IIIG SARCINĂ UTERINĂ 11 SĂPTĂMÎNI. MOLĂ HIDATIFORMĂ COMPLETĂ.

Am examinat pacienta H.C., de 22 ani, din mediu urban, casnică, absolventă de studii medii, necăsătorită, care s-a internat pe
data de 27 ianuarie 2004 pentru dureri hipogastrice şi în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături, ameţeli şi cefalee intermitentă,
secreţie vaginală galben-verzuie spumoasă, trimisă de medicul de familie.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
Mama: hernie de disc L4-L5.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

PM 12 ani, CM neregulate 5-7/26-35, flux moderat, fara cheaguri, dureros. Debutul vietii sexuale la 14 ani (doi parteneri
sexuali).
Antecedente obstetricale:
 2 avorturi la cerere1996 şi 1999

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

 2002 spasmofilie

CONDIŢII DE VIAŢĂ: locuieşte in mediu urban, în apartament de 3 camere împreună cu părinţii şi încă 3 fraţi. Declară
alimentaţie echilibrată, nu consumă cafea sau alcool; efectuează efort fizic de intensitate medie.

ISTORICUL BOLII: UM 4 noiembrie 2003

Simptomatologia debutează în decembrie cu greţuri, vărsături matinale, mastodinii, cefalee, insomnii sugerându-i
posibilitatea unei sarcini, motiv pentru care face un test de sarcină pe 25 decembrie al cărui rezultat este negativ. Se prezintă
ulterior la medicul de familie care o trimite la examen ecografic (specialist radiolog) care nu identifică aspecte patologice.
Persistenta simptomatologiei precizate la care se adaugă metroragii reduse cantitativ cu sânge modificat (maroniu) în 8 şi 12-
14 ianuarie, durerile abdominale şi autopalparea unei formaţiuni în hipogastru o determină să se adreseze din nou medicului
de familie care o trimite cu suspiciunea de fibrom uterin ambulatoriului de specialitate al spitalului nostru.

EXAMEN OBIECTIV: Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme am reţinut;

Pacientă constituţie normostenică, cooperantă; echilibru imperfect somn-veghe; curba greutăţii, diurezei, temperaturii,
tensiunii şi a pulsului în limite normale
Talia-154 cm; Greutate a-58kg Gi 62kg; TA 105/75 mm Hg; puls 80 b/min.

EXAMEN LOCAL:
INSPECTIE:
Sani măriţi de volum, cu mameloane şi areole primare hiperpigmentate;.
Abdomen mărit de volum în etajul subombilical, în sens cranio-caudal, cu pigmentarea liniei mediene, OGE hiperpigmentate
şi imbibate edematos, mucoasă vulvară violacee.

PALPARE:
Sani de consistenţă ferm elastică, sensibili.
Abdomen ocupat de o formaţiune ovoidală, netedă, regulată, moale, contur dificil de apreciat, cu axul mare longitudinal care
ocupă etajul subombilical până la 3-4 cm de ombilic.

EVV: mucoasă vulvo-vaginală violacee, col uterin orientat posterior, cilindric violaceu, cu OE în fantă transversală, închis.
În vagin leucoree spumoasă, verzuie.

EVD: vagin suplu , elastic, col uterin lung, moale, cu OE închis. Formaţiunea abdominală se identifică a fi uter, mărit de
volum, mobil, sensibil, moale ,contur dificil de apreciat. Prin fundurile de sac vaginale laterale şi posterior se palpează
bilateral formaţiuni sensibile, renitente, de aproximativ 10 cm, cu mobilitate păstrată faţă de uter şi şant de delimitare prezent
bilateral.

