Sunteți pe pagina 1din 36

PARTICULARITĂŢI

DIAGNOSTICE ŞI
TERAPEUTICE ALE BOLILOR
DIGESTIVE ȊN SARCINĂ

Şef lucrări Dr.Anton Carmen


S Şef lucrări Dr. Anton Emil
Dr.Ancuţa Didiţa
 Sarcina determină în evoluţia sa modificări
anatomice şi fiziologice la nivelul tractului
gastro-intestinal (TGI).
 Evaluarea diagnostică a gravidelor impune
o abordare multidisciplinară deoarece
procedurile radiologice şi tratamentul
medicamentos utilizate în mod obişnuit la
femeile neînsărcinate pot avea efecte
nocive asupra fătului.
Hemoroizii

 incidenţa crescută a constipaţiei este un factor care


contribuie la apariţia hemoroizilor anorectali.
 1/3 din femeile gravide se ,,plâng’’ de hemoroizi care
apar datorită diverşilor factori, precum:
 -forța Valsalva crescută în timpul defecaţiei,
 -creşterea cu 30% a volumului de sânge,
 -relaxarea musculaturii netede venoase induse de
progesteron
 -presiunea intraabdominală crescută datorită uterului
gravid .

2. Singer A J, Brandt L J. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol.


1991;86(12):1695–1712.[PubMed]
 Tratamentul hemoroizilor este dictat de tipul lor:
hemoroizii externi, de obicei, nu necesită tratament decât
dacă sunt trombozaţi.
 Terapia de prima linie include măsuri conservatoare
(laxative, analgezice topice si bai calde de sezut ) pentru
a reduce durerea și pentru a facilita resorbţia cheagului.
 Terapii ineficiente- excizia chirurgicală sub anestezie
locală.
 Terapia iniţială pentru hemoroizii interni include:
 - consumul crescut de fibre,
 -administrarea de laxative,
 -topice anestezice (benzocaine) care scad pruritul, dar nu
şi agenţi anti-inflamatori (hidrocortizon).
 În cazul în care măsurile conservatoare sunt ineficiente:
 -ligaturarea,
 - coagularea in infraroşu sau
 - scleroterapia prin injectare par a fi sigure şi eficiente în
timpul sarcinii.
Diverticulita/Diverticulul
Meckel
 Diverticulita Meckel este extrem de rară la pacientele
gravide şi are o incidenţă de 2% în populația generală.
 O analiză a literaturii de specialitate în anul 2005 de către
Rudloff si colab. a remarcat doar 23 de cazuri de
diverticulită Meckel în timpul sarcinii de la 1949 .
 Din cauza incidenţei sale scăzute in timpul sarcinii, nu sunt
bine definite protocoalele de diagnostic si tratament privind
diverticulita.
 Metodele imagistice ar trebui să includă cele care sunt
utilizate în diagnosticul de apendicită: ecografie, CT si RMN .
 Unele antibiotice de rutină (de exemplu, chinolonele)
administrate la femeile neinsarcinate sunt contraindicate în
timpul sarcinii, iar consultarea unui obstetrician ar trebui să
fie luată în considerare.
 Când este necesară o intervenție operativă, decizia de
tocoliză sau delivrare ar trebui să fie bine stabilită dinainte.

3. Hudson M, Flett G, Sinclair T S, Brunt P W, Templeton A, Mowat N A. Fertility and pregnancy in inflammatory
bowel disease. Int J Gynaecol Obstet. 1997;58(2):229–237.[PubMed]
Bolile inflamatorii intestinale
şi sarcina

 Pacientele cu BII vor cauta de multe ori consiliere cu


privire la aspecte cum ar fi:
 -ereditatea,
 -fertilitatea,
 - efectele sarcinii asupra evoluţiei bolii,
 -utilizarea de medicamente în timpul sarcinii şi perioadei
postpartum.
 Aproximativ o treime din paciente vor avea recăderi în
timpul sarcinii, mai ales în primul trimestru sau perioada
postpartum [6,8,9].

