170

CAPITOLUL 6

Avortul in primul
trimestru

AVORTUL SPONTAN . 170 Avortul reprezima terminarea spomana sau indusa a sarcinii lnaime
de atingerea viabilitafii fetale. Deoarece definifia cuprinde §i termi­
INCIDENTA . 171 narea electiva a unei sarcini, unii prefera termenul de avort spontan
pentru a descrie pierderea spontand a sarcinii. Termenul de avort
FACTORI FETALI 171 recurent este utilizat pentru a descrie pierderile consecutive ale sar­
cinii ce pot avea o cauza comuna. Criteriile ce definesc avortul -
FACTORI MATERNI 172 durata gestariei §i greutatea fetala - variaza in funqie de organizariile
care 11 definesc. De exemplu, National Center for Health Statistics,
FACTORI PATERNI.......................... 174
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) §i Organizaria
CLASIFICAREA CLINICA A AVORTULUI SPONTAN. 175 Mondiala a Sanatapi definesc avortul ca orice terminare a sarcinii -
spontana sau indusa - lnainte de 20 de saptamani de gestarie sau cu
TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN 177 un fat a carui greutate este mai mica de 500 g. Aceste criterii sum
oarecum contradictorii deoarece greutatea medie a unui fat normal
AVORTUL RECURENT........... 178 dezvoltat cu varsta de 20 de saptamani este 320 g, in timp ce gre­
utatea de 500 g reprezima media greutaplor corespunzatoare var­
ANOMALIILE CROMOZOMIALE PARENTALE. 180 stei gestationale de 22 - 23 saptamani (Moore, 1977). Exista §i mai
multa confuzie deoarece definifiile variaza foarte mult in funqie de
FACTORI ANATOMICI 181 legile fiecarui stat.
FACTORI IMUNOLOGICI. 182 Dezvoltarea tehnologica a avut ca rezultat evolupa semnificativa
a terminologiei cureme a avortului. Sonografia transvaginala (STY)
FACTORI ENDOCRINOLOGIC. 184 §i masurarea precisa a concemrariei serice a gonadotrofinei corio­
nice umane (hCG) permit identificarea sarcinii extrem de precoce,
EVALUARE SI TRATAMENT 186 precum §i diferenrierea dimre o sarcina imrauterina §i una ectopica.
Utilizarea lor ubicuitara in practica clinica a generat un numar de
AVORTUL INDUS.. 186 alfi termeni. De exemplu, in prezent este posibila diferenrierea din­
tre o sarcina chimicd §i una clinicd. Un alt exemplu consta in stabi­
CLASIFICAREA AVORTULUI INDUS................ 186 lirea unui consens de catre un grup internarional ad-hoc ce a propus
definifii pentru a clarifica urmarile sarcinii cu localizare necunoscutd
AVORTUL IN STAHLE UNITE .................... 187
- SLN (Barnhart, 2011). Scopul consta in idemificarea precoce a
TEHNICILE AVORTULUI CHIRURGICAL 188 unei sarcini ectopice, care beneficiaza de opriuni terapeutice spe­
cifice. Sarcinile intrauterine sum ulterior gestionate in funcpe de
AVORTUL MEDICAMENTOS ...................... 190 prezenra unui fat viu. Acelea care se termina prin avort spontan
precoce se mai numesc §i pierdere precoce a sarcinii sau efec precoce
CONSECINTELE AVORTULUI ELECTIV 191 al sarcinii.

RELUAREA OVULATIEI DUPA AVORTUL SPONTAN. 192

AVORTUL SPONTAN
REFERINTE BIBLIOGRAFICE .................. 192
Dupa cum s-a menrionat mai devreme, avortul spoman din primul
trimestru este interschimbabil numit avort spontan, pierdere pre-

60
(55%)
g___ 50
ni
.E0 40
0 Studii cromozomiale
30
=* 20
ni
0 10
(5%)
0
Primul Al doilea Al treilea
trimestru trimestru trimestru
FIGURA 6-1 Frecventa anomaliilor cromozomiale Tn cazul avor­
turilor 5i fetilor morti Tn functie de trimestru. Pentru fiecare grup
sunt prezentate procentele aproximative. (Dote din Fiben, 7990,
Fonte!, 7980, Warburton, 7980)
coce a sarcinii �i e�ec precoce al sarcinii. Dintre acestea, mai mule
de 80% survin in primele 12 saptamani de sarcina. In acest stadiu,
aproximativ jumatate au ca �i cauza anomaliile cromozomiale (fig.
6-1). Dintre sarcinile cu fat prezent, raportul masculin:feminin
este de 1,5 (Benirschke, 2000). Dupa 12 saptamani, atat frecvenp
avortului, cat �i incidenp anomaliilor cromozomiale asociate scad.
In primele 3 !uni de sarcina, decesul embrionului sau fatului
precede aproape intotdeauna expulzia spontana. Decesul precoce al
produsului de conceptie este de obicei asociat cu hemoragie la nive­
lul deciduei bazale, urmata de necroza resuturilor adiacente. Ascfel,
embrionul/facul este detaFt, stimuland contraqiile uterine ce pro­
due expulzia sa. Sacul gestafional intact este de obicei umplut cu
lichid, iar un fat mic, macerat este evidentiat in aproximativ juma­
tate din aceste cazuri. In cealalta jumatate din cazuri, nu se vizuali­
zeaza nici un fat - a�a-numitul ou clar. Astfel, pentru identificarea
cauzei avorcului spontan precoce trebuie stabilica cauza decesului
fetal. Aceasta situape este diferita de pierderile tardive ale sarcinii in
care fa.cul nu moare inainte de expulzie, iar in aceste cazuri sunt cau­
tate alee explicatii.
lncidenta
Incidenp raportata a avorcului spontan variaza in funqie de sen­
sibilitatea metodelor utilizate pentru a-1 identifica. Printr-o inves­
tigare meticuloasa a 221 de femei sanatoase de-a lungul a 707
cicluri menstruale, Wilcox et col.(1988) au identificat sarcinile uti­
lizand analizarea precisa a concentratiilor serice extrem de scazute
a P-hCG. Ace�tia au raportat ca 31% din sarcini au fost pierdute
dupli. implantare. Considerand incidenp, o deosebita importanra o
prezinta faptul ca doua creimi din aceste pierderi precoce ale sarci­
nii au fost clinic asimptomatice.
Este cunoscut un numar de factori ce influenteaza procentul
avorturilor spontane clinic simptomatice. Totu�i, nu se cunoa�te
daca ace�ti factori joaca un rol in avorturile spontane clinic asimp­
tomatice. De exemplu, propoqia avorturilor spontane clinic simp­
tomatice cre�te cu paritatea, precum �i cu varsta materna �i paterna
(Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006; Warburton, 1964; Wilson, 1986).
Frecventa lor se dubleaza de la 12% in cazul femeilor cu varsta mai
mica de 20 ani la 26% in cazul femeilor cu varsta mai mare de 40
ani, iar aceea�i comparatie aplicata varstei paterne arata ca frecvenp
avortului spontan cre�te de la 12% la 20%. De�i intutiv ar parea
Avortul Tn primul trimestru 171
TABELUL 6-1. Constatarile cromozomiale Tn cazul avortu­
rilor spontane precoce
lncidenta raportata
(procente)
Normal (euploid)
46,XY Si 46,XX 45-55
Anormal (aneuploid)
Trisomie autozomala 22-32
Monosomie X (45,X) 5-20
Triploidie 6-8
Tetraploidie 2-4
Anomalie structurala 2
Trisomie dubla sau tripla 0,7 to 2
Date din Liben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.
ca aceste diferente sa fie asemanatoare in cazul avorcurilor spontane
asimptomatice, acest aspect nu a fost scudiat.
Factori fetali
De obicei, avorturile spontane precoce prezinta anomalii ale dez­
vo!tarii zigotului, embrionului, facului sau placentei. Herrig �i Shel­
don (1943) au scudiat 1000 de avorturi spontane �i au constatat
ca in jumatate dintre acestea embrionul era degenerat sau absent
- ou clar descris mai devreme. In ceala!ta jumatate in care embri­
onul sau fa.cul a fost identificat, aproximativ jumatate au prezentat
un set normal complet de 46 de cromozomi. Restul sarcinilor au
fost aneuploide prezentand o varietate de anomalii cromozomiale
precum cele descrise in tabelul 6-1.
Avortul aneuploid
In general, fefii aneuploizi sunt avortati mai devreme decat cei cu set
cromozomial normal complet. Kajii (1980) a raportat ca 75% din
fetii aneuploizi au fost avortaµ inainte de 8 sapcamani de sarcina,
dar procentul avorturilor euploide a atins valoarea maxima apro­
ximativ in saptamana a 13-a de sarcina. In cazul fetilor aneuploizi
aproape 95% din anomaliile cromozomiale au fost cauzate de erori
ale gametogenezei materne. Astfel, doar 5% au rezultat in urma
aberariilor cromozomiale paterne Oacobs, 1980).
Conform cabelului 6-1, trisomia autozomalli. este aneuploidia
eel mai frecvent identificata in cazul avorturilor sponcane precoce.
De�i majoritatea trisomiilor rezu!ta in urma nondisjunc,tiilor izo­
late, rearanjamentele cromozomiale scructurale echilibrate sunt
prezente la unul din parteneri in 2 - 4% din cuplurile cu avorturi
recurente (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2008). Cu exceptia primei perechi de cromozomi, au fost idencifi­
cate trisomii ale tuturor celorlalce perechi, cele mai frecvente fiind
trisomiile cromozomilor 13, 16, 18, 21 �i 22. Bianco et col. (2006)
a studiat aproape 47.000 de femei �i a raportat ca un avort spon­
tan in antecedence a crescuc riscul initial al unei aneuploidii fecale
u!terioare de la 1,39 la 1,67%. Doua sau trei avorturi spontane in
antecedence au crescut acest rise la 1,84%, respectiv 2,18%.
Monosomia X (45,X), cunoscuca �i sub denumirea de sindrom
Turner, este singura �i cea mai frecventa anomalie cromozomiala
specifica. Majoritatea fetilor afectati sunt avortati spontan, dar unii
sunt nascuti vii �i prezinta fenotip feminin (cap. 18, pag. 489). In
schimb, monosomia autozomald este rara �i incompatibila cu viata.
172 Ginecologie generala benigna
Triploidia este frecvent asociata cu degenerarea placentara
hidropica (molara) descrisa in amanunt in capitolul 37 (pag. 899).
Dintre molele hidatiforme, molele paqiale sunt caracteristic tri­
ploide. Fefii triploizi asociafi sunt frecvent avortafi precoce, iar cei
ulterior nascufi prezinta malformafii majore. In general incidenp
triploidiei nu este crescuta de cre�terea varstei materne sau paterne.
Fefii tetraploizi sunt rar nascufi vii, eel mai frecvent ace�tia fiind
avortafi precoce in cursul sarcinii. Anomaliile cromozomiale struc­
turale produc rar avortul. Dupa cum se va discuta la pagina 180,
nou-nascufii vii cu translocafii echilibrate au, de obicei, aspect nor­
mal.
Avortul euploid
Conform celor menfionate mai devreme, fefii normali din punct
de vedere cromozomial sunt in general avortafi mai tarziu compa­
rativ cu cei aneuploizi, iar cea mai mare incidenra a acestor avorturi
este la 13 saptamani de sarcina (Kajii, 1980). Incidenp avortu­
rilor euploide cre�te considerabil in cazul in care varsta materna
depa�e�te 35 ani (Stein, 1980).
Factori materni
De�i exista numeroase cauze presupuse ale avorturilor euploide,
acestea sunt pufin enumerate �i infelese. Influenp bine cunos­
cuta a varstei materne discutata mai devreme a fost revizuita
de catre Franz �i Husslein (2010). In plus, alte cauze implicate
includ afeqiuni medicale �i chirurgicale variate; factori de mediu,
nutrifionali �i ai stilului de viafii; afeqiuni imunologice; anoma­
lii ale coagularii �i anomalii ale dezvoltarii genitale. Unele din­
tre acestea sunt discutate in cele ce urmeaza, in ordine aleatorie a
incidenfei �i importanrei.
lnfectiile
Exista doar cateva organisme al caror rol specific a fost demonstrat
in producerea avortului. Multe infeqii ce produc avonul sunt sis­
temice �i astfel infecteaza unitatea fetoplacentara prin transmitere
pe cale sanguina. Altele pot infecta local prin infeqia sau coloni­
zarea tractului genitourinar matern. Totu�i, in realitate, infeqiile
reprezinta o cauza neobi�nuita a avortului spontan precoce (Ameri­
can College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Chiar �i in
cazul femeilor cu diabet zaharat insulino-dependent care prezinta a
priori un rise crescut de avort �i care prezumtiv sunt mult mai sus­
ceptibile infeqiilor, avonul indus de catre infeqie este neobi�nuit
(Simpson, 1996).
Cele mai multe organisme patogene specifice au fost dovedite a
nu fi asociate cu producerea avortului. Infeqiile cu Bruce/la abor­
tus, Campylobacter fetus §i Toxoplasma gondii produc avortul la
animalele domestice, dar nu �i la oameni (Feldman, 2010; Hide,
2009; Sauerwein, 1993). Este de asemenea probabil sa nu existe
nici un efect abortiv al infeqiilor provocate de Listeria monocytoge­
nes, Chla mydia trachomatis, parvovirus, citomegalovirus sau virus
herpes simplex (Brown, 1997; Feist, 1999; Feldman, 2010; Osser,
1996; Paukku, 1999).
Date legate de efectele abortive ale altor infecpi sunt contra­
dictorii. Quinn et col. (1983a,b) a furnizat dovezi serologice care
susrin rolul Mycoplasma hominis §i Ureaplasma ureafyticum. Con­
trar, Temmerman et col (1992) nu au constatat nici o legatura intre
infecpa genitala cu mycoplasme §i avort. Oakeshott et col. (2002) au
raportat o asociere intre vaginoza bacteriana �i avortul spontan in al
doilea, dar nu §i primul trimestru. In plus, de§i Temmerman et col.
(1992) au raportat o asociere intre virusul imunodeficienfei umane
(HIV-1) �i avort, van Benthem et col. (2000) au constatat un rise
asemanator al avortului inainte �i dupa dezvoltarea infeqiei HIV.
In cele din urma, boala periodontala este frecventa la femeile gra­
vide §i a fost implicata in provocarea unei multitudini de consecinfe
nefavorabile sarcinii (Xiong, 2007). Doua studii tip cohorta brita­
nice sugereaza o asociere intre boala periodontala �i cre�terea riscu­
lui avortului spontan de doua pana la patru ori (Holbrook, 2004;
Moore, 2004).
lmunizarile
Cele mai multe produse de imunizare pot fi administrate in
siguranfii pe parcursul sarcinii (Cunningham, 2010d). Din feri­
cire, nu exista dovezi care sa ateste ca imunizarea activa, inclu­
siv vaccinurile cu virus viu, produce avortul spontan. Un exemplu
recent este reprezentat de analiza combinata a aproximativ 3600
de femei carora li s-a administrat vaccinul HPV in sarcina precoce
(Wacholder, 2010).
Afectiuni medicale
Cre�terea pierderilor de sarcma asociate diabetului, bolilor tiro­
idiene �i altor afeqiuni endocrine este discutata in seqiunile ce
urmeaza. In general, legat de alte boli acute sau cronice, chiar �i
rarile in curs de dezvoltare raporteaza ca avorturile spontane sunt rar
cauzate de tuberculoza, malignitafi �i alte afeqiuni severe.
Exista pufine afeqiuni specifice posibil asociate cu cre�terea pier­
derii precoce a sarcinii. Un exemplu este boala celiaca, despre care
s-a raportat ca provoaca infertilitate masculina �i feminina, precum
�i avorturi recurente (Sher, 1994). Tulburari ale comportamen­
tului alimentar-anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa-sunt rapor­
tate ca �i cauze ale subfebrilitafii, na�terii premature �i restriqiei de
cre�tere intrauterina. Totu�i, asocierea acestora cu avorturile spon­
tane este mai pufin bine studiata (Anderson, 2009; Sollid, 2004).
Hipertensiunea cronica este frecvent asociata cu proporfii cres­
cute ale preeclampsiei �i restriqiei cre�terii intrauterine, dar exista
pufine date legate de pierderea precoce a sarcinii (August, 2009;
Seely, 2011). Probabil legate de cele menrionate mai sus, Catov et
col. (2008) au raportat un rise crescut al restriqiei cre�terii intrau­
terine la femeile cu hipertensiune cronica care prezentau �i ante­
cedente de avorturi recurente. 0 alta posibila legatura cu boala
vasculara subiacenta deriva din observatia ca femeile cu avorturi
spontane multiple sunt semnificativ mai susceptibile la infarcte
miocardice mai tarziu in cursul viefii (Kharazmi, 2011).
Afectiuni chirurgicale �i proceduri chirurgicale in
cursul sarcinii
In general, orice efecte presupus abortive ale majoritafii afeqiu­
nilor chirurgicale, ca �i in cazul afeqiunilor medicale discutate
mai devreme, nu au fost bine studiate. Acestea includ orice efecte
ale procedurilor chirurgicale obi�nuite realizate inainte sau con­
comitent sarcinii. Un exemplu cu interes sporit este reprezentat
de consecinfele sarcinii dupa efectuarea chirurgiei bariatrice. Dupa
cum se va discuta la pagina 173, obezitatea este un factor de rise
incontestabil pentru cre�terea riscului avortului spontan. Intreba­
rea care nu a primit raspuns este daca riscul este diminuat de chi­
rurgia bariatrica (Guelinckx, 2009).
Procedurile chirurgicale necomplicate - inclusiv chirurgia abdo­
minala sau pelviana - efectuate precoce in cursul sarcinii aparent
nu cresc riscul avortului (Mazze, 1989). In general, tumorile sau
chisturile ovariene sunt rezecate in siguranra fara a provoca pierde-

