Sunteți pe pagina 1din 23

170

CAPITOLUL 6

Avortul in primul
trimestru

AVORTUL SPONTAN . 170 Avortul reprezima terminarea spomana sau indusa a sarcinii lnaime
de atingerea viabilitafii fetale. Deoarece definifia cuprinde §i termi­
INCIDENTA . 171 narea electiva a unei sarcini, unii prefera termenul de avort spontan
pentru a descrie pierderea spontand a sarcinii. Termenul de avort
FACTORI FETALI 171 recurent este utilizat pentru a descrie pierderile consecutive ale sar­
cinii ce pot avea o cauza comuna. Criteriile ce definesc avortul -
FACTORI MATERNI 172 durata gestariei §i greutatea fetala - variaza in funqie de organizariile
care 11 definesc. De exemplu, National Center for Health Statistics,
FACTORI PATERNI.......................... 174
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) §i Organizaria
CLASIFICAREA CLINICA A AVORTULUI SPONTAN. 175 Mondiala a Sanatapi definesc avortul ca orice terminare a sarcinii -
spontana sau indusa - lnainte de 20 de saptamani de gestarie sau cu
TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN 177 un fat a carui greutate este mai mica de 500 g. Aceste criterii sum
oarecum contradictorii deoarece greutatea medie a unui fat normal
AVORTUL RECURENT........... 178 dezvoltat cu varsta de 20 de saptamani este 320 g, in timp ce gre­
utatea de 500 g reprezima media greutaplor corespunzatoare var­
ANOMALIILE CROMOZOMIALE PARENTALE. 180 stei gestationale de 22 - 23 saptamani (Moore, 1977). Exista §i mai
multa confuzie deoarece definifiile variaza foarte mult in funqie de
FACTORI ANATOMICI 181 legile fiecarui stat.
FACTORI IMUNOLOGICI. 182 Dezvoltarea tehnologica a avut ca rezultat evolupa semnificativa
a terminologiei cureme a avortului. Sonografia transvaginala (STY)
FACTORI ENDOCRINOLOGIC. 184 §i masurarea precisa a concemrariei serice a gonadotrofinei corio­
nice umane (hCG) permit identificarea sarcinii extrem de precoce,
EVALUARE SI TRATAMENT 186 precum §i diferenrierea dimre o sarcina imrauterina §i una ectopica.
Utilizarea lor ubicuitara in practica clinica a generat un numar de
AVORTUL INDUS.. 186 alfi termeni. De exemplu, in prezent este posibila diferenrierea din­
tre o sarcina chimicd §i una clinicd. Un alt exemplu consta in stabi­
CLASIFICAREA AVORTULUI INDUS................ 186 lirea unui consens de catre un grup internarional ad-hoc ce a propus
definifii pentru a clarifica urmarile sarcinii cu localizare necunoscutd
AVORTUL IN STAHLE UNITE .................... 187
- SLN (Barnhart, 2011). Scopul consta in idemificarea precoce a
TEHNICILE AVORTULUI CHIRURGICAL 188 unei sarcini ectopice, care beneficiaza de opriuni terapeutice spe­
cifice. Sarcinile intrauterine sum ulterior gestionate in funcpe de
AVORTUL MEDICAMENTOS ...................... 190 prezenra unui fat viu. Acelea care se termina prin avort spontan
precoce se mai numesc §i pierdere precoce a sarcinii sau efec precoce
CONSECINTELE AVORTULUI ELECTIV 191 al sarcinii.

RELUAREA OVULATIEI DUPA AVORTUL SPONTAN. 192


AVORTUL SPONTAN
REFERINTE BIBLIOGRAFICE .................. 192
Dupa cum s-a menrionat mai devreme, avortul spoman din primul
trimestru este interschimbabil numit avort spontan, pierdere pre-
Avortul Tn primul trimestru 171

60
(55%) TABELUL 6-1. Constatarile cromozomiale Tn cazul avortu­
g___ 50 rilor spontane precoce
ni
.E0 40 lncidenta raportata
0 Studii cromozomiale (procente)
30
Normal (euploid)
=* 20 46,XY Si 46,XX 45-55
ni
0 10
(5%) Anormal (aneuploid)
Trisomie autozomala 22-32
0
Primul Al doilea Al treilea Monosomie X (45,X) 5-20
trimestru trimestru trimestru Triploidie 6-8
FIGURA 6-1 Frecventa anomaliilor cromozomiale Tn cazul avor­
Tetraploidie 2-4
turilor 5i fetilor morti Tn functie de trimestru. Pentru fiecare grup Anomalie structurala 2
sunt prezentate procentele aproximative. (Dote din Fiben, 7990, Trisomie dubla sau tripla 0,7 to 2
Fonte!, 7980, Warburton, 7980)
Date din Liben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.

ca aceste diferente sa fie asemanatoare in cazul avorcurilor spontane


coce a sarcinii �i e�ec precoce al sarcinii. Dintre acestea, mai mule asimptomatice, acest aspect nu a fost scudiat.
de 80% survin in primele 12 saptamani de sarcina. In acest stadiu,
aproximativ jumatate au ca �i cauza anomaliile cromozomiale (fig.
6-1). Dintre sarcinile cu fat prezent, raportul masculin:feminin Factori fetali
este de 1,5 (Benirschke, 2000). Dupa 12 saptamani, atat frecvenp De obicei, avorturile spontane precoce prezinta anomalii ale dez­
avortului, cat �i incidenp anomaliilor cromozomiale asociate scad. vo!tarii zigotului, embrionului, facului sau placentei. Herrig �i Shel­
In primele 3 !uni de sarcina, decesul embrionului sau fatului don (1943) au scudiat 1000 de avorturi spontane �i au constatat
precede aproape intotdeauna expulzia spontana. Decesul precoce al ca in jumatate dintre acestea embrionul era degenerat sau absent
produsului de conceptie este de obicei asociat cu hemoragie la nive­ - ou clar descris mai devreme. In ceala!ta jumatate in care embri­
lul deciduei bazale, urmata de necroza resuturilor adiacente. Ascfel, onul sau fa.cul a fost identificat, aproximativ jumatate au prezentat
embrionul/facul este detaFt, stimuland contraqiile uterine ce pro­ un set normal complet de 46 de cromozomi. Restul sarcinilor au
due expulzia sa. Sacul gestafional intact este de obicei umplut cu fost aneuploide prezentand o varietate de anomalii cromozomiale
lichid, iar un fat mic, macerat este evidentiat in aproximativ juma­ precum cele descrise in tabelul 6-1.
tate din aceste cazuri. In cealalta jumatate din cazuri, nu se vizuali­
zeaza nici un fat - a�a-numitul ou clar. Astfel, pentru identificarea Avortul aneuploid
cauzei avorcului spontan precoce trebuie stabilica cauza decesului In general, fefii aneuploizi sunt avortati mai devreme decat cei cu set
fetal. Aceasta situape este diferita de pierderile tardive ale sarcinii in cromozomial normal complet. Kajii (1980) a raportat ca 75% din
care fa.cul nu moare inainte de expulzie, iar in aceste cazuri sunt cau­ fetii aneuploizi au fost avortaµ inainte de 8 sapcamani de sarcina,
tate alee explicatii. dar procentul avorturilor euploide a atins valoarea maxima apro­
ximativ in saptamana a 13-a de sarcina. In cazul fetilor aneuploizi
aproape 95% din anomaliile cromozomiale au fost cauzate de erori
lncidenta ale gametogenezei materne. Astfel, doar 5% au rezultat in urma
Incidenp raportata a avorcului spontan variaza in funqie de sen­ aberariilor cromozomiale paterne Oacobs, 1980).
sibilitatea metodelor utilizate pentru a-1 identifica. Printr-o inves­ Conform cabelului 6-1, trisomia autozomalli. este aneuploidia
tigare meticuloasa a 221 de femei sanatoase de-a lungul a 707 eel mai frecvent identificata in cazul avorturilor sponcane precoce.
cicluri menstruale, Wilcox et col.(1988) au identificat sarcinile uti­ De�i majoritatea trisomiilor rezu!ta in urma nondisjunc,tiilor izo­
lizand analizarea precisa a concentratiilor serice extrem de scazute late, rearanjamentele cromozomiale scructurale echilibrate sunt
a P-hCG. Ace�tia au raportat ca 31% din sarcini au fost pierdute prezente la unul din parteneri in 2 - 4% din cuplurile cu avorturi
dupli. implantare. Considerand incidenp, o deosebita importanra o recurente (American College of Obstetricians and Gynecologists,
prezinta faptul ca doua creimi din aceste pierderi precoce ale sarci­ 2008). Cu exceptia primei perechi de cromozomi, au fost idencifi­
nii au fost clinic asimptomatice. cate trisomii ale tuturor celorlalce perechi, cele mai frecvente fiind
Este cunoscut un numar de factori ce influenteaza procentul trisomiile cromozomilor 13, 16, 18, 21 �i 22. Bianco et col. (2006)
avorturilor spontane clinic simptomatice. Totu�i, nu se cunoa�te a studiat aproape 47.000 de femei �i a raportat ca un avort spon­
daca ace�ti factori joaca un rol in avorturile spontane clinic asimp­ tan in antecedence a crescuc riscul initial al unei aneuploidii fecale
tomatice. De exemplu, propoqia avorturilor spontane clinic simp­ u!terioare de la 1,39 la 1,67%. Doua sau trei avorturi spontane in
tomatice cre�te cu paritatea, precum �i cu varsta materna �i paterna antecedence au crescut acest rise la 1,84%, respectiv 2,18%.
(Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006; Warburton, 1964; Wilson, 1986). Monosomia X (45,X), cunoscuca �i sub denumirea de sindrom
Frecventa lor se dubleaza de la 12% in cazul femeilor cu varsta mai Turner, este singura �i cea mai frecventa anomalie cromozomiala
mica de 20 ani la 26% in cazul femeilor cu varsta mai mare de 40 specifica. Majoritatea fetilor afectati sunt avortati spontan, dar unii
ani, iar aceea�i comparatie aplicata varstei paterne arata ca frecvenp sunt nascuti vii �i prezinta fenotip feminin (cap. 18, pag. 489). In
avortului spontan cre�te de la 12% la 20%. De�i intutiv ar parea schimb, monosomia autozomald este rara �i incompatibila cu viata.
172 Ginecologie generala benigna