6. Mogadam M, Korelitz B I, Ahmed S W, Dobbins W O, III, Baiocco P J. The course of inflammatory bowel
disease during pregnancy and postpartum. Am J Gastroenterol. 1981;75(4):265–269.[PubMed]
8. Willoughby C P, Truelove S C. Ulcerative colitis and pregnancy. Gut. 1980;21(6):469–474. [PMC free
article][PubMed]
9. Khosla R, Willoughby C P, Jewell D P. Crohn's disease and pregnancy. Gut. 1984;25(1):52–56. [PMC free
article]
 În cazul în care boala este activă la
momentul concepţiei, activitatea bolii
persistă sau se agravează în aproximativ
2/3 din paciente .
 Rezultatele optime privind sarcina apar
atunci când boala este stabilă, sau nu a
suferit nici o acutizare timp de mai multe
luni înainte de concepţie.
 Pacientele trebuie monitorizate de
gastroenterolog pe tot parcursul sarcinii.
 Acutizarea BII în timpul sarcinii poate fi
asociată cu un risc crescut de
malformații congenitale, avorturi
spontane, greutate mică la naştere,
naştere prematură.
 RCUH severă care necesită intervenţie
chirurgicală, poate fi asociată cu
rezultate nefavorabile privind sarcina.
 Sigmoidoscopia flexibilă poate fi
necesară în evaluare , iar studiile au
arătat că aceste proceduri sunt relativ
sigure în timpul sarcinii .

10. Porter R J, Stirrat G M. The effects of inflammatory bowel disease on pregnancy: a case-controlled retrospective
analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93(11):1124–1131.[PubMed]
11. Mogadam M, Dobbins W O, III, Korelitz B I, Ahmed S W. Pregnancy in inflammatory bowel disease: effect of
sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroenterology. 1981;80(1):72–76.[PubMed]
Medicaţia BII
 Aminosalicilaţii, sulfasalazina şi mesalazina,folosirea lor
în timpul sarcinii nu a fost asociată cu o prevalenţă
crescută de malformaţii congenitale sau greutate mică la
naştere.
 Folosirea lor în timpul alăptării a fost asociată cu diaree
la sugari.
 Budesonidul, care este eficace la pacienţii cu forme
uşoare până la moderate de ileită Crohn cu/fără
implicarea colonului, în utilizarea sa sistemică din timpul
primului trimestru de sarcină poate fi asociat cu risc
crescut de anomalii faciale.
 În timpul alăptării,corticosteroizii uzuali sunt sigur de
utilizat.
 Pacienții cu boală Crohn refractară la tratamentele
menţionate pot folosi azatioprina (Imuran ®), 6-
mercaptopurina (6-MP), metotrexat sau ciclosporina

31. Alstead E M, Ritchie J K, Lennard-Jones J E, Farthing M J, Clark M L. Safety of azathioprine in pregnancy in


inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1990;99(2):443–446.[PubMed]
32. Francella A, Dyan A, Bodian C, Rubin P, Chapman M, Present D H. The safety of 6-mercaptopurine for
childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study. Gastroenterology.
2003;124(1):9–17.[PubMed]
Anemia neonatală, limfopenia şi trombocitopenia au
fost observate la copiii născuţi de femei tratate cu
azatioprină în timpul sarcinii.
 Alăptarea nu este recomandată în timpul tratamentului .
 Metotrexatul care este un antagonist al acidului folic şi,
prin urmare, teratogen este contraindicat în timpul
sarcinii.
 Pacienţii cu RCUH moderată-severă, refractari la
tratament sunt candidaţi pentru colectomie sau terapie
cu ciclosporină.
 Ciclosporina la gravidele cu RCUH refractară la steroizi
este benefică comparativ cu tratamentul chirurgical .
 Utilizarea sa poate fi asociată cu risc crescut de greutate
scăzută la naştere,naştere prematură.

33. Cleary B J, Kallen B. Early pregnancy azathioprine use and pregnancy outcome. Birth Defects Res Part A.
2009;85:647–654.[PubMed]
 Alăptarea nu este recomandată în timpul tratamentului
cu ciclosporină.
 Infliximabul (Remicade ®) este indicat pentru
tratamentul formelor moderate până la severe,
fistulizante a BC refractare la alt tratament.
 Intervenţia chirurgicală pentru BII în timpul sarcinii a
fost asociată cu o rată mare de avorturi spontane şi nou-
născuti morţi.
 Aceasta ar trebui sa fie rezervată situaţiilor de urgenţă,
inclusiv colita fulminantă severă, megacolonul toxic,
perforaţiile, obstrucţiile, sau hemoragia.