DATE DE LABORATOR:

27.01
Hb 12g/dl; Ht 35,2%; GA 8100/mmc, GR 4100000/mmc, Tr 208000/mmc, Fb 2.04 mg%, glicemie 78 mg/dl; uree 23,4mg%,
creatinină 0,6mg%, TGP 38UI/L, TGO 31 UI/L, VSH 18mm/h, beta HCG 375224mui/l, sumar de urină albumină, glucoză –
absent; sediment-frecvente leucocite,
gr sangvin 0I pozitiv,
RBW negativ.
FCB- Trichomonas vaginalis, aspect inflamator.
27.01-ecografie:
uter cu conţinut hiperecogen 60/58 mm, cu multiple spaţii lichidiene mici sub 5 mm, anexă dreaptă 97/89mm cu 4 imagini

1
hipoecogene 30-45-25-50mm, septuri fine şi stăngă 100/97mm cu 3 imagini hipoecogene 47-60-25mm, Douglas liber.
Ex radiologic pulmonar ITN, ECG-normală
Aş mai fi avut nevoie de:
 ionogramă şi rezervă alcalină;
 corpi cetonici urinari;
 urocultură
 urografie iv
 evaluare Doppler;
 eventual dozări hormonale: estrogeni, HLP, pregnandiol
 eventual CT, RMN
În urma examenului clinic şi paraclinic efectuat, stabilesc diagnosticul de:

IIIG Sarcină uterină 11 săptămâni. Molă hidatiformă completă.Vaginită trichomoniazică.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI:
IIIG
 anamnestic 2 sarcini în antecedente;
 col cu OE în fantă transversală.
SARCINĂ
 semnele clinice de probabilitate:
o amenoree la femeie normal menstruată;
o sindrom neurovegetativ de sarcină;
o mărirea de volum a sânilor, senzaţie de tensiune, sensibilitate mamară;
 Beta HCG în sânge present.
UTERINĂ
 De la ultima examinare, decembrie (medic de familie), uterul a crescut în dimensiuni;
 Ecografia evidenţiază conţinut uterin şi exclude sac ovular ectopic.
VG de la ultima menstruaţie au trecut 11 săptămâni.
MOLĂ HIDATIFORMĂ COMPLETĂ
 Sindrom neuro-vegetativ de sarcină sever;
 Sarcina a evoluat cu sângerări sepia trenante, reduse cantitativ, capricioase, indolore;
 BetaHCG valori peste 100000 mUI/ml;
 Ecografie caracteristică cu conţinut uterin în miez de pâine, ovare transformate chistic bilateral, nu se evidenţiază
embrion, cordon sau membrană amniotică.
VAGINITĂ TRICHOMONAS
 Pacienta declară secreţie vaginală spumoasă, galben-verzuie care este pusă în evidenţă şi la ex. Cu valve;
 Examenul microscopic direct şi sumarul de urină evidenţiază prezenţa trichomonas.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
IIIG cu anamneza trucată, dar OE ar fi punctiform la o nulipară
SARCINĂ amenoreea
 sarcina psihică-pacientă care işi doreşte foarte mult o sarcină sau care se teme de apariţia unei sarcini
 amenoreea de cauză hipotalamo-hipofizară:
o psihogenă
o boli psihice :schizofrenie, psihoză maniaco-depresivă, oligofrenie
o anorexică
o schimbarea modului de viaţa
o administrare de medicamente
o traumatisme psihice
o meningo-encefalite
examenul genital este în limite normale, iar ecografia uter fără conţinut
 amenoreea hiperhormonală:
o corpul uterin deşi mărit de volum are consistenţa normală
o lipsesc semnele vegetative de sarcină
o ecografia exlude dg
 amenoreea din anemiile severe, diabetul zaharat, subnutriţie, boli cronice (tuberculoză, bruceloză)-se exclude
pe baza examenelor de clinice, de laborator, ecografia

2
  Amenoreile uterine
 hematometrie:
o instrumentare uterină, diatermocauterizare sau conizaţie în antecedente
o corp uterin mărit de volum, globulos, moale, sensibil
o lipsesc semnele vegetative de sarcină
 sinechia uterină:
o se instalează în urma instrumentării cavităţii uterine
o este urmată de modificarea fluxului menstrual
o nu se asociază cu metroragii
modificările de volum ale uterului:
 fibrom uterin:
o uter mărit de volum cu consistenţă dură; excepţie- transformarea edematoasă pune in
dificultatre clinicianul
o nu prezintă amenoree
o dg. ecografic
 chist ovarian:
o formaţiune parauterină care nu face corp comun cu uterul (şanţ de delimitare, mobilitate
independentă de uter)
o consistenţă renitentă
o dg. ecografic
 metrită parenchimatoasa cronică:
o pacientă normal menstruată
o uter putin marit de volum, forma nu este globuloasă, de consistentă dură
o dureros la presiune şi mobilizare
 retenţia de urină:
o dispare după cateterism vezical
o ecografie
 anexita chistică:
o formatiune laterouterină
o renitentă, dureroasă
 rinichi ectopic
 tumori intestinale: semen de suferinţă ale sistemului digestiv
UTERINĂ: cu sarcina ectopică;
 examenul digital: uter sub dimensiunile corespunzătoare VG
 formaţiunile parauterine nu ar ajunge la asemenea dimensiuniî caz de sarcină ectopică
 dozarea beta-HCG sub valorile normale, dozare în dinamica

