Sunteți pe pagina 1din 83

CUPRINS

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC


Sistemul nervos central...................................................................................................3
Cerebelul..................................................................................................3
Mduva spinrii.......................................................................................9
Plexurile nervoase..................................................................................11
Biomecanica membrelor superioare..............................................................................15
Biomecanica membrelor inferioare...............................................................................18

CAPITOLUL II HEMIPLEGIA
Definiie.........................................................................................................................23
Etiologie........................................................................................................................23
Clasificare......................................................................................................................23
Diagnostic clinic i paraclinic.......................................................................................24
Tratamentul...................................................................................................................25

CAPITOLUL III EVALUARE


Noiuni generale............................................................................................................32
Caracteristicile evalurii................................................................................................32
Evaluarea-mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional..................................32
Anamneza..............................................................................................33
Evaluarea somatoscopic.......................................................................34
Evaluarea aparatului locomotor.............................................................35
Simptome subiective.....................................................................................................35
Simptome obiective.......................................................................................................37
Evaluarea capacitii de efort........................................................................................45
Reflexele........................................................................................................................54
Tulburri trofice i vegetative......................................................................................54
Sensibilitatea.................................................................................................................54
Nervii cranieni...............................................................................................................57

1
Tulburri de limbaj i praxie.........................................................................................58
Principiile i obiectivele tratamentului BFT.................................................................58
Tratamentul prin hidro-termoterapie.................................................................58
Tratament electroterapie....................................................................................59
Tratamentul prin masaj......................................................................................59
Kinetoterapie.....................................................................................................68

CAPITOLUL IV STUDII DE CAZ


Prezentare pacient 1...........................................................................................71
Prezentare pacient 2...........................................................................................76
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................83

2
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC

I.1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL


Sistemul nervos central se poate mpri din punct de vedere anatomic n dou elemente:
Mduva spinrii ce este conectat de trunchiul cerebral i este localizat la nivelul
canalului vertebral
Encefalul. Encefalul este alctuit din mai multe segmente reprezentate de: trunchiul
cerebral cerebelul diencefalul alctuit din: talamus, hipotalamus, epitalamus, subtalamus,
metatalamus emisferele cerebrale.
Sistemul nervos, mpreun cu sistemul endocrin, regleaz majoritatea funciilor
organismului. Sistemul nervos (SN) are rol n special n reglarea activitii musculaturii i a
glandelor secretorii ( att exocrine ct i endocrine), n timp ce sistemul endocrin regleazn
principal funciile metabolice. Reglarea activitii musculaturii scheletice este realizat de SN
somatic, iar reglarea activitii musculaturii viscerale i a glandelor (exo-i endocrine) este
realizat de SN vegetativ. ntre SN isistemul endocrin exist o strns interdependen.
Sistemul nervos periferic acioneaz doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor ntre
sistemul nervos central i muchi, glande i organe de im. Practic, nu joac nici un rol in
analiza informaiilor senzitive sau n iniierea impulsurilor motorii. Ambele activiti i multe
altele apar n sistemul nervos central.
Creierul i mduva spinrii formeaz unitatea central care prelucreaz impulsurile.
Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de imi receptori, le
selecteazianalizeazi dup aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii,
producnd un rspuns adecvat al muchilor i glandelor.
Funcia de analiz sau de procesare poate fi relativ impl pentru unele activiti ce se
desfaoar in mduva spinrii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o nalta
complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Dei muli neuroni senzitivi se
termin i muli neuroni motori au originea n creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt
interneuroni care au funcia de a filtra, analiza i stoca informaiile.
ntregul sistem nervos central neceita un aport substantial de snge, care furnizeaz
oxigenul is ubstantele nutritive.
El este de asemenea protejat de dou tipuri de nveliuri. Primul este osos: craniul, care
adpostete creierul, i coloana vertebral, care adaposteste mduva spinrii. Cel de-al doilea
3
este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera in ntregime
creierul i mduva spinrii.
Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circulain meninge, n mduva
spinrii i n ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutnd astfel
la protejarea esutului nervos vital fa de agresiuni.
Fluidul este produs continuu din snge de ctre celulele specializate ale plexurilor
coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific,
ventriculii cerebrali sunt numerotai. Numerotarea ncepe de la emisferele cerebrale n jos,
ctre mduva spinrii, iar primii ventriculi (denumii ventriculi laterali) sunt i cei mai mari.
Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ngust, n ventriculul al
treilea i apoi, printr-un canal i mai ngust, apeductul cerebral, n cel de-al patrulea, care este
puin mai larg. De aici iese prin orificii ale planeului ventriculului n nite spaii (cisterne)
pline cu lichid care nconjoar trunchiul cerebral la baza creierului. Dup aceea, lichidul
circul ctre partea superioar a creierului (emisferele cerebrale) i este reabsorbit de ctre
proeminene speciale, denumite viloziti arahnoidiene, de pe arahnoid, una dintre cele trei
meninge.
n principiu, creierul poate fi mprit n trei regiuni distincte: creierul posterior,
creierul mijlociu i creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizat n zone separate,
care controleaz funcii distincte, toate interconectate cu alte poriuni ale creierului.
Cea mai mare structur a creierului posterior este cerebelul. Aceast zon are, n
principal, activiti motorii. Ea trimite impulsuri care produc micrile incontiente ale
muchilor, astfel postura i echilibrul sunt meninute i acioneaz n perfect acord cu ariile
motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea micrilor corpului.
Trunchiul cerebral, care leag creierul cu mduva spinrii, cuprinde pari din creierul
posterior, tot creierul mijlociu i o parte din cel anterior. Aici este locul de ncruciare al
tuturor cilor aferente i eferente, astfel nct partea stng a corpului este controlat de partea
dreapt a creierului i viceversa.
Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzndu-le pe cele denumite bulb
(medulla oblonga) i punte, care fac parte din creierul posterior, i formaia reticulat (uneori,
denumit sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au funcii vitale.
Ele controleaz frecvena cardiac, preiunea arterial, deglutiia, tusea, respiraia i somnul.
Controlul gradului de contien este una dintre cele mai importante funcii ale creierului.
Formaia reticulat este cea care filtreaz afluxul de informaii, decide care este destul de
important pentru a fi transmis la creier. Cile nervoase din ntregul organism trimit ramuri
ctreformaiareticulati o alimenteaz cu un flux constant de semnale cu origine n celulele
4
nervoase. n consecin, acest fapt determinformaiareticulat s emit semnale ctre toate
zonele creierului la centrii adecvai, unde semnalele sunt preluate, colationate i prelucrate.
Dac aceast capacitate de conducere scade sau este mpiedicat s apar, partea din creier
denumit cortex cerebral devine inactivi persoana devine incontient.
Cortexul cerebral
Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenuie
cu aspect cutat reprezentnd suprafaa exterioar a creierului. Aceast parte a creierului a
devenit att de dezvoltat la oameni nct a neceitat plieri repetate pentru a avea loc n
craniu. Depliat, ar acoperi o suprafa de 30 de ori mai mare.
ntre pliuri exist cteva anuri adnci, care mpart fiecare din cele dou emisfere ale
cortexului n patru zone numite lobi. Fiecare din aceti lobi ndeplinete una sau mai multe
funcii specifice. Lobul temporal servete pentru auz i miros, lobul parietal pentru pipit i
gust, lobul occipital pentru vz, iar cel frontal pentru micare, vorbire i gndirea superioar.
n fiecare din aceti lobi existporiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zon a corpului. De exemplu, simul tactil este localizat pe o arie mic n lobul
parietal, care nu receptioneaza dect senzaiile de la genunchi i o arie ntins pentru police.
Aceasta explic de ce policele este mai sensibil dect genunchiul. Acelai principiu se aplic
i altor arii senzoriale din cortex, ca i ariilor motorii.
De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simuri -
vz, auz, pipit, gust i miros - sunt analizate i prelucrate astfel nct alte pari ale sistemului
nervos pot reaciona la informaie dac este necesar. n plus, ariile premotorii i motorii ale
cortexului cerebral conlucreaz cu alte arii ale sistemului nervos central i periferic pentru a
produce micarea coordonat care este vital pentru orice activitate constient.

Emisferele cerebrale i hipotalamusul


Partea cea mai mare din creier este reprezentat de emisferele cerebrale (cerebrum)
localizate n creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om dect la orice alt animal i
sunt esentiale pentru gandire, memorie constientai procesele mentale superioare. Acesta este
locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luat o decizie.
Creierul mare este mprit pe linia mediana in dou jumti, cunoscute sub numele de
emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit
corp calos.
Dei fiecare reprezint imaginea n oglind a celeilalte, ele au funcii complet diferite i
conlucreaz prin intermediul corpului calos.

5
n interiorul emisferelor cerebrale exist o aglomerare de substan cenuie (celule
nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control,
care coordoneaz activitatea muscular, ceea ce permite corpului sndeplineasc diferite
tipuri de micri libere i incontient. Acest tip de activitate muscular este implicat n
balansarea braelor n timpul mersului, n expreia feei i n poziionarea membrelor nainte
de ridicarea n picioare sau de mers.
Hipotalamusul se afl la baza creierului, sub cele dou emisfere cerebrale. El este situat
imediat sub o alt structur important din creierul anterior, talamusul, care funcioneaz ca
un releu telefonic ntre mduva spinrii i emisferele cerebrale.
Hipotalamusul este, n fapt, o colecie de centri nervoi specializai, care sunt conectai
cu alte zone importante din creier i cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicatn
controlul unor funcii vitale, cum ar fi mncatul, dormitul i termoreglarea. Este strns legat
de sistemul hormonal endocrin.
Hipotalamusul are ci nervoase care l conecteaz cu sistemullimbic, care este strns
legat de centrul olfactiv din creier. Aceast poriune a creierului are, de asemenea, conexiuni
cu arii ce controleaz alte simuri, comportamentul i organizarea memoriei.
Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin frecvena lor, capitolul cel
mai important din patologia nervoas. Orice tulburare circulatoare intens i brusc produce
leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, in linii mari, de trei feluri: ramolismentul,
hemoragia i edemul cerebral. Se numeste hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea
motilitii voluntare a unei jumati a corpului prin paraplegie se nelege paralizia celor dou
member inferioare. Acest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului motor central
sau de leziuni ale neuronului motor central periferic.
Sistemul nervos central se poate mpri din punct de vedere anatomic n dou elemente:
mduva spinrii ce este conectat de trunchiul cerebral i este localizat la nivelul canalului
vertebral i encefalul. Encefalul este alctuit din mai multe segmente reprezentate de:
trunchiul cerebral cerebelul diencefalul alctuit din: talamus, hipotalamus, epitalamus,
subtalamus, metatalamus emisferele cerebrale.

CEREBELUL ( anatomie)
Cerebelul ocup fosa posterioar a creieirului, fiind separat de restul cavitii craniene
prin cortul cerebelului o dependen a durei mater cerebrale. Este situat napoia bulbului i a
punii cu care delimiteaz cavitatea ventricului IV. Are forma unui fluture, prezentnd o
poriune median vermisul i dou poriuni laterale, voluminoase numite emisfere
cerebeloase.
6
Emisferele prezint i o fa superioar acoperit de cortul cerebelului i o fa
inferioar n centrul creia se afl o depresiune numit valecul, n care se afl partea
inferioar a vermisului. Cerebelul este situat n derivaie pe toate cile senzitive i motorii i
este n consecin informat asupra tuturor stimulilor provenii din mediul extern sau intern.
Cerebelul este legat de bulb, punte i mezencefal prin penduculii cerebeloi inferiori,
mijlocii i superiori. Aceti penduculi conin fibre aferente i eferente (de proiecie).
Suprafaa cerebelului este brzdat de anuri paralele cu diferite adncimi. Unele
numeroase i superficiale delimitnd lamelele (foiliile) cerebeloase, alte mai adnci dar mai
rare delimiteaz lobii cerebelului cum ar fi, fisura primar i fisura posterolaterala.
Structura cerebelului
La exterior se afl un strat de substan cenuie care formeaz scoara cerebelului.
Scoara cerebeloas nconjoar substana alb central care trimite prelungiri n foloii dnd, n
ansamblu, aspectul unei coroane de arbore, de unde i numele de arborele vieii. n interiorul
substanei albe se gsesc mase de substan cenuie care formeaz nucleii profunzi ai
cerebelului. n vemis se afl nucleii fastigiali (stng i drept), iar emisferele cerebeloase, n
sens mediolateral, se afl nucleul globos, nucleul emboliform i nucleul dinat.
Nucleii fastigiali sunt cei mai vechi filogenetivc (aparin arhicerebelului), n timp ce
nucleii dinai sunt cei mai noi filogenetic ( aparin neocerebelului). Scoara cerebeloas este
format din trei straturi de celule care, de la suprafa n profunzime, sunt: stratul superficial-
molecular, stratul intermediar i stratul profund (granular).

Aferenele cerebelului
Prin penduculul cerebelos inferior care leag cerebelul de bulb sosesc:
- Fibrele fascicului spino-cerebelos dorsal direct i o parte din fibrele
fasciculului spino-cerebelos ventral ncruciat. Cealalt parte din fibrele fasciculului
spino cerebelos ventral ajung la cerebel prin vlul medular superior,
- Fibrele olivo-cerebeloase, de la nivelul olivei bulbare.
Prin pedunculul cerebelos mijlociu, care leag cerebelul de puncte, sosesc fibrele
cortico-ponto-cerebeloase, care provin de la scoara cerebral, fac inaps n nucleii
pontini i apoi ajung la cerebel.
Eferenele cerebelului
De la nucleul dinat pleac dou fascicule, ambele prind cerebelul prin
pedunculul cerebelos superior:
- fasciculul deuto-talamic, care ajunge la talamus, de unde se continu spre
scoar prin fasciculul talamo cortical
7
- fasciculul deuto-rubric, care ajunge la nucleu rou, de unde se continu spre
mduv prin fasciculul rubro-spinal.
De la nucleul fastigial pleac, de asemenea, dou eferene mai importante, ambele
prind cerebelul prin pedunculul cerebelos inferior
- fibre fastigio-vestibulare spre nucleii vestibulo-spinali;
- fibre fastigio-vestibulare spre formaia reticular a trunchiuluin cerebral, de la
care pleac, spre mduv, fasciculul reticulo-spinal.

FIZIOLOGIA CEREBELULUI
Dei cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motori, prezena sa
indispensabil pentru activitatea normal a acestora.
Excitarea cerebelului nu provoac nici senzaii subiective, nici micare. Totui, dup
ndeprtarea sa, apar grave tulburri ale funciilor motorii somatice. Se perturb mai ales
micrile voluntare rapide ca alergatul, cntatul la pian, scrisul i vorbirea.
Funcia cerebelului este strns legat de structura sa i de conexiunile aferente i
eferente pe care le realizeaz. Pe aceste baze anatomice el ndeplinete rolul de
supraveghetor al activitii motorii, comparnd comanda central cu modul n care ea este
executat.
Orice comand motorie trimis la periferie este expediat, n copie i spre cerebel,
care ajunge astfel n poseia modelului teoretic i al micrii. La rndul lor, receptorii
periferici ( proprioceptori, exteroceptori, receptori vestibulari) informez cerebelul asupra
micrii reale efectuate i a eventualelor schimbri survenite n postura organismului. Pe
baza informaiilor primite, cerebelul calculeaz eroarea dintre micarea dorit i cea
realizat i trimite impulsuri corectoare spre centri motori.
Cerebelul particip att la activitatea motorie autonat (meninerea tonusului,
echilibrului, posturii i redresarea corpului) ct i la cea internaional, voluntar (mers,
scris i vorbit). Se aigur i coordonarea acestora dou categorii de activiti motorii
somatice.

8
MDUVA SPINRII
Mduva spinrii este o coloan de esut nervos aproximativ cilindric, n lungime de
circa 40 cm (16 inci), care este ituatn interiorul canalului vertebral de la creier pn la
vertebrele inferioare. Este compus din aglomerri de neuroni i fascicule de fibre
nervoase. Materia cenuie - denumire a aglomerrilor neuronale - are forma de H pe seciune
transversal, cu un corn posterior i unul anterior n fiecare jumtate. Cel anterior este compus
din neuroni motori, n timp ce cornul posterior conine corpii celulari ai neuronilor de
asociaie i senzitivi. Materia cenuie este nconjurat de materia alb. Aceast este
mprtiatn trei cordoane i conine fasciculele ascendente i descendente care conecteaz
creierul la mduvaspinriin ambele direcii. Fasciculele descendente propag impulsurile
motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile
senzitive ctre creier.

9
Funciile mduvei spinrii
Mduvaspinrii are doufuncii principale. n primul rnd, ea funcioneaza ca un sistem
de conducere n ambele sensuri ntre creier isistemul nervos periferic. Aceastfuncie este
ndeplinit prin intermediul neuronilor senzitivi i motori fibrele acestora din urm formeaz
fascicule lungi, ce pleac din diferite pri ale creierului. Ele coboar pe distane variate prin
mduvaspinriii la captul lor, la mare distan de creier, vin n contact cu dendritele sau cu
corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparinnd sistemului nervos periferic.
Mesajele pot fi transmise prin intermediul inapselor, ntre neuronii periferici i cei spinali.
A douafuncie a mduvei spinrii este de a controla activitile reflexe imple. Aceasta
se obine prin neuroni, ale cror prelungiri se extind pe distane mici n sus in jos prin
mduvaspinriii prin interneuroni care transmit mesajele direct ntre neuronii senzitivi i cei
motori. Dac punei mna pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit
mesaje la mduvaspinrii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la
neuronii motori ce controleazmicrilemuchilor braului i ai minii i mna este retras
rapid i automat. Mesajele urca prin mduvaspinriii sunt conectate prin interneuroni cu
nervii motori care controleazamicrile gtului.
n acest fel, capul se ntoarce automat ctre sursa dureroas. Alte mesaje sunt
transportate pn la creier idetermin senzaia contient de clduri durere.
Un nerv este un fascicul alctuit din fibre motorii i senzitive, mpreun cu esutul
conjunctiv i vasele sanguine. Nervii principali, n numr de 43 de perechi, i au originea n
sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din poriunea inferioar a creierului (nervii
cranieni) i 31 perechi din mduvaspinrii (nervii spinali).
Nervii cranieni inerveaz, n principal, organele de imtimuchii capului, dei un nerv
cranian foarte important, vagul, inerveaz organele digestive, inima i cile respiratorii din
plmni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conin doar fibre senzoriale.
Nervii spinali se desprind la intervale regulate din mduvaspinriii conin intotdeauna
att fibre motorii, ct i senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului ituate mai jos de gt.
Fiecare nerv spinal este ataat de mduvaspinrii prin intermediul a dou rdcini, una
alctuita din fibre motorii i cealalt din fibre senzitive. Dup unirea rdcinilor, cele dou
tipuri de fibre se altura pentru a forma nervul, dei fiecare acioneaz independent de
cealalt, ca dou fire ale unui cablu electric. (n timp ce la nervii cranieni, de asemenea ataai
de regiunea inferioar a creierului prin rdcini, fibrele senzitive i motorii formeaz, de
regul, nervi separai).
La mic distan de mduvaspinrii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la
rndul lor se divid n numeroase ramuri mai mici, formnd o reea care inerveaz tot corpul.
10
Att fibrele senzitive, ct i cele motorii sunt doar pri ale neuronilor senzitivi i
motorii. Fibrele motorii i senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

PLEXURILE NERVOASE

PLEXUL BRAHIAL
Plexul brahial este format prin mpletirea ramurilor ventrale ale ultimilor patru nervi
cervicali i a celei mai mari pri a primului ram ventral toracic (aparinnd bineneles
primului nerv spinal toracic). De asemenea, la constituirea plexului brahial pot contribui si
nervii C4 sau T2. Din plex se desprind ramuri care vor inerva articulaiile, musculatura i
pielea membrului superior. La origine plexul brahial se afln triunghiul posterior al gtului,
n unghiul dintre claviculi partea inferioar a marginii posterioare a
sternocleidomastoidianului. Iese printre scalenii anterior i mijlociu, superior de cea de-a treia
parte a arterei subclaviculare i este acoperit de platysma, fascia profundi piele. Este
ncruciat de nervii supraclaviculari, nervul pentru muchiul subclavicular, burta inferioar a
omohioidianului, vena jugular externi ramul superficial al arterei cervicale transverse.
Plexul se ntinde posterior de cele 2/3 mediale ale claviculei, muchiului subclavicular i
vasele subclaviculare i se poziioneaz pe prima digitaie a muchiului dinat anterior i pe
subscapular.
Ramurile ventrale ale nervilor mentionai anterior constituie rdcinile plexului.
Acestea sunt aproximativ identice n dimensiuni, dar variabile n ceea ce privete modul n
care jonctioneaza. Contribuiile nervilor C4 i T2 sunt inconstante. Cnd ramul provenit de la
C4 este mare, frecvent cel provenit de la T2 este absent, ramul de la T1 este redus n
dimensiuni, iar n situaia de faa se vorbete despre un plex brahial prefixat. Dac ramul de la
C4 este mic sau absent, contribuia de la C5 este diminuat, ramul provenit de la T1 este mai
voluminos i existntotdeauna o contribuie de la T2, se vorbete despre un plex brahial
postfixat.
Ramurile ventrale ale nervilor C5 si C6 primesc, aproape de ieirea lor din orificiile
intervertebrale corespunztoare, ramuri comunicante cenuii de la ganglionul simpatic
cervical mijlociu, iar ramurile ventrale ale nervilor C7 i C8 primesc de la ganglionul
cervicotoracic.
Cel mai frecvent aranjament al plexului brahial este urmtorul: ramurile C5 i 6 se
unesc la marginea lateral a scalenului mijlociu constituiund trunchiul superior; ramurile C8
i T1 se unesc posterior de scalenul anterior i formeaza trunchiul inferior; ramul C7
devine trunchiul mijlociu. Cele trei trunchiuri se nclin ctre lateral i deasupra sau
11
posterior de clavicul, iar fiecare se bifurcn cte o diviziune anterioar i
una posterioar. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior i mijlociu formeaz
un fascicul lateral care se poziioneaz lateral de artera axilar. Diviziunea anterioar a
trunchiului inferior coboar iniial posterior i apoi medial de artera axilar
constituind fasciculul medial, primind de obicei i o ramura de la ramul C7. Diviziunile
posterioare ale celor trei trunchiuri formeaz fasciculul posterior, care se gseste iniial
deasupra i apoi posterior de artera axilara.
n axil, fasciculele lateral i posterior ale plexului brahial se situeaz lateral de prima
poriune a arterei axilare, iar fasciculul medial se gsete posterior. Ulterior, fasciculele se
dispun n jurul arterei, numele lor indicnd poziia fa de aceasta. n partea inferioar a axilei,
fasciculele se divid n nervii care se distribuie membrului superior. Cu excepia rdcinii
mediale a nervului median, aceti nervi se gsesc fa de poriunea a treia a arterei axilare la
fel cum fasciculele din care provin se gsesc fa de poriunea a doua a arterei axilare. Astfel,
ramurile fasciculului lateral sunt lateral de arter, ramurile fasciculului medial sunt medial, iar
ramurile fasciculului posterior se gsesc posterior de artera axilar. Ramurile plexului brahial
pot fi grupate n supraclavicularei infraclaviculare.

