ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

,, CAROL DAVILA’’

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE ÎNVAŢĂMANT : DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU A.V.C

COORDONATOR:

Avram Mirela Mărioara

ABSOLVENT

București
2023

1
 Argument:

Consecintele in cazul unei persoane care sufera un accident

vascular cerebral sunt
dramatice. Dupa un accident vascular cerebral, un pacient din cinci moare in
urmatoarele 30 de zile de la acest eveniment. 3/4 dintre pacientii care
supravietuiesc accidentului cerebral raman cu sechele definitive si 1/3 vor fi tot
restul vietii dependente de cel putin o persoana din jur. Concret, 1/4 dintre
pacientii afectati de accidentul vascular cerebral nu vor mai fi niciodata in
situatia de a-si relua activitatea profesionala din cauza handicapului dobandit.
Acesti pacienti pot suferi si un handicap psihic: 1/4 dintre acesti pacienti cu
accident cerebral sunt depresivi.

MOTTO

"Da unui om sanatate si un tel de urmat si nu se va opri o clipa sa se

intrebe daca este fericit sau nu."
(G.B.Shaw)

CUPRINS: Pagina

2
ARGUMENT ........................................................................................................ 3

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS....................................4

CAPITOLUL II PATOLOGIE...........................................................................14

2.1 Definiţie..........................................................................................14
2.2 Etiologie..........................................................................................14
2.3 Clasificare.......................................................................................15
2.4 Tablou clinic...................................................................................16
2.5 Investigaţii clinice şi paraclinice..................................................22
2.6 Diagnostic pozitiv...........................................................................25
2.7 Diagnostic diferenţial.....................................................................28
2.8 Evoluţie şi prognostic.....................................................................30
2.9 Tratament........................................................................................32
2.10 Complicaţii......................................................................................36
2.11 Educaţie pentru sănătate.................................................................37

CAPITOLUL III STUDIUL DE CAZ .................................................................39

3.1 PLAN DE INGRIJIRE CAZ NR .1
3.2 PLAN DE INGRIJIRE CAZ NR . 2
3.3 PLAN DE INGRIJIRE CAZ NR . 3
CAPITOLUL IV CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE

CAPITOLUL I

3
 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Funcţionarea organismului depinde de funcţiile izolate ale diferitelor organe,

coordonate, controlate şi conduse de sistemul nervos. Acesta coordonează activitatea tuturor
organelor, precum şi relaţiile organismului ca întreg, cu mediul extern. Datorită coordonării şi
reglării nervoase organismul se comportă ca o unitate funcţională. Proprietatea sistemului
nervos de a realiza această coordonare se numeşte funcţie integrativă. Integrarea este o
proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisă, care
subordonează şi funcţiile celorlalte etaje, este scoarţa cerebrală.
Se deosebesc:
 un sistem nervos vegetativ - nu este un sistem autonom, independent. Este o
componentă a sistemului nervos, care îşi poate desfăşura activitatea şi independent de
voinţă. Activitatea sa este reglată de segmentele superioare ale sistemului nervos
central şi în mod special de scoarţă. Sistemul nervos vegetativ coordonează activitatea
organelor interne:
-bătăile inimii şi presiunea sanguină
-distribuţia sângelui
-frecvenţa mişcărilor respiratorii
-secreţia etc.
Cele două componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul şi parasimpaticul -
exercită asupra fiecărui organ acţiuni antagoniste: unul stimulează, celălalt inhibă.
-Excitaţia simpatică, măreşte calabolismul, deci creşte căldura, glicemia, accelerează bătăile
inimii, diminua circulaţia periferică şi creşte circulaţia centrală.
-Parasimpaticul are acţiune antagonistă: el creşte anabolismul.
 un sistem nervos al vieţii de relaţie, alcătuit din sistemul nervos central şi sistemul
nervos periferic.
Ţesutul nervos este constituit din două elemente esenţiale:
 neuronul (celulă nervoasă propriu-zisă) - unitatea anatomo-funcţională a sistemului
nervos - este alcătuit din corpul celular şi prelungirile sale. Acestea sunt:
-axonul - prelungire de obicei unică şi lungă, prin care influxul nervos pleacă de la
celulă
-dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celulă.

4
  nevroglia (ţesutul de susţinere).
Fibra nervoasă este continuarea axonului şi este constituită dinlr-un fascicul de
neurofibrile, numit cilindrax, învelit sau nu de o teacă de mielină. Prin intermediul fibrelor
nervoase se realizează legătura între doi neuroni, legătură care poartă denumirea de sinapsă.
Circulaţia influxului nervos la nivelul sinapsei se face într-o singură direcţie, de la cilindrax,
spre dendrite şi corpul celular.
Energia care circulă de-a lungul fibrei nervoase se numeşte influx nervos.
După sensul impulsului nervos se deosebesc:
 un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie către centru (calea senzitivă)
 un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).
Sistemul nervos periferic, alcătuit din fibre nervoase şi organe terminale, deserveşte
informaţia. La modificări corespunzătoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiţi,
se produc excitaţii (în organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru.
Excitaţiile mediului extern şi excitaţiile pornite de la muşchi, tendoane, articulaţii, periost se
transmit prin intermediul sistemului nervos al vieţii de relaţie, iar excitaţiile plecate de la
viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzaţii sunt recepţionate de
organe specializate, numite receptori, care pot fi:
 exteroceptori, care culeg excitaţiile pornite de la mediul extern
 proprioceptori, care culeg excitaţiile de la muşchi, tendoane, articulaţii etc.
 interoceptori, care culeg excitaţiile viscerale.
Nervii periferici pot fi:
 senzitivi sau senzoriali
 motori
 vegetativi.
Pe calea lor vin informaţiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor
merge - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmiţându-se
spre organele electoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. În general, nervii
periferici sunt micşti, leziunea lor provocând tulburări clinice motorii şi senzitive.
Din nervii periferici fac parte:
 nervii cranieni, în număr de 12 perechi
 nervii rahidieni.
Sistemul nervos central este alcătuit din:
 encefal - format din cele două emisfere cerebrale

5
  formaţiunile de pe baza creierului
 trunchiul cerebral
 cerebel
 măduva spinării.
Emisferele cerebrale:
 reprezintă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos.
 Fiecare dintre ele cuprinde câte patru lobi:
-frontal - corespunde circumvoluţiei frontale ascendente şi este sediul neuronului motor
central, deci sediul mişcărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoţesc de:
-tulburări motorii (paralizii)
-tulburări în articulaţia vorbirii (disartrie sau anartrie)
-tulburări de comportament.
-parietal - sediul cortical al analizorului sensibilităţii generale. La acest nivel se realizează
sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoţi de tulburări
privind aprecierea:
-volumului şi a formei obiectelor (stereognozie)
-greutăţilor (barestezie)
-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanţei dintre două atingeri ale
pielii) etc. Distrugerea totală duce la agnozie tactilă, adică la nerecunoaşterea prin pipăit a
obiectului respectiv.
-temporal - cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate însoţi de:
-surditate verbală (bolnavul aude, dar nu înţelege)
-halucinaţii auditive
-tulburări de echilibru
-imposibilitatea de a înţelege scrisul (cecitate verbală)
- incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor şi de efectuare a gesturilor obişnuite
(apraxie)
-uneori este pierdută înţelegerea semnificaţiei cuvântului vorbit sau scris (afazie
senzorială).
-occipital - sediul capătului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburări de:
- orientare în spaţiu
- vedere (halucinaţii vizuale) etc.
 lobii sunt împărţiţi prin şanţuri în circumvoluţii.

6
  Encefalul este format din:
-substanţa cenuşie - prezintă numeroase celule de diferite forme şi dimensiuni, alcătuind
la suprafaţă scoarţa cerebrală, iar în profunzime nucleii centrali. În scoarţă se găsesc 14
milioane de celule.
-substanţa albă - este formată din:
-fibre de asociaţie - fibre nervoase care realizează legătura între diferite zone
corticale
-fibre comisurale - corpul calos - legătura între cele două emisfere
-fibre de proiecţie - legătura între diferite etaje ale sistemului nervos central.
Coordonând funcţionarea sistemului nervos, scoarţa cerebrală controlează întreaga activitate a
organismului. Ea deţine în primul rând funcţia de reprezentare şi selecţionare, de elaborare a
ideilor - gândirea (raţionamentul), denumită de Pavlov - activitate nervoasă superioară.
Spre deosebire de reflexele necondiţionate, care sunt înnăscute, reflexele condiţionate sunt
dobândite, apărând în cursul existenţei individului, determinate de condiţii diferite şi variate
ale mediului extern. La nivelul scoarţei se realizează integrarea superioară, adaptarea
organismului la schimbările mediului extern, înregistrate cu fineţe şi precizie, dar şi legătura
dintre diferite părţi ale organismului.
Formaţiunile de la baza creierului sunt:
 diencefalul alcătuit în principal din:
-talamus, staţia cea mai importantă de releu pentru toate fibrele senzitive care merg
spre scoarţa cerebrală (leziunile talamusului producând grave tulburări de sensibilitate)
-hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ şi al sistemului endocrin
 corpii striaţi - formaţi dintr-un număr de nuclei de substanţă Genuşie, au un rol
deosebit în realizarea mişcărilor automate şi a tonusului muscular, fiind segmentul cel
mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariţia unor
tulburări încadrate în noţiunea generică de sindrom extrapiramidal.
Trunchiul cerebral:
 este prima porţiune cuprinsă în cutia craniană, în prelungirea măduvei spinării.
 Are un rol deosebit de important, aflându-se la răspântia dintre emisferele cerebrale şi
cerebel.
 Este alcătuit de sus în jos din:
-pedunculii cerebrali
-protuberanţa inelară

7
 -bulbul rahidian - face legătura cu măduva spinării.
 Ţinând seama de importanţa centrilor nervoşi (respiratori, circulatori, de deglutiţie), a
căilor şi a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc
manifestări complexe, grave şi adesea mortale.
 De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care îndeplinesc importante
funcţii motorii şi senzitive.
 În afara nucleilor nervilor cranieni şi ai centrilor reflexelor vegetative, în trunchiul
cerebral se găsesc o serie de nuclei nespecifici, care alcătuiesc formaţiunea reticulară,
care joacă rol în transmiterea spre scoarţa cerebrală a diferitelor stimulări extero- şi
interoreceptive, contribuind la edificarea stării de veghe (de conştientă).
Cerebelul:
 aşezat în fosa posterioară a cutiei craniene
 este alcătuit din:
-două emisfere laterale - cu rol în coordonarea motorie
-o regiune mediană, care contribuie în mod deosebit la menţinerea echilibrului, numită
vermis.
 Este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloşi.
 Funcţia sa principală constă în reglarea tonusului muscular şi în coordonarea
mişcărilor.
Măduva spinării:
 ultima porţiune a sistemului nervos central este adăpostită în canalul rahidian
 se prezintă sub forma unui cilindru de substanţă nervoasă, care începe de la bulb şi se
întinde până la L2.
 Este împărţită în două jumătăţi simetrice, fiind formată din:
-substanţa albă - alcătuită din: căi motorii descendente şi căi senzitive ascendente. În
fiecare jumătate de măduvă se disting trei cordoane de substanţă albă, separate de emergentele
rădăcinilor anterioare (motorii) şi posterioare (senzitive).
-Cordonul anterior conţine fasciculul piramidal direct.
-Cordonul posterior conţine fascicule Goli şi Burdach, care conduc spre centrii
superiori sensibilitatea tactilă şi profundă conştientă.
-Cordonul lateral conţine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii
superiori informaţii legate de sensibilitatea termică, dureroasă şi profundă inconştientă. Tot la
nivelul cordonului lateral coboară fasciculul piramidal încrucişat şi căile extrapiramidale, spre

8
celula neuronului periferic, aliată în coarnele anterioare, de unde porneşte calea motorie
finală.
-substanţa cenuşie - situată central şi îmbracă aspectul literei H. Coarnele anterioare ale
substanţei cenuşii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcţii
vegetative.
 Leziunile măduvei provoacă grave tulburări senzitive, motorii şi vegetative.
 La nivelul măduvei, din cele două rădăcini - anterioară (motorie) şi posterioară
(senzitivă) - se formează nervii rahidieni.
 Pe traiectul rădăcinii posterioare există o umflătură, ganglionul spinal, care conţine
corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.
 Nervii rahidieni dau naştere nervilor periferici.
Sistemul nervos central (encefalul şi măduva spinării) este acoperit şi protejat de cele trei foiţe
meningiene:
 dura mater - o membrană fibroasă în contact cu osul,
 arahnoida - o foiţă subţire care căptuşeşte faţa internă a durei mater
 pia mater - un ţesut celular bogat vascularizat care acoperă ţesutul nervos.
Spaţiul subarahnoidian cuprins între pia mater şi arahnoida conţine lichidul cefalorahidian.
Acesta este secretat în ventriculi de către plexurile coroide şi pătrunde în spaţiile
subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie şi Luschka.
În interiorul encefalului se află un sistem de cavităţi - sistemul ventricular, în care se
formează şi circulă L.C.R. în emisfere se află ventriculii laterali şi ventriculul III. între
protuberantă şi cerebel se află ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin
apeductul sylvian. Ventriculul IV comunică cu spaţiul arahnoidian prin orificiul Luschka şi
Magendie. L.C.R. se resoarbe din spaţiul subarahnoidian, prin vilozităţile arahnoidiene.
Pentru înţelegerea simptomelor care apar în leziunea sistemului nervos este necesară o sumară
recapitulare a căilor motorii, senzitive şi a reflexelor.
Căile motorii.
Sistemul motor cuprinde trei elemente:
 neuronul motor central
 neuronul extrapiramidal
 neuronul periferic.
Neuronul motor central şi cel extrapiramidal reprezintă cele două căi motorii care merg de la
encefal la măduvă. La nivelul acesteia, calea motorie este unică, fiind reprezentată de

