Bolile cerebro vasculare

Boala cerebro-vascular desemneaz orice anomalie a creierului datorat unui proces patologic localizat la nivelul vaselor cerebrale. (Adams)

 A treia cauz Prima cauz

de mortalitate.

de disabilitate.

10% din decese

i prima cauz de deces dup 65 ani.

Bolile cerebro-vasculare pot fi: ischemice / hemoragice

aterotrombotic 25%

cauze rare / necunoscute 25%

cardioembolic 25%

hemoragic 10%

lacunar 15%

80-90% - AVC ischemice 10-20% - AVC hemoragice

Abordarea AVC
Recunoa Recunoa
hemoragic. terea unui accident vascular cerebral.

terea caracterului ischemic

sau

Aprecierea profilului evolutiv. Stabilirea diagnosticului etiologic. Stabilirea schemei terapeutice

i de preven ie.

Recunoasterea unui AVC

Instalare rapid (secunde, minute p rareori 1-2 zile) a unui deficit neurologic focal. Evolu ia tulbur rilor c tre stabilizare sau regresiune. Prezen a factorilor de risc pentru boala vascular cerebral : HTA, cardiopatii emboligene, prezen a suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale.

Caracterul ischemic/hemoragic
Instalare mai frecvent n cursul nop ii Pacient n general peste 60 ani Sindrom caracteristic care evoc o suferin teritoriul unei artere cerebrale Instalare n decurs de ore/zile (mai lent ) Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii Deficit maxim, cu p strarea con tien ei Absen a tulbur rilor vegetative la instalare Absen a redorii de ceaf Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulbur ri de ritm Examenul LCR normal sistematizat dup

Caracterul ischemic/hemoragic
CT f r substan de contrast: Zon hipodens Uneori o hiperdensitate arterial prezen a unui chiag vascular de origine trombotic sau embolic IRM: Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 DWI (imagine difuziune-poderat ) poate ar ta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

Caracterul ischemic/hemoragic
Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (n mai pu in de 2 ore) De obicei hemiplegie Asocierea tulbur rilor de con tien profund ) (obnubilare p com

n cursul zilei, dup un efort, mas copioas , ingestie de alcool Cefalee violent , v rs turi (dac instalarea comei nu a fost fulger toare) Redoare de ceaf HTA prezent n antecedente LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul ischemic/hemoragic
CT: Zon spontan hiperdens f r injectare de contrast Localizare, r sunet asupra ventriculilor (efect de mas , trecerea sngelui, hidrocefalie) Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o s pt mn , iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine hipodens , nespecific IRM: Ini ial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2 Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2 (methemoglobina are propriet i paramagnetice) Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate cre te n T1 i T2 Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)

Bolile vasculare cerebrale ischemice

Totalitatea tulbur rilor func ionale sau anatomice determinate de diminuarea sau ntreruperea DSC CLASIFICARE A. ASIMPTOMATICE (eviden iate numai paraclinic) B. DISFUNC II CEREBRALE FOCALE a. Atacul ischemic tranzitor (AIT) - n sistemul carotidian, vertebro-bazilar, generalizat b. Accidentul vascular cerebral constituit 1. Trombotic 2. Embolic 3. Hemodinamic C. DEMEN A VASCULAR

Mecanisme
Oclusiv trombo-embolic Hemodinamic

ETIOLOGIA BOLILOR CEREBROVASCULARE ISCHEMICE

1. ATS 2. Cardiopatii emboligene 3. Lipohialinoza indus de HTA 4. Angiopatii non aterosclerotice non inflamatorii : disec ia a. cervicale, DFM, Moya-Moya etc. inflamatorii : angeite izolate a SNC, angeite sistemice (PAN, Horton...), asociate cancerelor, bolilor de sistem (LED, sarcoidoz ...), consumului de droguri angiopatii infec ioase : sifilis, tbc, zona, SIDA angiopatii cerebrale reversibile : postpartum, toxemie, hsa, idiopatice 5. Afec iuni hematologice i st ri protrombotice 6. Tromboze venoase cerebrale 7. Cauze diverse : migrena, traumatisme, embolii cu materiale nontrombotice 8. Bilan etiologic negativ

