Revista Român de Bioetic , Vol. 8, Nr.

3, Iulie – Septembrie 2010

PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT TIP

1 I HIPERTENSIUNE ARTERIAL!:
PROVOC!RI DE ABORDARE
Claudiu Cobuz *
Georgeta Datcu**
Rezumat
Hipertensiunea arterial în diabetul zaharat tip 1, subiect interdisciplinar, care intereseaz
cardiologia !i diabetologia, ramuri ale medicinii interne, este un concept de extrem actualitate.
Dou coordonate par a juca un rol esen"ial în abordarea etic a unui astfel de pacient:
comunicarea diagnosticului !i abordarea terapeutic . O abordare de tip „paternalist puternic”,
extrem de controversat , care ar înc lca orice drept al pacientului de a lua decizii, nu asigur
premisele unei complian"e pe termen lung. Acceptarea unei boli cronice depinde de echilibrul
optim între responsabilitatea medicului !i cea a pacientului afla"i într-un raport de parteneriat.
Abordarea în parteneriat a pacientului a l sat în urm tradi"ia, spre a face loc unui concept
central care a câ!tigat teren - autonomia pacientului. Conflictele apar în cazul pacien"ilor care
refuz tratamentul în rela"ie cu autonomia acestora. Scopul final este acela de management !i
automanagement al bolii, reu!it. Pentru aceasta este nevoie ca pacientul s -!i accepte contextul
medical, s în"eleag de ce schimbarea stilului de via" !i urmarea cu stricte"e a planului
terapeutic este important , chiar dac nu îl poate vindeca, chiar dac , în ciuda efortului, ca
medici, nu de"inem solu"ia curativ . Un alt aspect este impactul social - atitudinile promovate de
societate fa" de ace!ti pacien"i, care sunt !i „consumatori cronici de re"ete compensate !i
gratuite”. Astfel, de multe ori, aceste persoane, care de altfel au un comportament normal în
societate, sunt stigmatizate !i marginalizate. Aceste dileme !i controverse la care se adaug !i
contextul social al prejudec "ilor !i miturilor, al stigmatiz rii pacientului, demonstreaz foarte
clar faptul c un pacient cu o astfel de asociere diagnostic reprezint o adev rat provocare de
abordare !i nu doar un management dificil din punct de vedere medical.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterial , diabet zaharat tip 1, autonomie, paternalism, informarea
pacientului.

* Doctorand în Cardiologie, medic rezident în specialitatea Diabet zaharat, nutri!ie "i boli metabolice,
Universitatea de Medicin "i Farmacie „Gr. T. Popa” Ia"i, România; e-mail: cobuzclaudiu@yahoo.com
** Prof. univ. Dr., Universitatea de Medicin "i Farmacie „Gr. T. Popa” Ia"i, România

66
 Introducere în contextul medical
Hipertensiunea arterial în diabetul
zaharat tip 1, subiect interdisciplinar,
care intereseaz cardiologia "i
diabetologia, ramuri ale medicinii
interne, este un concept de extrem
actualitate, hipertensiunea arterial "i
diabetul zaharat fiind într-o cre"tere
alarmant , necontrolat "i cucerind
practic lumea.
Diabetul zaharat tip 1, precum "i
hipertensiunea arterial , sunt condi!ii
cronice care, odat diagnosticate,
necesit tratament pe parcursul întregii
vie!i. Conform Organiza!iei Mondiale a
S n t !ii (OMS), lipsa de complian! pe
termen lung a acestor boli cronice
reprezint o problem important , care
conduce la compromiterea beneficiilor
asupra st rii de s n tate, dar "i la pierderi
economice în timp "i bani [10].
În stabilirea atitudinii fa! de un
bolnav cu diabet "i hipertensiune trebuie
pornit de la constatarea c "i în absen!a
unei simptomalogii majore ne referim la
o persoan cu un risc vital mare sau
foarte mare, respectiv care are cel pu!in
20% ne"ans de a suferi un accident
vascular în urm torii 10 ani. Asocierea
diabetului zaharat hipertensiunii arteriale
echivaleaz cu existen!a în antecedente a
unui accident coronarian major. Haffner
"i colaboratorii au publicat în 1998 un
studiu care a demonstrat în mod evident
c evolu!ia în timp a persoanelor cu
diabet "i f r infarct miocardic este
similar cu cea a persoanelor f r diabet,
cu antecedente de accident coronarian
acut. Astfel se descrie impactul aparent
invizibil asupra st rii cardiovasculare a
diabetului zaharat [3]. Eficacitatea unor
m suri terapeutice se refer la acest risc
global "i presupune tratarea tuturor
factorilor de risc. Nu se ia în considerare
riscul unei afec!iuni (hipertensiune,
diabet sau dislipidemie), ci riscul
persoanei cu aceste suferin!e, care pot fi
67
asociate între ele sau "i cu al!i factori de
risc. M surile terapeutice trebuie s
vizeze toate elementele care determin
riscul global.