9
neuronul motor periferic, numit de aceea şi cale motorie finală comună. Prin intermediul
acesteia se transmit atât impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea
piramidală), cât şi cele venite pe căile extrapiramidale.
Neuronul motor central:
 formează calea piramidală.
 Fasciculul piramidal:
-are somele celulare (corpurile celulare) situate în scoarţa circumvoluţiei frontale ascen-
dente.
-Axonii lor alcătuiesc calea piramidală şi se termină în coarnele anterioare ale măduvei,
unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu excepţia unor fibre scurte (fasciculul
geniculat) care se termină în nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului
cerebral.
-este format din fibre, care au deci o lungime şi un traiect diferit:
-fasciculul geniculat (cortico-nuclear) - se termină în nucleii motori ai nervilor
cranieni din trunchiul cerebral;
-fasciculul piramidal încrucişat - reprezintă cea mai mare parte a fasciculului
piramidal şi ale cărui fibre se încrucişează în partea inferioară a bulbului (de-cusaţie), pentru a
ajunge apoi în cordoanele medulare laterale şi coarnele anterioare. Datorită încrucişării
bulbare a acestor fibre, se înţelege de ce o leziune encefalică antrenează o paralizie de partea
opusă a corpului;
-fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte subţire, constituit din câteva
fibre, care nu se încrucişează la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivelul măduvei, cu câteva
segmente înainte de a se termina tot în coarnele anterioare ale măduvei.
-Fasciculul piramidal este de origine filogenetică mai nouă. Prin intermediul lui se
transmit impulsurile motorii active (pentru mişcările voluntare) şi impulsurile moderatoare ale
scoarţei pentru activitatea automat-reflexă a măduvei.
Neuronii extrapiramidali:
 formează calea extrapiramidală - cale motorie indirectă.
 Corpurile celulare îşi au originea în:
-nucleii cenuşii centrali (lenticular, caudat)
-nucleu roşu
-locus niger. Toţi aceşti nuclei sunt legaţi între ei prin fascicule scurte.
 Căile descendente se termină în coarnele anterioare ale măduvei prin diferite fascicule:

10
 -rubro-spinal
-olivo-spinal
-tecto-spinal
-vestibulo-spinal.
 scoarţa cerebrală la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcţie extrapiramidală.
 Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetică mai veche, joacă un rol în mişcările
automate şi în coordonarea şi reglarea tonusului muscular.
Neuronul motor periferic:
 este porţiunea terminală a căii motorii.
 Corpurile celulare se găsesc în coarnele anterioare ale măduvei
 axonii trec prin rădăcina anterioară în nervii periferici, terminându-se în muşchi.
 Legătura între nerv şi muşchi se face la nivelul unei formaţiuni de tip sinaptic, numită
placa motorie.
 Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit
acetilcolină.
 Neuronul motor periferic primeşte excitaţii atât pe calea neuronului motor central, cât
şi a neuronului extrapiramidal şi a arcului reflex medular. De aceea se mai numeşte şi
calea finală comună.
 În leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de mişcări.
Căile sensibilităţii.
 Informarea sistemului nervos asupra variaţiilor mediului extern şi intern se realizează
prin existenţa la periferie a unor receptori specializaţi pentru toate tipurile de
sensibilitate.
 se disting:
-o sensibilitate elementară ce cuprinde:
-sensibilitatea superficială sau cutanată, pentru tact, căldură şi durere (termică,
tactilă şi dureroasă);
-sensibilitatea profundă sau proprioceptivă, care provine din muşchi, tendoane,
ligamente, oase şi articulaţii;
-sensibilitatea viscerală (interoceptivă), sub controlul sistemului nervos vegetativ.
-o sensibilitate sintetică - cuprinde: senzaţii complexe, rezultate din diferenţierea şi
combinarea senzaţiilor elementare.
 Căile sensibilităţii, printr-o înlănţuire de trei neuroni, alcătuiesc:

11
 -calea sensibilităţii termo-algice,
-a sensibilităţii tactile, profundă conştientă (mio-artrokinetică, vibratorie şi
barestezică)
-a sensibilităţii profunde inconştiente (relaţii despre tonus şi echilibru).
 Căile senzitive cuprind trei neuroni.
-Primul neuron se găseşte pe traiectul rădăcinii posterioare a nervului rahidian, în
ganglionul spinal şi în ganglionii anexaţi nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de
dendrită, care alcătuieşte fibra senzitivă a nervului periferic, şi o prelungire cu rol de axon
care pătrunde în măduvă. Această prelungire poate fi scurtă, pentru sensibilitatea superficială
(care se termină în celulele coarnelor posterioare ale măduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea
profundă inconştientă (care se termină 2 - 3 segmente medulare mai sus) şi lungă, pentru
sensibilitatea profundă conştientă (care se termină în nucleii Goli şi Burdach din bulb).
-Al doilea neuron transmite excitaţia senzitivă la talamus - pentru sensibilitatea
superficială: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactilă, prin fasciculul
spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algică, iar pentru sensibilitatea profundă,
fibrele care pornesc din nucleii Goli şi Burdach - se încrucişează în bulb, pe linia mediană şi
se termină în talamus.
-Al treilea neuron este porţiunea căilor senzitive cuprinsă între talamus şi circumvoluţia
parietală ascendentă.
Reflectivitatea.
 Se înţelege prin reflex, un răspuns motor secretor sau vasomotor, obţinut prin
intermediul sistemului nervos. Pentru ca să se producă un reflex este necesară
continuitatea arcului reflex, între nervul aferent şi cel eferent, cu alte cuvinte, o
suprafaţă receptoare (piele, muşchi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra
aferentă, o celulă intermediară situată în ganglionul spinal posterior, o celulă motorie
(în cornul anterior al măduvei) şi o terminaţie motorie în muşchi.
 Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:
-Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv,
care recepţionează excitaţia de la nivelul tendonului excitat prin întindere, şi unul motor
(neuronul motor periferic), care execută răspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea
piramidală au acţiune inhibitorie asupra acestor reflexe.
-Reflexele superficiale (cutanate şi mucoase) sunt formate din înlănţuirea mai Arcul
reflex elementar, multor neuroni. Excitaţia unor zone cutanate mucoase determină contracţia

12
muşchilor corespunzători. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare în leziunea
fasciculului piramidal.
-Reflexele de postură au tot un arc reflex, alcătuit din doi neuroni, dar sunt reglate în
special de sistemul extrapiramidal, care exercită asupra lor o influenţă moderatoare.
 La subiectul normal, modificarea pasivă a poziţiei unei articulaţii determină o stare de
contracţie a muşchilor interesaţi.
 În leziunile extrapiramidale, aceste contracţii sunt exagerate.
 În afara acestor reflexe pot apărea şi alte reflexe patologice, care se ivesc numai în
leziunile neuronului motor central (calea piramidală).
În afara reflexelor somatice, măduva este şi sediul unor reflexe vegetative (defecaţie,
micţiune, erecţie, ejaculaţie, vaso-motricitate.

CAPITOLUL II

13
 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1 DEFINIŢIE- Accidentul vascular cerebral este o formă anatomo-clinică a bolii

vasculare a encefalullui caracterizată prin revărsarea sângelui în parenchimul cerebral, fie prin
ruptură vasculară, fie prin eritrodiapedeză, ceea ce are drept consecinţă .producerea unuia
dintre tablourile clinice de cea mai mare gravitate din patologia umană, reprezentând de fapt
una din cauzele cele mai comune şi mai frecvente de sfârşit a vieţii.

2.2 ETIOLOGIE
-AVC constituie, prin incidență şi gravitate, o problemă deosebită de
sănătate şi reprezintă peste 30% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un
AVC, se apreciază că:
-47% mor în prima lună;
- 53% supravieţuiesc, din care: 10% imobilizați la pat, 40-50% dependenţi
total, 30-40% cu deficienţe moderate, 10% internaţi în spitale de bolnavi cronici.
Factori de risc:
-  HTA
-      fumatul;
-      hipercolesterolemia;
-      o cardiopatie emboligenă;
-      anticoncepţionale hormonale;
-      ereditatea.
2.3. CLASIFICARE
A.V.C ISCHEMIC - (infarct cerebral). Apare la o persoana de varsta inaintata,
instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila
incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau
TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice;
temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se
instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau
stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.
A.V.C HEMORAGIC - Apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei
este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa;
respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies

14
vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia
membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul
muscular este crescut; LCR este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva – aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA
sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee,
tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor
discret, LCR sanguinolent.

2.4. TABLOU CLINIC

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome
comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor. Pe langa accidentele ischemice
tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni
cerebro — vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana, hematoamele' si
tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si
paraclinice. Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe descrierea simptomatologiei
accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in
hemoragia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si
semne premonitorii.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata de
varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. Simptomele
premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp,
tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o „senzatie de gol in cap' ce poate precede cu
cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter
compresiv. Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe
piesele anatomc - patologice.
Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:
-hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)
-hemoragia cerebrala acuta
-hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom
premonkor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, „din
senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative
de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste
cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.

15
 La examenul obiectie, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea ,
caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa ffijmitul „ItaMtus apoplectic'.
Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii
nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui
indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate,
abolirea lor indicand un prognostic grav.
Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, „bolnavul privindu-si
leziunea' Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si
periodica de tip CHEYNE - STOCKES, indicp gravitatea situatiei.
Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare
hipotonia faiala („semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului mai balante decat cele
de partea opusa si cu prezenta unui BABINSKI prezent in peste 50 % din cazuri.
Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea
sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este
scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce depasind
40 grade C fiind de origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata
crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea
hipotaiamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator
presupune un deznodamant fatal. in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala supraacuta
evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin
depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc
dar nu de dramatismul formei anterioare. Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute
intra in coma, dar o coma vigila, examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.
Evolutia poate merge prograsiv, agravant, cpre coma profunda cu accentuarea fenomenelor
clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea starii de coma
vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii, hemiplegii.
Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in
acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie.
Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp.
Evolutia poate fi progresiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor vegetative
ce anunta deznodamantul final, dar exista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu grave
sechele neurologice.
Dupa localizarea topografica a focarului sangerarii distingem:
Hemoragii in interiorul diencefaiului:

16
• hemoragie capsulo - striata = forma „clasica' tradusa printr-un deficit motor masiv cu
diminuarea in faza initiala a tonusului muscular, ROT si cu BABINSKI bilateral pozitiv in
timp ce tulburarile de sensibilitate sunt minime.
• hemoragia lenticulara = este rara, asimptomatica iar cand este
simptomatica, prezinta hemicoree, hemiatetoza, fenomen heoiiparkinsoniene.
• hemoragia talamica m deosebit de grava, cu inundatie ventriculara, tradusa clinic prin
hemipareza tranzitorie cu hemianestezie profunda si hipoestezie superficiala, miscari
involuntare.
• hemoragia hipotalamica = foarte rara, in care exitusul survine in 2-3 ore, tradusa clinic
prin simptome de edem cerebral masiv, cu evolutie galopanta, cu hipersomnie, hipertermie
precoce, agitatie si hiperglicemie.
- hemoragii in teritoriul trunchiului cerebral
Formele primitive sunt foarte rare si includ:
- hemoragia de peduncul cerebral - tradusa printr-o hemipareza
discreta insotita de minime tulburari de sensibilitate si de un
hemisindrom cerebral si de miscari involuntare.
- hemoragia pontina - este forma cea mai frecventa, putand fi : unilaterala sau bilaterala,
prezentand clinic: hipertemie precoce, fixitate pupilara, pupilele putand fi, fie miotice, fie
midriatice, hipertensiune cu valori crescute, sacade oculare urmate de revenirea lenta in
pozitia initiala, tulburari respiratorii, crize epileptiforme, paralizii spastice ale membrelor
inferioare si paralizii ale nervilor crameni, facial, abducens si trigemen, sub forma de trismus.
- hemoragia bulbara - este foarte rara, prezentand tulburari respiratorii
si circulatorii si paralizii ale nervilor craniem, in formele primitive,debutul
fiind prin coma profunda urmata rapid de exitus.
- hemoragia cerebeloasa: in care apar va simptome premonitorii: -cefaleea
cervico - nucala persistenta, senzatie de slabiciune in membrele inferioare, ameteli, varsaturi,
puls neregulat.
Tabloul clinic oscileaza intre doi poli extremi: unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic
sau cu usoare ameteli si discrete stari de obnubilare, iar la polul opus se constata stare de
coma profunda cu evolutie fulminanta ce duce rapid la exitus.
- hemoragia ventriculara:
Se prezinta sub doua forme: primitiva = foarte rare cazuri traduse prin: cefalee violenta
instalata brusc, crize de epilepsie subintrante urmate de coma profunda cu hipertermie,
tremuraturi si mioclonii si crize de rigiditate decerebrata, cu prezenta sindromului meningeal