ecografia poate pune în evidenţă sacul ovular ectopic
MOLA HIDATIFORMĂ
 mărirea de volum a uterului:
 sarcina intrauterină corespunzătoare cu dimensiunile uterului
 pacienta ar declara ultima menstruaţie în urmă cu 16-18 săptămâni;
 disgravidia nu ar mai trebui să fie prezentă;
 balotarea abdominală şi vaginală prezentă;
 ar declara mişcări fetale;
 dozarea de beta-HCG ar fi sub valorile decelate şi sub cele corespunzătoare sarcinii;
de trim I (maxim la 80 zile de la cooncepţie, apoi scad progresiv);
 ecografia ar identifica făt corespunzător cu vârsta de gestaţie.
 Sarcina gemelară:
 Sarcina gemelară 11 săptămâni are dimensiuni sub cele prezente la pacientă;
 Dozarea de beta-HCG se în cadrează în anumite limite;
 Ecografie caracteristică cu identificarea a doi saci ovulari intrauterini sau doi
embrioni în acelaşi sac ovular.
 Polihidramnios precoce cronic
 Gravidă cu patologie cunoscută: diabet, rh negativ, boli infecţioase din sdr. TORCH;
 Uter cu tonus crescut, depresibil, balotare abdominală/ vaginală exagerată;
 Beta-HCG sub valorile prezente;
 Ecografic făt prezent, cu sau fără patologie malformativă.
 Fibrom uterin vezi mai sus
 Chistul ovarian gigant vezi mai sus
 Ascită:

3
  Patologie maternă cunoscută
 Matitate concavă în sus, deplasabilă pe flancuri, semnul valului prezent, circulaţie
colaterală abdominală prezentă;
 Beta-HCG negativ
 Ecografia abdominală decelează patologia maternă şi poate exclude sarcina
Disgravidia severă: vărsăturile:
 Disgravidia din trimestrul I sarcină:
o Uter corespunzător cu amenoreea;
o Beta HCG în limite normale;
o Ecografia
 Sarcina multiplă:
o Beta-HCG în limite corespunzătoare pentru sarcina multiplă
o Ecografia
 afecţiuni digestive:
o apendicita:
 durere în fosa iliacă dreaptă
 semnul psoasului +
o colecistita:
 durere în etajul abdominal superior
 semnul Murphy +
o gastroenterita:
 context epidemiologic sugestiv
 febră
 diaree
 colici abdominale
o subocluzia intestinală:
 istoric de afecţiune digestivă
 colici abdominală,
 distensie abdominală
 tulburări de transit
 meteorism şi garguismente abdominale
o pancreatita:
 consum de alimente grase, alcool, tutun, medicamente (diuretice, estrogeni
cimetidină, tetraciclină)
 stare generală influenţată
 durere cu debut brusc, atroce, localizată epigastric cu iradiere în bară
 tahicardie, dispnee, croşet hipertensiv, icter, febră
o ulcer gastric complicat cu stenoză pilorică:
 UG în antecedente, cu evoluţie indelungată
 Durere epigastrică care cedează la ingestia de alimente, alcaline, evacuare gastrică
 Varsătura e precoce in stenozele medio-gastrice din ulcerul micii curburi sau tardive
cand stenoza este pilorica
 afecţiuni infecţioase:
o hepatită endemică fază preicterică:
 context epidemiologic sugestiv
 dureri localizate in etajul abdominal superior
 afecţiuni endocrine:
o diabet zaharat:
 poliurie, polidipsie, polifagie
 scădere în greutate
o boală Addison:
 dispnee, tahicardie, astenie, adinamie, scădere bruscă în greutate
 pigmentare tegumentară
 hTa
 tulburări digestive, renale, respiratorii, neuro-psihice(convulsii, cefalee, fotofobie)