Provocare major"
În acest context, cum poate fi
abordat un pacient cu o astfel de
asociere, în a a fel încât s! se asigure o
complian"! pe termen lung i o educa"ie
terapeutic! de calitate?
Dou coordonate par a juca un rol
esen!ial în aceast abordare: comunicarea
diagnosticului "i abordarea terapeutic .
Luând în considerare aceste dou
coordonate "i contextul dat de asocierea
diabetului zaharat de tip 1 cu
hipertensiunea arterial , vom dezbate pe
rând dou tipuri de abord ri, fiecare
dintre acestea având puncte forte "i
motive de controvers .
1. Abordarea paternalist"
Acest tip de abordare, considerat ca
apar!inând practicilor medicale ceva mai
vechi, inspirat din tradi!ia hipocratic a
devo!iunii pentru bun starea pacien!ilor,
const în decizia unilateral a medicului
în leg tur cu afec!iunea pacientului [5],
statutul acestuia având ca substrat pe de o
parte devo!iunea, datoria de a face bine,
iar pe de alt parte abilitatea de a utiliza
cuno"tin!ele medicale, superioare
pacientului - de aici - capacitatea
medicului de a lua cea mai bun decizie
pentru pacient.
Obi"nuit acestui model, pacientul este
informat asupra diagnosticului s u "i
asupra terapiei, dar aceast comunicare
nu apar!ine uneia în adev ratul sens al
cuvântului, ci are un caracter notificativ,
informa!iile pe care le prime"te pacientul
fiind selectate, cu scopul ca acesta s
consimt la planul terapeutic adecvat [2].
 Argumente
În contextul pacientului cu diabet
zaharat tip 1 "i hipertensiv ce prezint un
risc vital semnificativ, fie acesta vizibil
sau invizibil, dup cum am explicat
anterior, o astfel de atitudine pare
justificat tocmai de condi!ia particular
a pacientului "i de afectarea st rii sale de
s n tate. În plus, medicul este de!in torul
cuno"tin!elor medicale în domeniu, este
profesionistul care poate oferi solu!ia
terapeutic adecvat astfel încât
prognosticul pe termen lung s fie unul
favorabil, asigurându-se un management
de calitate a dou boli cronice, care aflate
în asociere comport un risc vital. Astfel,
pacientului îi este comunicat
diagnosticul, terapia aleas de medic,
subliniind c aderarea la aceasta este
absolut esen!ial , având în vedere riscul
vital, precum "i multiplele complica!ii.
Astfel, pacientul este încurajat s adere la
tratament. In extremis, medicul va
ac!iona de o manier autoritar cu privire
la informarea pacientului, notificându-l la
momentul ini!ierii terapiei [2].
Conflicte !i controverse
Paternalismul însu"i rezid din
conflictul dintre respectul pentru
autonomia pacientului "i datoria
medicului de a face bine. Unii autori
disting între dou forme de paternalism:
cel „slab”- legat de atitudinea fa! de un
pacient care nu poate ac!iona autonom
sau a c rui autonomie este redus "i cel
„puternic”- trecerea peste ac!iunile sau
alegerile unui pacient, de"i acesta este
deplin autonom [7].
În cazul particular al pacientului cu
diabet zaharat tip 1 "i hipertensiune
arterial , acesta nu poate fi considerat ca
nefiind autonom (doar dac prezint alte
condi!ii care-i pot limita/influen!a
autonomia) - deci s-ar utiliza o abordare
de tip „paternalist puternic”- extrem de
controversat , care ar înc lca orice drept
68
al pacientului de a lua decizii. În plus,
atât diabetul zaharat, cât "i hipertensiunea
arterial sunt boli cronice, f r o solu!ie
curativ "i care necesit management
terapeutic pe termen lung.