17
cu LCR hemoragie. In forma secundara se constata o hipertermie precoce cu coma profunda
areactiva, crize convulsive, redoare de ceafa si BABINSKJ bilateral.
- hemoragia spinala (hematomielia)
Are de obicei origine traumatica prin mecanism direct sau indirect asupra cuplului vertebro-
medular, ducand la sangerari masive in interiorul ducand la sangerari masive in interiorul
parenchimului spinal, interesand unilatera sau bilateral mai multe segmente medulare in
regiunea cervicala.
Clinic se traduce prin dureri bruste in regiunea rachisului urmate de instalarea
dramatica a unei paraplegii sau tetraplegii.In ceea ce priveste accidentele vasculare ischemice
simptomatologia clinica clinica include o gama variata de manifestari avand urmatoarele
caracteristici:
- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in
cateva minute;
- caracterul deficitanal fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari
excitatorii;
durata variabila a atacurilor, in general scurta, de la cateva minute 24-72 de ore, de obicei, sub
6 ore;
- reversiblitatea totala a simptomatologiei clinice, ceea ce determina in
majoritatea cazurilor, lipsa manifestarilor neurologice obiective in perioadele intereritice;
- caracterul repetitiv al crizelor, indeosebi in cazul stenozelor, mai ales in primul
an de la debut,

2.5.1. INVESTIGAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE

Examinarea fundului de ochi: este utilă la bolnavii cerebro-vasculari pentru ca oferă
indirect informaţii asupra stării arterelor mici şi a arteriolelor cerebrale şi mai puţin asupra
stării arterelor cerebrale mari. Conceptul de arterioscleroză retiniană este un aspect
sindromologic oftalmoscopic care acoperă 3 entităţi nosologice diferite: ateromatoza,
aterioscleroza hipertensiva, arterioscleroza de involuţie.
Electroencefalografia(EEG): are valoare deoarece poate contribui la certificarea
diagnosticului de accident vascular cerebral, poate aduce clarificări privitoare la patogenia şi
topografia A.V.C.-ului, după cum poate da informaţii privitoare la stadiul evolutiv şi asupra
prognosticului.
Examenul Ultrasonic Doppler: aceasta metoda permite aprecierea vitezei sângelui
în funcţie de modificarea frecvenţei ultrasunetului reflectat, între aceşti doi parametri existând

18
o directa proporţionalitate. Metoda este neinvazivă şi aplicabilă la nivelul vaselor
extracraniene. Curbele de viteză sunt diferite în marile artere, în primul rând datorită
rezistenţei circulatorii diferite. În artera carotidă internă şi în artera vertebrală există o
rezistenţă relativ mică, astfel încât irigarea creierului este apreciată şi în timpul sistolei.
Efectuarea puncţiei rahidiene: Este recomandabil să se facă în toate accidentele
vasculare cerebrale, pentru ca prezenta hematiilor ratatinate certifică un accident hemoragic
(hemoragie subarahnoidiană, hemoragie cerebro-meningee, infarct hemoragic), chiar daca
absenta hematiilor nu exclude o hemoragie intraparenchimatoasă cu certitudine. În cazul
pătrunderii masive a sângelui în spaţiul subarahnoidian, cum se întâmplă în hemoragia
subarahnoidiană şi în cea cerebro-meningee, în primele ore după A.V.C se găsesc în spaţiul
subarahnoidian eritrocite de aspect normal şi leucocite izolate, în conformitate cu tabloul
sanguin. În aceasta etapă iniţială există o creştere crespunzătoare a albuminorahiei. După 24-
48 de ore apare o reacţie inflamatorie a meningelui, cu o creştere foarte însemnată a
granulocitelor, precum şi a monocitelor, care dobândesc caracter de macrofage(eritrofage).
Eritrocitele încep să-şi piardă progresiv conturul în primele ore, proces care se accentuează
rapid după 1-2zile. Creşterea numărului de eritrofage este progresivă până in ziua a 5-7a de la
sângerare, după care începe regresia acestora, concomitent descrescând şi albuminorahia,
precum şi aspect xantocromic al L.C.R-ului. Aproximativ în ziua a 7 a apar hematomacrofage,
care înglobează hemosiderina. Numărul hematomacrofagelor creşte în următoarele zile şi pot
fi evidenţiate chiar şi după 2-3 săptămâni, timp în care ceilalţi parametri ai L.C.R-ului s-au
normalizat.
Tomografia computerizata (CT): Permite diferenţierea unui infarct cerebral care se
prezintă ca o zonă hipodensă in comparaţie cu hemoragia cerebrala care apare hiperdensă.
Infarctul cerebral este cel mai devreme vizibil 3-48 ore. În faza acută a infarctului, zona
hipodensă nu este bine delimitată. În general, după, o săptămână, zona infartizată devine mai
mică şi mai bine delimitată prin retrocedarea edemului cerebral.
În anumite situaţii tomografice, micile infarcte cerebrale nu pot fi cu certitudine
diagnosticate prin această metodă.Micile infarcte cerebrale din imediata vecinătate a
ventriculilor pot crea aparenţa creşterii ventriculului,după cum micile infarcte corticale pot
crea aparenţa unei atrofii corticale. Spre deosebire de infarctul cerebral, hemoragia cerebrală
este diagnosticabilă imediat după instalarea ictusului. Acesta apare ca o zonă hiperdensă
situată mai ales în zona nucleilor centrali. Deseori se evidenţiază la C.T. sânge şi în spaţiul
subarahnoidian sau chiar sistemul ventricular. În faza acută hiperdensă (hemoragie) este
deseori înconjurată de o zonăhipodensă circulară(edemul cerebral).

19
 Electrocardiograma: Este obligatorie la toţi bolnavii internaţi de urgenţă cu accidente
vasculare cerebrale, pentru aprecierea gravitaţii cardiopatiei ischemice, precizarea tipului de
tulburări de ritm, nu arareori depistându-se un infarct miocardic. În numeroase situaţii este
necesar să se efectueze ecocardiografia, când există suspiciunea de colaps de valvă mitrală
sau, mai rar de mixom cardiac.
Explorări neinvazive ale rinichiului: examenul sedimentului urinar, creatininei şi
principalilor ioni în sânge şi urina poate orienta spre diagnosticul de glomerulonefrită cronică,
pielonefrită sau nefroangioscleroză şi poate da informaţii asupra gradului de alterare a funcţiei
renale. Examinarea radiografică pulmonara: este obligatorie la bolnavii febrili şi dispneici,
confirmând adeseori supoziţia de congestie pulmonară sau de bronhopneumonie.
Explorările hematologice: Sunt utile pentru precizarea etiologiei unor accidente
vasculocerebrale, permiţând diagnosticarea leucemiilor, anemiilor, a purpurelor, hemofiliilor,
lupusului eritematos, periarteritei nodoase. Uneori sunt necesare investigaţii imunologice,
virusologice şi bacteriologice mai complexe, diverse investigaţii endoscopice, investigaţii
biochimice mai puţin uzuale, nu numai pentru stabilirea unui anumit diagnostic etiopatogenic,
ci şi pentru excluderea cu certitudine a unor afecţiuni ce ar putea imita simptomatologia
accidentului vascular cerebral

2.6. DIAGNOSTIC POZITIV

-Se stabileşte pe:- anamneză, examenul clinic şi examenele paraclinice.
Prin anamneză se stabileşte în general relaţia dintre manifestările prodromale
simptomatice şi obiective şi debutui afecţiunii ca şi existenţă şi rolul factorilor etiopatogeni
declanşanţi, favorizanţi şi de circumstanţă. În general se constată apariţia afecţiunii la
persoane în jurul vârstei de 50 de ani şi de vârsta a Hl-a, uneori chiar mai tineri, la care
afecţiunea debutează în plină sănătate aparentă sau în urma asocierii nefavorabile a mai
multor factori etiopatogenici.
La examenul clinic se constată prin examenul neurologic ca şi prin examenul pe aparate
şi sisteme, semnele obiective de apariţie a hemoragiei cerebrale. Marea hemoragie cerebrală
nu ridică dificultăţi mari de diagnostic, ictusul survenind, în general la bărbaţii activi,
hipertensivi, în plină zi, fără simptome premonitorii, cu instalarea unei stări de comă profundă
însoţită de mari fenomene vegetative şi redoare de ceafa. Pentru diagnostic sunt de luat în
considerare 6 elemente clinice, şi anume: - hipertensiunea arterială; - debut brusc şi
profunzimea comei; -dezvoltarea în câteva secunde sau minute a hemiplegiei şi a altor semne
focale; - instalarea icţusului .în condiţii, de „sress" psihic sau efort fizic; -violenta durere de

20
cap în momentul apoplectic, depistabilă dacă pierderea de cunoştinţă nu este fulgerătoare şi -
LCR xantociomic sau mediu sanguinolent.
În cazul formelor acute şi subacute, îndoielile asupra diagnosticului pot persista câteva zile,
fiind necesare o serie de examene paraclinice.
Puncţia lombară pune: în evidentă a în LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau
xantocrom. In ceea ce priveşte oportunitatea efectuării puncţiei aceasta este un subiect de
dispută pentru ca extragerea LCR poate declanşa fenomenul de angajare în cazul exitenţei
unui edem cerebral important sau poate să declanşeze o nouă sângerare.
Puncţia lombară poate fi efectuată în orice afecţiune a sistemului nervos, efectuându-se cu
multă precauţie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind
contraindicată în tumorile cerebrale şi alte procese expansive craniene.
La examenul LCR se apreciază: .
Aspectul — în mod normal este clar ca apa de stâncă prezentând, în
patologie, diferite aspecte: limpede, hemoragie, xantocrom şi tulbure. In AVC este evident că
LRC este hemoragie în toate cele trei eprubete
deosebindu-l astfel de lichid accidentai hemoragie din cursul unei puncţii rahidiene prin
înţeparea unui vas meningean.
Examenul citobacteriologic- normal LCR conţine 1-3 elemente/mmc
care, în general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc în meningitele septice la
câteva zeci de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure şi se face
determinarea calitativă a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu
albastru de metilen sau hematoxilină.
Examenul chimic- constă în dozarea albuminei, clorurilor şi glucozei. Albumina se determină
prin reacţia PANDY. Normal nu trebuie să apară nici o reacţie, în timp ce, în patologie apare
un nor fin alb — albăstrui. Cantitatea normală de albumina este de 0,2-0,3 g/l.Clorurile în
mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scăzând mult în meningitele tuberculoase, la fel ca şi
glicorahia care normal este de 0,5-0,8.Examenul fondului de ochi pune în - evidenţă existenţa
unui edem cerebral important sau declanşarea unei noi hemoragii, arătând o retinopatie
hipertensivă severă. Este indicat să nu se apeleze Ja substanţe pupilodilatatoare pentru a nu
masca apariţia unor modificări pupilare cum ar fi midriaza apărută în cursul formării unui
hematom intracranian acut.O eventuală stază pupilară este un indiciu deosebit ce contraindică
efectuarea puncţiei rahidiene examenul fundului de ochi, oferă informaţii asupra stării
arterelor mici şi arterelor cerebrale şi mai puţin a arterelor cerebrale mari.

21
Electroencefalograma (EEG) - este o metodă de explorare a activităţii bioelectrice cu o
valoare importantă ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral
putând aduce clarificări privitoare la patogenia şi topografia AVC precum şi la stadiul lui
evolutiv. In perioada iniţială se constată o depresiune moderată a ritmului alfa iar în cursul
evoluţiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest
fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu
vârfuri spike-uri In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format
din unde de voltaj crescut.
Oftalmodinamometria - constă în măsurarea presiunii în artera oftalmică similar cu presiunea
humerală cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru. Oftalmodinamometria se
deosebeşte de determinarea presiunii numerale prin două aspecte: controlul vizual,
oftalmoscopic al pulsaţiilor arterei centrale a retinei şi compresiuni indirecte ale acesteia prin
intermediul globului ocular.
Angiografia cerebrală — este o radiografie craniană efectuată după injectarea în arterele
carotide z substanţei de contrast iodate , cu expunerea la interval de secunde pentru a
surprinde substanţa de contrast în arborele arterial şi venos cerebral.
Angiografia carotidiană este total contraindicată la bolnavii în stare de comă chiar dacă se
bănuieşte existenţa unor malformaţii vasculare, investigaţia fiind traumatizată prin însăşi
natura ei şi putând agrava tabloul clinic.
Tomografia computerizata este metoda ce certifică definiţia de AVC a unui infarct cerebral ce
se prezintă ca o zonă hipodensă în comparaţie cu hemoragia cerebrală ce apare ca o zonă
hiperdensă. Cu ajutorul tomografiei computerizate se poate diagnostica o hemoragie
meningee până în ziua a noua, iar în hemoragiile subarahnoidiene metoda dă indicaţii asupra
localizării sângerării uneori putând pune în evidenţă chiar anevrismele cerebrale.
Este metoda care permite cea mai corectă diferenţiere a unui AVC de alte afecţiuni ce necesită
intervenţii neurochirurgicale.
Scintigrafia - este o metodă de explorare a encefalului şi.rachisului cu ajutorul izotopilor"
radioactivi. Ea se bazează pe proprietatea unor ţesături anormale (tumori, inflamaţii), de a
capta si fixa anumite substanţe marcate cu izotopi radioactivi, substanţe trasoare. Substanţa
radioactivă se administrează per os sau parenteral cu 2-3 zile înaintea expunerii şi nu este
toxică pentru organism.
Efectuarea electrocardiogramei (EKG) - este obligatorie la bolnavii internaţi în urgenţă pentru
aprecierea gravităţii cardiopatiei ischemice şi a eventualelor tulburări de ritm şi conducere.