40. Armenti V T, Jarrell B E, Radomski J S, McGrory C H, Gaughan W J, Moritz M J. National Transplantation


Pregnancy Registry (NTPR): cyclosporine dosing and pregnancy outcome in female renal transplant recipients.
Transplant Proc. 1996;28(4):2111–2112.[PubMed]
41. Radomski J S, Ahlswede B A, Jarrell B E, et al. Outcomes of 500 pregnancies in 335 female kidney, liver, and
heart transplant recipients. Transplant Proc. 1995;27(1):1089–1090.[PubMed]
CANCERUL COLORECTAL
 Incidenţa cancerului colorectal (CCR) în sarcină este de
0.07 – 0.1%.
 CCR este una din cele mai frecvente trei tipuri de cancer
la femei, care poate fi prezent la femeile cu vârstă
fertilă, mai ales în cazul în care există o predispoziţie
genetică .
 Pe parcursul vieţii femeile prezintă risc de producere a
CCR de 1/7, iar înainte de 40 de ani riscul este de ~
1/2000.
 Media de vârstă a femeilor cu CCR în sarcină este
raportată la 31 de ani, cu un interval de 16-48 ani .
 CCR în timpul sarcinii este rar, cu o prevalență de ~
0,008% (1 din 13.000 de sarcini).

50. Minter A, Malik R, Ledbetter L, Winokur T S, Hawn M T, Saif M W. Colon cancer in pregnancy. Cancer Control.
2005;12(3):196–202.[PubMed]
51. Harma M, Harma M, Uzunkoy A. Colorectal cancer presenting with uncommon soft tissue invasion during
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(5):491–493.[PubMed]
 Diagnosticul şi tratamentul CCR în sarcină este o
provocare datorită semnelor şi simptomelor care se
suprapun,ducând la o întârziere în stabilirea acestora.
 Simptomele includ: rectoragia, greaţa, vărsăturile,
durerile abdominale, scăderea în greutate, anemia,
masă abdominală prezentă şi tranzit modificat, cum ar fi
constipaţia.
 Când sunt descoperite în timpul sarcinii, cele mai multe
tipuri de cancer apar la nivelul rectului, comparativ cu
femeile neînsărcinate, atunci când apar înafara colonului
pelvin .

56. Mechery J, Ikhena S E. Cancer of the descending colon during pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2007;27(3):311–
312.[PubMed]
 CCR este detectat în stadii avansate datorită
diagnosticului tardiv.
 Ocluzia colonică, perforaţia şi metastazarea sunt mai
frecvente la femeile gravide cu CCR decât media
populaţiei.
 Colonoscopia este explorarea de elecţie pentru
confirmarea diagnosticului, dar, cu toate acestea, sarcina
reprezintă o contraindicație relativă.
 În timpul endoscopiei există riscul expunerii fătului la
medicamente potenţial teratogene, insuficienţă utero-
placentară cu hipoxie sau hipotensiune arterială
maternă, precum şi riscul de desprindere a placentei de
uter sub presiune mecanică .

Cappell M S. Gastrointestinal endoscopy in high-risk patients. Dig Dis. 1996;14(4):228–244.[PubMed]


 Nivelele ACE utilizate pentru
diagnosticarea, monitorizarea si
prognosticul CCR din sarcină nu mai
sunt utile pentru screening, având o
sensibilitate si specificitate scăzute.
 CT-ul abdominal folosit la
stadializarea CCR are contraindicaţii
relative în timpul sarcinii datorită
riscului fetal indus de expunerea la
radiaţii.
 Ecografia abdominală este o
alternativă rezonabilă pentru CT în
special pentru detectarea
metastazelor hepatice, cu o
sensibilitate de 75%.
 Cu toate acestea, din cauza uterului
gravid, rolul sau poate fi limitat în
evaluarea pelvisului.
 RMN-ul fără contrast poate fi o
alternativă la fel de bună, dar
experienţa este limitată la acest
moment.
 Managementul este individualizat şi depinde de vârsta
mamei, planingul familial, vârsta gestatională in
momentul diagnosticului şi stadiul cancerului.
 Scopul terapeutic este de a atinge maturarea pulmonară
fetală, dar, cu toate acestea, data delivrării poate varia
de la 28 la 32 de săptămâni de gestaţie.
 Dacă ocluzia intestinală se dezvoltă în timpul sarcinii,
tratamentul chirurgical este inevitabil.
 Tratamentul este complex şi se bazează pe vârsta
gestatională a fătului, stadiul tumorii, chimioterapie
adjuvantă şi, dacă este indicată, intervenţia chirurgicală.
 În cazul în care diagnosticul se pune la mai puţin de 20
săptămâni de gestaţie se recomandă întreruperea
sarcinii, urmată de rezecţia chirurgicală a tumorii .