Triploidia este frecvent asociata cu degenerarea placentara (1992) au raportat o asociere intre virusul imunodeficienfei umane
hidropica (molara) descrisa in amanunt in capitolul 37 (pag. 899). (HIV-1) �i avort, van Benthem et col. (2000) au constatat un rise
Dintre molele hidatiforme, molele paqiale sunt caracteristic tri­ asemanator al avortului inainte �i dupa dezvoltarea infeqiei HIV.
ploide. Fefii triploizi asociafi sunt frecvent avortafi precoce, iar cei In cele din urma, boala periodontala este frecventa la femeile gra­
ulterior nascufi prezinta malformafii majore. In general incidenp vide §i a fost implicata in provocarea unei multitudini de consecinfe
triploidiei nu este crescuta de cre�terea varstei materne sau paterne. nefavorabile sarcinii (Xiong, 2007). Doua studii tip cohorta brita­
Fefii tetraploizi sunt rar nascufi vii, eel mai frecvent ace�tia fiind nice sugereaza o asociere intre boala periodontala �i cre�terea riscu­
avortafi precoce in cursul sarcinii. Anomaliile cromozomiale struc­ lui avortului spontan de doua pana la patru ori (Holbrook, 2004;
turale produc rar avortul. Dupa cum se va discuta la pagina 180, Moore, 2004).
nou-nascufii vii cu translocafii echilibrate au, de obicei, aspect nor­
mal. lmunizarile
Cele mai multe produse de imunizare pot fi administrate in
Avortul euploid siguranfii pe parcursul sarcinii (Cunningham, 2010d). Din feri­
Conform celor menfionate mai devreme, fefii normali din punct cire, nu exista dovezi care sa ateste ca imunizarea activa, inclu­
de vedere cromozomial sunt in general avortafi mai tarziu compa­ siv vaccinurile cu virus viu, produce avortul spontan. Un exemplu
rativ cu cei aneuploizi, iar cea mai mare incidenra a acestor avorturi recent este reprezentat de analiza combinata a aproximativ 3600
este la 13 saptamani de sarcina (Kajii, 1980). Incidenp avortu­ de femei carora li s-a administrat vaccinul HPV in sarcina precoce
rilor euploide cre�te considerabil in cazul in care varsta materna (Wacholder, 2010).
depa�e�te 35 ani (Stein, 1980).
Afectiuni medicale
Cre�terea pierderilor de sarcma asociate diabetului, bolilor tiro­
Factori materni idiene �i altor afeqiuni endocrine este discutata in seqiunile ce
De�i exista numeroase cauze presupuse ale avorturilor euploide, urmeaza. In general, legat de alte boli acute sau cronice, chiar �i
acestea sunt pufin enumerate �i infelese. Influenp bine cunos­ rarile in curs de dezvoltare raporteaza ca avorturile spontane sunt rar
cuta a varstei materne discutata mai devreme a fost revizuita cauzate de tuberculoza, malignitafi �i alte afeqiuni severe.
de catre Franz �i Husslein (2010). In plus, alte cauze implicate Exista pufine afeqiuni specifice posibil asociate cu cre�terea pier­
includ afeqiuni medicale �i chirurgicale variate; factori de mediu, derii precoce a sarcinii. Un exemplu este boala celiaca, despre care
nutrifionali �i ai stilului de viafii; afeqiuni imunologice; anoma­ s-a raportat ca provoaca infertilitate masculina �i feminina, precum
lii ale coagularii �i anomalii ale dezvoltarii genitale. Unele din­ �i avorturi recurente (Sher, 1994). Tulburari ale comportamen­
tre acestea sunt discutate in cele ce urmeaza, in ordine aleatorie a tului alimentar-anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa-sunt rapor­
incidenfei �i importanrei. tate ca �i cauze ale subfebrilitafii, na�terii premature �i restriqiei de
cre�tere intrauterina. Totu�i, asocierea acestora cu avorturile spon­
lnfectiile tane este mai pufin bine studiata (Anderson, 2009; Sollid, 2004).
Exista doar cateva organisme al caror rol specific a fost demonstrat Hipertensiunea cronica este frecvent asociata cu proporfii cres­
in producerea avortului. Multe infeqii ce produc avonul sunt sis­ cute ale preeclampsiei �i restriqiei cre�terii intrauterine, dar exista
temice �i astfel infecteaza unitatea fetoplacentara prin transmitere pufine date legate de pierderea precoce a sarcinii (August, 2009;
pe cale sanguina. Altele pot infecta local prin infeqia sau coloni­ Seely, 2011). Probabil legate de cele menrionate mai sus, Catov et
zarea tractului genitourinar matern. Totu�i, in realitate, infeqiile col. (2008) au raportat un rise crescut al restriqiei cre�terii intrau­
reprezinta o cauza neobi�nuita a avortului spontan precoce (Ameri­ terine la femeile cu hipertensiune cronica care prezentau �i ante­
can College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Chiar �i in cedente de avorturi recurente. 0 alta posibila legatura cu boala
cazul femeilor cu diabet zaharat insulino-dependent care prezinta a vasculara subiacenta deriva din observatia ca femeile cu avorturi
priori un rise crescut de avort �i care prezumtiv sunt mult mai sus­ spontane multiple sunt semnificativ mai susceptibile la infarcte
ceptibile infeqiilor, avonul indus de catre infeqie este neobi�nuit miocardice mai tarziu in cursul viefii (Kharazmi, 2011).
(Simpson, 1996).
Cele mai multe organisme patogene specifice au fost dovedite a Afectiuni chirurgicale �i proceduri chirurgicale in
nu fi asociate cu producerea avortului. Infeqiile cu Bruce/la abor­ cursul sarcinii
tus, Campylobacter fetus §i Toxoplasma gondii produc avortul la In general, orice efecte presupus abortive ale majoritafii afeqiu­
animalele domestice, dar nu �i la oameni (Feldman, 2010; Hide, nilor chirurgicale, ca �i in cazul afeqiunilor medicale discutate
2009; Sauerwein, 1993). Este de asemenea probabil sa nu existe mai devreme, nu au fost bine studiate. Acestea includ orice efecte
nici un efect abortiv al infeqiilor provocate de Listeria monocytoge­ ale procedurilor chirurgicale obi�nuite realizate inainte sau con­
nes, Chla mydia trachomatis, parvovirus, citomegalovirus sau virus comitent sarcinii. Un exemplu cu interes sporit este reprezentat
herpes simplex (Brown, 1997; Feist, 1999; Feldman, 2010; Osser, de consecinfele sarcinii dupa efectuarea chirurgiei bariatrice. Dupa
1996; Paukku, 1999). cum se va discuta la pagina 173, obezitatea este un factor de rise
Date legate de efectele abortive ale altor infecpi sunt contra­ incontestabil pentru cre�terea riscului avortului spontan. Intreba­
dictorii. Quinn et col. (1983a,b) a furnizat dovezi serologice care rea care nu a primit raspuns este daca riscul este diminuat de chi­
susrin rolul Mycoplasma hominis §i Ureaplasma ureafyticum. Con­ rurgia bariatrica (Guelinckx, 2009).
trar, Temmerman et col (1992) nu au constatat nici o legatura intre Procedurile chirurgicale necomplicate - inclusiv chirurgia abdo­
infecpa genitala cu mycoplasme §i avort. Oakeshott et col. (2002) au minala sau pelviana - efectuate precoce in cursul sarcinii aparent
raportat o asociere intre vaginoza bacteriana �i avortul spontan in al nu cresc riscul avortului (Mazze, 1989). In general, tumorile sau
doilea, dar nu §i primul trimestru. In plus, de§i Temmerman et col. chisturile ovariene sunt rezecate in siguranra fara a provoca pierde-
Avortul Tn primul trimestru 173

