun, la pacienţii coronarieni cunoscuţi, explorări suplimentare în vederea unei
eventuale revascularizării înaintea includerii în programe de recuperare sau indicarea unui
program de efort fizic limitat (sub nivelul apariţiei ischemiei).
Criteriile de oprire a testului sunt variabile şi depind de pacient, de modificările
care apar şi care impun medicului decizia de întrerupere a testării, precum şi de protocolul
de testare.
Cauze dependente de pacient:
Dorinţa pacientului de a opri testul
Disconfort toracic important
Oboseală marcată
Dispnee severă
Complicaţiile care pot apare în cursul testării de efort sunt rare, dar unele din ele
pot fi deosebit de severe, impunând măsuri de resuscitare:
Cardiace: bradiaritmii, tahiaritmii, infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă
congestivă, hipotensiune și șoc.
Necardiace: traumatisme musculo-scheletale
Combinate: amețeli, oboseală uneori persistentă mai multe zile, dureri corporale.
29
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
O problemă deosebită o ridică dispneea de efort. Aceasta poate avea o cauză
cardiacă (insuficienţa ventriculară stânga), pulmonară sau poate fi secundară lipsei de
antrenament. În încercarea de diferenţiere se va lua în considerare nivelul efortului la care
se atinge pragul anaerob (pragul lactat). Acesta este atins la aproximativ 70% din VO2
maxim al unui individ şi este semnalizat de creşterea discrepantă a producţiei de CO2 faţă
de creşterea consumului de oxigen, creştere care până la acest nivel este paralelă. Pragul
lactat este atins de pacientul cardiac (în dispneea cardiacă) dar nu este atins în cazul
dispneei pulmonare, în care capacitatea ventilatorie maximă este atinsă înaintea apariţiei
discrepanţei dintre debitul cardiac şi necesităţile de irigare ale periferiei (prag anaerob).
Deoarece stabilirea pragului lactat necesită determinarea consumului de O2 şi a eliminării
CO2 prin respiraţie în circuit închis, metoda puţin accesibilă în practica clinică, se recurge
la o examinare mai simplă, dar mai puţin fidelă, respectiv oximetria capilară cu oximetru
transcutanant fixat la nivelul lobului urechii. Apariţia dispneei concomitent cu scăderea
concentraţiei HbO2 sub 95% pledează pentru originea respiratorie a acesteia. În schimb,
menţinerea la valori normale a HbO2, în prezenţa dispneei patente susţine originea sa
cardiaca (disfuncţie VS).
Un dezavantaj al TCP este acela că mulţi pacienţi nu pot atinge nivelul de efort la
care VO2 rămâne stabil în pofida creşterii intensităţii efortului. VO2 de vârf pe care îl ating
30
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
nu este acelaşi şi nu trebuie confundat cu VO2 max. VO2 de vârf depinde de motivaţia
pacientului şi de examinator. (Mitu Florin, 2002)
La bolnavi cu insuficienţă cardiacă, nivelul VO2 maxim şi al TA sistolice la efortul de
vârf sunt predictori independenţi de mortalitate. Astfel, la pacienţii cu VO2 maxim sub 14
ml/kg/min, care nu au fost capabili să atingă valori ale TA maxime de 120 mmHg,
supravieţuirea la trei ani a fost de numai 55%, spre deosebire de 85% supravieţuire la cei
cu VO2 maxim peste 14 ml/kg/min.
În concluzie, testarea cardio-pulmonară de efort realizează o apreciere practică,
obiectivă a capacităţii funcţionale. Parametrii obţinuţi – VO2 maxim şi VO2 la pragul
anaerob, TAS maximă - reprezintă valoroşi indicatori prognostici, independenţi de fracţia
de ejecţie, utilizaţi în stratificarea riscului în vederea opţiunii terapeutice. (Mitu Florin,
2002)
TEMĂ DE LUCRU
Studiind noțiunile din acest capitol și sursele bibliografice recomandate, realizați o fișă
de testare la efort a unui pacient cardiac folosind unul din testele de efort prezentate .
EVALUARE
1. Care este rolul și ce determină testarea la efort la covorul rulant?
2. Care sunt diferențele dintre testarea la efort la covorul rulant și cea la cicloergometru?
3. Ce rol are și ce determină testarea cardio-pulmonară?
4. Care este rolul și ce determină testul de mers 6 minute?
Rezumat
Capitolul Evaluarea capacităţii de efort şi a performanţei ventriculare stângi a
pacienților cardiaci cuprinde trei teste de evaluare a capacității de efort la pacienții
cardiaci. Capitolul cuprinde date referitoare la metodologia de aplicare a acestor teste,
31
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
indicații și contraindicații, precum și valoarea prognostică și de evaluare pe care o au
aceste teste asupra stabilirii gradului de evoluție sau involuție a diferitelor afecțiuni
cardiace.
32
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Scop
Cunoaşterea bazelor teoretice și practice privind metodologia, indicațiile și
contraindicațiile aplicării tratamentului kinetoterapeutic în bolile cardio-vasculare.
Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în angina pectorală stabilă de efort
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în infarctul miocardic
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în hipertensiune arterială
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în valvulopatii
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în insuficiența cardiacă
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în arteriopatii
Își însușească abilitățile necesare privind realizarea, dozarea și aplicarea
practică a tratamentului kinetoterapeutic în venopatii
33
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
34
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Tratamentul anginei pectorale de efort
În ultimile decenii tratamentul bolilor cardio-vasculare a fost reconsiderat, şi implicit
şi al anginei pectorale de efort. Tratamentul este unul interdisciplinar, din echipa de
reabilitare cardiacă făcând parte medicul cardiolog, kinetoterapeutul, psihoterapeutul,
medicul nutriţionist şi terapeutul ocupaţional.
S-a ajuns la concluzia că nu se poate spune care categorie de specialişti din echipa
interdisciplinară joacă un rol mai important, deoarece toate se intercondiţionează, şi
reuşita unuia depinde foarte strâns şi direct de reuşita terapeutică a celuilalt.
În ceea ce ne priveşte ne vom opri asupra tratamentului kinetoteraputic.
Pentru a putea prescrie corect şi eficient un tratament kinetoterapeutic în angina
pectorală de efort, trebuie să cunoaştem foarte bine efectele efortului asupra cordului
sănătos şi apoi coronarian şi efectele efortului asupra aparatului vascular şi implicit asupra
organismului.
Pentru a putea introduce un bolnav cu angină pectorală de efort într-un program de
reabilitare kinetoterapeutică trebuie neapărat ca acesta să aibe recomandare pentru
kinetoterapie de la medicul cardiolog. Acesta, în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice,
precum şi în urma efectuării unui test de efort (maximal sau submaximal în funcţie de
gravitatea bolii) va indica tratamentul kinetoterapeutic sau îl poate contraindica.
Rezultatele testului de efort au o mare importanţă pentru kinetoterapeut, deoarece
ele arata stadiul de antrenament al pacientului în cauză şi ghidează kinetoterapeutul în
ceea ce priveşte frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială maximă pe care o poate atinge
pacientul în timpul şedinţelor de kinetoterapie.
Pe lângă valoarea prognostică incontestabilă, el serveşte ca punct de plecare
pentru recomandările privitoare la reîncadrarea în muncă, de efort la domiciliu, ca şi pentru
evaluarea riscului de complicaţii. Rezultatele testării de efort la pacienţii după un infarct
miocardic de exemplu, pot realiza o creştere a încrederii în capacitatea fizică proprie şi în
consecinţă scade anxietatea legată de activităţile fizice zilnice.
Testarea la efort este utilă în urmărirea ulterioară a pacientului cu o angină
pectorală de efort, pe baza ei elaborându-se programul de kinetoterapie ca parte a
recuperării cardiace comprehensive. (Gherasim Leonida, 2005)
Cea mai utilizată metodă este testarea de efort la cicloergometru sau covor rulant,
precum şi testarea cardio-pulmonară în circuit închis. Testul de mers 6 minute se foloseşte
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Şedinţele de kinetoterapie se vor desfăşura în săli de kinetoterapie dotate specific
pentru recuperarea cardiovasculară. Pe lângă dotările obligatorii ale unei săli de
kinetoterapie, aceasta trebuie să mai aibe o trusă de prim ajutor, defibrilator cardiac,
tensiometru, stetoscop. Obligatoriu kinetoterapeutul trebuie să aibe asupra lui
nitroglicerină, de preferat sub forma de spray.
O şedinţă de kinetoterapie va cuprinde o parte introductivă, o parte fundamentală şi
una de încheiere.
Dacă apar semne de intoleranţă la efort, acesta se opreşte şi nu se mai reia în
şedinţa respectivă. Dacă semnele persistă şi alte şedinţe, atunci bolnavul respectiv este
trimis să efectueze un alt control la medicul cardiolog.
Obiectivele unei şedinţe de kinetoterapie la un pacient cu angină pectorală de efort
sunt:
Activarea circulaţiei colaterale la nivelul arterelor coronare, mai ales în zona arterei
obstruate;
Activarea circulaţiei colaterale la nivelul musculaturii scheletice;
Creşterea extracţiei de oxigen la nivel tisular;
Creşterea forţei de contracţie a cordului printr-o umplere eficientă, prin activarea
mecanismelor Frank-Starling;
35
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Îmbunătăţirea întoarcerii venoase, ceea ce va determina o bună umplere diastolică
a cordului (creşterea volumului telediastolic);
Creşterea capacităţii de efort a întregului organism;
Adaptarea la efort a cordului şi aparatului vascular, precum şi a întregului organism,
în noile condiţii impuse de boală;
Activarea celulelor STEM, care vor determina neogeneză de capilare;
Reintegrarea socială şi profesională a pacientului.
36
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Dozajul se va efectua în funcţie de rezultatele testului de efort. Parametrii fiziologici
care ne ajută să efectuăm dozajul efortului sunt frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială.
Referitor la tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă, şi la faptul că dacă reacţia la
manevrele efectuate este sau nu corespunzătoare şi dozajul exerciţiilor a fost bun, trebuie
menţionat că acestea sunt corespunzătoare dacă:
- Frecvenţa cardiacă maximă (220-vârsta la bărbaţi şi 200-vârsta la femei) până la
care se poate ajunge, este de 70-85% din frecvenţa cardiacă maximă atinsă în
cursul testării la efort. Această frecvenţă cardiacă nu trebuie să depăşească
135-140 bătăi/minut şi trebuie să fie inferioară cu 10 bătăi/minut frecvenţei
cardiace la care apar simptomele de ischemie (durerea precordială şi dispneea).
- Frecvenţa cardiacă creşte progresiv cu maximum 10-20 pulsaţii pe minut faţă de
cea bazală şi nu are voie să scadă.