Factori de risc multipli pentru stroke American Heart Association, febr., 2000
Factori de risc multipli
Boli sau markeri ai unor boli cu risc crescut pentru stroke Obiceiuri i stiluri de via Modific ri vasculare structurale asimptomatice cu risc crescut pentru stroke

Defini i
Fumat Droguri Alcool Obezitate Dislipidemii Tip de personalitate Areal geografic Clim Factori sociali

Posibili Sufluri carotidiene Defini i Posibili Presiune retinian redus Diferen e tensionale dreapta /stnga Modific ri morfopatologice vasculare depistate prin CT, RMN, EchoDoppler
Hiperuricemie Hipotiroidie

HTA Diabet zaharat Boli cardiace Migrena Hematocrit crescut Fibrinogen crescut

Proces infiltrativ-degenerativ care asociaz depozitele lipidice n intim i reac ia fibro-conjunctiv Carotidian Originea
AICI, sinusul i sifonul carotidian

Bazilar AB - originea i bifurca ia

Pl ci

Pl ci fibroase

lipidice

A S C

Stenoz aterosclerotic la bifurca ia ACC

Evolu ia pl cii Plac stabil Embolizare Ocluzie

Embolia
Embolia cardiogen 1. 2. Boala coronarian (IMA, anevrisme ventriculare, trombi murali, hipokinezie focal ) Cardiomiopatii i endocardiopatii (cardiomiopatia etilic , cocainic , fibroelastoza endocardic , miocardit , sarcoidoz , amiloidoz ) Boli valvulare (SM, Sao, Bicuspidia Ao, calcificarea Ao i M, PVM, endocardita bacterian /non-bacterian , valve protetice) Aritmii (FA, fA, boala nodului sinusal) Leziuni, defecte, unturi intracardiace (mixom, fibroelastom, tumori maligne cardiace primare/ secundare, tromboza de valve sferice) Anomalii cavitare cardiace (tromb atrial/ventricular) Anomalii septale pentru emboliile paradoxale (defecte septale atriale, foramen ovale veritabil, anevrisme septale atriale, fistule arteriovenoase pulmonare)

3.

4. 5.

6. 7.

Infarctul cerebral alte obstruc ii

Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita temporal Horton, panarterita nodoas , LED, angeita granulomatoas ) Angeite infec ioase (lues, tuberculoz ) Disec ii arteriale Stenoze asociate radioterapiei, displaziei fibro-musculare Hemopatii poliglobulie esen ial , sindroame mieloproliferative

Embolii arterio-arteriale Embolii paradoxale (persisten a foramen ovale) Embolii tumorale Embolii gr soase Embolii gazoase

MECANISMUL HEMODINAMIC
Hipoperfuzie focal n stenoz >75% Hipoperfuzie global pinfarct jonc ional Sindromul de hemodeturnare a Intracerebral (MAV, Tumor ) a Extracranian (furt subclavicular)

ISCHEMIE

Patogenie
Ischemia cerebral Etapele principale Ischemia cerebral Etapele principale
Red uc er ea fl ux ul ui s an g ui n (i sc hem iia) Red uc er ea fl ux ul ui s an g ui n (i sc hem a) qq qq Depr iv ar ea d e oxi ge n:: cr e ter e a de e ur ilor to xic e Depr iv ar ea d e oxi ge n cr e ter e a de e ur ilor to xic e qq qq Red uc er ea ac tivi tt ii m eta b oli ce cer e br ale Red uc er ea ac tivi ii m eta b oli ce cer e br ale Necr oz Necr oz qq qq iia p op toz a p op toz (m oar te cel ular )) (m oar te cel ular qq qq Ma nif es tt rrii ne ur ol o gic e Ma nif es ne ur ol o gic e

SEDIUL INFARCTULUI

JONC IONAL

TERMINAL

TERITORIAL

PROXIMAL

CENTRAL

Macroscopic

Morfopatologie

>8ore edem, congestie vascular periferic 2-10 zile edem, precizarea limitelor infarctului >10 zile lichefiere >3 s pt mni - chist

Microscopic
>6 ore - eozinofilie, retrac ia corpului, dispari ia corpilor Nissl, picnoz , hipercromatoz - edem endotelial, exudat edematos - extravazare GR, edem glial 24-48 ore - exudat leucocitar - infiltrat cu monocite limfocite - macrofage pcorpi granulo-gr so i - glioz astrocitar p cavitate chistic Restabilirea iriga iei p pete ii / infarct hemoragic