rea sarcinii. 0 exceptie importanta este reprezentatii de indepartarea antiperoxidaza tiroidiana sau antitiroglobulina este de aproape 15%
precoce a corpului galben sau ovarului la nivelul caruia este localizat. (Abassi-Ghanavati, 201O; Haddow, 2011). Incidenp §i concentraria
Daca aceasta este efectuata inainte de 10 saptiimani de gestatie, tre­ acestora sum mult mai crescure la femeile cu insuficientii tiroidi­
buie administrat progesteron suplimentar. Incre 8 §i 10 saptamani ana. Este raportata asocierea nivelurilor serice crescute cu cre§terea
de gestatie, o singura injeqie intramusculara de 17-hidroxiproges­ incidenrei avortului spontan, chiar §i in cazul femeilor eutiroidiene
teron caproat, 150 mg, este administratii in momentul interventiei (Abramson, 2001; Benhadi, 2009; Chen, 2011; Lazarus, 2005).
chirurgicale. Daca excizia corpului galben are Joe intre saptiimanile Doua studii prospective au confirmat cre§terea frecventei avortu­
6-8 de gestatie, alte doua doze aditionale de 150 mg trebuie admi­ rilor spontane, iar datele preliminare ale unuia dintre studii suge­
nistrate la O saptamana, respectiv doua dupa prima doza. A!te regi­ reaza ca suplimentarea cu tiroxina scade acest rise (Mannisto, 2009;
muri adecvate ale substitutiei progesteronice includ: (1) progesteron Negro, 2006). Efectele asociate afeqiunilor tiroidiene in cazul feme­
micronizat (Prometrium) 200 sau 300 mg administrat per os in ilor cu avorturi recurente sunt descrise mai pe larg la pagina 186.
doza unica zilnic sau (2) gel vaginal cu o concentratie de 8% pro­ Diabetul insulino-dependent prezinta un rise bine cunoscut §i
gesteron (Crinone), o aplicare vaginala predozata zilnic plus proges­ substantial crescut pentru avort spontan §i malformatii congenitale
teron micronizat, 100 sau 200 mg administrat per os in doza unica majore. De asemenea poate cauza pierderi recurente ale sarcinii §i
zilnic. Acestea sum concinuate pana in saptiimana 10 de gestatie. este discutat la pagina 186.
De§i traumele majore - in special abdominale - pot provoca
pierderea ratului, aceasta situatie este mai probabila pe masura ce Factori nutritionali
sarcina avanseaza. Trauma provoaca rar avortul spontan in primul Obezitatea este asociata cu subfertilitate, rise crescut de avort spon­
trimestru, §i de§i Parkland Hospital este un centru de traumatolo­ tan §i o multitudine de alte consecinte adverse ale sarcinii Qarvie,
gie aglomerat, aceasta asociere este neobi§nuita. Orice efecte ale tra­ 2010; Satpathy, 2008). Bellver et col. (2010a) a studiat 6500 de
umelor minore sum §i mai greu de evaluat. femei cu sarcini obtinute prin fertilizare in vitro (FIV) §i a consta­
tat ca frecvenp sarcinilor §i nou-nascurilor vii a scazut progresiv cu
Radiatiile $i chimioterapia in tratamentul malignitatilor. fiecare unitate de cre§tere a indicelui de masa corporala (IMC). De
Dozele terapeutice ale radiatiilor sum rara dubiu abortive, dar pra­ asemnea, obezitatea este corelata cu cre§terea frecventei avorturilor
gul dozelor care produc avortul nu este precis cunoscut. Potrivit Jui recurente (Lashen, 2004). In cele din urma, dupa cum s-a discurat
Brent (2009), expunerea <5 rad nu cre§te riscul avortului. la pagina 172, de§i riscurile multor consecinte nefavorabile ale sar­
Supravietuitoarele cancerului care au fost tratate prin radiotera­ cinii inaintate scad dupa chirurgia bariatrica, orice efecte utile asu­
pie abdominopelviana pot prezenta rise crescut pentru avort. Wo pra frecventei avortului sum neclare (Guelinckx, 2009).
§i Viswanathan (2009) au concluzionat ca in primul rand fertilita­ Deficienfele dietetice ale oricaruia dintre principiile nutrivite sau
tea poate fi redusa din cauza distrugerii rezervei oocitare induse de deficienp moderata a tuturor acestora nu par a fi o cauza impor­
catre radiatii ceea ce conduce la insuficientii ovariana prematura. tanta de avort. Cazurile extreme pot fi exceptia, iar disgravidia eme­
In al doilea rand, lezarea uterului de catre radiatii conduce la redu­ tizanta severa poate fi urmatii rar de avort spontan (Maconochie,
cerea volumului §i deteriorarea distensibilitatii acestuia, precum §i 2007). Si, dupa cum s-a discutat la pagina 172, se considera ca
lezare vasculara §i endoteliala. Ace§tia au raportat asocierea unui anorexia §i bulimia nervoasa sunt asociate cu o frecventii crescuta
rise crescut de doua pana la opt ori al avorturilor, greutiitii scazute a avorturilor (Anderson, 2009). Consilierea preconceptionala este
la na§tere §i restriqiei cre§terii intrauterine, na§terii premature §i importanta deoarece Bulik et col (2010) au raportat ca jumatate
mortalitatii perinatale la femeile la care s-a practicat radioterapie. din sarcinile a 62 de femei cu anorexie nervoasa erau neplanificate.
Hudson (2010) a rezumat efectele ulterioare asupra reproducerii
ale radioterapiei, chimioterapiei sau ambelor administrate in tra­ Utilizarea drogurilor �i obiceiuri sociale
tamentul cancerelor copilariei. Ace§tia, de asemenea, au constatat Fata de o lista de agenti teratogenici cunoscuti, alti agenti variati
asocierea cu cre§terea riscului avortului. pot fi asociati cu cre§terea riscului de avort. Unii dintre ace§tia mai
frecvent intalniti merita a fi discutafi.
Anomaliile endocrine Potrivit CDC (2011b), pana la 15% din femeile insarcinate
Afecfiunile tiroidiene sunt demult suspectate in producerea pier­ recunosc ca sunt fumatoare. Exista efecte nefavorabile bine cunos­
derii precoce a sarcinii. Deficienp severa a iodului - cu frecventii cute ale fumatului asupra rezultatului sarcinii, dar cele asupra avor­
scazuta in tiirile dezvoltate - este asociatii cu o frecventii foarte cres­ tu!ui spontan sunt contradictorii. Studii mai vechi au constatat
cuta a avorturilor spontane (Castenada, 2002). In mod obi§nuit, in o corelatie liniara intre fumat-numarul de tigari fumate zilnic-§i
Statele Unite exista grade variate ale insuficientei hormonilor tiro­ cre§terea riscului avorturilor euploide (Armstrong, 1992; Chate­
idieni la femei. De§i hipotiroidismul evident este rar intalnit in sar­ noud, 1998). In urma unui studiu recent tip chestionar s-a consta­
cina, hipotiroidismul subclinic are o incidentii de aproximativ 2% tat o posibila cre§tere U§Oara a riscului de avort (Gallicchio, 2009).
(Casey, 2005). Acesta este de obicei cauzat de tiroidita autoimuna Dimpotriva, alte studii nu susrin aceasta asociere (Rasch, 2003;
Hashimoto a carei incidentii, cat §i severitate cresc concomitent cu Wisborg, 2003). Cu certitudine, se poate presupune ca tigarile pro­
varsta. In ciuda acestei prevalenre, orice efecte ale hipotiroidismului due pierderea precoce a sarcinii printr-un numar de mecanisme.
asupra pierderii precoce a sarcinii sum inca neclare (Krassas, 201O; Un exemplu propus de Catov et col. (2008) consta in cre§terea
Negro, 2010). Acestea fiind spuse, De Vivo (2010) a raportat recent riscului placentatiei anormale. Ace�tia au analizat Danish Natio­
ca deficienp subclinca a hormonilor tiroidieni poate fi asociata cu nal Birth Cohort ce a cuprins mai mult de 81.000 de sarcini §i au
pierderea foarte precoce a sarcinii. constatat ca fumatul a crescur suplimentar riscul restriqiei cre§terii
In mod obi§nuit anticorpii antitiroidieni sunt identificari la intrauterine in cazul mamelor cu hipertensiune cronica.
femeile de varstii reproductiva. In urma efectuarii prenatale a doua Alcoolul a fost bine studiat in vederea efectelor sale puternic
studii mari de tip screening s-a constatat ca prevalenra anticopilor teratogene §i fetale adverse. Observariile inifiale au aratat ca atat
174 Ginecologie generala benigna

avortul spoman, cat �i frecvenp anomaliilor fecale au crescut cu Factori imunologici


cre�terea frecventei abuzului de alcool in primele 8 saptamani Un numar de afeqiuni mediate imun sunt asociate cu pierderea
de gestatie (Armstrong, 1992; Floyd, 1999; Kline, 1980). Aceste precoce a sarcinii. Un exemplu important este reprezentat de dez­
consecinte sum probabil dependeme de doza. De exemplu, Maco­ voltarea anticorpilor antifasfalipidici indreptati impotriva proteine­
nochie (2007) a observat o cre�tere semnificativa a riscului doar in lor plasmatice de legare (Erkan, 2011). Constatarile dinice �i de
cazul consumului regular �i crescut de alcool. Altii au raportat ca laborator corelate cu ace�ti anticorpi furnizeaza criteriile sindromu­
alcoolul consumat in cantitafi mid nu cre�te semnificativ riscul de lui antifosfolipidic - SA, care a fast revizuit de American College of
avort. (Cavallo, 1995; Kesmodel, 2002). Obstetricians and Gynecologists (201 la). Deoarece in cazul acestor
Cafeina, atunci cand este consumata ,,excesiv" - termen ce femei pierderea sarcinii tinde sa fie repetitiva, se considera ca acestea
nu este dar definit - a fast asociata, in studii observationale, cu prezima avort recurent (p. 182).
cre�terea riscului de avort. Armstrong (1992) �i Cnattingius (2000)
au raportat asocierea consumului a cinci ce�ti de cafea pe zi - apro­
ximativ 500 mg de cafeina - cu o u�oara cre�tere a riscului de avort.
Trombofiliile ereditare
Complexitatea cascadei coagularii include un numar de mutatii
Klebanoff et col.(1999) a raportat ca femeile cu un nivel ,,extrem
monogenice ce afecteaza proteine pro- sau amicoagulame. Deoa­
de crescut" al paraxaminei - un metabolic al cafeinei - prezima un
rece acestea controleaza coagularea sangelui, orice modificare cali­
rise dublu de avort. Mai recent, doua scudii prospective au fast rea­
tativa sau cantitativa a acestora poate cre�te riscul sangerarii sau
lizate pentru a evalua orice efecte adverse ale consumului moderat
trombozei arteriale �i venoase. Unele dintre mutafiile mai bine stu­
de cafeina. Acac Savitz (2008), cat �i Weng (2008) au raportat ca
diate ce predispun la tromboza - numite colectiv trombofilii - sunt
riscul de avort nu a fast crescut de consumul zilnic mai mic de 200
produse de mutafii ale genelor ce codifica factorul V Leiden, pro­
mg cafeina, dar un grup a constatat o dublare a riscului daca mai
trombina, antitrombina �i proteina C �i proteina S.
mule de 200 mg cafeina sunt consumate zilnic. In urma tuturor
La putin timp dupa descoperire, s-a raportat ca unele trombofilii
acestor constatari, American College of Obstetricians and Gyne­
sum asociate cu un rise crescut al efectelor nefavorabile asupra sarcinii
cologists (201Oa) a conduzionat ca in momemul de fata consumul
ce indud avortul spontan precoce (Scifres, 2008). Pe masura ce cali­
moderat de cafeina nu pare a contribui major la riscul de avort, iar
tatea acestor invescigatii s-a imbunatatit in u!timii 10 - 15 ani, mu!te
corelarea cu consumul crescut de cafeina este nedara.
dintre aceste presupuse asocieri au devenit neimemeiate (Adelberg,
Contraceptivele hormonale ucilizate in general nu sunt asoci­
2002; Carp, 2002; Lockwood, 2010). Un dezavamaj major consta
ate cu cre�terea riscului de avort, precum nici spermicidele. Totu�i,
in fapcul ca majoritatea scudiilor mari bine concepute din punct de
cand dispozitivele intrauterine nu reu�esc sa previna sarcina, riscul
vedere calitativ au inscris participantele dupa perioada critica in care
avortului, in special al celui septic, cre�te substantial (Ganer, 2009;
se produce avortul. T otu�i, aceste studii prospective bine concepute
Moschos, 2011). Acestea �i efectele altar contraceptive sum discu­
nu au raportat nici o corelatie ulterioara cu rezultate obstetricale
tate in capitolul 5 (p. 140).
nefavorabile (Dizon-Townsend, 2005; Said, 2010; Silver, 2010). In
prezent, American College of Obstetrics and Gynecologists (2011b)
Factori chimici �i ocupationali este de parere ca nu exista o corelatie cauzala definitiva imre aceste
Unii agenti chimici - de exemplu, benzenul - sunt implicati in
trombofilii �i rezultate obstetricale nefavorabile, in general �i avortul,
producerea malfarmatiilor fetale (Lupo, 2011). Indiferent de
in particular. Un avertismem important consta in faptul ca anumite
dovezi, este prudenta limitarea expunerii femeilor gravide la orice
trombofilii pot predispune coµ pacientii - indusiv femeile gravide -
agenti chimici cu potential toxic. Totu�i, in majoritatea cazurilor,
la riscuri crescute pentru trombembolism.
evaluarea precisa a oricarei relatii posibile intre agentii de mediu �i
avortul spontan este dificila. Unii dintre cei implicati in cre�terea
riscului avortului spontan indud arsenul, plumbul, formaldehida, Malformatiile tractului genital
benzenul �i oxietilena (Barlow, 1982). Exista multiple dovezi ca Un numar de anomalii relativ frecvente ale tractului genital - in
DDT (didorodifeniltridoretan) este o cauza a avortului spontan special cele uterine - pot impiedica nidatia sau intrerupe evolutia
(Eskenazi, 2009). Ucilizarea insecticidelor ce contin DDT a fast unei sarcini deja implamate. Dintre acestea, anomaliile congenitale
sistata, dar din 2006 Organizatia Mondiala a Sanatatii a aprobat sunt eel mai frecvent implicate, dar unele anomalii dobandite pot,
din nou ucilizarea acescora impotriva fanprilor pemru a preveni de asemenea, produce pierderea sarcinii. Daca nu sunt corectate,
malaria. aceste defecte produc caracteristic avorturi repetate �i din aceasta
Exista cateva studii despre expunerile ocupationale �i riscurile de cauza sum discutate la p. 181.
avort. Frecvenp avorturilor spontane nu esce crescuta de expunerea
la dispozitive cu afi1aJ video �i campurile !or electromagnetice, pre­
cum �i la ultrasunete (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Un rise cres­ Factori paterni
cut de avort spontan a fast descris in cazul asistentelor ce lucreaza Exista purine date despre factorii paterni care pot contribui la
in cabinete stomatologice fara dispozitive de eliminare a gazului avort. Cu certitudine, unele anomalii cromozomiale spermatice
expuse zilnic timp de trei ore sau mai mule la protoxid de azot (Boi­ pot avea ca rezultat avortul (Carrell, 2003). Intr-un studiu caz-con­
vin, 1997; Rowland, 1995). In urma unei metaanalize, Dranitsaris trol a mai mule de 92.000 de na�teri din cadrul Jerusalem Perina­
et col. (2005) au constatat o cre�tere u�oara a riscului avortului span­ tal Study, Kleinhaus et col. (2006) a raportat cre�terea frecventei
tan in cazul femeilor care lucreaza cu agenfi chimioterapeutici citoto­ avorturilor cu cre�terea varstei paterne. Cea mai scazuta frecventa
xici antineoplazici. Imr-un studiu recent, Gallichio et col.(2009) nu a avorturilor a fast raportata in cazul varstei paterne sub 25 ani, �i
a constatat nici o cre�tere a malfarmatiilor in cazul copiilor nascuti a crescut progesiv la intervale de 5 ani �i a atins maximul in cazul
de catre cosmeticiene. celor peste 40 ani.
Avortul Tn primul trimestru 175