22
In AVC survenit la valvulopati, îndeosebi la cei cu stenoză mitrală, hemocultura este necesară
pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene. Pentru diagnostificarea
aterosclerozei o tehnică de o deosebită importanţă o reprezintă dozarea fracţiunilor
lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profilaxia acestei afecţiuni.
Diabetul zaharat este greu de depistat cu certitudine imediat după AVC când
hiperglicemia nu este expresia unui diabet zaharat ci este consecutivă suferinţei hipotalamice
posmctus apoplectic. In cazul accidentului ischemic de mică întindere, glicemia şi testul de
toleranţă la glucoza pot preciza existenţa diabetului zaharat. La bolnavii hipertensivi cu AVC
în fazele acute se poate recomanda efectuarea unor explorări neinvazive ale rinichilor ce
orientează apre diagnosticul etiologic al bolii renale.
Explorările hematologice - sunt utile pentru precizarea etiolgiei AVC \V permiţând
diagnosticarea diverselor boli hematologice: anemii, leucemii, hemofîlii.

2.7 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Diagnosticul diferenţial în cazul AVC hemoragie se realizează, cu următoarele
afecţiuni:hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al vârstei tinere produs de o
malformaţie vasculară şi care se dezvoltă în substanţa albăa emisferei cerebrale spre deosebire
de hemoragia cerebrală ce se dezvoltă topografic în zona capsulo – striată, diferenţierea se
face pe angiografie,scintigrama şi EEG şi dau posibilitatea diferenţieii şi stabilirii deciziei
operatorii.Hemoragia meningeană - se caracterizează prin debut brusc însoţit de stare de
agitaţie psihomotorie cu semne de focar puţin importante, iar dacă există coma-aceasta este
superficială şi rapid reversibilă.
Embolia cerebrală,- survine de regulă la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,.
fibrilante, având un debut, brusc;cu ictus în plină sănătate şi intrare în comă imediată dar o
comă fără semne vegetative. Diferenţierea se face pe absenţa sângelui în LCR, pe ameliorarea
simptomatologiei generale şi de focar şi pe existenţa unei embolii în teritorii extracerebrale.
Encefalopatia hipertensivă - se întâlneşte la bolnavii hipertensivi ce prezintă brusc un sindrom
de hipertensiune intracraniană(H.I.C.) la care pierderea de cunoştinţă este puţin importantă,
semnele focale lipsesc adeseori,iar evoluţia este remisivă îmbrăcând un caracter
pseudotumoral.
Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evoluţie ondulatorie şi semne de focar
puţin exprimate. După o perioadă lungă de timp se instalează un sindrotm de R.I.C. ce se
accentuează progresiv. Diferenţierea certă este făcută prin examen arteriografic.

23
Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de debut a unei
tumori cerebrale, evoluţia mergând de cele mai multe ori spre deces. Diferenţierea se face prin
scintigrama cerebrală.Cel mai important diagnostic diferenţial este cel dintre hemoragia
cerebrală şi ramolismentul cerebral datorită atitudinii terapeutice diferite pentru cele două
afecţiuni.
Diagnosticul diferenţial al A.I.T. are în vedere excluderea unor manifestări ce nu sunt
determinate de o ischfnie cerebrală tranzitorie:
vertijul labirintic - ce se manifestă izolat sau însoţit uneori de fenomene cochleare şi
vegetative; se diferenţiază prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul
labirintic; crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul, spre deosebire de cele
din AIT ce cuprind dintr-o dată tot teritoriul interesat; unele tumori cerebral (meningioame
sau glioame) — care debutează şi evoluează lent, progresiv şi de care se diferenţiază prin
EEG şi prin scintigrama cerebrală:
-Hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestări senzitive şi
motorii; Migrenele de acompaniament - ce însă debutează la vârste mult mai tinere, apărând
progrsiv, în 5-45 minute şi care se însoţesc de tulburări vizuale şi parestezii;
Tulburări nevrotice - ce se întâlnesc la pacienţii sub 50 ani, apar în urma unor conflicte
psihogene, lipsind simptomatologia organică neurogenică.
În general pentru a diferenţia cele două tipuri de ictus utilizăm o constelaţie
simptomatică clinică şi paraclinică în care elementele de luat în considerare sunt:
- vârsta: hemoragia survine la vârste mai tinere 40-60 de ani,în timp ce ictusul ischemic
sever şi durabil se întâlneşte după 60 de ani, însă variaţiile de vârstă sunt foarte mari în cele
două afecţiuni.
-Valorile tensionale crescute - îndeosebi ale diastolei pentru hemoragia "cerebrală, în tim ce în
ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scăzute,
- dintre semnele prodromale cefaleea este considerată caracteristica pentru hemoragia
cerebrală fiind rară în cazul ramolismentului în timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile
tranzitorii, limitate în spaţiu, şi fără durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic.
- modul de instalare este diferit in cele două afecţiuni nepunând nici un
fel problema în cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicând probleme în cazul formelor
subacute. De regulă instalarea actului ischemic este mai lentă
durând de la câteva ore la 2-3 zile în timp ce, dacă cel din hemoragia cerebrală
survine ziua în plină activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori
noaptea;la vârstnici cu hipertensiune moderată sau mare.

24
-Starea de comă este caracteristică prin gravitate şi profunzime de la debut în hemoragia
cerebrală în timp ce în ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o comă
superficială. De asemenea, febra este precoce şi ridicată, în hemoragie fiind de natură central
diencefalică, în timp ce, în ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicaţii
infecţioase;
Instalarea semnelor neurologice este rapidă în hemoragie cu bilateralitatea semnelor
obiective: hemiplegie masivă, deviaţia conjugată a ochilor şi capului.în timp ce, în ictusul
ischemic, instalarea şi definitivarea simptologiei obiective este lentă, unilateralitatea este
strictă, deviaţia conjugată absentă, hemipareză disociată, iar tulburările sfincteriene, foarte
marcate în hemoragia cerebrală, sunt absente în ictusul ischemic. De asememea sindromul
meningeal ce constituie regula în hemoragia cerebrală lipseşte întotdeauna în ictusul ischemic.
Modul de evoluţie - în cel mai mare «număr de cazuri de ictus hemoragie merge inexorabil
spre deces în timp ce forma ischemică este oscilantă uneori cu caracter partid remisiv.
- Semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar şi nemodificat în
ictusul ischemic şi hemoragie sau xantocrom în forma hemoragică.

2.8 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Evoluţia AVC este imprevizibilă mergând de la una favorabilă cu recuperare
definitivă şi fără sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, până la o evoluţie
nefavorabilă, infaustă, cu deces, în cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru ierarhizarea în ordinea
gravităţii fiind următoarea:
hemoragia pontină - moare înainte de 24 de ore
hemoragia cerebeloasă - deces între 24 - 48 ore
-hemoragia în teritoriul striat - dacă nu intervine inundaţia ventriculară permite supravieţuirea
până în a 14-a zi.
O categorie deosebită o reprezintă evoluţia formelor cronice cu ramolisment cerebral
ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu
tulburări neurovegetative intense.
Acestea pot fi considerate atât forme evolutive cât şi COMPLICAŢII.
Dintre toate complicaţiile însă cea mai gravă rămâne desigur decesul, ca şi formă
nefavorabilă de evoluţie în ciuda tuturor progreselor din medicină ,şi a progreselor în
îngrijirile de sănătate.

25
 Prognosticul variază în funcţie de evoluţia bolii şi de gradul de dependenţă al
bolnavului referindu-se la prognosticul imediat şi la cel quo ad vitam.
Se cosideră în general că prognosticul hemoragiei cerebrale este mai puţin sumbru la
persoanele de sex feminin, în cazurile de hemoragie subacută sau acutăjinortalitatea putând
scădea până la 50 %.
Există o serie de circumstanţe care marchează gravitatea evoluţiei şi iminenţa
prognosticului fatal:
- invadarea sângelui în spaţiile subarahnoidiene cu instalarea concomitentă sau
succesivă şi a unui sindrom meningeal;
inundaţia ventriculară - este evenimentul clinic, care spulberă orice speranţă de
supravieţuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin comă profundă, areactivă, cu
pierderea timpului reflex al deglutiţiei, dispariţia reflexului cornean, respiraţie CHEYNE -
STOCKES sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilară;
- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent şi
fenomenele de angajare.
- Hemoragiile digestive ca şi complicaţii redutabile şi de rău augur pentru
bolnav.
Istoria naturală a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de
prognostic imediat şi de prognostic îndepărtat.
Prin prognostic imediat se înţelege mortalitatea survenită în cursul primelor patru
săptămâni după accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind între 13 şi 42 %
mortalitate.
Cel mai mare număr de decese survin în cursul primelor trei până la zece zile,
următorii factori fiind importanţi pentru supravieţuirea imediată a bolnavilor:
vârsta şi sexul - cu cât bolnavul este mai vârstnic cu atât efectele infarctului cerebral
sunt mai grave, datorită stării sistemului vascular şi predispoziţiei la infecţii respiratorii prin
imobilizarea la pat; În ceea ce priveşte sexul nu există diferenţe semnificative;
viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate
crescută comparativ cu debutul progresiv.
Antecedentele de boală cerebro - vasculară - cresc mortalitatea prifl A.I.T. până la 60
%. Tulburările stării de conştiinţă - supravieţuirea este mai mare la cei ce nu prezintă stare
comatoasă.

26
 Localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai
bun decât cele din teritoriul emisferelor cerebrale.
Factorii de prognostic îndepărtat sunt: hipertensiunea arterială sistemică; complicaţiile
cardiace, îndeosebi infarctul de miocard; recidivele; starea mentală şi fizică, prezenţa
tulburărilor psihice agravând prognosticul; localizarea leziunii; vârsta şi sexul, rata de
supravieţuire fiind mai mare la femei decât la bărbaţi

2.9. TRATAMENT
Afecţiunile vasculare cerebrale indiferent de mecanismul fiziopatologic de producere
sunt caracterizate de aceaşi complicaţii: suferinţa sau distrugerea neuronală. Ca atare,
obiectivele tratamentului AVC, urmăresc:
-tratamentul suferinţei neuronale;
-prevenirea agravării leziunii neurologice;
-realizarea unei ameliorări funcţionale a sechelelor;
-tratarea cauzei afecţiunii vasculare şi prevenirea recidivelor;
Pentru realizarea obiectivelor terapeutice se utilizează două căi:
tratamentul medicamentos - în speranţa unui control fiziopatologic al leziunii neurologice şi
un - tratament- chirurgical pentru leziunea anatomică responsabilă de afecţiunea vasculară
cerebrală.
Accidentele vasculare cerebrale sunt urgenţe medico - chirurgicale ce impun o
conduită terapeutică relativ diferită între cele două mari tipuri de AVC - ischemic şi
hemoragie. Atitudinea imediată în AVC este legată de modul de manifestare: cele care
survin în alte locuri decât la domiciliu necesită internarea de urgenţă în spital, în timp ce cele
ce survin la domiciliu, impun un mare discernământ referitor la alternativa transportării în
spital. Astăzi însă se consideră că şi acestea trebuie urgent internate în serviciul reanimare
bolnavul având şanse mult mai mari de tratament decât dacă ar fi îngrijit la domiciliu.
Transportul bolnavilor pe distanţe mari nu face decât să adâncească starea de comă
spulberând orice speranţă de recuperare vitală. Ca atare, transportul se va face la cel mai
apropiat spital competent unde se pot aplica măsuri de resuscitare şi reanimare adecvate.
Până la venirea medicului, primele măsuri de urgenţă constau în.
-punerea bolnavului în repaus complet în poziţie de siguranţă;
-se va elibera bolnavul de orice compresiune în jurul gâtului (nasture
la cămaşă, cravata);
-se vor scoate protezele dentare mobile;