O astfel de abordare - autoritar -
chiar dac este vizat beneficiul
pacientului - poate asigura premisele unei
complian!e de curs lung ? Asocierea
acestor diagnostice comport în primul
rând o schimbare radical a stilului de
via! - în condi!iile în care aceast
schimbare nu are efect curativ - în mod
paradoxal, vizat fiind a !ine bolile sub
control. Cum poate un pacient s accepte
atât de u"or aceste lucruri "i s adere pe
termen lung dac aceste informa!ii îi sunt
mai degrab „aduse la cuno"tin! ” decât
comunicate? Cum îl convingem c toate
ac!iunile sunt „spre binele lui” dac
practic nu îl vindec "i c de"i "tim mai
bine ca medici ce trebuie f cut, totu"i, în
acest caz particular, acest „trebuie” nu
numai c nu este sinonim cu vindecarea,
dar nici m car nu conduce la aceasta?
Este abordarea paternalist cea care
asigur rezultatele pe termen lung?
2. Abordarea în parteneriat
Aceast modalitate de abordare a
pacientului a l sat în urm tradi!ia, spre a
face loc unui concept central care a
câ"tigat teren - autonomia pacientului [9],
exprimat în principiul autonomiei care
stipuleaz c „persoanele autonome ar
trebui s fie l sate s -"i exercite
capacitatea de autodeterminare” [7]. În
acest demers, medicul ofer pacientului
toate informa!iile care îi sunt necesare
acestuia pentru a putea decide pentru
sine, plecându-se de la ideea potrivit
c reia medicul "i pacientul nu
împ rt "esc acelea"i valori în leg tur cu
via!a, s n tatea [2]. Astfel, rela!ia medic-
pacient devine una în care ambii sunt
inclu"i, nemaiexistând acea tendin! de
„subordonare”, pacientul dobândind
statutul de partener "i în acela"i timp de
participant activ la actul medical [8],
fiind încurajat s ia decizii în leg tur cu
s n tatea "i via!a sa, potrivit informa!iei
primite "i setului s u propriu de valori.
Asist m la un adev rat parteneriat, bazat
în primul rând pe comunicare de ambele
p r!i, pe deliberare "i alegere voluntar .
Argumente
În accep!iunea autorilor, în atitudinea
fa! de pacientul cu diabet zaharat tip 1 "i
hipertensiv, o simpl notificare sau o
informare sumar asupra diagnosticului
nu conduce neap rat la succes terapeutic
"i management terapeutic reu"it pe
termen lung, de"i, în mod evident este
vizat beneficiul (medical) al pacientului.
Acceptarea diagnosticului de diabet
zaharat tip 1 nu este unul din cele mai
facile procese care se desf "oar în
minute, ore sau zile. Apari!ia, instalarea
"i diagnosticarea diabetului zaharat tip 1
constituie un stres multiplu bio - psiho -
social. Astfel, perioada de 2-3 luni, sau
chiar mai multe, de la debutul bolii este o
perioad de readaptare la stresul apari!iei
bolii, deoarece implic schimb ri majore
ale stilului de via! . Assal "i Lacroix [1],
reprezentan!i ai "colii de diabetologie
elve!ian , consider c exist cinci faze
sau etape ale adapt rii emo!ionale ale
persoanei diagnosticate cu diabet zaharat
tip 1 la noua sa condi!ie:
1. Faza de #oc, care este dominat
de sentimentul de spaim "i de neputin!
sau de disperare, care survine imediat
dup comunicarea diagnosticului.
2. Faza de negare, de refuz de a
accepta realitatea diabetului zaharat tip 1.
Anxietatea perceput , tr it ini!ial de
pacien!i este mai ales o anxietate de
perspectiv : pierderea libert !ii, a
prestigiului "i teama apari!iei
complica!iilor cronice ale diabetului.
3. Faza de revolt", în care
neacceptarea condi!iei sale existen!iale de
69
persoan cu diabet zaharat tip 1 ia
accente de protest rela!ional. Aceste
sentimente, de frustrare "i de revolt se
manifest în plan comportamental prin
tendin!a de a critica frecvent personalul
medical.
4. Faza de negociere, în care
pacientul accept selectiv unul din
sectoarele de tratament. Pacientul
în!elege "i începe s accepte perspectiva
de restitutio ad optimum, care înlocuie"te
aspira!ia iluzorie, sau idealul fazelor
anterioare, de restitutio ad integrum.
5. Faza activ" #i responsabil".
Persoana cu diabet zaharat tip 1 care î"i
accept boal ajunge la un echilibru
emo!ional gra!ie c ruia este în m sur de
a-"i autogestiona tratamentul în via!a
cotidian "i de a-l integra în toate
activit !ile: profesionale, familiale "i
sociale. Unii pacien!i manifest un refuz
con"tient de a recunoa"te c au diabet
zaharat, au reac!ie de pseudoacceptare
(accept c au diabet, dar î"i disimuleaz
condi!ia în societate "i în mediul
profesional, de team c ceilal!i î"i vor
schimba imaginea despre ei).