PLEXUL LOMBAR
Se formeaz n muchiul psoas mare, anterior de procesele transverse ale vertebrelor
lombare, din primele trei ramuri ventrale lombare i cea mai mare parte din al patrulea ram
ventral lombar i o contribuie de la ramul ventral al nervului T12. Dei pot exista variaii
minore, cel mai comun mod de formare al plexului lombar este descris n cele ce urmeaz.
Primului ram ventral lombar i se alatur un filament din ultimul ram ventral toracic, dup
care se bifurcntr-un ram superior (mai voluminos), care se divide la rndul su n nerv
iliohipogastric i nerv ilioinghinal i un ram inferior, care se unete cu o ramur din al doilea
ram ventral lombar formand nervul genitofemural. Cealalt ramur a celui de-al doilea ram
ventral lombar, al treilea ram ventral lobar i o parte din al patrulea ram ventral lombar se
alatur plexului i se divid la rndul lor n ramuri ventrale i dorsale. Ramurile ventrale se
alatur i constituie nervulobturator, iar ramurile dorsale se alatur i
constituie nervul femural. Din ramurile dorsale ale ramurilor ventrale 2 i 3 pleac ramuri
scurte care vor forma nervul cutanat femural lateral.Nervul obturator accesor, cnd exist
(10-29%), se formeaz din ramurile ventrale 3 i 4.
Ramurile plexului lombar:
- Ramuri musculare: T12, L1-4
12
- Nervul iliohipogastric: L1
- Nervul ilioinghinal: L1
- Nervul genitofemural: L1, 2
- Nervul cutanat femural lateral: L2, 3
- Nervul femural: diviziunile dorsale L2-4
- Nervul obturator: diviziunile ventrale L2-4
- Nervul obturator accesor: L3, 4

Modul de diviziune n ramuri ventrale i dorsale nu este la fel de clar n plexurile


lombar i sacral precum este n plexul brahial. Anatomic, nervii obturator i tibial (sciatic) iau
natere din diviziunile ventrale, iar nervii femural i peronier comun (sciatic) din diviziunile
dorsale. Contribuia din ramul ventral T12 i primul ram ventral lombar au n general o
distributie tipic, n schimb al doilea ram lombar este mai dificil de interpretat. Acesta nu doar
contribuie substantial la nervii femural i obturator, dar emite i un ram terminal anterior
(ramul genital al nervului genitofemural) i un ram cutanat lateral (nervul cutanat femural
lateral i ramul femural al nervului genitofemural).
Procese inflamatorii pot interesa peretele abdominal posterior, mai specific esuturile
anterior de psoas mare, precum apendicita retrocecal n partea dreapt i diverticulita n
partea stang. Acestea pot cauza iritarea unuia sau a mai multor ramuri ale plexului lombar
conducnd la durere sau disestezie n distribuia nervilor afectai, pielea coapsei, oldului sau
fesei.

PLEXUL SACRAT
Plexul sacrat este format din trunchiul lombosacrat, ramurile ventrale ale nervilor S1-3
i o parte din ramul ventral al nervului S4 (restul se alatur plexului coccigian).
Componenta lombar a trunchiului lombosacrat conine o parte din ramul ventral al
nervului L4 i ramul ventral al nervului L5 in totalitate. Trunchiul apare la marginea medial
a psoasului mare, de unde descinde anterior de articulaia sacroiliac i se alatur primului
ram ventral sacrat. Cea mai mare parte a ramului ventral al nervului S2 i ramul ventral al
nervului S3 converg ctre aspectul inferomedial al trunchiului lombosacrat n foramenul
sciatic mare pentru a foma nervul sciatic. Diviziunile ventrale i dorsale ale nervilor nu se
separ fizic unele fa de altele, dar fibrele lor rmn separate n interiorul ramurilor;
diviziunile ventrale i dorsale ale fiecarei rdcini participante se unesc n interiorul nervului
sciatic. Fibrele diviziunilor dorsale vor forma nervul peronier comun, iar fibrele diviziunilor
ventrale formeaza nervul tibial. Ocazional, nervul sciatic se divide n nerv peronier comun si
13
tibial n pelvis, iar n aceasta situaie nervul peronier comun, de obicei, strbate muchiul
piriform.
Plexul sacrat se afl pe peretele posterior al pelvisului, anterior de piriform, posterior
de vasele iliace interne i ureter i napoia colonului sigmoidian, n partea stang. Vasele
gluteale superioare trec fie printre trunchiul lombosacrat i primul ram ventral sacrat fie
printre primele dou ramuri sacrate ventrale, n timp ce vasele gluteale inferioare se gsesc fie
ntre primele dou ramuri sacrate ventrale fie ntre ramurile ventrale sacrate 2 i 3.

Plexul sacrat nu este de obicei implicat n tumorile maligne ale pelvisului, deoarece se
afl napoia fasciei presacrate, relativ dens, care rezist tuturor infiltraiilor maligne, cu
excepia celor locale aflate ntr-un stadiu mai avansat. Cnd este afectat, durerea refractar
reprezint principalul simptom. De asemenea, poate fi afectat de nevroame plexiforme.

Ramurile plexului sacrat:

- Nerv pentru patrat femural si gemen inferior diviziunile ventrale L4, 5, S1

- Nerv pentru obturator intern si gemen superior diviziunile ventrale L5, S1, 2

- Nerv pentru piriform diviziunile dorsale S2 (S1)

- Nerv gluteal superior diviziunile dorsale L4, 5, S1

- Nerv gluteal inferior diviziunile dorsale L5, S1, 2

- Nerv cutanat femural posterior diviziunile ventrale S2, 3 si diviziunile dorsale S1, 2

- Nerv tibial (sciatic) diviziunile ventrale L4, 5, S1, 2, 3

- Nerv peronier comun (sciatic) diviziunile dorsale L4, 5, S1, 2

- Nerv cutanat perforant diviunile dorsale S2, 3

- Nerv pudental diviziunile ventrale S2, 3, 4

- Nervi pentru ridicatorul anal si sfincterul anal extern diviziunile ventrale S4

- Nervi splanchnici pelvici diviziunile dorsale S2, 3 (S4)

14
BIOMECANICA MEMBRELOR SUPERIOARE

Membrul superior este legat de corp prin articulaia sternoclaviculara i muchi. n


funcie de poziia articulaiilor principale i componentelor osoase, membrul superior poate fi
mprit n: umr-zona prin care membrul superior este ataat de trunchi, bra-segmentul de la
umr la cot, antebra-segmentul de la cot la articulaia pumnului i mna-segmentul aflat distal
de articulaia pumnului.
Membrul superior este foarte mobil i poziioneaz mna n spaiu, astfel, datorit
articulaiei glenohumerale ce permite micri n toate axele, braul poate efectua, n aceasta
articulaie, flexie, extenie, abducie, adducie, rotaie intern i extern i circumducie. In
articulaia cotului principalele micri sunt flexiaiexteniaantebraului, iar in articulaia distala
a antebraului se pot efectua micrile de pronaieisupinaie. Tot in articulaia pumnului, mana
prezinta micrile de abducie, adducie, flexie, extenieicircumducie. Aceste micri
mpreun cu micrile umrului, bratului i antebraului fac posibil poziionarea minii intr-o
mulitudine de poziii fata de corp.
Mna reprezint regiunea membrului superior aflat distal fap de articulaia pumnului.
Mna are 2 funcii importante, i anume:
- funcie mecanic - prinde i manipuleaz obiecte , fapt ce implica flexia degetelor pe
police.
- funcie senzorial - mna este folosit pentru a diferenia obiectele pe baza simtului
tactil.
Tegumentele de pe faa palmar a degetelor sunt bogate n fibre ale receptorilor somatici
senzitivi. De asemenea , zona cortexului senzorial care interpreteaza informaia primit de la
mn, cu ajutorul receptorilor, i n special de la police, este disproporional mai mare dect alte
zone ale pielii.

ARTICULAIILE MINII
articulaia radio-carpiana este o articulaie sinovial elipsoidal, ce este format prin
unirea capetelor osoase cu capsul articular, fiind ntrite de ligamentele palmare,ligamentul
radio-carpian dorsal i ligamentele colaterale radial i ulnar ale carpului. Aceasta articulaie
permite micri n dou axe, astfel apar micri de flexiune-extensie, adducie-abducie i
circumducie.

15
articulaiile carpului sunt articulaii sinoviale plane, cele dou rnduri carpiene, distal i
proximal, sunt unite printr-o capsul lax, ntrit de dou ligamente: ligamentul radiat al
carpului i ligamentul dorsal. Cu toate c micrile n articulaiile carpului sunt limitate, acestea
contribuie la poziionarea minii n abducie, adducie, flexie i extensie.

Flexiunea este micarea prin care palma se apropie de faa anterioar a antebraului , iar
extensia este micarea prin care faa dorsal a minii se apropie de faa posterioar a
antebraului.
Adducia, sau nclinarea ulnar, este micarea prin care marginea ulnar a minii se
nclin ctre marginea ulnar a antebraului. Abducia, sau nclinarea radial, este micarea prin
care marginea radial a minii se nclin spre marginea radial a antebraului. Aceste micri de
adducie i abducie au loc att n articulaia radio-carpian, ct i n cea mediocarpian; se
execut n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin centrul osului capitat.
Micarea de circumducie rezult n urma executrii succesive a micrilor de flexiune,
abducie, extensie, adducie, sau invers. Aceast micare nu produce un cerc perfect, ci o elips,
deoarece flexiunea i extensia sunt mai ample dect nclinarea lateral.
Rotaia minii este imposibil n articulaiile minii, ea se face prin prono-supinaie n
articulaiile radio-ulnare.
articulaiile carpometacarpiene ale degetelor II-V sunt articulaii plane ce se articuleaza
cu cele ale randuluidistal carpian. Pentru toate patru articulaiile capsula i cavitatea articulara

16
sunt unice i sunt intarite de ligamentul interosos, ligamentele carpometacarpiene palmare i
dorsale. Micrile posibile n aceste articulaii sunt numai cele de alunecare.
articulaia carpometacarpiana a policelui este o articulaie in a. Micrile policelui
sunt de flexiune-extensie,abducie-adducie, circumducie i opoziie. Micrile de flexie-
extensie constau in inclinarea policelui spre fata palmara, respectiv spre fata dorsala; se executa
in jurul unui ax oblic inaintei in afara , ce trece prin baza primului metacarpian.
Micrile de abducie-adducie reprezinta departarea i apropierea primului metacarpian
de cel de-al doilea, fiind executat n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin centru
trapezului.
Micarea de circumducie const n trecerea prin micrile de flexie-extensie i abducie-
adducie.
Micarea de opoziie este o combinaie a trei micri:
- o micare unghiular, prin care vrful policelui descrie un arc de 1200 ntre punctul cel
mai ndeprtat de axul longitudinal al minii i un punct care depete acest ax n direcie
medial;
- o micare concomitent de rotaie de 900 a policelui n jurul axului longitudinal;
- o micare de flexie a ultimei falange pe prima i a primei falange pe metacarpian.

Articulaiile metacarpofalangiene sunt articulaii de tip elipsoidal i sunt unite prin


capsula articulara i ligamentele palmare, ligamentele colaterale i ligamentul metacarpian
transvers profund. In aceste articulaii sunt posibile micri de flexiune, extensie, abducie,
adducie icircumducie. Flexia i extensia se executa in jurul unui ax radio-ulnar ce trece prin
capul metacarpienelor; flexia primei falange pe metacarpianul corespunztor se produce prin
contracia muchilor lombricali i interosoi, iar flexiunea falangei mediane pe prima prin
aciunea muchilor flexori superficiali i flexiunea falangei distale prin contracia flexorului
profund. Extensia degetelor este produs prin contracia muchiului extensor al degetelor, la
care este adaugat i aciunea extensorului degetului mic i cea a extensorului degetului index

17
pentru aceste degete. Abducia i adducia au loc n jurul unui ax dorsopalmar ce trece prin
capul metacarpienelor.
articulaiile interfalangiene sunt n numr de dou pentru fiecare deget, policele avnd
dect una; sunt articulaii trohleene. Sunt unite de o capsul articular ntrit de un ligament
palmar i dou ligamente colaterale.
Micrile ce pot fi efectuate sunt de flexiune i de extensie i se produc n jurul unui ax
transversal ce trece prin trohleea extremitii distale a falangelor I i II.

BIOMECANICA MEMBRELOR INFERIOARE

ARTICULAIA COXO-FEMURAL
Este o articulaie complexa, puternica, sustine intreaga greutate a corpului, cu rol
important in statica si locomotie.
Biomecanica articular
Este o enartroz cotilica asigurnd micri n toate direciile, prin trei axe principale:
Micri de flexiune si extensiune
Micri de abducie si adducie
Micri de rotaie
Circumducie
Micrile de flexie i extensie se execut in jurul uni ax transversal care trece de-alungul
colului femural intre foseta capului si trohanterului mare.
Flexia: reprezint apropierea coapsei de perete anterior al abdomenului, are o mrime
de 120.
Amplitudinea micrii depinde de poziia genunchiului; n genunchi flectat, flexiunea
este mare (130), n genunchi extins flexiunea coapsei este mai limitat (90). Micarea n
general este limitat de ntinderea capsulei articulare.
Extensia: Reprezint deplasarea invers a coapsei. Se poate mri cu cca 15-20 prin
extensia fortat.
Micarea este limitat de ntinderea ligamentului ilio-femural, pubofemural i de partea
anterioar a capsulei.
Micrile de abducie si adducie, se desfaoar n jurul unui ax sagital, care trece prin
centrul capului femural.
Abducia: dac se execut cu coapsele extinse, amplitudinea micrii atinge 40
ndeprtate ntre ele n total 80 efectuat cu coapsele n flexiune, abducia atinge 70, datorit
relaxrii ligamentelor articulare.
18
Adducia: sau apropierea coapsei pn la coapsa opus.Amplitudinea micrii poate fi
mrit prin flectarea coapsei (ncruciarea coapselor).
Micrile de rotaie extern i intern: se realizeaz n jurul unui ax vertical care
leag centrul capului femural cu centrul codilului medial. Cu coapsele n extensiune, rotaia
extern este de 15, iar cea intern de 35.
Circumducia: Reprezint succesiunea micrilor descrise mai sus, prin care capul
femural se nvrtete n acetabul, iar diafiza femurala descrie un con cu baza orientat distal.

BIOMECANICA articulaiei femuro-tibiale

Micarea principal n aceast articulaie este cea de flexie-extensie la care se adaug


micri secundare rotaie (intern i extern) poate apare i o foarte redus micare de
nclinare lateral.
a. Flexia extensia este micarea principal . Atunci cnd membrul inferior lucreaz n
lan cinematic deschis articulaia femuro-tibial joac rol de prghie de gradul III, iar n lan
cinematic nchis articulaia joac rol de prghie de gradul I .
Micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc.
Limita flexiei o reprezint ntlnirea feelor posterioare ale segmentelor (coaps i gamb).
Principalii flexori ai genunchiului (n lan cinematic deschis) sunt: bicepsul femural i
semimembranosul, la care se asociaz i semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural),
popliteul, plantarul mic i croitorul. Flexia asociaz i o micare de rotaie intern.
Micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu
rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociaz i o rotaie extern a gambei (datorit
bicepsului femural) . Extensia este limitat de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul
ncruciat anterior i posterior, ligamentele colaterale i muchii ischiogambieri. n extensie
complet se obine poziia de nzvorre n care fora muscular nu mai este necesar .
Principalii extensori sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata la aciune se asociaz tendonul
cvadricepsului i rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului .
Extensorii, fiind muchi antigravitaionali, au for de aciune total mai mare ca cea a
flexorilor.
b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a
ligamentelor ncruciate rotaia normal maxim activ este de 15-20 iar cea pasiv de 35-
40 i se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotaia extern este realizat de bicepsul femural iar cea intern de semimembranos, popliteu,
semitendinos, dreptul intern i croitor. Musculatura rotatoare intern este mult mai bine
19
reprezentat dect cea extern, deoarece rotaia intern este o micare obinuit asociat
flexiei, pe cnd rotaia extern este excepional.
c. nclinarea lateral - este limitat de ligamentele colaterale acestea sunt tensionate la
maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie .
d. deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de
ligamentele ncruciate .

ARTICULAIILE PICIORULUI
Sunt multiple i diferit concepute, dup cum sunt privite: anatomic, funcional sau
chirurgical.
Din punct de vedere anatomic se deosebesc:
1. articulaia talocrural sau a gtului piciorului;
2. articulaiile intertarsiene;
3. artticulatiiletarsometatarsiene;
4.articulaiile intermetatarsiene.
Sintetic, la picior putem distinge dou mari articulaii:
superioar: talocrural;
inferioar: talotarsal divizat n mai multe articulaii care pot fi reunite n trei grupe:
articulaiile tarsului posterior, articulaia mediotarsian (CHOPART) i articulaile tarsului
anterior.
Articulaia talocrural (articulaia gleznei)
Este o articulaie de tip trohlear sau ginglym i prezint un grad de libertate
Suprafeele articulare sunt reprezentate de:
scoaba tibio-peronier;
faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului

Micarea de flexie tara este limitat de ntinderea fasciculelor anterioare ale LCI i
LCE. Ea este oprit prin ntlnirea procesului posterior al talusului cu marginea anterioar a
scoabei.
Micarea de flexie dorsal este limitat prin ntinderea fasciculelor posterioare ale
ligamentelor colaterale i a tendonului calcanean Achille, precum i de ntlnirea colului
talusului cu marginea anterioar a scoabei. n micarea de flexie dorsal maxim, trohleea
este strns i imobilizat n scoaba tibioperonier, prin ntinderea puternicelor ligamente
colaterale.