- Tensiunea arterială sistemică nu scade şi nu creşte cu mai mult de 20 mmHg
faţă de tensiunea arterială bazală.
- Nu apare dispneea;
Înainte de începerea efortului, precum şi după fiecare serie de exerciţii şi la finalul
şedinţei, trebuiesc înregistrate tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă. În funcţie de
valorile obţinute se dă pauza, se creşte sau scade dozajul, se continuă sau se opreşte
şedinţa de kinetoterapie.
Gimnastica respiratorie în timpul pauzelor este obligatorie.
Şedinţa de kinetoterapie nu trebuie să depăşească 30-35 minute.
APLICAŢII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu angină
pectorală stabilă de efort.
Faza I de recuperare
Dacă în urmă cu 20 de ani bolnavii cu IMA erau imobilizaţi la pat pe o durată de
până la 4-6 săptămâni, actualmente majoritatea cazurilor de IMA necomplicat sunt
externate din spital între 8 şi 14 zile de la debutul bolii. Există şi studii clinice în care
externarea se face în 5-8 zile. Ele se referă însă, în exclusivitate, la bolnavii
coronarografiaţi în primele zile ale IMA, atitudine care va rămâne, probabil pe mai mulţi
ani, doar un deziderat pentru ţara noastă.
S-a creat şi se aplică actualmente, în IMA necomplicat, conceptul mobilizării
precoce. În cazurile complicate mobilizarea este întârziată până la rezolvarea
complicaţiilor, de unde, în general, mobilizarea se derulează similar cu aceea a cazurilor
necomplicate. În cazul în care complicaţiile persistă, sau există efecte importante ale
acestora, mobilizarea este efectuată într-un ritm mai puţin alert, dar în etape similare sau
superpozabile cu acelea ale IMA necomplicat. Ca infarct miocardic necomplicat sunt
considerate cazurile fără insuficienţă cardiacă, fără hipotensiune sau şoc cardiogen, fără
durere cardiacă persistentă sau recurentă şi fără disritmii semnificative.
Reabilitarea bolnavilor în această fază are ca obiective principale:
limitarea efectelor generale ale decubitului,
combaterea repercusiunilor psihologice ale imobilizării,
pregătirea funcţională a aparatului cardiovascular pentru trecerea la următoarea
etapă.
Clasic, recuperarea fazei I a IMA se desfăşoară în 7 trepte de mobilizare, a căror
parcurgere durează 3 zile pentru fiecare treaptă. Actualmente fiecare treaptă este
parcursă în 2 zile fiecare. Treapta I începe deja la câteva ore de la internarea bolnavului,
în momentul în care durerea toracică a dispărut, bolnavul este stabilizat hemodinamic şi
fără tulburări severe de ritm. Înainte de începerea mobilizării trebuie să ne asigurăm de
fiecare dată că frecvenţa cardiacă de repaus nu depăşeşte 120/min şi că tensiunea
arterială sistolică nu depăşeşte 90mmHg.
Prima treaptă începe prin mişcări pasive ale extremităţilor, în pat efectuate de
kinetoterapeut. În aceiaşi şedinţă mişcările extremităţilor devin şi active, efectuate de către
bolnav sub monitorizare, urmărindu-se ca frecvenţa cardiacă să nu depăşească cu peste
10 bătăi pe minut frecvenţa iniţială. Bolnavul va fi instruit să efectueze mişcări de pedalare
sau rotaţie din articulaţia tibio-tarsiană, mişcări pe care le efectuează de câteva ori, şi pe
care să le repete din oră în oră atât timp cât este treaz. Bolnavului i se permite să fie
ridicat la un unghi de 450 cu patul, iar în a doua zi i se permite să se alimenteze singur
stând la marginea patului cu picioarele atârnate la marginea patului 10-15 min de 2-3 ori
pe zi. O serie de autori consideră şi şederea într-un fotoliu, lângă pat, pe o perioadă de 15
minute pe zi.
În cea de a doua treaptă, în zilele 3-4 de infarct, bolnavul va continua, culcat în pat
sau şezând pe margine, mişcări active ale tuturor extremităţilor, pe care le va repeta de
10-15 ori pe şedinţă, de 2 ori pe zi. Desigur că se adaugă mişcările permise în treapta
precedentă, lucru valabil şi pentru treptele următoare. La sfârşitul acestei etape bolnavul
este ridicat în picioare, urmărindu-se ca în ortostatism să nu apară scăderea tensională, şi
38
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
frecvenţa cardiacă să nu depăşească cu peste 20 bătăi pe minut frecvenţa cardiacă
bazală.
La sfârşitul acestei etape bolnavul este transferat de la terapie coronariană
intensivă, într-un salon obişnuit dacă nu apar complicaţii pe parcursul acestor zile.
Treapta a treia începe în ziua a 5-a a infarctului, când bolnavul va continua
exerciţiile fizice, pe care le va îmbogăţi cu noi exerciţii, de stretching. Poate şedea în
fotoliu atât cât doreşte , de câteva ori pe zi, se deplasează atât cât doreşte, prin salon,
într-un scaun cu rotile. Momentul cel mai important al acestei trepte este începutul
mersului care se va face în pas de plimbare, pe o distanţă de 30-40 de metri şi înapoi, cu
condiţia stabilită anterior ca frecvenţa în timpul mersului să nu depăşească cu peste 20 de
bătăi pe minut frecvenţa bazală.
În treapta a 4-a se continuă exerciţiile fizice, la care se adaugă permisiunea de a
merge la baie, unde bolnavul îşi poate efectua singur o toaletă parţială. De două ori pe zi
bolnavul va merge în afara salonului, pe hol, înainte şi înapoi, pe o distanţă de până la 60
de metri sub supraveghere.
În cea de a 5-a treaptă exerciţiile fizice vor fi efectuate de 3 ori pe zi. Distanţa de
mers creşte până la 200-250m de 2 ori pe zi supravegheat. Bolnavului i se permite să facă
duş.
Cea de a 6-a treaptă este momentul în care bolnavului i se permite să coboare un
etaj, fiind urcat cu liftul etajul superior. Distanţa de mers creşte până la 400 de metri de 2
ori pe zi, şi bolnavul este instruit asupra activităţilor fizice pe care urmează să le
desfăşoare la domiciliu.
Cea de a 7-a treaptă, şi ultima, a recuperării fizice intraspitaliceşti, se
caracterizează prin aceea că bolnavul urcă şi coboară 1-2 etaje fiind pregătit pentru
domiciliu. Elementul de bază al acestei trepte este acela că, în marea majoritate a
serviciilor, bolnavul este supus unui test de efort low level, care urmează să încadreze
bolnavul cu infarct miocardic acut în categoria de bolnavi cu risc crescut sau scăzut.
Aceasta permite stabilirea atitudinii terapeutice în continuare şi orientează recuperarea
fizică, respectiv permite evaluarea şanselor teoretice de reîncadrare în muncă a acestuia
şi rapiditatea cu care aceasta poate fi obţinută.
La sfârşitul fazei I de reabilitare bolnavul este externat, în medie între 8 şi 14 zile de
la debutul infarctului miocardic acut necomplicat.
Activitatea bolnavului la domiciliu se deosebeşte de cea intraspitalicească prin faptul
că bolnavul nu este supravegheat, fiind necesar autocontrolul acestuia ca şi controlul
familiei, care trebuie instruită în acest sens.
Desfăşurarea activităţilor casnice este necesară atât din punct de vedere al
psihologiei bolnavului cât şi din punct de vedere al menţinerii efectului de antrenament fizic
obţinut în cursul spitalizării. Desigur este interzis ridicarea de greutăţi deoarece efortul
izometric este încă relativ interzis.
Activitatea fizică de bază care se adaugă în această perioadă este mersul
nesupravegheat, în afara locuinţei. Acesta va fi efectuat bineînţeles în condiţiile în care nu
există intemperii iar temperatura de afară nu scade sub 00C. Va consta din mers de 2 ori
pe zi, în pas de plimbare, pe durată de 15 minute, urcând progresiv la 30 de minute.
39
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Obiectivele etapei:
- Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizării
periferice a oxigenului
- Creşterea capacitaţii de efort maxim prin aceeaşi ameliorare a utilizării periferice a
oxigenului,
- Ameliorarea performanţei cardiace maxime, apreciate prin debitul cardiac maximal;
- Dezvoltarea circulaţiei coronariene colaterale.
- Creșterea forței musculare;
- Readaptarea cordului la efort in noile condiții impuse de accidentul coronoraian;
- Creșterea extracției de oxigen la nivel tisular;
- Stimularea formării celulelor Stem;
Costul energetic al etapei este de regulă între 5 şi 7 METs. În momentul în care
bolnavul atinge această limită, faza a doua a recuperării poate fi considerată, din punct de
vedere conceptual, terminată.
La sfârşitul fazei se apreciază capacitatea de efort a bolnavului şi se stabileşte dacă
el poate sau nu să-şi continue activitatea profesională anterioară, trebuie să-şi schimbe
profilul de activitate sau este necesar să fie pensionat, temporar sau definitiv.
Primul lucru care trebuie discutat în faza a doua a recuperării este locul unde
aceasta urmează să se desfăşoare. Ideal, antrenamentul fizic al bolnavului cu IMA, trebuie
să se desfăşoare în centre specializate, standardizate şi supravegheate.
Includerea bolnavului în faza a doua a recuperării fizice este precedată de un test
de efort. Până de curând acest test de efort, care se efectuează la 3-4 săptămâni de la
debutul IMA, este un test de efort submaximal până la 85% din frecvenţa cardiacă
teoretică, limitat de simptome. Actualmente se efectuează un test de efort maximal limitat
de simptome. Alegerea acestuia este benefică din mai multe motive. Primul dintre acestea
este demonstrarea testului, fiind limitat de simptome nu aduce un pericol pentru bolnav,
pentru că în cazul apariţiei unei simptome ca durerea, dispneea sau tulburările de ritm,
testul este oprit. În caz contrar efortul poate fi efectuat până la atingerea frecvenţei
maximale teoretice, acesta fiind o dovadă a absenţei ischemiei restant post infarct.
Acest mod de concepere a testării de efort permite o mai buna standardizare a
efortului şi o mai bună alegere a intensităţii antrenamentului fizic, deoarece asa cum se va
arăta în continuare, frecvenţa maximă de antrenament depinde de frecvenţa maximă
atinsă în timpul testului de efort. La bolnavii la care efortul este oprit la 85% din , frecvenţa
maximală teoretică, şi ei sunt asimptomatici antrenamentul se va derula adesea la
frecvenţe mai joase decât cele optimale iar efectul de antrenament se va obţine, în mod
nejustificat mai târziu.