rea sarcinii. 0 exceptie importanta este reprezentatii de indepartarea
precoce a corpului galben sau ovarului la nivelul caruia este localizat.
Daca aceasta este efectuata inainte de 10 saptiimani de gestatie, tre­
buie administrat progesteron suplimentar. Incre 8 §i 10 saptamani
de gestatie, o singura injeqie intramusculara de 17-hidroxiproges­
teron caproat, 150 mg, este administratii in momentul interventiei
chirurgicale. Daca excizia corpului galben are Joe intre saptiimanile
6-8 de gestatie, alte doua doze aditionale de 150 mg trebuie admi­
nistrate la O saptamana, respectiv doua dupa prima doza. A!te regi­
muri adecvate ale substitutiei progesteronice includ: (1) progesteron
micronizat (Prometrium) 200 sau 300 mg administrat per os in
doza unica zilnic sau (2) gel vaginal cu o concentratie de 8% pro­
gesteron (Crinone), o aplicare vaginala predozata zilnic plus proges­
teron micronizat, 100 sau 200 mg administrat per os in doza unica
zilnic. Acestea sum concinuate pana in saptiimana 10 de gestatie.
De§i traumele majore - in special abdominale - pot provoca
pierderea ratului, aceasta situatie este mai probabila pe masura ce
sarcina avanseaza. Trauma provoaca rar avortul spontan in primul
trimestru, §i de§i Parkland Hospital este un centru de traumatolo­
gie aglomerat, aceasta asociere este neobi§nuita. Orice efecte ale tra­
umelor minore sum §i mai greu de evaluat.
Radiatiile $i chimioterapia in tratamentul malignitatilor.
Dozele terapeutice ale radiatiilor sum rara dubiu abortive, dar pra­
gul dozelor care produc avortul nu este precis cunoscut. Potrivit Jui
Brent (2009), expunerea <5 rad nu cre§te riscul avortului.
Supravietuitoarele cancerului care au fost tratate prin radiotera­
pie abdominopelviana pot prezenta rise crescut pentru avort. Wo
§i Viswanathan (2009) au concluzionat ca in primul rand fertilita­
tea poate fi redusa din cauza distrugerii rezervei oocitare induse de
catre radiatii ceea ce conduce la insuficientii ovariana prematura.
In al doilea rand, lezarea uterului de catre radiatii conduce la redu­
cerea volumului §i deteriorarea distensibilitatii acestuia, precum §i
lezare vasculara §i endoteliala. Ace§tia au raportat asocierea unui
rise crescut de doua pana la opt ori al avorturilor, greutiitii scazute
la na§tere §i restriqiei cre§terii intrauterine, na§terii premature §i
mortalitatii perinatale la femeile la care s-a practicat radioterapie.
Hudson (2010) a rezumat efectele ulterioare asupra reproducerii
ale radioterapiei, chimioterapiei sau ambelor administrate in tra­
tamentul cancerelor copilariei. Ace§tia, de asemenea, au constatat
asocierea cu cre§terea riscului avortului.
Anomaliile endocrine
Afecfiunile tiroidiene sunt demult suspectate in producerea pier­
derii precoce a sarcinii. Deficienp severa a iodului - cu frecventii
scazuta in tiirile dezvoltate - este asociatii cu o frecventii foarte cres­
cuta a avorturilor spontane (Castenada, 2002). In mod obi§nuit, in
Statele Unite exista grade variate ale insuficientei hormonilor tiro­
idieni la femei. De§i hipotiroidismul evident este rar intalnit in sar­
cina, hipotiroidismul subclinic are o incidentii de aproximativ 2%
(Casey, 2005). Acesta este de obicei cauzat de tiroidita autoimuna
Hashimoto a carei incidentii, cat §i severitate cresc concomitent cu
varsta. In ciuda acestei prevalenre, orice efecte ale hipotiroidismului
asupra pierderii precoce a sarcinii sum inca neclare (Krassas, 201O;
Negro, 2010). Acestea fiind spuse, De Vivo (2010) a raportat recent
ca deficienp subclinca a hormonilor tiroidieni poate fi asociata cu
pierderea foarte precoce a sarcinii.
In mod obi§nuit anticorpii antitiroidieni sunt identificari la
femeile de varstii reproductiva. In urma efectuarii prenatale a doua
studii mari de tip screening s-a constatat ca prevalenra anticopilor
Avortul Tn primul trimestru 173
antiperoxidaza tiroidiana sau antitiroglobulina este de aproape 15%
(Abassi-Ghanavati, 201O; Haddow, 2011). Incidenp §i concentraria
acestora sum mult mai crescure la femeile cu insuficientii tiroidi­
ana. Este raportata asocierea nivelurilor serice crescute cu cre§terea
incidenrei avortului spontan, chiar §i in cazul femeilor eutiroidiene
(Abramson, 2001; Benhadi, 2009; Chen, 2011; Lazarus, 2005).
Doua studii prospective au confirmat cre§terea frecventei avortu­
rilor spontane, iar datele preliminare ale unuia dintre studii suge­
reaza ca suplimentarea cu tiroxina scade acest rise (Mannisto, 2009;
Negro, 2006). Efectele asociate afeqiunilor tiroidiene in cazul feme­
ilor cu avorturi recurente sunt descrise mai pe larg la pagina 186.
Diabetul insulino-dependent prezinta un rise bine cunoscut §i
substantial crescut pentru avort spontan §i malformatii congenitale
majore. De asemenea poate cauza pierderi recurente ale sarcinii §i
este discutat la pagina 186.
Factori nutritionali
Obezitatea este asociata cu subfertilitate, rise crescut de avort spon­
tan §i o multitudine de alte consecinte adverse ale sarcinii Qarvie,
2010; Satpathy, 2008). Bellver et col. (2010a) a studiat 6500 de
femei cu sarcini obtinute prin fertilizare in vitro (FIV) §i a consta­
tat ca frecvenp sarcinilor §i nou-nascurilor vii a scazut progresiv cu
fiecare unitate de cre§tere a indicelui de masa corporala (IMC). De
asemnea, obezitatea este corelata cu cre§terea frecventei avorturilor
recurente (Lashen, 2004). In cele din urma, dupa cum s-a discurat
la pagina 172, de§i riscurile multor consecinte nefavorabile ale sar­
cinii inaintate scad dupa chirurgia bariatrica, orice efecte utile asu­
pra frecventei avortului sum neclare (Guelinckx, 2009).
Deficienfele dietetice ale oricaruia dintre principiile nutrivite sau
deficienp moderata a tuturor acestora nu par a fi o cauza impor­
tanta de avort. Cazurile extreme pot fi exceptia, iar disgravidia eme­
tizanta severa poate fi urmatii rar de avort spontan (Maconochie,
2007). Si, dupa cum s-a discutat la pagina 172, se considera ca
anorexia §i bulimia nervoasa sunt asociate cu o frecventii crescuta
a avorturilor (Anderson, 2009). Consilierea preconceptionala este
importanta deoarece Bulik et col (2010) au raportat ca jumatate
din sarcinile a 62 de femei cu anorexie nervoasa erau neplanificate.
Utilizarea drogurilor �i obiceiuri sociale
Fata de o lista de agenti teratogenici cunoscuti, alti agenti variati
pot fi asociati cu cre§terea riscului de avort. Unii dintre ace§tia mai
frecvent intalniti merita a fi discutafi.
Potrivit CDC (2011b), pana la 15% din femeile insarcinate
recunosc ca sunt fumatoare. Exista efecte nefavorabile bine cunos­
cute ale fumatului asupra rezultatului sarcinii, dar cele asupra avor­
tu!ui spontan sunt contradictorii. Studii mai vechi au constatat
o corelatie liniara intre fumat-numarul de tigari fumate zilnic-§i
cre§terea riscului avorturilor euploide (Armstrong, 1992; Chate­
noud, 1998). In urma unui studiu recent tip chestionar s-a consta­
tat o posibila cre§tere U§Oara a riscului de avort (Gallicchio, 2009).
Dimpotriva, alte studii nu susrin aceasta asociere (Rasch, 2003;
Wisborg, 2003). Cu certitudine, se poate presupune ca tigarile pro­
due pierderea precoce a sarcinii printr-un numar de mecanisme.
Un exemplu propus de Catov et col. (2008) consta in cre§terea
riscului placentatiei anormale. Ace�tia au analizat Danish Natio­
nal Birth Cohort ce a cuprins mai mult de 81.000 de sarcini §i au
constatat ca fumatul a crescur suplimentar riscul restriqiei cre§terii
intrauterine in cazul mamelor cu hipertensiune cronica.
Alcoolul a fost bine studiat in vederea efectelor sale puternic
teratogene §i fetale adverse. Observariile inifiale au aratat ca atat
174 Ginecologie generala benigna
avortul spoman, cat �i frecvenp anomaliilor fecale au crescut cu
cre�terea frecventei abuzului de alcool in primele 8 saptamani
de gestatie (Armstrong, 1992; Floyd, 1999; Kline, 1980). Aceste
consecinte sum probabil dependeme de doza. De exemplu, Maco­
nochie (2007) a observat o cre�tere semnificativa a riscului doar in
cazul consumului regular �i crescut de alcool. Altii au raportat ca
alcoolul consumat in cantitafi mid nu cre�te semnificativ riscul de
avort. (Cavallo, 1995; Kesmodel, 2002).
Cafeina, atunci cand este consumata ,,excesiv" - termen ce
nu este dar definit - a fast asociata, in studii observationale, cu
cre�terea riscului de avort. Armstrong (1992) �i Cnattingius (2000)
au raportat asocierea consumului a cinci ce�ti de cafea pe zi - apro­
ximativ 500 mg de cafeina - cu o u�oara cre�tere a riscului de avort.
Klebanoff et col.(1999) a raportat ca femeile cu un nivel ,,extrem
de crescut" al paraxaminei - un metabolic al cafeinei - prezima un
rise dublu de avort. Mai recent, doua scudii prospective au fast rea­
lizate pentru a evalua orice efecte adverse ale consumului moderat
de cafeina. Acac Savitz (2008), cat �i Weng (2008) au raportat ca
riscul de avort nu a fast crescut de consumul zilnic mai mic de 200
mg cafeina, dar un grup a constatat o dublare a riscului daca mai
mule de 200 mg cafeina sunt consumate zilnic. In urma tuturor
acestor constatari, American College of Obstetricians and Gyne­
cologists (201Oa) a conduzionat ca in momemul de fata consumul
moderat de cafeina nu pare a contribui major la riscul de avort, iar
corelarea cu consumul crescut de cafeina este nedara.
Contraceptivele hormonale ucilizate in general nu sunt asoci­
ate cu cre�terea riscului de avort, precum nici spermicidele. Totu�i,
cand dispozitivele intrauterine nu reu�esc sa previna sarcina, riscul
avortului, in special al celui septic, cre�te substantial (Ganer, 2009;
Moschos, 2011). Acestea �i efectele altar contraceptive sum discu­
tate in capitolul 5 (p. 140).
Factori chimici �i ocupationali
Unii agenti chimici - de exemplu, benzenul - sunt implicati in
producerea malfarmatiilor fetale (Lupo, 2011). Indiferent de
dovezi, este prudenta limitarea expunerii femeilor gravide la orice
agenti chimici cu potential toxic. Totu�i, in majoritatea cazurilor,
evaluarea precisa a oricarei relatii posibile intre agentii de mediu �i
avortul spontan este dificila. Unii dintre cei implicati in cre�terea
riscului avortului spontan indud arsenul, plumbul, formaldehida,
benzenul �i oxietilena (Barlow, 1982). Exista multiple dovezi ca
DDT (didorodifeniltridoretan) este o cauza a avortului spontan
(Eskenazi, 2009). Ucilizarea insecticidelor ce contin DDT a fast
sistata, dar din 2006 Organizatia Mondiala a Sanatatii a aprobat
din nou ucilizarea acescora impotriva fanprilor pemru a preveni
malaria.
Exista cateva studii despre expunerile ocupationale �i riscurile de
avort. Frecvenp avorturilor spontane nu esce crescuta de expunerea
la dispozitive cu afi1aJ video �i campurile !or electromagnetice, pre­
cum �i la ultrasunete (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Un rise cres­
cut de avort spontan a fast descris in cazul asistentelor ce lucreaza
in cabinete stomatologice fara dispozitive de eliminare a gazului
expuse zilnic timp de trei ore sau mai mule la protoxid de azot (Boi­
vin, 1997; Rowland, 1995). In urma unei metaanalize, Dranitsaris
et col. (2005) au constatat o cre�tere u�oara a riscului avortului span­
tan in cazul femeilor care lucreaza cu agenfi chimioterapeutici citoto­
xici antineoplazici. Imr-un studiu recent, Gallichio et col.(2009) nu
a constatat nici o cre�tere a malfarmatiilor in cazul copiilor nascuti
de catre cosmeticiene.
Factori imunologici
Un numar de afeqiuni mediate imun sunt asociate cu pierderea
precoce a sarcinii. Un exemplu important este reprezentat de dez­
voltarea anticorpilor antifasfalipidici indreptati impotriva proteine­
lor plasmatice de legare (Erkan, 2011). Constatarile dinice �i de
laborator corelate cu ace�ti anticorpi furnizeaza criteriile sindromu­
lui antifosfolipidic - SA, care a fast revizuit de American College of
Obstetricians and Gynecologists (201 la). Deoarece in cazul acestor
femei pierderea sarcinii tinde sa fie repetitiva, se considera ca acestea
prezima avort recurent (p. 182).
Trombofiliile ereditare
Complexitatea cascadei coagularii include un numar de mutatii
monogenice ce afecteaza proteine pro- sau amicoagulame. Deoa­
rece acestea controleaza coagularea sangelui, orice modificare cali­
tativa sau cantitativa a acestora poate cre�te riscul sangerarii sau
trombozei arteriale �i venoase. Unele dintre mutafiile mai bine stu­
diate ce predispun la tromboza - numite colectiv trombofilii - sunt
produse de mutafii ale genelor ce codifica factorul V Leiden, pro­
trombina, antitrombina �i proteina C �i proteina S.
La putin timp dupa descoperire, s-a raportat ca unele trombofilii
sum asociate cu un rise crescut al efectelor nefavorabile asupra sarcinii
ce indud avortul spontan precoce (Scifres, 2008). Pe masura ce cali­
tatea acestor invescigatii s-a imbunatatit in u!timii 10 - 15 ani, mu!te
dintre aceste presupuse asocieri au devenit neimemeiate (Adelberg,
2002; Carp, 2002; Lockwood, 2010). Un dezavamaj major consta
in fapcul ca majoritatea scudiilor mari bine concepute din punct de
vedere calitativ au inscris participantele dupa perioada critica in care
se produce avortul. T otu�i, aceste studii prospective bine concepute
nu au raportat nici o corelatie ulterioara cu rezultate obstetricale
nefavorabile (Dizon-Townsend, 2005; Said, 2010; Silver, 2010). In
prezent, American College of Obstetrics and Gynecologists (2011b)
este de parere ca nu exista o corelatie cauzala definitiva imre aceste
trombofilii �i rezultate obstetricale nefavorabile, in general �i avortul,
in particular. Un avertismem important consta in faptul ca anumite
trombofilii pot predispune coµ pacientii - indusiv femeile gravide -
la riscuri crescute pentru trombembolism.
Malformatiile tractului genital
Un numar de anomalii relativ frecvente ale tractului genital - in
special cele uterine - pot impiedica nidatia sau intrerupe evolutia
unei sarcini deja implamate. Dintre acestea, anomaliile congenitale
sunt eel mai frecvent implicate, dar unele anomalii dobandite pot,
de asemenea, produce pierderea sarcinii. Daca nu sunt corectate,
aceste defecte produc caracteristic avorturi repetate �i din aceasta
cauza sum discutate la p. 181.
Factori paterni
Exista purine date despre factorii paterni care pot contribui la
avort. Cu certitudine, unele anomalii cromozomiale spermatice
pot avea ca rezultat avortul (Carrell, 2003). Intr-un studiu caz-con­
trol a mai mule de 92.000 de na�teri din cadrul Jerusalem Perina­
tal Study, Kleinhaus et col. (2006) a raportat cre�terea frecventei
avorturilor cu cre�terea varstei paterne. Cea mai scazuta frecventa
a avorturilor a fast raportata in cazul varstei paterne sub 25 ani, �i
a crescut progesiv la intervale de 5 ani �i a atins maximul in cazul
celor peste 40 ani.
 Avortul Tn primul trimestru 175

Clasificarea clinica a avortului spontan TABELUL 6-2. lncidenta crescuta a unor consecinte
Din punct de vedere clinic, avortul poate fi clasificat in mai multe nefavorabile Tn cazul femeilor cu ame­
feluri. Subgrupele utilizate frecvent includ ameninprea de avort, nintare de avort
avortul in curs, incomplet, complet �i rerinur (,,missed abortion").
Avortul septic consta in infeqia produsului de conceprie, uterului Materne Perinatale
sau altor organe pelviene. Placenta praevia Ruperea prematura a
Abruptio placentae membranelor
Amenintarea de avort Extractia manuala a placentei Na$terea prematura
Diagnosticul clinic al ameninrarii de avort este presupus cand paci­ Na$tere prin operatie cezariana Nou-nascut cu greutate
enta prezinta O secrerie vaginala sanguinolenta sau sangereaza prin scazuta
orificiu cervical inchis. Este demult cunoscut ca sangerarea in sar­
Restrictie de cre$tere
cina precoce este obi�nuita, iar frecvenra �i consecinrele asociate au
intrauterina
fost recent cuantificate de Hasan (2009). Din 4510 femei incluse
prospectiv precoce in vederea ingrijirii prenatale, 27% au prezen­
Deces perinatal
tat in primul trimestru spotting sau sangerare abundenta, iar 43% Din Johns, 2006; Lykke, 2010; Saraswat, 2010;
din acestea au suferit un avort spontan. Conform a�teptarilor, san­ Wijesiriwardana, 2006.
gerarea abundenta a crescut acest rise. lntr-un alt studiu, Tongsong
(1995) a raportat ca in cazul oricarei sangerari, riscul avortului a fost
substanrial mai redus daca activitatea cardiaca fetala era prezenta. terine normale, nivelurile serice ale 13-hCG trebuie sa creasd cu
Eddleman et col. (2006) a conceput un model de evaluare indi­ minim 53 - 60% la fiecare 48 de ore (Barnhart, 2004a; Kadar,
vidualizat al riscului pierderii spontane a sarcinii. Ace�tia au studiat 1982). Nivelurile serice ale progesteronului mai mici de 5 ng/mL
35.000 de sarcini �i au raportat ca sangerarea pe parcursul sarcinii sugereaza o sarcina oprita in evolurie, in timp ce valorile mai mari
a fost de departe factorul de rise cu cea mai mare predictibilitate de 20 ng/mL sprijina diagnosticul unei sarcini sanatoase.
pentru pierderea sarcinii. Conform tabelului 6-2, chiar dad avor­ Prin intermediul STY pot fi evaluate localizarea �i viabilitatea
tul nu succede sangerarii precoce, riscurile rezultatelor ulterioare sarcinilor. Unul dintre primele semne identificate este sacul ges­
nefavorabile ale sarcinii sunt crescute. lntr-un studiu realizat de tational, ce consta intr-o coleqie lichidiana anecogena ce repre­
Lykke (2010), acesta a analizat aproape 1,8 milioane de na�teri zinta cavitatea exocelomid (fig. 2-19, p. 44). In cazul STY acesta
incluse in Danish National Patient Registry. Femeile care in pri­ poate fi vizualizat de la varsta gestarionala de 4,5 saptamani �i un
mul trimestru de sarcina au prezentat sangerare vaginala ce nu a nivel seric al 13-hCG materne de 1500- 2000 mIU/mL (Barnhart,
avut ca rezultat avortul, au prezentat un rise de trei ori mai mare 1994; Bree, 1989; Timar-Tritsch, 1988). Trebuie acordata atenrie
pentru complicariile tardive ale sarcinii enumerate in tabelul 6-2. asupra asemanarii dintre un sac gestational �i alte coleqii lichidiene
0 oarecare sangerare fiziologica in apropierea datei presupuse intrauterine, acestea fiind un sac pseudogestafional sau pseudosac,
a menstruariei este indolora. Totu�i, in cazul avortului, sangera­ conform descrierii din capitolul 7 (p. 205).
rea survine prima, dar durerea dupa cateva ore pana la cateva zile. Diferenrierea dintre un sac gestational �i un pseudosac in sar­
Durerea se poate manifesta sub forma de crampe localizate in hipo­ cina precoce este facila atunci cand este vizualizat sacul vitelin
gastru; durere lombara persistenta asociata cu o senzarie de pre­ (Yolk). In plus, American College of Obstetricians and Gyneco­
siune pelviana; sau ca un disconfort suprapubian surd localizat logists (2009c) indeamna prudenra in diagnosticarea unei sarcini
la nivelul liniei mediane. Unele femei prezinta mai multe dintre intrauterine in absenra sacului vitelin definitiv sau embrionului. In
aceste simptome. Indiferent de tabloul clinic, asocierea sangerarii
cu durere ofera un prognostic nefavorabil al continuarii sarcinii.
2000
Diagnostic. 0 femeie cu sarcina precoce, sangerare vaginala �i 2,5 percentile
:J'
durere trebuie examinata. Sarcina ectopid, torsiunea ovariana �i E 1500 97,5 percentile
alte tipuri de avort pot fi imita amenintarea de avort si trebuie /
excluse. Pentru a realiza aceasta, trebuie misurate in din�ica nive­
lurile serice cantitative ale 13-hCG-ului �i progesteronului �i trebuie
I
(.)
1000
·;:: I
efectuata STY; fie singular, fie asociate, acestea pot contribui in Q)
Cl)
I
I