20
Articulaiile tarsului posteriori medio-tarsian
Sub aceast denumire sunt reunite articulaiile ntre oaselet arsului posterior
articulaia subtalar;
articulaia talo-calcaneo-navicular;
articulaia calcaneocuboidian.
Articulaia subtalar (subastragalian, astragalocalcanean) - este o dubl artrodie
dup unii autori. Dup alii, o trohoid, respectiv o articulaie elipsoidal. Dup formaiunile
participante ea pare a fi ns o atrodie dubl: o articulaie este dat de punerea n contact a
faetelor antero-interne, iar cealalt rezult din punerea n contact a feelor postero-externe ale
feei inferioare a astragalului i ale feei superioare a calcaneului. ntre aceste dou
articulaii se gsete un tunel denumit sinus tarsi.
Suprafeele sunt meninute n contact de un puternic ligament interosos, situate n sinus
tarsi de un ligament extern i unul posterior. mpreun, aceste ligament formeaz chingile de
meninere a articulaiei astragalo-calcaneene.
Articulaia medio-tarsian tot o artrodie, unete cele dou oase ale tarsului
posterior, astragalul i calcaneul, cu primele oase ale tarsului anterior- scafoidul i cuboidul.
Ea este format din dou articulaii distincte:
astragalo-scafoidian (intern);
calcaneo-cuboidian (extern).
Ambele articulaii sunt meninute n contact de cte un ligament superior i un ligament
inferior, plus un ligament comun, numit ligamentul n Y- cel mai important ligament al
articulaiei medio-tarsiene. Are aceast denumire pentru c se bifurc ntr-un fascicul intern,
care se inser pe faa postero-extern a scafoidului i unul extern, care se inser pe faa
dorsal a cuboidului.
Articulaia subastragalian i cea medio-tarsian determin micrile complexe, mai
greu de definit, pentruc se fac concomitant n mai multe planuri.
Complexul micrilor este format din:
- adducie-supinaie-flexie care constituie micarea de inversie
- abducie-pronaie-extensie care constituie micarea de eversie
Articulaiile tarsului anterior
Articulaiile sunt ntrite de ligamentele tarsometatarsiene dorsale, interosoase.
Articulaiile degetelor
Articulaiile metatarso-falangiene -elipsoide, dotate cu: capsul lax ntarit pe partea
dorsal de tendonul muchiului extensor i ligamente, dou ligamente colaterale, ligamentele

21
tare i ligamentul metatarsian transvers profund, care leag capetele metatarsienelor,
asemntor ca la mn. Sunt articulaii sinoviale.
Articulaia metatarso-falangian a halucelui- caracterizat prin prezena a dou oase
sesamoide n interiorul fibrocartilajului ligamentului tar.
Micrile permise sunt asemntoare cu acelea care se produc n articulaiile de la
mn, dar mult mai limitate. Flexia este mai accentuat dect extensia i se nsoete de obicei
de adducie. Abducia este posibil numai cnd degetele sunt extinse.
Articulaiile interfalangiene, cu excepia halucelui care posed o singur articulaie, sunt
n numr de cte dou. Sunt articulaii trohleene (ginglym) ca i cele de la mn. Fiecare
articulaie are ca mijloace de unire o capsul, un ligament tar i dou ligamente colaterale.
Capsula are membran sinovial. Micrile principale sunt de flexie i extensie, precum i
micri accesorii de abducie, adducie i rotaie. Flexia este mai ampl dect extensia, mai
liber ntre falangele proximale i mijlocii, dect ntre cele mijlocii i distale.

22
CAPITOLUL II

HEMIPLEGIA reprezint paralizia unei jumti a corpului.

Poate fi congenital sau determinat de o patologie dobndit precum un traumatism


sau un accident vascular cerebral.

De obicei, ansele de recuperare sunt reduse, excepie fcnd cazurile n care blocarea
conducerii nervoase a fost doar funcional, structurile anatomice rmnnd integre.

ETIOLOGE

Hemiplegia

Cea mai frecvent etiologie este accidental vascular cerebral.


Alte cauze includ:
- Leziuni ale mduvei spinrii: sindromul Brown-Sequard;
- Traumatismul craniocerebral;
- Infeciile cerebrale
- Hemoragia cerebral
- Tumorile primare sau secundare.

CLASIFICARE

Hemiplegia cu com: bolnavul este incontient, membrele ridicate pasiv i lsate s


cad, cad inert i mai brusc pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este aton, aparnd
semne de paralizie: comisur bucal de partea paralizat cobort, anul naso-labial ters
reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exist o deviaie conjugat a capului i
ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificri de tonus muscular i reflexe osteo-
tendinoare.

Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin: semne de paralizie facial, iar la nivelul


membrelor inferior i superior afectate fora muscular este abolit, reflexe osteo-tendinoase
abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodic: apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz


prin for muscular, de obicei, diminuat mult, contractura i reflexe exagerate, semnul
Babinski prezent, apar sinkinezii.
23
DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
n funcie de examenul clinic i de semnele asociate, examinatorul i poate da seama
de nivelul aproximativ la care a fost lezat tractul corticospinal, nainte de a trimite pacientul
ctre serviciile de imagistic.

Leziunea este situat la nivel cortical n momentul n care pacientul prezint semne
ale afectrii limbajului, tulburri senzoriale (vz, auz, olfacie), dezorientare temporo-spaial
sau convulsii de tip epileptic. Defectele de cmp vizual (hemianopsiile) pot sugera att o
leziune cortical ct i o leziune subcortical.
Leziunea de peduncul cerebral sau a prii anterioare a punii se exteriorizeaz
prin hemipareza feei, braului i a piciorului, fr semne asociate i fr deficite senzoriale.
Leziunile segmentelor superioare ale mduvei cervicale determin pierderea
sensibilitii proprioceptive de aceeai parte cu pareza, alturi de pierderea de partea opus a
sensibilitii termice i dureroase, caz n care apare sindromul Brown
Sequard. Hemipareza spastic este ns foarte rar asociat cu leziuni la nivelul mduvei
spinrii, majoritatea leziunilor de seciune sau compresie medular determinnd tetraparez
sau paraparez, n funcie de nivelul la care este situat leziunea. Asociate cu leziuni ale
mduvei spinrii sunt i absena semnelor de nerv cranian (absena deficitelor la nivelul
nervilor cranieni) i absena slbiciuinii (hemiparezei) faciale.
Obligatoriu se va realiza o tomografie cerebral care va determina sediul exact al
leziunii, abordarea ulterioar i tratamentul depinznd de rezultatul tomografiei. n cazul n
care tomografia nu poate fi interpretat corespunztor, se apeleaz la rezonana magnetic
nuclear.

Interpretarea testelor imagistice va fi realizat de o echip format din neurolog i


imagist. n cazul n care se suspecteaz o stenoz de arter carotid sau un accident vascular
cerebral de tip tranzitor, se va face i angiografia arterei carotide.
Analiza fluxului sanguin de la nivel cerebral se realizeaz prin angio-RMN, care este
o tehnic non-invaziv aplicat mai ales pentru examinarea arterelor vertebral i bazilar. n
cazul n care se suspecteaz un embolism, fie el de tip cardiogen (la bolnavii cu fibrilaie
atrial) sau septic, vor fi efectuate electrocardiograma, ecocardiografia i hemoculturi (n
cazul n care pacientul este febril, dar pot fi efectuate i la pacienii afebrili, mai ales dac
ecocardiografia relev procese de endocardit valvular).

Diagnostic

Hemiplegia este identificat tot prin intermediul examenului clinic.


n hemiplegia spastic, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral i descrie un
semicerc.
Dac hemiplegia este funcional, mersul este trt.

Obiectivele generale de tratament sunt:

1. Combaterea durerii
2. Controlul spasticitii
3. Cresterea mobilitaii articulare i a forei i rezistenei musculare
4. Corectarea posturilor vicioase ale trunchiului i membrelor afectate
24
5. Creterea i perfecionarea controlului postural, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte de micare.
6. Creterea controlului motor, rectigarea/perfecionarea imaginii corecte a micrii
7. Mentinerea cresterea perfomantei membrelor neafectate
8. nvarea micrilor paleative.
9. Reeducarea mersului
10. Reeducarea sensibilitii
11. Reeducarea vorbirii
12. Reeducarea minii, rectigarea abilitii
13. Reeducarea controlului sfincterian
14. Rectigarea i automatizarea micrilor uzuale
15. Creterea i adaptarea capacit ii de efort;

TRATAMENTUL:

Recuperarea va ncepe cu o posturare a pacientului n pat pentru evitarea apariiei


poziiilor vicioase, a durerilor i a escarelor.

Se vor face apoi mobilizri pasive, exerciii de reluare a poziiei eznd i a


ortostatismului i mersului.

De asemenea o atenie deosebit trebuie acordat membrului superior.

n timpul recuperrii pot fi folosite diferite materiale de asisten: fotoliul rulant,


bastoane tri sau tetrapod, crje canadiene sau orteze.

Dac prima parte a tratamentului se va desfura n instituii specializate, partea a doua


i mai lung se va desfura acas. n aceast perioad sprijinul familiei este de o importan
capital. Astfel, familia trebuie s l ajute pe pacient s se reintegreze n societate i
profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitrii, atingerea crora au loc prin diferite mecanisme:

I nivel. Restabilirea - este vorba de restabilirea funcional a zonelor de inhibiie de


protecie.

Inhibiia de protecie este o msur fiziologic uneori capt caracter patologic, durnd
timp ndelungat i fcnd imposibile restabilirea funciilor. De aceea uneori o hemiplegie
poate dura mult timp, leziunea neuronal fiind minimal. Msurile medicale trebuie
intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase i stimularea lor i
aceasta se poate obine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.

Acest nivel se obine n primele 6 luni dup accidentul vascular cerebral.


II nivel. Compensaia funcia structurii lezate este preluat de alt structur
indemna.
Mecanismul ce permite s atingem nivelul compensiei l prezint reorganizarea
compensatorie - dar la acest nivel nu se atinge o restabilire complet a funciilor, micrile
sunt schimbate, cu defect.

25
III nivel. Readapterea, adaptarea ctre defect
n prezena unui defect evident, cu leziune neuronala masiv lipsete posibilitatea
compensrii din cauza afectrii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi
evident i persistent.
Scopul acestui nivel va fi de a nva bolnavul ctre auto deservire.

Msurile de baz a reabilitrii sunt:

Kinetoterapia
Psihoterapia
Restabilirea funciilor corticale superioare
Terapia prin munc
Tratamentul medicamentos
Fizioterapia

Durata perioadei acute este determinat regresul procesului de dislocare i edem


cerebral. n ictus hemoragic durata 1,5 - 6 spt. n ictus iscemic 1 -4 spt.
n aceasta perioad se ntreprind msuri pentru a salva viaa pacientului i a stabiliza funciile
vitale.
Msurile de recuperare se ncep ct mai precoce, dar dup stabilizarea bolnavului.
Reabilitarea pasiv ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasiv, respiratorie se ncepe
din primele zile.
Reabilitarea activ este strict individual i depinde de caracterul accidentului vascular
cerebral.

Kinetoterapia - se ndeplinete sub form de gimnastic curativ, elementele creia


sunt:

1. poziiile anumite (posturile)

2. micrile pasive

3. gimnastica respiratorie

4. privirea fixat i motilitatea ocular

5. masajul

Trebuia inut cont de creterea treptat a activitilor i prentmpinarea oboselii.

I.Tratarea prin poziie

Tratarea prin poziii de gimnastica pasiv se ncepe n:


* ictus ischemic - la 2-4 zi
* ictus hemoragic - la 6-8 zi n condiii de hemodinamic stabil.

Exist diferite scheme de aranjare a membrelor paretice pentru prevenirea apariiei


contracturilor.

26
Alternarea periodic a poziiei membrelor n poziia bolnavului pe spate i pe o parte.
Alternarea poziiilor pe spate, partea sntoas i partea bolnav.

I. Poziia pe spate

Capul pe pern, gtul flectat, umerii se susin cu pern. Mna paretic se aranjeaz pe
pern la distan de la corp, ndreptat n articulaia cotului i minii, degetele ntinse. Coapsa
paretic este n extensie i pus pe pern.

II. Poziia pe partea paretic

Capul se stabilizeaz n poziia comod, trunchiul puin ntors i se menine din spate
i picioare cu perne.

Coapsa piciorului paretic se aranjeaz n extensie, articulaia genunchiului n flexie


usoar. Mna paretic se ntinde pe pern. Mna sntoas se aranjeaz pe pern sau pe corp.
Piciorul sntos - poziie pe pern uor flectat n articulaia genunchiului i coxofemorala.

III Poziie pe partea sntoas

Capul ocup o poziie pe o linie cu trunchiul, trunchiul uor flectat anterior. Mna
paretic se aranjeaz pe pern, flectat n articulaie umrului sub un unghi de 90grade i
ntins.

Piciorul paretic uor flectat n articulaia coxofemural i articulaia genunchiului,


gamb i plant sunt plasate pe pern.

Mna sntoas ocup o poziia comod. Piciorul sntos se aranjeaz n extensia


articulaiei genunchiului i articulaia coxofemural. La tratarea prin poziie se va ine cont ca
mna i articulaia umrului membrului paretic s se afle la acelai nivel pentru a evita
extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent i este nsoit de apariia durerilor.

Micrile pasive.

Amelioreaza circulaia n membrele paretice, contribuie la scderea tonusului


muscular, precum i stimuleaz apariia micrilor active datorit influenei impulsurilor
aferente ce apar n muchii i articulaiile membrelor paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular i prentmpinarea apariiei schineziilor


musculare mobilizrile pasive se ncep din articulaiile mari ale membrelor, treptat trecnd la
cele mici.

Micrile pasive se fac att pe partea bolnav ct i pe cea sntoas cu un tempo lent
(tempo-ul rapid mrete tonusul muscular). Pentru aceasta metodistul cu o mn apuc
extremitatea mai sus de articulaie, cu alta mai jos, fcnd apoi micri n aceast articulaie.

n fiecare articulaie se fac 5-10 micri. Micrile pasive se asociaz cu gimnastica


respiratorie i nvarea bolnavului n relaxarea activ a muchilor.

Micrile active
27
n lipsa contraindicaiilor se ncep:
- ictus hemoragic -la 15-20 zi
- ictus ischemic-la 7-10 zi de boala.
Cerina de baz - dozarea strict a sarcinii i creterea ei treptat.

Se disting exerciii cu caracter static, n care are loc contracia tonic a muchilor i
exerciii cu caracter dinamic (efectuarea micrilor). n pareze severe gimnastica activ se
ncepe cu exerciii cu caracter static ca fiind mai uoare. Aceste exerciii, constau in
meninerea segmentelor membrelor n poziia data (de kinetoterapeut).

Exerciiile cu caractre dinamic se efectueaz n primul rnd pentru muchii ai cror


tonus de obicei nu se mrete: m. abductori ai umrului, supinatori, extensorii braului, minii,
degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei i plantei.

n pareze profunde se ncepe cu exerciii ideomotorii (bolnavul la nceput trebuie s-i


imagineze singur exerciiile date, iar apoi s le efectueze, comentndu-le verbal) i exerciii n
condiii necomplicate. Aceste condiii constau n nlturarea forei de greutate, i forei de
frecare ce complic efectuarea exerciiilor. Pentru aceasta, micrile se fac pe o suprafa
orizontal, neted, cu ajutorul metodistului care menine segmentele membrelor mai jos sau
mai sus fa de articulaia n micare.

O importan mare se acord micrilor izolate n articulaii. Pentru aceasta se


folosete procedeul de opunere micrii active, ce permite metodistului de a regla sarcina n
diferite grupe de muchi. Trebuie urmarit respiraia (nu se permite reinerea respiraiei),
extinderea m. hipertonici la inspiraie. Se efectueaz toate micrile posibile petru aceast
articulaie cu un tempo lent. La baza formrii deprinderilor motorii st formarea unor legturi
ntre diferiii analizatori corticali, i atunci la gimnastica curativ se folosesc diferite forme de
aferentaii (stimulaia proprio- i exteroreceptorilor).

Spre sfritul perioadei acute a bolii se complic i caracterul micrilor active,


frecvena repetrii lor, se ncep exerciii i pentru trunchi (ntoarceri i nclinri laterale,
flexie, extensie.)

ncepnd cu a 8-10 zi n ictus ischemic i de la 3-4 spt. n ictus hemoragic dac


permite starea general a bolnavului i hemodinamica, bolnavul se nva a edea. La nceput
bolnavului, de 1-4 ori pe zi pe durata de 3-5 min., i se d o poziie semieznd sub un unghi
de 30grd. n decurs de cteva zile sub controlul pulsului se mrete unghiul i durata.
Accelerarea pulsului la schimbarea poziiei nu trebuie s depeasc 20 b./min.,la apariia
unei tahicardii evidente se micoreaz unghiul de aezare i durata procesului.

Peste 6 zile unghiul de ridicare se mrete pina la 90grd, iar durata - pn la 15 min.
apoi se nva aezarea cu picioarele coborte (mna paretic se fixeaz pentru a prentmpina
extinderea capsulei articulare a umrului.

n timpul aezrii piciorului sntos periodic se aranjeaz pe cel bolnav pentru a repartiza
masa corpului pe partea paretic.

Se trece la poziia n picioare lnga pat pe ambele picioare i alternnd un picior cu altul
(fixnd articulaia genunchiului pe partea paretic cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe
28
mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura mbuntirii mersului - cu
ajutorul crjelor.

Este important de a elabora un stereotip corect al mersului, care const n flexia


concomitent a piciorului n articulaia flexo-femural , genunchiului , talocrural. Ultima
etap este mersul pe scri .

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SPASTICITII

Nu s-au obinut pn acum rezultate mulumitoare n ce privete evoluia acestor


pacieni sub tratamentul medicamentos. Rezultate bune au avut diazepamul i baclofenul (cel
mai folosit medicament n prezent).

Actualmente se mai practic i administrarea de toxin botulinic, aceasta diminund


spasticitatea muscular prin blocarea eliberrii acetilcolinei la nivelul jonciunii
neuromusculare, dar rezultatele sunt ns temporare, fiind necesare administrri repetate de
toxin care are ns efecte adverse deloc neglijabile i foarte greu de controlat.

TRATAMENT RECUPERATOR

Leziunile centrilor nervoi elibereaz reflexele tonice posturale, integrate la nivel


inferior al sistemului nervos central, ceea ce produce posturi necoordonate, incorecte,
anormale, un tonus muscular crescut anormal, precum i modaliti primitive de micare. De
aceea, este necesar ca, reeducarea neuro-motorie s schimbe engramele greite, deoarece este
imposibil suprapunerea unei scheme de micare normal peste una anormal formarea
atitudinii corpului, considerat ca fiind rezultanta raportului ntre fora muscular a omului i
fora gravitaional, se realizeaz prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare,
redresare i echilibrare, n secvena dezvoltrii lor, prin stimularea unor micri de rspuns
spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare.

Evoluia tehnicilor de reeducare a afeciunilor caracterizate de prezena hipertoniei de


tip elastic, reprezint introducerea noiunii deuntare a spasticitii,care are la baz dou
principii:inhibarea rspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale(responsabile de
hipertonie) i facilitarea reaciilor posturale normale integrate superior .

Scopul tratamentului nu trebuie s fie tonifierea musculaturii ce nu este paralizat,


printr-un efort care nu va face dect s creasc tonusul muscular i implicit spasticitatea,
ci inhibarea rspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de
hipertonie, simultan cu facilitarea reaciilor posturale normale integrate superior,
normalizarea tonusului potural i activarea reaciilor de redresare i echilibrare, cu evoluie
spre abiliti funcionale normale. Aceasta nseamn mbuntirea mecanismului de control
postural.

n timpul unei micri sau a unei modificri de postur, distribuia proceselor


excitatorii i inhibitorii la nivelul SNC reflect starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea
care controleaz nchiderea i deschiderea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC i determin
apariia rspunsurilor motorii ulterioare (output).

29
Prin manevrarea pacientului i direcionarea rspunsurilor sale active n afara
modelelor spastice nedorite (departe de canalele activitii reflexe anormale), simultan cu
ncercarea de a deschide canalele activitii muscuclare normale, se poate spera n suprimarea
apariiei rspunsurilor caracteristice modelelor spastice. Pe aceste considerente se bazeaz
cele dou principii ale tratamentului dezvoltrii neuro-motorii:

- inhibarea rspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de


hipertonie, fenomen numit inhibare reflex

- facilitarea reaciilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului


potural i activarea reaciilor de redresare i echilibrare, cu evoluie spre abiliti funcionale
normale.

Numim cel de-al doilea principiu facilitare, deoarece experiena tratrii acestor
pacieni a demonstrat c reaciile de redresare i de echilibrare sunt prezente n majoritatea
cazurilor, fie apar spontan, fie pot fi uor activate, o dat ce reflexele tonice sunt inhibate.
Aceste reacii normale sunt obinute sub forma unor rspunsuri automate, la aplicarea
tehnicilor specifice de manevrare.

Dei, uneori, se pune accent pe obinerea controlului la nivelul membrului superior sau
inferior, kinetoterapeutul trebuie s abordeze pacientul ca o entitate global, cu tratarea
ntregii pri afectate. Activitile utilizate pentru membrul superior debuteaz cu micri la
nivelul centurii scapulare, iar cele pentru membrul inferior, cu micri la nivelul pelvisului.
Spasticitatea membrului inferior afecteaz membrul superior i invers.

Din nefericire, pacienii sunt ndemnai adesea s mearg, fr a avea, iniial, nici un
control al membrelor inferioare n decubit dorsal sau n ortostatism.