27
 -se va urmări respiraţia şi se vor lua măsuri de eliberare a căilor respiratorii superioare.
Dacă a pătruns lichid de vărsătură, se va curăţa gura iar pentru a evita căderea limbii în
faringe se va pune capul bolnavului mai sus şi întors într-o parte asigurându-se astfel poziţia
de securitate.
-se va măsura obligatoriu tensiunea arterială consemnându-se în biletul de trimitere.
Medicul va hotăra momentul transportului la spital unde bolnavului i se vor face:
-examinarea de urgenţă - clinic şi paraclinic, dacă starea generală o
permite, dacă nu, se va face numai examen neurologic.
Dintre examenele paraclinice.se pot efectua: puncţie lombară pentru examenul LCR
(daca nu este contraindicata pentru fenomenul de angajare); examenul fundului de ochi;
măsurarea tensiunii arteriale şi în artera centrală retiniana (TACR); recoltarea de sânge
pentru: hemoleucograma completă, VSH,glicemia, TS, TC, TQ, rezerva alcalină, etc.
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative
- respiraţia va fi ajutată prin aspirarea secreţiilor faringiene şi prin poziţia de decubit
lateral sau cu capul întors într-o parte care uşurează eliminarea acestor secreţii. în caz de
cianoză se administrează oxigen, iar la nevoie se face respiraţie asistată sau intubaţie
orotraheală (I.O.T.)
- se urmăreşte pulsul şi se măsoară tensiunea arterială
- se urmăreşte diureza iar în caz de petenfî se caracterizează uretra
Menţinem şi corectarea echilibrului hidro — electrolitic şi acido - bazic
Se realizează prin administrarea de perfuzii intravenoase de glucoza hipertonă şi electroliţi
administraţi în funcţie de ionogramă şi rezerva alcalină. Combaterea edemului cerebral este
decisivă pentru evoluţia tabloului clinic ulterior. Se realizează prin administrarea de: ser
glucozat 33 % administrat în mai multe prize de 50-100 ml de 2-4 ori pe zi, în perfuzie, având
avantajul unui aport caloric util dar putând determina hipervolemie şi hipoosmolaritate
plasmatică urmată de hipovolemie şi hiperosmolaritate sulfat de magneziu 25 % cu efect
hipotensor pentru circa o oră. Se administrează i.v. lent 30 - 60 de minute sau pe sonda
gastrică în doză de 2 până la 5 g /Kg corp. Având în vedere marea frecvenţă a hipertensiunii
arteriale în cazuri]o de hemoragie cerebrală, scăderea cifrei tensionale este un obiectiv de prim
ordin. Utilizarea hipotensoarelor trebuie diferenţiată de la caz la caz, manipularea lor prudentă
fiind necesară în scopul evitării unor scăderi prea mari ale TA. Se administrează diuretice cu
efect rapid de tip furosemid i.v. sau în perfuzie 1-2 fiole pe zi. Dacă valorile tensiunii arteriale
sunt foarte ridicate, se administrează raunervil 2,5 ml sau clonidină 0,15 mg intramuscular.

28
Sedarea bolnavului - la nevoie pentru cei cu agitaţie psihomotorie recomandându-le de trei
ori pe zi câte 1/3 din amestecul conţinând: o fiolă Mialgin + o fiolă Plegomazin + o fiolă
Hiydergin intramuscular.
În cazul în care diagnosticul edopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul
etiopatogenic cu următoarea terapie specifică:
In AVC ischemic se administrează:- vasodilatatoare cerebrale: Sermion, Vincamin,
derivate de Gingobiloba (Tanakan), Papaverină, vitamina PP, etc.
-antiagregante plachetare: Aspirina, Dipiridamol injectabil sau per os;
anticoagulante de tip Heparina, Trombostop. Iniţial se administreză Heparina în bolus sau
i.v. în perfuzie urmată de administrarea concomitentă cu Trombostop şi apoi numai
Trombostop. Pentru controlul acestui tratament se efectuează teste de supraveghere pentru a
evita supradozajul, în principal;timpul de coagulare, timpul de recalcifiere al plasmei, timpul
Quick şi indicele de protrombină, iar în centrele specializate, trombelastrograma. Este
contraindicată administrarea acestor medicamente în AVC hemoragie.
Indicaţiile majore ale tratamentului anticoagulant sunt: emboliile cardiace, atacurile
ischemice în evoluţie şi AIT-urile.
-combaterea acidozei în focarul lezional;
-combaterea edemului cerebral ce se asociază ischemiei prin soluţii
hiperosmolare;,
-combaterea factorului vascular prin creşterea rezistenţei parietale vasculare la anoxie;
-administrarea de oxigen hiperbar destul de puţin utilizat;
-tratamentul factorilor de risc constând în corectarea TA. Glicemiei şi perturbărilor
metabolice diabetice, normalizarea valorilor lipemiei.
In AVC hemoragie tratamentul etiopatogenic constă în administrarea de hemostatice
de tip: Etamsilat 1-3 fiole/zi, Fitomenadion sau vitamina Kl i.v. sau i.m. 10 mg, Venostat sau
Adrenostazin precum şi Dicynone 1-2 fiole x 250 mg i.v. sau i.m. sau acid
epsilonaminocaproic (E.A.C.A.) agent antifibrinilotic ce se administrează i.v. lent.
Tratamentul etiologic are o importanţă deosebită în AVC, tratându-se factorii cauzali
prin măsuri specifice. Se tratează: diabetul - cu sulfamide antidiabetice orale sau insulina, şi,
în ambeie cazuri şi regim igieno-dieteric; afecţiunile vasculare: - HTA - prin hipotensoare;
valvulopatii — prin cardiotonice şi măsuri specifice; tulburări de ritm - prin antiaritmice.
- ateroscleroza se tratează prin medicamente hipolipemiante şi hipocolesterolemiante de tip
Lypantil, Zocor, Reducţii.

29
 Îngrijirea unui bolnav comatos în urma unui AVC impune intervenţia unei echipe
medicale complexe: neurolog, neurochirurg, reanimator, cardiolog/internist, necesitând o
asistenţă de înaltă calificare pentru stabilirea diacnosticului corect. Internarea bolnavului în
comă vasculară se face în saloane din secţia de reanimare ATI bolnavul necesitând:
supravegherea permanentă a funcţiilor vitale, ventilaţie pulmonară, oxigenoterapie
intermitentă sau analeptice respiratorii, combaterea tulburărilor cardiace şi îndeosebi a HTA,
terapie cu antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infecţiilor, alimentaţie parenterală
supravegheată.
2.10. COMPLICAŢII
Una din complicatiile frecvente aparute dupa HS este hidrocefalia. Prezenta sangelui
in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie inflamatorie
meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase
de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea
resorbita.
Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi
cranieni, Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai
grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de
sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

2.11.EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Sfaturi pentru o recuperare buna
Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti
nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in
procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci
cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa
inteleaga care sunt limitele, neputintele sale. Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are
o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este
frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.
Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai
curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila
pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea,
imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o
varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode

30
pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au
fost afectate de accidentul vascular cerebral.
Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in
care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la
fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face
recomandari in aceasta privinta.
Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele
persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie
pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.
Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta
gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de
a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica. Modalitati de a
face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ jumatate din persoanele
care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara)
in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14%
la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze,
inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei.
Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori.
Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea
pacientului. Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.
Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple.
Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum
ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si
directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. Suportul pentru reabilitare implica
participarea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. Este
bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

CAPITOLUL III
STUDIU DE CAZ NR 1

NUME SI PRENUME - P.M

31
VÂRSTA - 74 ani
SEX -F
DOMICILIUL - comuna Asau,jud Bacau
STARE CIVILĂ - vaduva , 2 copii
NAŢIONALITATE - romana
RELIGIE - ortodoxa
OCUPAŢIE - casnică
GRUP SANGUIN -A II Rh (+)
ALERGII - nu se ştie alergică
DIAGNOSTIC CLINIC - AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

DATA INTERNĂRII - 04.03.2013

DATA LUĂRII ÎN EVIDENŢĂ - 04.03.2013
MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR – interviu cu pacienta, consultarea
surselor secundare ( cadrelor medicale , foaia de observaţie , documentele pacientei)
STABILIREA LEGATURII CU PACIENTUL – la început pacienta a fost reţinută , apoi
şi-a deschis sufletul povestind prin ce a trecut.
MODUL DE COMUNICARE – pacienta comunică coerent, clar.
CONDIŢII DE VIAŢĂ –Locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camere si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.
- OBISNUINŢE ALIMENTARE – este consumatoare de produse bio , obţinute
din propria gradină
- CONSUMATOARE DE CAFEA - 1 cafea pe zi cu lapte
- ALCOOL - ocazional
- TUTUN - nu
- ALTE SUBSTANŢE - nu
- ODIHNA - Pacienta are un somn linistit.
- MUNCA - fiind casnică se ocupă de casa şi de
gradină
- VENITURI - medii
- GRADUL DE PREGATIRE / CULTURĂ SANITARĂ – înainte de-a se
îmbolnavi respecta cu strictete igiena corporală şi administraţia medicaţiei recomandată de
medic.

32
 - HOBBY-URI – grădinaritul
ANTECEDENTE - pacienta este cunoscuta cu HTA std II , urmand tratament cu : Tertensiv,
Enalapril , Olicard retard , Preductal , Aspenter.
- FIZIOLOGICE – -menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan
- PATOLOGICE - bolile infecto contagioase ale copilăriei , 2 avorturi
- HEREDO-COLATERALE – mama cu HTA
- nici un membru al familiei nu suferă
de boli contagioase
ISTORICUL BOLII - Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii
de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru
investigatii si tratament de specialitate).
STARE LA INTERNARE – TA -200/100 mmHg , h – 165 cm ,G – 76 kg , P – 74b/ min , t-
36.9C
SEMNE
- SUBIECTIVE -insomnie ,lipsa poftei de mâncare, scepticism în privinţa
tratamentului, teamă

- OBIECTIVE - anxietate,

- Zgomote cardiace crescute

- Tegumente normale
- Mucoase normale

ANALIZA DATELOR

Nevoi perturbate Diagnostice de nursing

P.E.S

33
1.Nevoia de a respira si a avea o buna Alterarea circulatiei din cauza alterarii
circulatie. muschiului cardiac manifestat prin HTA,
fibrilatie atriala.

2.Nevoia de a bea si a manca. Alimentatie necorespunzatoare din cauza

alterarii centrului nervos manifestat prin
dificultate de a inghitii

3.Nevoia de a elimina. Eliminare inadecvata manifestata prin

incontinenta urinara .

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna Alterarea mobilitatii fizice din cauza

postura.
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
deficitului motor si sensorial manifestat prin
hemiplegie stanga.
Somn perturbat din cauza disconfortului
manifestat din senzatie de neplacere fizica si
psihica si fizica.
Dificultate de a se imbraca si dezbraca din
cauza alterari centrului nervos manifestat
prin hemiplegie.

7.Nevoia de a fi curat şi îngrijit Carente de igiena din cauza prezentei

edemului cerebral manifestat prin par
murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil.

8.Nevoia de a fi preocupat în vederea Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de

realizării. control a sfincterului urinar manifestat prin
neliniste.
9.Nevoia de a invata. Deficit de cunostinte legat de ignorant
manifestat prin dorinta de a acumula noi
cunostinte despre boala.

34
35
DATA MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE
DEPENDENTA DE NURSING AUTONOME DELEGATE
04.03. H.T.A,fibrilatie Alterarea circulatiei Pacienta sa prezinte Masurarea TA, P, R, T La indicatia medicului: T.A – 200/100
2013 din cauza alterarii functii vitale in si notarea in foaia de -recoltez sange pentru mm HG
atriala.
muschiului cardiac. limite fiziologice in temperatura. VSH, HLG, proteine, Glicemie-94mg%
termen de aproxim glucide, urobilogen, Colesterol-1,40g
ativ 3-4 zile. bilirubina, cholesterol, % VSH-
triglyceride, fibrinogen, 1mm/1h
timp HOWEL. Creatinina-
-administrez medicatia 1.19mg%
prescrisa Fibrinogen-
241mg%
TGP-19.60 U.I

Obiectiv Realizat
05.03. Difiultate de Alimentatie Pacienta: Evaluez in 04/03/2013
2013 a inghitii necorespunzatoare -sa-si mentina permanenta -pacienta nu
din cauza alterarii starea de nutritive capacitatea de prezinta semen de
centrului nervos prezenta , sa fie deglutitie deshidratare.
alimentata si Incerc administrarea 05/03/2013
hidratata orala de lichide Pacienta bea din
corespunzator (lapte , ceai ), alimente cana cu cioc si cu
cantitativ si calitativ semisolide (piureuri , paiul. Se pot
pe toata durata legume pasate ), prin administra pe cale
spitalizarii administrarea de orala alimente
cantitati mici la lichide in cantitate
interval mici de timp. de 1500 ml pe zi
Manifest rabdare in si semisolide.
alimentarea pacientei 07/03/2013
Institui la indicatia Pacienta este
madicului perfuzii hidratata

36
 zilnice , supraveghez corespunzator.
perfuzia instituita, ii
explic pacientei ca este
Obiectiv Realizat
necesara avand in
vedereaportul
alimentar mic pe cale
orala.
05.03 .20 Incontinenta urinara Eliminare Pacienta: Ii explic pacientei care Efectuez sondajul 04/03/2013.-
13 inadecvata - sa prezinte este cauza medical la indicatia Pacienta suporta
diminuarea incontinentei si ca este medicului in conditii de sonda.
episoadelor de o situatie remediabila. asepsie atat a pacientei si 06/03/2013-Dupa
incontinent; Ii explic necesitatea instrumentelor cat si a scoaterea sondei
- sa redobandeasca sondajului vezical. mainilor asistentei episoadele de
partial continenta medicale. incontinent sunt
urinara pe durata Dupa scoaterea sondei mai rare.
spitalizarii stabilesc cu pacienta un Pacienta respecta
program de eliminare din programul stabilit.
2 in 2 ore cu cresteri
progressive a
Obiectiv Realizat
intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica
06.03. Hempilegie stanga Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie Efectuez masajul spatelui 05/03/2013
2013 - lipsa coordonarii mobilitatii din - sa efectueze fiziologica a si membrelor la fiecare A inceput sa miste
miscarilor; cauza deficitului miscari active cu membrelor pacientei cu schimbare de pozitie membrul stang
- diminuarea fortei motor si senzorial membrulinferior si bratele pe langa corp nferior.
de miscare superior stang; dar nu lipite de corp. 07/03/2013
-sa se deplaseze Asez membrele Deficitul motor
cativa pasi cu ajutor inferioare departe unul ameliorat
in termen de aprox de celalat cu colaci de semnificativ la
3-4 zile apoi pana la vata sub calcaie. nivelul membrul
toaleta in decurs de Solicit cooperarea superior stang;
aprox 6 zile. pacientei la schimbara pacienta se ridica

37
 pozitiei. in pozitie
In decubit lateral semisezand.
sprijin spatele pacientei 09/03/2013
cu patura rulata sau cu Pacienta (ajutata)
o perna, bratul se deplaseaza la
deasupra in semiflexie toaleta.
pe abdomen iar celalalt Obiectiv realizat
pe langa corp.