Clasificarea clinica a avortului spontan TABELUL 6-2. lncidenta crescuta a unor consecinte
Din punct de vedere clinic, avortul poate fi clasificat in mai multe nefavorabile Tn cazul femeilor cu ame­
feluri. Subgrupele utilizate frecvent includ ameninprea de avort, nintare de avort
avortul in curs, incomplet, complet �i rerinur (,,missed abortion").
Avortul septic consta in infeqia produsului de conceprie, uterului Materne Perinatale
sau altor organe pelviene. Placenta praevia Ruperea prematura a
Abruptio placentae membranelor
Amenintarea de avort Extractia manuala a placentei Na$terea prematura
Diagnosticul clinic al ameninrarii de avort este presupus cand paci­ Na$tere prin operatie cezariana Nou-nascut cu greutate
enta prezinta O secrerie vaginala sanguinolenta sau sangereaza prin scazuta
orificiu cervical inchis. Este demult cunoscut ca sangerarea in sar­
Restrictie de cre$tere
cina precoce este obi�nuita, iar frecvenra �i consecinrele asociate au
intrauterina
fost recent cuantificate de Hasan (2009). Din 4510 femei incluse
prospectiv precoce in vederea ingrijirii prenatale, 27% au prezen­
Deces perinatal
tat in primul trimestru spotting sau sangerare abundenta, iar 43% Din Johns, 2006; Lykke, 2010; Saraswat, 2010;
din acestea au suferit un avort spontan. Conform a�teptarilor, san­ Wijesiriwardana, 2006.
gerarea abundenta a crescut acest rise. lntr-un alt studiu, Tongsong
(1995) a raportat ca in cazul oricarei sangerari, riscul avortului a fost
substanrial mai redus daca activitatea cardiaca fetala era prezenta. terine normale, nivelurile serice ale 13-hCG trebuie sa creasd cu
Eddleman et col. (2006) a conceput un model de evaluare indi­ minim 53 - 60% la fiecare 48 de ore (Barnhart, 2004a; Kadar,
vidualizat al riscului pierderii spontane a sarcinii. Ace�tia au studiat 1982). Nivelurile serice ale progesteronului mai mici de 5 ng/mL
35.000 de sarcini �i au raportat ca sangerarea pe parcursul sarcinii sugereaza o sarcina oprita in evolurie, in timp ce valorile mai mari
a fost de departe factorul de rise cu cea mai mare predictibilitate de 20 ng/mL sprijina diagnosticul unei sarcini sanatoase.
pentru pierderea sarcinii. Conform tabelului 6-2, chiar dad avor­ Prin intermediul STY pot fi evaluate localizarea �i viabilitatea
tul nu succede sangerarii precoce, riscurile rezultatelor ulterioare sarcinilor. Unul dintre primele semne identificate este sacul ges­
nefavorabile ale sarcinii sunt crescute. lntr-un studiu realizat de tational, ce consta intr-o coleqie lichidiana anecogena ce repre­
Lykke (2010), acesta a analizat aproape 1,8 milioane de na�teri zinta cavitatea exocelomid (fig. 2-19, p. 44). In cazul STY acesta
incluse in Danish National Patient Registry. Femeile care in pri­ poate fi vizualizat de la varsta gestarionala de 4,5 saptamani �i un
mul trimestru de sarcina au prezentat sangerare vaginala ce nu a nivel seric al 13-hCG materne de 1500- 2000 mIU/mL (Barnhart,
avut ca rezultat avortul, au prezentat un rise de trei ori mai mare 1994; Bree, 1989; Timar-Tritsch, 1988). Trebuie acordata atenrie
pentru complicariile tardive ale sarcinii enumerate in tabelul 6-2. asupra asemanarii dintre un sac gestational �i alte coleqii lichidiene
0 oarecare sangerare fiziologica in apropierea datei presupuse intrauterine, acestea fiind un sac pseudogestafional sau pseudosac,
a menstruariei este indolora. Totu�i, in cazul avortului, sangera­ conform descrierii din capitolul 7 (p. 205).
rea survine prima, dar durerea dupa cateva ore pana la cateva zile. Diferenrierea dintre un sac gestational �i un pseudosac in sar­
Durerea se poate manifesta sub forma de crampe localizate in hipo­ cina precoce este facila atunci cand este vizualizat sacul vitelin
gastru; durere lombara persistenta asociata cu o senzarie de pre­ (Yolk). In plus, American College of Obstetricians and Gyneco­
siune pelviana; sau ca un disconfort suprapubian surd localizat logists (2009c) indeamna prudenra in diagnosticarea unei sarcini
la nivelul liniei mediane. Unele femei prezinta mai multe dintre intrauterine in absenra sacului vitelin definitiv sau embrionului. In
aceste simptome. Indiferent de tabloul clinic, asocierea sangerarii
cu durere ofera un prognostic nefavorabil al continuarii sarcinii.
2000
Diagnostic. 0 femeie cu sarcina precoce, sangerare vaginala �i 2,5 percentile
:J'
durere trebuie examinata. Sarcina ectopid, torsiunea ovariana �i E 1500 97,5 percentile
alte tipuri de avort pot fi imita amenintarea de avort si trebuie /
excluse. Pentru a realiza aceasta, trebuie misurate in din�ica nive­
lurile serice cantitative ale 13-hCG-ului �i progesteronului �i trebuie
I
(.)
1000
·;:: I
efectuata STY; fie singular, fie asociate, acestea pot contribui in Q)
Cl)
I
I

stabilirea viabilitarii fetale �i dad sarcina este localizata intraute­


\

C) 500 \
\

rin. Deoarece nici unul dintre aceste teste nu poate confirma cu (.) \

---
..c \
'
acuratere de 100% decesul fetal in sarcina precoce, repetarea evalu­
arii este frecvent necesara. Curbele compozite ale dispaririei serice 0
a 13-hCG in cazul femeilor cu sangerare care ulterior au suferit un 0 10 20 30 40
avort precoce conform datelor colectate de Barnhartt (2004a) sum Zile de la examinare
ilustrate in figura 6-2. Cre�terea seriata a valorilor 13-hCG in cazul
femeilor cu sangerare in cursul sarcinii precoce care ulterior au FIGURA 6-2 Curbe compozite ce ilustreaza reducerea seriata a
continuat sarcina in mod normal sum ilustrate in figura 6-3. A fost valorilor gonadotropinei corionice umane (hCG) Tncepand de la un
descris un numar de modele predictive ce se bazeaza pe nivelurile nivel de 2000 mlU/mL ca urmare a unui avort spontan precoce.
serice ale hCG masurat la distanra de 48 de ore (cap. 7, p. 203) Linia Tntrerupta reprezinta curba prevazuta Tn functie de suma
datelor provenite de la toate femeile. Aria colorata reprezinta
(Barnhart, 2010; Condous, 2007). In cazul unei sarcini intrau-
intervalul de Tncredere de 95%. (Dote din Barnhart, 20040.)
176 Ginecologie generala benigna

15000 -- Curba estimata / prevemta prin utilizarea imunoglobulinei anti-D. Aceasta este
· - - - 5% limita inferioara ,'
recomandata de dtre American College of Obstetrics and Gyneco­
I
logists (2010b) deoarece, in absenp profilaxiei, 2% dintre femeile
::J' I

§ 10000
I
I cu grup sanguin D-negativ care sufera un avort spontan §i pana la
I
5% din cele cu avort indus vor deveni imunizate. Optiunile adec­
I
I
I
I