stabilirea viabilitarii fetale �i dad sarcina este localizata intraute­

\

C) 500 \
\

rin. Deoarece nici unul dintre aceste teste nu poate confirma cu (.) \

---
..c \
'
acuratere de 100% decesul fetal in sarcina precoce, repetarea evalu­
arii este frecvent necesara. Curbele compozite ale dispaririei serice 0
a 13-hCG in cazul femeilor cu sangerare care ulterior au suferit un 0 10 20 30 40
avort precoce conform datelor colectate de Barnhartt (2004a) sum Zile de la examinare
ilustrate in figura 6-2. Cre�terea seriata a valorilor 13-hCG in cazul
femeilor cu sangerare in cursul sarcinii precoce care ulterior au FIGURA 6-2 Curbe compozite ce ilustreaza reducerea seriata a
continuat sarcina in mod normal sum ilustrate in figura 6-3. A fost valorilor gonadotropinei corionice umane (hCG) Tncepand de la un
descris un numar de modele predictive ce se bazeaza pe nivelurile nivel de 2000 mlU/mL ca urmare a unui avort spontan precoce.
serice ale hCG masurat la distanra de 48 de ore (cap. 7, p. 203) Linia Tntrerupta reprezinta curba prevazuta Tn functie de suma
datelor provenite de la toate femeile. Aria colorata reprezinta
(Barnhart, 2010; Condous, 2007). In cazul unei sarcini intrau-
intervalul de Tncredere de 95%. (Dote din Barnhart, 20040.)
176 Ginecologie generala benigna
15000 -- Curba estimata
· - - - 5% limita inferioara
::J'
§ 10000
I
I cu grup sanguin D-negativ care sufera un avort spontan §i pana la
I
I
I
I
I
' I
·g ' ''
� 5000 ,'
()
.,,.,,."'"/
���
0
0 2 4 6 8 10
Zile de la examinare
FIGURA 6-3 Curbe compozite ce ilustreaza cresterea nivelului
seric al beta-gonadotropinei corionice umane W-hCG) Tn cazul
femeilor cu sangerare Tn cursul sarcinii precoce care ulterior evo­
lueaza normal (curba albastro). lntervalele de Tncredere ale limi­
tei inferioare a curbei de crestere sunt ilustrate de linia rosie.
general, sacul vitelin este vizualizat in interiorul unui sac gestational
corespunzator varstei de gestatie de 5,5 saptamani, cand diame­
trul mediu al sacului (DMS) este mai mare de 10 mm. DMS este
masurat prin sumarea celor trei diametre ale sacului �i impaqirea
acestora la trei. Sacii gestationali cresc cu aproximativ 1 mm pe zi.
Nyberg et col.(1987) a sugerat ca o cre�tere a sacului gestational
mai mica sau egala cu 0,6 mm/zi reprezinta O dovada pentru dez­
voltarea anormala.
Curand dupa aparitia sacului vitelin, adiacent acestuia poate fi
vizualizat un embrion de 1-2 mm la aproximativ 5-6 saptamani de
sarcina (Daya, 1993). Absenp unui embrion intr-un sac cu DMS
de 16-20 mm sau mai mare este predictiva pentru o sarcina nevia­
bila (Levy, 1988; Nyberg, 1987). Activitatea cardiaca poate fi dece­
lata la O varsta gestationala de 6-6,5 saptamani �i la un embrion
cu lungime de 1-5 mm �i DMS de 13-18 mm. Embrionii care
masoara mai mult de 5 mm �i fara activitate cardiaca se coreleaza
pozitiv cu sarcina neviabila (Goldstein, 1992; Levi, 1990).
In cadrul Parkland Hospital pentru asigurarea ca o sarcina
intrauterina in evolutie nu este intrerupta, pragul ce decide sarcina
neviabila este stabilit la doua deviatii standard fara de medie. De
aceea, sarcina anembrionara este diagnosticata in cazurile in care
DMS masoara 20 mm §i embrionul nu este vizibil. In plus, sarcina
neviabila este stabilita daca se vizualizeaza un embrion cu lungime
egala sau mai mare de 10 mm, dar fara activitate cardiaca.
Tratament. In cazul amenintarii de avort, dad sangerarea este
persistenta sau abundenta, se evalueaza hematocritul. Daca pier­
derea de sange a fost suficient de mare incat sa produca anemie
semnificativa sau hipovolemie, evacuarea sarcinii este in general
indicata. In aceste cazuri in care exista un fat viu, unii opteaza pen­
tru transfuzie §i observatie ulterioara.
In cazul femeilor la care evacuarea continutului uterin nu este
indicata, se recomanda frecvent repausul la pat, de§i nu s-a demon­
strat ca acesta ar imbunatati rezultatele. Nici tratamemul cu o
multitudine de medicamente precum gonadotropina corionica nu
imbunatate�te rezultatele. Analgezia cu acetaminofen va ameliora
disconfortul.
lmunoglobulina anti-0. Izoimunizarea femeilor cu grup san­
guin D-negativ de catre eritrocitele fetale D-pozitive poate fi
/ prevemta prin utilizarea imunoglobulinei anti-D. Aceasta este
,'
recomandata de dtre American College of Obstetrics and Gyneco­
I
logists (2010b) deoarece, in absenp profilaxiei, 2% dintre femeile
I
5% din cele cu avort indus vor deveni imunizate. Optiunile adec­
vate de administrare a imunoglobulinei Rh0 (D) includ: (1) 300 µg
intramuscular (IM) indiferem de varsta gestationala sau (2) 50 µg
IM pentru varsta gestationala :'."':: 12 saptamani, dar 300 µg pemru
varsta gestationala � 13 saptamani .
Profilaxia amenintarii de avort este controversata, 1ar reco­
mandarile sum !imitate din cauza putinelor date bazate pe dovezi
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 201Ob;
12
Hannafin, 2006; Weiss, 2002). De aceea, profilaxia este optionala
in cazul femeilor ce prezinta ameninpre de avort §i fat viu, pana la
12 saptamani de gestatie.
Avortul in curs
In mod evident, surgerea lichidului amniotic prin orificiul cervical
dilatat anunta, aproape cu certitudine, avortul. In aceste cazuri, fie
contraqiile uterine debuteaza imediat §i au ca rezultat avortul, fie
se dezvolta infeqia. Rar, o scurgere de lichid de la nivelul uteru­
lui in prima jumatate a sarcinii nu prezinta consecinte severe. Este
posibil ca lichidul sa se fi acumulat intre amnion §i corion §i din
aceasta cauza dad in timpul sarcinii precoce cu membrane aparent
intacte survine o scurgere brusca de lichid neprecedata de durere,
febra sau sangerare, mentinerea pacientei sub observatie este consi­
derata rezonabila. Daca dupa 48 de ore de activitate fizid redusa,
nu a survenit scurgerea suplimentara de lichid, iar pacienta nu pre­
zima sangerare, durere sau febra, atunci activitatie obi§nuite pot fi
reluate, cu exceptia oridrei forme de penetrare vaginala. Totu§i,
daca scurgerea initiala de lichid a fost insotita sau urmata de o scur­
gere continua sau sangerare sau durere sau febra, atunci avortul este
inevitabil, iar continutul uterin evacuat.
Avortul incomplet
Avort incomplet este suspectat atunci cand orificiul cervical intern
se deschide §i permite pasajul sangelui sau cheagurilor. In aceste
cazuri, sangerarea este provocata de detaprea partiala sau totala a
placemei, de§i fatul sau placenta raman imrauterin sau sum partial
eliminate prin orificiul dilatat. De obicei, inainte de 10 sapta­
mani, fatul §i placenta sum eliminate impreuna, dar mai tarziu
in cursul sarcinii acestea sum eliminate separat. In cazul anumi­
tor femei, inainte de efectuarea completa a avortului spontan sau
chiuretajul cavitatii uterine, este necesara dilatarea cervicala supli­
mentara. Tesutul placemar rqinut poate fi liber in canalul cervical,
permitand extragerea u�oara cu pensa (,,ring forceps"). Chiuretajul
prin aspirare evacueaza eficient uterul §i este descris ulterior (p. 189)
§i ilustrat in seqiunea 41-16 (p. 1059). In cazul avortului spontan,
produsele de conceptie evacuate trebuie examinate histopatologic.
In urma acestei examinari se confirma diagnosticul produselor de
conceptie, iar eel al bolii trofoblastice gestationale se exclude.
Avortul complet
In unele cazuri, evacuarea in totalitate a sarcinii este completa ina­
inte ca pacienta sa se prezinte la medic. Istoricul bolii ce cuprinde
sangerare abundenta, durere sub forma de crampe abdominale §i
eliminarea tisulara este obi§nuit, iar examenul clinic deceleaza un
orificiu cervical inchis. Pacientele sum incurajate sa adud la spi­
tal tesutul eliminat. In urma investigarii, tesuturile pot fi imr-ade­
var o sarcina completa sau, in mod eronat, cheaguri sau fragmeme
deciduale. Toate sarcinile pot induce o reaqie endometriala deci-

duala, iar decidua poate avea aspectul unui sac gestational colabat,
acesta fiind un mulaj decidual. Astfel, dad un sac gestational nu
este decelat macroscopic, de obicei este efectuata sonografia pentru
a diferentia avortul complet de ameninprea de avort sau sarcina
ectopica. In cazul avortului complet, sonografic se vizualizeaza un
endometru gros fara sac gestational. Sarcina ectopica trebuie intot­
deauna considerata in diagnosticul diferential al avortului com­
plet. Condous et col. (2005) au descris 152 de femei cu sangerare
abundenta pe care initial le-au diagnosticat cu avort spontan com­
plet �i care au prezentat un endometru cu grosime < 15 mm. In
ciuda acestor constatiiri, la 6% dintre aceste femei s-a decelat ulte­
rior o sarcina ectopica. Astfel, dad o sarcina intrauterina nu a fost
anterior vizualizata ecografic, femeile cu constatiiri clinice sugestive
pentru avort complet trebuie supravegheate prin masuratori succe­
sive ale nivelului seric al hCG �i posibil sonografie, p:lna cand dia­
gnosticul este stabilit.
Avortul retinut ( ,, avort asimptomatic")
- pierderea precoce a sarcinii
Utilizarea curentii a termenului de avort refinut trebuie clarificata.
Deoarece acesta a fost definit cu multe decenii inainte de evolutia
tehnologiei actuale, utilizarea curenta a termenului este frecvent
incorecta. In trecut, termenul de avort refinut a fost utilizat pentru
a descrie produ�ii de conceptie decedati care erau rqinuti intrau­
terin timp de saptam:lni sau !uni, uterul av.ind orificiul cervical
inchis. Aceste femei prezentau de obicei semnele precoce ale sarci­
nii: amenoree, greara matinala, modifidri ale s:lnilor �i o oarecare
cre�tere in dimensiuni a urerului. Deoarece suspiciunea decesului
fetal nu putea fi confirmatii, expectativa reprezenta singura optiune,
iar avortul spontan obi�nuia sa urmeze. Pentru ca momentul dece­
sulU:i fetal nu putea fi determinat clinic, durata sarcinii, iar astfel
v:lrsta fetala, era gre�it calculata in funqie de ultima menstruatie.
Pentru a elucida aceste discrepante, Streeter (1930) a studiat fetii
avortati �i a observat ca intervalul mediu de la deces p:lna la avort
a fost de aproximativ 6 saptam:lni.
Descrierea istorid mentionatii mai sus a avortufui refinut este
contradictorie definitiei curente ce utilizeaza masuratori hormonale
seriate - in special P-hCG - asociate cu STY (fig. 6-4). Confirmarea
decesului fetal sau embrionar este rapida - chiar �i in sarcinile pre­
coce - �i multe femei aleg evacuarea continutului uterin atunci c:lnd
diagnosticul este confirmat. Multi clasifid aceste cazuri ca avort reri­
nut, de�i termenul este utilizat interschimbabil cu pierderea precoce
a sarcinii.
Avortul septic
Odatii cu legalizarea avortului infeqiile severe �i decesul matern
asociate avorturilor ilegale au devenit rare. Totu�i, femeile dia­
gnosticate cu ameninpre de avort sau avort incomplet pot dezvolta
infectie �i sindrom septic. De asemenea, avortul electiv, chirurgical
sau medical, este ocazional complicat prin infeqii severe �i chiar
fatale (Barrett, 2002; Ho, 2009). Bacteriile care colonizeaza pro­
dusul de conceptie decedat initiaza infeqia materna intraurerin ce
se poate extinde �i provoca parametrita, peritonitii, septicemie �i
chiar endocardita (Vartian, 1991). Deosebit de ingrijoratoare sum
infeqiile necrotizante severe asociate cu sindromul �ocului septic
provocate de streptococul de grup A (Daif, 2009).
Tratamentul avortului septic sau starii septice postavort include
administrarea antibioticelor cu spectru larg, regimurile adecvate
fiind prezentate in tabelul 3-31 (p. 103). In cazul femeilor cu avort
septic incomplet sau celor cu fragmente tisulare retinute, tratamen-
Avortul Tn primul trimestru 177
FIGURA 6-4 Prin sonografie transvaginala se vizualizeaza o sar­
cina anembrionara. (Fotogrofie odougoto cu contributio Dr Elysia
Moschos.)
tu! antimicrobian intravenos trebuie urmat prompt de evacuarea
uterina. In cazul starii septice severe se poate dezvolta sindromul de
detresa respiratorie acuta sau coagularea intravasculara diseminatii,
iar tratamentul de susrinere este esential.
In ultimii ani, in urma avorturilor medicale au fost descrise
infeqii severe, dar rare, cauzate de organisme cu virulentii sdzuta.
CDC (2005) a raportat patru decese asociate avortului medical
survenite in urma �ocului septic cauzat de infeqia cu Cfostri­
dium sordelii. Aceste infeqii, precum �i cele produse de Cfostri­
dium perfringens, prezinta manifestari clinice ce survin la c:lteva
zile dupa avortul spontan sau indus. Caracteristica acestor cazuri
consta in afebrilitate asociata cu leziuni endoteliale severe, pierdere
lichidiana la nivelul capilarelor, hemoconcentratie, hipotensiune
�i leucocitoza marcatii (Cohen, 2007; Fischer, 2005; Ho, 2009).
Se estimeaza ca decesele materne survenite in urma stiirii septice
provocate de aceste specii de clostridii sunt de 0,58 la 100.000 de
avorturi medicale (Meites, 2010).
Dupa tratamentul medical sau chirurgical al avortului spontan
sau indus se recomanda profilaxia antibiotid. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2009b) recomanda administra­
rea per os de doxiciclina in doza de 100 mg cu o ora inaintea eva­
cuarii chirurgicale �i 200 mg dupa aceasta. In cadrul institutiei in
care autorii profeseaza, pacientelor Ii se asigura doxiciclina per os in
doza de 100 mg de doua ori pe zi, timp de 10 zile. In cadrul clinici­
lor de Planificare Familiala, in cazul avortului medical, doxiciclina
este administrata per os in doza zilnica de 100 mg timp de 7 zile,
inclusiv in ziua administrarii agentului abortiv (Fjerstad, 2009b).
Tratamentul avortului spontan
Deoarece oprirea in evolutie a produsului de conceptie poate fi
u�or verificatii prin utilizarea ecografiei, tratamentul poate fi indi­
vidualizat. In general, oricare dintre cele trei optiuni - conduita
expectativa, tratament medical sau chirurgical - este considerata
rezonabila dad nu existii infeqie sau hemoragie abundenta.
Luise (2002) a raportat rezultate ale conduitei expectative in
cazul femeilor cu suspiciunea de avort spontan in primul trimes­
tru. Din aproape 1100 de femei, la 81% dintre acestea sarcina
s-a terminat spontan. Un dezavantaj major al conduitei expecta-
178 Ginecologie generala benigna

TABELUL 6-3. Studii controlate randomizate asupra tratamentului pierderii precoce a sarcinii
Studiu Criteriu de includere Nr. Optiuni terapeutice Rezultate
Blohm (2005) 11 Semne de avort" 126 (1) Placebo 54% - avort complet la 7 zile
(2) PGE 1 , 400 µg adminis- 81% - avort complet la 7 zile; au
trat intravaginal necesitat mai multa analgezie
Nguyen (2005) AS incomplet 149 (1) PGE1 , 600 µg adminis- 60% - avort complet la 3 zile
trat per os 95% - la 7 zile; 3% chiuretaj
(2) PGE 1 , 600 µg adminis-
trat per os 5i apoi la
interval de 4 ore
Zhang (2005) "Esecul" sarciniia 652 (1) PGE 1 , 800 µg adminis- 71% - avort complet la 3 zile;
trat intravaginal 84% - la 8 zile; 16% - e5ec

(2) Aspirare vacuum Succes Tn 97% din cazuri; e5ec Tn 3%

Trinder (2006) AS incomplet; avort 1200 (1) Expectativa 50% chiuretaJ
(Studiu MIST) retinut (2) PGE1 , 800 µg administrat 38% chiuretaj
intravaginal ± 200 mg
mifepriston
(3) Chiuretaj prin aspirare 5% repetare chiuretaj
Dao (2007) AS incomplet 447 (1) PGE 1 , 600 µg adminis- 95% avort complet
trat per os 100% avort complet
(2) Aspirare vacuum
Shwekerela (2007) AS incomplet 300 (1) PGE 1 , 600 µg administrat 99% avort complet
per os
(2) Aspirare vacuum 100% avort complet

AS = avort spontan; PGE1 = prostaglandina E 1 .

a
1nclude sarcinile anembrionare, decesul embrionar sau fetal sau avortul spontan incomplet sau Tn curs.