61. Walsh C, Fazio V W. Cancer of the colon, rectum, and anus during pregnancy. The surgeon's perspective.
Gastroenterol Clin North Am. 1998;27(1):257–267.[PubMed]
 Diagnosticul de CCR este rar înainte de 20 săptămâni de
gestaţie şi, prin urmare, există un număr limitat de date cu
privire la prognosticul fetal după rezecţia chirurgicală.
 Atunci când CCR este diagnosticat după 20 de săptămâni de
gestaţie, rezecţia tumorii poate fi amânată până după
naşterea copilului cu riscul de progresie a tumorii.
 Scopul final privind managementul depinde de vârsta
gestaţională: dacă apare la începutul sarcinii se recomandă
rezecţia tumorii cu sau fără anastomoză iar dacă apare mai
târziu este indicată colostomia, urmată de rezecţia tumorii
imediat după naşterea copilului.
 Metastazele ovariene apar între 3 si 8% din femeile
neînsărcinate afectate de CCR, astfel încât se practică
profilactic ovarectomie bilaterală odată cu rezecţia tumorii.
 Aproximativ 25% din femeile gravide cu CCR vor avea
metastaze ovariene .

62. Knoepp L F, Jr, Ray J E, Overby I. Ovarian metastases from colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum.
1973;16(4):305–311.[PubMed]
63. Holzer E, Haigermoser A, Pickel H. [Metastatic ovarian tumor on both sides as acute puerperium complication]
Gynakol Rundsch. 1976;16(3):211–216.[PubMed]
 Chimioterapia adjuvantă îmbunătăţeşte rata de
supravieţuire cu 5 până la 10% pentru stadiul II sau III de
CCR. Chimioterapia este administrată în al doilea sau al
treilea trimestru cu supravegherea atentă a mamei/fătului.
 Agentul terapeutic recomandat este 5-fluoruracil (5-FU)
care este un inhibitor al sintezei ADN-ului. Unii cercetatori
au sugerat un posibil risc teratogen asociat 5-FU [67].
 Alte chimioterapice noi (de exemplu: irinotecan,
capecitabina si oxaliplatina) sunt disponibile, dar ele sunt
incluse in categoria D cu risc.
 Radioterapia adjuvantă este recomandată pentru tipurile
Duke B2 și C de CCR. Radioterapia bazinului nu este
recomandată în timpul sarcinii si este, de obicei, amânată
până după naştere.
 Supravieţuirea până la cinci ani este aceeași pentru femeile
gravide ca şi pentru femeile din populaţia generală.

67. Woods J B, Martin J N, Jr, Ingram F H, Odom C D, Scott-Conner C E, Rhodes R S. Pregnancy complicated by
carcinoma of the colon above the rectum. Am J Perinatol. 1992;9(2):102–110.[PubMed]
CONCLUZII

 CCR este rar în timpul sarcinii, având un prognostic nefavorabil.


 Tratamentul reprezintă o adevarată provocare din punct de vedere
etic, religios şi ştiinţfic. Deoarece nu există ghiduri, tratamentul
trebuie individualizat şi stabilit de către o echipă multidisciplinară.
 Modificările fiziologice care apar în timpul sarcinii pot masca
simptomele clinice.
 Anamneza pacientei, examenul fizic, datele de laborator,
investigaţiile imagistice pot ajuta la depistarea bolii.
 Ecografia abdominală este în primul rând recomandată, deși , RMN-
ul sau CT-ul pot fi folosite dacă sunt necesare.
 Laparoscopia, EGD si sigmoidoscopia pot fi efectuate atunci când
sunt indicate.
 Cele mai multe medicamente par a fi relativ sigure pentru făt,
putând fi folosite când beneficiile pentru mamă depăşesc riscurile
potenţiale fetale.
 O abordare multidisciplinară este de multe ori necesară pentru a
maximiza beneficiile materne şi fetale în managementul tulburărilor
gastro-intestinale în timpul sarcinii.
Colestaza de sarcină