06.03. Inconfort fizic si Somn perturbat din Pacienta sa Discut cu pacienta Aplic tehnici de ingrijire Pacienta nu mai
2013 Psihic. cauza beneficieze de cauzele disconfortului. curenta necesare obtinerii prezinta
disconfortului confort fizic si psihic Observ si notez starii de satisfactie. discomfort fizic si
manifestat din pe durata spitalizarii schimbarile. psihic,, prezinta
senzatie de buna dispozitie
neplacere fizica si Obiectiv realizat
psihica si fizica.
07.03. Incapacitate de a se Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea Pacienta prezinta
2013 Imbraca,de a se autoingrijire din capabila sa-si toaletei respectand in continuare
spala,de a se deplasa cauza deficitului satisfaca partial urmatoarea succesiune: probleme in a se
la toaleta motor . nevoile de se incepe cu fata, gatul autoingriji.
autoingrijire in si urechile, apoi bratele
Obiectiv partial
decurs de aprox o si mainile, partea
realizat
saptamana. anterioara a toracelui,
abdomen, fata
anterioara a coapselor,
se intoarce pacienta in
decubit lateral si se
spala spatele, fesele si
fata posterioara a
coapselor, din nou in
decubit dorsal se spala
gambele si picioarele,

38
 organelle genitale
externe.
Ingrijirea parului,
toaleta cavitatii bucale
08.03. Neliniste,agitatie, Perturbarea stimei Pacienta sa-si Explic pacientei ca Avand in vedere
2013 anxietate. de sine din cauza accepte modificarea foarte mult conteaza evolutia
lipsei de control a imaginii corporale vointa ei de a se face favorabila,
sfincterului urinar. tranzitorie. bine, pentru a depasi pacienta este mai
aceasta faza grea. linistita,
Sfatuiesc fiul sa nu optimista,
planga in preajma ei increzatoare,
deoarece efectul ar incearca sa se
putea fi negative pt ea. adapteze la noua
situatie.

Obiectiv realizat
09.03. Deficit de cunostinte. Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de Pacienta este
2013 cunostinte legat de cunostinte despre cunostinte al pacientei cooperanta,
ignorant manifestat boala, regimul de privind boala, modul receptiva, prezinta
prin dorinta de a viata pentru a de manifestare, interes pentru
acumula noi preveni un nou masurile preventive si acumularea de noi
cunostinte despre accident vascular. curative, cunostinte despre
boala. -identific manifestarile boala, tratament,
de dependent, mod de
interactiunile lor cu recuperare,
alte nevoi prevenirea
-stimulez dorinta de recidivelor.
cunoastere
-motivez importanta
acumularii de noi
cunostinte

39
 EVALUARE FINALA

Data externarii: 09/03/2013

Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea

stanga, pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu
tulburari de deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se
diagnosticul de AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat
medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit
raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorata
urmand tratament in ambulator.

Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie.

40
 TEHNICA DE LUCRU

RECOLTĂRI DE SÂNGE PENTRU EFECTUAREA

ANALIZELOR DELABORATOR.
CONDIŢII GENERALE DE RECOLTARE: recoltarea probelor se face în general
dimineaţa, pe nemâncate, cu excepţia urgrnţelor medico-chirurgicale.
- Materiale necesare:
- ace de puncţie venoasă, cu mandren, steriel;
- seringi sterile de diverse capacităţi sau seringi de unică folosinţă, în ambalaj
original, integru;
- garou, vată şi tampoane sterile;
- substanţe dezinfectante şi degresante sterile (alcool sanitar 70°, alcool iodat, eter
sau benzină iodată);
stativ cu eprubete sterile, uscate, goale sau cu substanţă anticoagulantă în funcţie de
tipul analizei cerute;
muşama, aleza, prosop pentru sprijinirea braţului şi protejarea patului;
trusă antişoc.
Timpi de execuţie:
se informează bolnavul privind necesitatea recoltării analizelor de laborator pentru
stabilirea diagnosticului;
pregătirea materialelor pe o măsuţă acoperită cu câmp steril şi aducerea măsuţei Ia
patul bolnavului;,
spălarea mâinilor nursei cu apă caldă şi săpun;
se poziţionează bolnavul în decubit dorsal cu braţul în uşoară
cbducţie şi în extensie maximă,
se fixează acul pe amboul seringii cu ajutorul pensei;
se fixează garoul pe braţul bolnavului;
se dezinfectează tegumentele la locul ales pentru puncţie venoasă;
cu mâna stângă se fixează vena, exercitând o compresiune uşoară şi o tracţiune în
jos, cu ajutorul policelui, a ţesutului vecin,
seringa cu acul ataşat se ţine în mâna dreaptă, bine fixată între police şi restul
degetelor;

41
 acul se introduce în direcţia fluxului sanguin, perforarea tegumentului facându-se în
direcţie uşor oblică până simţim senzaţia de gol elastic, după care se schimbă direcţia
acului în sensul axului longitudinal al venei şi se înaintează în interiorul ei încă 1-1,5 cm;
se aspiră pentru verificarea poziţiei acului în ven;
se recoltează sângele necesar pentru analizele cerute;
după recoltare se extrage acul şi se scoate garouî, recoltându-se mai întâi analizele
care necesită stază;
se comprimă locul puncţiei cu un tampon de vată sau tifon steril îmbibat în alcool
sanitar 70°;
se spune bolnavului să nu flecteze braţul după scoaterea acului, ci
doar să exercite o uşoară compresiune pe tampon;
se notează eprubetele cu proba recoltată şi se duc la laborator etichetele astfel:
numele şi prenumele bonavului; secţia şi salonul unde este internat, precum şi analiza
solicitată;
nursa se spală pe mâini şi procedează la reamenajarea locului de muncă.
Recoltarea sângelui s-a făcut pentru următoarele analize uzuale:
hemoleucograma completă: are ca valori normale următoarele: Hb =
11-14 g/dl sânge; Ht - 40-43 %; H = 4,5 - 5,5 mil/mmc; R = 0,5 - 1,8 din valoarea
hematiilor; tr = 150 - 300000/mmc; L = 5-8000/mmc; Formula leucocitară: NS-60%;
NNS=? %; L = 27-30%; E - 1-4%; B=0-l%; M = 5-15%.
VSH: se recoltează cu seringa de 2ml în care s-ua aspirat 0,4 ml citrat de sodiu 3.8
% şi 1,6 ml sânge. Valori noemale:

1 h - bărbaţi: 5-8 mm; femei 8-12 mm;

2 h - bărbaţi: 10/14; femei 12-20 mm.

-Uree: se recoltează 5 ml sânge fără anticoagulant; valoarea normală:

20-40 mg/dl;
-Glicemie: se recoltează 2 ml sânge pe florură de sodiu, iar valoarea normală
variază cu metoda de determinare; în medie este de 80-120 mg/dl;
-Fibrinogenul: se recoltează în seringa de 5 ml, recoltând 4,5 ml sânge venos pe 0,5
ml florură de sodiu 3,8 %,valoarea noemală = 200-400 mg/dl;
-Colesterolul: se recoltează 5 ml sânge venos; valoarea noemală:
160-220 mg/dl;

42
 -Bilirubinemia: BT = 1-1,2 mg/dl din care: BD = 0,25 mg/dl; Bl =BT-BD
-Teste de coagulare: se recoltează 4,5 ml sânge pe 0,5 ml oxalat de potasiu 2 %,
amestecându-se rapid; TQ = 10-18 secunde. Valoarea medie = 14 secunde. - VDRL-UL SE
RECOLTEAZĂ ASTFEL:
Materiale necesare:
seringă uscată şi sterilă;
ac steril;
garou;
epribete ascate, sterile, acoperite cu dop de vată
Pentru evitarea hemolizei se vor folosi o seringă şi o eprubetă uscată şi spălată cu
ser-fiziologic steril. Rezultatele foarte bune se obţin prin recoltarea directă în eprubetă cu
acul fără seringă.
Se recoltează 5 ml sînge, se lasă sângele să coaguleze, după coagulare se desprinde
cheagul cu o baghetă de sticlă de peretele eprubetei şi se lasă la
temperatura camerei 30 minute pentru a se produce retracţia cheagului: se
decantează apoi serul aspirându-1 cu o pipetă Pasteur, curată, uscată, şi sterilizată, având
grijă ca în serul decantat să nu ajungă resturi din cheag.

Un ser nehemolizat are o culoare verzuie şi este complet transparent, o coloraţie roz
denotând că serul este hemolizat sau conţine eritrocite.
Rezultatul se exprimă prin notarea cu + sau -, astfel:
+ + + = intens pozitiv; + + = pozitiv; + = slab poziţie; - = rezultat normal.

43
 STUDIU DE CAZ NR 2

NUME ȘI PRENUME -LM

VÂRSTA - 49 ani
SEX -M
DOMICILIUL - mediu rural
STARE CIVILĂ - căsătorit
NAŢIONALITATE - română
RELIGIE - ortodoxă
OCUPAŢIE - șomer
GRUP SANGUIN - BIII Rh (+)
ALERGII -
DIAGNOSTIC CLINIC - AVC ischemic, hemipareză dreapta, HTA.
DATA INTERNĂRII - 05.03.2013
DATA LUĂRII ÎN EVIDENŢĂ - 05.03.2013
MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR – interviu cu aparținătorii, observarea
pacientului, analiza documentelor medicale, colaborare cu echipa medicală
STABILIREA LEGĂTURII CU PACIENTUL – pacientul nu comunică verbal
MODUL DE COMUNICARE – verbal cu aparținătorii
CONDIŢII DE VIAŢĂ – pacientul are condiţii de viaţă decente. Locuieşte la casă .
- OBISNUINŢE ALIMENTARE – regim hiposodat
- CONSUMATOR DE CAFEA - da
- ALCOOL - da
- TUTUN - da
- ALTE SUBSTANŢE - nu
- ODIHNA - are un somn odihnitor
- MUNCA - fiind somer se ocupă de casa şi de
grădină
- VENITURI - ajutor social
- GRADUL DE PREGĂTIRE / CULTURĂ SANITARĂ – pacientul
cunoștea de posibilitatea producerii AVC-ului; cunoștințe reduse

44
 - HOBBY-URI – tâmplăria
ANTECEDENTE -
- FIZIOLOGICE –
- PATOLOGICE - gastrită cronică, HTA, AVC ischemic
- HEREDO-COLATERALE – mama cu HTA
- tatăl cu HTA
ISTORICUL BOLII - bolnav hipertensiv cu repetate internări la cardiologie, AVC în
antecedente se prezintă la serviciul urgențe pe 05.03 2013 pentru următoarele motive:
asimetrie facială dreapta, tulburări de vorbire, vertij, cefalee

STARE LA INTERNARE – TA -170/90 mmHg , h – 177 cm ,G – 79 kg , P – 80b/ min ,

t- 37.5C , respiratii 12/min
SEMNE
- SUBIECTIVE - diminuarea forței musculare, cefalee, vertij, afazie,
mobilitatea redusă a membrelor de pe partea dreaptă și incapacitate
de a folosi diferite obiecte, slăbiciune, oboseală

