Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu traumatism operator mic
sau dupa 24-48 ore pentru combaterea durerii dupa interventiile chirurgicale mari; cea mai
mare utilizare o au derivatii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.
n general, durerea generata de traumatismul operator cedeaza n 24-48 ore; daca persista, se
agraveaza sau si schimba caracterele semn care precede aparitia unei complicatii mai
grave (supuratia plagii, ocluzie intestinala, peritonita precoce post-operatorie).
3. Terapia sedativa
Opiaceele asigura, pe lnga analgezie, si o sedare a bolnavului.
Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipseste elementul de sedare
asigurat de opiacee) se introduce n medicatie si o substanta sedativ-hipnotica (asigura
sedare de fond si somn de noapte cu durata suficienta):
- hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
- derivati benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).
4. Combaterea varsaturilor si parezei intestinale
Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze
gastro-intestinale, cu varsaturi si oprire a tranzitului intestinal:
- operatii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mica si pot
dispare repede;
- interventii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate si prelungite n timp (se
datoreaza n mare masura tractiunilor pe mezouri si zone reflexogene, mai ales n cazul
anesteziei nesatisfacatoare).
Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima functie care se reia este
functia de resorbtie a intestinului subtire, urmata de aparitia motilitatii acestuia; ramn
paretice nsa stomacul (prezinta n plus spasm piloric si hipersecretie acida) si colonul (se
destinde prin acumulare de gaze) greturi, varsaturi, balonare.
Atitudine terapeutica:
- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica nca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid n
esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- deoarece n primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra
de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la
interval de 2-4 ore;
- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, n afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.
Se va evita administrarea de purgative n apendicectomiile dificile, cu nfundarea precara a
bontului apendicular (risc de fistula la nivelul bontului apendicular) !
5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii
La bolnavii cu risc trombo-embolic sau n cazul interventiilor care predispun la aparitia bolii
trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interventiei si se continua
ct va fi necesar; este indicata profilaxie medicamentoasa cu heparina cu greutate moleculara
mica (Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore nainte de debutul interventiei
chirurgicale, urmata la 24 ore de o alta doza, subcutan.
Pe parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza sangvina n membrele inferioare.
Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirina 300/500 mg/24 ore),
gimnastica a membrelor pelvine, miscari active si pasive, masaj usor centripet al membrelor
inferioare, mobilizare precoce.
Terapia se continua 1-2 zile dupa mobilizare.
Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite n antecedente, interventii mari pe sold, pe
viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoasa cu heparina n doza normocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore, n trei prize la interval de 8 ore) sau heparina cu
molecula mica de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.
Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombina,
numaratoare de trombocite). n caz de supradozare a heparinei, urmata de aparitia
hemoragiilor (la nivelul plagii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamina.
6. Urmarirea temperaturii bolnavului
Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii n timpul operatiilor ample si de
durata, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitatii peritoneale cu ser fiziologic cald.
Raspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), crestere a
metabolismului si centralizare hemodinamica.
Combaterea frisonului:
- administrare de Clorpromazina si opiacee;
- adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice si sticle cu apa calda.
Hipertermia de cauza endogena sau febra post-operatorie imediata ("de etiologie neprecizata") ntlnita aproape constant n evolutia bolnavului; este moderata ca valoare si se
combate cu analgetice-antipiretice; daca febra se prelungeste peste ziua a treia post-operator si
valoarea ei creste, trebuie sa ne gndim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la nivel
local sau la distanta (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infectie urinara,
etc.).
7. Supravegherea functiilor vitale
a) Aparatul respirator:
- posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice si analgetice,
durere postoperatorie);
- ventilatie mecanica pe o perioada de timp suficienta pentru eliminarea drogurilor;
- administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min) sau prin masti
speciale care asigura un sistem semideschis, fara reinhalare;
- prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli,
fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);
- monitorizare a gazelor sangvine si a echilibrul acido-bazic;
- la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde aparitia unor complicatii pulmonare nca de
la nceput.
b) Aparatul cardio-vascular:
- monitorizare clinica obligatorie n perioada post-operatorie, prin:
fibrina) supraveghere mai usoara, cu sesizare din timp a diverselor complicatii (seroame,
abcese parietale, etc.);
uneori, plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile, dupa care apar febra, durere locala, cu stare
de rau general, indispozitie, inapetenta, iar la examenul plagii se constata roseata difuza si
tumefactie fluctuenta sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator;
alteori, la 24-48 de ore de la interventie alterare brusca a starii generale (facies palid, puls
frecvent, TA scazuta), cu senzatie de tensiune la nivelul plagii si de pansament prea
strns aparitie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea
plagii constata edem difuz, tegumente marmorate si crepitatii; evolutie spre soc toxico-septic,
insuficienta hepato-renala, perturbari hemodinamice majore; tratament efectuat de o echipa
mixta chirurg-anestezist deschidere a plagii cu debridare larga si excizie a tesuturilor
necrozate, drenaj larg si lavaj cu apa oxigenata, antibioticoterapie masiva si sustinere a
functiilor vitale;
posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii n care plaga
operatorie evolueaza normal, bolnavul are toleranta digestiva si tranzit intestinal, dar starea
generala se altereaza, prezinta febra si frisoane) examinarea atenta a bolnavului va decela
sursa suferintei: abces post-injectional, flebita de cateter, infectie urinara, pneumopatie acuta
etc..
existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv,
eficient) apreciere, dupa cantitatea si aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala
evolueaza normal sau a aparut o complicatie;
tuburile de dren nu vor fi lasate n pansament, ci vor fi racordate la pungi
colectoare protejare a plagii operatorii si a bolnavului (se evita senzatia neplacuta a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmarire a cantitatii si aspectului secretiilor care
dreneaza (experienta personala permite aprecierea abaterilor de la normal);
suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plagilor postoperatorii cu evolutie necomplicata):
la 5-7 zile dupa interventii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n cazul
marilor laparotomii.
Externarea bolnavului se va face cnd plaga operatorie este cicatrizata, cu firele scoase
si se afla n afara complicatiilor post-operatorii imediate sau precoce.