' I vate de administrare a imunoglobulinei Rh0 (D) includ: (1) 300 µg


·g ' '' intramuscular (IM) indiferem de varsta gestationala sau (2) 50 µg
� 5000 ,' IM pentru varsta gestationala :'."':: 12 saptamani, dar 300 µg pemru
() varsta gestationala � 13 saptamani .
.,,.,,."'"/
��� Profilaxia amenintarii de avort este controversata, 1ar reco­
mandarile sum !imitate din cauza putinelor date bazate pe dovezi
0
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 201Ob;
0 2 4 6 8 10 12
Hannafin, 2006; Weiss, 2002). De aceea, profilaxia este optionala
Zile de la examinare in cazul femeilor ce prezinta ameninpre de avort §i fat viu, pana la
12 saptamani de gestatie.
FIGURA 6-3 Curbe compozite ce ilustreaza cresterea nivelului
seric al beta-gonadotropinei corionice umane W-hCG) Tn cazul
femeilor cu sangerare Tn cursul sarcinii precoce care ulterior evo­
Avortul in curs
lueaza normal (curba albastro). lntervalele de Tncredere ale limi­ In mod evident, surgerea lichidului amniotic prin orificiul cervical
tei inferioare a curbei de crestere sunt ilustrate de linia rosie. dilatat anunta, aproape cu certitudine, avortul. In aceste cazuri, fie
contraqiile uterine debuteaza imediat §i au ca rezultat avortul, fie
se dezvolta infeqia. Rar, o scurgere de lichid de la nivelul uteru­
general, sacul vitelin este vizualizat in interiorul unui sac gestational lui in prima jumatate a sarcinii nu prezinta consecinte severe. Este
corespunzator varstei de gestatie de 5,5 saptamani, cand diame­ posibil ca lichidul sa se fi acumulat intre amnion §i corion §i din
trul mediu al sacului (DMS) este mai mare de 10 mm. DMS este aceasta cauza dad in timpul sarcinii precoce cu membrane aparent
masurat prin sumarea celor trei diametre ale sacului �i impaqirea intacte survine o scurgere brusca de lichid neprecedata de durere,
acestora la trei. Sacii gestationali cresc cu aproximativ 1 mm pe zi. febra sau sangerare, mentinerea pacientei sub observatie este consi­
Nyberg et col.(1987) a sugerat ca o cre�tere a sacului gestational derata rezonabila. Daca dupa 48 de ore de activitate fizid redusa,
mai mica sau egala cu 0,6 mm/zi reprezinta O dovada pentru dez­ nu a survenit scurgerea suplimentara de lichid, iar pacienta nu pre­
voltarea anormala. zima sangerare, durere sau febra, atunci activitatie obi§nuite pot fi
Curand dupa aparitia sacului vitelin, adiacent acestuia poate fi reluate, cu exceptia oridrei forme de penetrare vaginala. Totu§i,
vizualizat un embrion de 1-2 mm la aproximativ 5-6 saptamani de daca scurgerea initiala de lichid a fost insotita sau urmata de o scur­
sarcina (Daya, 1993). Absenp unui embrion intr-un sac cu DMS gere continua sau sangerare sau durere sau febra, atunci avortul este
de 16-20 mm sau mai mare este predictiva pentru o sarcina nevia­ inevitabil, iar continutul uterin evacuat.
bila (Levy, 1988; Nyberg, 1987). Activitatea cardiaca poate fi dece­
lata la O varsta gestationala de 6-6,5 saptamani �i la un embrion Avortul incomplet
cu lungime de 1-5 mm �i DMS de 13-18 mm. Embrionii care Avort incomplet este suspectat atunci cand orificiul cervical intern
masoara mai mult de 5 mm �i fara activitate cardiaca se coreleaza se deschide §i permite pasajul sangelui sau cheagurilor. In aceste
pozitiv cu sarcina neviabila (Goldstein, 1992; Levi, 1990). cazuri, sangerarea este provocata de detaprea partiala sau totala a
In cadrul Parkland Hospital pentru asigurarea ca o sarcina placemei, de§i fatul sau placenta raman imrauterin sau sum partial
intrauterina in evolutie nu este intrerupta, pragul ce decide sarcina eliminate prin orificiul dilatat. De obicei, inainte de 10 sapta­
neviabila este stabilit la doua deviatii standard fara de medie. De mani, fatul §i placenta sum eliminate impreuna, dar mai tarziu
aceea, sarcina anembrionara este diagnosticata in cazurile in care in cursul sarcinii acestea sum eliminate separat. In cazul anumi­
DMS masoara 20 mm §i embrionul nu este vizibil. In plus, sarcina tor femei, inainte de efectuarea completa a avortului spontan sau
neviabila este stabilita daca se vizualizeaza un embrion cu lungime chiuretajul cavitatii uterine, este necesara dilatarea cervicala supli­
egala sau mai mare de 10 mm, dar fara activitate cardiaca. mentara. Tesutul placemar rqinut poate fi liber in canalul cervical,
permitand extragerea u�oara cu pensa (,,ring forceps"). Chiuretajul
Tratament. In cazul amenintarii de avort, dad sangerarea este prin aspirare evacueaza eficient uterul §i este descris ulterior (p. 189)
persistenta sau abundenta, se evalueaza hematocritul. Daca pier­ §i ilustrat in seqiunea 41-16 (p. 1059). In cazul avortului spontan,
derea de sange a fost suficient de mare incat sa produca anemie produsele de conceptie evacuate trebuie examinate histopatologic.
semnificativa sau hipovolemie, evacuarea sarcinii este in general In urma acestei examinari se confirma diagnosticul produselor de
indicata. In aceste cazuri in care exista un fat viu, unii opteaza pen­ conceptie, iar eel al bolii trofoblastice gestationale se exclude.
tru transfuzie §i observatie ulterioara.
In cazul femeilor la care evacuarea continutului uterin nu este Avortul complet
indicata, se recomanda frecvent repausul la pat, de§i nu s-a demon­ In unele cazuri, evacuarea in totalitate a sarcinii este completa ina­
strat ca acesta ar imbunatati rezultatele. Nici tratamemul cu o inte ca pacienta sa se prezinte la medic. Istoricul bolii ce cuprinde
multitudine de medicamente precum gonadotropina corionica nu sangerare abundenta, durere sub forma de crampe abdominale §i
imbunatate�te rezultatele. Analgezia cu acetaminofen va ameliora eliminarea tisulara este obi§nuit, iar examenul clinic deceleaza un
disconfortul. orificiu cervical inchis. Pacientele sum incurajate sa adud la spi­
tal tesutul eliminat. In urma investigarii, tesuturile pot fi imr-ade­
lmunoglobulina anti-0. Izoimunizarea femeilor cu grup san­ var o sarcina completa sau, in mod eronat, cheaguri sau fragmeme
guin D-negativ de catre eritrocitele fetale D-pozitive poate fi deciduale. Toate sarcinile pot induce o reaqie endometriala deci-
Avortul Tn primul trimestru 177

duala, iar decidua poate avea aspectul unui sac gestational colabat,
acesta fiind un mulaj decidual. Astfel, dad un sac gestational nu
este decelat macroscopic, de obicei este efectuata sonografia pentru
a diferentia avortul complet de ameninprea de avort sau sarcina
ectopica. In cazul avortului complet, sonografic se vizualizeaza un
endometru gros fara sac gestational. Sarcina ectopica trebuie intot­
deauna considerata in diagnosticul diferential al avortului com­
plet. Condous et col. (2005) au descris 152 de femei cu sangerare
abundenta pe care initial le-au diagnosticat cu avort spontan com­
plet �i care au prezentat un endometru cu grosime < 15 mm. In
ciuda acestor constatiiri, la 6% dintre aceste femei s-a decelat ulte­
rior o sarcina ectopica. Astfel, dad o sarcina intrauterina nu a fost
anterior vizualizata ecografic, femeile cu constatiiri clinice sugestive
pentru avort complet trebuie supravegheate prin masuratori succe­
sive ale nivelului seric al hCG �i posibil sonografie, p:lna cand dia­
gnosticul este stabilit.

FIGURA 6-4 Prin sonografie transvaginala se vizualizeaza o sar­


Avortul retinut ( ,, avort asimptomatic") cina anembrionara. (Fotogrofie odougoto cu contributio Dr Elysia
- pierderea precoce a sarcinii Moschos.)
Utilizarea curentii a termenului de avort refinut trebuie clarificata.
Deoarece acesta a fost definit cu multe decenii inainte de evolutia
tehnologiei actuale, utilizarea curenta a termenului este frecvent tu! antimicrobian intravenos trebuie urmat prompt de evacuarea
incorecta. In trecut, termenul de avort refinut a fost utilizat pentru uterina. In cazul starii septice severe se poate dezvolta sindromul de
a descrie produ�ii de conceptie decedati care erau rqinuti intrau­ detresa respiratorie acuta sau coagularea intravasculara diseminatii,
terin timp de saptam:lni sau !uni, uterul av.ind orificiul cervical iar tratamentul de susrinere este esential.
inchis. Aceste femei prezentau de obicei semnele precoce ale sarci­ In ultimii ani, in urma avorturilor medicale au fost descrise
nii: amenoree, greara matinala, modifidri ale s:lnilor �i o oarecare infeqii severe, dar rare, cauzate de organisme cu virulentii sdzuta.
cre�tere in dimensiuni a urerului. Deoarece suspiciunea decesului CDC (2005) a raportat patru decese asociate avortului medical
fetal nu putea fi confirmatii, expectativa reprezenta singura optiune, survenite in urma �ocului septic cauzat de infeqia cu Cfostri­
iar avortul spontan obi�nuia sa urmeze. Pentru ca momentul dece­ dium sordelii. Aceste infeqii, precum �i cele produse de Cfostri­
sulU:i fetal nu putea fi determinat clinic, durata sarcinii, iar astfel dium perfringens, prezinta manifestari clinice ce survin la c:lteva
v:lrsta fetala, era gre�it calculata in funqie de ultima menstruatie. zile dupa avortul spontan sau indus. Caracteristica acestor cazuri
Pentru a elucida aceste discrepante, Streeter (1930) a studiat fetii consta in afebrilitate asociata cu leziuni endoteliale severe, pierdere
avortati �i a observat ca intervalul mediu de la deces p:lna la avort lichidiana la nivelul capilarelor, hemoconcentratie, hipotensiune
a fost de aproximativ 6 saptam:lni. �i leucocitoza marcatii (Cohen, 2007; Fischer, 2005; Ho, 2009).
Descrierea istorid mentionatii mai sus a avortufui refinut este Se estimeaza ca decesele materne survenite in urma stiirii septice
contradictorie definitiei curente ce utilizeaza masuratori hormonale provocate de aceste specii de clostridii sunt de 0,58 la 100.000 de
seriate - in special P-hCG - asociate cu STY (fig. 6-4). Confirmarea avorturi medicale (Meites, 2010).
decesului fetal sau embrionar este rapida - chiar �i in sarcinile pre­ Dupa tratamentul medical sau chirurgical al avortului spontan
coce - �i multe femei aleg evacuarea continutului uterin atunci c:lnd sau indus se recomanda profilaxia antibiotid. American College of
diagnosticul este confirmat. Multi clasifid aceste cazuri ca avort reri­ Obstetricians and Gynecologists (2009b) recomanda administra­
nut, de�i termenul este utilizat interschimbabil cu pierderea precoce rea per os de doxiciclina in doza de 100 mg cu o ora inaintea eva­
a sarcinii. cuarii chirurgicale �i 200 mg dupa aceasta. In cadrul institutiei in
care autorii profeseaza, pacientelor Ii se asigura doxiciclina per os in
Avortul septic doza de 100 mg de doua ori pe zi, timp de 10 zile. In cadrul clinici­
Odatii cu legalizarea avortului infeqiile severe �i decesul matern
lor de Planificare Familiala, in cazul avortului medical, doxiciclina
asociate avorturilor ilegale au devenit rare. Totu�i, femeile dia­
este administrata per os in doza zilnica de 100 mg timp de 7 zile,
gnosticate cu ameninpre de avort sau avort incomplet pot dezvolta
inclusiv in ziua administrarii agentului abortiv (Fjerstad, 2009b).
infectie �i sindrom septic. De asemenea, avortul electiv, chirurgical
sau medical, este ocazional complicat prin infeqii severe �i chiar
fatale (Barrett, 2002; Ho, 2009). Bacteriile care colonizeaza pro­ Tratamentul avortului spontan
dusul de conceptie decedat initiaza infeqia materna intraurerin ce Deoarece oprirea in evolutie a produsului de conceptie poate fi
se poate extinde �i provoca parametrita, peritonitii, septicemie �i u�or verificatii prin utilizarea ecografiei, tratamentul poate fi indi­
chiar endocardita (Vartian, 1991). Deosebit de ingrijoratoare sum vidualizat. In general, oricare dintre cele trei optiuni - conduita
infeqiile necrotizante severe asociate cu sindromul �ocului septic expectativa, tratament medical sau chirurgical - este considerata
provocate de streptococul de grup A (Daif, 2009). rezonabila dad nu existii infeqie sau hemoragie abundenta.
Tratamentul avortului septic sau starii septice postavort include Luise (2002) a raportat rezultate ale conduitei expectative in
administrarea antibioticelor cu spectru larg, regimurile adecvate cazul femeilor cu suspiciunea de avort spontan in primul trimes­
fiind prezentate in tabelul 3-31 (p. 103). In cazul femeilor cu avort tru. Din aproape 1100 de femei, la 81% dintre acestea sarcina
septic incomplet sau celor cu fragmente tisulare retinute, tratamen- s-a terminat spontan. Un dezavantaj major al conduitei expecta-
178 Ginecologie generala benigna