Majoritatea pacienilor sunt nvai s mobilizeze membrul inferior afectat i s-l


ridice cu ajutorul celui sntos, ceea ce va determina tulburri n controlul motor al acestuia.
Astfel c, membrul inferior este privat de activitile funcionale zilnice i crete spasticitatea
extensorilor i a supinatorilor piciorului. n plus, tehnicile de facilitare/lucru indicate pentru
obinerea flexiei active nu vor avea efectul dorit n activitile zilnice, att timp ct pacientului
i este mai uor s ridice membrul inferior afectat cu ajutorul celui sntos (sau cu mna), n
mod pasiv.

Obinerea controlului membrului inferior

n timpul tratamentului, se evit asocierea flexiei membrului inferior cu flexia braului


i retracia umrului. Pentru a mpiedica apariia acestor sinergii, membrele superioare vor fi
poziionate n flexie la 900sau mai mult, dac este posibil, lng cap. Dac pacientul prezint
durere la nivelul umrului, iar meninerea braului n flexie este dificil, acesta poate fi plasat
lng trunchi.

Flexia membrului inferior (la nivelul oldului i genunchiului) i chiar flexia


genunchiului cu oldul extins (elemente necesare mersului fr circumducia oldului), sunt
activiti dificile, deoarece, orice activitate n acest sens, determin o extensie excesiv i
necontrolat a membrului inferior afectat. Cnd pacientul ncearc s flecteze membrul
inferior i s-l ridice, apare cocontracia.
30
Contracia extensorilor poate fi att de puternic, nct pacientul extinde membrul
inferior nainte s-l flecteze. Astfel c, iniial, este important obinerea controlului extensiei,
fr spasticitatea extensorilor, pentru realizarea cu uurin a micrii de flexie.

Folosind flexia mpotriva extensiei, pacientul nva s inverseze micarea i s inhibe


activ spasticitatea pe extensori. Gradat, nva s controleze extensia (pe toat amplitudinea)
i s inverseze micarea la orice nivel (n orice moment, etap, stadiu). Singurul suport
acordat de kinetoterapeut va fi la nivelul tlpii.

Kinetoterapeutul faciliteaz flexia membrul inferior, cu evitarea abduciei lui, element


care reprezint o parte din pattern-ul anormal de flexie; piciorul este meninut n flexie dorsal
i pronaie kinetoterapeutul ateapt ca toat rezistena pacientului la micare s scad, apoi,
lent i n etape, pacientul extinde membrul inferior, fr s-l lase s cad sau s mping n
mna kinetoterpeutului. Dac, pe parcursul extensiei, kinetoterapeutul simte ntreaga greutate
a membrului inferior al pacientului sau cea mai uoar mpingere n mna lui, oprete
micarea i i cere pacientului s flecteze uor membrul inferior, pn ce acesta reuete s-l
menin i s-l controleze.

n timpul extensiei complete, piciorul va fi meninut lng mna kinetoterapeutului,


element necesar pentru achiziionarea mersului corect. Nu trebuie exersat ridicarea direct a
membrului inferior, deoarece nu are nici o semnificaie funcional i crete spasticitatea
extensorilor la nivelul gleznei i genunchiului. Cnd pacientul reuete s controleze membrul
inferior n flexie de cteva grade, cu clciul pe suportul dat de kinetoterapeut, poate fi
realizat dorsiflexia activ a piciorului.

Pregtirea pentru mers, fr circumducia oldului

Kinetoterapeutul sprijin piciorul afectat al pacientului n flexie dorsal i faciliteaz


flexia genunchiul ct mai mult posibil, cu oldul n extensie micarea de flexie a
genunchiului este alternat cu extensia acestuia (nu mai mult dect este necesar), deoarece
poate determina spasticitate pe extensori, iar pacientul nu mai reuete s execute flexia.
Amplitudinea extensiei va fi mbuntit gradat, att timp ct pacientul poate inversa
micarea n timpul facilitrii se menine flexia dorsal i pronaia piciorului afectat.
Kinetoterapeutul faciliteaz aducia membrului inferior afectat i rotaia pelvisul spre partea
sntoas, cu aezarea marginii interne a piciorului pe perete de aici, se faciliteaz flexia i
extensia izolat a genunchiului, prin micarea piciorului pe perete spre n sus i n jos din
aceast poziie, pacientul este capabil s realizeze flexia dorsal a degetelor, la comanda
kinetoterapeutului.

31
CAPITOLUL III
1. EVALUARE NOIUNI GENERALE

Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei de


recuperare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea
deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului funcional pe care se bazeaz
capacitile i activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele
obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaza asupra msurilor
care se mai impun eventual n continuare.

Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care implic intervenia
omului nu poate fi n totalitate obiectiva. Totui, pentru a scdea 'doza' de subiectivism
i pentru a obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a
echipei multidisciplinare care trebuie s asigure succesul recuperrii, iar
kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urmtoarele: s fie bine informat n ceea
ce privete schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare i bun
cunosctor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezinte
abilitate i mijloacele necesare n vederea obinerii unor date relevante; s prezinte
capacitate de analiz i interpretare a rezultatelor n mod corect.

Interpretarea i analiza datelor va depinde de: cunotinele teoretice ale


terapeutului; modul de aplicare practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a
aplica rezultatele obinute n funcie de particularitile sau circumstanele individuale.

2. CARACTERISTICILE EVALURII

Tudor Virgil, n Msurare i evaluare n cultura fizic i sport', ncearc s ne


ofere cteva caracteristici ale acestui vast i n acelai timp deosebit de important
proces - evaluarea: este o prghie de apreciere a obiectivelor, o condiie de ameliorare
continu a procesului care trebuie evaluat; este un feed -back n cadrul sistemelor bio -
psiho - sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a celor angajai n
activitatea de a recepta efectele aciunii;

Prin procesul de evaluare se urmrete evaluarea procesului, a structurilor i a


produsului; este un act necesar i obligatoriu n conducerea unui sistem care are
obiective clare i precise, este procesul prin care se delimiteaz, se obin i se
utilizeaz informaii utile privind luarea unor decizii ulterioare.

3. EVALUAREA - MIJLOC DE BAZ N STABILIREA DIAGNOSTICULUI


FUNCIONAL

n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeutul i


desfoar activitatea, se bazeaz pe diagnosticul funcional, obinut prin cumularea
diagnosticului clinic (stabilit de ctre medicul specialist) cu rezultatele evalurii
kinetice iniiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetic

32
iniial reprezint primul dintr-un ir lung de pai pe care kinetoterapeutul mpreun cu
pacientul, familia i toti ceilali factori implicai (medici, psihologi, logopezi, asistenti
medicali, terapeui ocupaionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor
cu nevoi speciale (dobndite la naere sau pe parcursul existenei lor) la parametrii
funcionali normali sau ct mai aproape de normal i implicit integrarea lor n
societate.

Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n


sala de kinetoterapie putem spune c ncepe evaluarea celui care va fi supus
tratamentului recuperator i care va parcurge o serie de etape, pe care vom ncerca s
le descriem pe scurt n cele ce urmeaz.

3.1. ANAMNEZA - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient i


examinator i furnizeaz informaii despre: vrst, sex, profesiune, istoricul bolii,
antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc ntre
examinator i pacient poate mbrca 2 forme: ascultarea, n care examinatorul ascult
tot ce i povestete pacientul i interogatoriul, forma n care examinatorul pune
ntrebri la care rspunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea i interogatoriul, se
mbin i se completeaz, nefiind tehnici separate.
Prin anamnez se stabilesc principalele siptome, care reflect tulburrile
morfofuncionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar
menionarea unor aspecte pentru orice siptom descris de pacient: modul de instalare,
tipul, intensitatea, durata, siptomele sau semnele de nsoire, factori de agravare i/sau
nsoitori. La pacienii cu suferine ale aparatului locomotor, anamneza are importan
deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a
suferinei. Pe lng aspectele eseniale, generale, examinatorul trebuie s puncteze
anumite elemente corelate cu suferina principal (osoas, muscular, articular).
Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afeciuni specifice anumitor
perioade de via. De asemenea, evoluia afeciunilor este dependent de vrsta
pacientului. La nou - nscuti, pe lng tulburarile digestive (prezente n mod frecvent),
din punct de vedere al aparatului locomotor pot aprea malformaii congenitale (lipsa
unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxaii congenitale,
tulburri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. n copilrie este perioada n
care debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lipsa de vitamina D sau Ca i P),
pot aprea traumatisme i se pot evidenia tulburri neuromotorii i psihice. Pubertatea
este perioada n care puterea de rezisten a organismului este diminuat, favoriznd
apariia bolilor infecioase grave. De asemenea, n aceasta perioad apar profunde
transformri endocrine permind apariia unor afeciuni endocrino- metabolice
(obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sau se accentueaz
deficienele fizice mai ales la nivelul coloanei i membrelor. Tinereea i vrsta adult
se caracterizeaz prin creterea frecvenei traumatismelor, tulburri psihice etc. Odat
cu naintarea n vrsta adult ncep s apar afeciunile degenerative, de uzur. Vrsta
a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activitilor tuturor aparatelor i sistemelor,
organismul fiind foarte vulnerabil la aciunea oricrui tip de agent patogen.

33
Sexul: este important pentru c exist afeciuni cu predilecie pentru un anumit
sex. La brbai sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afeciunile aparatului
respirator, afeciuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint
cu o frecven mai mare afeciunile endocrine, afeciunile legate de perioada fertil a
femeii i cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial, cardiopatii,
osteoporoza). De asemenea tumori specifice : neoplasm de sn, col uterin.

Profesiunea i condiiile de munc: condiiile de la locul de munc (poziia,


riscul producerii unor traumatisme etc.) i mediul de via (clima), pot orienta
evaluatorul nspre explicarea apariiei unor deficiene fizice (contabili- cifoze,
osptari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii n construcii), boli profesionale
datorate noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive,
respiratorii, psihice etc.

Antecedentele heredo-colaterale: reprezint informaiile pe care le d pacientul


n legatur cu posibilitatea prezenei anumitor afeciuni la rudele pe linie direct a
pacientului: mama, tata, copii, bunici, frai, surori. Importana acestui tip de
antecedente rezid din faptul c unele boli se pot transmite ereditar ( putnd avea
caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o predispoziie pentru anumite afeciuni
(spondilita, cardiopatia ischemic, varicele, anemiile etc.).
Antecedentele personale: sunt informaiile pe care pacientul sau un aparintor
le prezint examinatorului cu referire la evoluia i dezvoltarea lui normal i/sau
patologic de la natere i pn la consultul respectiv. Dac pacienii au avut unele
afeciuni n trecut, se vor culege informaii privind localizarea lor, durata, tratamente
medicamentoase, de recuperare fizical, intervenii chirurgicale. De asemenea se iau
informaii referitoare la consumul de tutun i alcool, sare, diverse toxice etc.

3.2.EVALUAREA SOMATOSCOPIC SAU EXAMENUL GENERAL AL


PACIENTULUI - n realizarea somatoscopiei va trebui s inem seama de o serie de
aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s se desfaoare n condiii optime i
anume: pacientul va fi dezbrcat n ntregime; n cazul n care pacientul copil se va
aseza pe o mas s fie la acelai nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin va veni
ntotdeauna din napoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai nti general i apoi
regional la nivelul segmentului bolnav (pentru ctigarea ncrederii pacientului).
Se vor examina din punct de vedere kinetic:
- Tipul constituional, greutatea i nlimea;
-Tegumentul i unghiile (culoarea, consistena, turgorul, temperatura, elasticitatea,
umiditatea, troficitatea, etc.);
-esutul subcutanat adipos i fibros la care se apreciaz cantitatea, consistena,
repartizarea pe regiuni corporale, prezena eventualilor noduli, creterea n volum, etc.;
- Starea ganglionilor urmrindu-se prezena adenoamelor;
- Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecvena i ritmul cardiac;
tensiunea arterial; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i temperatura
extremitilor, culoarea buzelor i a feei); angiomatoze (anomalii vasculare

34
congenitale cutanate) reprezint in fond hematoame vasculare, asociindu-se adesea cu
leziuni osteo-articulare (de cauz vascular).
- Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecvena,
ritm i tip respirator.
- Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal
i a tonusului muchilor peretelui abdominal).
- Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-
sacrate i CF).
- Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii);
sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund
(vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice
(ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea.
- Examen psihic: grad de ntelegere-comunicare, voina, emotivitate, tulburri de
comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s nteleag
scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al medicului n perioada de
reeducare. De aceea , examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului ne
vor da date preioase asupra indicaiei sau contraindicaiei diverselor atitudini
terapeutice.

3.3.EVALUAREA APARATULUI LOCOMOTOR - se realizeaz imediat ce


anamneza i examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s cutam toate siptomele
pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce aparine exclusiv medicului) i a
diagnosticului funcional al aparatului locomotor(responsabilitatea kinetoterapeutului).
Aceste siptome se mpart n dou categorii i anume: subiective (durerea, impotena
funcional, atitudinile vicioase i diformitile, tulburrile de sensibilitate, membrul
fantom), i obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol
vom trece n revist doar o parte din aceste siptome subiective i obiective, avndu-le
n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunostine necesar
kinetoterapeutului.

A. SIMPTOME SUBIECTIVE

1. DUREREA. Este un simptom care se definete ca o experienp senzorial


dezagreabil, trit cerebral i aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece
stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai numete i
nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o
important component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei
durerea se nsoete de reacii psihosomatice i vegetative. Reaciile psihice se
caracterizeaz prin stri de team, nelinite, disconfort. Manifestrile exterioare
identice att n durerea fizic ct i n cea moral, pledeaz pentru existena
componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strigte, micri
involuntare etc.

Clasificri ale durerii:

35
Dup locul apariiei i percepiei ei de ctre pacient:
zona singular mic i bine localizat, fr iradiere denot o probabil leziune
uoar sau/i relativ superficial;
zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/i situat
mai profund;
durerea iradiant, este cea care se departeaz de punctul ei de origine, de cele
mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: leziuni severe, leziunea
structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe
rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc);
durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz
de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la
cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea
periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu: sciatica
vertebral);
durerea referit este cea care i are originea ntr-o zona bine determinat, dar
se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial dect cea de origine,
fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate
avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular.
Dup calitile ei: durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial;
durere ascuit, n 'junghiuri' denot leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii,
afectnd fibrele A-delta); durere tip 'furnictur' denot iritare ce afecteaz fibrele
A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somatic profund.
Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip
inflamator; durerea care-l trezete pe pacient din somn este tipic pentru umr sau/i
old (se agraveaz la decubitul pe partea afectat); durerea care il trezete pe pacient i
l obliga s mearg denot o patologie mai grav; durere continu, intermitenta denot
afectare cronic, cronic-acutizat; durere pulsatil (rezult din coliziunea undei
pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot inflamaie; durere
chinuitoare (care nu cedeaz), profund, scitoare denot o patologie mai complex
(grava).
Dup evoluia n timp:
durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie)
care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic i potasiul) s nu fie
ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub
denumirea de claudicaie intermitent';
durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate
neobisnuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi 'obosite', neoplasm
(n cazul n care pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare
trebuie sa pstram rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris se
coreleaz cu semnele i simptomele indicate);
durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot
suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat
n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers);

36
durerea muscular intarziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea
programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtura din muchi i
tendoane;
durere muscular de tip febr muscular', ce apare dup 24-48 de ore de la
ncetarea programului i se datoreaz acumularii n cantiti mari de catabolii
(urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului);
durere de tip oboseal' denot artroza articulaiilor portante: n fazele
incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit
la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine
dac activitatea se prelungete.
Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la
latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte' durerea. Astfel, pentru
afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million,
scala Roland - Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec,
scala MPQ - MsGill Pain Questionnaire, etc.

2. IMPOTENA FUNCIONAL. Poate mbrac dou forme i anume:


Impotena funcional parial;
Impotena funcional total.
De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai
multe membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv,
trectoare sau definitiv i staionar.
Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii
osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare;
reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central;
crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de
elaborare psihic contient i dezlanuirea de acte incontiente).
3. ATITUDINILE VICIOASE I DIFORMITILE. l pot determina pe bolnav s
se prezinte la medic i pot mbrca diverse forme legate de regiunea interesat i de
boala care le determin. Diformitatea ca simptom subiectiv , care se nregistreaz n
foaia de observaie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a aprut (coloana
vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior - cot, etc.).
4. TULBURRILE DE SENSIBILITATE. Se prezint sub forma unor senzaii
(prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi.
Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la amputai, se descrie 'membrul
fantom' , ca o percepie fals a segmentului corporal amputat.

B. SIMPTOME OBIECTIVE
Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea deficienelor
aparatului locomotor n urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional.
1. INSPECIA. Este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual
a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate.
Ea reprezint prima i cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic.
n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in
cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan i o anumit
37
metodologie; se face direct, pe pacientul dezbrcat i din toate poziiile necesare
observaiei; examinatorul va urmari permanent reaciile pacientului (grimase, paloare,
geamt, chioptarea etc.); examenul va fi att static ct i dinamic; orice semn care
indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce la ncetarea
acesteia; examenul va fi att general ct i local.

La inspecie se apreciaz:

Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice


existente periarticular, supraiacent i subiacent pentru articulaia respectiv;
Mrirea de volum a articulaiei (tumefaciei articulare) cauzat de acumulare
de lichid, proliferare sinovial, modificri ale structurilor periarticulare,
hipertrofie osoas, etc.);
Tulburrile de static generate de articulaiile afectate (deformri, dezaxri,
deviaii);
Fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale corpului;
Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea
lungimii acestora;
Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual a formei regiunii
respective, determinat de troficitate i tonusul muscular;
Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei
musculare);
Distribuia strii de astenie muscular, care va fi confirmat prin bilanul
muscular. O stare de astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un
mers legnat, localizat la nivelul musculaturii paravertebrale determin un
spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior;
Micrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile;
Ortostatismul, simetria corporal;
Mersul.

Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei


orostatice la care se urmresc reperele corporale din fa, spate i profil.

Pentru inspecia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmtoarele


repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicula, acromion,
epicondil humeral, ombilic, spina iliaca superioar i inferioara, simfiza pubian,
condili femurali, marginile patelei, cap fibula, cap tibie, maleole, cap talus, cap
metatars III.

Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal:


unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace antero-
superioare, condilii femurali omologi, marginile superioare i inferioare ale rotulelor,
maleolele omoloage;
38
b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului,
simfizei pubiene i echidistant ntre condilii femurali interni i maleolele tibiale;

c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: maleola intern, l/3 medie
a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.

La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap - dimensiune i


forma (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); faa - asimetrii (date de pareze faciale);
gt - poziie (torticolis); clavicula - lungime, asimetrii de poziie (ridicat-coborat);
stern - form (nfundat, n carena); torace - forma (butoi', viespe', cu coaste evazate)
abdomen - volum i form (n sort'); cot - valg, var; pumn (gtul minii) - abdus,
addus; mn-degete - deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin - asimetrie
(basculat n plan frontal, ridicat - cobort - translat); genunchi - valg, var; gamba -
forma (curbat nafar - nuntru); glezn i picior - valg, var, plat, equin; degete -
ciocan, hallux valgus.

Pentru inspecia din spate se vor identifica urmtoarele repere antropometrice:


tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale i ulnare, oasele
carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (in special C7, T12, L2,
S1), creasta iliac, spina iliaca posterioar, tuberozitate ischiatic, condili femurali,
maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal


respectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitile
ischiatice, condilii i maleolele omoloage;

b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor


spinoase ale tuturor vertebrelor, anului interfesier i echidistant ntre condilii
femurali, maleolele tibiale i tuberozitile calcaneene;

c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal
orizontal i ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului vertebrei L 4.

La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap - dimensiune


i forma (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt - poziie (torticolis); omoplat -
asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace - forma
(butoi', viespe', cu coaste torsionate = gibus); coloana vertebral - scolioz; cot -
valg, var; pumn (gtul minii) - abdus, addus; degete - deviate cubital-radial din
articulaiile MCF, n Z', n butonier'; bazin - asimetrie (basculat n plan frontal:
ridicat-cobort-translat); genunchi - valg, var; glezn i picior - valg, var, equin.

Pentru inspecia din profil se vor identifica urmtoarele repere antropometrice:


tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creasta iliac,
linie corespunztoare nivelului ombilicului, spina iliac antero-superioar, spina iliaca
postero-superioar, trohanter mare, condil lateral femural, cap fibul, maleol extern,
tubercul navicular (heterolateral).
39
Pentru un aliniament normal este necesar ca:

liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar i


spinei iliace postero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei
planuri a lui Piollet');
linia care unete spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar
s fac un unghi cu orizontala de 12-15;
firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare
al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei i
maleolei externe. Linia care unete aceste puncte, n limite normale, poate s
fac un unghi (s fie inclinat nainte) de 5-l2 cu verticala.

La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap - poziia fa de


coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat - protractat
(lipit de torace), desprins(scapula latta') torace - forma (bombat, plat, n carena',
gibus); coloana vertebral - cifoza-lordoza nefiziologic, spate plan; cot - flexum,
extensum; abdomen - form i volum (bombat-aton, supt, adipos-in cute); bazin -
asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi - flexum, recurvatum
(extensum); glezn i picior - equin, talus, plat.