tive, precum �i al tratamentului medical, este reprezentat de asocie­
rea acestora cu sangerarea imprevizibila. Astfel, unele dintre aceste
femei necesita, ulterior, chiuretajul care este frecvent neplanificat.
In cele din urma, in ceea ce prive�te tratamentul chirurgical, de�i
acesta este definitiv �i previzibil, este invaziv �i inutil pentru toate
femeile.
Un numar de studii randomizate au comparat aceste scheme
terapeutice. Acestea au fost analizate de catre Nielson (2010). Ca
dezavantaje majore ale compararii studiilor au fost mentionate cri­
teriile diferite de includere �i tehnicile utilizate. De exemplu, stu­
diile care au inclus femeile cu sangerare pe cale vaginala au raportat
cre�terea succesului tratamentului medical comparativ cu studiile
care au exclus aceste femei (Creinin, 2006). Tinand cont de aceste
limitari, studii seleqionate raportate incepand din 2005 sunt pre­
zentate in tabelul 6-3. Acestea permit unele generalizari. In pri­
mul rand, succesul terapeutic depinde de tipul de pierdere precoce
a sarcinii, avort incomplet versus avort rqinut. In al doilea rand,
conduita expectativa a avortului spontan incomplet prezinta o rata
de e�ec de pana la 50%. Tratamemul medical cu prostaglandina
E 1 (PGE 1 ) prezinta o rata de e�ec cuprinsa imre 5 �i 40% in relarie
cu doza, cale �i forma - tabled, gel, forma dizolvata - de adminis­
trare. In ultimul rand, chiuretajul ofera o rezolvare rapida cu rata
de succes de 95-100%.
0 importanta observatie a fost realizatii de Smith (2000), care
a demonstrat ca frecvenp sarcinilor ulterioare nu difera in funqie
de tratamentul aplicat. De aceea, oricare dintre mai multe opriuni
terapeutice pot fi alease de pacienta �i ginecologul acesteia cu aver­
tismentul ca rezolvarea rapida medicala sau chirurgicala este nece­
sara in cazul hemoragiei periculoase sau infeqiei. Dalton (2010) a
dovedit ca instruirea tintita �i educaria pot cre�te utilizarea proce­
durilor in ambulatoriu in aceste cazuri.
AVORTUL RECURENT
Termenii utilizati pentru a descrie pierderea precoce repetata a sar­
cinii includ avort recurent, avort pontan recurent Ji pierderea recu­
rentii. a sarcinii. Termenul de avort habitual a fost utilizat in trecut,
dar in general este evitat in prezent. Probabil 1-2% din cuplurile
fertile prezinta avort spontan recurent, care este clasic definit ca
trei sau mai multe pierderi consecutive ale unei sarcini :S 20 sap­
tamani sau cu o greutate fetala < 500 grame. Majoritatea feme­
ilor cu avorturi spomane recurente prezinta pierderi embrionare
sau fetale precoce. Avorturile spontane anembrionare recurente sau
cele consecutive ale sarcinilor mai mari de 14 saptamani sunt mai
purin frecvente.
Compararea studiilor este dificila deoarece definitiile au variat.
Terminologia difera considerabil in funqie de numarul de avor-

turi; dad avorturile au fost consecutive sau inrre acestea au exis­
tat sarcini viabile; §i dad sarcinile au fost confirmate prin testarea
�-hCG, evaluare sonografica §i/sau examen histopatologic. De ase­
menea, unele smdii includ femei cu doar doua, in Joe de trei pier­
deri consecutive ale sarcinii, in timp ce altele includ femei cu trei
pierderi neconsecutive ale sarcinii.
Avortul recurent trebuie eel purin diferenriat de pierderea spo­
radica a sarcinii, care consta in fapml ca inrre pierderile de sarcina
a existat o sarcina viabila cu un nou-nascut normal. Tinand cont
de acest aspect, unii invesrigarori diferenfiaza avortul recurent pri­
mar - nici o sarcina reu§ita - de avortul recurent secundar - una
sau mai multe na§teri cu nou-nascut viu in antecedence. S-a con­
siderat ca femeile cu una sau mai multe sarcini normale existence
intre avorturile sponrane prezinta rise semnificativ mai mic pen­
tru avort recurent. Totu§i, exista rapoarte recente care contrazic
aceasta presupunere.
Conform tabelului 6-4, rata de succes a unei sarcini viabile ulte­
rioare scade pe masura ce varsta parentala cre§te §i pe masura ce
numarul de sarcini pierdute cre§te de la doua la §ase. In tabelul 6-5
sunt prezentate prognosticurile pierderilor recurente ale sarcinii in
funqie de numarul de avorturi spontane in antecedence - de la nici
unul pana la rrei. In ambele studii, riscul pentru pierderi ulterioare
ale sarcinii este asemanator fie ca urmeaza doua sau rrei sarcini.
Aceste constatari au condus la recomandarea unora de a evalua
cuplurile cu doua pierderi de sarcina §i fara sarcini normale in ante­
cedence §i a celor cu rrei pierderi de sarcina, dar cu un nou-nascut
viu in antecedence (Harger, 1983; Poland, 1977).
American Society for Reproductive Medicine (2008) a propus
definirea pierderii recurente a sarcinii ca e§ecul a doua sau mai
multe sarcini clinic confirmate prin sonografie sau examinare his­
topatologica. De asemenea, ace§tia au recomandat ca fiecare pier­
dere a sarcinii sa fie considerata ca un indemn al evaluarii ulterioare
§i ca o evaluare amanunfita este jusrificad dupa rrei pierderi ale
sarcinii. Aire observafii includ varsta materna §i intervalul dintre
sarcini. Evaluarea §i tratamenrul sum incepute precoce in cazul
cuplurilor cu subfertilitate concomitenta (Reddy, 2007). Aceasta
TABELUL 6-4. Rata predictiva de succes a unei sarcini
ulterioare 1n functie de varsta si avortu­
rile spontane anterioare 1n cazul a 325
femei cu avorturi spontane recurente
Numarul de avorturi
spontane anterioare 3 5
la varsta (ani) de:
Rata predictiva de succes
a sarcinilor ulterioare
(1n procente)
20 92 90 88 85
25 89 86 82 79
30 84 80 76 71
35 77 73 68 62
40+ 69 64 58 52
Date din Brigham, 1999.
Avortul Tn primul trimestru 179
TABELUL 6-5. Rata predictiva a avortului spontan 1n
functie de numarul de avorturi spontane
anterioare Tn mai mult de 150.000 de
avorturi spontane 1n cazul femeilor din
Scotia cu sarcini ulterioare°
Avorturi spontane anterioare
0 1 2 3
-- - - --- - - -- --- - - -- - -- - -- - - -
Sarcini (n) 143.595 6577 700 115
Riscul ulterior pen­ 7,00/o 13,90/o 26,10/o 27,8%
tru avort spontan
aAvorturile spontane neconsecutive au prezentat acelasi
model de rise precum avorturile spontane consecutive.
Date din Bhattacharya, 2010.
practica este cu atat mai mult justificad de catre un smdiu recent
ce a inclus mai mult de 1000 de femei in cadrul caruia femeile cu
doua pierderi ale sarcinii au avut rezultate anormale ale testelor
asemanatoare cu femeile cu rrei sau mai multe pierderi ale sarcinii
Oaslow, 2010). Remarcabil, §ansele pentru reu§ita sarcinii sunt mai
mari de 50% chiar §i dupa cinci pierderi ale sarcinii in cazul femei­
lor mai tinere de 45 ani (Brigham, 1999).
Etiologie
Dintre cele mai posibile cauze ale avortului spontan recurent pre­
coce, probabil doar rrei sunt in mare masura acceptate: anomalii
cromozomiale parentale, sindromul antifosfolipidic §i un subgrup
de anomalii uterine. Aire cauze suspectate, dar nedovedite sunt
aloimunitatea, endocrinopatiile, infeqii variate §i toxine ambien­
tale. Pe langa acestea, posibil este implicat §i polimorfismul variat
al expresiei genice pentru o multitudine de factori ereditari. Eller
et col. (2011) au descris frecvenp crescuta a polimorfismul ce a
modificat expresia factorului vascular endotelial de cre§tere A
(VEGF-A) la femeile cu avort spontan recurent. Un alt studiu a
constatat ca femeile cu agregabilitate trombocitara crescuta sunt
mai predispuse avormlui spontan recurent (Flood, 2010). A fost
de asemenea implicat raspunsul imun specific al Thl §i Th2 (Cal­
leja-Agius, 2011). Acestea sum doar cateva exemple ale studiilor
genetice care probabil vor identifica numeroase cauze ereditare ale
pierderii precoce recurente a sarcinii.
Pana acum dfiva ani, s-a considerat ca o varietate de tromb­
ofilii provoaca avortul spontan recurent. Totu§i, dupa un numar
de studii mari, se pare ca aceste trombofilii nu sunt asociate cu o
cre§tere semnificativa a riscului de pierdere a sarcinii, inclusiv avor­
tul spontan.
Momentul pierderilor sarcinilor poate furniza un indiciu al cau­
zei acestora. Ce! mai frecvent factorii genetici au ca rezultat pierde­
rea precoce a sarcinii embrionare, in timp ce anomaliile autoimune
§i anatomice mai probabil au ca rezultat pierderea sarcinii in eel de-al
doilea trimestru (Schust, 2002). Potrivit Jui Heuser (2010), pentru
orice femeie cu pierdere recurenta idiopatica a sarcinii, fiecare pier­
dere tinde sa survina in apropierea aceleia§i varste gestafionale. De§i
multe cauze ale avortului spontan recurent sunt comparabile cu
cele ale avortului spontan sporadic, incidenp relativa este diferid
intre cele doua categorii. De exemplu, pierderile din primul rri­
mestru in cazul avorturilor spontane recurente prezinta o incidenfa
180 Ginecologie generala benigna

semnificativ mai mica a anomaliilor genetice comparativ cu cele
observate in cazul avorturilor spontane sporadice. Intr-o serie de
cazuri, produsul de conceptie a prezentat un cariotip normal in
jumatate din avorcurile sponcane recurence �i doar incr-un sferc din
avorturile spontane sporadice (Sullivan, 2004).
Anomaliile cromozomiale parentale
De�i acescea sunc responsabile doar pentru 2-4% din avorturile
sponcane recurente, majoritatea considera ca evaluarea cariotipu­
lui ambilor parinti este esentiala (American College of Obstetrici­
ans and Gynecologists, 2008). Acestea fiind spuse, rezulcacele unui
studiu din Marea Britanie au creat indoieli asupra cost eficientei
acestei practici (Barber, 2010).
0 analiza a 79 de studii efectuate cu mai bine de 25 de ani in
urma a inclus date de la 800 de cupluri cu doua sau mai mulce
avorturi spontane (Tharapel, 1985). Anomaliile cromozomiale
structurale au fost identificate in 3% din cazuri - o incidenta de
5 ori mai mare comparaciv cu cea observaca in populatia generala.
Translocatiile reciproce echilibrate au reprezentat 50% din anoma­
liile identificate; translocatiile robertsoniene 24%, iar mozaicismul
cromozomului X precum 47, XXY - sindrom Klinefelter - 12%.
Inversia �i mulce alee anomalii au reprezentat restul. Comparativ
cu barbatii, femeile au prezentat o probabilicace de doua ori mai
mare de a avea o anomalie citogenetica. Probabilitatea unei ano­
malii a cariotipului nu difera intre avorcurile spontane consecutive
sau neconsecutive (van den Boogaard, 2010).
Translocatiile echilibrace sunc cele mai comune anomalii cro­
mozomiale structurale �i au ca rezulcat mai mulce consecinte
genecice posibile. Acestea sunt prezentate in figura 6-5, iar cario-
tipurile pot fi normale, cu aceea�i cranslocatie echilibrata, sau cu
o translocatie neechilibraca. Urma�ii care mo�tenesc translocatia
echilibraca pot de asemenea suferi avorcuri sponcane recurence.
Produsul de conceptie purtator al unei translocatii neechilibrate fie
va fi avortat spontan, fie va da na�tere unui fat anormal, frecvent
more. Ascfel, istoricul unui avorc sponcan in al doilea crimestru
sau unei anomalii fetale trebuie sa ridice suspiciunea ca unul din
parinti este purtatorul unei anomalii cromozomiale.
De�i cost eficienp scudiilor de cariotipare nu este universal
acceptaca, unii autorii promoveaza ucilizarea unor tehnici genecice
�i mai complexe �i mai scumpe pentru evaluarea acestor cupluri.
Unele dincre acescea sunc hibridizarea genomica �i cehnologia
microarray, care pot identifica modificarile cromozomiale aflace
sub nivelul de sensibilicate al analizarii cicogenetice conventionale
(Rajcan-Separovic, 2010). In prezent, autorii sunt de acord cu
American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) ca
evaluarea avorcurilor sponcane recurence crebuie sa includa ca stan­
dard cariotiparea ambilor parinti �i ca evaluarea cromozomiala mai
amanuntita ramane a fi cercetata.
Testarea produ�ilor de conceptie
Unii recomanda ca tesutul fecal sa fie analizat de rutina pentru
anomalii cromozomiale dupa un al doilea avort spontan conse­
cutiv (Stephenson, 2006). Unul dintre motivele mentionate este
ca un cariotip anormal sugereaza un avort spontan sporadic �i din
aceasta cauza nu este predictiv pentru un rise crescut de avort spon­
tan in cazul unei sarcini ulcerioare. Pe de alca parte, un produs de
conceptie cu un cariotip normal poate sugera o aid cauza �i nece­
sita o evaluare mai precoce.

Purtatorul transloca1iei Normal

echilibrate

Game1ii

II H nH n ��
Zigo1ii

A. Normal B. Purtator transloca1ie C. Duplica1ie-dele\ie D. Duplica\ie-dele1ie

echilibrata neechilibrata neechilibrata
FIGURA 6-5 Gametii produsi de un purtator al unei translocatii echilibrate (Dupo Cunningham, 2070c)