 Colestaza intrahepatică a sarcinii ( CIS ) reprezintă cea


mai frecventă afecţiune hepatică reversibilă.
 Afectează aproximativ 0,5-1,5 % din femeile însărcinate
din Europa si prevalenţa este de 2-3 ori mai mare la
femeile de origine chiliană sau asiatică [68].
 Apare in al 2-lea sau al 3-lea trimestru de sarcină,
etiologia fiind multifactorială cu participarea factorilor
hormonali, genetici şi de mediu.
 Recurenţa CIS la sarcinile consecutive este de 45-90 %,
având forme de manifestare mai intense.

68.Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15:2049–2066.[PMC


free article] [PubMed]
 Diagnosticul se bazează pe prezenţa pruritului, valori
crescute ale acizilor biliari serici şi ale transaminazelor
hepatice,remisia spontană în a-2-a sau a 3-a săptămână
după naştere.
 Examinările clinice si biochimice ale CIS includ: prurit,
fără eruptii cutanate,icter,steatoree,creşterea
concentraţiei serice de acizi grasi (AG).
 Concentraţii peste 10 micromoli/l sunt patologice şi mai
mari de 40 micromoli/l cresc riscul de naştere prematură
iar scorul APGAR al nou-născutului este scăzut (< 7).
 Alte modificări includ: creşterea fosfatazei alcaline si
bilirubinei, acidoză metabolică usoară,dislipidemie şi
testul de toleranţă la glucoză modificat.
 CIS constituie o problemă medicală,prezentând risc
considerabil pentru făt, rezultat dintr-un flux crescut de
acizi biliari în circulaţia fetală(lichid amniotic si
meconiu).

69.Shadi Abu-Hayyeh,1 Georgia Papacleovoulou,1 Anita Lövgren-Sandblom,2 Mehreen Tahir,1 Olayiwola Oduwole,1
Nurul Akmal Jamaludin,1 Sabiha Ravat,1 Vanya Nikolova,1 Jenny Chambers,1 Clare Selden,3 Myrddin Rees,4 Hanns-
Ulrich Marschall,5 Malcolm G Parker,1 and Catherine Williamson1, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy Levels of
Sulfated Progesterone Metabolites Inhibit Farnesoid X Receptor Resulting in a Cholestatic Phenotype, Hepatology. 2013
February; 57(2): 716–726.
 Colestaza creşte riscul de naştere prematură, prezenţa
de meconiu în lichidul amniotic, bradicardie fetală,
asfixie intrauterină şi naşterea unui copil mort, mai ales
atunci când concentraţia de acizi biliari serici a jeun este
peste 40 micromoli/l.
 Aspiraţia de acizi biliari sau acumularea lor în circulaţia
fetală este responsabilă pentru creşterea frecvenţei
sindromului de detresă respiratorie ( SDR) care apare în
CIS [70].
 Acidul ursodeoxicolic (AUDC) reprezintă baza
tratamentului farmacologic al femeilor gravide şi
constituie în prezent opţiunea cea mai promiţătoare de
tratament a CIS .
 AUDC se administrează p.o. în doze de 250-300 mg/2-3
ori pe zi.

70. Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J, Marciniak B, Poreba R, Oszukowski P, Wielgoś M, Czajkowski K; Zespoł


Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, [Clinical practice guidelines of the Team of Experts of the Polish
Gynecological Society: management of the intrahepatic cholestasis of pregnancy].
PANCREATITA ACUTĂ ÎN
SARCINĂ