Acceptarea unei boli cronice depinde
de echilibrul optim între responsabilitatea
medicului "i cea a pacientului afla!i într-
un raport de parteneriat. Procesul de
adaptare este de natur dinamic ,
pacientul trecând progresiv stadiile de
identificare, dar la fel de bine acesta se
poate închista mult vreme în pozi!ii
defensiv-pasive. Capacitatea medicului
de a discerne blocajele afective, dar mai
ales interven!ia sa empatic pot ajuta
mult pacientul s ias din impas.
Abordarea global , holistic (simultan
somatic , dar "i pedagogic "i
psihologic ) va favoriza noi condi!ii "i
premise în vederea accept rii afective a
bolii "i a dezvolt rii unor strategii active
de confruntare cu diabetul zaharat tip 1.
Persoana cu diabet zaharat va evolua de
la stadiul de pacient în sensul s u pasiv,
la stadiul de implicare activ "i de co-
terapeut, ceea ce va produce o cre"tere a
autonomiei.[6]
Conflicte
Cum ac!ion m în cazul pacien!ilor
care refuz tratamentul în rela!ie cu
autonomia acestora? Iat o dilem "i un
poten!ial conflict între autonomia
decizional a pacientului "i datoria
medicului de a ac!iona spre binele
pacien!ilor s i. Într-o astfel de situa!ie
este justificat „paternalismul puternic”?
Ac!ion m ca "i cum pacientul nu ar fi
deplin autonom, arogându-ne dreptul de a
decide în locul acestora? Sunt
justificabile aceste atitudini pe
considerentul c trebuie s -i facem bine
pacientului, împotriva deciziei sale? Este
o situa!ie poate la fel de dificil de judecat
precum cea a pacien!ilor care refuz
anumite tratamente pe considerente
religioase (de ex. transfuziile de sânge la
Martorii lui Jehova). Pentru medici,
astfel de decizii par ilogice, nu pot fi
concepute, dar pentru pacien!i, sunt chiar
atât de lipsite de sens? Dac pacientului
cu diabet zaharat tip 1 "i hipertensiv - de
altfel o persoan apar!inând categoriei de
vârst adul!i tineri - îi suger m
schimbarea radical a stilului de via! ,
eventual cu reorientare profesional "i
alocarea unui timp mai îndelungat
monitoriz rii "i automonitoriz rii st rii
de s n tate, f r îns ca toate aceste
lucruri s -l poat vindeca, iar acesta
refuz , este chiar atât de lipsit de sens un
asemenea gest?
Scopul final este acela de
management al bolii "i automanagement
al bolii reu"it. Pentru aceasta este nevoie
ca pacientul s -"i accepte contextul
medical, s în!eleag de ce schimbarea
stilului de via! "i urmarea cu stricte!e a
planului terapeutic este important , chiar
dac nu îl poate vindeca, chiar dac , în
ciuda efortului, ca medici, nu de!inem
70
solu!ia curativ . Consider m c , de"i
implic un timp mai îndelungat, discu!ii
am nun!ite, pentru care uneori medicul
nu este preg tit nici ca resurs
psihologic , nici ca resurs de timp,
aceast abordare se apropie de o cale spre
succesul terapeutic. În acest sens, Lo
propune un mic algoritm de abordare în
parteneriat a pacien!ilor, de a „împ r!i”
procesul de luare a deciziilor "i nu de a
decide unilateral, dup cum urmeaz ,
etapizat:
1. Încuraja!i pacientul s aib un rol
activ în procesul de decizie
a. Ob!ine!i perspectiva pacientului
asupra bolii sale;
b. Crea!i - construi!i un parteneriat cu
pacientul;
2. Asigura!i-v c pacien!ii sunt
informa!i
a. Oferi!i-le informa!ii comprehen-
sibile;
b. Încerca!i s încadra!i (s ierarhi-
za!i) problemele f r a le distorsiona;
c. Interpreta!i alternativele din pers-
pectiva obiectivelor pacientului;
d. Verifica!i dac pacien!ii au în!eles
informa!iile;
3. Proteja!i interesele pacientului
a. Ajuta!i pacientul s delibereze;
b. Face!i o recomandare;
4. Încerca!i s convinge!i pacientul
[5].
