PUBERTATEA

.
 DEFINITIE
• Stare de tranzitie de la stadiul nereproductiv
la cel reproductiv (maturizare sexuala si
achizitionarea fertilitatii).
-puseu de crestere pubertara
-modificari ale scheletului
-dezvoltarea tesutului muscular si adipos
-modificari psihologice si comportamentale
 DEBUT PUBERTAR
> 8 ani(fete) >10 ani (baieti)
• Scaderea dramatica a debutului pubertar in
ultimul secol

-cresterea calitatii hranei

-starea de sanatate
-diferente etnice
 TERMENI UTILIZATI
• Adrenarha = crestrea secretiei androgenice
la nivelul zonei reticulate adrenale
• Gonadarha = activarea secretiei de sexoizi
la nivelul gonadelor
• Telarha = dezvoltarea sinilor
• Menarha = prima menstra
• Pubarha = dezvoltarea pilozitatii sexuale
STADIALIZAREA TANNER
STADIALIZAREA PUBERTARA (Tanner)

B 1-5, Pu 1-5, A 1-5. (B2 – first sign of female puberty)

 DETERMINISMUL
PUBERTATII
• Mecanismul dependent de steroizii
gonadici:pragul scazut de sensibilitate al
hipotalamusului la steroizii gonadici se
modifica la pubertate.
• Mecanismul inhibitor steroid-independent:
inhibitia exercitata de SNC asupra centrului
hipotalamic se reduce in perioada pubertara.
NIVELELE LH & FSH IN PERIOADA
INTRAUTERINA SI DUPA NASTERE
TABLOU HORMONAL
 CLINIC
• Vol.testicular>4ml.sau L>2,5cm =semn
precoce care indica cresterea secretiei de
LH si FSH
• Telarha =semn precoce de stimulare a
secretiei ovariene de catre LH si FSH
• Dezvoltarea parului pubian si axilar la
ambele sexe =adrenarha+gonadarha
.
PUBERTATEA PRECOCE
 DEFINITIE
• Aparitia si dezvoltarea oricarui caracter
sexual secundar inainte de virsta de 8 ani la
fete si de 9 ani la baieti.
• Frecventa este de 8 ori mai mare la fete
. frecvente forme sunt
decit la baieti, cele mai
idiopatice.
• Pot apare unul sau mai multe semne de
sexualizare pina la dezvoltarea unei
pubertati complete.
• Sexualizarea precoce se poate face in
acelasi sens cu sexul genetic si gonadic (pu-
bertate precoce izosexuala) sau in discor-
danta (pubertate precoce heterosexuala).
.
Fetita de 5 ani cu PP
Baietel cu hamartom si cart
inchise la 7 ani
Fetita de 5 ani insarcinata si
respectiv cu baietelul sau de 18
luni in landou
Baiat 8 ani cu pubertate precoce
Fetita de 5 ani cu telarha precoce
Hamartom H
 Fetita cu McCune
Albright
.
Pseudopubertate precoce la
o fetita de 3 ani secundar
unei tumori adrenale
benigne
Baiat cu sdr adreno-geniatal si
pseudopubertate precoce
Fetita de 6 ani cu telarha izolata
 CLASIFICARE
• Pubertate precoce adevarata-activarea
prematura a axului hipotalamo-hipofizo-
gonadal.
• Pubertate precoce falsa (pseudo-pubertate
precoce)-nu implica axul hipotalamo-
hipofizo-gonadal (sexoizi extragonadali sau
activare independenta a gonadei).
 PUBERTATEA PRECOCE
ADEVARATA
• Idiopatica
• Tumori hipotalamice
• Traumatisme,maladii inflamatorii,iradiere
• Hipotiroidia congenitala netratata
• Sd. adreno-genital congenital netratat
 PSEUDO-PUBERTATE
PRECOCE IZOSEXUALA
• Sd.Mc Cune Albright
• Tumori benigne si maligne secretante de estrogeni
• Tumori benigne si maligne secretante de androgeni
• Expunere la estrogeni
• Expunere la androgeni
• Testotoxicoza familiala
• Tumori secretante de HCG
• Sindrom adreno-genital congenital netratat
 PSEUDO-PUBERTATE
PRECOCE HETEROSEXUALA
• Fete: sindromul adreno-genital
congenital,tumori suprarenale sau ovariene
secretante de androgeni,expunere la
androgeni.
• Baieti: tumori suprarenale sau testiculare
secretante de estrogeni,expunere la
estrogeni.
CONSECINTELE PUBERTATII
PRECOCE
• Avansul statural si de virsta osoasa care vor
compromite talia finala.
• Perturbari emotionale rezultate prin
dezvoltarea caracterelor sexuale in absenta
unei maturizari somatice si intelectuale
adecvate.
 EXPLORARI
• Morfograma