 Pancreatita acută (PA) este rar întâlnită în sarcină, cu o


frecvenţă de aproximativ 3 din 10.000 de sarcini.
 În timpul sarcinii pancreatitele variază de la forme uşoare la
forme severe ce asociază necroza, abcese, pseudochisturi şi
sindrom de insuficienţă multiplă de organ.
 Ca şi în alte boli, PA prezintă un grad de risc mai mare la
femeia gravidă comparativ cu populaţia generală deoarece
sunt implicate 2 vieţi .
 Progresele recente în medicină permit diagnosticul precoce
şi managementul eficient în pancreatita biliară.
 Metodele diagnostice imagistice sunt repere majore în
gastroenterologie ce fac ca PA sa nu mai aibă un prognostic
sumbru ca în trecut.
CONCLUZII
 Ecografia abdominală, CT-ul, EUS şi
MRCP sunt explorările imagistice
disponibile în diagnosticarea unei
etiologii biliare a PA.
 Riscul de radiaţii pentru făt este un
dezavantaj major în utilizarea CT-
ului, restricţionându-i astfel
utilitatea.
 Utilizarea ERCP trebuie să fie evitată
ori de câte ori este posibil datorită
riscurilor asociate: hemoragii,
perforaţii, pancreatită, radiaţii fetale,
în timp ce ecografia abdominală,
MRCP şi EUS nu au aceste riscuri.
 PA în timpul sarcinii rămâne o
problemă clinică dificilă cu un
suport informaţional relativ limitat.
Dintre toţi factorii etiologici de PA în
timpul sarcinii, litiaza biliară este cea
mai frecventă.
CONCLUZII

 Managementul general al PA în timpul sarcinii este de susținere şi


include spitalizare, administrare intravenoasă de lichide, analgezice,
repaus digestiv.
 Colecistectomia laparoscopică se practică în al 2-lea trimestru atunci
când riscurile sunt mai mici pentru făt si există doar probleme
tehnice legate de volumul uterin care este mărit.
 Ori de câte ori colecistectomia laparoscopică nu este posibilă şi
există un calcul în CBP identificat prin AUS, MRCP sau prin EUS,
ES sau stentarea este utilă pentru a preveni PA recurentă şi permit
temporizarea colecistectomiei laparoscopice.
 Pancreatitele datorate hiperlipidemiei sau altor etiologii sunt rare.
 Rezultatele terapeutice ale PA la femeia gravidă s-au imbunătăţit
substanţial datorită progreselor în explorările imagistice şi
performanţei intervenţiilor endoscopice.
Boala de reflux gastroesofagian
 Sarcina este recunoscută ca o
condiţie predispozantă a BRGE,
simptomele având o prevalenţă de
30-80% la femeia gravidă.
 Majoritatea femeilor gravide cu
BRGE prezintă o exacerbare a
pirozisului după masă sau seara la
culcare.
 Diagnosticul BRGE se bazează pe
criteriile de la Montreal 2006, unde
BRGE este definită ca o condiţie
clinică care se dezvoltă atunci când
refluxul conţinutului gastric în
esofag cauzează pirozis şi
regurgitaţie acidă, care sunt foarte
frecvente la femeile gravide,
severitatea acestora crescând pe
masură ce sarcina avansează.
 Simptomatologia de bază a BRGE
are o prevalență de 26,1% în
primul trimestru, 36,1% în al
doilea trimestru şi 51,2% în al
treilea trimestru de sarcină.
 La femeile negravide prevalenţa
BRGE este doar de 9,3%.
 Mecanismele fiziopatologice
implicate in BRGE de sarcină sunt:
- presiunea scazută a sfincterului
esofagian inferior;
-modificarea tranzitului gastro-
intestinal ca urmare a variaţiilor
hormonale şi
-creşterea presiunii intra-
abdominale ca urmare a dimensiunii
uterului gravid [157].
 Explorările diagnostice utilizate in
BRGE la gravide sunt: pH-metria
esofagiană, endoscopia digestivă
superioară, ecoendoscopia,
impedanţa esofagiană, manometria
esofagiană.
PRINCIPII TERAPEUTICE
 Spre deosebire de populaţia generală, în sarcină se
recomandă un algoritm ,,step-up’’.
 În cele mai multe cazuri simptomele pot fi controlate prin
modificarea stilului de viaţă şi utilizarea intermitentă de
antiacide.
 Prima alegere la femeile gravide cu simptome severe ar
trebui sa fie IPP deoarece aceştia sunt eficienţi şi fără
riscuri [159]. Omeprazolul este medicamentul cel mai
bine studiat în timpul sarcinii [160].