Teritorii arteriale

ISCHEMIA N TERITORIUL ACI

OCLUZIA ACI (1%)
PROXIMAL(variabil ) Semne neurologice neurologice: - asimptomatic - deficit tip ACM (hemiplegie, hemianopsie, hemihipoestezie, afazie) s tulbur ri psihice, epilepsie - deces DISTAL (intracranian) Amonte a. oftalmic : sindrom optico-piramidal (cecitate homolateral, hemiplegie heterolateral) Por iunea terminal : infarct emisferic ntins - hemiplegie - com - edem intens pangajare hipocampic (strabism, midriaz , tulbur ri cardiorespiratorii)

ISCHEMIA N TERITORIUL ACA

OCLUZIA ACA
SUPERFICIAL - Hemiplegie predominent crural - Hemihipoestezie predominent crural - Mutism akinetic (tranzitor) - Afazie motorie/Apraxie unilateral stg - Tulbur ri ale func iilor superioare - Tulbur ri de comportament (apatie/moria) - Reflexe arhaice

PROFUND (a.Heubner) - Hemiparez facio-brahial - Deficit gloso-velar - Dizartrie - Tulbur ri metabolice i vegetative(HT)

ISCHEMIA N TERITORIUL ACM

OCLUZIA ACM

TOTAL - Hemiplegie MASIV - Hemianestezie - Hemianopsie omonim lateral - Anosognozie / Afazie - Devia ia GO spre partea leziunii - Tulbur ri de con tien (edem cerebral)

- Evolu ie grav (hernie temporal )

OCLUZIA ACoA ACoA

- Hemiplegie MASIV

controlateral

- Hemianestezie controlateral - Hemianopsie omonim lateral

Ischemia n teritoriul vertebro-bazilar

OCLUZIA AV
BULBARE - Sd Wallenberg Homolateral -anestezie termo- algezic hemifacial -sdr vestibular, hemisdr cerebelos -tulbur ri degluti ie i voce bitonal -sdr Claude-Bernard-Horner Heterolateral - hemianestezie termo-algezic - s sdr piramidal Nucleul vestibular inferior Nucleul dorsal al vagului (X) Peduncul cerebelos inferior Nucleul ambiguu (X i XI) Nucleul ascendent al nV Fascicolul spino-talamic Calea simpatic aferent Oliva bulbar

OCLUZIA AB

INFARCTUL CEREBELOS (ACS, ACAI, ACPI) - cefalee posterioar + vertij, v rs turi, dizartrie - ataxie cerebeloas , nistagmus s suferin Forme: - grav (edematoas ) - benign (vertij) pontin (paralizia lateralit ii, VII, com )

Infarctele n teritoriul ACP

TOTAL - Hemiplegie masiv - Hemianestezie masiv - Afazie senzorial

Embolie sau tromboz

TROMBOZA
- AIT anterioare, vrsta avansat - toate AIT n acela i teritoriu - accidente diminea a, n repaus - sensibilitatea postural a simptomelor - argumente paraclinice de ocluzie a marilor vase (echo, angiografia) sau clinice (sufluri) - absen a unui embol distal la angiografie - infarct CT/IRM n vecin tatea arterei afectate - prezen a factorilor de risc pentru ATS

EMBOLIA
- vrsta mai tn r (sub 40 ani) - atacuri ischemice rare, prelungite - deficit maxim la producere - se instaleaz n timpul activit ii/tensiune brusc / tuse/str nut - infarcte n teritorii vasculare multiple - prezen a embolusului distal pe angiografie - infarct hemoragic pe CT/IRM - prezen a afec iunilor emboligene, antecedente de embolii sistemice

Explor ri paraclinice
Neuroimagistice Neuroimagistice Structurale Tomografia computerizat (CT) / Imagistica prin rezonant magnetic (IRM) Functionale Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) Spectroscopia pri rezonan magnetic (MRS)/ IRM de difuzie i perfuzie Imagistic Vascular Noninvazive Ultrasonografie B / Doppler continuu si pulsatil (Duplex) Doppler transcranian(TCD) Angiografia RM (MRA) Invazive Angiografie cu substractie digitala (DSA) Angiografie conventionala Explor ri cardiace Markeri sanguini Echocardiografie: transtoracic , transesofhagian -Activare glial (S100) Monitorizare Holter EKG minim 24 ore Scintigrafie cardiac -Inflama ie (matrix metalloproteinase-9 / Sanguine vascular cell adhesion Teste de coagulare si a functiei de agregare molecule), Imunologice - Tromboz (von Willebrand)