• Stabilirea stadiului pubertar

• Estimarea virstei osoase

RADIOGRAFIA DE PUMN
 EXPLORARI
• FSH,LH,estrogeni,androgeni

• Testul la GnRH

• RMN a ariei hipotalamo-hipofizare

• ultrasonografie
 TRATAMENT
• Tratament etiologic-indepartarea cauzei
• Blocarea secretiei de gonadotrofine,
hormoni sexoizi,blocarea efectului la nivel
de tesut tinta a hormonilor sexoizi.
• Consiliere psihologica
 TRATAMENT
PREPARAT EFECT INDICATII

.Analogi
GnRH
agonisti de Inhiba secretia de Pubertatea precoce
FSH si LH adevarata

Ciproteron acetat Antigonadotrop si Pubertatea precoce

antiandrogen adevarata la baieti si
testotoxicoza familiala
medroxiprogesteron antigonadotrop Pubertatea precoce
adevarata
ketoconazol Inhiba sinteza de Testotoxicoza familiala
A
finasterid antiandrogen Pubertate precoce la B

spironolactona antiandrogen Pub.precoce la B;

pubertate heterosex.la fete
 .

PUBERTATEA INTIRZIIATA
 DEFINITIE
• Lipsa de crestere in volum a testicului la
virsta de 14 ani
• Lipsa de dezvoltare a sinilor la virsta de
13,5 ani
• Amenoree primara (menarha absenta la 16
ani)
• Oprirea in dezvoltare a pubertatii (lipsa de
progres pe o perioada de 2 ani)
 ETIOLOGIE
• Intirziiere constitutionala (90%)
• Hipogonadisme hipogonadotrope
• Hipogonadisme hipergonadotrope
• Afectiuni severe-IRC,afectari hepatice,sd.de
malabsorbtie
• Alte afectiuni endocrine-deficitul de
GH,excesul de glucocorticoizi,hipotiroidia.
 TRATAMENT
• Tratamentul specific formei de
hipogonadism
• Tratamentul afectiunii generale
• Tratamentul altor cauze endocrine
• Tratamentul formelor familiale se face cu
estrogeni la fete si androgeni la baieti.
 FSH

High Low / normal

Ovarian Hypothalamic-pituitary
failure Failure

head CT- scan or MRI

If < 25 yrs or primary
amenorrhea  karyoptype
If < 35 yrs R/O
autoimmune disease
?? Ovarian biopsy
- Severe hypothalamic
dysfunction
- Intracranial pathology
 DEFINITIE
• Defect ovarian primitiv caracterizat prin
amenoree primara sau prin epuizare
prematura a rezervei de foliculi ovarieni
( foliculogeneza sistata pina la virsta de
40 ani).
 EPIDEMIOLOGIE
POF occurs in 1% of women
• Age 20; 1: 10,000 women
• Age 30; 1: 1,000 women
• Age 40; 1: 100 women
 ETIOLOGIE

- DISGENEZII GONADICE
- IDIOPATICA
- DEFECTE ENZIMATICE
(STEROIDOGENEZA)
- OVARE “REZISTENTE”
- RADIOTERAPIE, CHIMIOTERAPIE,
CHIRURGIE
- AUTOIMUNA
- POST-INFECTIOASE
ETIOLOGIE
 DISGENEZIILE GONADICE

• Chromosomally incompetent
- Classic turner’s syndrome (45XO)
- Turner variants (45XO/46XX),(46X-abnormal
X)
- Mixed gonadal dygenesis (45XO/46XY)
• Chromosomally competent
- 46XX (Pure gonadal dysgeneis)
- 46XY (Swyer’s syndrome)
 DISGENEZIILE GONADICE
Classic Turner True gonadal Mixed
Turner’s Variant Dysgenesis Dysgenesis
phenotype Female Female Female Ambiguous

Gonad Streak Streak Streak - Streak

- Testes
Hight Short - Short Tall Short
- Normal
Somatic Classical ± Nil ±
stigmata
karyotype XO XX/XO or 46-XX(Pure) XO/XY
abnormal X 46-XY (Swyer)
 SINDROM TURNER
• 3% FETUSI SEX FEMININ
• 1% DIN EMBRIONII CU 45, XO
SUPRAVIETUIESC
• 7-10% DIN AVORTURI SPONTANE
• 1:2500 NOU NASCUTI DE SEX
FEMININ(1,5MILIOANE DE FEMEI)
 CARIOTIP SD. TURNER
.
NON-DISJUNCTIA MEIOTICA
.
 First trimester fetus with Turner syndrome. Sagittal view
through the fetus demonstrates skin thickening (arrowheads)
around the entire fetus, including a septated fluid collection
(arrows) in the posterior neck.
.
 CISTIC HIGROMA HIDROPS
FETAL
.
EDEM TEGUMENTAR, ASCITA