TABELUL 6-3. Studii controlate randomizate asupra tratamentului pierderii precoce a sarcinii
Studiu Criteriu de includere Nr. Optiuni terapeutice Rezultate
Blohm (2005) 11 Semne de avort" 126 (1) Placebo 54% - avort complet la 7 zile
(2) PGE 1 , 400 µg adminis- 81% - avort complet la 7 zile; au
trat intravaginal necesitat mai multa analgezie
Nguyen (2005) AS incomplet 149 (1) PGE1 , 600 µg adminis- 60% - avort complet la 3 zile
trat per os 95% - la 7 zile; 3% chiuretaj
(2) PGE 1 , 600 µg adminis-
trat per os 5i apoi la
interval de 4 ore
Zhang (2005) "Esecul" sarciniia 652 (1) PGE 1 , 800 µg adminis- 71% - avort complet la 3 zile;
trat intravaginal 84% - la 8 zile; 16% - e5ec

(2) Aspirare vacuum Succes Tn 97% din cazuri; e5ec Tn 3%


Trinder (2006) AS incomplet; avort 1200 (1) Expectativa 50% chiuretaJ
(Studiu MIST) retinut (2) PGE1 , 800 µg administrat 38% chiuretaj
intravaginal ± 200 mg
mifepriston
(3) Chiuretaj prin aspirare 5% repetare chiuretaj
Dao (2007) AS incomplet 447 (1) PGE 1 , 600 µg adminis- 95% avort complet
trat per os 100% avort complet
(2) Aspirare vacuum
Shwekerela (2007) AS incomplet 300 (1) PGE 1 , 600 µg administrat 99% avort complet
per os
(2) Aspirare vacuum 100% avort complet

AS = avort spontan; PGE1 = prostaglandina E 1 .


a
1nclude sarcinile anembrionare, decesul embrionar sau fetal sau avortul spontan incomplet sau Tn curs.

tive, precum �i al tratamentului medical, este reprezentat de asocie­ 0 importanta observatie a fost realizatii de Smith (2000), care
rea acestora cu sangerarea imprevizibila. Astfel, unele dintre aceste a demonstrat ca frecvenp sarcinilor ulterioare nu difera in funqie
femei necesita, ulterior, chiuretajul care este frecvent neplanificat. de tratamentul aplicat. De aceea, oricare dintre mai multe opriuni
In cele din urma, in ceea ce prive�te tratamentul chirurgical, de�i terapeutice pot fi alease de pacienta �i ginecologul acesteia cu aver­
acesta este definitiv �i previzibil, este invaziv �i inutil pentru toate tismentul ca rezolvarea rapida medicala sau chirurgicala este nece­
sara in cazul hemoragiei periculoase sau infeqiei. Dalton (2010) a
femeile.
dovedit ca instruirea tintita �i educaria pot cre�te utilizarea proce­
Un numar de studii randomizate au comparat aceste scheme
durilor in ambulatoriu in aceste cazuri.
terapeutice. Acestea au fost analizate de catre Nielson (2010). Ca
dezavantaje majore ale compararii studiilor au fost mentionate cri­
teriile diferite de includere �i tehnicile utilizate. De exemplu, stu­ AVORTUL RECURENT
diile care au inclus femeile cu sangerare pe cale vaginala au raportat
cre�terea succesului tratamentului medical comparativ cu studiile Termenii utilizati pentru a descrie pierderea precoce repetata a sar­
care au exclus aceste femei (Creinin, 2006). Tinand cont de aceste cinii includ avort recurent, avort pontan recurent Ji pierderea recu­
rentii. a sarcinii. Termenul de avort habitual a fost utilizat in trecut,
limitari, studii seleqionate raportate incepand din 2005 sunt pre­
dar in general este evitat in prezent. Probabil 1-2% din cuplurile
zentate in tabelul 6-3. Acestea permit unele generalizari. In pri­
fertile prezinta avort spontan recurent, care este clasic definit ca
mul rand, succesul terapeutic depinde de tipul de pierdere precoce
trei sau mai multe pierderi consecutive ale unei sarcini :S 20 sap­
a sarcinii, avort incomplet versus avort rqinut. In al doilea rand, tamani sau cu o greutate fetala < 500 grame. Majoritatea feme­
conduita expectativa a avortului spontan incomplet prezinta o rata ilor cu avorturi spomane recurente prezinta pierderi embrionare
de e�ec de pana la 50%. Tratamemul medical cu prostaglandina sau fetale precoce. Avorturile spontane anembrionare recurente sau
E 1 (PGE 1 ) prezinta o rata de e�ec cuprinsa imre 5 �i 40% in relarie cele consecutive ale sarcinilor mai mari de 14 saptamani sunt mai
cu doza, cale �i forma - tabled, gel, forma dizolvata - de adminis­ purin frecvente.
trare. In ultimul rand, chiuretajul ofera o rezolvare rapida cu rata Compararea studiilor este dificila deoarece definitiile au variat.
de succes de 95-100%. Terminologia difera considerabil in funqie de numarul de avor-
Avortul Tn primul trimestru 179

turi; dad avorturile au fost consecutive sau inrre acestea au exis­


TABELUL 6-5. Rata predictiva a avortului spontan 1n
tat sarcini viabile; §i dad sarcinile au fost confirmate prin testarea
�-hCG, evaluare sonografica §i/sau examen histopatologic. De ase­
functie de numarul de avorturi spontane
menea, unele smdii includ femei cu doar doua, in Joe de trei pier­ anterioare Tn mai mult de 150.000 de
deri consecutive ale sarcinii, in timp ce altele includ femei cu trei avorturi spontane 1n cazul femeilor din
pierderi neconsecutive ale sarcinii. Scotia cu sarcini ulterioare°
Avortul recurent trebuie eel purin diferenriat de pierderea spo­ Avorturi spontane anterioare
radica a sarcinii, care consta in fapml ca inrre pierderile de sarcina
a existat o sarcina viabila cu un nou-nascut normal. Tinand cont 0 1 2 3
-- - - --- - - -- --- - - -- - -- - -- - - -
de acest aspect, unii invesrigarori diferenfiaza avortul recurent pri­
mar - nici o sarcina reu§ita - de avortul recurent secundar - una Sarcini (n) 143.595 6577 700 115
sau mai multe na§teri cu nou-nascut viu in antecedence. S-a con­
Riscul ulterior pen­ 7,00/o 13,90/o 26,10/o 27,8%
siderat ca femeile cu una sau mai multe sarcini normale existence
tru avort spontan
intre avorturile sponrane prezinta rise semnificativ mai mic pen­
tru avort recurent. Totu§i, exista rapoarte recente care contrazic aAvorturile spontane neconsecutive au prezentat acelasi
aceasta presupunere. model de rise precum avorturile spontane consecutive.
Conform tabelului 6-4, rata de succes a unei sarcini viabile ulte­
Date din Bhattacharya, 2010.
rioare scade pe masura ce varsta parentala cre§te §i pe masura ce
numarul de sarcini pierdute cre§te de la doua la §ase. In tabelul 6-5
sunt prezentate prognosticurile pierderilor recurente ale sarcinii in practica este cu atat mai mult justificad de catre un smdiu recent
funqie de numarul de avorturi spontane in antecedence - de la nici ce a inclus mai mult de 1000 de femei in cadrul caruia femeile cu
unul pana la rrei. In ambele studii, riscul pentru pierderi ulterioare doua pierderi ale sarcinii au avut rezultate anormale ale testelor
ale sarcinii este asemanator fie ca urmeaza doua sau rrei sarcini. asemanatoare cu femeile cu rrei sau mai multe pierderi ale sarcinii
Aceste constatari au condus la recomandarea unora de a evalua Oaslow, 2010). Remarcabil, §ansele pentru reu§ita sarcinii sunt mai
cuplurile cu doua pierderi de sarcina §i fara sarcini normale in ante­ mari de 50% chiar §i dupa cinci pierderi ale sarcinii in cazul femei­
cedence §i a celor cu rrei pierderi de sarcina, dar cu un nou-nascut lor mai tinere de 45 ani (Brigham, 1999).
viu in antecedence (Harger, 1983; Poland, 1977).
American Society for Reproductive Medicine (2008) a propus
definirea pierderii recurente a sarcinii ca e§ecul a doua sau mai
Etiologie
multe sarcini clinic confirmate prin sonografie sau examinare his­ Dintre cele mai posibile cauze ale avortului spontan recurent pre­
topatologica. De asemenea, ace§tia au recomandat ca fiecare pier­ coce, probabil doar rrei sunt in mare masura acceptate: anomalii
dere a sarcinii sa fie considerata ca un indemn al evaluarii ulterioare cromozomiale parentale, sindromul antifosfolipidic §i un subgrup
§i ca o evaluare amanunfita este jusrificad dupa rrei pierderi ale de anomalii uterine. Aire cauze suspectate, dar nedovedite sunt
sarcinii. Aire observafii includ varsta materna §i intervalul dintre aloimunitatea, endocrinopatiile, infeqii variate §i toxine ambien­
sarcini. Evaluarea §i tratamenrul sum incepute precoce in cazul tale. Pe langa acestea, posibil este implicat §i polimorfismul variat
cuplurilor cu subfertilitate concomitenta (Reddy, 2007). Aceasta al expresiei genice pentru o multitudine de factori ereditari. Eller
et col. (2011) au descris frecvenp crescuta a polimorfismul ce a
modificat expresia factorului vascular endotelial de cre§tere A
(VEGF-A) la femeile cu avort spontan recurent. Un alt studiu a
TABELUL 6-4. Rata predictiva de succes a unei sarcini
constatat ca femeile cu agregabilitate trombocitara crescuta sunt
ulterioare 1n functie de varsta si avortu­
mai predispuse avormlui spontan recurent (Flood, 2010). A fost
rile spontane anterioare 1n cazul a 325
de asemenea implicat raspunsul imun specific al Thl §i Th2 (Cal­
femei cu avorturi spontane recurente
leja-Agius, 2011). Acestea sum doar cateva exemple ale studiilor
Numarul de avorturi genetice care probabil vor identifica numeroase cauze ereditare ale
spontane anterioare 3 5 pierderii precoce recurente a sarcinii.
la varsta (ani) de: Pana acum dfiva ani, s-a considerat ca o varietate de tromb­
ofilii provoaca avortul spontan recurent. Totu§i, dupa un numar
Rata predictiva de succes de studii mari, se pare ca aceste trombofilii nu sunt asociate cu o
a sarcinilor ulterioare cre§tere semnificativa a riscului de pierdere a sarcinii, inclusiv avor­
(1n procente) tul spontan.
Momentul pierderilor sarcinilor poate furniza un indiciu al cau­
20 92 90 88 85 zei acestora. Ce! mai frecvent factorii genetici au ca rezultat pierde­
rea precoce a sarcinii embrionare, in timp ce anomaliile autoimune
25 89 86 82 79
§i anatomice mai probabil au ca rezultat pierderea sarcinii in eel de-al
30 84 80 76 71 doilea trimestru (Schust, 2002). Potrivit Jui Heuser (2010), pentru
orice femeie cu pierdere recurenta idiopatica a sarcinii, fiecare pier­
35 77 73 68 62 dere tinde sa survina in apropierea aceleia§i varste gestafionale. De§i
multe cauze ale avortului spontan recurent sunt comparabile cu
40+ 69 64 58 52 cele ale avortului spontan sporadic, incidenp relativa este diferid
intre cele doua categorii. De exemplu, pierderile din primul rri­
Date din Brigham, 1999.
mestru in cazul avorturilor spontane recurente prezinta o incidenfa
180 Ginecologie generala benigna