O regulă generală a bolnavilor cu IMA este ca cei care au o muncă sedentară să fie
încadraţi în muncă între 6 şi 8 săptămâni, iar cei cu munci grele între 8 şi 12 săptămâni.
Orice şedinţă de antrenament fizic a bolnavului cu IMA este alcătuită din trei părţi
distincte:
- prima dintre ele este cea de încălzirea, respectiv exerciţiile fizice pregătitoare
pentru antrenamentul propriu-zis. Aceste exerciţii fizice trebuie să include
pregătirea musculaturii care va fi antrenată (membrele superioare, membrele
inferioare), şi pregătirea aparatului cardiovascular. Frecvenţa obţinută nu trebuie să
depăşească 100-110 bătăi pe minut.
- Urmează antrenamentul propriu-zis, în care bolnavul prestează efort de
anduranţă, intensitatea antrenamentului variază în funcţie de sex, vârstă, starea
funcţională a aparatului cardiovascular şi de aspectul activităţii fizice anterioare a
bolnavului.
- Antrenamentul de încheie printr-o perioadă de răcire în care bolnavul efectuează
exerciţii de intensitate mică şi aparatul cardiovascular revine uşor la starea de
repaus.
40
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Pentru a obţine efectul de antrenament efortul prestat în cursul acestuia trebuie să
aibă o anumită intensitate, o anumită durată şi să fie repetat cu o anumită frecvenţă.
Durata antrenamentului
S-a demonstrat că efectul de antrenament se obţine începând de la durate ale
efortului de 5 minute şi că acest efect creşte progresiv şi direct proporţional cu durata
efortului, până la 30 de minute. Peste această durată beneficiul asupra creşterii capacităţii
de efort este mic, în schimb solicitarea musculară este mare, îndeosebi la bolnavii
sedentari. De aceea în general, după un IMA nu se vor folosi durate ale antrenamentului
mai mari de 30 de minute.
Se indică ca durata antrenamentului să fie iniţial de 5-10 minute crescând apoi
progresiv, în funcţie de toleranţa bolnavului, până la 30 de minute, limită care nu se va
depăşi. În cazurile în care din diverse motive, inclusiv cardiovascular, durata
antrenamentului nu poate fi cea dorită, se recurge la antrenamentul cu intervale.
Frecvenţa antrenamentului
S-a dovedit că pentru creşterea capacităţii de efort este necesar ca antrenamentul
fizic să fie repetat de un anumit număr de ori pe săptămână. Astfel, efectuarea unei
singure şedinţe de antrenament pe săptămână nu este suficientă pentru creşterea
capacităţii de efort deoarece în perioada de repaus, efectul antrenamentului se pierde.
La ora actuală se consideră că sunt necesare cel puţin 3-4 şedinţe pe săptămână,
despărţite de o zi liberă. Creşterea frecvenţei antrenamentului peste acest număr nu este
benefică dar, în schimb, poate creşte disconfortul muscular al bolnavului. În general în
zilele în care bolnavul nu efectuează antrenament fizic la frecvenţa de antrenament se
recomandă ca el să-şi continue activitatea fizică, fie prin exerciţii de gimnastică, fie prin
41
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
continuarea activităţilor casnice şi a mersului, care fac ca efectul de antrenament să se
menţină.
Există o serie de autori, printre care şi noi, care au o bună experienţă cu efectuarea
zilnică a şedinţelor de antrenament, la un număr de 5/săptămână. Durata efortului nu este
prea mare de la început fiind crescută progresiv, efectuarea zilnică a antrenamentului nu
produce disconfort muscular bolnavului. Are însă avantajul obţinerii mai rapide a efectului
de antrenament având şi o influenţă psihologică pozitivă asupra bolnavului.
Metodologia antrenamentului
Are o importanţă deosebită şi depinde atât de posibilităţile şi experienţa echipei
medicale, cât si de bolnavul care este antrenat, respectiv starea fizică a acestuia,
anterioară infarctului, de nivelul de activitate fizică pe care obişnuia sa-l presteze, precum
şi prezenţa sau absenţa complicaţiilor.
Prima problemă pe care o discutăm este aceea a antrenamentului continuu şi a
antrenamentului cu intervale. Clasic, se consideră că efectul antrenamentului continuu
este cel mai bun, justificându-se prin acea ca o dată atinsă starea de steady state, aceasta
trebuie menţinută pe parcursul întregului antrenament. Oprirea antrenamentului chiar pe o
perioadă scurtă, face ca la reluarea lui, mecanismele periferice de adaptare la efort să nu
mai fie puse în funcţie, realizându-se pe o parte, o solicitare suplimentară a cordului, iar pe
de altă parte consecutiv acestei solicitări, să crească riscul apariţiei unor complicaţii cum
ar fi angorul, apneea sau tulburările de ritm.
S-a arătat însă relativ recent că intervalele de odihnă de 1-2 min nu fac să dispară
mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid în funcţiune. Astfel
riscul antrenamentului cu intervale nu este mare sau este neglijabil, bineînţeles atunci
când pauzele nu depăşesc 1-2 minute. În schimb, intercalarea unor pauze de efort scade
semnificativ oboseala musculară şi creşte aderenţa bolnavului la antrenament. De
asemenea face să dispară teama bolnavului de eventualele complicaţii, teamă derivată din
apariţia senzaţiei de epuizare.
Tipuri de efort
Se consideră că în recuperarea IMA trebuie folosit numai efortul izotonic deoarece
efortul izometric aduce, potenţial, pericolul precipitării unor tulburări de ritm şi a
fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă. Efortul izotonic este prestat atât în cursul
exerciţiilor fizice din faza de încălzire, cât şi în faza re revenire a efortului, iar în cursul
antrenamentului el poate fi obţinut pe cicloergometru, covor rulant, aparat de vâslit etc.
Relativ recent s-a arătat că efortul izometric nu solicită în mod substanţial aparatul
cardiovascular al bolnavului, cu excepţia bolnavilor cu insuficienţă ventriculară stângă. De
asemenea este cert şi evident că în cursul activităţilor cotidiene bolnavul nu poate evita
efortul de tip izometric cum ar fi ridicarea unor mici obiecte sau împingerea unor greutăţi.
Acest efort izometric creşte capacitatea de efort a bolnavului şi posibilităţile sale de
adaptare şi revenire la o viaţă fizică activă cât mai apropiată de normal.
42
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
1. În primul rând este vorba de consumul energetic care, în momentul în care
capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a
asigura bolnavului după un accident coronarian acut sau după un by-pass aorto-
coronarian, o viaţă activă, inclusiv reluarea activităţii profesionale. Din acest
moment bolnavul trebuie să fie menţinut la aceeaşi capacitate de efort fizic sau
aceasta să fie ameliorată în continuare, dar în condiţiile unei vieţi active, încât
bolnavul poate fi deja inclus în faza a III-a de recuperare.
2. La bolnavii care, în urma fazei a II-a şi a măsurilor de recuperare, îşi reiau
activitatea profesională acesta este un alt parametru important care caracterizează
începutul fazei a III-a de recuperare.
3. O altă categorie de bolnavi sunt cei cu handicap funcţional important la care, în
urma chirurgiei cardiace, sau fără chirurgie cardiacă, capacitatea de efort nu poate
fi crescută până la 7 METs, din cauze obiective. Este vorba de bolnavii cu anevrism
ventricular sau cardiomiopatie ischemică, cu fenomene de insuficienţă cardiacă
congestivă importantă, la care capacitatea de efort nu poate creşte semnificativ sau
această creştere se obţine lent şi progresiv, pe parcursul a 6-12 luni.
4. în sfârşit, o situaţie foarte des întâlnită în ţara noastră, dar şi în alte ţări, este aceea
a bolnavilor care după un infarct miocardic acut nu sunt incluşi intr-un program de
reabilitare şi recuperare şi nici la domiciliu nu depun din proprie iniţiativă activitate
fizică. Aceşti bolnavi, testaţi obiectiv la o anumită distanţă de accidentul coronarian
acut, au adesea o capacitate funcţională cardiovasculară uşor sau moderat alterată,
dar un deficit aerobic funcţional sever, ca urmare a sedentarismului şi lipsei de
antrenament. La această categorie de bolnavi se recomandă practicarea pe o
perioadă scurtă, de 4-6 săptămâni, a recuperării de faza a II-a chiar dacă cele 8-12
săptămâni au fost depăşite cu mult, ulterior bolnavul urmează să fie inclus în
recuperarea de fază III.
Ceea ce se poate afirma cu siguranţă este că, cu cât bolnavul avansează în faza a
III-a şi cu cât această evoluţie este încununată de succes, cu atât efortul fizic depus de
bolnavul coronarian se apropie tot mai mult de activitatea fizică de agrement a subiectului
sănătos, iar activitatea fizică de faza a III-a devine mai mult un mod de concepere a vieţii
decât o activitate medicală propriu-zisă.
Antrenamentele fizice organizate se vor efectua de 3 ori pe săptămână pentru
prezervarea capacităţii de efort câştigate în faza a II-a a recuperării. Durata şedinţelor de
antrenament este de minimum o oră, dar având în vedere activităţile recreative care se
asociază în majoritatea cazurilor, durata recomandată poate creşte la 1.30 – 2 ore.
Antrenamentul trebuie să înceapă cu o perioadă de încălzire, iar frecvenţa cardiacă nu
trebuie să depăşească 110 bătăi/min.
Metodologia antrenamentului se desfăşoară ca la faza a II-a a recuperării cu
menţiunea că pentru menţinerea efectului de antrenament, o frecvenţă de 65-70% din
frecvenţa cardiacă maximală atinsă la testul de efort este suficientă.
La terminarea antrenamentului urmează cele 5 minute de activitate fizică de
revenire şi 5-10 minute de odihnă. De altfel pentru antrenamentul propriu-zis se consideră,
atât indicat cât şi rentabil din punct de vedere financiar antrenamentul pe grupe de
coronarieni cu capacitate de efort apropiată.
Un procent substanţial al activităţilor fizice de fază a III-a se desfăşoară în afara
centrelor de recuperare, la domiciliul bolnavilor. Este vorba, în principal despre 2 tipuri de
efort fizic. Primul dintre acestea constă din exerciţii de gimnastică, pe care bolnavul este
încurajat sa le facă în fiecare zi timp de 10-15 minute, exerciţii care contribuie la
menţinerea efectului de antrenament dar care, în acelaşi timp au şi un efect psihologic
cunoscut asupra bolnavului. Un al doilea tip de activitate se referă la modalitatea de
deplasare înspre serviciu şi revenirea de la serviciu. Se recomandă, dezideratul fiind mai
43
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
uşor de realizat în mici colectivităţi, ca bolnavul să se deplaseze fie pe jos, fie cu bicicleta,
bineînţeles ca starea atmosferică să permită aceasta. Cea de a treia modalitate este
aceea a sporturilor de agrement, pe care bolnavul le desfăşoară împreună cu familia, cu
prietenii.