4
  afecţiuni nervoase:
o meningită:
 cefalee
 redoarea cefei
 fotofobie
 uneori, context epidemiologic
o procese inlocuitoare de spaţiu:
 fenomene de localizare
 cefalee

vărsătură în jet
VAGINITA TRICHOMONIAZICĂ-diagnostic de laborator de certitudine

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC:

MOLA HIDATIFORMĂ-teoria genetică: studii citogenetice efectuate pe ţesut molar şi asupra genitorilor a
demonstrat că mola completă este rezultatul fertilizării unui ovocit anucleat sau cu materialul genetic inactivat de către
spermatozoid haploid care furnizează întregul set de cromosomi prin multiplicări consecutive. Citoplasma are origine
maternă, deci şi AND mitocontrial. Cariotipul este majoritar 46, XX (monospermie) (corpuscul Barr present), extrem de rar
este 46, XY- şi atunci mecanismul este fertilizarea ovocitului patologic de către 2 spermatozoizi (dispermie), unul X şi unul
Y. Extrem de rar se pot întâlni mole complete cu aneuploidie.
Molele complete sunt majoritar:
 Homozogote;
 Feminine;
 Androgenetice.
Alte teorii implică cauze:
 Virale, parazitare;
 Imunologice;
 Disfuncţii endocrine.
Pacienta nu se încadrează în factorii de risc expuşi în literatură:
 Vărstă sub 20 sau peste 35 ani;
 Multiparitate, multigestaţie;
 Stimulare ovariană;
 Rasă galbenă;
 Alimentaţie vegetariană sau săracă în proteine, caroten, acid folic şi calorii.

VAGINITA TRICHOMONIAZICĂ agent etiologic T. vaginalis

DIAGNOSTICUL PATOGENIC:

MOLA HIDATIFORMĂ:
 Alterare primitivă a epiteliului vilozitar sau anomalie de secreţie a trofoblastului proliferat care duce la hipersecreţie de
beta HCG care dezvoltă chisturi luteinice de ovar. Trofoblastul anaplazic secretă şi alţi hormoni cum ar fi-lactoplacentar,
steroizi)dar în cantităţi mai mici.
 Sângerarea din molă înainte de avortul molar se explică prin invazia în vasele miometriale cu sângerări trenente,
capricioase, în cantităţi variabile, indolore.

VAGINITA TRICHOMONIAZICĂ-este maladie sexual transmisibilă, foarte contagioasă datorită flagelilor şi

membranei ondulante care conferă protozoarului extremă mobilitate. Prezintă:
 Adezivitate crescută la epiteliul vaginal;
 Efect citodestructiv;
 Metabolism anaerob, fiind dependent de glicogenul din mediul vaginal- din plin la gravide;
 Rol de cărăuş pentru ate microorganisme patogene şi potenţial patogene, ceea ce trebuie sa orienteze investigaţiile spre
descoperire altor boli sexual transmisibile sau a vaginitelor mixte.

5
DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC:

MOLA HIDATIFORMĂ:
 Titrurile foarte mari de HCG sunt responsabile de sindromul sever disgravidic şi de dezvoltarea chiştilor luteinici
ovarieni;
 Hemoragiile trenante pot duce la anemie;
 Durerea abdominală este datorată creşterii în dimensiuni a ovarelor

DIAGNOSTIC MORFOPATOLOGIC:

MOLA HIDATIFORMĂ completă:

macroscopic:
 Aglomerări de vezicule de diferite dimensiuni de la 5-15mm, sferice sau ovoidale, translucide sau
opace, legate prin pediculi fini de lungimi variabile, asemănător unui ciochine de strugure, pe un suport
central cărnos. Conţinutul vezicular este clar sau opalescent. Embrionul, cordonul, mb amniotică sunt
absente.
 Ovare transformate chistic ca în hiperstimularea ovariană.