semnificativ mai mica a anomaliilor genetice comparativ cu cele tipurile pot fi normale, cu aceea�i cranslocatie echilibrata, sau cu
observate in cazul avorturilor spontane sporadice. Intr-o serie de o translocatie neechilibraca. Urma�ii care mo�tenesc translocatia
cazuri, produsul de conceptie a prezentat un cariotip normal in echilibraca pot de asemenea suferi avorcuri sponcane recurence.
jumatate din avorcurile sponcane recurence �i doar incr-un sferc din Produsul de conceptie purtator al unei translocatii neechilibrate fie
avorturile spontane sporadice (Sullivan, 2004). va fi avortat spontan, fie va da na�tere unui fat anormal, frecvent
more. Ascfel, istoricul unui avorc sponcan in al doilea crimestru
sau unei anomalii fetale trebuie sa ridice suspiciunea ca unul din
Anomaliile cromozomiale parentale parinti este purtatorul unei anomalii cromozomiale.
De�i acescea sunc responsabile doar pentru 2-4% din avorturile De�i cost eficienp scudiilor de cariotipare nu este universal
sponcane recurente, majoritatea considera ca evaluarea cariotipu­ acceptaca, unii autorii promoveaza ucilizarea unor tehnici genecice
lui ambilor parinti este esentiala (American College of Obstetrici­ �i mai complexe �i mai scumpe pentru evaluarea acestor cupluri.
ans and Gynecologists, 2008). Acestea fiind spuse, rezulcacele unui Unele dincre acescea sunc hibridizarea genomica �i cehnologia
studiu din Marea Britanie au creat indoieli asupra cost eficientei microarray, care pot identifica modificarile cromozomiale aflace
acestei practici (Barber, 2010). sub nivelul de sensibilicate al analizarii cicogenetice conventionale
0 analiza a 79 de studii efectuate cu mai bine de 25 de ani in (Rajcan-Separovic, 2010). In prezent, autorii sunt de acord cu
urma a inclus date de la 800 de cupluri cu doua sau mai mulce American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) ca
avorturi spontane (Tharapel, 1985). Anomaliile cromozomiale evaluarea avorcurilor sponcane recurence crebuie sa includa ca stan­
structurale au fost identificate in 3% din cazuri - o incidenta de dard cariotiparea ambilor parinti �i ca evaluarea cromozomiala mai
5 ori mai mare comparaciv cu cea observaca in populatia generala. amanuntita ramane a fi cercetata.
Translocatiile reciproce echilibrate au reprezentat 50% din anoma­
liile identificate; translocatiile robertsoniene 24%, iar mozaicismul Testarea produ�ilor de conceptie
cromozomului X precum 47, XXY - sindrom Klinefelter - 12%. Unii recomanda ca tesutul fecal sa fie analizat de rutina pentru
Inversia �i mulce alee anomalii au reprezentat restul. Comparativ anomalii cromozomiale dupa un al doilea avort spontan conse­
cu barbatii, femeile au prezentat o probabilicace de doua ori mai cutiv (Stephenson, 2006). Unul dintre motivele mentionate este
mare de a avea o anomalie citogenetica. Probabilitatea unei ano­ ca un cariotip anormal sugereaza un avort spontan sporadic �i din
malii a cariotipului nu difera intre avorcurile spontane consecutive aceasta cauza nu este predictiv pentru un rise crescut de avort spon­
sau neconsecutive (van den Boogaard, 2010). tan in cazul unei sarcini ulcerioare. Pe de alca parte, un produs de
Translocatiile echilibrace sunc cele mai comune anomalii cro­ conceptie cu un cariotip normal poate sugera o aid cauza �i nece­
mozomiale structurale �i au ca rezulcat mai mulce consecinte sita o evaluare mai precoce.
genecice posibile. Acestea sunt prezentate in figura 6-5, iar cario-

Purtatorul transloca1iei Normal


echilibrate

Game1ii

II H nH n ��
Zigo1ii

A. Normal B. Purtator transloca1ie C. Duplica1ie-dele\ie D. Duplica\ie-dele1ie


echilibrata neechilibrata neechilibrata
FIGURA 6-5 Gametii produsi de un purtator al unei translocatii echilibrate (Dupo Cunningham, 2070c)
Avortul Tn primul trimestru 181