Din punct de vedere cardiovasculare şi al efectului de antrenament pe care
sporturile i-l au asupra bolnavului ele pot fi clasificate în sporturi indicate, contraindicate
şi indiferente, ultimile fiind permise, dar fără a avea un efect benefic deosebit asupra
funcţiei cardiovasculare a bolnavului. În schimb sporturile indicate, nu numai ca menţin
efectul de antrenament, ci pot creşte semnificativ capacitatea de efort a bolnavului, fără
creşterea riscului cardiovascular.
În sfârşit, o ultimă problemă pe care dorim să o discutăm în legătură cu faza a III-a,
este aceea a supravegherii pe termen lung a bolnavilor, supraveghere cu atât mai
necesară, cu cât numărul antrenamentelor efectuate în centrele de recuperare, este mai
mic şi cu cât antrenamentul nestandardizat şi nesupravegheat, în afara acestor centre de
recuperare, ocupă un procent mai mare din totalul activităţii fizice depuse de bolnav.
Desigur că pe tot parcursul evoluţiei bolii, bolnavul este supravegheat de către
medicul cardiolog, inclusiv pe perioada spitalizării în funcţie de modul de organizare a
sistemului sanitar în ţara respectivă. (Zdrenghea, 1995)
APLICAŢII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu infarct
miocardic în perioada de spitalizare.
44
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
declanşarea activităţii simpatice,
o creştere volumetrică, cu sporirea întoarcerii venoase, secundară stimulării
receptorilor alfa,
o redistribuire periferică, cu vasoconstricţie renală şi splahnică şi vasodilataţie
musculară, sub dependenţă mecanismelor locale, încă incomplet elucidate, dar la
care participă prostaglandinele şi adenozină,
o adaptare umorală, şi acea-sta puţin cunoscută şi controversată, cu toată
importanţa deosebită pe care o are.
Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a
unui bolnav. O toleranţă scăzută la efort determină o stare de dependenţă a bolnavului,
ceea ce atrage schimbări în însăşi personalitatea acestuia. Boala, în totalitatea ei, nu va fi
doar rezultatul unei stări patomorfofuncţionale, ci şi a dezadaptării întregului organism la
efortul fizic.
Antrenamentul la efort constituie un obiectiv deosebit de important atât în
kinetoprofilaxie cât şi în kinetoterapie. Metodele antrenamentului la efort sunt diverse.
Dintre cele mai comune şi accesibile cităm:
Mersul – cel mai recomandat pentru începerea antrenamentului la efort. Este un
exerciţiu simplu, fiziologic, cu automatism vechi; nu cere explicaţie tehnică, pune în
mişcare grupe mari musculare. Dozajul este relativ: dozarea ritmului paşilor, distanţa
parcursă, durata de mers, panta. În staţiunile balneare se poate aplica şi sub forma „curei
de teren”. Este recomandat ca înainte şi după şedinţele de mers să se măsoare frecvenţa
cardiacă şi TA, iar frecvenţa pulsului, pe durata mersului să se determine la 4-5 minute,
orientând frecvenţa paşilor spre a atinge 60- 70% din FC maximă, în mod progresiv. Se
poate aplica zilnic, luni şi ani de zile.
Alergarea – (jogging) este metoda care se introduce imediat după ce s-a ajuns la o
anumită capacitate de efort. Dozarea se va face prin modelare ritmului de alergare
(viteză), nivelul de ridicare a genunchilor, distanţa şi durata alergării. Se va urmării
atingerea a 75% din FC maximă şi se va controla TA, înainte şi după alergare.
Se va face în mediu nepoluant, în parcuri, stadioane, etc. Seva aplica de 3 ori pe
săptămână, cu o durată de 20 min.
Alergarea pe loc, care se poate executa şi în casă sau sala de gimnastică, sau
săritura cu coarda sau cu mingea au efecte la fel de bune.
Urcatul scărilor şi pantelor este simplu: se va face în mod progresiv, ca număr de
trepte şi ca durată. Dozarea se va face prin aprecierea FC şi TA.
Bicicleta ergometrică şi covorul rulant au avantajul posibilităţii dozării cu multă
precizie a efortului şi de urmărire a pacientului în timpul efortului.
Şedinţele de antrenament vor fi în număr de 3 pe săptămână, cu durata de
aproximativ 20 min., la o frecvenţă cardiacă situată între 60-80% din frecvenţa maximă
atinsă în timpul probei de efort.
Peste acest prag organismul este în anaerobioză şi valorile tensiunii arteriale cresc.
Studiile au demonstrat că scăderea cu câţiva mmHg a tensiunii arteriale este
suficientă pentru scăderea semnificativă a mortalităţii.
„În aceste condiţii antrenamentul fizic constituie un veritabil medicament
antihipertensiv”. Pentru menţinerea îndelungată a acestui efect, trebuie ca antrenamentul
să fie susţinut, o întrerupere a exerciţiilor fizice pe o perioadă mai lungă de timp ducând la
creşterea tensiunii arteriale la nivelul anterior.
Înotul în piscină, în apă caldă, (termală sau mezotermală), este deosebit de
apreciat, cu multe avantaje: plăcerea bolnavului în contact cu apa, efectele benefice ale
apei calde asupra valorilor TA şi a performanţei cardiace, a circulaţiei periferice, a presiunii
hidrostatice şi a descărcării de greutate (conform principiului lui Arhimede, asupra
muşchilor şi articulaţiilor), mişcarea se desfăşoară în condiţii plăcute,cu descărcare
45
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
gravitaţională, cu o circulaţie generală şi periferică îmbunătăţită, cu un randament bun.
Necesită cunoştinţe de înot; ca un prim dezavantaj necesită instalaţii tehnice.
Se va măsura FC şi TA înainte şi după şedinţa de înot. FC nu va depăşii 75% din FC
maxim.
Se vor exclude de la înotul terapeutic:
bolnavii hipertensivi, cu valori TA mari, din grupa hipertensiunii medii şi severe. Se
consideră valori acceptabile: TAD până la 110 mmHg şi TAS până la 180mg.
insuficienţa cardiacă severă
infarctul miocardic recent( sub 6 luni)
angina pectorală instabilă,
cardiopatiile valvulare severe,
miocarditele,
cardiomiopatiile obstructive,
fibrilaţia atrială netratată,
extrasistole ventriculare polifocale,
episoadele de tahicardie paroxistică ventriculară,
blocuri A-V de grad înalt,
pace-makeri,
persoanele care au efectuat un alt efort fizic înainte de şedinţele de înot,
cei care se află sub 3 ore de la masă,
cei cu alte boli, inclusiv dermatologice
Sportul terapeutic îşi are denumirea din însuşi scopul urmărit, cel terapeutic şi nu de
performanţă. De aceea se va evita practicarea unor sporturi dure: box, haltere, rugby, sau
a altora, la intensitate de efort maximal. Se va urmării şi aici FC şi TA înainte, în pauze şi
la sfârşit, având ca limită superioară 75 % din FC maxim. Alegerea unei discipline va ţine
cont şi de atitudinile psihomotrice, de cunoştinţele privind disciplina, de interesul
pacientului, de posibilităţile bazei materiale, de vârsta, sexul şi gradul de antrenare fizică
pe care-l are.
În general se recomandă: tenis, ping-pong,baseball, volei, golf, cricket, baschet,
ciclism, călărie, ş.a.
Exerciţiile respiratorii terapeutice au fost şi ele practicate în tratamentul
hipertensiunii arteriale.
Efectele exerciţiului respirator se înregistrează la :
nivelul inimii prin creşterea contractilităţii miocardului,
metabolismului glucidic; acţiunea este bipolară: periferică şi pancreatică, cu
ameliorarea sintezei de insulină,
asupra metabolismului lipidic şi protidic,
aspra aparatului respirator: ajută la dezobstrucţia bronşiolară, combate staza
sanguină pulmonară, creşte capacitatea vitală şi VEMS-ul, întăreşte şi sinergizează
muşchii respiratori.
Produce o dezastenizare a bolnavului hipertensiv, creşte capacitatea de efort şi de
muncă.
Influenţa exerciţiilor respiratorii terapeutice asupra aparatului cardiovascular este de
ordin mecanic, reflex şi neuroumoral.
Tehnica acestor exerciţii constă dintr-un inspir profund ce antrenează respiraţia
costală şi diafragmatică şi un expir prelungit, şuierând ”Uuuuu” ca un geamăt sau oftat.
Se practică în patru variante: în poziţie culcată (greu tolerată de cardiaci), în poziţie
şezândă, în ortostatism şi în timpul mersului. Faza inspiratorie durează 3-4 secunde, iar
faza expiratorie 5-6 secunde.
Exerciţiul se practică de 3 ori pe zi, câte 15 minute. Orice întrerupere a tratamentului
duce la recidiva HTA. Durata este de 3-4 săptămâni, cu repetări.
Se recomandă pacienţilor:
46
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
- Să fie în repaus digestiv, preferabil a jeun,
- După toaleta vezicală şi intestinală, fiind contraindicate stările de constipaţie,
meteorism, plenitudine gastrică, stază urinară,
- Se interzice fumatul şi consumul de alcool.
Tratamentul kinetoterapeutic
Numeroase studii de mari proporţii au demonstrat că în ultimii 15 ani, că proceduri
nemedicamentoase pot realiza atât scăderea valorilor tensiunii cât şi profilaxia
accidentelor vasculare, a insuficienţei cardiace, în cazurile de hipertensiune arterială
esenţială uşoară/ medie. S-a demonstrat şi efectul favorabil al acestor terapii în prevenirea
afecţiunilor coronariene, nu numai prin reducerea valorilor TA dar şi prin întârzierea
apariţiei ateroscleozei.
Introducerea în practica medicală curentă a acestor terapii întâmpină numeroase
obstacole, pe de o parte datorită lipsei bazei materiale, a personalului calificat, pe de altă
parte, a lipsei de încredere în eficienţa şi beneficiul lor, atât a medicilor, dar şi mai ales al
bolnavilor. Bolnavul consideră că o asemenea problemă medicală nu poate fi rezolvată
decât de o forţă magică, prescrisă de o reţetă, care reprezintă simbolul terapeutic.