2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem


n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil i simtului volumului
(stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n poziie optim pentru
segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea
diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bolnav.

Se pot realiza mai multe tipuri de palpare:

Palparea superficial - prin apsarea uoar cu faa palmar a minii i


degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaz, lund informaii despre
anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici
etc.,

Palparea profund - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru
a obine informaii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau
consistenta organelor sau esuturilor din straturile subcutanate. Palparea profund
poate fi monomanual, bimanual, penetrant, prin balotare i palpari specifice.

3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau


bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin
msurarea analitic a unghiurilor de micare,pe directiile anatomice posibile, n
planurile i axele corespunztoare.

Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea


kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este i n funcie de obiectivul lor.
Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 - 10; pentru
40
alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional
e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5 - 6, iar dac este vorba de
msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3.

Mobilitatea articular poate fi masurat prin evaluare direct, subiectiv, din


ochi'; cu ajutorul goniometrului; prin msurarea distanei dntre dou puncte situate pe
segmentele care alctuiesc unghiul de micare; cu ajutorul firului cu plumb; prin
suprapunerea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime de micare; prin
goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot msura unghiurile i n
micare.

Pentru o bun reuit a goniometrizrii, trebuie s avem n vedere cteva reguli


i anume:

Pacientul s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor


care vor urma. Starea de contractur, teama, etc., limiteaz amplitudinea de
micare pasiva, iar necooperarea, pe cele de micare activ;
Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea poziiei 0, dar i intr-
o poziie preferenial pentru desfaurarea micrii i aplicarea goniometrului
Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva
excepii ( ex. msurarea supinatiei);
Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele segmentelor care
formeaz articulaia
Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu
mpiedica micarea
Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse se vor msura fiecare n
parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei
articulaii ntr-un anumit plan;
Gradul de micare a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim
msurat al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri
patologice, scznd din valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care
pornete micarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii

Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie


maxim a lor este 0. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul
maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului;
Mobilitatea coloanei vertebrale i a falangelor nu poate fi masurat dect cu
goniometre de construcie special.
Goniometrizarea se realizeaz pornind din poziia 0, de start, cu cteva excepii
(ex. rotaia intern i extern a umrului). Aceast poziie este cu membrul superior
de-a lungul trunchiului, mna n supinaie (palma privete nainte).
n realizarea practic a evalurii articulare se va ine seama de: poziia iniiala a
pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; locul de aezare a centrului
goniometrului, care va fi n majoritatea cazurilor n centrul articulaiei de testat (se
specific i partea; ex. n centrul articulaiei cotului, pe partea lateral); modul de
41
aezare a braului fix i reperul spre care e ndreptat ( ex. braul fix pe linia median a
feei laterale a braului nspre epicondilul humeral lateral); modul de aezare a braului
mobil i reperul spre care e orientat (ex. braul mobil pe linia median a feei dorsale a
antebraului, nspre mijlocul distanei dntre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea
poziiilor vicioase care ar mri sau micora aparent unghiul de micare (ex. n testarea
extensiei braului se va evita flexia trunchiului); comanda verbal va fi ferm i
explicit; reperele vor rmne aceleai att pentru poziia iniial, ct i pentru cea
final.
Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a
modalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior
(rotaia intern a umrului) i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei):
Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95:
Poziia iniiala: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90, cot flectat la
90, antebra supinat, palma privete spre pacient; kinetoterapeutul homolateral;
centrul goniometrului n centrul articulaiei cotului, pe partea dorsal (la nivelul
olecranului); braul fix perpendicular sau paralel cu solul; braul mobil urmrete linia
median a feei dorsale a antebraului, orientat nspre mijlocul distanei dntre cele
dou apofize stiloide antebrahiale;
Comanda: roteaza intern umrul!;
Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o perna sub umr;
abducia umrului va trebuie meninutp la 90 pe tot parcursul testrii.
Extensia gleznei, valoarea normal 45:
Poziia iniiala: pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n poziia 0, adic la un
unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, in
centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral (sub maleola extern); Braul fix pe linia
median a feei laterale a gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Braul mobil
este orientat pe linia mediana a feei laterale a metatarsului V;
Comanda: extinde glezna!;
Se va evita inversia sau eversia piciorului.

4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint


evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv,
dependent de experiena kinetoterapeutului.
Vom utiliza aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de
recuperare din Romnia i anume:
F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contracie evident;
F1 (schiat)- reprezinta sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau
a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali; pentru cei
profunzi nu se observ diferena ntre F0 i F1;
F2 (mediocra)- permite muchiului s mobilizeze segmentul n amplitudine
complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri
de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre
kinetoterapeut;
F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul
n amplitudine complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive;
42
F4 (bun)- este fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n
amplitudine complet i mpotriva unei rezistene cu valoare medie;
F5 (normal)- reprezinta forta unui muchi capabil sa mobilizeze segmentul pe
toata amplitudinea de micare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe
segmentul de mobilizat, ct mai distal.

Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz i cotaiile de + i -. Se


noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu depete jumtate din
amplitudinea maxim posibil pentru acea micare, i cu - atunci cnd depete
jumtate din amplitudine, dar totui nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate.

De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muchi (biceps brahial) ce


are fora 2, dar antigravitaional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel,
segmentul va fi poziionat antigravitaional, dup care i se va cere pacientului s
realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate din amplitudinea
posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depete jumtate din amplitudine,
fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-.

n ceea ce privete scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite


stabilirea diagnosticului funcional i a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi
nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului de recuperare i
stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; determin
tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendo - musculare; contureaz deseori
prognosticul funcional al pacientului.

Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare respectarea


anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre i cunosctor al
anatomiei funcionale a sistemului muscular i al biomecanicii; o colaborare total din
partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna
de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia
bilanului muscular; se va realiza n edine succesive dac este cazul pentru a nu obosi
pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camera cald, linite, pe o mas
special de testare, etc.; retestrile s fie facute de acelai kinetoterapeut pentru a
reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un sistem de cotare
internaional (0-5).

n realizarea practic a bilanului muscular se va ine seama de:

Poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului;


Utilizarea poziiilor fr gravitaie pentru forele 1 i 2, i antigravitaionale
pentru forele 3, 4, 5;
Efectuarea corect a prizelor i contraprizelor de ctre kinetoterapeut;
Explicaii (eventual demonstraii) acordate pacientului despre: micarea dorit
(ori prin denumirea deplasrii unui segment fa de alt segment, ori prin
denumirea micrii la nivelul articulaiei respective), fixarea de ctre pacient a

43
segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaz a fi mobilizat
(stabilizare activ);
Comanda verbal va fi ferm i explicit;
Se vor evita micrile trucate, care pot duce la obinerea unor valori mai mari
de for muscular dect cea real;
Bilanul muscular va fi analitic.

Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a


bilanului muscular, vom da ca i exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul
anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea
testrii se va stabiliza gamba.

Testarea pentru F0-F2:

P.I. Pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul uor flectat, ntre glezn i


picior un unghi de 90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea
distala i presarea pe mas. Pentru F1, palparea tendonului muchiului tibial anterior se
face n partea antero-medial a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui);
palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de
creasta tibial. Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!';

Testarea pentru F3-F5:

P.I. Pacientul este n aezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa
poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aseaz piciorul pe coapsa
kinetoterapeutului (aezat pe un plan inferior fa de pacient) care stabilizeaz cu o
mn gamba pacientului prin apucarea prii distale a acesteia. Pentru F3 se cere
pacientului realizarea micrii pe toata amplitudinea, iar pentru F4 i F5
kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso -
medial a piciorului. Comanda flecteaz piciorul!'.

Evaluarea mersului. Importana evalurii mersului este tripl:


Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni
(coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul.
Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor
articulare musculare sau de coordonare.
n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea
unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren).

Se consider (analitic vorbind) un 'ciclu de pit' ca unitate de msur a


mersului, distana ntre punctele de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct
de contact al aceluiai picior.
Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul de
contact al celuilalt picior (drept).

44
Deci 'un ciclu de pit' are doi pai unul cu stngul i
cellalt cu dreptul.
Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic:

Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiva flexie a oldului


i genunchiului pentru a atenua un membru inferior 'prea lung funcional',
datorit cderii labei piciorului (in equin). Apare fie n spasticitatea
gastrocnemianului, fie n paralizia dorsiflexorilor piciorului;
Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian,
spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior i scderii
forei (parezei) tibialului anterior;
Genunchi recurvat n faza de susinere apare n contractura flexorilor plantari,
pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea
cvadricepsului;
Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea lateral a trunchiului, pe partea
piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor oldului i n durerea
de old n timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d mersul
legnat (de ra);
Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a mpiedica
cderea nainte) ce apare n paralizia extensorilor oldului;
Mers trit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui
uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc.
Mers bradikinetic, rigid (ca n parkinson) este un mers cu pai mici, epeni etc.

Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun - se


ridic - ncepe s mearg (iniierea mersului) - merge 10 metri - se ntoarce, revine n
eznd pe scaun.

6. EVALUAREA CAPACITII DE EFORT.


Permite testarea unor multiple funcii ale organismului:
-cardiovascular, respiratorie, metabolic, fora i rezistena muscular, amplitudine
articular,starile psiho- voliionale.
Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, n
acest capitol redm doar o mic parte dntre ele. Pentru stabilirea predominaei
vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz reflexul oculo-
cardiac: const n apsarea puternic a globilor oculari (pn la limita durerii) timp de
minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a rmas constant sau a sczut,
fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeai poziie, fr ali factori perturbatori).
Interpretare:
-la scderea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominant
vagonon (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv
pentru cord nregistrandu-se o tendin la bradicardie i o cretere lent a FC la o
solicitare) cu ct mai accentuat crete FC posttestare, cu att avem o mai
accentuat preponderent simpaticoton (tahicardie i creterea, uneori
disproporionat cu solicitarea/nevoia a FC).
45
Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel
putndu-se evita erorile de supra-sau subdozaj n aprecierea testrii la efort ori a
intensitii efortului prescris n cadrul antrenamentului la efort.
Proba Pachon - Martinet studiaz starea funcional a aparatului cardio-
vascular n repaus i dup efort. P-ul pstreaz un repaus total n clinostatism de cel
puin 5 minute, dup care se ia pulsul i tensiunea arteriala (TA). Se repet examinarea
de 3 ori, pentru ca valorile iniiale s rmn constante. Atunci cnd se ajunge la cele 3
valori constante, P-ul se ridic lent n ortostatism i dup 60 sec de nemicare se ia din
nou pulsul i TA.o singura dat. Apoi se vor efectua 20 de genoflexiuni n 40 sec (l
sec. coborre , 1 sec. ridicare) - flexia i extensia genunchilor s fie complet, trunchiul
drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid poziia clinostatic i se ia pulsul in
primele l5 sec. i n secundele 45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se msoar
TA. Se continu examinarea pulsului i TA n acelai mod, nca 4 min. consecutive.
Valorile normale n clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsaii/ min, TA
sistolica ntre 95-l35 mmHg, TA diastolica 55-85 mmHg; (la brbai) pulsul 60-90
pulsaii/ min, TA sistolica l00-l40 mmHg, TA diastolic 60-90 mmHg. La ambii TA
difereniala de cel puin 30 mm/Hg.

n ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsaii pe min.


(situarea ntre aceaste valori indic o economie funcional bun din partea aparatului
cardio-vascular), TA sistolic poate rmne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA
diastolic crete cu cca l0 mmHg (situarea ntre aceste valori indic o armonie
funcional bun).

Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsaii/min (femei) i cu 40


pulsaii/minut (brbai), iar la ambii TA sistolica crete cu 20-40 mmHg, TA diastolic
scade cu 5 mmHg. Revenirea dup efort a pulsului i a TA sistolice se face n minutul
4 (femei) i n minutul 3 (brbai), iar a TA diastolice n minutul 2.
Calificativul 'foarte bine'se acord n urmatoarea situatie:
n clinostatism i apoi ortostatism, FC i TA se ncadreaz n valorile medii,
ceea ce denot o economie i o armonie funcional f. bun; Imediat dup efort, se
nregistreaz accelerri mici ale FC, creteri mici ale TA sistolice i modificri
moderate ale TA diastolice; FC i TA diastolic revin post efort la sfaritul minutului l,
iar TA sistolica la nceputul celui de al doilea minut (se ntlnete la sportivii bine
antrenai).
Calificativul 'bine' se acord atunci cnd:
FC i TA se ncadreaz n limitele menionate ca normale, revenirea post efort
se face pn la 5 min (revenirea pulsului i a TA diastolice precednd-o pe cea a TA
sistolice); se ntlnete la persoane sntoase neantrenate.
Calificativul 'satisfctor' se acord atunci cnd:

Exist o tendin la divergena ntre valoarea FC i a TA (una se situeaza la


limita superioar, cealalt la limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC
i TA este ntrziat, dar n limita normalului (pn in 7-8 min.).

46
Calificativul 'nesatisfctor' se acord atunci cnd se constat dereglri
importante.
Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind
denumit de autori:'test de evaluare a condiiei fizice '(a fitness-ului). Proba se
efectueaz dup un repaus de minimum 5 minute n aezat. Se msoar FC n l5
sec.(toate aceste valori se vor nmuli cu 4, pentru a afla FC/min) i valoarea obinut
va reprezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec .
Imediat dup efort P-ul se reaeaz pe scaun i se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4
=P2) i ntre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se
calculeaza dup formula Ir = (Pl+P2+P3) -200/l0. Interpretarea probei: indice sub O =
foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte
slab. n concluzie, valorile FC i TA sunt cu att mai sczute (la aceleai trepte de
efort) i revin dup efort la valorile iniiale cu att mai repede, cu ct capacitatea de
efort aerob este mai crescut.

Pentru controlarea intensitii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul


frecvenei cardiace; testul conversaiei, ce const n posibilitatea ntreinerii unei
conversaii n timpul efortului; perceperea efortului de ctre P. (scala Borg). P-lui i se
cere s ncadreze efortul pe care l depune pe urmtoarea scal: sub 6 activiti nu se
poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte uor, 9-l0 foarte uor, ll-l2
uor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.

1. ATITUDINEA PARTICULAR

Atitudinea particular se definete ca fiind poziia anormal a unui segment/ a


unor segmente sau a ntregului corp.
Cauzele ce determin apariia atitudinilor anormale sunt reprezentate de:
- Paralizii;
- Hipertonii musculare;
- Atrofii musculare;
- Micri involuntare
- Dureri.
n hemiplegia flasc:
- Bolnavul este n decubit dorsal;
- Membrele afectate de paralizie sunt inerte;
- Bolnavul mobilizeaz doar jumtatea de corp neafectat.
n cazul n care hemiplegia este n etapa spastic atitudinea va fi influenat de
hipertonia ce predomin tabloul n aceast perioad, afectnd flexorii la nivelul
membrului superioar i extensorii la nivelul membrului inferior.
Astfel vom avea:
La nivelul membrului superior:
- Membrul superior cu braul n abducie
- Felxia antebraului pe bra i uoar pronaie a acestuia
- Degetele afectate acoper degetul mare.
La nivelul membrului inferior:
- Acesta este situat n extensie;
47
- Piciorul este n flexie plantar i rotaie intern
- Degetele sunt flectate.
La nivel facial se poate identifica dispariia pliurilor i anurilor de la nivelul
hemifaciesului afectat cu o uoar aimetrie i devierea gurii de partea sntoas.

Ortostatismul i mersul

Ortostatismul i mersul este de obicei afectat n urmtoarele ituaii


patologice:
- Modificri de tonus muscular
- Disfuncii la nivelul cerebelului
- Disfuncii la nivelul istemului vestibular;
- Paralizii;
- Tulburri ale senibilitii profunde.

Echilibrul ortostatic se realizeaz prin colaborarea dntre istemul nervos


central i diferite aparate i isteme: istemul vestibular, sensibilitatea profund
contient i incontient, istemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Modificri ale echilibrului static apar datorit unor leziuni la nivelul istemului
vestibular, cerebelului i a senibilitii proprioceptive.

n hemiplegia spastic, mersul este coit: membrul inferior este dus spre lateral
i descrie un semicerc.
Dac hemiplegia este funcional, mersul este trt.

Motilitatea activ (voluntar) i fora segmentar

Motilitatea activ reprezint micrile pe care o persoan le realizeaz n mod


contient.
n examinarea motilitii active trebuie avute n vedere urmtoarele:
- Fora muscular
- Viteza de realizare a micrii
- Amplitudinea micrii.

Aceste trei caracteristice vor putea fi evaluate de ctre examinator astfel:


- Bolnavul va fi rugat s realizeze micri active la nivelul diferitelor articulaii n mai
multe sensuri;
- Clinicianul va examina mai nti micrile active de la nivelul membrului superior,
ulterior cele de la nivelul membrului inferior, dup care va fi examinat trunchiul
- Micrile vor fi evaluate comparativ la cele dou membre
- Se va determina fora muscular astfel: clincianul va face micarea opus celei
realizate de bolnav.
Exist anumite probe ce se realizeaz n cadrul examenului neurologic pentru a
putea determina fora segmentar ce este modificat n anumite deficite piramidale.

Aceste probe sunt reprezentate de:


- Pentru membrul superior
48
Proba braelor ntinse - i se va cere bolnavului s stea cu braele ntinse n
poziie orizontal, acestea fiind n supinaie. Membrul paralizat va cdea, iar antebraul
va trece din supinaie n pronaie.

- Pentrul membrul inferior


Proba Mingazzini - bolnavul aezat n decubit dorsal va menine gambele
flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen. De partea membrului inferior
afectat, acesta va ncepe s cad.
Proba Vasilescu - bolnavul aezat n decubit dorsal, va flecta rapid picioarele.
La nivelul membrului inferior afectat, acesta va rmne n urm.
Proba Barre - bolnavul aezat n decubit ventral, iar gambele flectate n unghi
drept pe coapse. Prezena unei leziuni piramidale uoare va determina oscilarea
gambei respective urmat de cderea dup o anumit perioad de timp. n mod
normal, o persoan sntoas poate menine aceast poziie timp de 10 minute.

n funcie de severitatea leziunii de la nivelul neuronului motor central sau


periferic, deficitul poate fi tip pareza = deficit uor sau tip plegie = deficit sever.
Hemiplegia reprezint paralizia unei jumti de corp cu membrele
corespunztoare i poate fi de mai multe feluri:
- Cortical, cnd leziunea este localizat la nivelul scoarei cerebrale
Deficitul motor afecteaz de obicei unul din membre sau faa
- Capsular, cnd leziunea este localizat la nivelul capsule interne
Deficitul motor intereseaz n aceeiai msur toate segmentele
- Prin lezarea trunchiului cerebral- hemiplegia este de partea opus leziunii i coexist
cu paralizia unui nerv cranian de aceeiai parte cu leziunea
- Spinal, cnd este determinat de o leziune cervical nalt, superior fa de vertebra
C5; Hemiplegi este de aceeiai parte cu leziunea, iar de parte opus coexist cu
tulburri de sensibilitate = sindrom Brown Sequard.

4. Coordonarea micrilor

Principalele tulburri de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie,


hipermetrie i adiadococinezia.
Apariia tulburrilor de coordonare determin instalarea ataxiei care este de tip
cerbelos sau tabetic.

Ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin:


- Dismetrie cu hipermetrie;
- Asinergie;
-Tremurturi cerebeloase
- Adiadococinezie;
- Tulburri ale tonusului muscular.

Dismetria reprezint devierea micrii pe care pacientul dorete s o efectueze


dac pacientul i propune s realizeze o micare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi
nlocuit de o micare n zig-zag.
49
Se evideniaz prin intermediul probei indice-nas i a probei clci genunchi.

Proba indice-nas: bolnavul este rugat s duc indexul la nivelul nasului, cnd
cu o mn, cnd cu cealalt. n cazul ataxiei cerebeloase, bolnavul nu reuete s
realizeze aceast prob pentru c fie nu nimerete int, fie o depete.
Proba clci genunchi: bolnavul aezat n decubit dorsal este rugat s duc
clciul la nivelul genunchiului opus. n ataxia cerebeloas acest lucru nu este poibil
deoarce pacientul depete inta, n cazul acesta inta fiind genunchiul.
Ambele probe se realizeaz att cu ochii nchii, ct i cu ochii deschii.
Se poate realiza i proba Grigorescu n care bolnavul este rugat s introduc
degetul ntr-o sticl.

Asinergia reprezint absena coordonrii micrilor simultane.