159. Gill SK, O'Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-
analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104(6):1541–1545. doi: 10.1038/ajg.2009.122. quiz 0, 6. [PubMed] [Cross Ref]
160. Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation. Drugs. 2012;72(2):171–
179. doi: 10.2165/11597290-000000000-00000.[PubMed] [Cross Ref]
ANTIACIDELE
 Antiacidele care contin aluminiu,, magneziu sunt recomandate ca
tratament de primă linie pentru pirozis si regurgitaţie acidă in
timpul sarcinii deoarece nu s-au constatat efecte teratogene in
studiile pe animale [162].
 Utilizarea prelungită a dozelor mari de trisilicat de magneziu este
asociată cu litiaza renală, hipotonie şi SDR la făt, nefiind
recomandată în timpul sarcinii [163].
 Antiacidele care conţin bicarbonat nu se recomandă în timpul
sarcinii din cauza riscului de alcaloză metabolica materno-fetală şi
retenţie de lichide.

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE HISTAMINĂ


 Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina sunt antagonişti ai
receptorilor histaminergici (ARH2) aprobaţi pentru utilizare în
Canada.

INHIBITORII POMPEI DE PROTONI


 Inhibitorii pompei de protoni (IPP) aprobaţi de Health Canada
Society includ omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol si
rabeprazol.

162. Mahadevan U, Kane S. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on the use
of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006;131(1):278-82. [PubMed]
163. Mahadevan U. Gastrointestinal medications in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(5):849-
77.[PubMed]
CONCLUZII
 Una din doua femei însărcinate prezintă BRGE, pirozisul
şi regurgitaţia acidă fiind simptomele cele mai
frecvente, care afectează calitatea vieţii.
 Doar o minoritate din femeile cu BRGE severă sunt
tratate în mod adecvat datorită neprezentării la
gastroenterolog, sau nedeclarării simptomatologiei.
 Spre deosebire de restul populaţiei, în sarcină se
recomandă un algoritm ,,step-up’’ de tratament care să
includă, înafară de modificarea stilului de viaţă, folosirea
antacidelor, ARH2 şi apoi IPP.
 Transmiterea verticală a hepatitei cu VHC apare
predominant în timpul naşterii, dar şi în timpul sarcinii.
 Rata de transmitere a VHC este de 1,7% cu ARN VHC(-) şi
de 4% la mamele cu ARN VHC(+). Riscul de transmitere a
virusului C la copil creşte semnificativ, dacă naşterea este
complicată, de exemplu prin ruperea prematură a
membranelor cu mai mult de 6 ore înainte de naştere; de
aceea se recomandă operația cezariană la aceste persoane.
 Viremia mare are un risc mai mare de transmitere a
bolii, iar viremia nedetectabila scade acest risc către zero.
 Hepatita cronică C la gravide evoluează la fel ca la femeile
neînsărcinate, dar ciroza cu virus C la gravide se poate
agrava. Anticorpii VHC trec prin placentă, deci copilul
născut dintr-o mamă cu virusul C va avea AcVHC circa
18 luni dupa naştere, fără ca acest lucru să dăuneze
copilului sau să aibă hepatită cu virus C;
 Dacă Ac se găsesc la copil şi după vârsta de 18 luni, este
necesară testarea viremiei C (ARN VHC); La vârsta de 2 ani,
peste 75% dintre copii care au avut anticorpi VHC la
naştere, nu îi mai au.
 Amniocenteza prezintă risc de transmitere a virusului
C de la mamă la copil.
 Alăptarea la sân nu este contraindicată pentru copiii
născuti din mame cu virus hepatitic C, dacă mamele nu
au leziuni sângerande pe sâni.
 Identificarea timpurie si profilaxia au o eficacitate de
85-95% în reducerea riscului infecţiei perinatale. Toate
femeile gravide ar trebui testate pentru hepatita B şi C,
ca parte a investigaţiilor de rutină .
 Lamivudina administrată în ultimele 4 săptămâni de
sarcină are ca efect scăderea viremiei. La gravidele cu
viremia foarte ridicată s-a administrat 150mg de
lamivudină zilnic în timpul ultimei luni de sarcină.

Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention of
mother-child transmission of hepatitis B; a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study.
Hepatology. 2004;40(4 suppl 1):272A–273A.
 În concluzie, utilizarea tratamentului antiviral de
reducere a viremiei în timpul sarcinii şi scădere a riscului
de transmsitere perinatala pare rezonabilă.
 În prezent, datele din literatură nu sunt suficiente pentru
a face recomandări mai largi,cum ar fi administrarea
Entecavirului sau altor agenţi nucleozidici.
 Spitalizarea gravidelor cu infecţie acută cu VHB este
recomandată când există semne de decompensare
hepatică: ascita, encefalopatie hepatică, icter,
coagulopatie sau sângerari ale varicelor esofagiene.
Pacienta trebuie să rămână în spital până la iniţierea
tratamentului şi îmbunătăţirea funcţiei hepatice.
 Înainte de naştere, femeile purtătoare de virus hepatic B
trebuie să urmeze aceste recomandări:
 - să se vaccineze împotriva hepatitei A,B;
 - să nu consume alcool;
 - să nu doneze sânge, organe sau alte ţesuturi;
 - să nu împartă lucrurile personale cu alte persoane;
 - să informeze medicul pediatru şi laboratorul că este
purtătoare de virus hepatic B;
 - să se asigure ca nou-născutul va primi vaccin la naştere,
la o lună si la 6 luni, la fel si HBIG;
 - să efectueze anual control medical şi probe hepatice;
 - să discute riscul de transmitere cu partenerul,metodele de
prevenire şi de tratare .
 În preventia hepatitei cu virus C nu există măsuri
disponibile eficiente de prevenire, pentru a reduce riscul de
transmitere verticală.
 Tratamentul cu Interferon si Ribavirina în infecţia cu VHC
în sarcină nu este sigur, având risc teratogen.

Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4;55(RR-11):1-
FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ TRANSMITEREA MAMĂ - COPIL

 Nivelul viremiei prezintă fluctuaţii în timpul sarcinii, de


aceea se recomandă verificarea viremiei în ultimul
trimestru de sarcină.
 Factorul de risc HIV creşte rata transmisiei de 3-4 ori la
mamele coinfectate ; ≥ 10/6 copii ARN_VHC/ml ↑ riscul
transmiterii .
 Tipul naşterii- rata transmisiei este scazută la copii
născuţi prin cezariană, chiar atunci când mama intră in
categoria celor cu viremie crescută.
 Alăptarea nu creşte rata transmisiei virale mamă-copil
 Nu s-a observat nici o diferenţă a ratei transmisibile
mamă-copil între diferitele genotipuri de VHC.
 Nu există o relaţie sigură între prezenţa sau absenţa
infecţiei virale C la primul copil sau la sarcinile
următoare.
TESTE, SUPRAVEGHERE, LINII GHID LA GRAVIDE

 Test anti VHC la gravide cu risc infecţios (istoric de transfuzii,


operaţii, boli hepatice)
 Pentru gravida cu Ac A VHC:
 -testul ARN-VHC trebuie efectuat pentru a şti încărcătura virală şi
afectarea funcţiei hepatice.
 -întrucât rata transmisiei VHC mamă-copil creşte la gravida
coinfectata HIV, este necesar şi testul anti-HIV.
 -prevenirea şi atenuarea anxietăţii se impune prin explicaţii clare ce
vizează statusul copilului, tratamentul acestuia şi supravegherea
gravidei.
 -consultul unui hepatolog trebuie recomandat pentru clarificarea
statusului clinic al infecţiei virale C în sarcină pentru ca gravida să
primească o conduită terapeutică corectă.
 -nu există restricţii speciale în stilul de viaţă al pacientelor cu HVC.
 Care este rolul terapiei cu interferon la gravida infectată cu virus
C?
 Până în prezent nu există date disponibile care să demonstreze că
tratamentul cu interferon reduce riscul transmisiei verticale a HVC.
Concluzii
 Femeile care trebuie testate pentru HVC sunt cele cu :
 -istoric de transfuzii, sau expuse la sânge contaminat;
 -istoric de abuz i.v. de droguri;
 -programe de dializă cronică;
 -HIV sau HVB;
 -parteneri sexuali cu HIV, HVB, HVC;
 -istoric de piercing şi tatuaje;
 -primitori de organe;
 -hipertransaminazemii inexplicabile;
 -programe de fertilizare in vitro de la donatori anonimi .

O abordare multidisciplinară este de multe ori necesară pentru a


maximiza beneficiile materne şi fetale în managementul bolilor digestive
în timpul sarcinii.

193. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1–39.