Cei care se opun cariotiparii de rutina citeaza costurile ridicate
�i posibilitatea rezultatelor ce pot induce erori. Acest lucru este in
special adevarat in cazul in care celulele anormale provin dintr-o
sarcina cu mozaicism placentar. In plus, identificarea cariotipului
46, XX poate reprezenta contaminarea cu resut matern.
Rezumand, cariotiparea produ�ilor de concepfie poate sa
nu ilustreze cu acuratefe cariotipul fetal. Din cauza costurilor �i
informatiei !imitate pe care o furnizeaza, nu recomandam aceastii
practica.
Testarea ADN a spermei
Un interes sporit a fost indreptat spre leziunile ADN spermatic �i
prezentei speciilor reactive de oxigen (reactive oxygen species) ca �i
cauza a infertilitafii. Acestea sunt discutate ulterior in capitolul 19
(p. 524). Pare rezonabila presupunerea ca aceste anomalii pot con­
tribui la avortul spontan recurent. Carrell et col. (2003) a rapor­
tat o frecvenra semnificativ crescuta a aneuploidiei �i apoptozei in
sperma partenerului femeilor cu avort spontan recurent inexplica­
bil. A!te studii nu au sprijinit aceasta constatare (Bellver, 2010b).
Evaluarile integritafii ADN nu sunt in prezent incluse in evaluarea
avortului spontan recurent.
Tratament
Dupa consu!tul genetic amanunfit, cuplurile cu cariotip anormal
pot fi gestionate prin FIV urmata de diagnostic genetic preimplan­
tare (DGP). Aceste tehnici sunt descrise ulterior in capitolul 20 (p.
548). Intr-un studiu retrospectiv ce a inclus cupluri cu translocafii
identificate, s-a constatat ca DGP a crescut frecvenp succesului
sarcinilor �i a scazut durata de timp pana la conceprie (Fischer,
2010). Chiar �i in aceste condifii, prognosticul este bun, fara inter­
venrie, pentru cupluri cu translocafii echilibrate. Franssen et col.
(2006) a comparat doua cohorte de cupluri care au suferit eel pufin
doua avorturi spontane. Au fost 278 de cupluri cu o translocarie
echilibrata �i 427 de cupluri nepurtiitoare ale mutafiei. In ambele
grupuri, 85% din cupluri au avut un copil sanatos, de�i riscul de
avort spontan a fost mai mare in cuplurile purtiitoare ale mutafiei.
Unii recomanda ca DGP sa fie efectuat �i in cazul cuplurilor
cu cariotipuri normale care au suferit avorturi spontane recurente
idiopatice. Aceasta din cauza frecvenfei mai crescute a aneuploidiei
embrionare in cazul femeilor cu istoric de avort spontan recurent
comparativ cu grupurile de control. Totu�i, in urma unui studiu
prospectiv tip cohorta cu dimensiuni mari nu s-a constatat nici un
motiv in sprijinului acestei practici (Platteau, 2005). In prezent,
American Society of Reproductive Medicine (2008) nu recomanda
DGP in cazul cuplurilor cromozomial normale.
Factori anatomici
Un anumit procent de malformarii uterine a fost asociat cu reaqii
adverse reproductive. Cu toate ca acestea nu afecteaza, de obicei,
fertilitatea, unele din aceste anomalii pot cauza pierderi recurente
de sarcina �i complicarii gestarionale tardive (Reichman, 2010).
Potrivit Jui Devi Wold et col. (2006), 15% din femeile cu 3 sau
mai mu!te pierderi de sarcina consecutive, au o anomalie uterina
congenitala sau dobandita.
Anomalii dobandite
Cauze uterine. Pierderile de sarcma sunt in procent crescut
asociate cu anomalii uterine dobandite, in aceasta categorie fiind
incluse: sinechiile intrauterine, leiomioamele �i polipii endome-
Avortul Tn primul trimestru 181
triali. Dintre acestea, sinechiile uterine - cunoscute ca �i sindro­
mul Asherman - de obicei se produc in urma distrugerii unei zone
intinse de endometru in timpul chiuretajului sau a procedurilor
de ablarie. Diagnosticul de sinechie uterina se stabile�te prin his­
terosalpingografie sau sonografie cu infuzie salina (fig 2-20, p.45
�i fig 19-6, p.517). Katz et col. (1996) au studiat 90 de femei cu
sinechii uterine care au avut doua sau mai multe pierderi de sarcina
anterioare. Ei au raportat ca adezioliza a scazut rata avortului de la
79% la 22% �i a crescut rata de sarcini care au evoluat pana la ter­
men de la 18% la 69%. A!te studii au raportat informarii similare
cu prognosticul corelat cu severitatea bolii (Al-lnany, 2001; Gol­
denberg,1995). Ca procedeu, este de preferat liza histeroscopica
directa a aderenrelor in detrimentul chiuretajului, a�a cum se pre­
zinta ilustrat �i in seqiunea 42-21 a adasului (p.1178).
Leiomioamele uterine sunt intalnite in procent crescut la femeia
adu!ta �i pot cauza pierderea sarcinii, in special daca sunt localizate
in apropierea zonei de inserrie placentara. Cu toate ca leiomioa­
mele intramurale pot altera patternul unui numar de gene endo­
metriale, ele nu afecteaza expresia genelor cunoscute a fi implicate
in procesul de implantarie (Horcajadas, 2008). Logica sugereaza ca
efectele negative asupra sarcinii ar trebui sa fie mai mari in cazul
leiomioamelor localizate in submucoasa comparativ cu cele intra­
murale �i la fel raportat la tumorile mari comparativ cu cele mid.
Totu�i, lipsesc studii concluzive. Intr-un studiu efectuat pe femei
in pregatire pentru FIV, evoluria sarcinii a fost negativ afectata de
leiomioamele submucoase �i nu de cele subseroase ori intramurale
�i de cele cu dimensiuni mai mid de 5-7 cm Qun, 2001; Ramzy,
1998). In contradiqie, o metaanaliza a descoperit efecte negative
in evoluria sarcinii - inclusiv avort - dupa FIV la femeile cu mio­
ame intramurale care nu deformau cavitatea (Sunkara, 2010).
Actualmente, cei mai mulri autori iau in calcul excizia leiomi­
oamelor submucoase �i intracavitare la femeile cu avorturi recu­
rente, a�a cum este prezentat �i in capitolul 9 (p.251). In mod
ironic, Homer �i Saridogan (2010) au facut un studiu retrospec­
tiv pe 227 de femei carora Ii s-a efectuat embolizarea arterei ute­
rine pentru tratamentul acestor tumori �i au descoperit ca riscul de
avort a fost crescut.
lncompetenta cervicala. lncompetenra cervicala este O enti­
tate obstetricala distincta care nu cauzeaza avort in primul trimes­
tru de gestarie, dar care este asociata cu un rise crescut in cazul
avorturilor din al doilea trimestru. Se manifesta, de obicei, prin
expulzia produsului de conceprie ce urmeaza dilatariei cervicale
asimptomatice, dupa 16-18 saptamani de gestarie. lnsuficienra cer­
vicala poate aparea dupa traumatisme chirugicale sau intrapartum
�i a fost de asemenea asociatii cu un defect molecular in sinteza
colagenului (Dukhovny, 2009). Deseori incompetenra cervicala se
trateaza chirurgical prin cerclaj. Cititorii interesari gasesc informa­
fii in capirolul 9 din Williams Obstetrics, ediria a 23-a (Cunnin­
gham, 2010a).
Anomalii de dezvoltare
Ductele Muller anormal formate sau fuzionate, ce cauzeaza mal­
formarii uterine congenitale, sunt destul de frecvente. In funqie de
variantele !or anatomice, unele dintre ele pot cauza rise crescut de
avort precoce, in timp ce altele pot conduce la avort tardiv sau n�­
tere prematura. Uterul septat, unicorn sau bicorn sunt toate asoci­
ate in procent crescut cu avort precoce, la fel de mult �i cu avorturile
de trimestrul al doilea �i travaliul prematur (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2008; Reichman, 2010).
182 Ginecologie generala benigna
Ratele de prevalenra citate pentru anomaliile mulleriene variaza
larg 1n popularia generala la fel ca �i la femeile cu avorturi recu­
rente. Aceasta se datoreaza eel mai probabil diferenrelor 1n extin­
derea evaluarilor �i setului de criterii ce definesc normalul. Nahum
(1998) a revizuit 47 de studii cu peste 573000 de femei cu scre­
ening pentru malformarii uterine mulleriene. Incidenra observata
a fost de 1:600 pentru femeile fertile �i de 1:30 pentru femeile
infertile, cu o incidenra medie de 1:200. Distriburia anomaliilor §i
ratele scazute asociate sunt prezentate 1n tabelul 6-6.
Anomaliile de dezvoltare urerina sunt mai frecvente la femeile
care au avut pierderi de sarcina recurente. Salim et col. (2003) au
investigat aproape 2500 femei, utilizand ecografia tridimensionala.
Anomaliile au fost indentificate 1ntr-un procent de 24% la feme­
ile cu avorturi recurente, dar doar 1n 5% din grupul martor. Intr-o
metaanaliza a publicariilor din perioada 1950-2007, Saravelos et
col. (2008) au concluzionat ca malformariile uterine sunt prezente
la aproximativ 17% din pacientele cu avorturi recurente, 7,3% din
femeile infertile §i 6,7% din femeile din popularia generala.
S-a dovedit dificil a demonstra ca tratarea anomaliilor ute­
rine 1mbunarare§te evoluria 1n cazul sarcinilor cu varste gestario­
nale mici (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2008). Intr-un studiu observarional a fost luata 1n calcul evoluria
sarcinilor 1n funqie de metroplastia histeroscopica la 59 de femei
cu uter septat §i cu mai mult de doua avorturi de prim trimestru
(Saygili-Yilmaz, 2003). Rata avortului a scazut de la 96 la 10%
secundar intervenriei chirurgicale §i procentul de sarcini cu evo­
lurie pana la termen a crescut de la O la 70%. Intr-un alt studiu
efectuat pe acela§i grup de femei, s-a dovedit ca rezeqia histerosco­
pica a scazut incidenra avortului de la 65 la 15% (Saygili-Yilmaz,
2002). Pe baza acestor date precum §i a siguranrei relative a corec­
riei chirurgicale, mulri experri recomanda rezeqia histeroscopica a
septului uterin la femeile cu avorturi recurente, a§a cum este descris
1n seqiunea 42-19 (p. 1174).
Contrar acestora, coreqia chirurgicala a unui uter bicorn presu­
pune laparotomie §i incizie pe toad grosimea peretelui uterin cu rise
subsecvent de dehiscenra uterina (fig 18-19, p. 500). In general, tra­
tamentul chirurgical nu este recomandat acestor femei, cu excepria
celor cu un numar foarte mare de sarcini pierdute. Informarii supli-
TABELUL 6-6. Asocierea estimata dintre prevalenta
estimata a unor malformatii uterine
congenitale si rata avorturilor
Malformatie Proportie Rata avortu-
uterina a (procent) rilor (procent?
Uter bicorn 39 40-70
Uter septat sau unicorn 14-24 34-88
Uter didelf 11 40
Uter arcuat 7 protrombinei (Rand, 2010). De asemenea, anticorpii antifosfolipi­
Hipo- sau aplazie uterina 4 ceea ce conduce la tromboze placentare recurente. Totodata ace§ti
aprevalenta generala estimata 1:200 de femei (Nahum, 1998).
blnclude avorturile din primul si din al II-lea trimestru de
gestatie.
Date furnizate de Buttram, 1979; Nahum, 1998; Reddy,
2007; Valli, 2001.
mentare legate de incidenra, impactul clinic §i tratamentul anomali­
ilor anatomice congenitale se gasesc 1n capitolul 18 (p. 481).
Factori imunologici
S-a acordat multa atenrie sistemului imun care joaca un rol impor­
tant 1n cazul avorturilor recurente. Yerman §i Kuttch (1996) au
estimat ca la 1,5% din mai mule de 1000 de femei cu avorturi
recurente au fost descoperiri factori imunologici. Au fost descrise
doua modele fiziopatologice primare §i anume: teoria autoimuna -
imunitatea 1mpotriva ,,self-ului" �i teoria alloimuna - imunitatea
1mpotriva antigenelor altei persoane.
Factori autoimuni
Anticorpii antifosfolipidici. S-a observat ca procentul de sar­
cini pierdute este crescut la femeile cu lupus eritematos sistemic
(Clowse, 2008; Warren, 2004). Ulterior, la multe femei cu lupus
s-a identificat prezenra de anticorpi antifosfolidici care reprezinta o
familie de auroanticorpi direqionari 1mpotriva fosfolipidelor ce leaga
proteine plasmatice (Erkan, 2011). American College of Obstetri­
cians and Gynecologists (201 la) a revizuit studiile disponibile �i a
concluzionat ca rezultatele pozitive ale testelor pentru anticorpi anti­
fosfolipidici par a fi pozitive 1n procent mai ridicat la femeile cu avor­
turi spontane recurente decat restul gravidelor testate. Intre 5-15%
din femeile cu avorturi recurente au anticorpi cu semnificarie clinica
comparativ cu doar 2-5 % din gravidele din lotul manor (Branch,
2010).
Termenul de sindromul antifosfolipidic (SA) presupune prezenra
de anticorpi antifosfolipidici, cu semnificarie clinica. Criteriile pen­
tru diagnosticul acestui sindrom sunt prezentate 1n tabelul 6-7.
Acestea au fost revizuite 1n 2006 prin consens internarional §i au
fost adoptate de American College of Obstetricians and Gyneco­
logists (201 la). Testele pozitive sunt repetate la minim 12 sapta­
mani cu cerinre stricte 1n ceea ce prive§te metodele de laborator
§i de interpretare acceptate (Miyakis, 2006). Aceasta este singura
afeqiune autoimuna care a fost clar asociata pierderii de sarcina.
SA poate cauza avorturi recurente, dar cele mai multe cazuri apar
dupa 10 saptamani de gestarie §i se asociaza cu deces fetal, na§tere
prematura, preeclampsie timpuriu declanpta §i restriqie de cre§tere
intrauterina cauzate de insuficienra placentara §i tromboza placen­
tara (Clark, 2007a, b).
Mecanismele prin care anticorpii antifosfolopidici conduc la
avort sunt neclare, dar pot fi impaqite 1n categorii generale - trom­
boza, inflamarie §i placentarie anormala (Meroni, 2010). Initial,
tromboza s-a crezut a fi datorata inhibiriei secreriei de prostacicline
de catre endoteliul vascular �i stimularii produqiei de tromboxan A
de catre trombocite. Aceste aqiuni produc vasoconstriqie §i agregare
plachetara crescura. Recent, a fost propusa o noua teorie conform
careia anticorpii antifosfolipidici aqioneaza la nivelul trofoblastu­
lui §i supraferelor endoteliale pentru a inhiba funqionarea anexinei
A5, un anticoagulant natural ce previne activarea factorului X §i a
dici pot activa complementul, intensificand hipercoagulabilitatea,
anticorpi pot induce reaqii inflamatorii acute la nivelul interferei
materno-placentare. In concluzie, placentaria poate fi afectata, 1n
mod direct, de ace§ti anticorpi prin afectarea expresiei integrinelor
§i caderinelor la nivel decidual. Aceasta poate conduce la inhibarea
proliferarii placentare §i a dezvoltarii sinciriale. Acest lucru este 1n
mod particular interesant, deoarece invazia defectuoasa a trofoblas-
 Avortul Tn primul trimestru 183

TABELUL 6-7. Criterii clinice �i paraclinice pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic"

Criterii clinice
Obstetricale:
Unul sau mai multe decese fara cauza decelata ale unui fat normal dpdv morfologic la sau dupa 10 saptamani de
gestatie,
sou
Preeclampsie severa sau insuficienta placentara necesitand extractia fatului Tnainte de 34 saptamani,
sou
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive Tnainte de 1 O saptamani
Vasculare: Unul sau mai multe episoade de tromboza arteriala, venoasa sau capilara Tn orice tesut sau organ.
Criterii paracliniceb
Prezenta anticoagulantului lupic potrivit ghidului Societatii Internationale de Tromboza 5i Hemostaza,
sou
Nivele serice medii sau crescute de anticorpi anticardiolipinici de tip lgG sau lgM,
sou
Anticorpi anti- �2 glicoproteina-1 de tip lgG sau lgM
3
Prezenta eel putin a unui criteriu clinic 5i a unuia paraclinic pentru diagnostic.
bAceste teste trebuie sa fie pozitive de doua sau mai multe ori la eel putin 12 saptamani interval.
lgG = imunoglobuline G; lgM = imunoglobuline M.
Date modificate din Branch, 201 O; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.

tului la nivel decidual - nu tromboza placentara - este cea mai free­
vend modificare histologica indentificata in sindromul SA asociat
cu avortul precoce (Di Simone, 2007).
Alti autoanticorpi. Au fost descrise �i a!te idiotipuri de anticorpi
antilipidici (Bick, 2006). Masurarea !or este costisitoare, frecvent
slab contro!ata �i cu relevanra incerta in evaluarea avortului recu­
rent. Asemanator, rezultatele sunt neconcludente in ceea ce prive�te
testarea pentru alri anticorpi incluzand factorul reumatoid, anticor­
pii antinucleari �i anticorpii antitiroidieni, ace�tia din urma fiind
prezentafi la pagina 173. La femeile cu boala celiaca, afeqiune auto­
imuna datorata intoleranrei la gluten, pot fi identificari un numar
de autoanticorpi, dar nu se cunoa�te rolul !or in producerea avor­
tului. S-a raportat ca femeile cu boala celiaca au o incidenra cres­
cuta a avorturilor, precum �i menarha tardiva, menopauza precoce,
infertilitate �i restriqie de cre�tere intrauterina (Soni, 2010). In sfar­
�it, de�i s-a raportat ca un polimorfism al genei inhibitorului activa­
torului plasminogenului 1 (PAl-1) predispune la avort, a!te studii
nu au confirmat aceasta asociere (Ciacci, 2009; Goodman, 2009).
Tratamentul pentru sindromul antifosfolipidic. Datorita
dificulrarilor in diagnosticarea sa, ghidurile privind terapia SA la
femeile cu avorturi recurente au fost in continua schimbare timp de
mulri ani. Aceasta se datoreaza faptului ca variate regimuri terapeu­
tice au fost folosite in studii cu criterii de includere variabile �i foarte
purine au inclus un brar placebo. Un numar de studii au comparat
rerapia unica �i terapia combinata folosind heparina nefraqionata,
heparina cu greutate moleculara mica, doze mici de aspirina, gluco­
corticoizi sau imunoglubuline administrate intravenos (IVIG). �a
cum au subliniat Branch �i Khamashra (2003), rapoartele discre­
pante sunt confuze �i ghidurile terapeutice sunt neclare.
Mulri aurori folosesc ghiduri rerapeurice care se bazeaza pe
indicafii individuale. De exemplu, tratamentul in timpul sarcinii
este influenrar in mare masura la femeile cu SA care au avur in
antecedente tromboembolism documentat. Alte indicarii includ:
SA cu istoric de avorturi recurente, feri cu restriqie de cre�tere
intrauterina, deces feral, preeclampsie cu debut timpuriu, in special
daca a fosr insorira de sindrom HELLP (hemoliza, valori crescure
ale transaminazelor, trombocitopenie) (Soh, 2010). Detalii privind
rerapia anticoagulanta profilactica pe durata gestafiei �i pentru pre­
venirea complicariilor postpartum se gasesc in capitolul 54 (Willi­
ams Obstetrics, ediria 23 (Cunningham, 2010b).
Din cauza paucitafii studiilor placebo-controlate, s-a acor­
dat atenrie regimurilor cu heparina �i/sau aspirina. Ziakas et col.
(201O) au realizar o recenzie sistematica �i metaanalitica a regimuri­
lor folosite in terapia femeilor cu SA �i avorturi recurente (fig. 6-6).
Ei au ajuns la concluzia ca asocierea terapeutica dintre heparina
nefraqionata �i doze mici de aspirina a avut un beneficiu semnifi­
cativ in evoluria sarcinilor la femei cu avorturi de prim rrimestru
in antecedente. Nu s-a observat nici o imbunararire in cazul com­
binariei dintre heparina cu greutate moleculara mica (HGMM) �i
aspirina. Concluzii similare au fosr obrinure in urma unei recenzii
Cochrane pentru anul 2009 (Empson, 2010). Folosirea HGMM
plus aspirina este interesanta datorita u�urinrei cu care sum folosire
�i la imbunatafirea profilului de siguranra. Oricum, se recomanda
heparina nefraqionati pana la clarificarea situafiei. Aceasta poate
fi mai eficient datorita atat inhibiriei directe a legarii anticorpilor
antifosfolipidici, cat �i efectelor anticoagulante (Franklin, 2003).
Protocolul nostru pentru tratamentul femeilor cu SA �i avor­
turi recurente este similar celui recomandat de American College
of Obstetricians and Gynecologists (2011a). Se administreaza doze
mici de aspirina - 80 mg oral pe zi - impreuna cu heparina nefr;ic­
rionara - 5000 pana la 10000 de unirari subcutanar zilnic. Terapia
se instituie la diagnosricarea sarcinii �i se continua pana la n�tere. Se
ia in considerare continuarea tratamentului 6 saptamani postpartum
daca nu exista antecedente de rromboza, dar se recomanda cu cer­
titudine la femeile cu evenimente tromboembolice in antecedente.
184 Ginecologie generala benigna

Tipul de Heparina, Raia de probabilitate

Studiu (An) ASA+ Hep Doar ASA Rata de probabilitate 95%1C
Nefractionata
-------
-------
Goel (2006) 4/33 13/39 0,28

-
-------
Kutteh (1996) 5/25 14/25 0,20
Rai (1997) 11/45 24/45 0,28
Subtotal 0,26 (0,14, 0,48)

HGMM
I
I
Farquharson (2002) 9/51 12/47 0,63 ---------f-1
Laskin (2009) 7/45 8/43 0,81 -----It-{-
'

-
Subtotal 0,7 (0,34, 1,45) �I

Toate heparinele 199 199 0,39 (0,24, 0,65)

0,01 0,1 10 100

FIGURA 6-6 Rezultate obtinute Tn urma administrarii de heparina sau aspirina monoterapie sau Tn combinatie pentru prevenirea pierde­
rilor de sarcina de prim trimestru la femeile cu sindromul antifosfolipidic. ASA = aspirinci; IC = interval de Tncredere; Hep = heparinci;
HGGM = heparina cu greutate moleculara mica. (Dote din studiile citote moi sus :;i compilotio toto/6 din Ziokos, 2010).