.
 CISTIC HIGROMA

.
AVORTON CU LIMFEDEM
 SEMNE CLINICE
.
NOU-NASCUT CU
LIMFEDEM
 SCURTARE METACARP IV-
V
.
ASPECT CLINIC AL COPILULUI
SEMNE CLINICE
 ANOMALII CARDIACE
.
ANOMALII CARDIACE
ANOMALII RENALE
.
PCOS
 ISTORIC
• 1830 Lefranc descrie femeia diabetica cu
barba.
• 1935 Stein si Leventhal descriu triada:
amenoree, hirsutism si obezitate la paciente
cu ovare polichistice.
• 1970 anomaliile de secretie ale LH
• 1980 descrierea semnelor ecografice de
PCOS
 DEFINITIE

PCOS este denumirea generica

a unui spectru larg de manifestari clinice si
morfologice la femei cu disfunctii endocrine
(productie si metabolizare anormale ale
androgenilor)
.
CRITERIILE ACTUALE DE
DIAGNOSTIC
 EPIDEMIOLOGIE
- 21-22% : criteriul ecografic
- 4,6 (3,4-11,2) % : criterii clinice

4% SUA
6,8% Grecia
6,5% Spania
OVARIAN STEROIDOGENESIS
LH
Cholesterol
Theca cell
17 hydroxylase 17-20
Lyase
Pregnenolone 17 OH-Pregnenolone DHEA
T

Progesterone 17 OH-Progesterone Androstenandion

Estrone Granulosa cell

FSH

estradiol
Abnormal hormonal feedback
mechanisms
LH FSH

acyclic
estrogen

Extra glandular Chronic follicular Stim. Of stroma

aromatization anovulation maturation and theca

Adipose tissue Cyclic estrogen Ovarian

androgen

Androgen Adrenal
excess androgen
 Insulin effects related to ovarian function

Directly stimulates steroidogenesis Ovary

Stimulates 17-hydroxylase Ovary
Stimulates or inhibits aromatase Ovary and adipose
Up-regulates LH receptors Ovary
Promotes ovarian growth and cyst formation
synergistically with LH/hCG Ovary

Up-regulates Type I IGF receptors Ovary

Inhibits IGFBP-1 production Ovary and liver
Inhibits SHBG production Ovary
Potentiates the effect of GnRH on LH/FSH Hypothalamus/pituitary
FIZIOPATOLOGIE
 Ratport LH/FSH: 2-3/1

LH INSULINO
PUBERTATE LH puls> 25pulsuri /24h rezistenta

ANDROGEN
ANOVULATIE
EXCES
HIRSUTISM
ACNEE
ALOPECIA
.
EFECTE PE TERMEN LUNG

• Cancer de endometru
• Diabet
• Risc cardio-vascular
• Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
• Clomiphere citrate > 12 cicluri
(poate creste riscul de cancer ovarian))
• Sindromul de hiperstimulare ovarian
• Metroragii
• Aderente
ASPECT MACROSCOPIC
 TABLOU CLINIC
• HIRSUTISM 35-95%
• TULBURARI MENSTRUALE 15-77%
• INFERTILITATE 35-95%
• OBEZITATE 16-49%
• TOLERANTA PATOLOGICA LA
GLUCOZA 30-40%
• DIABET ZAHARAT TIP 2 10%
Hirsutism: Latin hirsutus = paros
Crestere excesiva a parului terminal in zone specifice
sexului masculin
Achantosis nigricans
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
 Tratament adaptat la cerinte

• – Fertilitate
• – Cicluri menstruale
• – Hirsutism / Acnee
• – Greutate
 Tratament “adaptat”

• Femei care doresc sarcina

• Femei care nu doresc sarcina
• Toate femeile cu PCOS
 Doreste sarcina
• • Inductori de ovulatie
• – Scadere ponderala
• – Bromocriptin daca prolactina creste
• – Thyroxine dacaTSH crescut
• – Clomiphene
• – Gonadotrophine
• – Ovarian drilling
 Nu doreste sarcina
Prevenirea cancerului de endometru prin
reglarea ciclurilor menstruale
– OCP
– Dianette / Yasmin
– MPA-progesteron
• NB Atentie in utilizarea pilulei !!
Obezitate, migrene, hipertensiune,
diabet
 Nu doreste sarcina
Hiperandrogenism:

– OCP/Dianette/Yasmin
– Spironolacton
– Topical – Vaniqa
– Cyproterone
– Finasteride
– Flutamide
 Pacientele cu PCOS obeze sau
supraponderale
Controlul greutatii.

– Dieta
– Effort fizic
10%-20% reducere in greutate
 Rolul insulinosensibilizatorilor

• • Metformin
– Regleaza ciclul menstrual
– Faciliteaza ovulatia / fertilitatea
– Previne diabetul
– Reducerea hiperandrogenismului
• • Glitazones
.
 Alte optiuni terapeutice
• Acarbose
• • Medicatia obezitatii
• Orlistat
• Sibutramine
• • Agonisti de receptori pentru canabioizi
• Rimonabant
 .

.
 .

.
 .

.
 .