Practicianul aderă greu la terapia nemedicamentoasă sau poate mai corect
paramedicamentoasă datorită lipsei de experienţă, a dificultăţilor de urmărire a rezultatelor
în timp, datorită riscului şi efectelor nedorite. Aceeaşi motivare exagerată există şi pentru
trimiterea bolnavului hipertensiv la tratament în staţiunile balneoclimaterice, atât pentru
boala în sine, dar şi mai cu seamă în bolile în care indicaţia principală vine din partea altor
aparate şi sisteme: locomotor, digestiv, respirator, nervos, central şi periferic, boli de
nutriţie şi diabet. Bineînţeles că această reţinere exagerată este în detrimentul bolnavilor
atât pentru hipertensivă cât şi pentru tratamentul şi recuperarea eficientă a celorlalte
suferinţe locomotorii, neurologice, reumatice, posttraumatice, astm bronşic, bronhopatii
cronice obstructive, diabet, obezitate ş.a.
Un bolnav hipertensiv tratat medicamentos nu înseamnă că este şi recuperat. Prin
folosirea drogurilor şi obţinerea efectului terapeutic, el devine astenic, anxios, depresiv şi
munceşte tot mai greu.
Recuperarea medicală urmăreşte menţinerea capacităţii de prestaţie (capacităţii
funcţionale) în paralel cu scăderea valorilor tensionale. Ea nu exclude, în totalitate,
folosirea terapiei medicamentoase, care însă poate fi redusă ca dozaj.
Electroterapia ne oferă în principal următoarele proceduri terapeutice benefice
bolnavului hipertensiv:
Ionizări transorbitocervicale (transorbitare), aplicate prima dată de către Burguignon
cu Sulfat de Mg, sol.2%. electrozi speciali de tip ochelari sunt aplicaţi, prin
intermediul stratului hidrofil, pe pleoape (ochiul închis). Intensitatea curentului:0,6-
2mA, cu dozare progresivă până la apariţia fosfenelor. Durata şedinţei:30 minute.
Se pot aplica serii lungi de şedinţe, 15 – 20 , repetate la intervale mari, sau serii
scurte, 6 -10, repetate la intervale mici, pentru perioade de luni şi chiar ani de zile;
Băile galvanice 4 celulare, cu temperatura apei de 37-38º, cu polaritate
descendentă(+) la membrele superioare şi (-) la membrele inferioare, cu intensitate
peste „prag” (peste 0,1 mA/cm²), (pragul de toleranţă al regiunii). Durata şedinţei:
20-30 de minute. Ritmul şedinţelor: zilnic sau la două zile;
Băile galvanice generale (Stanger), cu temperatura apei la 36-37º.
Intensitatea:progresiv se ajunge la nivelul a 400-600 mA. Durata producerii:15-20
de minute. Ritmul şedinţelor:una la 2-3 zile. Seria de tratament: 6-12 şedinţe. Se
repetă luni şi chiar ani de zile;
Magnetodiafluxul în aplicaţii generale-cervical şi lombar. Durata şedinţei:20 de
minute, în serie de 18-20 de şedinţe repetate la 2-4 săptămâni sau mai rar când
tratamentul se prelungeşte luni sau chiar ani de zile.
47
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Este benefic pentru HTA în stadiile I şi II. Câmpurile magnetice folosite intervin
asupra unor factori de reglare a TA: factorul nervos central şi vegetativ, reactivitatea
vasculară şi factorul endocrino-umoral. Rezultatele cele mai bune se obţin în
hipertensiunea de graniţă (hipertensiunea labilă sau oscilantă). S-a constatat, în perioada
aplicaţiilor, o reducere a dozelor medicaţiei hipotensoare la jumătate; rezultatele sunt
temporale, de aceea tratamentul se reia.
Contraindicaţiile elecroterapiei de contact:
- afecţiuni care împiedică aplicarea electrozilor pe tegumente: supuraţii,
eczeme,tuberculoză, alergie cu urticarie, neoplasme cutanate.
Hidrotermoterapia implică mecanismele de reglare cardiovasculară şi implicit
valorile TA, prin jocul vascular periferic şi central, apărut în mecanismele de termoreglare.
Prin receptorii pentru cald (Ruffini) şi rece (Krausse) situaţi la nivelul tegumentului,
impulsurile senzitive se sumează, dacă o zonă mare în tegument este supusă excitantului
termic, ajungând la centrii hipotalamici superiori care, prin mecanismele efectoare, produc
vasoconstricţie la rece şi vasodilataţie la cald. Pentru excitantul rece, alături de
vasoconstricţie, este comandată apoi funcţia glandelor sudoripare şi termogeneza chimică.
Pentru excitantul cald, dacă temperatura mediului (caldă) creşte peste 37,3º C, intră în
funcţie centrii hipotalamici anteriori care inhibă complet tonusul simpatic vasoconstrictiv la
nivelul circulaţiei periferice, apare vasodilataţia cutanată şi intră în funcţie glandele
sudoripare.
La încălzire sau răcire, chiar a unei zone limitate a corpului, excitaţiile de la receptorii
periferici se extind la centrii nervoşi superiori. Sunt zone ale suprafeţei corpului care
manifestă un grad de independenţă, care nu trimit uşor stimuli la nivel superior, cum ar fi
tegumentele mâinilor, plantelor şi capului.
Temperatura feţei se comportă senzitiv particular. Semnalizează schimbările
temperaturii, mai des cele meteorologice şi trimit impulsuri centrale,. Ce antrenează
termoreglarea femurală.
După legea Dastr-Morat, vasele cutanate, renale şi miocardice reacţionează în
acelaşi sens la cald, prin vasodilataţie. Restul vaselor splahnice reacţionează în sens
contrar. Teritoriul cerebral este cel mai independent. Există şi un mecanism vicariant între
circulaţia corpului şi a membrelor inferioare. O baie caldă la membrele inferioare duce la
decongestionarea teritoriului circulaţiei cerebrale.
Aplicaţiile la cald, mai ales cele generale (băi calde, băi de lumină, saună), au
următoarele efecte asupra aparatului cardiovascular:
cresc frecvenţa cu 20-30 bătăi/minut,
cresc debitul cardiac pe seama creşterii frecvenţei cardiace, dar şi prin creşterea
debitului bătaie,
TA se modifică şi ea: la început TAD poate să scadă la 50-55 mmHg şi se menţine
scăzută, pe toată durata şedinţei de termoterapie, cu tendinţa de a reveni progresiv
la valorile iniţiale.
TAS scade odată cu cea diastolică, dar mai puţin, de regulă nu scade cu peste 10
mmHg, iar când există o circulaţie periferică maximă, creşte cu 10-20mm Hg pe seama
debitului cardiac.
TAM (tensiune medie) scade la începutul şedinţei, cu tendinţa ulterioară de revenire.
Rezistenţa arterială periferică scade la 1/2-1/3 din valoarea iniţială datorită vasodilataţiei.
Creşte viteza de circulaţie cu 1/2 -1/3, rezistenţa prin frecare scade, solicitarea cordului în
comparaţie cu efortul fizic, este relativ moderată.
Nevoile de oxigen cresc cu 10-20 % datorită muncii crescute a cordului, creşte
moderat ritmul respirator, care însă nu modifică pH-ul sanguin (uneori o uşoară tendinţă la
alcaloză).
48
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
În mod practic se pot aplica bolnavilor hipertensivi în fazele de HTA de graniţă, HTA
uşoară şi în HTA predominant sistolică, la valori până la 180mmHg, următoarele
proceduri:
băi generale calde la 37º, cu durata de 20-30 minute, serii de 18-20 de şedinţe, o
şedinţă la zi, sau o şedinţă la 2 zile pe parcursul unei luni,cu repetare la 2-3 luni.
băi generale la 38-39º cu durata de 10-15 minute, numai pentru bolnavi tineri, cu
HTA de graniţă, HTA uşoară sau cea predominant sistolică cu TA ≤ 180mmHg.
băi parţiale Hauffe. Se aplică la extremităţi, se începe cu 35-36 º până la 43-45º C
(baie ascendentă)- temperatura se creşte treptat după toleranţă. Efectul ei este
reflex termocirculant central. Efectul vasodilatator la distanţă, la nivelul
coronarelor,rinichiului, interesează bolnavul hipertensiv. Pentru aprecierea reacţiei
reflexe vasoactive se foloseşte testul Landis şi Gibson, (testul halucelui) şi testul
Winsor (testul obstrucţiei).
băile de lumină parţiale şi generale folosesc aerul uscat, generat prin iradierea
infraroşie a 25 becuri de 100 watts, deci energie calorică de 2-2,5kz. Din ea 1/3 se
transmite organismului, restul se pierde în spaţiu. Durata e variabilă, în funcţie de
suportabilitatea, dar nu va depăşi 20 de minute. Ritmul şedinţelor: 1 la zi sau la 2
zile.
sauna este o procedură de aer foarte uscat, la temperatură foarte mare, până la
100º în aer şi până la 40º la piele, într-o cabină de lemn de pin. Gradientul extern:
60 º spre organism. Aportul de căldură 5cal/min./mp.. temperatura în nucleu
(centrală) creşte ce 1º la 10-20 minute. Aplicarea tehnicii de flagelare (tehnica
finlandeză), produce o excitaţie mecanică cu eliberare de histamină şi vasodilataţie
mai accentuată. La apa rece, la cardiaci şi hipertensivi numai până la 20º.
Solicitarea circulatorie este relativ blândă. Antrenează şi mecanismele de
termoreglare (călire).
băile cu CO2 fac parte balneoterapie, sunt băi hipoterme şi se fac sub temperatura
de indiferenţă: H2 CO3 dizolvat conţine CO2 dizolvat şi în plus suspensie de bule de
CO2 libere.
Bulele de gaz se dispun la suprafaţa tegumentelor şi se face o peliculă aderentă de
tegument, care este un termoizolator. Gradientul termic este de 1,5º. Cel mai important
este efectul clinic direct la CO2 care se resoarbe din tegument, cu un coeficient de
resorbţie de 30-35ml/min./mp suprafaţa tegumentară.
Se produce o excitaţie a receptorilor vasculari şi dilatarea papilară cutanată,
responsabilă de eritemul tegumentelor. Acelaşi aspect este şi la mofete.
Există şi o vasodilataţie a arteriolelor şi a anastomozelor arterio-venoase.
Temperatura băii cu CO2 este între 28-31º. Asupra aparatului cardiovascular în ansamblu
baia cu CO2 are următoarele efecte:
scade rezistenţa periferică prin acţiunea directă a CO2 asupra arteriolelor şi
anastomozelor arterio-venoase;
Creşte debitul cardiac, atât cel sistolic cât şi cel distolic, dar nu şi prin mecanism
central ca şi baia caldă, ci prin vasodilatare pasivă periferică la început, fără o
întoarcere venoasă crescută, dar mai apoi, prin acumulare în sistemul venos
cutanat, va creşte întoarcerea venoasă spre cordul drept, cu o umplere diastolică
mai mare şi cu creşterea debitului bătaie. TA nu este modificată prea mult (este
tendinţa de creştere a TAS şi scădere a TAD), în comparaţie cu baia caldă, unde
scăderea este mult mai importantă. Se produce o antrenare economică a cordul
prin creşterea întoarceri venoase şi eliminarea stimulării centrale care ar creşte
frecvenţa cardiacă. Baia cu CO2 prelungeşte diastola, prin creşterea întoarcerii
venoase, acţiune comparabilă după unii autori cu digitalizarea.