Pentru evidenierea aingergiei exist cele trei probe ale lui Babinski:
a. Partea superioar a corpului rmne n urm n timpul mersului
b. Pacientul nu poate flecta genunchii pentru a putea face podul, bolnavul cade ca un
butuc pe spate
c. Pacientul aezat n decubit dorsal nu reuete s se ridice n ezut dac are braele
ncruciate.
Adiadococinezia reprezint incapacitatea de a realiza micri rapide i de sens
contrar.
Se poate evidenia prin intermediul probei marionetelor, probei nchiderii i
deschiderii pumnului i probei moritii.
n proba marionetelor pacientul este rugat s realizeze micri de pronaie i
supinaie, cu braele ntinse.
n proba moritii - pacientul este rugat s nvrt un index n jurul celuilalt
index.
n proba nchiderii i deschiderii pumnului- pacientul este rugat s nchid i s
deschid repede pumnii.
Tulburrile de tonus sunt reprezentate de hipotonia muscular ce se evideniaz
prin micrile paive exagerate, cu o amplitudine mare.
Tremurturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalndu-se
n timpul mersului i ortostatismului, iar cele kinetice n timpul realizrii micrilor
voluntare.
Ataxia tabetic se caracterizeaz prin:
- Mersul este cu baza lrgit, talonat, bolnavul merge cu ochii
- Dismetrie cu hipermetrie;
- Proba Romberg este poziiv
- Tulburri de tonus muscular tip hipotonie cu abolirea refelxelor osteotendinoase
- Tulburri ale senibilitii profunde contiente cu pstrarea celei superficiale
- Tremurturile apar doar odat cu nchiderea ochilor.

50
5. Micri involuntare

Micrile involuntare sau diskineziile sunt micri ce apar fr voina


bolnavului.
Principalele micri involuntare sunt reprezentate de:
- Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor
etanolic, tremor basedowian, senil.
- Micrile atetozice
- Micrile coreice
- Micrile pseudoatetozice;
- Fasciculaiile
- Convulsiile;
- Ticurile.

Tremorul se definete ca fiind o micare involuntar de mic amplitudine ce


determin modificri ale segmentelor corpului.
Clasificare:
- Fiziologice n cazul frigului, emoiilor
- Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian,
tremorul din paralizia general progresiv, tremorul din intoxicaii precum alcool,
toxicomanii, tremorul esenial, tremorul din nevroze.

Micrile atetozice sunt micri ce apar involuntar, sunt lente i fr un


caracter ritmic.
Localizarea este n special la nivelul degetelor, dar i la nivelul altor
segemente. Caracterul lor se accentueaz n ituaii emoionante sau atunci cnd
pacientul dorete s realizeze o micare voluntar. Diminu n timpul somnului sau n
repaus.

Micrile coreice sunt micri dezordonate, involuntare, brute, ce diminu n


repaus i dispar n timpul somnului.
Coreea Sydenham este coreea ce apare n timpul copilriei, fiind determinat
de reumatismul articular acut.
Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditar n care lng coree
apar i tulburri pihice, demen.
Miocloniile sunt micri involuntare brute cu caracter ritmic sau aritmic,
permanent sau intermitent ale unui muchi, ce au o durat scurt de timp i nu dispar
odat cu somnul. Etiologia cea mai frecvent este reprezentat de encefalopatii i
epilepsie.
Fasciculaiile musculare reprezint acele contracii ce se limiteaz la nivelul
unei fibre musculare ce corespunde unei uniti motorii i nu determin deplasri de
segemente.
Cauza apariiei fasciculaiilor este de obicei una iritativ cronic. Examinatorul
le poate observa la nivelul regiunii de examinat drept nite ondulaii ale muchilor.
Patologii n care fasciculaiile sunt frecvent ntlnite sunt reprezentate de
amiotrofia Charcot-Marie, poliomielita anterioar subacut i cronic, scleroza lateral
51
amiotrofic i rareori pot aprea i n cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite.
Convulsiile sunt micri involuntare ce se manifest sub forma unor contracii
musculare ce apar brusc, au caracter neregulat, intermitent i determin deplasri de
segmente.
Convulsiile pot fi mprite n funcie de caracterul lor astfel:
- Convulsii tonice;
- Convulsii clonice;
- Convulsii tonico-clonice.
Convulsiile tonice se manifest printr-o contracie muscular puternic, ce are
o durat lung, determinnd rigiditate la nivelul segmentului afectat.
Ele sunt frecvent ntlnite n tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaia cu stricnin.
Convulsiile clonice se manifest prin micri brute ce dureaz un interval
scurt de timp. ntre aceste perioade exist un interval de rezoluie muscular.
Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepiei ce poate fi claificat n
epilepsie generalizat sau localizat.
Ticurile sunt micri ce au caracter involuntar i de obicei imit un gest. Sunt
accentuate de emoii i dispar n timpul somnului.
Exist o boal a ticurilor = boala Gilles de la Tourette n care prezena ticurilor se
asociaz i cu tulburri psihice.

6. Tonusul muscular i motilitatea pasiv


Tonusul muscular se definete ca fiind acea stare de contracie n care se
regsete un muchi ce este n repaus.
Tonusul muscular este evaluat de ctre examinator prin motilitatea pasiv ce
examineaz amplitudinea i rezistena micrii.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal n repaus complet, iar examinatorul i va
imprima micri pasive la nivelul diverselor articulaii mari. Totodat clinicianul va
urmri prin inspecie i palpare modificrile aprute la nivelul diverselor grupe
musculare. Astfel la inspecie se poate observa o eventual hipotonie ce se evideniaz
prin dispariia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului
muscular. La palpare, grupele musculare hipotone au o conisten moale, pe cnd
grupele musculare hipertone sunt ferme.
Principalele modificri ce apar n ceea ce privete tonusul muscular
sunt hipotonia, hipertonia muscular, rigiditatea, semnele de iritaie meningian.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin creterea n amplitudine a
micrilor pasive i prin scderea rezistenei opuse de pacient la efectuarea acestor
micri.
Etiologia este reprezentat de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni
ale nervilor periferici, ale rdcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali,
leziuni piramidale ntinse cu debut acut n faza incipient, leziuni la nivelul cerebelului
sau la nivelul cilor extrapiramidale.
Hipertonia se caracterizeaz prin scderea n amplitudine a micrilor paive i
o cretere a rezistenei n ceea ce privete efectuarea acestora.
Hipertonia poate fi mprit n hipertonie piramidal ce apare n leziunile de
neuron motor central i hipertonia extrapiramidal ce este ntlnit n indromul
52
parkinsonian.
Caracteristicele hipertoniei piramidale:
- apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare i pe extensori la nivelul
membrelor inferioare;
- se accentueaz odat cu micrile voluntare
- diminu odat cu micrile paive;
- este aplastic, elastic (dup micare, membrul respectiv revine la poziia iniial)
- sunt prezente incineziile;
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele abdominale i cremasteriene sunt abolite;
- Babinski este prezent.
Hipertonia extrapiramidal se caracterizeaz prin:
- este generalizat
- micrile voluntare inhib hipertonia
- este plastic (micarea imprimat este pstrat)
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele cutanate nu sunt afectate;
- reflexul de postur este exagerat
- semnul lui Noica este prezent;
- semnul roii dinate prezent
- dispare n timpul somnului.

Semnul lui Noica: pacientul este n decubit dorsal, iar clinicianul realizeaz
flexia i extensia articulaiei pumnului. Dac n timpul acestor micri se cere
bolnavului s ridice membrul inferior homolateral, n cazul leziunilor extrapiramidale,
micarea pumnului se va bloca.
Semnul roii dinate - realizarea extensiei antebraului pe bra n cazul unui
parkinsonian, se realizeaz n mod sacadat, cnd n mod normal ar trebui s se
realizeze n mod continuu.
Rigiditatea decerebrat se manifest ca o hipertonie n extensie la nivelul celor
patru membre. Membrele superioare sunt n pronaie i cele inferioare sunt abducie i
rotaie intern.
Contractura intenional reprezint creterea tonusului muscular atunci cnd se
realizeaz micri voluntare i apare n cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare.
Reacia miotonic reprezint o contracie prelungit cu perioada de decontracie lent
i se evideniaz prin intermediul unor micri voluntare i prin excitaia mecanic sau
electric a muchiului.
Semnele de iritaie meningian
Instalarea iritaiei meningiene determin fr doar i poate cefalee, hiperestezie
cutanat, rahialgii i contractura musculaturii pravertebrale ce determin poziia
caracteristic n coco de puc.
Semnele pe care clincianul le va cuta pentru evidenierea iritaiei meningiene
sunt:
a. redoarea cefei - ce se identific astfel: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensie, i se vor face micri de flexie a capului pe torace.

53
Patologic, n situaia n care este prezent iritaia meningian apare rezistena
musculaturii cefei i durere.
b. Semnul Kering ce se realizeaz fie prin ridicarea susinut a toracelui
bolnavului (n caz patologic apare flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe
abdomen), fie prin ridicarea membrelor inferioare n extensie, ceea ce determin tot
flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen.
c. Semnul Brudzinski - pacientul este aezat n decubit dorsal, iar membrele
inferioare sunt n extensie examinatorul imprim o micare de flexie a capului,
apsnd totodat pe pieptul bolnavului pentru a mpiedica ridicarea trunchiului
pathologic, flexia capului determin flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe
abdomen.

7. Reflexele
Reflexul reprezint un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant.
Reflexele se pot mpri astfel:
- Reflexe oseotendinoase;
- Reflexe cutanate;
- Reflexe idiomusculare;
- Reflexe de postur
- Reflexul de automatism medular;
- Reflexele arhaice.
8. Tulburri trofice i vegetative
Tulburrile trofice i vegetative apar consecutiv unor leziuni la nivelul
sistemului nervos central vegetativ (hipotalamus), dar i prin leziuni ale sistemului
nervos periferic
Tulburrile ce pot aprea se pot mpri astfel:
- Tulburri funcionale precum bradipnee, tahipnee, bradicardie, tahicardie, grea,
vrsturi, tulburri sfincteriene, tulburri sexuale, tulburri de sudoraie
- Tulburri trofice i vegetative: atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare,
artropatii deformante.
Tulburrile trofice musculare precum amiotrofiile pot fi primare sau miogene i
secundare sau neurogene.

9. Sensibilitatea

Sensibilitatea se poate mpri n sensibilitatea subiectiv i sensibilitaea


obiectiv.
Sensibilitatea subiectiv
Tulburrile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de:
- Parestezii;
- Cauzalgia;
- Durerea radicular
- Nevralgia;
- Durerea polinevritic

54
- Durerea cordonal
- Durerea talamic
- Cefaleea.

Paresteziile reprezint senzaia de amoreal, furnictur, neptur i sunt


prezente n leziunile de la nivelul nervilor periferici la debut sau n perioada de
regenerare nervoas, n scleroza multipl, n leziunile medulare sau n afeciunile
vasculare periferice precum arteriopatia obliterant a membrelor inferioare.
Cauzalgia este senzaia de arsur aprut n leziunile traumatice ale nervilor
precum nervul sciatic, nervul median, nervul trigemen. Uneori, concomitent cu
cauzalgia pot aprea i tulburri trofice precum piele cald, roie, umed, lucioas cu a
fectare unghiilor. n aceast situaie sunt afectate fibrele vegetative.
Durerea radicular i are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul
dermatoamelor.
Etiologia durerii radiculare este reprezentat de:
- Zona zoster;
- Coast cervical
- Inflamaie acut
- Tumori vertebrale;
- Spondiloz
- Hernia de disc.
Anumite dureri radiculare se accentueaz consecutiv realizrii unor manevre de
elongaie precum manevra Lasegue i manevra Bonnet.

Manevra Bonnet - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz


flexia gambei pe coaps urmat de abducie ceea ce determin durere n sciatic.
Manevra Lasegue - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz
flexia pe abdomen a membrului inferior, acesta fiind meninut n extensie de la a
rticulaia genunchiului - manevra va determina durere n sciatic.
Nevralgia este durerea ce se localizeaz pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi
intercostal, sciatic, facial i are caracter continuu cu exacerbri.
n funcie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica n nevralgii eseniale ce nu prezint
nici o cauz aparent i nevralgiile secundare ce se instaleaz consecutiv unui process
infecios, iritativ, compresiune, traumatism.
Durerea polinevritic este descris de ctre bolnav ca fiind o senzaie de jen
localizat la nivelul membrelor, n special la nivelul braelor i a gambelor ce se
accentueaz n special prin palparea maselor musculare ori prin compreiunea
nervilor.
Durerile cordonale apar n leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din
trunchiul cerebral i mduv. Au caracter de durere surd, cu o localizare imprecis,
putnd fi nsoite uneori i de parestezii.
Durerea talamic are un caracter special- este localizat n cealat jumtate a
corpului fa de localizarea leziunii.
Cefaleea sau durerea de cap este un siptom frecvent ntlnit ntr-o patologie
variat, etiologia fiind foarte diverificat:

55
- Cauze generale: hipertensiunea arterial, patologia biliar, anemia, reumatismul,
infeciile, febra, intoxicaiile, nefropatiile
- Cauze endocraniene: hiperteniunea intracranian, meningitele
- Cauze exocraniene: afeciuni ORL, afeciuni oftalmologice, afeciuni ale scalpului,
nevralgii supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii cervicale.

Sensibilitatea obiectiv
Sensibilitatea obiectiv poate fi mprit n sensibilitate superificial i sensibilitate
profund.
Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas)
Sensibilitatea tactil se poate determina prin intermediul unei buci de vat
prin care examinatorul va atinge diverse regiuni ale pielii. Se va nota intenitatea
perceput i topognozia (determinarea cu ochii nchii a locului unde a fost aplicat
stimulul).
Modificrile sensibilitii tactile:
- Diminuarea sau hipoestezia tactil
- Abolirea sau anestezia tactil.
De asemenea se vor cerceta:
- Discriminarea tactil (capacitatea pacientului de a diferenia ntre doi excitani
aplicai imultan pe piele la anumit distan unul fa de cellalt) i se realizeaz prin
intermediul compasului Weber;
- Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii nchii literele
desenate de examinator pe anumite regiuni ale pielii).

Sensibilitatea termic se determin utiliznd dou eprubete cu ap, una cu ap


nclzit i una cu ap rece.
Modificrile patologice ale senibilitii termice sunt reprezentate de:
- Hipoestezia tactil
- Anestezia tactil
- Inversarea senzaiilor
- Izotermognozie- i recele i caldul este perceput la fel.
Sensibilitatea dureroas - pentru determinarea ei se utilizeaz un ac ce se aplic
astfel nct s producem o senzaie dureroas.
Modificrile patologice ale senibilitii dureroase sunt:
- Hipoestezia dureroas
- Anestezia, analgezia dureroas
- Hiperpatia - durere intens la aplicarea stimulului cu transmiterea durerii pn la
nivelul rdcinii membrului.
Sensibilitatea profund
Sensibilitatea mioartrokinetic se exploreaz prin mobilizarea prin micri de
flexie i extensie de ctre examinator a diferitelor segmente i recunoaterea cu ochii
nchii de ctre pacient a acestor modificri.
Sensibilitatea profund vibraorie se determin cu ajutorul diapazonului cu
timbru jos, acesta se aplic pe emineele osoase ale mebrelor, ncepndu-se de la
nivelul falangelor.

56
Sensibilitatea muscular se analizeaz prin aplicarea unui stimul electric la
nivelul anumitor grupe musculare, bolnavul trebuind s perceap contraciile
musculare ritmice.
Sensibilitatea profund dureroas se exploreaz prin compresiunea unor organe
precum globii oculari, trahee, ovare, mase musculare, testicule.
Sensibilitatea proprie a nervului se determin prin pensarea nervului localizat
superifical precum nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern - senzaia perceput de
pacient este una electric.
Stereognozia este capacitatea de a identifica cu ochii nchii un obiect doar prin
percepie tactil.
Tulburrile patologice ale stereognoziei sunt reprezentate de:
- Asimbolia tactil - bolnavul poate descrie obiectul, dar nu ii poate spune numele;
- Astereognozie- bolnavul nu poate identifica n nici un mod obiectul.

Tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt reprezentate de:


- Tulburarea de tip nevritic;
- Tulburarea de tip radicular;
- Tulburarea de tip polinevritic;
- Tulburarea de tip paraplegic;
- Tulburarea de tip Brown-Sequard;
- Tulburare de tip hemiplegic;
- Tulburare de tip isteric.

Disociaiile de sensibilitate sunt disociaia tabetic (sensibilitatea profun este


abolit, ns este meninut sensibilitatea superficial) i disociaia iringomielic
(sensibilitatea termic este abolit, ns este meninut sensibilitatea profund).

10. Nervii cranieni

a. Nervul olfactiv (I)


b. Nervul optic (II)
c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) i nervul
abducens (VI)
d. Nervul trigemen este alctuit din trei ramuri i anume o ramur oftalmic, una
maxilar i una mandibular
e. Nervul facial prezint un ram superior sau temporo-facial i un ram inferior sau
cervico-facial
f. Nervul acustio-vestibular este alctuit dintr-o component auditiv i una vestibular
g. Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, att motor, ct i senzitiv, senzorial i
vegetativ
h. Nervul pneumogastric sau vag este un nerv mixt somatic i visceral
i. Nervul spinal sau accesor are origine bulbospinal
j. Nervul hipoglos sau nervul XII

57
11. Tulburri de limbaj i praxie

Statusul mental evalueaz:


- Orientarea temporospaial a a pacientului
- Contiena
- Percepia
- Afectul;
- Atenia
- Memoria;
- Limbajul;
- nelegerea informaiei generale.
Pentru orientarea temporospaial pacientul este ntrebat: ziua, luna i anul n
care se afl.
Contiena poate fi pstrat sau poate fi modificat astfel: dezorientare,
obnubilare, stupor, com superficial, com profund.
Memoria de scurt durat este determinat prin observarea dac acesta i
reamintete un cuvnt cheie spus de examinator n urm cu 5-10 minute, iar cea de
lung durat prin rugarea prezentrii unui eveniment al vieii sale n ordine
cronologic.
Limbajul pacientului este evaluat prin:
- observarea vorbirii spontane;
- numirea anumitor obiecte;
- citirea, scrisul;
- nelegerea informaiei ce i este transmis.

Praxisul reprezint capacitatea de a realiza activitile zilnice precum


mbrcatul, salutul, splatul pe dini. Se poate evalua i capacitatea acestuia de a
diferenia stnga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaii matematice
simple precum adunare, scdere, nmulire, mprire.

PRINCIPIILE I OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

Definiie: fizioterapia este o ramur a medicinei care folosete n scop


terapeutic agenii fizici i naturali sau artificiali. Hidroterapia - aplicarea, n scop
profilactic i curativ a unui nr. de proceduri care au la baz apa la diferite temperaturi
i sub diferite stri de agregare (solid, lichida, gazoas BFT- cuprinde toate fazele de
dezvoltare ale acesteia: faza lent (predispoziional) sau preclinic, faza aparent cu
modificari funcionale, faza postboal, care se refer la terapia sechelelor sau la
dezvoltarea unor funcii noi de compensare. BFT este o terapie patogenic i uneori
siptomatic. Boala, dup cum se tie, are un caracter general, deci i tratamentul va fi
general i nu local. BFT se adreseaz bolii i n faza de predispoziie, n sensul ca
poate influena terenul. Este, deci, pe lng terapie cu caracter curativ i o terapie cu
caracter profilactic.

Tratament prin hidro-termoterapie

58
Bi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele
superioare i polul negativ la membrele inferioare. zilnic o edin, total 20 edine pe
serie. Galvanizri decontracturante, se fac aplicnd electrodul negativ latero-cervical i
electrodul poziiv palmar sau plantar, de partea opus a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15
minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie
mpachetri cu parafin 50-60 grade pe articulaiile dureroase, 20-30 minute,
zilnic o edin, 10-15 edine pe serie.
Penaje uscate n caz de hipertensiune persistent. Bile generale cu plante
cldue (37 0C), de durata 10-15 minute - au un efect trofic i previn contractrile.

Bile kinetoterapeutice la 37 grade C, timp de 20 minute, mpachetrile cu


nmol la 40-41 grade, 15-20 minute au aciune decontractuant.

Tratament prin electroterapie

Ionizri transversale cu sulfur de Mg 2-10% sau clorur de Mg, 4% polul


pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20 minute,
zilnic o edin, 15 edine pe serie. Ionizri cu Ca clorat, 1-10% polul poziiv activ,
bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20 minute, zilnic o edin, 10 - 12
edine pe serie. Cureni cu impulsuri, frecvena 60, creterea ICR impulsuri 8, 2-3
mA, durata 30 minute, zilnic o edin, total 10-12 edine pe serie.
Decontracturri pentru segmente distale, electrodul negativ pe muchii
antagoniti celor contractai, 10-12 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine
pe serie.

Interfereniali. Se ncepe cu braul, cu ajutorul a 4 placi (electrozi). Frecvena


rapid, 20 minute, intensitate usoar, apoi 5 minute frecven lent, dup care se
trateaz gamba respectiv.

Unde scurte pe articulaiile dureroase, zilnic 20 minute o edin, doze calde III
i IV. Tratamentul trebuie fcut cu perseveren pentru a combate contractarea n
flexie. Galvanizrile descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceaf i negativ la
sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (n cazul
paraplegiilor).