Factori alloimuni
0 teorie interesanta �i de actualitate sugereaza faptul ca sarcina nor­
mala are nevoie de expresia unor factori blocanri care previn rejetul
matern al antigenelor straine fetale provenite de la tata. Femeia gra­
vida nu va produce, aparent, ace�ti factori blocanri dad are antigene
leucocitare comune (HLAs) cu tatal. Alte afeqiuni alloimune care
au fost incriminate a cauza avorturi recurente indud alterarea activi­
rarii celulelor natural-killer (NK) �i cre�terea anticorpilor limfocito­
toxici. Berger et col. (2011) au descoperit ca femeile cu haplotipuri
cauzate de variate mutarii ale genei HLA-G au avut mai frecvent
avorturi recurente comparativ cu cele cu haplotipuri normale.
Variate teste �i opriuni terapeutice au fost dezvoltate pentru a
rezolva aceasta problema. Nici unul dintre acestea nu a sdpat cer­
cetarii riguroase �i suntem de aceea�i parere cu Reddy (2007) ca
acestea sunt, actualmente, utilizabile in cercetare. Terapiile pro­
puse indud: imunizarea cu leucocite paterne sau ale unui teq �i
administrarea de imunoglobuline intravenos in incercarea de a
corecta raspunsul necontrolat la antigenele fetale. Trei studii di­
nice randomizate au e�uat in a demonstra vreun beneficiu al IVIG
sau placebo la pacientele cu avorturi idiopatice (Stephenson,
2010). American Society for Reproductive Medicine (Societatea
Americana pentru Medicina Reproductiva) (2006) a conduzionat
ca terapia cu IVIG nu a fost eficienta pentru tratamentul avortu­
rilor recurente. Recenzii au ajuns la aceea�i conduzie (Ata, 2011;
Porter, 2006). Deoarece aceste tratamente nu au fost testate adec­
vat �i sunt totodata potenrial nocive, sumem de parere impreuna
cu Scott (2003) �i alri autori ca imunoterapia nu poate fi recoman­
data la momemul actual.
avut avorturi recurente neexplicate. Din aceasta cauza terapia empi­
rid a fost promovata folosind heparina sau aspirina, fie in mono­
terapie, fie in combinarie. Srudiile realizate pentru a testa aceste
terapii au fost necondudente din cauza numarului mic (Dolitzky,
2006; Kaandorp, 2009; Rodger, 2008). Ca urmare, Kaandorp et
col. (2010) au realizat un studiu randomizat care a indus 364 de
femei de origine olandeza cu eel purin doua avorturi idiopatice.
Criteriile de indudere au fost: cariotip normal, absenra malforma­
!iilor uterine la ecografia pelvina, absenra elementelor pentru sin­
dromul antifosfolipidic �i documentarea ecografid a unui embrion
viu la 6 saptamani de gestarie. Femeile au fost repartizate rando­
mizat �i Ii s-a administrat nadroparina, care este o heparina cu
greutate moleculara mica, impreuna cu 80 mg de aspirina; doar
aspirina; sau placebo. Ap cum este prezentat in tabelul 6-8, apro­
ximativ 65% din femeile din imreaga cohorta au nascut feri vii.
Important este faptul ca nu au existat diferenre semnificative intre
rezultatele perinatale cercetate - induzand avorturile spontane -
intre cele trei grupuri. Rezultatele obrinute aduc argumente dare
impotriva folosirii acestor tratamente empirice la femeile cu avor­
turi fara cauze decelate.
Factori endocrinologici
Studiile care evalueaza legatura dintre avorturile recurente �i variate
modificari endocrinologice sunt contradictorii �i au fost, in general,
subdimensionate, (American College of Obstetricians and Gynecolo­
gists, 2008). Potrivit Jui Arredondo �i Noble (2006), 8 pana la 12%
dintre avorturile recurente sunt cauzate de factori endocrinologici
care vor fi prezentari in seqiunile urmatoare.

Tratamentul empiric pentru avorturile Defectul de faza luteala (DFL)

recurente fara cauza decelata Termenul de defect de fazii lutealii (DFL) semnifid dezvoltarea
Cercetatorii care au efectuat printre primele studii observarionale inadecvata a endometrului la momentul implantarii. Exista con­
au descris similitudini intre femeile cu avorruri recurente, aparent troverse in privinra considerarii Jui ca �i cauza a avortului (Bukul­
legate de anticorpii antifosfolipidici �i trombofilie �i femeile care au mez, 2004). DFL este, in general, atribuit secreriei insuficiente de

TABELUL 6-8. Studiu randomizat al evolutiei sarcinilor sub trei regimuri terapeutice pentru avorturi recurente"
Evolutia sub regimuri terapeutice (procent)
Heparina +
Evolutie Aspirina (n=123)
Sarcini obtinute 79
Nou-nascuti vii 69
Avort 22
Preeclampsie 2,9
GN<10 percentile 8,7
Nastere prematura 10,1
Malformatii congenitale 4,3
aParintii au avut rezultate normale la cariotipare, femeile incluse Tn studiu nu au avut malformatii uterine, fapt certificat eco­
grafic, nu au prezentat anticorpi antifosfolipidici, iar prezenta activitatii cardiace a fost certificata ecografic la 6 saptamani de
gestatie. Nu s-au citat diferente semnificative Tntre cele trei grupuri cand au fost Tmpartite astfel: 2:24 pana <28 saptamani,
2:28 pana <32 saptamani si 2:32 pana <37 saptamani de gestatie.
GN = greutatea la nastere; ND = nedeclarat.
Date din Kaandorp, 2010.
progesteron de catre corpul luteal. Aceasta poate fi cauzatii de dis­
funqie endocrina care impiedica foliculogeneza normala §i funqia
luteala. Aceste disfunqii includ hiperprolactinemia, afeqiuni tiro­
idiene §i sindromul ovarelor polichistice.
Testul ,,gold standard" pentru DFL este examinarea histologica
a specimenului de biopsie endometriala de la mijlocul fazei luteale.
Diagnosticul de DFL se stabile§te atunci cand datarea histologica
endometriala este defazatii cu eel purin 2 zile fara de data ciclu­
lui menstrual. Diagnosticul formal presupune totodata ca doua
biopsii sa fie defazate. Din pacate, aceasta investigafie este inva­
ziva §i limitata de considerabila variabilitate a interpretiirii inter- §i
intraobservatori. Recent, cercetatorii au inceput sa descrie marke­
rii endometriali care sunt exprimafi in perioada de periimplantare,
unul dintre markerii studiari fiind av(33 integrina. La momentul
actual ramane sa se dovedeasca utilitatea clinica a evaluarii acestei
proteine, precum §i a altor markeri.
Unii cercetiitori sugereaza faptul ca DFL poate fi diagnosticat
de nivelul de progesteron seric de la mijlocul fazei luteale <lOng/
ml, ceea ce este insa purin probabil. In primul rand, concentra­
tiile progesteronului seric prezinta mari variatii in sarcinile nor­
male. In al doilea rand, produqia deficitara de progesteron poate
fi mai degraba O consecinra decat O cauza a avortului din primele
saptamani de gestafie (Salem, 1984). In plus, mai mult de juma­
tate din femeile cu elemente histologice ce definesc DFL au un
nivel seric normal de progesteron. La inceputul gestafiei progeste­
ronul este secretat atat de corpul luteal cat §i de trofoblast, ceea ce
complica interpretarea rezultatelor. In sfir§it, un numar de studii
au demonstrat ca masuratorile progesteronului seric nu sunt intim
corelate cu alri markeri ai funqiei endometriale (Branch, 2010).
Este posibil ca determinarea concentrariile de progesteron din resu­
tul endometrial sa imbunatiireasca studiile legate de DFL. Oricum,
la momentul actual, acestea nu sunt Inca disponibile.
Tratamentul pentru suspiciunea de DFL include suplimentarea
cu progesteron, administrarea de hCG pentru a intensifica func-
Avortul Tn primul trimestru 185
Aspirina Placebo
(n=120) (n=121) p Value
83 85 ND
62 67 0,52
31 26 0,29
1,6 1,4 0,84
11,5 7,17 0,69
1,6 4,3 0,11
8,2 2,9 0,39
ria corpului luteal sau induqia ovariana cu agenri precum citrat
de clomifen pentru a genera corp luteal adirional. In recenzia !or,
Haas §i Ramsey (2008) au concluzionat ca tratamentul cu pro­
gesteron de la inceputul pana la mijlocul perioadei de gestafie nu
scade riscurile de avort. Identificarea §i tratamentul DFL necesitii
in mod clar evaluari riguroase (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2008). Cu toate ca suplimentarea cu progeste­
ron este controversata in cazul DFL, este indicat in mod clar pana
la 8-10 saptiimani de gestarie la femeile cu corp luteal ablat chirur­
gical, de exemplu in caz de tumora ovariana (p. 173).
Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
Femeile cu ovare polichistice au fost considerate in general a avea
un rise crescut pentru avort. Oricum, aceasta asociere s-a pus recent
sub semnul intrebarii. Nu exista date relevante cu privire la frec­
venra relativa a SOP la femeile cu avorturi recurente, comparativ cu
femeile normale. Intr-un studiu realizat pe femei cu avorturi recu­
rente, 8-10% au fost identificate a avea §i ovare polichistice potrivit
criteriilor Rotterdam (cap. 17, p.460). Frecvenra SOP este similara
celei din popularia generala feminina adulta (Cocksedge, 2009).
In incercarea de a explica posibila legatura dintre SOP §i avort,
au fost propuse variate mecanisme. Teoriile actuale sunt centrate
pe efectele asupra funqiei ovariene, cauzate de nivele serice cres­
cute ale hormonului luteal (LH), androgeni sau insulina, elemente
care sunt intalnite in SOP. Excesul de LH poate produce inferti­
litate prin cateva mecanisme. De exemplu, receptorii endometriali
pentru LH pot fi suprastimulari de nivele serice crescute de LH,
ceea ce afecteaza in mod direct implantaria. 0 aha posibilitate este
aceea ca nivelele cronice crescute de LH afecteaza in mod negativ
dezvoltarea oocitelor (Homburg, 1998; Watson, 1993). Un al trei­
lea mecanism se bazeaza pe observariile conform carora LH induce
nivele intraovariene de androgeni, care sunt cunoscute a produce
atrezie foliculara §i dezvoltarea defectuoasa a oocitelor (Stanger,
1985; Tulppala, 1993). In acest fel, daca nivelele serice crescute de
186 Ginecologie generala benigna
LH produc 1mr-adevar avort, atunci inhibarea lui 1n timpul unui
ciclu de inducere a ovulariei cu gonadotropine, ar scadea riscurile
de avort. Aceasta constatare nu a 1mbunararit evoluria sarcinii 1n
studiile controlate ale lui Clifford (1996).
Sum mai elocvente datele privind implicarea hiperinsulinemiei
1n producerea avortului. Insulina moduleaza aqiunile factorului
de cre�tere insulin-like la nivelul ovarului �i prin aceasta afecteaza
funqia ovariana. Intr-un studiu retrospectiv, a fost comparata evo­
luria sarcinilor la femeile cu SOP 1naime �i dupa tratamemul cu
Metformin (Glueck, 2002). Metforminul (Glucofag) scade pro­
duqia hepatica de glucoza �i cre�te sensibilitatea la insulina, prin
aceasta scazand nivelele de insulina. Cercetatorii au raportat ca rata
avortului a scazut de la 62 la 26% atunci cand tratamentul cu
Metformin a fost 1ncepur fie 1nainte, fie 1n timpul sarcinii. Imr-un
studiu caz-comrol efectuat pe 137 de femei infertile, tratate cu
Metformin 1n timpul sarcinii, s-a constatat scaderea riscurilor de
avort (Nawaz, 2010). Contrar acestora, oricum, o recenzie sistema­
tica a unor studii controlate randomizate a descoperit ca nu a fost
nici o 1mbunararire a riscului de avort 1n cazul terapiei cu Metfor­
min (Palamba, 2009). Actualmente, nu se recomanda tratamen­
tul de rutina cu Metformin la femeile cu SOP, doar pentru a trata
pierderea de sarcini, 1n special 1n absenra rezistenrei la insulina.
Diabetul zaharat
Avortul spoman precum �i rata malformariilor congenitale majore
sum crescute la femeile cu diabet insulino-dependent (Greene,
1999). Aceste riscuri sum 1n mod clar legate de gradul de con­
trol metabolic din preajma perioadei de conceprie �i din primele
saptamani de gestarie. Este important faptul ca acest rise se mic­
�oreaza sub control metabolic optim. De fapt, Mills et col. (1988)
au observat ca rata avortului la femeile cu control metabolic optim
este similara celei femeilor nediabetice. Cu toate acestea, diabetul
1nsu�i este recunoscut ca fiind o cauza a avorturilor, femeile dia­
betice cu pierderi de sarcina recurente pot avea rezistenra la insu­
lina mai mare decat femeile diabetice fara avorturi 1n amecedente
(Craig, 2002). Cauzele pentru aceasta pot fi similare celor deja pre­
zentate pentru femeile cu SOP.
Hipotiroidismul
�a cum a fost prezentat la pagina 173, bolile tiroidiene autoimune
sum frecveme la femeile tinere. In cadrul unora dimre ele, anticorpii
antitiroidieni se asociaza cu hipotiroidism. Dar 1n mu!te dimre ele, ei
reprezinta indicator ai insuficienrei tiroidiene ce se va instala ulterior
pe parcursul viefii. Atat deficitul sever de iod cat �i hipotiroidismul
manifest cauzeaza subfertilitate �i rise crescur de avort, dar efectele
hipotiroidismului subclinic sum mai purin dare. Nu au fost studi­
ate efectele deficitului de hormoni tiroidieni ca si cauza a avorturilor
' rilor de 455 comparartiv cu 158 la 1000 de nou-nascuri vii pemru
recureme (Abramson, 2001; Rushworth, 2000). cu toate ca se indica
testarea funqiei tiroidiene la femeile simptomatice, screening-ul de
rutina pentru toate femeile cu avorturi recureme este comroversat
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
lnfectii
Ap cum a fost prezentat la pagina 172, foarte purine infeqii sum
clar asociate cu avorturile precoce. Este chiar mai purin probabil
ca infeqiile ar cauza avorturi recurente, 1mrucat cele mai mu!te
sum sporadice sau stimuleaza produqia de anticorpi materni de
proteqie. Nu se recomanda screening-ul de rurina pentru infeqii
la femeile asimptomatice, la fel �i terapia empirica amimicrobiana
(Branch, 2010).
Evaluare �i tratament
Date cu privire la evaluarea �i managememul femeilor cu avorturi
recureme sum subliniate 1n tabelul 6-9. Momemul si extinderea
evaluarii ar trebui sa se bazeze pe varsta materna, coexis�enra inferti­
litafii, simptome �i nivelul de anxietate al paciemei. In opinia noas­
tra, dupa anamneza detaliata �i examinare clinica, se vor efectua
un minimum de teste direqionate 1n vederea idemificarii cauzelor
probabile. Testele generale pot include cariotipare parentala, eva­
luarea cavitafii uterine �i teste pemru sindromul amifosfolipidic.
Screening-ul pentru afeqiuni endocrinologice sau trombofilie este
din ce 1n ce mai purin susrinut. Tratamemul ar trebui sa realizeze
un echilibru 1ntre potenriala morbiditate �i puterea datelor care sa
sugereze beneficiile.
Probabil la jumatate din cuplurile cu avorturi recureme se va
idemifica o cauza prezumptiva. Dar chiar �i pentru cei cu rezu!tate
needificatoare poate exista o prudema asigurare ca exista �anse rezo­
nabil de bune de a obrine cu succes un nou-nascut viu (Branch,
2010; Reddy, 2007). Rezultatele prezemate anterior 1n tabelele 6-4
�i 6-5 - de�i dependente de varsta - estimeaza un prognostic rezo­
nabil pemru o sarcina u!terioara finalizata cu succes, chiar �i dupa
5 avorturi recurente. Cu toate ca aceste cupluri sum dispuse 1n a
1ncerca orice tratament, ar trebui luata cu atenrie 1n considerare
absenp unor beneficii dare pemru multe dimre acestea si ar trebui
oferita o consiliere corespunzatoare.
'
AVORTUL INDUS
Definitii �i incidenta
Termenul de avort indus define�te procedura medicala sau chirur­
gicala de 1ntrerupere a unei sarcini 1naimea momemului viabilirarii
fetale. Definiriile pemru descrierea incidenrei includ incidefa avor­
turilor (ratio) care reprezima numarul de avorturi raportat la 1000
de nascuri vii �i rata avorturilor (rate) care reprezima numarul aces­
tora raportat la 1000 de femei, cu varste cuprinse 1mre 15 si 44 ani.
In SUA, statisticile pemru avorturi pot sa nu fie cor�cte prin
subraportare. Un motiv 11 constituie raportarea inconsecventa a cli­
nicilor 1n ceea ce prive�te avortul indus medicamentos. De exem­
plu, 1n 2007 au fost raportate la CDC (201 la) 827.609 de avorturi
la cerere. Contrar acestora, institutul Guttmacher (2011) a rapor­
tat ca s-au efectuat anual 1,2 milioane de proceduri, 1n perioada
2005-2008.
Potrivit CDC (2011a), femeile cu varste 1mre 20-29 ani con­
tribuie cu un procem de 57% din avorturi, cu toate ca incidenra
avorturil?r a fost cea mai mare la ambele extreme ale varstei repro­
ductive. In 2007, femeile afro-africane au avut o incidenra a avortu­
femeile caucaziene. Procedurile au fost efectuate 1n primele 8 sapta­
mani 1n 62% din toate cazurile, 29% 1ntre 9 �i 13 saptamani �i doar
5% la 2: 16 saptamani de gestarie.
Clasificarea avortului indus
Avorturile sum efectuate pemru variate indicarii care presupun
motive sociale, economice sau emorionale. Din punct de vedere
tehnic, nu exista a!te categorii formale ale avortului indus, dar
mulri autori sum de parere a le defini ca: (1) avorturi indicate sau
terapeutice sau (2) avorturi elective sau volumare.
 Avortul Tn primul trimestru 187

TABELUL 6-9. Testele folosite pentru evaluarea cuplurilor cu pierderi de sarcina recurente
Etiologie Evaluare diagnostica Posibiltati terapeutice
Geneticaa Cariotip parteneri Sfat genetic, donare de gameti
a
Anatomica Histerosonografie Sectionarea septului, miomectomie
Histerosalpingografie sau adezioliza
IRM
lmunologicaa Anticoagulant lupic Heparina+Aspirina
Anticorpi anticardiolipina
Anticorpi anti-132 glicoproteina-1
Endocrinologicab Progesteron la mijlocul fazei luteale Progesteron
TSH Levotiroxina
Prolactina Agonist dopaminergic
Glucoza rapida, Hgb A1 , Metformin
FSH Tn ziua a Ill-a, estradiol Consiliere
Trombofilicab Deficit de antitrombina
Deficit de proteina C sau s } Nici un tratament dovedit a fi benefic
Mutatia factorului V Leiden
Mutatia protrombinei
Hiperhomocisteinemia Acid folic
Toxica Consumul de tutun, alcool Eliminarea consumului
Expunerea la toxine, chimicale Modificarea comportamentului
alestele pentru aceste afectiuni sunt Tn general sustinute de literatura $i de opinia expertilor. Poate fi nevoie de unul sau
o combinatie a acestor teste.
b
controverse Tn desfa$urare cu privire la testare.
FSH = hormon foliculo-stimulant; IRM = imagistica prin rezonanta magnetica; TSH hormon stimulator tiroidian.
Date modificate din Kutteh, 2005; Reddy, 2007; si Speroff, 2005.

