Boala HODGKIN

Boal Malign(limfom), ce afecteaz structurile limfatice de organ , dar poate afecta n evoluie i organe extralimfatice. Sunt mai multe forme histologice : Limfomul Hodgkin primul descris n literatur n 1832 de Thomas Hodgkin. Abia n 1988, Doroth , descrie cu minuiozitate celula malign, aceasta fiind identificat din 1882, dar detaliile sale au fost descrise de Doroth. Mult mai trziu la sfritul secolului al 18 se descrie limfomul Barkitt , Kaplan face prima stadializare a bolii H. Mai trziu se descrie modul particular de propagare al bolii adic , prin contiguitate. Din 1940-1960 Kaplan i Devita, se gndesc la protocoale pe polichimioterapie n BH, astfel nct tratai dup aceste protocoale exist multiple cazuri de boli vindecate.

Incidena
7500 cazuri noi /an mai frecvent a B B/F = 1,4/1 La brbat este mai frecvent la decadele 1, 6 La femeie este mai frecvent la decadele 2, 3, 4 Are 2 vrfuri: 1. 20-30 ani 2. peste 60 ani

Etiopatogenie
FACTORUL GENETIC Mai frecvent la gemenii bivitelini dect la cei vitelini. Atunci cnd sunt afectai 2 gemeni monozigoi ei posed genomul viral n genomul celular. Boala are o inciden mai crescut la persoanele din aceeai familie(tat/copil, bunic/nepoat). FACTORUL VIRAL- virusul Epstein Barr 100% din persoanele mbolnvite posed anticorpi anti VEB , iar n SUA doar 30% posed anticorpi anti VEB. Incidena este maxim este la 4 ani de la producerea de mononucleoz infecioas. Virusul EP prezint mai multe proteine intracelulare dintre care i LMP 1, LMP2A, EBNA. S-a constatat k aceste proteine foarte bine cunoscute ar putea devenii inte celulare pentru un eventual vaccin mai ales LMP2a. EBNA poate fixa proteinele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa 2. Alte virusuri: virusul citomegalic, rujeolic, herpetic(7, 6, 8), HTLV 1, HTLV 2. FACTORUL DE MEDIU Nu par a fi implicai deoarece incidena bolii este aceeai , dei radoactiv a crescut. Studii care dateaz din 70-80 trag semnalul de alarm asupra unor cazuri de boal H la copii din aceeai clas a unei coli. Aspectul pseudoviral- sugereaz etiologia viral a bolii.

Simptomatologia clinic
LA TNR Debutul este pseudoviral , simptomatolgia este de tip B: febr ondulat( dimineaa afebril, seara cu febr de 40, 41*C) transpiraii profuze(1/2 superioar) scdere ponderal cel puin 10 % din Greutatea iniial ntr-un interval de 6 luni PRURIT- simptom de tip B particular pentru boal. Este cvasipermanent, exacerbat nocturn, tenace, i care nu cedeaz dect dup administrarea de medicaie specific- citostatice. Sarcina agraveaz boal Semne de tip pulmonar Tuse seac Turgescena juguarelor Cianoza capului + gt Dispnee , ortopnee Circulaie colateral venoas exprimat la nivelul toracelui superior Somnolen Compresiunea unui conglomerat ganglionar de obicei mediastinal , asupra VCS Vom cuta semnul Claude- Bernard- Horner, compresiune asupra nervului simpaticului cervical(ptoz palpebral, mioz, enoftalmie). Determinrile pleurale de boal apar prin contiguitate de la o tumoare mediastinal tuse. Determinri pericardice- apar prin contiguitate. Determinarile osoase sunt mai rare, dar posbile(contiguitate). Ex: gang mediastinali-pericardpleur-stern. Cele mai posibile sunt cele vertebrale. Ex: gang lomboaortici-vertebre. Determinare vertebral de boal poate determina prbuirea unei vertebre , transformndu-se n vertebr cuneiform. Determinrile cerebrale Sunt rare n comparie cu LMNH unde sunt frecvente. Determinrile renale Sunt rare, dar exist manifestri renale cauzate de compresiune unei tumori pe ureter, cu dilataii caliceale supraiacente. Acelai efect se poate realiza i printr-o fibroz retroperitoneal generat de RT local, sindromul nefrotic impur se poate datora unei GMN cu glomeruli normali. Manifestrile digestive Apar n urma CT : grea , vrsturi, , cazuri cu determinare extraganglionar de boal. Greaa + vrsturile sunt foarte frecvente n urma CT i tratamentului cu naludan , procarbazind din cura neo PP. Manifestrile cutanate- prurit.