Implica$ii sociale
ale pacien$ilor cu boli cronice
Impactul diagnosticului de diabet
zaharat asupra pacientului poate fi unul
extrem de important, dup cum am
discutat anterior. Acest impact î"i poate
avea unele r d cini "i în atitudinile
uneori promovate de societate fa! de
ace"ti pacien!i. Înc mai exist voci care
exprim faptul c persoana cu diabet
zaharat tip 1 „"i-a f cut-o cu mâna lui”,
c este un pericol la volan, sau c este un
„drogat” dependent de insulin .
 În plus, acesta se înscrie în categoria
pacien!ilor „consumatori cronici de re!ete
compensate "i gratuite”, la care, dac mai
ad ug m "i posibilitatea de ob!inere a
certificatului de handicap, întrunim
criteriile pentru a stârni o adev rat
revolt împotriva unor astfel de pacien!i.
Astfel, de multe ori, datorit acestor
„beneficii sociale”, pacien!ii sunt
stigmatiza!i "i marginaliza!i.
Un alt aspect în plan social extrem de
important este legat de modificarea
stilului de via! , fapt ce poate afecta, de
exemplu activitatea profesional .
Persoana cu diabet zaharat tip 1 trebuie
s aib un anumit regim de mas - la ore
regulate "i gust ri administrate între
mese, trebuie s -"i administreze insulina;
aceste lucruri îi pot afecta via!a
profesional "i nu întotdeauna aceste
lucruri sunt în!elese de angajator sau de
colegii de serviciu. Dac mai ad ug m la
acestea "i hipertensiunea arterial care
presupune o reducere a stresului psihic -
putem crea premisele chiar spre
recomandarea de multe ori a schimb rii
locului de munc , aspect care nu poate fi
rezolvat atât de u"or, mai ales în
vremurile în care tr im.[4]
Iat cum diabetul zaharat tip 1, înso!it
de hipertensiune arterial , nu se rezum
doar la o problem medical , ci "i la una
având o component social ce poate
atrage consecin!e importante.
Concluzii
Diabetul zaharat tip 1, precum "i
hipertensiunea arterial , sunt condi!ii
cronice care necesit tratament pe
parcursul întregii vie!i "i modificarea
radical a stilului de via! , în contextul
unui risc vital chiar în absen!a unei
simptomatologii. Cum poate fi abordat
un pacient într-un astfel de context,
promovând binele, nesubminându-i
autonomia "i încercând s -l determin m
spre schimb ri majore ale vie!ii sale, f r
a-i putea oferi solu!ia curativ ?
Iat dileme "i controverse la care se
adaug "i contextul social al
prejudec !ilor "i miturilor, al
stigmatiz rii pacientului, care
demonstreaz foarte clar faptul c un
pacient cu o astfel de asociere
diagnostic reprezint o adev rat
provocare de abordare "i nu doar un
management dificil din punct de vedere
medical.

Bibliografie
[1]. Assal J.Ph., Lacroix A., L’education therapeutique des patients. Nouvelles aproches de
la maladie chronique, Ed Vigot, Paris, 72-75, 52-59, 1998
[2]. Gavrilovici C., Introducere în Bioetic" - Note de curs, Editura Junimea, Ia"i, 2007
[3]. Haffner S., Letho S., Ronnemaa T. "i colaboratorii, Mortality from coronary heart
disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without
prior myocardial infarction, N Engl J Med, 339: 229 – 234, 1998
[4]. Huzum E., Câteva obstacole în calea aplic"rii principiului responsabilit"$ii individuale
pentru boal" în ra$ionalizarea serviciilor medicale, Revista Româna de Bioetic , vol 8,
nr.2, aprilie-iunie, 2010
[5]. Lo B., Resolving Ethical Dilemmas-A Guide for Clinicians, 4th Edition, Lippincott
Williams&Wilkins, 2009
[6]. Stafie C., Educa$ia terapeutic" #i responsabilizarea pacien$ilor cu boli cronice, Revista
Român de Bioetic , vol. 7, nr. 2, aprilie-iunie, 2009
[7]. Vaughn L., Bioethics- Principles, Issues and Cases, Oxford University Press, 2010

71
[8]. Vicol M. C., Stîng O. C., Caba L., Ioan B., Ast r stoae V., Drogodependen$a- numai
problem" medical"? Revista Româna de Bioetic , vol 6. nr. 4, octombrie-decembrie, 2008
[9]. Vicol M. C., Bulgaru-Iliescu D., Ast r stoae V., Consim$"mântul informat în
tratamentul drogodependen$ei, Revista Româna de Bioetic , vol 7, nr.3, iulie-septembrie,
2009
[10]. World Health Organization. Adherence to Long Term Therapies: Evidence for Action.
Geneva, WHO, 2003.

72