Tratament prin masaj:

1.Efectele fiziologice ala masajului

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj aciunii


locale cum sunt:

-aciune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor

-aciune hiperemiant local de mbunatire a circulaiei locale care se manifest prin


nclzirea i nroirea tegumentelor

59
-nlturarea lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea proceselor de
resorbie
De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului
ca:

- stimularea funciilor aparatului circulator i respirator;

- creterea metabolismului bazal.

- efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntirea somnului,


ndeprtarea oboselii etc.
Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii,
un organ bogat vascularizat i mai ales inervat. n piele exist numeroase terminaii
nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe.
La acestea trebuiesc adugate i efectele excitante exercitate de masaj
asupra terminaiunilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori).

Cel mai important mecanism de acionat este mecanismul reflex. Acesta pleac
de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii musculari, la nivelul crora iau
natere stimuli de diferite intensiti, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explic
multe din efectele locale i generale ale masajului. Trebuie adugat ca organismele
interne n suferin trimit senzaii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal,
fiecrui organ corespunzndu-i o anumit zon cutanat. Topografia acestor zone asa-
zise "metamerice" a fost stabilit de Head. Cunoaterea acestor zone este necesar
pentru influenarea indirect a organelor interioare n suferin n acelai timp, se
produc efecte neurovegetative pe cile rahidiene, precum i efecte asupra circulaiei
generale prin activitatea celei periferice, care deine o cantitate considerabil din
volumul total circulant (aproape un
sfert).

Un alt mecanism de acionat al masajului l constituie formarea n cadrul


metabolismului pielii a unor produi specifici ce trec n circulaia general. Indicaii
terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici.

1. Descrierea anatomic a regiunii

Membrele inferioare

Muchi:

Muchii coapsei -regiunea anterioar: muchiul croitor, muchiul cvadriceps


femural (dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul
intermediar).

-regiunea medial: muchiul pectineu, adductor lung, muchiul gracilis, adductor


scurt, adductor mare

-regiunea posterioar: muchiul biceps femural, semitendinos i semimembranos

Muchii gambei
60
-grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al halucelui i muchiul extensor lung al
degetului

-grupul lateral: peronier lung i scurt

-grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor,


tibial posterior i flexor lung al halucelui

Muchii piciorului

-extensor scurt al degetelor, extensor scurt al halucelui, abductor al halucelui, abductor


al degetelor, flexor scurt al halucelui, abductor al degetului mic, ptratul plantei,
interosoi, lumbricali;

-grupul anterior al membrelor inferioare - muchii extensori

-grupul medial - muchii abductori

- grupul posterior - muchii flexori

Oasele:

- scheletul soldului - oasele bazinului i femurul

- scheletul coapsei - osul femur

- scheletul gambei - tibia i peroneul

- scheletul piciorului - oasele tarsului (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, i 3


cuneiforme)

- oasele metatarsului n numr de 5

-falangele(cte 3 pentru fiecare deget i 2 la haluce)

Articulaiile:

-articulaia oldului - coxofemural

-articulaia genunchiului - femuro-tibial

- femuro-rotulian

- tibio-peronier superioar

-articulaia gleznei i ale picorului: -astragalocalcaneean

-mediotarsian

-intertarsiene

-tarsometatarsiane

-intermetatarsiene
61
-metatarsofalangeene

Inervaia:

-plexul lombar inerveaza muchiul pectineu croitor i cvadriceps

-plexul sacral - nervul sceatic, popliteu inerveaza pipialul anterior, extensorul comun
al degetelor, extensorul halucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronier i pediosul

-nervul tibial posterior inerveaza tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul
flexor al halucelui, tibialul posterior, abductorul halucelui i lombricarii

Vascularizaia:

-Arterele: artera ruinoas, arterele fesiere, artera obturatoare,artera femural,


artera poplitee, artera tibial, arterele plantare laterale,arterele plantare mediale

-Venele: -vena cava inferioar i afluenii ei culeg sngele din membrele


inferioare. La nivelul piciorului sunt 2 reele venoase: -reeau dorsal i plantar. Din
aceste vene se formeaz: vena safen mare i mic.

Membrele superioare:

Oasele

-oasele centurii scapulare -clavicula i scapula

-scheletul braului -humerus

-scheletul antebraului -radius i cubitus

-scheletul minii - carpul- rndul superior: scafoidul, semilunarul, piramidalul,


piriformul, rndul inferior, trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu crlig

Metacarpul format din 5 oase metacarpiene

-falangele -cu excepia degetului mare care are cte 2 falange, toate
celelalte au cte 3, numite, de sus n jos, falanga proximal, medie i distal

Muchii: -centura scapular

Lateral: -deltoidul i spina scapului

Ventral: -marele i micul pectoral

Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul

Muchii braului: -grupul flexor -brahialul, bicepsul brahial

-grupul extensor: tricepsul brahial, coracobrahial

Muchii antebraului:
62
-anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, muchiul flexor ulnar, muchiul
flexor superficial al degetelor, muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor
lung al policelui i ptratul pronator

-posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu,


abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui i lung, extensor al indexului

-lateral: brahioradial, lungul extensor al cal-pului, scurt extensor radial i supinator

Muchii minii:

-muchii eminenei tenare -scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-
lui, muchii eminenei hipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor
al degetului mic, opozant al degetului mic

Inervaia: -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul


musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial

Vascularizaia: -artera cervical profund, artera toracic superioar, artera


toracoarcromial, artera subscapular, arterele flexe humerale, artera brahial, artera
colateral, artera interosoas comun, arterele digitale comune i arterele
metacarpiene.

Tehnica masajului

A. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE

Definiie: Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulaii manuale


aplicate sistematic pe suprafaa organismului n scop terapeutic sau profilactic

Masajul regiunii fesiere

Masajul regiunii va consta din netezire i presiuni efectuate cu pulpa degetelor


unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales n plica fesier, la nivelul marii
scobituri sciatice. Masajul articulaiei coxofemurale este foarte dificil datorit
musculaturii masive care nconjoar articulaia. Accesul la capsula articular este
posibil numai prin 2 puncte:

La nivelul insertiei muchiului croitor, pe partea sa, ptrunde prin apsare i


execut micri vibratorii;

n trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s


flecteze genunchiul i s fac abducie a coapsei. Aici se poate executa masajul
vibrator sau chiar baterea.

Dup executarea masajului n aceste 2 puncte se execut micari pasive i


active n articulaie: flexie i extensie a coapsei pe bazin, o abducie i adducie a
coapsei, circumducie i rotaie.

Masajul coapsei

63
Masajul coapsei se ncepe cu presiunea i netezirea bimanual, mai nti pe faa
anterioar i apoi pe faa extern, bolnavul stnd n decubit dorsal, apoi pe feele
posterioare interne, bolnavul fiind n decubit ventral.

Se execut aceste micri, de netezire cu policele, pe faa anterioar, iar cu


celelalte patru degete pe faa posterioar a coapsei, ncepnd din dreptul genunchiului,
n sus pe baza coapsei.

Urmeaz frmntatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate


formele (presiune, cu o mn sau cu ambele mini, petrisaj, torsiunea musculaturii).
La coaps se aplic mngaluirea i se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, n
regiunea lateral a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus n jos.

Masajul articulaiei genunchiului

Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mini, cu degetele n


regiunea poplitee, n timp ce pulpa degetelor mari maseaz regiunea pararotulian. Se
ncepe netezirea cu unul singur, mai nti fundul de sac superior, apoi pe lng rotul
spre marginea intern, fricionm spaiul articular, poriunea ei extern din nou pn la
spaiul popliteu.

Masajul se ncheie cu netezirea, urmat de micri active i pasive, flexie i


extensie, apoi pronaie i supinaie.

Masajul gambei

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor i


extensorul comun al halucelui, la care se face mai nti netezirea cu o mn (degetul
mare) marginea anterioar a tibiei i pe celelalte margini externe ale gambei.

Netezirea se face de jos n sus, sub form de pieptene, cu partea dorsal a


falangelor, dup care urmeaz frmntarea cu toate formele ei.

Grupul peronierilor se maseaz cu o mn, ca i grupul anterior, numai c


poziia este cea mai lateral, cu policele care alunec pe musculatura interioar, paralel
cu creasta tibiei, iar celelalte degete fiind pe musculatura posterioar. Dup netezire
executm petrisajul i apoi mngaluirea.

Masajul articulaiei gleznei

Masajul articulaiei gleznei se ncepe cu netezirea, care se poate executa cu


ambele mini, urmat de presiunea pe regiunea perimaleolara, apoi friciunea
articulaiei tibiotarsiene.

Friciunea se ncepe la tendonul lui Achile, sub maleola extern, apoi pe faa
dorsal i din nou catre tendonul lui Achile, sub maleola intern.

Dup masaj executm micri active i pasive de flexie dorsal i apoi plantar
a piciorului pe gamb, dup care facem pronaie, supinaie i circumducie.

64
Masajul piciorului propriu zis

Pentru masajul piciorului cea mai indicat poziie este aceea de decubit dorsal
cu genunchii flectai. ncepem cu netezirea degetelor de jos n sus, urmat de presiuni
i frmntri. Se insist la haluce, la articulaia metatarsofalangian. Trecem la
masajul feei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uoar frmntare a fiecrei
teci tendinoase n parte, prin micri lente laterale ale tendoanelor.

Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace n combaterea


durerilor acestor regiuni.

Masajul plantei se efectueaz prin netezire, friciune, n caz de aderene i mai


ales baterea, cu partea cubital a minii, cu pumnul sau cu partea dorsal a degetelor.

Kinetoterapia la planta se face prin flexie dorsal a piciorului, flexia plantar,


supinaia i rotaia plantar i circumducie.

B. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOARE

Masajul umrului

Masajul umrului se execut la bolnavul aezat. Toate formele de masaj sunt


aplicabile la regiunea deltoidian: netezire, apsare, petrisaj, frmntare, vibraii,
friciune. Se ncepe totdeauna cu netezirea ntregii regiuni, apoi a fiecrui muchi n
parte, cu palma minii, muchiul supraspinos, subspinos, urmat de frmntarea
acestor muchi , cu dou degete (stoarcere) sub form de geluire, cu rdcina minii
sau cu partea cubital a degetelor. Se trece apoi la frmntarea i netezirea muchiului
pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmat de batere, ca i la muchiul
omoplatului.

Regiunea deltoidian este mai nti netezit, apoi se trece la frmntare. Cel
mai frecvent se aplica petrisajul, care intereseaz nu numai partea carnoas a
muchiului, ci i esutul celular subdeltoidian, n care se gsesc bursele seroase, care
sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul
de poliartrit scapulohumeral. Petrisajul se face mai mult sub form de stoarcere
transversal. Se poate face i prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene
profunde, poate s mbrace forma unei micri de roat de moar.

Cu palma se execut micri circulare sau n spiral, sprijinindu-se cu putere pe


promininta umrului. Palma maseurului i tegumentul umrului bolnavului sunt
ntinse, unite i solidare i de aceea, faa profund a dermului masat este aceea care
activeaz n planurile profunde. Baterea se face cu dosul minii sau cu partea cubital
a degetelor. O alt form de masaj aplicat la umr este friciunea scapulohumeral,
acromioclavicular i n articulaia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care
alunec.

65
Friciunea se aplic la prima i cea mai important articulaie, cea
scapulohumeral, care este o enartroz ce unete capul humeral cu cavitatea glenoida a
scapulei prin intermediul unei capsule n form de manon care se inserteaz n cadrul
cavitii glenoide i pe gtul omoplatului, iar n jos, pe gtul chirurgical al
humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Friciunea se ncepe anterior,
bolnavul stnd cu braul, de partea articulaiei masate, la spate. Se execut friciuni
orizontale, verticale i circulare ale scapulei. Se continu apoi cu partea posterioar, n
care scop bolnavul ine mna pe umrul din partea opus. Urmeaz partea inferioar a
capsulei, prin spaiul auxiliar. Bolnavul i aeaz mna pe mna maseorului, care
ptrunde cu ambele police n axil, cu celelalte degete prinznd circular umrul.
Friciunea se continu n anul bicipital, printre cele dou poriuni ale deltoidului.
Bolnavul las s atrne liber braul, iar maseurul ptrunde printre cele 2 poriuni ale
deltoidului n anul bicipital, unde insist cu friciuni i eventual vibraii.

Dup executarea manevrelor de masaj la umr se trece la micri active i


pasive n articulaia umrului masat, micri care se execut n toate sensurile:
flexiune - extensiune, abducie adducie i rotaie intern - extern, dac este nevoie
cu ajutorul maseurului

Masajul braului

Se ncepe cu netezirea, executat cu o mna, mpingnd toata masa muscular a


tricepsului, degetul mare alunecnd prin anul bicipital extern, n timp ce mna
cealalt a maseurului fixeaz, n uoar flexiune, antebraul pe bra. Urmeaz
netezirea, n acelai fel, a regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate s fie
combinat cu vibraia. Se continu apoi cu framntatul, care se execut n aceeai
ordine. Se fac micri de netezire, executndu-se micri de compresiuni i
decompresiuni succesive, de jos n sus. O tehnic care poate s fie aplicat la bra este
masajul ascendent bimanual, care se execut cu ambele mini aplicate una pe regiunea
brahial anterioar (mna dreapt), nconjurnd braul cu policele insinuat n anurile
interstiiale dintre fasciculele musculare. Ambele mini exercit simultan presiuni i
friciuni ascendente, de la cot la umr. O alt practic de masaj a braului este
magaluirea, care const n mbrisarea maselor musculare ntre cele 2 palme deschise,
cu degetele ntinse. Se execut micri de rulare, fiecare mn descriind o micare n
sens invers fa de cealalt. Maselor musculare le sunt imprimate micri de rotaie n
jurul braului, care determin o activitate vie a circulaiei. Se poate aplica i baterea,
fie cu partea cubital a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul plmii.

Masajul cotului

Masajul cotului se face mai ales n regiunea paraolecranian. Se ncepe cu


masajul de introducere, care const n netezirea regiunii cubitale i a tricepsului. Se
face apoi frmntarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police n spaul
paraolecranian. Urmeaz friciunea capsulei, la nceput posterior, insinund unul sau
dou degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibraia. Apoi cu ambele police
continum friciunea spre epicondilul i epitrohlee. Pentru friciunea capsulei anterior,

66
bolnavul face friciunea antebraului pe bra i supinaia antebraului (care ptrunde n
ambele police n plica cotului, prntre tendoane i va friciona capsula).

Dup aceste manevre de masaj se fac micri paive i active ale circulatiei
cotului, flexie i extensie, precum i pronatie i supinatie a minii, cu antebraul n
flexiune.

Masajul antebraului

Masajul antebraului nepe cu neteziea prii anterioare, care se poate face cu o


singur mna, cu policele, celelalte degete alunecnd pe partea posterioar sau cu
ambele mini, efleuraj bimanual. Se procedeaz cu mult blndee, de jos n sus, de la
pumn i plica cotului. Se continu cu netezirea feei posterioare a extensorilor, cu o
singur mna. Netezirea se poate face i concomitent pe ambele fete ale antebraului,
cu ambele mini.

Dup netezire se trece la framntat: la nceput cu grupul flexorilor, prin


presiuni exercitate cu o mn sau cu ambele mini dispuse n inel, prin micri
ascendente. Se fac i micri de stoarcere, de sus n jos, pe partea radial, alunecnd
spre epicondil. Frmntarea regiunii posterioare a ambelor antebrae se face prin
presiuni ascendente, cu o mn. Pe antebra, atunci cnd volumul muscular este mare,
se poate aplica petrisajul cu dou mini. n plus la antebra se pot aplica bateri uoare,
cu partea cubital a degetelor i vibraii.

Masajul pumnului

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face n general cu ajutorul policelui, care


urmeaz relieful tendoanelor, de jos n sus.
Masajul regiunii posterioare se ncepe cu netezirea cu degetul mare, urmat de
friciunea articulaiei radiocarpiene.

Masajul degetelor i pumnilor

Masajul degetelor se face ncepnd cu netezirea cu dou degete, ntre police i


indexul maseurului; apoi continund cu presiuni, frmntare, eventual sub form de
mangaluire, friciuni pe articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene. Totdeauna
masajul se execut de la vrful degetelor ctre rdcina lor.

Masajul regiunii dorsale a minii se ncepe cu netezirea, ncepnd de la


articulaia metacarpofalangiana i continund n sus, precum i chiar antebraul.
Continum cu frmntarea musculaturii tenare i hipotenare, prin stoarcere ntre police
i indexul maseurului. Se trece la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu
un singur deget sau bimanual prin presiuni n ambele direcii.

Masajul palmei se adreseaz celor 3 regiuni ale ei: eminenta tenar, hipotenar
i bureletul digitopalmar.

Masajul eminenei tenare, format din muchi care se inser pe prima falang a
policelui, se face de ctre maseur prin presiuni cu degetul mare.

67
Eminenta hipotenar, format din 4 muchi (palmarul, cutanat, aductorul
degetului mic, scurtul flexor i opozantul) se maseaz ca i eminenta tenar.

Se poate aplica i petrisajul prin ciupire.

Regiunea mijlocie a minii, datorit aponevrozei puternice a palmei, face


dificil masajul. Se aplic aici neteziri mai energice i frmntare prin apsri puternice
i mobilizri ale tendoanelor.

4. Kinetoterapie

Sincineziile de imitaie n care membrul hemiplegic execut involuntar o


micare voluntar de membrul sntos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un
exemplu este constituit de Raimiste: cernd bolnavului sa mai execute o micare de
adducie contra rezistent a coapsei bolnave explicat probabil prin intervenia ariei
motorii ipsilaterale (fibre piramidale nencruciate).

1. Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babinski). n momentul


n care pacientul ncearc s treac din decubit dorsal n poziie aezat, coapsa se
flecteaz pe bazin, membrul inferior bolnav ridicndu-se deasupra planului patului. La
membrul sntos acest fenomen nu se produce din cauza interveniei extensorilor
coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea hemiplegic, posibilitatea
aciunii concomitente a unor muchi care apartin sinergiei de flexie i altora care
aparin sinergiei de extensie este pierdut.

2.Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei rezistene. Se


produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamb (fenomenul tibialului anterior,
descris de Strumpell).

3.Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte se flectaz


genunchiul sincinetic (semnul Neri).

4.Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de partea hemiplegic,


degetele care erau n flexie trec n extensie i abducie (Souques).

5.n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna paretic se produce o


adducie, flexie i opoziie a policelui (Wartenberg).

6 Flexia activ contra rezisten a antebraului paretic provoac o pronaie i


flexie a minii (semnul pronaiei a lui Strumpell).

7. Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga degetele de la o


mna cu degetele de la cealalt i exercit o traciune puternic prin abducia braului.
Rspunsul sincinetic const ntr-o extensie a gambei de partea paretic (Babinski).

8.Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd pacientul se


apleac nainte ca i cum ar vrea sa ia poziia patruped, se produce o extensie a
membrului superior paretic

Gimnastica medicala
68
Exerciii C.F.M.

n paraplegie exerciiile mai importante sunt pentru recuperarea funciunilor


grupurilor musculare ale membrelor inferioare, scopul final fiind mersul.

1. Exerciii efectuate n ortostatism, n care se suport total greutatea corpului.

2. Se ridic pe vrful ambelor picioare, apoi pe vrful unuia sau altuia din
picioare, alternant i n final pe un singur picior.

3. Exerciii pe calcie.

4. Exerciii de derulare a pasului.

5. Exerciii de echilibru n ortostatism.

IV. Terapia ocupaional

Este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a


dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii
individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficiene fizice.

Acest obiectiv se realizeaz prin 3 modaliti de acionare:

1. Prin adaptarea activitii individului n aa fel nct s fac ceea ce i trebuie


s fac cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este nvat s mearg cu
crje, nva s-i pregteasc masa cu o singura mna, cnd cealalt este paralizat.

2. Prin adaptarea mediului nconjurtor la deficitul funcional al pacientului.


Ex: nlocuiete robinetul de la ap cu o manet, intr n bloc cu caruciorul pe un plan
nclinat.

3. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucrativ. Ex: face o


activitate care tonific grupuri de muchi.

Aciunile terapiei ocupaionale sunt ntotdeauna subordonate unui obiectiv


funcional lucrativ la care trebuie sa ajunga pacientul.

Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendin de abandon ntlnit la unii


bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedic n calea recuperrii, cu
condiia trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament.

Reeducarea profesional care pornete de la inventarul foarte atent al


leziunilor, al funciilor deficiente, al strii somatice i psihointelectuale, al condiiilor
sociale i ale individului. La toate acestea se va aduga profesiunea anterioar, precum
i aptitudinile psiho-fizice i psiho-tehnice.

Rencadrarea social reprezint procesul prin care se creaz invalidului


condiiile necesare pentru ca acesta s profite la maximum de toate beneficiile
civilizaiei i bunurilor materiale i spirituale din care face parte.