Localizri extraganglionare sunt rare , dar cand apar pot avea sedii neobinuite: cerebral, gastric, IS, colon, vagin, tiroid, gonad. La debut atrage atenia apariia unei adenopatii unice situate laterocervical stng nalt, dar i la nivelul mediastinului, hilurilor pulmonare, ganglionii axilari bilaterali, inghino-iliaci, sau o determinare primitiv splenic fr adenopatii superficiale. Debutul printr-o tumoare retroperitoneal este rar, dar posibil , tumora comprimnd VCS i antrennd sistemul Cav Inferior => edeme gambiere de tip limfatic , ascit cu tendin la anasarc. Manifestrile digestive sunt datorate CT. Manifestrile pulmonare este posibil transmiterea prin contiguitate de la o tumore de tip Burkit cu diametrul transversal de mai mare de 10 cm , sau cu
tu m o r a > 0.3 3. d ia m e trutr a n sv e rsato r a c i _ l_

Aceast determinare pulmonar nu antreneaz REC pacientului n stadiul 4 de boal(determinri pulmonare, hepatice, medulare). AHAI rar dar posibil, pacientul este palid, anemic, hipodinamic, subicteric, BT crescut pe seama BI, testul Coombs + , TAI cu Testul Dexion +.

Modaliti de extensie a bolii

Diseminarea are loc de la un grup ganglionar unic (debut unicentric) la staii ganglionare apropiate(din aproape n aproape). n ordinea frecvenei sunt: 1. mediastinali 2. latero-cervicali nali n special pe partea stg 3. axilari 4. inghino-iliaci
contiguita te

Extensia bolii este previzibil

atingere contact

Forme particulare de la nceput generalizat cnd pacientul se prezint deja n stadiul 4b de boal forma cu debut subdiafragmatic(fie afecteaz gang subdiafragmatici fie primitiv splina) !!!!!

AM LUAT DIN CARTE

n ceea ce privete modalitile de diseminare se face pe 2 ci: 1. contiguitate- de la o regiune limfatic la alta , prin intermediul cilor limfatice , sau prin invazie direct spre esuturile vecine(adic splina este afectat timpuriu + frecvent, i din ea ficat ) 2. teoria succesibilitii- care sugereaz k afectarea zonelor limfatice i a celor extra ganglionare , se face pe baza unui microclimat favorizant(adic este afectare att ganglionar ct i viscerele).

Paraclinic
Hb normal sau uor sczut Anemie mormocrom , normoregenerativ Sindrom anemic sever sau grav n cazul determinrii medulare de boal hematopoieza sufocat

Hb este sczut datorit AHAI sec VSH crescut peste 100 mm/h, Fibrinogen crescut---adevraii markeri de evoluie a bolii Sngele periferic avem plasmocitoz moderat , uneori monocitoz Acid uric seric sczut la debut Electroforeza--- hiper alfa 2 glob + hiper gama glob