Avortul terapeutic
Unele afeqiuni medicale �i chirurgicale care pot reprezenta indica­
fii de terminare a sarcinii in interes matern, includ: decompensare
cardiaca rezistenta la tratament, hipertensiune arteriala pulmonara,
boala vasculara hipertensiva severa, diabet cu insuficienra organica
in ultimul stadiu �i unele neoplazii. De asemenea, unele avorturi
sunt efecmate pentru a evita na�terea unui fat cu anomalii anato­
mice sau mentale semnificative. Severitatea anomaliilor fetale se
intinde pe un interval larg, este subiectiv variabila �i in multe cazuri
exprima o c!asificare sociala, legala ori politica. In sfar�it, cei mai
multi autori considera indicat avortul in caz de viol sau incest.
Avortul electiv
Se definqte, de obicei, ca intreruperea sarcinii inaintea viabilitatii
fetale, la cererea pacientei din motive nelegate de sanatatea materna
sau fetala. Aceste proceduri cuprind cele mai multe dintre avortu­
rile efecmate astazi �i aproximativ o sarcina este intrerupta la cerere
la fiecare 4 nou-nascuri vii in SUA (Ventura, 2008). La aceasta
rata, Jones �i Kavanaugh (2011) estimeaza ca 30% din femeile
americance vor avea eel purin o intrerupere de sarcina pana la 45
ani. In acest fel, avortul este una dintre cele mai frecvente proce­
duri medicale efecmate (lnstimml Guttmacher, 2008). Comiteml
Executiv al American College of Obstetricians and Gynecologists
(2010c) sprijina drepml legal al femeilor de a efecma o intreru­
pere de sarcina inainte de viabilitatea fetala �i considera ca aceasta
este o problema medicala intre femeie �i medicul ei. Comitetul a
reafirmat aceasta opinie in 2010 �i subliniaza prioritatea drepturi­
lor femeilor la servicii de sanitate reproductiva asupra dreptului
medicului de a refuza pe criterii de con�tiinta, sa furnizeze aseme­
nea ingrijiri.
Avortul in SUA
Pana in anul 1973, avorml era legal in 17 state din aceasta rara,
totu�i procedura de a obtine efecmarea manevrei fiind diferita.
Aceasta s-a schimbat in 1973 cand legalitatea avortului la cerere a
fost stabilita de Curtea Suprema a SUA in cazul Roe v Wade. Cur­
tea a definit extensia prin care statele ar putea reglementa efecm­
area avortului:
1. Pana la aproximativ sfar§itul primului trimestru, decizia de
avort §i procedura trebuie sa fie la.sate in seama rarionamen­
mlui medical al medicului curant.
2. Dupa aproximativ sfar§iml primului trimestru, Stam!, in
promovarea interesului sau fara de sanatatea materna, poate,
dad dore§te, sa reglementeze procedurile de avort in moduri
rezonabil legate de sanatatea materna.
3. Pentru stadiul ulterior pana la viabilitate fetala, Stam!, in prom­
ovarea interesului sau pentru viara, poate dad dore§te, sa regle­
menteze §i chiar sa interzica avortul, cu excepria cazurilor de
188 Ginecologie generala benigna
necesitatea din punct de vedere medical §i pentru conservarea
vierii §i sanararii mamei.
Din 1973 de la decizia Roe v. Wade, merit:i citate §i alte cateva
decizii. In 1976 Congresul a adoptat ,,Hyde Amendment" care inter­
zice folosirea de fonduri federale pentru a furniza servicii pentru
avort, cu excepria cazurilor de viol, incest sau circumstanre care pun
viara in pericol. In 1992, Curtea Suprema a revizuit ,,P&mificarea
familiala v. Casey" §i a susrinut dreptul fundamental de intrerupere
a sarcinii, dar a stabilit ca reglementarile inaintea viabilirarii sunt
constirurionale atat timp cat nu impun o ,,povara nepotrivita" asu­
pra femeii. Aceasta decizie a condus la restriqii statale individuale
care limiteaza accesul la serviciile de chiuretaj. Muire state au adop­
tat o legislarie care impune: cerinre de consiliere, perioade de a§tep­
tare, consimramant parental sau in§tiinrare pentru minori, cerinre de
facilitare, restriqii de finanrare §i restriqii asupra furnizorilor de ast­
fel de servicii medicale. 0 alta decizie limitativa a fost decizia Cuqii
Supreme din 2007, in care a fost revizuit cazul Gozales v. Carhart §i
s-a susrinut Actul de Prohibirie a Aproape-Na§terii (,,Partial-Birth")
din 2003. Acest fapt este problematic deoarece nu exista nicio
definirie medicala aprobat:i a avortului ca ,,Partial-Birth", potrivit
Comitetului Executiv al American College of Obstetricians and
Gynecologists (2007). Colegiul merge pe afirmaria potrivit careia:
,,lntervenria organelor legislative in decizia medicala este nepotrivita,
gre§it consiliat:i §i periculoasa".
Consilierea inaintea avortului electiv
Exista trei posibilirari de baza, pentru o femeie care dore§te intre­
rupere de sarcina: (1) continuarea sarcinii cu riscurile sale §i res­
ponsabilirarile parentale; (2) continuarea sarcinii cu riscurile sale
§i responsabilirarile unei adoprii aranjate; (3) opriunea de a avorta
cu riscurile ei. Consilieri bine informari §i inrelegatori ar trebui sa
descrie obiectiv §i sa furnizeze informarii cu privire la aceste opriuni,
pentru ca femeia sau cuplul sa ia o decizie informata (Baker, 2009).
Formarea rezidentilor 1n tehnici de efectuare
a avortului
Din cauza aspectelor controversate ale avortului, pregatirea reziden­
rilor a fost susrinuta cat §i blamata. Printre alte organizarii, Ame­
rican College of Obstetricians and Gynecologists (2009a) susrine
aceasta pregatire. In 1996, Accreditation Council for Graduate
Medical Education a mandatat ca pregatirea rezidenrilor de obste­
trica-ginecologie trebuie sa includa capatarea experienrei in efec­
tuarea intreruperii de sarcina. In 1999, Kenneth J Ryan Residency
Training Program a fost introdus la Universitatea din California,
San Francisco pentru lucra cu programele de rezidenriat in scopul
de a imbunarari pregatirea pentru avort §i contraceprie. Pana in
2010, 59 de programe Ryan au inceput sa se desfa§oare in 28 state §i
in Canada. Aceste programe furnizeaza o pregatire clinica opt-out,
didactica, cuprinzatoare §i bazata pe dovezi, pentru toate metodele
medicale §i chirurgicale de evacuare a sarcinii, la fel ca §i pentru
metodele de contraceprie. Alte programe, inclusiv eel de la Spita­
lul Parkland, sunt mai purin codificate, dar ii invara pe rezidenri
aspecte tehnice pentru a manageria avortul precoce, la fel ca §i intre­
ruperea sarcinii pentru deces fetal, anomalii fetale severe, afeqiuni
medicale sau chirurgicale materne care pun viara in pericol. Freed­
man (2010) subliniaza ca refleqia asupra pregatirii pentru intreru­
perea de sarcina ar trebui sa includa aspecte sociale, morale §i etice.
American College of Obstetricians and Gynecologists (2010c)
respect:i nevoia §i responsabilitatea furnizorilor de servicii medicale
de a-§i determina poziria individuala in legatura cu avortul indus.
De asemenea, susrine nevoia de a furniza consiliere de calitate §i tri­
mitere / redireqionare oportuna dad furnizorii de servicii medicale
au convingeri care exclud terminarea sarcinii. Cel purin, suntem de
parere, impreuna cu Steinauer et col. (2005a,b), ca orice medic pre­
gatit sa se ocupe de sanatatea femeii trebuie sa fie familiarizat cu
variatele tehnici de efectuare a avortului, astfel incat sa rezolve com­
plicariile, sau sa trimit:i pacienta pentru o ingrijire adecvata.
Pregatire postrezidentiat
Au fost realizate programe de pregatire postrezidenriat in tehnici
de avort §i contraceprie. Programele de pregatire formala in Plani­
ficare Familiala dureaza 2 ani astfel incat pana in 2010 erau loca­
lizate in 22 de departamente de Obstetrica-Ginecologie din centre
academice din rara. Pregatirea include metode de cercetare de inalt
nivel §i management clinic pentru toate metodele de prevenire §i
terminare a sarcinii.
Tehnici de efectuare a avortului precoce
In absenra unei afeqiuni materne serioase, procedurile de intreru­
pere a sarcinii nu presupun spitalizare. In cazul procedurii de avort
in ambulator, trebuie sa fie disponibile posibilirari de resuscitare
cardiopulmonara §i de transfer imediat la spiral.
Avorturile din primul sau din al doilea trimestru pot fi efec­
tiate fie medical fie chirurgical printr-un numar de metode care
sunt prezentate in tabelul 6-10. Aspectele distincte pentru fiecare
tehnica au fost revizuite de American College of Obstetricians and
Gynecologists (2009c). Rezultatele obrinute in urma unei metode
fie medicamentoasa, fie chirurgicala, sunt comparabile cu cele pen­
tru avorturile spontane a§a cum a fost prezentat in tabelul 6-3 §i
acum expuse pe scurt. Ambele au o rata mare de succes de 95%
pentru metode medicamentoase §i 99% pentru cele chirurgicale.
Cu terapie medicala, se evita de obicei intervenria chirurgicala, la
fel ca §i nevoia de sedare. Oricum, procedura de avort medicamen­
tos are o durata mai mare §i nu are un final previzibil. In cazuri
extreme, avortul medicamentos poate sa nu fie complet timp de zile
pana la cateva saptamani. Sangerarea vaginala dupa metode medi­
camentoase este de obicei mai mare §i imprevizibila, iar hemoragia
§i avortul incomplet sunt mai frecvente dupa avort medicamentos
decat chirurgical (Niinimaki, 2000; Robson, 2009). In ciuda aces­
tora, avorturile medicale au in medie costuri inferioare. In sfar§it,
mai multe femei care au beneficiat de o intrerupere chirurgicala a
sarcini au avut o atitudine pozitiva in legatura cu procedura com­
parativ cu cele care au avut un avort medical.
Tehnici chirurgicale de 1ntrerupere a sarcinii
In cele mai multe cazuri, pregatirea cervicala preoperatorie se asoci­
aza CU mai purina durere, 0 procedura mai U§Or de efectuat §i CU 0
durat:i mai scurta decat dad nu se face pregatirea cervixului (Kapp,
2010). In oricare din siruarii, intreruperea sarcinii se face prin dila­
tarea inriala a colului §i apoi evacuarea conrinutului uterin fie prin
chiuretaj instrumental sau aspirativ sau prin ambele metode. Aceste
proceduri sunt descrise in seqiunile 41-15 §i 41-16 (p. 1057). De
obicei, chiuretajul uterin necesit:i sedare sau analgezie. In plus fara
de administrarea intravenoasa sau orala de sedative, s-au obrinut
rezultate foarte bune prin blocaj paracervical cu lidocaina asociat
sau nu cu alte analgezice (Allen, 2009; Cansino, 2009).
Vacuum aspiraria este cea mai frecventa forma de chiuretaj ute­
rin aspirativ. Necesita o canula rigida atapt:i la o sursa vacuum

TABELUL 6-10. Tehnici folosite pentru avorturile din primul si al doilea trimestrua
Tehnica Primul trimestru
Chirurgicala Dilatatie si chiuretaj
Vacuum aspiratie
Aspiratie menstruala
Medicamentoasa Prostaglandine E2, F2a, E 1 si analogi
insertie vaginala
injectare parenterala
ingestie orala
Antiprogesteronice - RU 486 (Mifepristona) si
Epostane
Methotrexat - intramuscular si oral
Variate combinatii ale celor de mai sus
aToate procedurile sunt facilitate de utilizarea dilatatoarelor higroscopice cervicale.
bExtraovular se refera la spatiul potential dintre corioamnion si decidua.
electrica. Alternativ, vacuum aspiraria manuala se poate realiza cu o
canula similara ce se ata�eaza la o seringa aqionata manual ca sursa
de vacuum (Macisaac, 2000; Masch, 2005).
Chiuretajul - fie instrumental, fie aspirativ - este recomandat
inainte de 14-15 saptamani de gestafie. Probabilitatea de aparirie
a complicariilor cre�te dupa primul trimestru �i include perfora­
rie uterina, lacerarie ceriv cala, hemoragie, indepartarea incompleta
a fatului sau placemei �i infeqii postoperatorii. Niinimaki et col.
(2009) au raportat rezultatele obrinute intr-un studiu pe 20.000 de
femei finlandeze care au avut o intrerupere chirurgicala de sarcina
inainte de 63 de zile. Rata complicafiilor a fost de 5,6%. Hemora­
gia, avortul incomplet sau infeqia au reprezentat fiecare o treime
din complicarii. Aproximativ 2% din aceste femei au necesitat un
al doilea chiuretaj uterin de tip chirurgical. Contrar acestora, 20%
din mai mult de 22.000 de femei care au efectuat un avort de tip
medicamemos au avut asemenea complicarii, a�a cum sum prezen­
tate la pagina 191.
Dilatatoarele hi groscopice. Trauma produsa de dilataria
mecanica poate fi minimalizata prin folosirea de dispozitive care
dilata lent cervixul. �a cum sum prezentate in figurile 41-16.1 �i
41-16.2 (p. 1059), dilatatoarele higroscopice extrag apa din resu­
turile cervicale �i destind, dilatand gradual colul. Un asemenea dis­
pozitiv este derivat din specii variate de Alga laminaria care sum
culese de pe fundul oceanului. Alt dispozitiv este Dilapan-S care
are in compozirie un gel pe baza de acryl. Imr-o recenzie Cochrane
recenta, Kapp et col. (2010) au descoperit ca folosirea de dila­
tatoare mecanice a scazut durata procedurilor de avort de prim
trimestru, dar eficienra a fost similara cu cea a agenrilor medica­
mento�i de pregatire a colului.
Din cand in cand, o femeie care are un dilatator higroscopic
introdus in scopul pregatirii pentru avort la cerere, se va razgandi.
Schneider et col. (1991) au descris 21 de astfel de cazuri- 7 sarcini
de prim trimestru �i 14 de trimestrul al doilea. Dintre cele 17 femei
care au ales sa-�i continue sarcina, 14 au nascut la termen, doua
prematur �i una a avortat 2 saptamani mai tarziu. Nici una nu a
Avortul Tn primul trimestru 189
Al II-lea trimestru
Dilatatie si evacuare (D&E)
Dilatatie si extractie (D&X)
Laparotomie
Histerotomie
Histerectomie
Oxitocina intravenos
Fluid hiperosmotic intraamniotic
20 procente sare
30 procente uree
Prostanglandine E2, F2 E 1 si analogi
.,_,
injectare intraamniotica
injectare extraovulara b
insertie vaginala
injectare parenterala
ingestie orala
suferit infeqii - legate de morbiditate, incluzand 3 femei netra­
tate cu culturi cervicale pozitive pentru Chlamydia trachomatis. In
ciuda acestui raport incurajator, in general, pare prudenta atitudi­
nea de irevocabilitate cu privire la plasarea dilatatorului �i avort.
Prostaglandinele �i Mifepristona. Pentru pregatirea preopera­
torie a avortului pot fi folosite cateva preparate farmaceutice, in
locul dilatatoarelor higroscopice. Imr-o metaanaliza al lui Kapp
(2010), citat mai inainte, eficienra acestor medicamente a fost
similara cu cea a dilatatoarelor higroscopice. �a cum s-a discu­
tat ulterior, unele din aceste terapii sum acelea�i cu cele folosite
pentru avortul indus medicamemos. Se administreaza 400 pana
la 600 micrograme de Misoprostol (Cytotec) oral sau sublingual
sau este introdus in fundul de sac vaginal posterior. Dintre aces­
tea, Oppegaard et col. (2006) au raportat ca utilizarea pe cale orala
a Misoprosrolului a fost nesatisfacatoare pentru pregatirea colului
uterin. Folosirea de Misoprostol ca �i agent abortiv este o indica­
rie off-label a acestui medicament, iar pacienrii sum consiliari in
raport cu acest aspect. Antagoni�tii de progesteron, Mifepristona
(Mifeprix), administrari oral 200 pana la 600 micrograme, sum de
asemenea eficienri pentru pregatirea cervixului, dar sum scumpi.
Dintre alte opriuni, prostaglandinele E2 �i F2a au efecte secundare
inacceptabile comparativ cu Misoprostolul (Kapp, 2010).
Vacuum aspiratia manuala. Aceasta procedura efectuata
in ambulator, utilizeaza o seringa de 60 ml aqionata manual �i
o canula. Se folose�te pentru rezolvarea chirurgicala a sarcinilor
oprite in evolurie, cu varsta gestarionala mica, precum �i pentru
imreruperile elective pentru sarcini pana la 12 saptamani de ges­
tarie. Masch �i Roman (2005) recomanda ca aceasta procedura
ambulatorie sa fie limitata la :S 10 saptamani de gestarie. Aceasta
deoarece pierderea de sange din timpul manevrei cre�te imre 10 �i
12 saptamani (Westfall, 1998).
De obicei, pentru sarcini :S 8 saptamani, nu este necesara pre­
gatirea colului uterin. Dupa aceasta varsta, se recomanda tratamem
preprocedural. Anestezia este reprezentata de blocaj paracervical cu
190 Ginecologie generala benigna
sau fara sedare intravenoasa. Pentru aceasd procedura, vacuumul
este creat de o seringa ata�ad la canula. Inrial, canula este inse­
rad transcervical in uter. Vacuumul este realizat ulterior �i produce
vacuum de pana la 60 mmHg. Complicariile sunt similare celorlal­
tor metode chirurgicale de avort (Goldberg, 2004).
Aspiratia menstruala. Aspiraria cavitarii endometriale intre 1
pana la 3 saptamani de la intarzierea menstruariei, a fost denumita
extracfie menstruala, inducfie menstruala, menstruafie de moment
(,,instant period"), avort traumatic fi mini-avort. Procedura se efec­
tueaza folosind o canula Karman flexibila de 5-6 mm �i o seringa
ata�ad la aceasta. Un test de sarcina pozitiv va elimina necesita­
tea efectuarii acestei proceduri la o femeie negravida a carei men­
struarie a intarziat din alte motive. Procedurile efectuate atat de
devreme au complicarii unice: este prea devreme pentru diagnos­
ticarea unei sarcini, un zigot implantat poate fi ocolit de chiureta,
nu se poate recunoa�te o eventuala sarcina extrauterina sau, rar,
perforarie uterina. Chiar �i ap, Paul et col. (2002) au raportat o
rad de reu�ite de 98% la peste 1000 de femei carora Ii s-a efectuat
aceasd procedura.
Pentru a verifica prezenra resutului placentar in aspirat, Maci­
saac �i Darney (2000) recomanda introducerea conrinutului serin­
gii intr-un filtru pentru a indeparta sangele. Apoi conrinutul
seringii este pus intr-un recipient clar de plastic cu solurie salina
�i examinat la lumina de fundal. Din punct de vedere macrosco­
pic, resutul placentar este moale, pufos �i u�or. Examinarea poate
fi imbunatarita prin folosirea de lentile care maresc, colposcop sau
microscop.
Histerectomia. Pentru femeile cu afeqiuni uterine semnifica­
tive se prefera histerectomia ca metoda de intrerupere a sarcinii, in
locul chiuretajului sau a avortului indus medicamentos.
Avortul medicamentos
De-a lungul istoriei, numeroase substanre au fost folosite in scop
abortiv. Aceste remedii au fost, in general, ineficiente �i periculoase.
Chiar �i asdzi, se folosesc doar cateva substanre abortive eficace �i
sigure. Potrivit American College of Obstetricians and Gynecolo­
gists (2009c), avortul medicamentos in ambulator este o alterna­
tiva acceptabila a avortului chirurgical pentru femeile seleqionate
in mod corespunzator, cu sarcini :::S 49 de zile de gestarie. Dincolo
de acest punct de vedere, datele disponibile, cu toate ca sunt mai
purin solide, susrin avortul chirurgical ca metoda preferata.
Au fost folosite pe larg trei medicamente pentru avortul medi­
camentos precoce - fie in monoterapie, fie in combinarie. Aces­
tea sunt: mifepristona (agent antiprogesteronic), methotrexat (agent
antimetabolic) �i misoprostol (prostaglandina). Ace�ti agenri pro­
due avort prin cre�terea contractilidrii uterine - fie prin inversa­
rea inhibarii contraqiilor de catre progesteron - mifepristona �i
methotrexat sau prin stimularea direcd a miometrului - misopros­
tol. In plus, mifepristona cauzeaza degradarea colagenului cervi­
cal, posibil din cauza expresiei crescute a metaloproteinazei-2 la
nivelul matricei (Clark, 2006). Ceea ce este important este faptul
ca methotrexatul �i misoprostolul sunt teratogeni �i utilizarea lor
necesid de aceea determinarea femeii �i a medicului sau curant
pentru finalizarea avortului.
Un numar mare �i variat de scheme de doze efective sunt prezen­
tate in tabelul 6-11. Misoprostolul este folosit in toate trei regimu­
rile, fie urmand administrarii de mifepristona sau methotrexat sau
administrat ca monoterapie. �a cum a fost prezentat la pagina 178
�i anterior in tabelul 6-3, oricare din terapiile folosite pentru ,,avor­
turile precoce", sunt de asemenea probabil utilizate cu succes pen­
tru intreruperile elective de sarcina. Pentru avorturile elective de :::s
63 de zile de gestarie, von Hertzen (2009, 201O) �i Winikoff (2008)
et col. au raportat din studii randomizate o eficienra de 92-96%
cu una din terapiile cu mifepristona/misoprostol. Fjerstad (2009a)
a raportat rezultate similare de la 10 mari clinici urbane de Plani­
ficare Farniliala. Ei au estimat ca administrarea orala a terapiei cu
misoprostol-mifepristona a avut O reu�ita de 87 pana la 98% in
inducerea avortului la femeile cu sarcini cu varste de gestarie < 10
saptamani. �a cum era de a�teptat, rata reu�itelor este diminu­
ata pentru sarcinile de sfar�it de prim trimestru. Dalenda (2010) a
raportat o rata de reu�id de doar aproximativ 80% la 122 de femei
cu sarcini cu varste de gestarie intre 9 �i 12 saptamani.
Contraindicatii. Cele mai multe contraindicarii ale avortului
medicamentos au derivat din criteriile de excludere folosite in stu­
diile clinice inriale. De aceea, unele sunt contraindicarii relative �i,
impreuna cu alergii medicamentoase specifice, au inclus: dispozi­
tiv intrauterin in situ, anemie severa, coagulopatie sau folosirea de
anticoagulante; �i patologii medicale semnificative precum boala
hepatica activa, boala cardiovasculara sau afeqiuni convulsivante
necontrolate. Deoarece misoprostolul diminua activitatea gluco­
corticoizilor, femeile cu afeqiuni ce necesid terapie cu glucocor­
ticoizi sunt de obicei excluse (American College of Obstetricians
and Gynecologists (2009d). Pentru femeile cu insuficienra renala,
ar trebui modificata doza de methotrexat �i administrat cu precau­
rie sau sa se foloseasca aid terapie (Kelly, 2006).
Mod de administrare. Pentru regimurile cu mifepristona/
misoprostol, tratamentul cu mifepristona este urmat de misopros­
tol administrat in acela�i timp sau pana la 72 h mai tarziu, a�a
cum este prezentat in tabelul 6-11. Unii prefera administrarea de
misoprostol pe loc dupa care femeia mai ramane, de obicei, 4 ore.
Simptomele apar de obicei in interval de 3 ore �i includ: dureri
abdominale discrete, varsaturi, diaree, febra �i frisoane. In primele
cateva ore dupa administrarea de misoprostol, dad sarcina pare a
fi fost expulzata, se efectueaza o examinare care sa confirme expul­
zia. Dad sarcina nu a fost expulzata, se efectueaza o examinare pel­
vina �i pacienta este externad �i programad sa revina in una pana
la doua saptamani. La acest moment, dad evaluarea clinica sau
ecografica nu confirma avortul ca fond complet, se recomanda, de
obicei, o procedura de aspirarie. Exista un numar de complicarii
dintre care unele pot fi serioase. Acestea au inclus hemoragie, avort
incomplet, chiuretaj in scop hemostatic sau pentru avort incom­
plet sau infeqie (Niinimaki, 2009; von Hertzen, 2010).
In terapiile ce implid inrial methotrexat, se administreaza miso­
prostol la 3 pana la 7 zile ulterior �i femeia este revazura de obicei
la eel purin 24 h dupa administrarea de misoprostol. Urmatoarea
examinare este la aproximativ 7 zile dupa administrarea de metho­
trexat cand se efectueaza �i o ecografie. Dad se vizualizeaza sarcina
intacta, se administreaza o noua doza de misoprostol �i femeia este
revazud dupa O saptamana dad era prezenta activitatea cardiad
sau dupa 4 sapdmani in absenra actividrii cardiace. Dad avortul
nu s-a produs pana la a doua examinare, de obicei, se efectueaza
chiuretaj aspirativ.
Sangerarea �i durerile colicative sunt semnificativ mai impor­
tante decat simptomele de menstruarie. Se efectueaza anestezie
adecvata de obicei incluzand un narcotic. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2009c) recomanda ca, in cazul
 Avortul Tn primul trimestru 191