Durata băii este de 20-30 de minute. Ritmul:1 şedinţă la zi sau la 2 zile, o serie de
14-18 băi. (Zdrenghea, 1995)
49
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
APLICAŢII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu hipertensiune
arterială.
Obiectivele recuperării
În primele zile postoperatorii, măsurile de recuperare vor fi centrate pe kinetoterapie
respiratorie, pentru a asigura o corectă ventilare, dar şi pentru a preveni compicaţiile
decubitusului. În următoarele zile bolnavul rămâne astenic, tahicardic şi adeseori prezintă
manifestările unei hiposistolii, mai mult sau mai puţin exprimate. Repausul la pat este încă
50
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
prezent, iar exerciţiile fizice sunt cele de mobilizare a musculaturii respiratorii, a centurilor
şi a membrelor.
Abia după 4-8 săptămâni se constată, în general, ameliorarea hemodinamică. Este
etapa în care recuperarea va realiza de fapt obiectivele sale generale:
dacă perioada repausului relativ este dominată de dispnee, tahicardie şi palpitaţii la
efort, prin pregătirea fizică se va urmări readaptarea progresivă la efort. Acest
antrenament dozat va trebui să asigure o frecvenţă cardiacă optimă şi nu va
accentua hipertensiunea pulmonară şi/sau nu va precipita insuficienţa ventriculară
stângă; va ajuta pacientul să se adapteze treptat efortului, depăşind faza de
anxietate, când unii bolnavi devin timoraţi de accelerarea frecvenţei cardiace pentru
cel mai mic efort; va permite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin
aprecierea comportamentului hemodinamic la efort: tahicardie şi galop, aritmii
(adeseori absente în repaus); sfaturi ergonomice, în funcţie de gradul readaptării la
efort.
Metodologia recuperării
Aplicarea precoce a măsurilor de recuperare conferă valvularului operat posibilitatea
de a fi scutit de unele posibile complicaţii postoperatorii şi, practice, redau pacientului o
rapidă autonomie funcţională
Programului iniţial de recuperare cardiovasculară care cuprinde trei faze:
faza intraspitalicească (faza I)
faza de convalescenţă (faza II) şi
faza de întreţinere (faza III),
a patra fază, denumită faza 0 sau faza preoperatorie.
În faza 0 se va institui gimnastică respiratorie având în vedere disfuncţia ventilatorie
a pacienţilor valvulari cu decompensare stângă. Funcţia respiratorie a acestora se
caracterizează printr-o disfuncţie predominant restrictivă, cu reducerea complianţei
pulmonare şi diminuarea capacităţii de difuziune alveolo-capilară. Rezistenţa la fluxul
aerian poate fi moderat crescută – disfuncţie obstructivă. În paralel bolnavul va primi o
serie de informaţii generale privind intervenţia chirurgicală şi modalităţile de recuperare
postoperatorie.
Faza I (intraspitalicească)
Cele 24 - 48 de ore petrecute în blocul operator/ATI sunt dominate de măsurile
imediate privind profilaxia complicaţiilor de decubit – mobilizare pasivă, apoi activă, a
membrelor inferioare şi asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii.
Progresiunea şedinţelor de kinetoterapie în ceea ce priveşte durata, tipul exerciţiilor
fizice ca şi momentul reluării mersului vor fi condiţionate de evoluţia imediată a pacientului.
Astfel, în cazul valvulopatiilor mitrale, fibrilaţia atrială, favorizată de dilataţia atriului
stâng, este frecvent notată în perioada preoperatorie, fără a influenţa negativ mobilizarea
postoperatorie a bolnavului, cu condiţia ca ea să fie controlată medicamentos.
Pentru valvularii operaţi a căror evoluţie clinică este lentă, cu episoade de
suprainfecţie bronşică, cu aritmii, sau pentru valvularul vârstnic, în primele zile
postoperator, esenţialul rămâne mobilizarea centurilor şi a musculaturii respiratorii. Din
contră, la cei cu evoluţie favorabilă, mersul sprijinit, ajutat, poate fi încercat din a treia zi,
urmând ca din a 6-a zi să se instituie un program de recuperare precoce.
În principal se admite că reluarea mersului se va indica în următoarele situaţii:
absenţa dispneei,
absenţa unei astenii fizice importante,
puls de repaus sub 100/min.,
absenţa galopului ventricular stâng la efort.
51
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Între a 5-a şi a 10-a zi postoperator, dacă statusul hemodinamic este optim,
bolnavul poate părăsi patul, continuându-se cu plimbare prin salon şi în afara acestuia.
Se cunoaşte că din a 6-a zi, în programul de recuperare al coronarianului operat, se
poare include tratamentul la bicicleta ergometrică, 50-60 W timp de 10 minute. În cazul
valvularilor operaţi programul de reantrenament cu bicicleta ergometrică este însă relativ
contraindicată, având în vedere următoarele considerente:
cardiomegalia şi disfuncţia pulmonară (mai exprimată la mitrali) – susceptibilitate
crescută pentru aritmii,
risc crescut de deteriorare a suturilor de inserţie a protezelor valvulare.
Practic, la sfârşitul acestei faze de spital, bolnavul trebuie să cunoască şi să repete
programul ambulator de recuperare: exerciţiile respiratorii, exerciţiile fizice ce implică
mobilizarea centurilor, mersul progresiv – pentru a-şi redobândi, de fapt, autonomia de
deplasare. Sunt autori care recomandă un singur program de mers, cuprinzând 3-5
plimbări pe săptămână, cu o durată de 20-30 minute, astfel încât FC să fie de 100-120
bătăi/min. Continuarea acestui program pe parcursul a 6 luni poate creşte cu până la 11%
capacitate aerobă a valvularilor operaţi.
Adaptând ritmul recuperării particularităţilor clinice ale fiecărui bolnav putem
concluziona că în această primă fază indicaţia majoră rămâne kinetoterapia – cuprinzând
exerciţiile respiratorii, cele de mobilizare a membrelor şi reluarea progresivă a mersului.
Beneficiile aduse de chirurgia valvulară sunt categoric condiţionate de starea
funcţională preoperatorie a miocardului.
Ameliorarea capacităţii de efort după 6 luni este relative modestă, mai bună însă
după înlocuirea aortică decât după înlocuirea mitrală.
Faza II (convalescenţă)
Faza a doua marchează trecerea de la perioada acută, postoperatorie la revenirea
la viaţa socio-profesională. De aceea, principalele obiective ale acestei faze vizează:
precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvenţa, durata şi timpul
efortului muscular, în funcţie de particularităţile evolutive şi modalităţile de răspuns
la recuperarea iniţială, în perioada anterioară,
măsurile de profilaxie şi tratament – atenţie la riscul carditei reumatice evolutive,
deprinderea, pe cât posibil a tehnicilor de relaxare.
O întrebare firească se impune în acest moment : cum se face selecţionarea
pacienţilor care ar putea beneficia de un program de antrenament fizic?
Responsabilitatea acestei decizii revine cardiologului şi specialistului în domeniul
recuperării cardiovasculare, cu sublinierea că, în absenţa unor riguroase criterii de
selecţie, hotărârea implică o apreciabilă notă de subiectivism.
Programul fazei a II-a va fi precedat de un test de efort maximal limitat de
simptome, cu urmărirea parametrilor cardio-respiratori şi metabolici.
Aceasta, împreună cu o serie de elemente – astenia, pragul dispneei, tahicardia,
fracţia de ejecţie – ne permit o primă orientare şi decizia includerii în unul din următoarele
programe:
a) program uşor – exerciţii respiratorii, plimbări scurte;
b) program mediu – exerciţii respiratorii, gimnastică uşoară, mers normal, exerciţii
la bicicleta ergometrică, 50-60 W;
c) program “normal” de antrenament – dacă funcţia ventriculară stângă este
normală şi în absenţa unor complicaţii postoperatorii.
Acest program devine operaţional cam după a doua lună post-operator.
Dacă exerciţiile respiratorii şi cele fizice globale se pot desfăşura
nesupravegheat,testarea capacităţii la efort va fi strict urmărită medical (monitorizare ECG,
determinarea TA şi a frecvenţei cardiace).
Practic, programul de antrenament “normal” va consta din:
52
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
câteva minute de încălzire, gimnastică respiratorie, mobilizarea centurii scapulare,
exerciţii fizice globale;
30 minute de efort repartizate astfel: 2 min. pentru încălzirea pe cicloergometru, cu
creşterea progresivă a sarcinii (50-60 % VO2 maxim), 4 x 2 minute la 80-90 % VO2
maxim, 3 minute la 50-60 % VO2 maxim, 5 minute la VO2 maxim.
exerciţii fizice de intensitate medie/uşoară, în revenire (5 min.)
Majoritatea autorilor susţin oportunitatea a 3 şedinţe/săptămână la cicloergometru
pentru o perioadă de 8 săptămâni, respective 6 săptămâni, realizând 70% din FC maxim şi
2 săptămâni pentru 80% din FC maxim.
Urmând un asemenea program de recuperare, beneficiul a fost net pentru
înlocuirile valvulare aortice, în clasa I NYHA, dar a rămas minim pentru înlocuirile valvulare
mitrale, ca şi pentru cazurile în aritmie completă.
Se impune a preciza în continuare că, pentru cazurile cu insuficienţă ventriculară
reziduală sau cu hipertensiune pulmonară la efort, este necesară individualizarea
programului de antrenament.
Două situaţii particulare: pacientul vârstnic sau cel cu insuficienţă cardiacă,care
ridică probleme deosebite în recuperare. Astfel, în cazul vârstnicului, încălzirea şi faza de
recuperare vor fi progresive şi mai îndelungate, iar intensitatea efortului, raportată la
capacitatea maximă iniţială, va fi mai redusă (cca.50% VO2 maxim) cu creşterea sa
treptată, în funcţie de toleranţă.