EXAMENUL M O H Normal n stadiile 1, 2, 3 de boal n stadiul 4 cu determinri medulare- celule Stemberg ReeD n cadrul unor leziuni granulomatoase de boal Infiltraie de tip difuz , dar rar Infiltraie de tip granulomatos , nodular, nu exist celule Stemberg ReeD-sugereaz boala , nu pune Diag EXAMENUL H. P. al unui Gang. Linfatic Apare o leziune de tip granulomatos Sunt 4 tipuri histologice de boal 1. tipul 1- cu predominan limfocitar, predomin la tineri, masculi, pronostic bun 2. tipul 2- forma cu scleroza nodular (gang mediastinali, sex F), pronostic , relativ bun 3. tipul 3- forma cu celularitate mixt , pronostic rezervat 4. tipul 4- forma cu depleie limfocitar, predomin la btrni n stadiile avansate 3b proba la alcool- apar dureri osoase sau la nivelul adenopatiilor laterocervicale la 10-15 minute, dup ingestie. EXAMENUL CITOGENETIC nu exist modificri particulare RADIOGRAFIE CORD tumore mediastinal de tip Balkit, mai mare de 10 cm diametru antero-posterior C.T. TORACIC orice adenopatie mediastinal mai mare de 1,5 2 cm TOMODENSITOMETRIE adenopatii mai mari de 2 cm C. T. ABDOMINAL evidenierea ganglionilor cu diametru peste 1,5 cm leziunile de tip hipodens sau splenice PET-TOMOGRAFIA CU POZITRONI este o metod imagistic ce utilizeaz emisia unor particule de tip electroni poate evidenia adenopatii din ntregul corp 5% din pacienii cu PET + , vor evolua cu recdere de boal 6 luni ---1 an

FDG-PET este o metod mai nou ce se bazeaz pe proprietatea special a celulei maligne de a avea o glicoliz ntrziat Se utilizeaz 18-fluorin

Stadializare
STADIALIZAREA ANN ARBOR clinic IA- o singur adenopatie de o singur parte a muchiului diafragm sau o singur localizare extraganglionar supradiafragmatic, fr semne generale. IIA- 2 sau mai multe grupe ganglionare afectate de aceeai parte a muchiului diafragm + 1 organ extralimfatic. III A +B prezena de adenopatii +/- organe extraganglionare supra i sub diafragmatice. IV- determinare fie hepatic fie pulmonar (dar nu prin contiguitate), sau medular. STADIALIZAREA COTSWALDS patologic I o grup ganglionar afectat de o parte i de alta a diafragmului II- .. III 1- adenopatii supra + infradiafragmatice, dar numai ganglioni hilari, splenici, hepatici, celiaci, portali + splin III 2- adenopatii surpa + infradiafragmatice , dar cu determinri lombo aortice , inghino-iliace, inghinale IV-afectarea difuz(diseminat) a unuia sau mai multor organe non limfoide : ficat, MOH, pulmon, pleurr, pericard

Diagnosticul +
Pacient tnr simptomatologie de tip B + adenopatie unic + ganglioni de consisten ferm , adereni pe planurile profunde , indolori, cu fenomene de periadenit, care cedeaz la administrarea de antibiotice , ganglioni situai n faa m. SCM + n spatele m. SCM cazuri rare. Prezena de fenomen tip B +/- splenomegalii.

Diagnosticul diferenial
Adenopatii virale-din mononucleoza infecioas , care au caracter inflamator + de Angin Plant-Vicent + semne generale + febr mare + leucocitoz cu monocitoz = monocite drapeloide (nucleu n form de drapel), + R. Paul Bunnel + , EX HP normal. Granulomatoze ganglionare- TBC ganglionar, sarcoidoz, sifilis, lepr. Avem semne de impregnare bacilar prezent , EX HP o leziune granulomatoas , n centru BK, IDR +, (la BH , IDR la 2U PPD este -). Avem adenopatii care nu sunt unicentrice , consisten mai puin ferm , fr periadenit, indolor, IDR la 2U PPD este negativ, testul KWAIN +. Avem erupii cutanate + APP de boli venerice , sau provine dintr-o populaie suspect, RFC +, VDRL +. Avem sejur ndelungat ntr-o ar endemic din N Africi, leziuni cutanate, adenopatii generalizate, la EX HP leziuni granulomatoase , n centru granulomul , bacili Nielsen. Bolile eruptive- rubeol -febr, astenie, adenopatii occipitale, apare n cteva zile de la debut, dureroase. 5