Microscopic:
 Masiv vilozitar patologic:
o Absenţa vilozităţilor normale;
o Hiperplazie şi anaplazie marcată a trofoblastului;
o Absenţa vascularizaţiei;
o Distrofia tesutului conjunctiv comprimat care prezintă edem stromal.
 Caduca:
o Subţiată;
o Leziuni de endometrită;
o Poate fi invadată de mase celulare desprinse din trofoblast, care pot invada vasele de
sânge până la miometru şi seroasă şi astfel mts pe cale sang-la distanţă în pulmon,
ficat, SNC, rinichi (mola invazivă şi coriocarcinom).

EVOLUTIE ŞI COMPLICAŢII: A. fără tratament:

Mola evoluează spre avort molar care se produce între lunile III-V, este incomplet, fragmentar şi extrem de hemoragic.
Se poate complica cu:
 Anemie până la şoc;
 Infecţii;
 Embolie trofoblastică;
 Hipertiroidism, prezent în 20% din cazuri, dar manifest doar în 2-7% prin: transpiraţii, palpitaţii, tremurături
 CID;
 Cardiomiopatii;
 Nefropatii;
 Evoluţie spre molă invazivă şi corioepiteliom
 Ascită, torsiune, hemoragie, ruptura chistilor de ovar.

Trichomoniaza vaginală- persistenţa infecţiei, vector pentru alţi patogeni care pot fi implicaţi in boală inflamatorie pelvină
cu răsunet asupra:
 Fertilităţii şi prognosticului unei sarcini viitoare;
 Vieţii sexuale a cuplului;
 Calităţii vieţii- sdr dureros cronic abdominal.
B. cu tratament:
După evacuarea molei în 80% evoluţia este favorabilă, cu scăderea progresivă a titrurilor de HCG, involutie uterină şi
dispariţia chiştilor de ovar. În restul cazurilor evoluţia este spre boală molară persistentă-molă invazivă sau coriocarcinom.
Complicaţiile, după evacuare, imediat:
 Insuficienţă respiratorie acută (la câteva ore de la evacuare) prin embolie trofoblastică:
 Tuse;
 Hemoptizii;
 Hipotensiune;

6
  Cianoză;
 Dispnee.
La distanţă boală molară persistentă şi coriocarcinom
Trichomoniaza vaginală-reinfecţii sau rezistenţă (foarte rar) la tratament.

PROGNOSTIC:
1. fără tratament: rezervat
2. cu tratament: favorabil, majoritatea pacientelor 80%

CONDUITĂ:
1. PROFILACTICĂ:
 dificil de elaborat, dietă bogată în proteine şi precursori ai vitaminii A(molă)
 educaţie sanitară şi sexuală (fidelitate în cuplu, igienă sexuală, contacte sexuale cu prezervativ, tratamentul
correct al ambilor parteneri)

2. CURATIVA: tratament trichomoniază vaginală cu metronidazol doză unică 2g/zi sai 1g/zi, 4 prize, 5-7 zile
însoţit de tratament local cu ovule conţinând metronidazol; tratament concomitent al partenerului cu metronidaol
per os în acelasi doza. De precizat evitarea alcoolului în timpul şi până la 24 ore de la terminarea trat datorită
efectului tip disulfiram. Controlul eficientei tratamentului prin FCB şi culturi la 1 săptămână distanţă de la
terminarea tratamentului
Evacuarea molei: după evaluare pentru excluderea bolii metastazante!(Rx thoracic, probe hepatice, urografie iv, ex
genital minuţios, CT şi RMN în suspiciuni de mts cerebrale)
 În sala de operaţii, cu rezervă de sânge izogrup, izoRh;
 După corectarea sdr anemic cu transfuzii dacă se impune;
 anestezie generală;
 după aseptizare riguroasă a vaginului cu sol de betadină (anti-trichomoniazică);
 2 vene prinse, una pentru ocitocice alta pentru reanimare intraoperatorie
 sub protecţie ocitocică şi antibiotică;
 personal cu experienţă;
 se va utiliza vacuum aspiraţia şi churete mari, boante; chiuretajul se poate face sub control ecografic.
 mişcările vor fi blânde dar chiuretajul destul de abraziv.