Insuficienţa cardiacă a valvularului operat, prin particularităţile de răspuns ale
frecvenţei cardiace ( FC devine un factor limitat al creşterii debitului cardiac) şi al TAS la
efort (creşterea TAS este atenuată pentru clasele C şi D ale insuficienţei cardiace), în
funcţie de clasa funcţională, impune o anumită conduită :
efectuarea unui test de efort preliminar, cu determinarea parametrilor ventilatori şi
metabolici;
antrenamentul va fi lent, progresiv,pentru a asigura o activitate fizică pe seama
pragului ventilator (creşterea disproporţionată a ventilaţiei în raport cu consumul de
oxigen, aproximativ 50% rezerva funcţională), de durată, peste 6 luni şi numai în
centre medicale specializate.
O reevaluare finală (test de efort, ecocardiografie) va permite aprecierea costului
energetic al fazei a II-a şi, în funcţie de aceasta, remodelarea ulterioară a programului de
antrenament fizic, ca şi reorientarea profesională a acestor pacienţi.
53
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
54
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
3.5.1.5. Efecte neuroendocrine
S-a demonstrat ca efortul fizic regulat scade nivelele de catecolamine plasmatice,
cu creşterea tonusului vagal. Consecinţa clinică cea mai importantă este diminuarea
frecvenţei cardiace de repaus şi creşterea variabilităţii frecvenţei cardiace. Ar fi de aşteptat
ca, prin acest impact asupra sistemelor neuroumorale, să realizeze o diminuare a
morbidităţii şi mortalităţii. (Mitu Florin, 2002)
Clasa Indicaţii
indicaţii certe care s-au dovedit prin argumente ştiinţifice sau
Clasa I
prin "evidence based medicine" ca eficiente
indicaţii posibile a căror eficienţă este probabilă dar încă
Clasa II
controversată.
Clasa III contraindicaţii sau nonindicaţii.
Tabel nr. 1- Indicaţiile recuperării fizice
55
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Post transplant cardiac - indicaţie de viitor în ţara noastră. Clasa I este obligatorie
la toţi bolnavii postransplant cardiac, dar este întârziată o perioadă de trei luni de la
intervenţia chirurgicală, perioada în care apar majoritatea complicaţiilor infecţioase sau de
tip rejet.
Toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă trebuie atent examinaţi de cardiolog înaintea
iniţierii unui program de efort fizic, pe lângă examenul clinic fiind necesare date de
laborator, ecocardiografie şi testare de efort limitată de simptome.
În insuficienţa cardiacă, înaintea începerii şedinţelor de antrenament fizic, este
necesară echilibrarea bolnavului prin medicaţie adecvată. Numai după obţinerea unui
beneficiu maxim prin medicaţie, după ameliorarea simptomelor de congestie pulmonară şi
sistemică, se poate trece la iniţierea exerciţiului fizic. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005)
56
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
În timp, frecvenţa cardiacă va scădea la fiecare încărcătură de efort, iar intensitatea
se poate creşte. (Mitu Florin, 2002)
Cel mai frecvent, în insuficienţa cardiacă, testarea de efort este limitată de
simptome. În această situaţie, activitatea trebuie supravegheată din punct de vedere al
simptomelor (dispnee, angină). În situaţia apariţiei unei disfuncţii ventriculare severe,
precum scăderea TA, activitatea se limitează la o intensitate care determină o FC cu 10 -
20 bătăi mai puţin ca cea la care apare scăderea TA. Aceşti pacienţi trebuie urmăriţi
îndeaproape până când vor înţelege ce nivel de efort pot efectua.
În cazul aritmiilor ventriculare severe se procedează la fel, adică activitatea maximă
să fie la 10 - 20 bătăi sub cea la care apar tulburările de ritm. Primele şedinţe de
antrenament se recomandă a fi monitorizate din punctul de vedere al tensiunii arteriale şi
electrocardiogramei. Experienţa a arătat că cele mai multe aritmii ameninţătoare sunt
reproductibile la o anumită frecvenţă cardiacă.
În viaţa curentă, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, eforturile izometrice puţin grele
precum căratul greutăţilor generează frecvent oboseală. Ele induc apariţia rapidă a
metabolismului anaerob şi producere de lactat şi determină creşterea disproporţionată a
ventilaţiei. Forţa musculară la aceşti bolnavi este deci redusă. O serie de exerciţii limitate
la una - doua grupe musculare creşte forţa şi rezerva musculară metabolică fără
solicitarea mare a debitului cardiac şi fără deteriorarea performanţei cardiace. Astfel, un
antrenament de 4 săptămâni, limitat la extremităţile superioare, poate creşte cantitatea de
energie la nivel submaximal. (Mitu Florin, 2002)
O serie de medicamente pot influenţa şedinţele de antrenament. Betablocantele sau
blocanţii calcici scad frecvenţa cardiacă, fiind necesară ajustarea frecvenţei cardiace ţintă
în cursul antrenamentului, prin efectuarea unui test de efort. Digoxina modifică aspectul
electrocardiogramei dar nu modifică însă substanţial frecvenţa cardiacă, impactul ei
asupra prescrierii efortului fiind mic.
Antrenamentul segmentar
Antrenamentu1 segmentar face apel la aparatura specifică destinată recuperării
separate şi succesive a mai multor grupe musculare periferice. Recomandările sunt de a
se efectua aproximativ 40 de şedinţe a 90 minute fiecare, etalate pe o perioadă de trei
luni. Programele sunt ajustate la fiecare zece şedinţe în funcţie de ameliorarea constatată.
Interesul tehnicii este solicitarea mică a cordului.
Exerciţiile izotonice repetate trebuie distinse de eforturile izometrice susceptibile de
deteriorare a performanţei ventriculare. Readaptarea respiratorie, ameliorează de
asemenea simptomele şi performanţa globală. (Mitu Florin, 2002)
În 2001 Societatea Europeana de Cardiologie a reactualizat recomandările din
1997. Astfel în privinţa tipurilor de antrenament indicate la bolnavii cu insuficienţă cardiacă
se precizează următoarele:
- antrenamentul de tip continuu trebuie să fie efectuat zilnic la pacienţii cu
capacitate funcţională bună (5-10 minute până la 20-30 minute). Creşterea capacităţii
aerobe apare la 4 săptămâni, cu maxim de răspuns la 16 - 26 săptămâni când se ajunge
la un răspuns de tip liniar. Există trei stagii de progresie: (1) iniţial - intensitatea efortului
este de nivel redus (40-50% din VO2 max cu creşterea duratei efortului de la 5 la 15 min).
Durata efortului şi frecvenţa de antrenament sunt crescute în acord cu simptomele şi
statusul clinic al pacientului; (2) de creştere - intensitatea efortului este crescută gradat
(50%, 60%, 70% şi chiar 80% din VO2 max în funcţie de toleranţa bolnavului). Se poate
prelungi durata şedințelor de la 15 - 20 min până la 30 min (secundar); (3) de menţinere -
după 6 luni de antrenament. Este importantă continuarea antrenamentului fizic, deoarece
efectele favorabile ale unei perioade de antrenament de 3 săptămâni pot fi pierdute printr-
o perioadă de restricţie a efortului de 3 săptămâni. Se impune deci continuarea
antrenamentului fizic pe termen lung. (Mitu Florin, 2002)
57
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
- antrenamentul la intervale se poate efectua practicând fie ciclismul fie
antrenamentul la covor rulant. În cazul ciclismului se indică o perioadă de antrenament de
30 secunde urmată de o perioadă de recuperare de 60 secunde la o intensitate de 50%
din capacitatea de efort. Se va realiza o pedalare de 3 min cu creşterea sarcinii cu 25
Watts la fiecare 10 secunde. În timpul perioadei de recuperare pacientul va pedala la 10
Watts. În cazul practicării antrenamentului la covor rulant perioadele de antrenament si
recuperare vor fi de 60 secunde fiecare. (Mitu Florin, 2002)
Antrenamentul respirator
Forţa şi rezistenţa musculaturii respiratorii pot fi crescute prin antrenament folosind
un aparat special (THRESHOLD), timp de 20 - 30 minute zilnic, 3 - 5 zile pe săptămână.
Intensitatea va fi de 25 - 35% din presiunea inspiratorie maximă măsurată la capacitatea
funcţională. Se recomandă şi exerciţiile care întăresc musculatura abdominală. Inspirul şi
expirul la frecvenţe controlate mobilizează diafragmul, muşchii abdominali şi musculatura
toracică în mod secvenţial. (Mitu Florin, 2002)
58
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Există o varietate de climate caracteristice fiecărei staţiuni, în general, şi fiecărei
staţiuni cu profil cardiovascular în particular, climat ce are un rol major în definirea unei
staţiuni balneare, ca „o unitate terapeutică specifică".
Numitorul comun îl reprezintă existenţa unor diferenţe semnificative între
microclimatul centrelor urbane şi cel al staţiunii.
Pentru bolile cardiovasculare elementele principale ale microclimatului sunt
reprezentate de nebulozitate, umiditate şi încărcare cu aeroioni pozitivi şi negativi.
Un alt avantaj al staţiunilor balneare este posibilitatea efectuării antrenamentului
fizic dozat în scop profilactic şi mai ales recuperator.
La toate aceste mijloace specifice staţiunilor, se adaugă toate celelalte metode de
hidrokinetoterapie, electroterapie, cu care staţiunile sunt bine dotate.
Pe lângă terapie cu factori naturali atenţia trebuie concentrată în staţiunile balneare
cu profil cardiovascular către educaţia sanitară organizată şi crearea unor deprinderi
alimentare pe care bolnavul să le respecte acasă.
În perioada curei balneare bolnavul dispune de timp şi receptivitate crescută pentru
a-şi crea nişte deprinderi de viaţă care să-1 facă apt pentru o activitate profesională şi
socială cât mai bună.
APLICAŢII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu insuficiență
cardiacă congestivă clasa II-III NYHA.
59
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
- menţinerea picioarelor la cald (şosete de lână)
- spălatul zilnic, apoi uscarea foarte atentă a picioarelor;
- este de dorit a se încredinţa pedichiuristului îngrijirea şi tăierea unghiilor, cu atât mai
mult dacă există diabet.
Masaje – ele pot fi efectuate în sensul circulaţiei arteriale sau a circulaţiei venoase,
dar eficacitatea lor este limitată. De preferat efleurajul superficial reflex, presiuni
alunecătoare profunde.
Exerciţii de postură – caută să crească debitul sanguin al unui membru prin golire
(decubit dorsal, membru în poziţie la 500 un minut) şi umplere, alternative, sub efectul
gravitaţiei ( poziţia aşezată, gambele atârnate 1 minut), urmate de decubit dorsal un timp
dublu, cu repetarea de 4-6 ori consecutive, de mai multe ori pe zi. Aceste exerciţii sunt
urmate de vasodilataţie cutanată, fiind accesibile bolnavilor cu ateroscleroză a membrelor
inferioare, deşi uneori li se impută agravarea ischemiei musculare
Metode fizice – termoterapia – serveşte formelor mai puţin evaluate, băi calde
zilnice, lămpi de infraroşii, unde scurte, parafină. Nu se aplică pe zonele ischemice, ci
numai pe zonele reflexe, de exemplu plex lombar sau plex hipogastric. Prin scăderea
tonusului vasoconstrictor simpatic circulaţia cutanată creşte şi primul efect este încălzirea
membrelor. Încălzirea de mai lungă durată determină creşterea metabolismului muscular
şi are în consecinţă un efect negative. Durata băilor aprox. 30-45 minute.