Diagnostic diferen ial

1. Hemoragia cerebral 2. Tumorile cerebrale 3. Encefalite cu debut acut 4. Meningoencefalite cu debut acut 5. Vertijul izolat - frecvent de cauz endolabirintic 6. Scurtele pierderi de con tiin 8. Epilepsia focal - senzitiv 9. Migrena acompaniat 10. Paralizia Todd 11. Intoxica ia medicamentoas 12. Poliomelita (sincope, hipotensiune ortostatic)

7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia; i senzorial , crizele afazice

Tratamentul AVC
Preven ia primar (lupta contra factorilor de risc)
-HTA / DZ / Dislipidemii / Hematocrit crescut -Obezitate, contraceptive, anticorpi antifosfolipidici -Alcool, tutun, regim alimentar, efort dozat -Aspirina

Preven ia secundar Medica ia antitrombotic i anticoagulant - Aspirin 50-325 mg/zi - Clopidogrel 75 mg/zi - FA sau alt condi ie emboligen : anticoagulare INR 2,0-3,0 - Protez valvular mecanic : anticoagulare pe termen lung INR 3,0-4,0 Tratament transvascular i chirurgical Endarterectomia carotidian (EAC): - Stenoz carotidian > 70% f r deficit sever. - Stenoz carotidian 50-69% la pacien ii selec iona i Angioplastie transluminal percutan carotidian cu montare de stent la pacien ii cu contraindica ii pentru EAC sau stenoze inaccesibile chirurgical

Tratamentul ischemiei cerebrale

M SURI GENERALE Men inerea c ilor aeriene libere / Aport hidroelectrolitic i mineral adecvat Repaus strict la pat cu capul ridicat la 100 - 200 Monitorizarea TA cu men inerea valorilor optime Tratamentul febrei > 37,5C , antibiotice la nevoie Evitarea hiperglicemia i tratamentul cu Insulin > 180 mg/dl Tratamentul hipoglicemiei < 50 mg/dl cu glucoz 10% i.v. Igiena tegumentelor, preven ia escarelor Mobilizarea precoce a membrelor paralizate Preven ia complica iilor tromboembolice Men inerea unei func ii cardiace eficiente / Reeducare precoce M SURI SPECIFICE

Terapia de reperfuzie - Tromboliza: - rt-PA i.v., - Enzime de defibrinogenizare: - Ancrod Terapia antitrombotic - Heparine i heparinoizi: - AVC prin embolie cardiac ; - coagulopatii (ex. deficit de protein C,S); - disec ii de a. extracraniene; - stenoze simptomatice de a. Extracraniene sau intracraniene cu AIT crescendo sau stroke n progresie - Inhibitori trombocitari: - Aspirin n doze de 100-300 mg n primele 48 ore dup AVC

TRATAMENTUL COMPLICA IILOR ACUTE

 Tratamentul edemului cerebral

Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore Glicerol: 2 g/kg/24 ore n 4 prize, 10-15 zile Diuretice de ans : Furosemid 80-120 mg/zi Corticoizii nu sunt recomanda i n AVC !

 Tratamentul comi  Tratamentul infec

PROGNOSTIC

ialit

ii vasculare

iilor bacteriene

Tratamentul recuperator ini iat din prima zi

- Mortalitate imediat (10-21%) - Mortalitatea tardiv n recidive/complica ii cardiace - Risc recidive: 20-75%