Tusea convulsiv- rar cu adenopatii. Rujeola- febr , adenoapatii dureroase, semnul Koplic la nivelul cavitii bucale. Scarlatin- febr, adenopatii, semnul Grozovici Patia , a nivelul plicii cotului + , prezena mtii lui Filaton-erupie roie la nivelul feei. LMNH- nu sunt cu debut centric, ci pluricentric, fiind la debut n stadiile 3, 4, dau determinri cerebrale dak sunt cu celul mare .

Evoluie
Sever n absena diagnosticului i tratamentului corect. Dak boala este descoperit n stadiile 1a, 2b, 2a- VINDECARE, dak este descoperit n stadii tardive, vindecarea este de 65-70%. Se pot obine RC cu sau fr recderi de boal. Stadiile avansate RC scade dak formele histologice sunt mai agresive 3b, 4b-celularitate mixt, depleie limfocitar.

Pronostic
PRONOSTIC BUN Copii, Tineri Brbai Histo 1a, 1b, 2a, 2b Lipsa tumorii Burkit Lipsa compresiunii pe VCS, VCI Lipsa determinrilor pulmonare prin contiguitate Tratament corect mixt- RT, CT Lipsa fenomenelor de tip general-simptome B PRONOSTIC RU Adult , Vrstic cu tare organice Stadii avansate-III, IV Form histologic agresiv Fenomene de compresiune Tumoare B Tratament incomplet, incorect Determinri cerebrale

TRATAMENT
NAINTE DE TRATAMENT 1. stadializare 2. limfografie + CT 3. echo + CT 4. CT cu pozitroni n 1970 la Stenfort laparoscopie + splenectomie de stadializare la orice bolnav , se constatase k la pacienii ce nu prezint splenomegalie , splina era cu determinri de boal , sau invers adic pacientul era

splenectomizat vzndu-se dak exist leziuni splenice + biopsii ganglionare din toate regiunile ganglionare + puncie biopsie hepatic + . S-a renunat treptat la metod pt k -a constatat k prezint riscuri complicaii splenectomiisepticemii cu stafilococ , meningococ, h influenzae, de aceea acum se fac vaccinuri anti RADIOERAPIE Iradiere localizat n manta, adenopatii laterocervical, supraclavicular, axial, mediastinal cu ecran /filtre de protecie pentru pulmon. Doz de 38-45 de Gy Iradierea spleno-lombar- ganglionii hilari splenici + hepatici, portocoli, mezenterici, celiaci. Iradiere n Y inversat-gang lombo-aortici inf, inghinoiliaci, inghinali Iradiere total nodal-toate grupele ganglionare Iradiere limfoid total-cele 3 zone(manta, paraaortic, pelvin). CHIMIOTERAPIE Cura MOPP MUTAR AZOTAT- 6 mg/m2 SC, zilele 1 i 8 ONCOVIN-VINCRISTIN- 1,4 mg/m2 SC , zilele 1 i 8 NATULAN- PROCARBAZID- 100 mg/m2 SC /zi, zilele 1-15 PREDNISON 40 mg/m2 SC/zi, zilele 1-15 Cura ABVD ANDRIBLASTIN- 25 mg/m2 SC /zi, zilele 1-15 BLEOMICIN- 10 mg/m2 SC/zi , zilele 1 i 15 VELBE-VINBLASTIN- 6 mg/m2 SC/zi zilele 1 i 15 DACARBAZID- 375 mg/m2 SC /zi , zilele 1 i 15