TABELUL 6-11. Terapii medicamentoase de terminare a sarcinii---------------------

Tn sarcina precoce
Mifepristona/ Misoprostol
aMifepristona, 100-600 mg oral urmat de:
bMisoprostol 200-600 micrograme oral sau 400-800 micrograme intravaginal, oral sau sublingual administrat imediat
sau pana la 72h.

Methotrexatj Misoprostol
'Methotrexat, 50mg/m 2 intramuscular sau oral urmat de:
dMisoprostol, 800 µg intravaginal Tn 3-7 zile. Daca este nevoie se repeta la o saptamana dupa administrarea initiala de
methotrexat.

Misoprostol in monoterapie
e300 µg intravaginal sau sublingual, repetat pana la trei doze
aoozele de 200 versus 600 mg au efecte similare.
bAdministrarea orala poate fi mai putin eficienta; posibil mai multe efecte adverse precum greata si diaree. Calea
sublinguala are mai multe efecte adverse decat cea vaginala. Administrarea de prostaglandina E 1 dupa mifepristona la
intervale mai scurte (6 ore) poate fi mai putin eficienta decat atunci cand se administreaza >36 ore.
'Eficacitate similara pentru caile de administrare
dEficacitate similara cand se administreaza Tn ziua 3 versus ziua 5.
e1ntervale de 3-12 ore pentru administrarea vaginala; 3-4 ore administrare sublinguala.
Date furnizate de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009d; Borgatta, 2001; Coyaji, 2007; Creinin,
2001, 2007; Fekih, 2010; Guest, 2007; Hamoda, 2005; Honkanen, 2004; Jain, 2002; Kulier, 2004; Pymar, 2001; Raghavan,
2009; Scahff, 2000; Shannon, 2006; von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 201 O; Winikoff, 2008.

in care pierde suficient singe astfel incat sa se imbibe doua sau
mai multe tampoane pe ora, pentru eel purin doua ore, femeia
este instruita sa-§i contacteze medicul pentru a stabili daca aceasta
necesita un examen.
In cazul femeilor care efectueaza un avort medicamentos se
poate evita o intervenrie chirurgicala inutila daca sum interpretate
corect rezultatele examinarilor ecografice. In special, daca nu este
prezent sacul gestarional, in absenra unei sangerari semnificative,
intervenria este inutila pentru cele mai multe femei. Aceasta este
adevarat, chiar §i atunci cand, ca in mod frecvent, uterul conrine
resturi evidenriate ecografic. Pentru ingrijirile postabortum, tOtu§i,
Clark et col. (2010) au furnizat date cu privire la faptul ca exami­
narea ecografica de rutina nu este necesara. In locul acesteia, reco­
manda evaluarea clinica §i examinarea pelvina bimanuala.
Consecintele avortului electiv
Mortalitate materna
Avortul indus legal, efectuat de medici ginecologi pregatifi, in spe­
cial in primele 2 !uni de sarcina, are o rata a mortalitafii mai mica
de 1 la 100.000 de proceduri (Centers for Disease Control and
Prevention, 2001a; Grimes, 2006). In seriile din Registrul Fin­
landez al aproape 43.000 avorturi efectuate inainte de 63 de zile,
a fost doar un singur deces cauzat de un avort (Niinimaki, 2009).
Cu cat avortul este efectuat mai devreme, cu atit mai sigura este
procedura. Riscul relativ al mortalitafii legate de procedura este
estimat a se dubla pentru fiecare 2 saptamani dupa 8 saptamani de
gestafie. Potrivit Jui Horon (2006), decesele cauzate de avort sum
subraportate.
lmpactul asupra sarcinilor viitoare
Datele despre legatura dintre avort §i evoluria sarcinilor ulteri­
oare sum observarionale, iar raportarile trebuie sa fie interpretate
rinandu-se seama de aceste limitari. Acestea fiind zise, fertilitatea
nu pare sa fie diminuata de un avort electiv, cu excepria, rara, a
consecinrei unei infeqii. In mod similar, riscurile pentru sarcina
ectopica ulterioara nu sum crescute, cu excepria posibil a femei­
lor cu infeqie cu Chlamydia preexistenta sau a celor care dezvolta
infeqii postabortum. Poate fi rezonabila compararea acesror femei
cu cele care au avut o pierdere de sarcina in primul trimestru de
gestarie (Smith, 2009). La cele cu o sarcina pierduta in primul tri­
mestru, rata de nascuri vii la 5 ani a fost de aproximativ 80% §i a
fost aceea§i indiferenc daca atitudinea fara de pierderile de sarcina
a fost expectativa chirurgical sau medicala.
Unele date sugereaza ca avorturile induse sum asociate cu ris­
curi crescute de efecte adverse gestarionale ulterioare. Maconochie
(2007) a raportat ca pierderile de sarcina de prim trimestru ulte­
rioare au fost mai frecvente la femeile care au avut in antecedence
unul sau mai multe avorturi elective. Din studiul francez EPIPAGE
(Emde Epidemiologique sur !es Petits Ages Gestationnels), Moreau
(2005) a raportat o cre§tere de 1,5 ori a incidenrei na§terilor foarte
premature - 22 pana la 32 de saptamani - la femeile care au avut
in antecedente un avort indus. Shah (2009) a efectuat o recenzie
sistematica a 37 de studii §i a comunicat un rise ulterior semnifi­
cativ crescut de 1,35 ori, dupa o intrerupere de sarcina, pentru feti
cu greutari mici la na§tere na§terile §i na§teri premature. Aceste ris­
curi au crescut odata cu cre§terea numarului de proceduri. Potrivit
lui Virk (2007), aceste efecte adverse sum similare pentru femeile
care au beneficiat atat de avort medicamentos cat §i de eel chirur­
gical. Avorturile multiple prin chiuretaj uterin instrumental, tOtu§i,
192 Ginecologie generala benigna
pot cre�te riscul pentru placenta praevia, in timp ce procedurile de
vacuum aspiratie par sii nu afecteze in acest mod Qohnson, 2003).
RELUAREA OVULAJIEI
OUPA AVORT
Ovulatia se poate relua la 2 siiptiimani dupii ce o sarcinii precoce
este intreruptii, fie spontan, fie in mod indus, Lahteenmaki �i
Luukkainen (1978) au detectat cre�teri ale LH la 16 panii la 22 de
zile dupii avort la 15 din 18 femei. Nivelele plasmatice de progeste­
ron care s-au priibu�it dupii avort, au crescut imediat dupii cre�terea
LH. Aceste evenimente hormonale sunt in concordantii cu modifi­
carile histologice observate pe biopsiile endometriale (Boyd, 1972).
Aceste aspecte sunt importante deoarece ingrijirile postabor­
tum includ contraceptie �i consiliere pentru sarcinile viitoare. De�i
recomandatii de unii, se pare ca nu este nici un avantaj in intarzie­
rea conceptiei daca ea este doritii de femeie. Love (2010) a analizat
urmiitoarea sarcinii dupii o pierdere de sarcinii la apropoape 31.000
de femei �i a descoperit ca cele care au conceput sarcina in primele
6 !uni au avut evolurie mai bunii decat cele care au conceput dupii
6 !uni de la avort.
Daca se dore�te preventia unei viitoare sarcini, contraceptia
efectivii trebuie initiatii foarte curand dupii avort, iar optiunile
potrivite sunt prezentate in capitolul 5 (p. 132). Este important
faptul ca nu existii nici un motiv ginecologic pentru a impiedica
miisurile contraceptive imediate, daca aceasta este optiunea (Love,
2010). Contraceptivele hormonale pot fi debutate in momentul
finaliziirii avortului. Mai mu!t, inserarea imediat dupii avort a unui
DIU, este sigura �i practica (Bednarek, 2011; Cremer, 2011; Fox,
2011; Grimes, 2010). �a cum era de a�teptat, rata expulziei a fost
mai mare la cele carora Ii s-a inserat imediat dupii avort comparativ
cu cele la care DIU a fost inserat la o consu!tatie ulterioarii. Ori­
cum, la populatiile cu o compliantii scazutii, se poate furniza, in
u!timii instantii, un numiir mai mare de DIU la cele la care inser­
tia este imediatii.
REFERINJE BIBLIOGRAFICE
Abbassi-Ghanavati M, Casey BM, Spong CY, et al: Pregnancy outcomes in
women with thyroid peroxidase antibodies. Obstet Gynecol 116:381, 2010
Abramson J, Stagnaro-Green A: Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving
story. Thyroid 11:57, 2001
Adelberg AM, Kuller JA: Thrombophilias and recurrent miscarriage. Obstet
Gynecol Surv 57:703, 2002
Al-Inany H: Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand
80:986, 2001
Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, et al: Oral compared with intravenous
sedation for first-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 113(2 pt 1):276, 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion access and trai­
ning. Committee Opinion No. 424, January 2009a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion policy. College
Statement of Policy. January 1993, Reaffirmed July 2007
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antibiotic prophylaxis
for gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 104, May 2009b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antiphospholipid
syndrome. Practice Bulletin No. 118, January 201 la
American College of Obstetricians and Gynecologists: Inherited thrombophi­
lias in pregnancy. Practice Bulletin No. 124, September 2011b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of recur­
rent early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 24, February 2001, Reaf­
firmed 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of
abortion. Practice Bulletin No. 67, October 2005, Reaffirmed 2009c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Misoprostol for abor­
tion care. Committee Opinion No. 427, February 2009d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Moderate caffeine con­
sumption during pregnancy. Committee Opinion No. 462, August 2010a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Rh D
alloimmunization. Practice Bulletin No. 4, May 1999, Reaffirmed 2010b
American College of Obstetricians and Gynecologists: The limits of consci­
entious refusal in reproductive medicine. Committee Opinion No. 385,
November 2007, Reaffirmed December 2010c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasonography in
pregnancy. Practice Bulletin No. 101, February 2009e
American Society for Reproductive Medicine: Definitions of infertility and
recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 90(Suppl 3):S60, 2008
American Society for Reproductive Medicine: Intravenous immunoglobulin
(!VIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss. Ferri! Steril 86(5 Suppl 1):
S226, 2006
Andersen AE, Ryan GL: Eating disorders in the obstetric and gynecologic pati­
ent population. Obstet Gynecol 114(6):1353, 2009
Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M: Cigarette, alcohol, and coffee con­
sumption and spontaneous abortion. Am J Public Health 82:85, 1992
Arredondo F, Noble LS: Endocrinology of recurrent pregnancy loss. Semin
Reprod Med 1:33, 2006
Ara B, Tan SL, Shehata F, et al: A systematic review of intravenous immu­
noglobulin for treatment of unexplained recurrent miscarriage. Ferri! Steril
95(3):1080, 2011
August P, Lindheimer MD: Chronic hypertension and pregnancy. In Lindhe­
imer MD, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley's Hypertensive
Disorders of Pregnancy, 3rd ed. New York, Elsevier, 2009, p 359
Baker A, Beresford T: Informed consent, patient education, and counseling. In
Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al (eds): Management of Uninten­
ded and Abnormal Pregnancy. West Sussex, UK, Wiley-Blackwell, 2009,
p 48
Barber JCK, Cockwell AE, Grant E: Is karyotyping couples experiencing recur­
rent miscarriage worth the cost? BJOG 117:885, 2010
Barlow S, Sullivan FM: Reproductive Hazards of Industrial Chemicals: An
Evaluation of Animal and Human Data. New York, Academic Press, 1982
Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al: Prompt diagnosis of ectopic
pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 84(6):1010,
1994
Barnhart K, Sammel MD, Chung K, et al: Decline of serum human chorio­
nic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal
curve. Obstet Gynecol 104:975, 2004a
Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al: Pregnancy of unknown location:
a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Ste­
ril 95(3):857, 2011
Barnhart KT, Sammel MD, Appleby D, et al: Does a prediction model for
pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US
population? Hum Reprod 25(10):2434, 2010
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF: Symptomatic patients with an early
viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol
104:50, 2004b
Barrett JP, Whiteside JL, Boardman LA: Fatal clostridial sepsis after spontane­
ous abortion. Obstet Gynecol 99:899, 2002
Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF: Immediate versus delayed IUD inser­
tion after uterine aspiration. N Engl J Med 364(23):2208, 2011
Bellver J, Ayll6n Y, Ferrando M, et al: Female obesity impairs in vitro fertiliza­
tion outcome without affecting embryo quality. Ferri! Steril 93(2):447, 2010a
Bellver J, Meseguer M, Muriel L, et al: Y chromosome microdeletions, sperm
DNA fragmentation and sperm oxidative stress as causes of recurrent spon­
taneous abortion of unknown etiology. Hum Reprod 25(7):1713, 2010b
Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, et al: Higher maternal TSH levels in
pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal
death. Eur J Endocrinol 160:985, 2009
Benirschke K, Kaufmann P: Pathology of the Human Placenta, 4th ed. New
York, Springer, 2000
Berger DS, Hogge WA, Barmada MM, et al: Comprehensive analysis of HLA-G:
implications for recurrent spontaneous abortion. Reprod Sci 17(4):331, 2010
Bhattacharya S, Townend J, Bhattacharya S: Recurrent miscarriage: are
three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based
database of 151,021 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
150:24, 2010
Bianco K, Caughey AB, Shaffer BL, et al: History of miscarriage and increa­
sed incidence of fetal aneuploidy in subsequent pregnancy. Obstet Gynecol
107:1098, 2006
Bick RL, Baker WF Jr: Hereditary and acquired thrombophilia in pregnancy.
In Bick RL (ed): Hematological Complications in Obstetrics, Pregnancy, and
Gynecology. United Kingdom, Cambridge University Press, 2006, p 122