SECHELE INDEPENDEN I 2/3 80% NU POT RELUA ACTIVITATEA PROFESIONAL

DEPENDEN I RELUARE ACTIVITATE

INFARCTUL LACUNAR
Etiopatogenie i morfopatologie
Lacuna evolu ia cavitar a infarctelor mici, profunde - diametru = 0,5 15 mm - volum = 0,2 2 ml - corespunde ocluziei arteriolelor cu diametrul < 0,5 mm Teritoriul arterial sistemul carotidian = ramuri perforante profunde (lenticulo striate, a. Heubner) - sitemul vertebro-bazilar ramuri perforante a trunchiului cerebral, talamus Sediu nucleu lenticular 37% - punte 16% - talamus, nucleu caudat, capsula intern , corp calos, centru oval Num r unic /multiple Form rotunjite (subst. alb ) - lineare (subst. gris)

Mecanism de producere Leziunea arterial

a. Arteriolopatie hipertensiv cronic leziuni ATS + HTA (progresia leziunilor de ATS la hipertensivi pe a. intracraniene de calibru mai mic 400-500 ) - dezorganizarea peretelui arterial, microanevrisme Charcot-Bouchard - dezorganizare arterial segmentar , pierderea arhitecturii peretelui arterial, dezvoltarea esutului conjunctiv, prezen a s. fibrinoide+macrofage n perete (lipohialinoz ) Tromboza micilor anevrisme fuziforme Plac de aterom pe un vas mare la originea a. perforante(lacune multiple n SVB) Stenoz sau ocluzie vas extracranian - mecanism embolic arterio-arterial - mecanism hemodinamic Embolie cardiac - 10% din infarctele lacunare survin la purt torii de cardiopatii emboligene - mecanism preferat n teritoriul talamic - infarcte lacunare n cursul cateterismului cardiac sau interven ii pe cord

b. c. d. e.

 Leziunea parenchimului
Focare de ischemie - necroz , nconjurate de ischemie penumbr i edem n evolu ie se organizeaz o cavitate cu perete ce con ine macrofage nc rcate cu debriuri i astrocite.

Sindroame lacunare
1. 5 sindroame lacunare mai frecvente + sd. lacunare diverse Deficit motor pur (hemipareza motorie pur ) din IL, 15% din AVC - sediul IL calea cortico-spinal (bra posterior CI, baz punte, crus cerebri) - clinic: a.deficit motor complet, flasc b. deficit motor incomplet propor ional/predominent proximal/brahiocefalic/izolat pe membre c. deficit motor asociat cu dizartrie, devierea limbii, nistagmus Hemipareza ataxic 10% din IL, 2% din AVC - sediul IL calea cortico-spinal i bucla cortico-cerebeloas (baz punte, talamus, corona radiata, bra post. CI) - clinic deficit motor i tulbur ri de mi care cu alur cerebeloas

2.

3. Sd. dizartrie-mn inabil - sediul IL punte(baz ), genunchiul CI - clinic dizartrie + inabilitate membru superior parez VII, exagerare ROT, s. Babinski, disfagie 4. Deficitul senzitiv izolat (atacul senzitiv pur) - sediul IL nucleul ventro-lateral talamic

- clinic deficit senzitiv izolat hemicorp tranzitor/permanent, iritativ/deficitar, total/partial 5. Hemipareza motorie pur cu afazie motorie - sediul IL CI (genunchiul, bra ul anterior), substan a alb adiacent din corona radiata - ocluzia a. lenticulostriate Crizele epileptice, cefaleea, tulbur rile de con tien lacunare !!! -> NU

Criterii de diagnostic
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mod de instalare: Absen a semnelor de acompaniament (cefalee, v rs turi, tulbur ri de con tien ) Antecedente de HTA Caracter foarte limitat al sd. clinic Absen a semnelor ATS cervical (?)/cardiopatiilor emboligene (?) Vrsta > 60 ani Absen a anomaliilor EEG CT -> imagine hipodens (dificil de vizualizat prin dimensiuni/sediu) -> imagine izodens (necesar c.i.v.) -> necesar pentru excluderea unui hematom mic, profund/infarct cortico-subcortical mic

Prognostic
Imediat = func ional + vital bune Tardiv = rezervat -> repetare AVC corelat HTA/ noi IL -> boala lacunar (sd. pseudobulbar)

Sindromul pseudobulbar
Cauze IL bilateral n capsula intern (a. lenticulostriate) Clinic instabilitate emo ional anartrie semne piramidale bilaterale abulie u oar

Tratament
Tratamentul HTA Tratament de preven ie secundar antiagregante, anticoagulant (n func ie de mecanismul de producere al IL)