De preferat sa se preleveze separat tesutul molar şi endometru pantru ca anatomo-patologul sa poată furniză cât mai multe
date despre invazie, dacă există. Trebuie preparate multe lame (20) şi examinată pe cât posibil şi zona de implantere a molei.
Pentru hemostază pot fi necesare doze mari de oxitocin, până la 100 ui şi meşajul uterin.
Chiar când uterul corespunde ca dimensiuni unei sarcini de 20 săptămâni trebuie tentată evacuarea vaginală, evacuarea prin
histerotomie fiind grevată de complicaţii suplimentare:
 cicatricea corporeală;
 risc de boală molară persistentă;
 probleme de reanimare datorate dezechilibrelot volemice;
este complet contraindicată încercarea de a provoca avortul molar dearece este întotdeauna incomplet şi fragmentar, iar
încercarea poate avea urmări nefaste datorate hemoragiei importante. După evacuare pacienta va fi supravegheată respirator
minim 2 ore pentru a surprinde insuficienţa respiratorie.
Pacienta prezentând 3 din cei 4 factori de risc pentru boală gestaţională trofoblastică post-molară, adică:
 dimensiuni uterine peste vârsta normală a sarcinii
 chişti luteinici ovarieni peste 6 cm diametru
 valori HCG peste 100000mUI/ml
 vârsta>40 ani
putem indica monochimioterapie cu metotrexat im 1mg/kgc în zilele 1, 3, 5, 7 cu acid folinic 0,1 mg/m2/kgc între aceste
administrări, în cazul în care pacienta nu este suficient de cooperantă pentru monitorizare ulterioară.

URMĂRIREA-cea mai importantă etapă a tratamentului; 20% evoluează spre molă invazivă şi coriocarcinom!
Titrurile de beta-HCG revin la normal (absent) în 8 săptămâni în funcţie de:
 nivelul iniţial;
 timpul de înjumătăţire;
 cantitatea de tesut trofoblastic restant.
Există mai multe protocoale de urmărire post molară care propun urmărire până la 1-2-3-5 ani

7
Pacienta trebuie urmărită clinic (sângerare, involuţia uterină, metastaze vaginale), prin dozări seriate de beta HCG, şi Rx
toracic după cum urmează.
 Prima dozare beta HCG la 48 h după evacuare-apoi dozare săptămânal până la normalizare între 6-8 săptămâni (maxim
acceptat 12 saptămâni) şi examen clinic genital; la 1 lună Rx toracic. După trei dozări consecutive negative se poate trece la
 dozări beta HCG şi examinări genitale lunare timp de 6 luni si apoi la 2 luni până la 1 an urmărind:
o aspectul la EVV mts sunt noduli roşietici care exulcerează şi sângeră;
o sensibilitatea în parametre-poate indica invazie locală;
o ecografie la cea mai mica suspiciune chiar sub dozări normale pentru ca nu întotdeauna HCG este
crescut.
 Evitarea unei noi sarcini pe perioada de supraveghere (minim 1 an) cel mai bine cu prezervativ, dar după normalizarea
HCG se poate utiliza şi contracepţia hormonală cu pilulă sau doze injecţii cu progesteron. Este contraindicată utilizarea
steriletului. Riscul de recurenţă în sarcină molară este de 1-2%, sub cel de recurenţă al sarcinii ectopice care e de 7-25%.
 Dacă nu revine la normal HCG, creşte (10%-între 2 examinări săptămânale) sau rămâne în platou se recomandă consult
oncologic; tratament cu metotrexat în doză de 15 mg/m2 în injecţii im de 2 ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni după
normalizarea valorilor HCG, obţinăndu-se o rată de vindecare de 100%. Alte chimioterapice active in BTG sunt actinomicin
D, Etoposid, Cisplatin. În 10-15% cazuri evoluţia este spre molă invazivă, iar în 2-3% cazuri evoluează spre coriocarcinom.
Chimioterapia a modificat prognosticul care în caz dee boală nemts în 90% se păstrează capacitatea ferţilă şi supreavieţuirea
iar în caz de boală mts 75-85% cazuri evoluţie favorabilă sub polichimio dar majoritatea pierd capacitatea de a procreea.
 După primul an în caz de evoluţie favorabilă se poate permite sarcina, cu urmărire prin prisma antecedentelor molare (cu
dozări de beta HCG la 6-8 săptămâni şi la 3 luni) şi examen al suprafeţei materne a placentei la fiecare naştere viitoare