- OBIECTIVE - dificultate în a se deplasa, comunicare absentă,

bradipnee, hipertensiune, neliniște, risc de cădere și de lovire

45
 ANALIZA DATELOR
Nevoi perturbate Diagnostice de nursing
P.E.S
1.Nevoia de a evita pericolele Anxietate cauzată de necunoasterea
prognosticului bolii manifestată prin
teamă, neliniște, preocupare.
Probabilitatea atingerii integritătii fizice
datorită pierderii mobilității manifestată
prin risc de accident
2.Nevoia de a respira și a avea o buna Respirație deficitară datorată accidentului
circulație vascular și manifestată prin dispnee,
hipersecreția căilor respiratorii
3.Nevoia de a bea şi a mânca Dificultate de a se alimenta și de a se
hidrata datorită reducerii mobilității
manifestată prin dificultate de a mesteca și
dificultate de a folosi ustensilele pentru
alimentație
4.Nevoia de a comunica Comunicare ineficientă la nivel senzorial
manifestată prin afazie

5 Nevoia de a se mişca și a avea o bună Alterarea mobilitaţii legată de deficitul

postură motor și care se manifestă prin incapacitate
de mișcare voluntară, limitarea
amplitudinii de mișcare, lipsa coordonării
mișcărilor, diminuarea forței musculare.
Alterarea mobilității datorată afecțiunii
cardiace și manifestată prin oboseală
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca Neîndemânare de a se îmbrăca și dezbrăca
datorită diminuării mobilității și slăbiciunii
manifestată prin dificultate în schimbarea
hainelor
7.Nevoia de a fi curat şi îngrijit Dificultate de a face ingrijiri personale de
igienă datorată diminuării motricității
membrului superior manifestată prin

46

8.Nevoia de a dormi şi a se odihni
dificultate de a se deplasa la toaletă și de a
se spăla
Dificultatea de a se odihni din cauza
anxietății manifestată prin ore insuficiente
de somn

9. Nevoia de a se recrea Dificultate de a îndeplini activități

recreative datorită slăbiciunii și reducerii
mobilității

47
 Pacientul L.M Perioada 05.03 – 08.03.2013

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare parțială
05.03 nursing
P.E.S
Ora Neliniște Anxietate din cauza - pacientul să capete - asigur pacientului un salon - aleg salonul in Pacientul a fost
7.00 internării încredere în cadrele aerisit cu lenjerie curată funcție de vârsta și internat pe secția
medicale; - ănlaturarea îmbrăcămintei afecțiunea pacientului Neurologie într-un
- pacientul să aibă incomode și schimbarea cu - completez FO salon
condiții optime de pijamale corespunzător
spitalizare - evit posibilele situații stresante vârstei și afecțiunii
-îndepartarea persoanelor straine sale. Familia
pacientului
prezintă încredere
în cadrele medicale
Obiectiv atins
Ora Teama , frica Posibile modificări -ca pacientul să - obțin acordul atât scris cât și - pregătesc pacientul TA= 170/90mmHg
7.15 ale constantelor din colaboreze în vederea verbal al aparținătorilor pentru fizic și psihic în P= 80b/min
cauza afecțiunii măsurării funcțiilor efectuarea tuturor tehnicilor vederea efectuării T=37.5 0C
suferite vitale - asigur familia de utilitatea și examinărilor in spital: G= 79 kg
lipsa de pericol a investigațiilor examenul fundului de H= 177cm
și a recoltării de sânge ochi, După prelucrarea
oftalmodinamometrie probelor de sânge
, puncție lombară în s-a constatat o
vederea recoltării de modificare a
LCR, radiografie acestora
craniofacială, LEUCOCITE :280
arteriografie cerebrală 0mmc
pentru analize TROMBOCITE:
- pregatesc :340000mmg
materialele necesare HEMATII:

48
 recoltării de analize 3520mmc
prin puncție venoasă HEMATOCRIT:
-după recoltare 28.8%
pregătesc produsele CREATININA
biologice și le ;1.02mg
transport la laborator GLICEMIE: 98mg
-măsor funcțiile vitale UREE: 50mg%
ale pacientului le VSH: 55/1h
notez și le reprezint Obiectiv atins
grafic în foaia de
observație
- informez medicul de
rezultatele obținute

Ora Risc de Vulnerabilitate - asigurarea unui mediu - evaluarea abilității de a se - stabilirea unei linii Pacientul este în
7.30 cădere și de datorită pierderii de siguranță împotriva mișca venoase în vederea afara pericolului de
lovire mobilității factorilor fizici - așezarea pacientului în decubit perfuzării la indicația contact cu
- pacientul să aibă lateral, pe partea sanatoasă, cu medicului eventuale surse
condiții optime de capul la 30 de grade fizice de
spitalizare - identificarea și îndepărtarea traumatism
altor factori de risc Obiectiv atins

Ora Bradipnee Dispnee datorată - pacientul să aibă o - pregătesc materialele necesare -administrez În urma
8.00 prezenței secrețiilor respirație normală și să și aspir secrețiile naso-faringiene tratamentul prescris: intervențiilor
nu mai prezinte glucoză 5% 500ml i.v pacientul prezintă
hipersecreție vitB1 1 f i.m si vitB6 respirația
1f in perfuzie ameliorată
-administrez O2 pe Obiectiv atins
mască(4l/min) pentru
combaterea dispneei

49
Ora Hipertensiun Circulație inadecvată -menținerea tensiunii - asigurar un climat liniștit -administrez conform TA= 150/90mmHg
8.00 e arterială din cauza afectării arteriale în limite - evit posibilele situații stresante indicației medicului o
sistemului circulator normale - monitorizez funcțiile vitale fiola 2ml de
algocalmin i.v. Obiectiv atins
- efectuez EKG
-informez medicul de
rezultatele obținute
Ora Diminuarea Imobilitate din cauza - pacientul să efectueze - solicit cooperarea pacientului - conform indicației Pacientul dă semne
10.00 forței deficitului neuro- mișcări active cu la schimbările de poziție administrez ser ușoare de
musculare. motor membrele afectate și să glucozat 33% 50-100 înbunătățire a
Reducerea se poată deplasa fara ml i.v., manitol sub mobilității
amplitudinii ajutor în termen de forma de soluție 20% Obiectiv parțial
mișcărilor câteva zile în perfuzie , atins
dexametazonă o fiolă
și o fiolă de
nicergolină tot în
perfuzie pentru
combaterea edemului
cerebral

Ora Afazie Comunicare - pacientul să dea semne - pe durata conversației întrerup - colaborez cu Pacientul începe sa
12.00 ineficientă la nivel de îmbunătățire a sursele care i-ar putea distrage logopedul comunice mai
senzorial datorită capacității de întețegere atenția( televizor,alte zgomote) coerent. Pacientul
afecțiunii suferite a cuvintelor și a rostirii - încurajez pacientul să comunică puțin cu
cuvintelor folosească fraze scurte ceilalți membrii
necomplicate din salon
-nu întrerup pacientul din Obiectiv parțial
vorbire atins
- încurajez repetarea cuvintelor
- ascult cu rabdare și atenție
vorbele pacientului
- încurajez variante alternative

50
 de comunicare: gesturi, semne ,
desen
- încurajez comunicarea cu alți
pacienți
- sfătuiesc familia să aibe
răbdare și să-l susțina în procesul
de recuperare
Ora Dificultate de Dificultate de a se - pacientul să se poată - evaluez gradul de dependență - conform indicației Pacientul servește
12.00 a folosi alimenta datorită alimenta singur în motorie medicului regimul masa singur însă
ustensilele reducerii mobilității termen de câteva zile - plasarea alimentelor și a apei alimentar este cu dificultăți
pentru pentru a fi disponibile pe partea hiposodat Obiectiv parțial
alimentație sănătoasă; - administrez i.m. 1 atins
- servesc alimentele în funcţie de fiolă vit.B1 (2ml) -
regimul prescris, de numărul de vitamină
calorii admise ţinând cont şi de
preferinţele pacientului
- ajut pacientul la servirea mesei
și incurajez să-și folosească
membrul afectat
-după servirea mesei aerisesc
salonul
Ora Iritabilitate, Dificultatea de-a se - ca pacientul să poată -identific cauzele insomniei. - administrez oral 1 În urma
14.00 Ore odihni din cauza dormi după-amiaza - aerisesc salonul și înlătur tabletă extraveral intervențiilor
insuficiente anxietății și stării de minim 2h, iar noaptea sursele producatoare de zgomot pt.tulburări ușoare de pacientul a reușit
de somn oboseală 6h şi să aibă un orar de . somn (pacientul fiind să doarmă 1½. h ,
somn adecvat nevoilor și cu HTA) şi 1 noaptea a dormit 7
organismului. tabletă de Diazepam h. Se simte mai
(anxiolitic). bine, durerea s-a
diminuat.
Obiecti atins

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare parțială

51
06.03 nursing delegate
P.E
Ora Durere , Alterarea - ca pacientul să nu mai - execut cu pacientul mișcări -conform indicatiei Dupa 3 ore de la
edem , mobilității prezinte durere și ușoare de abducție, flexie, medicale adm iv 2 administrarea iv ,
08.00
mișcări membrelor de pe disconfort în mișcări extensie și rotație fiole dexametazonă pacientului i s-a
limitate ale partea dreaptă din - ca pacientului să i se - masez brațul pacientului cu 2ml diluate cu 6ml mai diminuat
brațului. cauza deficitului diminueze edemul mișcări circulare începand cu ser fiziologic edemul.
motor antebrațul de-a lungul lui până sus ( antiinflamator) Forța musculară
la umăr este însă scăzută și
- pregătesc materialele necesare mai prezintă durere
pentru i.v. ușoară
- supraveghez faciesul și Obiectiv parțial
comportamentul pacientului în atins
timpul și după efectuarea injecției
Ora Inapetența Alimentație - ca pacientul să consume - aerisesc salonul - conform indicației Pacientl a înțeles
inadecvată prin alimentele in funcție de - invăț pacientul să consume medicale manitol rolul alimentației în
13.00
deficit datorată toleranța organismului, și legume, fructe și zarzavaturi 20% i.v 1g/kg.corp recuperare;
intoleranţei faţă de să fie echilibrat proaspete pentru combaterea pacientul este
anumite hidroelectrolitic - servesc masa pacientului ținând edemului cerebral echilibrat
medicamente cont de preferințele și gusturile în perfuzie o dată la hidroelectrolitic
sale 6 ore și o fiolă Obiectiv atins
- după servirea mesei aerisesc dexametazonă
salonul și așez pacientul intr-o (antiinflamator)
poziție comodă
- mă asigur că pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic
- mă asigur că pacientul a ințeles
si este de acord pentru începerea
tratamentului

Ora Toaletizare Deficit în - ca pacientul să îşi poată - ajut pacientul în a-şi satisface În urma colaborării

52
17.00 inadecvată acordarea acorda îngrijiri igienice în nevoile fiziologice prin crearea cu pacientul, acesta
autoîngrijirilor 2 zile şi să atingă un grad intimităţii cu un paravan în jurul arată un interes
zilnice datorită mărit de autonomie. patului. crescut pentru
reducerii - il ajut să îşi efectueze toaleta pe îngrijirea personală.
amplitudinii regiuni Are încredere în
mișcărilor - îi explic că această situație este forţele sale şi
trecătoare şi ii creez un mediu de reuşeşte să se
siguranţă. îmbrace cu minim
- sfatuiesc pacientul să evite de ajutor.
efortul fizic şi să se odihnească Obiectiv atins
după fiecare efort.
- schimb lenjeria de corp şi pat.
- aerisesc salonul.