- hidroterapia – la 300C permite o solicitare globală a membrului prin mişcări de
contrarezistenţă, în condiţii de echilibru termic. Oxigenarea are avantajul de a creşte rapid
perimetrul de mers
Mersul – singurul drog care produce cert creşterea fluxului sanguine în musculatura
scheletică este exerciţiul fizic. Cel mai ieftin este mersul – mers în etape sau mers
codificat. Mersul poate fi efectuat ca probă funcţională pe teren gradat sau pe covor rulant.
Reantrenamentul are un dublu aspect cantitativ şi calitativ.
Este important să se corijeze tulburările de mers care solicită insuficient muşchii
subadiacenţi obstrucţiei şi din contră mai mult muşchii sănătoşi, supradiacenţi. Mersul va fi
limitat la 70% din posibilităţilor perimetrului, determinat din săptămână în săptămână, după
modalităţi deja expuse şi adaptate în consecinţă.
Gimnastica specifică – este de tip analitic şi are drept scop ameliorarea oxigenării
locale. Exerciţiile sunt alese în funcţie de nivelul la care sunt localizate obliterările. Ele sunt
repetate de 2 ori pe zi după o încălzire prealabilă. Astfel sunt solicitaţi muşchii bazinului şi
ai coapsei, în obliterările înalte, prin mişcări de triplă flexie, muşchii gambelor, în
obliterările mijlocii(femurală şi poplitee) prin mişcări de ridicare pe vârful picioarelor;
muşchii scurţi ai piciorului, în obliterările distale, prin ridicări – deplasări pe degetele
picioarelor sau mişcări de rulare a unei ţevi sub picioare.
Ergoterapia – antrenamentul progresiv la efort, pe bicicletă ergometrică, este
important, mai ales în leziunile obstructive înalte. Unele activităţi de ergoterapie permit
atingerea în mod diferit a aceloraşi obiective.
Metodologia recuperării :
Depinde de sediul obstrucţiei. Arteriopatiile proximale includ cazurile de obstrucţie a
trunchiurilor mari şi mijlocii, arteriopatiile aterosclerotice.
60
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
se recomandă un sejur intraspitalicesc de 2-3 săptămâni, pentru a se realiza un
bilanţ medical şi funcţional complet necesar alcătuirii unui program de reeducare,
învăţarea de către arteriopat a unor exerciţii de gimnastică şi de antrenament la
mers, asigurarea unei educaţii dietetice, terapeutice şi practice corecte.
Bolnavul este supravegheat în continuare regulat, lunar, în special pentru
efectuarea testelor funcţionale, care permit aprecierea progreselor.
Arteriopatiile distale
Includ arteriopatia diabetică şi boala Burger( trombangeita obliterantă). Multă vreme bine
tolerată, arteriopatiile diabetice interesează în mod special patul vascular distal. Atingerea
distală limitează considerabil eficacitatea antrenamentului la mers, mai ales în caz de
leziune asociată a marilor trunchiuri. Aceleaşi remarci sunt valabile şi pentru boala Burger,
unde circulaţia de întoarcere este în plus împiedicată printr-o atingere venoasă.
Rezultate
Creşterea cu aproximativ 60% a perimetrului de mers este beneficiul principal. Rezultatele
sunt mai favorabile în stenozele medii decât în obstrucţiile înalte sau joase.
Reeducarea arteriopatiilor reprezintă o terapie complementară alături de alte
tratamente, în special chirurgicale. (Zdrenghea, 1995)
APLICAŢII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu arterită.
61
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
62
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
infiltraţii perivenoase cu scop rezorbit (la câteva săptămâni de la stingerea
procesului)
împachetări cu parafină şi nămol
diatermie cu unde scurte, doze medii, în şedinţe scurte de 3 -5-7 minute.
Dacă tromboflebita s-a vindecat cu sechele de tipul sindromului posttrombotic,
tratamentul medicamentos, fizic şi terapeutic îşi propune ca obiectiv principal tonifierea
peretelui venos, devenit insuficient din cauza inflamaţiei şi a procesului degenerative
instalat, pe de o parte din cauza bolii şi pe de altă parte datorită valvulelor incontinente,
Fizioterapia trebuie să ţină seama de existenţa sau absenţa unei reacţii inflamatoare
periferice, putându-se aplica numai în absenţa ei prin :
băi termale la 28-380C, contraste termice mici
masaj subacval la o presiune a jetului de 2-3 atmosfere, evitând traiectele venoase
băi galvanofaradice, trei sau patru celulare la 360C
curenţi de joasă frecvenţă. (Zdrenghea, 1995)
APLICAȚII
Eleborați și aplicați practic un tratament kinetoterapeutic la un pacient cu sindrom
varicos.
EVALUARE
1. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
angină pectorală stabilă de efort.
2. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
infarct miocardic faza I de recuperare.
3. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
infarct miocardic faza II de recuperare.
4. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
infarct miocardic faza III de recuperare.
5. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
hipertensiune arterială.
6. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
stenoză mitrală operată faza I.
7. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
stenoză mitrală operată faza II.
8. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
stenoză mitrală operată faza III.
9. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
stenoză mitrală operată faza 0.
10. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
insuficiență cardiacă.
11. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
arterită cronică obliterantă.
12. Demonstrare practică a unei ședințe de tratament kinetoterapeutic la un pacient cu
sindrom varicos.
63
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
Rezumat
Capitolul Aplicaţii practice ale kinetoterapiei în diferite afecțiuni cardio-vasculare este
structurat în 7 subcapitole, fiecare dintre ele tratând o anumită afecțiune cardio-vasculară.
Toate aceste subcapitole conţin informaţii foarte utile viitorilor specialişti din punct de
vedere al formării unor deprinderi de elaborare, dozare și aplicare practică a unor
tratamente kinetoterapeutice în diverse afecțiuni cardio-vasculare. Aceste informaţii,
corelate cu aplicaţiile repetate, îi vor da posibilitatea studentului să-şi formeze abilităţile
practice necesare aplicării kinetoterapiei cardio-vasculare, pornind de la o bună
cunoaştere a aspectelor teoretico-metodice.
64
Kinetoterapia în afecțiuni cardio-vasculare
Bibliografie
1. Braunwald. Heart Disease, Tratat de boli cardiovasculare, Vol. I, Editura
M.A.S.T., Bucureşti, 2000.
2. Branea I.D., Gaiță D., Branea H.. Recuperarea cardiovasculară după intervenții
chirurgicale pe cord deschis, PTCA, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm și
arteriopatii periferice. Lucrare publicată la “Cursul RE-CORD Recuperare
Cardiovasculară”, 4-5 noiembrie 2005 Iaşi, organizat de Societatea Română de
cardiologie, Grupul de Lucru de cardiologie
3. Dubin D. Interpretarea rapidă a EKG-urilor, Ediția a VI-a. Editura Medicală,
București, 2008.
4. Georgescu I.M. George, Arsenescu C. Tratamentul raţional al bolilor
cardiovasculare majore, Editura Polirom, Iaşi, 2001.
5. Gherasim L.. Progrese în cardiologie. Editura infomedica, București, 2002
6. Gherasim L., Apetrei E.. Actualități în cardiologie. Editura Medicală Amaltea.
București. 1998
7. Guyton. Tratat de fiziologie a omului. Ediția a 11-a. Editura Medicală Callisto,
București, 2007
8. Haulică I.. Fiziologie umană, Ediția a II-a. Editura Medicală. București, 1996
9. Haulică I., Cărare N., Rotaru C..Elemente de fiziologie, Fascicol II. Litografia
I.M.F. Iași, 1977.
10. Harrison – Principiile medicinei interne
11. Hefco V. Fiziologia animalelor și a omului. Editura Didactică Și Pedagogică,
București, 1997.
12. Suceveanu M. Rolul factorilor naturali în profilaxia și recuperarea bolilor
cardiovasculare. Lucrare publicată la “Cursul RE-CORD Recuperare
Cardiovasculară”, 4-5 noiembrie 2005 Iaşi, organizat de Societatea Română de
cardiologie, Grupul de Lucru de cardiologie Preventivă şi Recuperare.
13. Mitu F. Semiologie medicală. Aparat respirator și aparat cardiovascular. Editura
”Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași, Iași, 2005
14. Mitu F. Recuperarea bolnavilor cu Cardiopatie Ischemică, Editura Dosoftei, Iaşi,
2002.
15. Ochiană G. Kinetoterapia în afecţiuni cardio-vasculare, Curs pentru studenţii
Secţiilor de Kinetoterapie, Editura Performantica, Iaşi, 2007.
16. Ochiană G. Rolul kinetoterapiei în recuperarea bolnavilor cardiaci, Editura Pim
Iași, 2006.
17. Pandele I. Recuperarea cardiovasculară – de la antrenament fizic la prevenţie
secundară. Lucrare publicată la “Cursul RE-CORD Recuperare
Cardiovasculară”, 4-5 noiembrie 2005 Iaşi, organizat de Societatea Română de
cardiologie, Grupul de Lucru de cardiologie Preventivă şi Recuperare.
18. Zdrenghea D., Pop Dana. Efectele antrenamentului fizic. Lucrare publicată la
“Cursul RE-CORD Recuperare Cardiovasculară”, 4-5 noiembrie 2005 Iaşi,
organizat de Societatea Română de cardiologie, Grupul de Lucru de cardiologie
19. Zdrenghea D, Branea I. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura
Clusium, Cluj-Napoca, 1995
20. www.bem.fi
21. www.bertolo.pro.br
22. www.cmmons.wikimedia.org
23. www.cvrti.utah.edu
24. www.dorlingkindersley-uk.co.uk
25. www.faithreason.org
26. www.fotosearch.com
65
Asist. univ. drd. Dobreci Daniel-Lucian
27. www.healthopedia.com
28. www.ima.umn.edu
29. www.library.healthguide.en-us
30. www.malaysianbiomed.org
31. www.mitroflow.com
32. www.modernmedicine.com
33. www.msjc.edu
34. www.soothe.ca/palpitatii.htm
35. www.spectrum-health.org
36. www.wo-pub2.med.cornell.edu
37. www.seniorjournal.com
38. www.dataq.com
66