69
Rencadrarea i readaptarea social presupun procese de adaptare deosebit de
complexe pe care bolnavul trebuie sa le abordeze cu un psihic i cu capaciti fizice
bine puse la punct.

70
CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZ

PREZENTARE PACIENT 1:

Nume i penume R. I.
Vrsta/sex 45/F
Domiciliul Brila
Ocupaie Pensionar
Starea civil Csstorit
Greutatea/nlimea 69/162
Pacienta R. I. n vrst de 45 ani, se interneaz n data de
10.03.2017 n Spitalul judeean de urgen Brila, secia
Epicriza
neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta,
hemiplegie stnga, HTA, Diabet zaharat tip II
Diagnostic principal AVC ischemic dreapta
Simptome Deficit motor hemicorp stng
Pacienta este cunoscut ca o veche hipertensiv n
tratament cu Enap , Nifedipin etc., pe care-l urma inconstant
i diabet zaharat de tip II , ultima valoare n luna martie a
glicemiei 180mg/dl meninut prin: regim alimentar,
prescris de cabinetul de nutritie i hipoglicemiante Maninil
Istoricul bolii
2tb/zi:
-de circa 1 sptmn a observat o scdere de for discret
la membrele de partea stng, tulburri de echilibru- n
dimineaa internrii este gsit czut n cas
prezentnd: vrsturi alimentare n jet, relaxare sfincterian
Pacienta are o evoluie favorabil i spasticitatea s-a instalat
Simptome finale
dup 3 zile de la internare
Reabilitarea pacientei se va face cu ajutorul unui neurolog, unui
Observaii
kinetoterapeut, o asistent, un psiholog i asistent bft

EVALUAREA PACIENTULUI
MEMBRUL INFERIOR

Testing muscular
Micarea Evaluare iniial Evaluare final
Flexia oldului pe bazin Fora 3 Fora 4
Extensia oldului pe bazin Fora 0 Fora 3
Abducia coapsei Fora 2 Fora 3
Adducia coapsei Fora 2 Fora 3
Rotaia intern a coapsei Fora 2 Fora 3
Rotaia extern a coapsei Fora 2 Fora 3
Flexia gambei pe coaps Fora 2 Fora 3
Extensia gambei pe coaps Fora 3 Fora 4
71
Flexia plantei pe gamb Fora 0 Fora 3
Inversia Fora 2 Fora 3
Eversia Fora 0 Fora 2
Flexia falangelor pe metatars Fora 1 Fora 3
Extensia falangelor pe metatars Fora 0 Fora 1
Bilan articular

Evaluare
Micarea Evaluare iniial Normal
final

Flexiaoldului pe bazin 100 110 120


Extensia oldului pe bazin 10 10 15
Abducia coapsei 35 40 45
Adducia coapsei 40 40 45
Rotaia intern a coapsei 40 35 45
Rotaia extern a coapsei 30 35 45
Flexia gambei pe coaps 120 120 130
Extensia gambei pe coaps 0 0 0
Flexia plantei pe gamb 15 15 20
Extensia plantei pe gamb 20 20 30

MEMBRUL SUPERIOR

Testing muscular

Micarea Evaluare iniial Evaluare final


Extensia antebraului pe bra Fora 0 Fora 4
Supinaie Fora 0 Fora 5
Flexiaantebraului pe bra Fora 2 Fora 5
Extensia minii pe antebra Fora 0 Fora 4
nclinare radial Fora 0 Fora 4
nclinare ulnar Fora 3 Fora 4
Extensia iabduciapolicelui Fora 0 Fora 5
Extensia primei falange a degetelor
Fora 0 Fora 5
II-V
Flexia degetelor Fora 3 - mna nu e fixat Fora 5

Bilan articular
Evaluareiniial Evaluarefinal
Micarea Normal
(pasiv) (activ)
Flexiaantebraului pe brat 145 120 145
Extensiaantebraului pe bra 180 180 180
Supinaie 85 90 90
Pronaie 90 84 90
Flexie pumn 70 70 75
Extensie pumn 68 75 80
nclinare radial 26 26 30
nclinare ulnar 45 42 50
Extensia policelui 25 25 30
72
Flexiapolicelui 90 90 90
Adduciapolicelui 70 68 70
Abduciapolicelui 70 68 70
Flexia MCF (degete II-V) 90 90 90
Extensia MCF (degete II-V) 85 90 90
Flexie IF (degete II-V) 90 90 90
Extensie IF (degete II-V) 0 0 20

Evaluarea nevoilor
MANIFESTRI MANIFESTRI
DE DE SURSA DE
NEVOIA
Nr.crt. INDEPENDEN DEPENDEN DIFICULTATE(CAUZA
FUNDAMENTAL
(VALORI (VALORI DEPENDENEI)
NORMALE) PATOLOGICE)
TA=140/60 Mmhg
De a respira i de a Puls=80 bpm
1 avea o bun Tegumente-normale - -
circulaie Respiraii=20
resp/min
Nu i procura
2 A bea i a mnca Autonom imobilizata la pat
singura hrana
Frecven normal
constipatie imobilizarea pacientului la
3 A elimina a miciunilor
pat
imobilizare la
pat, lipsa
A se mica i a coordonrii AVC
4
pstra o bun postur membrului
superior i inferior
stng
incapacitatea de a se odihni
5 A se odihni insomnie epuizare fizic si
psihicagitaie

6 Dificultate in a se
A se mbrca i
mbrca i Hemiplegie
dezbrca
dezbrca

-nu se poate
7 A fi curat i ngrijit deplasa n camera imobilzat la paqt
de baie
A pstra temperatura Agitaie,
subfebril T =
8 corpului n limite transpiraii abundente
37,5C.
normale
-nu este capabil
sa evite
9 A evita pericolele pericolele AVC
-nu se deplaseaz
autonom
Comunicare verbal
10 A comunica - -
normal
11 A se realiza depresiv AVC
Este receptiv la
toate indicaiile
A nva sa-i
12 primite de la -
pstreze sntatea
specialitii de
recuperare.

73
Nu poate
participa la
13 A-i practica religia
manifestaiile
religioase
Nu particip
14 A se recrea Imobilizat la pat
activ la activiti

Program de recuperare
INTERVEN-
NR.
TEHNICI/ PARAME- TIA
CRT TERAPIA OBIECTIVE DESCRIERE
METODE TRI ASISTENTU-
.
LUI
pacienta va fi
informat de rolul
terapiei i
rezultatele se va discuta asistentul
PSIHOTERA
mbuntirea obinute acas despre fiecare asigur
1. -PIA Explicaie
strii psihice -se ncurajeaz procedur n confortul fizic si
participarea activ parte psihic.
a pacientului la
procesul de
recuperare.
ajut pacienta s
mpachetari cu 20-30 minute, se
HIDRO- mpachet-
Imbuntirea parafina 50-60 zilnic o dezbrace,aplic
TERMO- ri cu
2. circulaiei, grade pe edin, 10- parafina, ajut la
TERAPIA parafina
relaxare articulaiile 15 edine pe coborrea de pe
dureroase serie. mas i la
mbrcat
Decontracturri
pentru segmente 10-12 mA,
distale, electrodul 10-15 minute,
Decontractura-
Cureni negativ pe zilnic o
rea muchilor
Interferen- muchii edin, 10-
iali. antagoniti celor 12 edine pe
contractai, serie
Se ncepe cu
braul, cu ajutorul
a 4 placi Dezbrac
ELECTRO- Frecvena rapid, pacienta,aeaz
3. TERAPIA 20 minute, electrozii,
intensitate usoar, supravegheaz
apoi 5 minute pacienta
frecven lent, zilnic 20
dup care se minute o
trateaz gamba edin, doze
Efect
respectiv. calde III i
hiperemiant
pe articulaiile IV.
Unde scurte dureroase, zilnic
20 minute o
edin, doze
calde III i IV
Imbuntirea La efectuarea Ajut pacienta
troficitii masajului pentru Masajul se s se dezbrace,o
MASOTERA locale masajul muchii face timp aeaz pe pat,
4. -PIA Meninerea miorela- hipertonici se face ndelungat - realizeaz
elasticitii xant netezirea, 30-40 de manevrele
esuturilor friciunea proceduri prescrise
Relaxarea circulari folosind uleiuri
74
musculaturii vibraia minerale
nentrerupt. La
masarea
muchilor
antagoniti se
folosete
netezirea,
friciunea si
vibraia
ntrerupt.
Refacerea Pentru membrul
schemelor de superior-
micare diagonala 1
Realizeaz pasiv
extensie,diagonala 2 edinte pe
KINETOTE- manevrele
ameliorarea Metoda 2 flexie i zi, iniial
5. RAPIA aplicnd corect
funciei de Kabat extensie pasiv, pasiv-
priza i contra-
coordonare, Pentru membrul activ
priza
control i inferior
echilibru a diagonalele 1 i 2
corpului flexie i extensie

Activiti Paciental este


Educarea
specifice ncurajat s
transferurilor
TERAPIA ADL participe activ la
Scderea 30minute pe Explic,
OCUPAIO- deplasare,
6. gradului de zi demonstreaz,
NALA ridicare, transfer
dependen supravegheaz
30 min/ 2
Activiti Plimbri,
sed/zi
recreative vizionri filme

Concluzii i recomandri: n urma evalurii finale s-a observat o mbuntire a


mobilitii i controlului muscular. Pacienta este mai stabil, cu echilibru bun n static i
dinamic. Se recomand continuarea edinelor de hidrotermoterapie, masoterapie i de
kinetoterapie pn la obinerea independenei, reluarea edinelor de electroterapie de 2 ori/an
la recomandarea medicului.

75
PREZENTARE PACIENT 2:

Nume i penume P.V.


Vrsta/sex 75/F
Domiciliul Sat Tudor Vladimirescu, jude Brila
Ocupaie Pensionar
Stare civil Vduv
Greutatea/nlimea 89/159
Pacienta P.V. n vrst de 75 ani, se interneaz n data de
20.02.2017 n Spitalul judeean de urgen Brila, secia neurologie cu
Epicriza
diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stnga, HTA,
Obezitate gradul II
Diagnostic
AVC hemoragic
principal
Simptome Deficit motor hemicorp stng
Pacienta P.V., n vrst de 75 ani cunoscut
ca hipertensiv, care nu urmeaz cu regularitate tratamentul
prescris de medic. Din relaiile nsoitorului reiese c bolnava,
cu circa 5 ore naintea internrii, n urma unui efort fizic
acuz brusc : cefalee brutal accentuat, n casc, urmat de
Istoricul bolii
ameeli,vrsturi,fotofobie, incontinen
urinar, diminuarea forei musculare pe partea stng a
corpului, , agitaie, dispnee, cu sete de aer, transpiraii
abundente. Se interneaz de urgen pentru investigaii i
tratament de specialitate.
Simptome finale Pacienta are o evoluie favorabil
Reabilitarea pacientei se va face cu ajutorul unui neurolog, unui
Observaii
kinetoterapeut, o asistent, un psiholog,asistent bft

EVALUAREA PACIENTULUI

MEMBRUL INFERIOR

Testing muscular

Micarea Evaluare iniial Evaluare final


Flexiaoldului pe bazin Fora2 Fora 3
Extensia oldului pe bazin Fora0 Fora 1
Abducia coapsei Fora1 Fora 2
Adducia coapsei Fora0 Fora 2
Rotaia intern a coapsei Fora0 Fora 2
Rotaia extern a coapsei Fora1 Fora 3
Flexia gambei pe coaps Fora2 Fora 3
Extensia gambei pe coaps Fora1 Fora 3
Flexia plantei pe gamb Fora 0 Fora 2
Inversia Fora0 Fora 3
76
Eversia Fora0 Fora 2
Flexia falangelor pe metatars Fora0 Fora 3
Extensia falangelor pe metatars Fora 0 Fora 1

Bilan articular
Evaluare iniial Evaluare
Micarea Normal
(pasiv) final (activ)
Flexiaoldului pe bazin 100 110 120
Extensia oldului pe bazin 10 5 15
Abducia coapsei 35 20 45
Adducia coapsei 40 10 45
Rotaia intern a coapsei 40 15 45
Rotaia extern a coapsei 30 25 45
Flexia gambei pe coaps 120 100 130
Extensia gambei pe coaps 0 -10 0
Flexia plantei pe gamb 15 15 20
Extensia plantei pe gamb 20 20 30

MEMBRUL SUPERIOR

Testing muscular

Micarea Evaluare iniial Evaluare final


Extensia antebraului pe bra Fora 0 Fora2
Supinaie Fora 0 Fora1
Flexiaantebraului pe bra Fora0 Fora2-
Extensia minii pe antebra Fora 0 Fora1
nclinare radial Fora 0 Fora2
nclinare ulnar Fora0 Fora1
Extensia iabduciapolicelui Fora 0 Fora0
Extensia falangei I a degetelor II-V Fora 0 Fora0
Flexia degetelor Fora0 Fora2+

Bilan articular
Evaluareiniial Evaluarefinal
Micarea Normal
(pasiv) (activ)

Flexiaantebraului pe brat 145 30 145


Extensiaantebraului pe bra 180 -30 180
Supinaie 85 0 90
Pronaie 90 90 90
Flexie pumn 70 40 75
Extensie pumn 68 5 80
nclinare radial 26 16 30
nclinare ulnar 45 0 50
Extensia policelui 25 0 30
Flexiapolicelui 90 50 90
Adduciapolicelui 70 8 70
Abduciapolicelui 70 0 70

77
Evaluarea nevoilor
MANIFES-
MANIFESTRI
TRI DE
DE INDEPEN- SURSA DE
NEVOIA DEPENDEN-
Nr.crt DEN DIFICULTATE(CAU-
FUNDAMENTAL (VALORI
(VALORI ZA DEPENDENEI)
PATOLO-
NORMALE)
GICE)
TA=140/60
Mmhg
De a respira i de a Puls=80 bpm
1 avea o bun Tegumente- - -
circulaie normale
Respiraii=20
resp/min
Nu i procur
2 A bea i a mnca Autonom imobilizat la pat
singur hrana
Frecven Incontinen
imobilizarea pacientului
3 A elimina normal a urinar
la pat
miciunilor
imobilizare la
pat, lipsa
A se mica i a coordonrii AVC
4 -
pstra o bun postur membrului
superior i
inferior stng
incapacitatea de a se
5 A se odihni - insomnie odihni
epuizare fizic i psihic

6 Dificultate n a
A se mbrca i
- se mbrca i AVC
dezbrca
dezbrca

nu se poate
7 A fi curat i ngrijit - deplasa n imobilzat la pat
camera de baie
A pstra temperatura Agitaie,
subfebril T =
8 corpului n limite - transpiraii abundente
37,6C.
normale
-nu este
capabil sa
evite
9 A evita pericolele - pericolele AVC
-nu se
deplaseaz
autonom
Comunicare
10 A comunica - -
verbal normal
11 A se realiza - depresiv AVC
A nva s-i Este receptiv la
12 - -
pstreze sntatea toate indicaiile
78
primite de la
specialitii de
recuperare.
Nu poate
participa la
13 A-i practica religia - -
manifestaiile
religioase
Nu particip
14 A se recrea - activ la AVC
activiti

Program de recuperare
Nr. Tehnici/ Intervenia
Terapia Obiective Descriere Parametri
crt. metode asistentului
- terapeutul se
va asigura c
pacientul a
neles n ce
se va
const
terapeutul discuta
recuperarea i
va explica despre
care sunt cele
discuii pacientului importana
psiho- redarea mai eficiente
ntre n ce const participrii
1. terapia ncrederii n metode de
terapeut i terapia i active a
sine tratament.
pacient roul fiecrei pacientului
- important n
proceduri n la procesul
procesul de
parte. de
recuperare este
recuperare
ca pacientul s
se implice
direct, s
participe activ.
-terapeutul
invit pacientul
s se dezbrace
i s intre n
cada pregtit
n prealabil cu
pacientul
hidro- soluia de
mbuntire intr n cada
termo- bi de T=37C nmol la 37C.
2. a circulaiei n care se
terapia nmol T=15 min Dup
afl soluie
expirarea
de nmol
timpului
pacientul va
face un du i
va fi ajutat s
se tearg i s
se mbrace.

79
- se aeaz
pacientul pe
pat ntr-o
- se aeaz poziie
bobina mare comod, se
-curent
-magneto- N/S, ndeprteaz
continuu,
diaflux cervical iar toate metalele,
T=40 min
cea mic pe se seteaz
MS afectat aparatul i se
pornete
aparatul.

Se pregtesc
cdiele apoi se
explic
pacientului n
combaterea
ce const
durerii,
procedur, se
-Bi ajut s se
mbuntire
electro- galvanice dezbrace i s
3. a circulaiei
terapia - se nlture
mbunire
folosete obiectele
a I=20mA/c
baia metalice.Se va
metabolismu m,
bicelular regla treptat
-lui tisular; T=20 min,
pentru intensitatea n
1 edin/zi
membrele funcie de
mbuntire
superioare senzaia
a troficitii
obinut.Dup
musculare
terminarea
procedurii se
vor terge
membrele
superioare cu
un prosop
uscat.
- terapeutul
ajut pacientul
-se aeaz
s se dezbrace,
un electrod
s se aeze pe
mare pe bra
-cureni pat i apoi
longitudi- PL 5 min
diadina- verific starea
nal (+), RS-10 min
mici tegumentelor.
i un altul
Pregtete
mai mic pe
electrozii i i
palm (-)
aeaz conform
indicaiilor.
masajul - neteziri, terapeutul ajut
terapeutic friciuni, pacientul s se
maso- -refacerea
al petrisaj, dezbrace i s
4. terapia tonusului 20 min
umrului, tapotament, se aeze ntr-o
muscular
braului, cernut, rulat, poziie comod
antebrau- ciupituri, (n DD sau
80
lui, minii traciuni aezat), apoi
i verific starea
degetelor tegumentelor i
execut
manevrele
prescrise
pornind
dinspre distal
spre proximal.
Se va folosi
ulei sau creme
speciale pentru
masaj

- pacientul
cu
antebraul n
semiprona-
ie (poziie
0), mna
- terapeutul i
sprijinit pe
explic
partea
pacientului n
cubital, se
ce const
execut
tratamentul
-creterea pasiv
kinetic i i
forei -posturri, extensia
- cere s
musculare; -mobilizri degetelor i
kineto- mobilizril participe activ
- ameliorarea pasive, a minii;
5. terapia e se fac cu la realizarea
circulaiei, -mobilizri - cu mna
amplitudin acestuia.
-ameliorarea pasivo- fixat n
e maxim Exerciiile se
troficitii active extensie i se
realizeaz din
locale; cere
aezat, cu
pacientului
cotul,
s apuce i
antebraul i
s strng
mna sprijinite
diverse
pe o mas.
obiecte;
-flexia
degetelor cu
rezisten
-pronaii cu
rezisten.
- se vor - terapeutul va
realiza n explica
- prin cadrul pacientului
Terapia - obinerea activiti edinelor importana
ocupa- independen- specifice activiti - 30 min exersrii
6.
ional ei socio- terapiei specifice zilnic activitilor
profesionale ocupaio- celor de uzuale pentru
nale autongrijire redobndirea
i potenialului i
autoservire. funcional i
81
implicit a
independenei
n timpul
activitilor
zilnice.
efect
tonico-
stimulent n
regim
bioclimatic Terapeutul va
7. ntrirea
Pacienta va de munte; ndruma
general a Expuneri
fi nsoit n pacienta n
Climatote- sntii prin la diferite - efect
zonele vederea
rapia aciunea medii tonico-
climatice alegerii
factorilor climatice sedativ in
propice mediilor
climatici regiuni
propice
bioclimati-
ce de
dealuri;

Concluzii i recomandri: necesitatea instituirii precoce a tratamentului de reabilitare a


bolnavului i obligaia respectrii unui anumit calendar n vederea obinerii unor rezultate
favorabile, respectiv ameliorarea statusului funcional, prevenirea sechelelor i a
complicaiilor, obinerea unui grad ct mai inalt de independen funcional, integrare socio-
familial i profesional, precum i creterea calitii vieii. Recuperarea pacientei se face prin
introducerea acesteia ntr-un plan de recuperare complex i individualizat, nelimitat de timp,
care ncepe n secia de terapie intensiv i se continu ntr-un serviciu de reabilitare medical
ct i la domiciliul pacientului.n primele 6-8 luni de la instalarea bolii este necesar s se faca
recuperare continu. Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 1-2 ore, n una sau
dou etape, minim 5 zile/sptamn, cel puin n primele 2-3 luni de la debut. Ulterior, n
condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de
ctre pacient, edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori/sptamna, timp de minim 1 an.

82
BIBLIOGRAFIE
Arseni, C., Tratat de neurologie, Editura Medicala, Bucureti, 1980

Chiru, F., Neurologie, ghid practic, Editura Cison, Bucureti, 1998

L.Sere-Strum, Neuroanatomie, Editura didactic i pedagogic- Bucureti 1995

Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucureti, 1992

Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucureti, 2001

Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti,


1996

83