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Interventii Evaluare parțială

07.03 nursing delegate
P+E
Ora Oboseala Intoleranța la - evaluarea gradului de - observ modificările ce apar dupa - efectuarea electro- Pacientul nu
7.00 activități fizice intoleranță la activități efort cardiogramei prezintă creștere
datorită afecțiunii fizice și creșterea - măsor și notez funcțiile vitale în - administrez semnificativă a
cardiace toleranței la efort foaia de observație înainte și după medicația prescrisă: rezistenței la efort
activitatea depusă oral o capsulă de Obiectiv neatins
- încurajez pacientul să efectueze extraveral (calmant)
mișcări pasive
- educ pacientul să renunțe la efort
atunci când apar manifestări
clinice
Ora Posibila Risc de alterare a - combaterea apariției -masez regiunile predispuse la Administrez Pacientul prezintă

53
10.00 aparitie a integrității escarelor escare subcutanat tegumente fără
escarelor tegumentelor - schimb lenjeria de corp și cea de fraxiparine 0,3 m1 escare
datorită pat ori de cate ori este necesar cu seringă Obiectiv atins
imobilizării la pat preumplută, cu rol
anticoagulant
Ora Neputința Dificultatea de a - ca pacientul să prezinte - explorez activitățile recreative ce Pacientul a
16.00 se implica în o stare de bună dispoziție ii produc plăcere pacientului colaborat împreuna
diferite activități - ca pacientul să-și -planific cu pacientul activități cu ceilalți pacienti
recreative datorită recapete încrederea în recreative având în vedere să nu la activitățile
slăbiciunii și forțele proprii solicit și să nu obosesc pacientul ci recreative
imobilității să-i creez stare de buna dispoziție Obiectiv atins
- amenajez camera de recreere :
vizionare de filme TV, audiții
muzicale
-observ și notez reacțiile și
manifestările pacientului
referitoare la starea de plictiseală
și tristețe
Ora Grija față de Neliniște față de - ca pacientul să–și - planific cu pacientul activități - administrez 1tb În urma
18.00 sensul vieții și semnificația recapete încrederea în care să-i dea sentimentul utilității Diazepam ( sedativ) intervențiilor
al morții propriei existențe sine - încurajez pacientul să-și exprime acordate pacientul a
din cauza bolii - ca pacientul să aibă o sentimentele și nevoile înțeles că trebuie să
stare psihică bună - asigur pacientul de se facă util în
confidențialitate și de păstrarea funcție de
secretelor posibilitățile sale ,
- caut modalități de informare cât atât cât îi permite
mai pe ințelesul pacientului despre boala.
boală ,despre regimul de viața, de Obiectiv atins
acceptare a situației noi

54
Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare parțială
08.03 nursing delegate
P+E
Ora Risc de Alimentație - scăderea riscului de - reevaluare medicamentației Pacientul a insușit
9.00 constipație inadecvată apariție a constipației folosite măsurile de
calitativ - încurajez pacientul să consume prevenire a
1,5-2,5 l de lichide zilnic constipației
- încurajez pacientul să evite Obiectiv atins
sedentarismul( în măsura în care-i
permite starea de sănătate)
Ora Cunostințe Deficit în - ca pacientul să își -informez pacientul asupra - la indicaţia Pacientul şi-a
10.00 insuficiente , menținerea însușească noțiuni despre evoluţiei afecțiunii medicului însuşit sfaturile
indiferența sănătății din boală şi evoluţia ei şi să -îi explic efectele benefice ale completez biletul primite de la medic
cauza lipsei de continue tratamentul tratamentului medical și ședințelor de externare, şi de la echipa
cunoaștere a de kinetoterapie precum şi eliberez reţeta medicală.
surselor necesitatea continuării acestuia. medicală şi A promis că se va
generatoare de - il asigur că echipa medicală va fi scrisoarea medicală instrui asupra bolii
AVC alături de el pe tot parcursul necesară Părăseşte spitalul
tratamentului. pacientului. într-o formă psihică
- il felicit pentru deschiderea şi - ataşez foaia cu mai bună ca la
cooperarea de care a dat dovadă pe regimul alimentar internare.
perioada internării. pe perioada cât va Obiectiv atins.
sta acasă.

55
 EVALUARE FINALĂ

Bolnavul în vârstă de 49 ani cu antecedente cardio-vasculare și AVC cunoscute, se

prezintă pe 03.05.2013 la secția urgențe pentru motivul: deficit de vorbire, cefalee, vertij,
deficit motor al membrelor de partea dreaptă.
CT cranian efectuat evidențiază AVC ischemic.
Pe durata internării pacientul a prezentat o ameliorare semnificativă a afecțiuni
suferite. Pacientul a beneficiat de investigații și tratament efectuate la timp și conform
indicațiilor medicale prescrise. Pacientul comunică coerent. Mediul asigurat acesteia a fost
unul de siguranta , foarte curat si lipsit de zgomote. Functiile vitale sint in limite normale
Pacientul nu prezinta escare. Incontinenta urinara este in continuare prezenta insa episoadele
acesteia s-au rarit. Orele de somn sint in limite normale. Starea psihica a pacientului este de
asemenea imbunatatita . Pacientul este mai optimist si are suportul familiei care il va sustine
in continuarea tratamentului si a recuperarii fizice si care il va asista in efectuarea nevoilor de
zi cu zi.
Actualmente prezintă: mers antalgic, probleme de coordonare, ROT vii pe dreapta.
Urmează tratament fizical ( masaj,US,CDD) și KT insistându-se pe antrenarea
activităților de autoîngrijire,a echilibrului și coordonării în mers.
Se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:
-regim hiposodat;
- tratament medicamentos cu: Enap 5mg.1+ 0 +1 ,Metoprolol 50mg.1/2 + 0 + 1/2,
Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.
-continuă KT la domiciliu
-revine la control peste 3 luni.

56
 TEHNICA DE LUCRU

RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE PRIN PUNCTIA VENOASA

DEFINITIE : PUNCTIA VENOASA – inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o

seringa
SCOP : EXPLORATOR – se recolteaza sange pentru cercetarea in laborator a unor
constante biologice ale organismului , uree , glicemie , creatinina
MATERIALE NECESARE
STERILE – holder , ac in carcasa sa protectoare , vacuete inscriptionate ( rosu , mov
, negru ) manusi sterile , plasture hemostatic
NESTERILE – tava medicala , tavita renala , garou , recipiente de colectarea
deseurilor conform PU ( taietoare –intepatoare, infectioase , menajere ) , tampoane de vata
PROTECTIE - musama , aleza , pernuta elastica
DEZINFECTANT – dezinfectant tegumentar de tip II
IDENTIFIC PACIENTUL
PREGATIREA MATERIALELOR NECESARE
– aleg materialele necesare si le asez pe tava medicala
– pregatesc buletinul de analize si inscriptionez vacuetele cu numele pacientului
si analizele cerute
- transport materialele necesare in apropierea pacientului
PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI
– ii explic pacientului rolul si necesitatea tehnicii ce urmeaza sa o efectuez
- ii cer si obtin acordul pentru efectuarea tehnicii atat scris cat si verbal
- recoltarea se face ajeun
- in caz de urgenta se pot recolta si la 3-4 ore depa ultima masa fara condum de alcool
- asigur pacientul asupra deplinei asepsii cu care se va executa punctia venoasa
PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI – asez pacientul in decubit dorsal
-dezbrac bratul ales pentru ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere
- examenez calitatea si starea venelor de la plica cotului ( unde se anastomozeaza
venele cu mediana antebratului cefalica si bazilica formand ,, M „ venos
- stabilesc locul de executare a punctiei

57
EFECTUAREA TEHNICII
- asez pacientul in pat cu bratul in extensie , abductie si supinatie
- sub bratul pacientului asez pernuta elastica acoperita cu musamaua si aleza
- inspectez zonele in care pot efectua punctia
- aplic garoul deasupra locului ales si recomand pacientului sa stranga pumnul (
- executand manevrea pentru a evidentia cat mai bine vena – tapotam locul)
- ne spalam pe maini cu apa si sapun , ne uscam si ne dezinfectam
- indepartez partea incolora din capacul de plastic al acului dublu
- introduc capatul eliberat al acului in holder si insurubez
- indepartez si capacul colorat al acului
- cu indexul mainii stangi palpez locul de electie , dezinfectez si apoi punctionez vena
in centrul ei cu miscari sigure si cat mai blande
- holderul il tin in mana dreapta intre police si celelate degete cu indexul fixez amboul
acului atasat
- adaptez vacutainerul ROSU in holder prin impingere pentru a strapunge diafragma
gumata a acestuia si astept aspirarea sangelui
- In momentul in care primul tub s-a umplut pana la semnul indicat il indepartez si
introduc urmatorul vacutainerul MOV
- introducand vacutainerul NEGRU indepartez garoul
- in tot acest timp nu scot acul din vena deoarece valva gumata care imbraca acul aflat
in interiorul holderului impiedica sangele sa curga prin ac pana la introducerea unui alt
vacutainer
- Imediat dupa recoltare eprubetele cu aditivi se vor rasturna de 3-4 ori pentru
omogenizare
- dupa recoltare retrag acul din vena pacientului si tamponez locul punctionat cu un
tampon imbibat in aclool. In final dupa 3-4 minute aplic un plasture hemostatic
- ANALIZE RECOLTATE:
 vacueta rosie – biochimie ( uree , glicemie , creatinina)
 vacueta mov – HLG
 vacueta albastra – timp Quik , timp de coagulare
 vacueta neagra fara hemostaza – VSH ( viteza de sedimentare
a hematiilor)

58
INGRIJIREA PACIENTULUI DUPA EFECTUAREA TEHNICII
- indepartez musamaua , aleza si pernuta elastica
- asez pacientul intr-o potitie comoda
- invelesc pacientul cu o invelitoare si il supraveghez
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA
- indepartez materialele folosite aruncand deseurile in recipientele
specifice conform PU: taietoare –intepatoare , infectioase si menajere
- notez tehnica in foaia de observatie , ora si reactia pacientului
ACCIDENTE SI INCIDENTE
- HEMATOM – prin strapungerea venei sau retragerea acului fara a indeparta garoul
-AMETELI
- LIPOTIMIE
- COLAPS

59
 PLAN DE INGRIJIRE NR 3

CULEGEREA DATELOR
Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire
I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI
Date relative stabile
Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV
I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a.Date antropometrice
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta

60
 Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. MOTIVELE INTERNARII
-deficit motor hemicorp stang
1.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la
nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA
1.3.d. DATA INTERNARII
24.02.2010 ora 9:15
1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
STARE GENERALA: mediocra
STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,

61
 FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie
stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang
SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin
edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de
dificultate Nota
A respire si a avea o buna circulatie Mucoasa respiratorie roz, umeda.
Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.
Tegumente calde. Fibrilatie atriala
HTA Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide
400-500/min 2
A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si sete.
Mucoasa bucala roz.
. Disfagie
Consum redus de lichide Dezechilibru neurologic: 2
A elimina Urini normocrome
Miros specific Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2
A se misca si a avea o buna postura Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se
mobilize, de a merge. Alterarea centrilor nervosi 2
A dormi si a se odihni Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica
Hemiplegie, edem cerebral 2
A se imbraca si dezbraca Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si dezbraca
Diminuarea motricitatii membrelor superioare: 2
A mentine temperature corpului in limite normale Stare afebrila 1

62
 EVALUARE FINALA

Data externarii: 09/03/2013

Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,

pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de
AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase,
diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul
administrat. Este externata in stare ameliorata urmand tratament in ambulator.

Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie.

63
 TEHNICĂ DE LUCRU

INSTILAŢIA
Reprezintă tehnica de administrare a soluţiilor medicamentoase pe o mucoasă, sau un
organ cavitar (nas, ureche, ochi, vezică urinară). Instilaţiile nazală, oculară, în conductul
auditiv extern, sunt executate de asistentă.
Soluţiile se instilează cu ajutorul pipetei, sticlei picurător sau cu seringa (instilaţia în
vezica urinară).

MATERIALE
- pipetă, tampoane, comprese sterile
- material de protecţie - prosop
- soluţie medicamentoasă - tăviţă renală
PACIENTUL
- pregătire psihică: - se informează
- este instruit cum să se comporte în timpul şi după instilaţie
- pregătire fizică: - se aşează după cum urmează:
- decubit dorsal, sau poziţie şezând cu capul în hiperextensie, pentru instilaţia
nazală şi oculară
- decubit lateral (pe partea sănătoasă), pentru instilaţia în conductul auditiv extern
EXECUTAREA INSTILAŢIEI
asistenta:
- îşi spală mâinile
- evacuează secreţiile din cavitate (după caz, bolnavul suflă nasul, curăţă cu un tampon de
vată conductul auditiv extern sau şterge secreţiile oculare cu o compresă sterilă)
- aspiră soluţia medicamentoasă în pipetă
- pune în evidenţă cavitatea:
- conjunctivală prin tracţiunea în jos a pleoapei inferioare, cu policele mâinii stângi
- nazală – ridică uşor vârful nasului cu policele mâinii stângi
- conductul auditiv extern - tracţionând pavilionul urechii în sus şi înapoi cu mâna
stângă
- instilează numărul de picături recomandate de medic
- şterge cu o compresă sterilă excesul de soluţie
ÎNGRIJIREA ULTERIOARĂ A PACIENTULUI

64
 - după instilaţia auriculară se introduce un tampon absorbant în conductul auditiv
extern
- după instilaţia nazală , pacientul rămâne nemişcat 30-40 de secunde ca soluţia să
ajungă în faringe
REORGANIZAREA
- pipeta se spală , deşeurile se îndepărtează în tăviţă renală
DE ŞTIUT:
- soluţia utilizată pentru instilaţia auriculară trebuie să fie încălzită la baie de apă până la
37°C
- instilaţia pe mucoasa conjunctivală se face numai cu soluţii izotone; după instilaţie pacien-
tul mişcă globul ocular

DE EVITAT:
aspirarea soluţiei medicamentoase instilată în fosa nazală, deoarece poate pătrunde în
laringe provocând spasme, accese de tuse

65
BIBLIOGRAFIE
1.     Anatomia si fiziologia omului:
-         Autori - I.C Voiculescu
I.C Petricu
Editura Medicala - Bucuresti 1971
2.     Medicina interna:
-         Autor - Acad. Prof. Dr.- J. Bruckner
Editura Medicala - Bucuresti 1979
3.     Ghid de nursing:
-         Autor - Lucretia Titirca
Editura Medicala Romaneasca 1995
4.     Fiziopatologie
-         Autor - Eberhard Goetze
Editura Medicala 1990
5.     Psihiatrie
-         Autor - V. Predescu
Editura medicala 1989
6.     Medicina interna pentru cadre medii
-         Autor - C. borundel
Editura medicala 1974
7.     Psihiatrie clinica
-         Autori - Kaplan & Sadock
Editura medicala 1995

66
ANEXE

67