Cei care se opun cariotiparii de rutina citeaza costurile ridicate triali. Dintre acestea, sinechiile uterine - cunoscute ca �i sindro­
�i posibilitatea rezultatelor ce pot induce erori. Acest lucru este in mul Asherman - de obicei se produc in urma distrugerii unei zone
special adevarat in cazul in care celulele anormale provin dintr-o intinse de endometru in timpul chiuretajului sau a procedurilor
sarcina cu mozaicism placentar. In plus, identificarea cariotipului de ablarie. Diagnosticul de sinechie uterina se stabile�te prin his­
46, XX poate reprezenta contaminarea cu resut matern. terosalpingografie sau sonografie cu infuzie salina (fig 2-20, p.45
Rezumand, cariotiparea produ�ilor de concepfie poate sa �i fig 19-6, p.517). Katz et col. (1996) au studiat 90 de femei cu
nu ilustreze cu acuratefe cariotipul fetal. Din cauza costurilor �i sinechii uterine care au avut doua sau mai multe pierderi de sarcina
informatiei !imitate pe care o furnizeaza, nu recomandam aceastii anterioare. Ei au raportat ca adezioliza a scazut rata avortului de la
practica. 79% la 22% �i a crescut rata de sarcini care au evoluat pana la ter­
men de la 18% la 69%. A!te studii au raportat informarii similare
Testarea ADN a spermei cu prognosticul corelat cu severitatea bolii (Al-lnany, 2001; Gol­
Un interes sporit a fost indreptat spre leziunile ADN spermatic �i denberg,1995). Ca procedeu, este de preferat liza histeroscopica
prezentei speciilor reactive de oxigen (reactive oxygen species) ca �i directa a aderenrelor in detrimentul chiuretajului, a�a cum se pre­
cauza a infertilitafii. Acestea sunt discutate ulterior in capitolul 19 zinta ilustrat �i in seqiunea 42-21 a adasului (p.1178).
(p. 524). Pare rezonabila presupunerea ca aceste anomalii pot con­ Leiomioamele uterine sunt intalnite in procent crescut la femeia
tribui la avortul spontan recurent. Carrell et col. (2003) a rapor­ adu!ta �i pot cauza pierderea sarcinii, in special daca sunt localizate
tat o frecvenra semnificativ crescuta a aneuploidiei �i apoptozei in in apropierea zonei de inserrie placentara. Cu toate ca leiomioa­
sperma partenerului femeilor cu avort spontan recurent inexplica­ mele intramurale pot altera patternul unui numar de gene endo­
bil. A!te studii nu au sprijinit aceasta constatare (Bellver, 2010b). metriale, ele nu afecteaza expresia genelor cunoscute a fi implicate
Evaluarile integritafii ADN nu sunt in prezent incluse in evaluarea in procesul de implantarie (Horcajadas, 2008). Logica sugereaza ca
avortului spontan recurent. efectele negative asupra sarcinii ar trebui sa fie mai mari in cazul
leiomioamelor localizate in submucoasa comparativ cu cele intra­
Tratament murale �i la fel raportat la tumorile mari comparativ cu cele mid.
Dupa consu!tul genetic amanunfit, cuplurile cu cariotip anormal Totu�i, lipsesc studii concluzive. Intr-un studiu efectuat pe femei
pot fi gestionate prin FIV urmata de diagnostic genetic preimplan­ in pregatire pentru FIV, evoluria sarcinii a fost negativ afectata de
tare (DGP). Aceste tehnici sunt descrise ulterior in capitolul 20 (p. leiomioamele submucoase �i nu de cele subseroase ori intramurale
548). Intr-un studiu retrospectiv ce a inclus cupluri cu translocafii �i de cele cu dimensiuni mai mid de 5-7 cm Qun, 2001; Ramzy,
identificate, s-a constatat ca DGP a crescut frecvenp succesului 1998). In contradiqie, o metaanaliza a descoperit efecte negative
sarcinilor �i a scazut durata de timp pana la conceprie (Fischer, in evoluria sarcinii - inclusiv avort - dupa FIV la femeile cu mio­
2010). Chiar �i in aceste condifii, prognosticul este bun, fara inter­ ame intramurale care nu deformau cavitatea (Sunkara, 2010).
venrie, pentru cupluri cu translocafii echilibrate. Franssen et col. Actualmente, cei mai mulri autori iau in calcul excizia leiomi­
(2006) a comparat doua cohorte de cupluri care au suferit eel pufin oamelor submucoase �i intracavitare la femeile cu avorturi recu­
doua avorturi spontane. Au fost 278 de cupluri cu o translocarie rente, a�a cum este prezentat �i in capitolul 9 (p.251). In mod
echilibrata �i 427 de cupluri nepurtiitoare ale mutafiei. In ambele ironic, Homer �i Saridogan (2010) au facut un studiu retrospec­
grupuri, 85% din cupluri au avut un copil sanatos, de�i riscul de tiv pe 227 de femei carora Ii s-a efectuat embolizarea arterei ute­
avort spontan a fost mai mare in cuplurile purtiitoare ale mutafiei. rine pentru tratamentul acestor tumori �i au descoperit ca riscul de
Unii recomanda ca DGP sa fie efectuat �i in cazul cuplurilor avort a fost crescut.
cu cariotipuri normale care au suferit avorturi spontane recurente
idiopatice. Aceasta din cauza frecvenfei mai crescute a aneuploidiei lncompetenta cervicala. lncompetenra cervicala este O enti­
embrionare in cazul femeilor cu istoric de avort spontan recurent tate obstetricala distincta care nu cauzeaza avort in primul trimes­
comparativ cu grupurile de control. Totu�i, in urma unui studiu tru de gestarie, dar care este asociata cu un rise crescut in cazul
prospectiv tip cohorta cu dimensiuni mari nu s-a constatat nici un avorturilor din al doilea trimestru. Se manifesta, de obicei, prin
motiv in sprijinului acestei practici (Platteau, 2005). In prezent, expulzia produsului de conceprie ce urmeaza dilatariei cervicale
American Society of Reproductive Medicine (2008) nu recomanda asimptomatice, dupa 16-18 saptamani de gestarie. lnsuficienra cer­
DGP in cazul cuplurilor cromozomial normale. vicala poate aparea dupa traumatisme chirugicale sau intrapartum
�i a fost de asemenea asociatii cu un defect molecular in sinteza
colagenului (Dukhovny, 2009). Deseori incompetenra cervicala se
Factori anatomici trateaza chirurgical prin cerclaj. Cititorii interesari gasesc informa­
Un anumit procent de malformarii uterine a fost asociat cu reaqii fii in capirolul 9 din Williams Obstetrics, ediria a 23-a (Cunnin­
adverse reproductive. Cu toate ca acestea nu afecteaza, de obicei, gham, 2010a).
fertilitatea, unele din aceste anomalii pot cauza pierderi recurente
de sarcina �i complicarii gestarionale tardive (Reichman, 2010). Anomalii de dezvoltare
Potrivit Jui Devi Wold et col. (2006), 15% din femeile cu 3 sau Ductele Muller anormal formate sau fuzionate, ce cauzeaza mal­
mai mu!te pierderi de sarcina consecutive, au o anomalie uterina formarii uterine congenitale, sunt destul de frecvente. In funqie de
congenitala sau dobandita. variantele !or anatomice, unele dintre ele pot cauza rise crescut de
avort precoce, in timp ce altele pot conduce la avort tardiv sau n�­
Anomalii dobandite tere prematura. Uterul septat, unicorn sau bicorn sunt toate asoci­
Cauze uterine. Pierderile de sarcma sunt in procent crescut ate in procent crescut cu avort precoce, la fel de mult �i cu avorturile
asociate cu anomalii uterine dobandite, in aceasta categorie fiind de trimestrul al doilea �i travaliul prematur (American College of
incluse: sinechiile intrauterine, leiomioamele �i polipii endome- Obstetricians and Gynecologists, 2008; Reichman, 2010).
182 Ginecologie generala benigna

Ratele de prevalenra citate pentru anomaliile mulleriene variaza mentare legate de incidenra, impactul clinic §i tratamentul anomali­
larg 1n popularia generala la fel ca �i la femeile cu avorturi recu­ ilor anatomice congenitale se gasesc 1n capitolul 18 (p. 481).
rente. Aceasta se datoreaza eel mai probabil diferenrelor 1n extin­
derea evaluarilor �i setului de criterii ce definesc normalul. Nahum
(1998) a revizuit 47 de studii cu peste 573000 de femei cu scre­ Factori imunologici
ening pentru malformarii uterine mulleriene. Incidenra observata S-a acordat multa atenrie sistemului imun care joaca un rol impor­
a fost de 1:600 pentru femeile fertile �i de 1:30 pentru femeile tant 1n cazul avorturilor recurente. Yerman §i Kuttch (1996) au
infertile, cu o incidenra medie de 1:200. Distriburia anomaliilor §i estimat ca la 1,5% din mai mule de 1000 de femei cu avorturi
ratele scazute asociate sunt prezentate 1n tabelul 6-6. recurente au fost descoperiri factori imunologici. Au fost descrise
Anomaliile de dezvoltare urerina sunt mai frecvente la femeile doua modele fiziopatologice primare §i anume: teoria autoimuna -
care au avut pierderi de sarcina recurente. Salim et col. (2003) au imunitatea 1mpotriva ,,self-ului" �i teoria alloimuna - imunitatea
investigat aproape 2500 femei, utilizand ecografia tridimensionala. 1mpotriva antigenelor altei persoane.
Anomaliile au fost indentificate 1ntr-un procent de 24% la feme­
ile cu avorturi recurente, dar doar 1n 5% din grupul martor. Intr-o Factori autoimuni
metaanaliza a publicariilor din perioada 1950-2007, Saravelos et
Anticorpii antifosfolipidici. S-a observat ca procentul de sar­
col. (2008) au concluzionat ca malformariile uterine sunt prezente
cini pierdute este crescut la femeile cu lupus eritematos sistemic
la aproximativ 17% din pacientele cu avorturi recurente, 7,3% din
(Clowse, 2008; Warren, 2004). Ulterior, la multe femei cu lupus
femeile infertile §i 6,7% din femeile din popularia generala.
s-a identificat prezenra de anticorpi antifosfolidici care reprezinta o
S-a dovedit dificil a demonstra ca tratarea anomaliilor ute­
familie de auroanticorpi direqionari 1mpotriva fosfolipidelor ce leaga
rine 1mbunarare§te evoluria 1n cazul sarcinilor cu varste gestario­
proteine plasmatice (Erkan, 2011). American College of Obstetri­
nale mici (American College of Obstetricians and Gynecologists,
cians and Gynecologists (201 la) a revizuit studiile disponibile �i a
2008). Intr-un studiu observarional a fost luata 1n calcul evoluria
concluzionat ca rezultatele pozitive ale testelor pentru anticorpi anti­
sarcinilor 1n funqie de metroplastia histeroscopica la 59 de femei
fosfolipidici par a fi pozitive 1n procent mai ridicat la femeile cu avor­
cu uter septat §i cu mai mult de doua avorturi de prim trimestru
turi spontane recurente decat restul gravidelor testate. Intre 5-15%
(Saygili-Yilmaz, 2003). Rata avortului a scazut de la 96 la 10%
din femeile cu avorturi recurente au anticorpi cu semnificarie clinica
secundar intervenriei chirurgicale §i procentul de sarcini cu evo­
comparativ cu doar 2-5 % din gravidele din lotul manor (Branch,
lurie pana la termen a crescut de la O la 70%. Intr-un alt studiu
2010).
efectuat pe acela§i grup de femei, s-a dovedit ca rezeqia histerosco­
Termenul de sindromul antifosfolipidic (SA) presupune prezenra
pica a scazut incidenra avortului de la 65 la 15% (Saygili-Yilmaz,
de anticorpi antifosfolipidici, cu semnificarie clinica. Criteriile pen­
2002). Pe baza acestor date precum §i a siguranrei relative a corec­
tru diagnosticul acestui sindrom sunt prezentate 1n tabelul 6-7.
riei chirurgicale, mulri experri recomanda rezeqia histeroscopica a
Acestea au fost revizuite 1n 2006 prin consens internarional §i au
septului uterin la femeile cu avorturi recurente, a§a cum este descris
fost adoptate de American College of Obstetricians and Gyneco­
1n seqiunea 42-19 (p. 1174).
logists (201 la). Testele pozitive sunt repetate la minim 12 sapta­
Contrar acestora, coreqia chirurgicala a unui uter bicorn presu­
mani cu cerinre stricte 1n ceea ce prive§te metodele de laborator
pune laparotomie §i incizie pe toad grosimea peretelui uterin cu rise
§i de interpretare acceptate (Miyakis, 2006). Aceasta este singura
subsecvent de dehiscenra uterina (fig 18-19, p. 500). In general, tra­
afeqiune autoimuna care a fost clar asociata pierderii de sarcina.
tamentul chirurgical nu este recomandat acestor femei, cu excepria
SA poate cauza avorturi recurente, dar cele mai multe cazuri apar
celor cu un numar foarte mare de sarcini pierdute. Informarii supli-
dupa 10 saptamani de gestarie §i se asociaza cu deces fetal, na§tere
prematura, preeclampsie timpuriu declanpta §i restriqie de cre§tere
TABELUL 6-6. Asocierea estimata dintre prevalenta intrauterina cauzate de insuficienra placentara §i tromboza placen­
estimata a unor malformatii uterine tara (Clark, 2007a, b).
Mecanismele prin care anticorpii antifosfolopidici conduc la
congenitale si rata avorturilor
avort sunt neclare, dar pot fi impaqite 1n categorii generale - trom­
Malformatie Proportie Rata avortu- boza, inflamarie §i placentarie anormala (Meroni, 2010). Initial,
uterina a (procent) rilor (procent? tromboza s-a crezut a fi datorata inhibiriei secreriei de prostacicline
de catre endoteliul vascular �i stimularii produqiei de tromboxan A
Uter bicorn 39 40-70 de catre trombocite. Aceste aqiuni produc vasoconstriqie §i agregare
plachetara crescura. Recent, a fost propusa o noua teorie conform
Uter septat sau unicorn 14-24 34-88
careia anticorpii antifosfolipidici aqioneaza la nivelul trofoblastu­
Uter didelf 11 40 lui §i supraferelor endoteliale pentru a inhiba funqionarea anexinei
A5, un anticoagulant natural ce previne activarea factorului X §i a
Uter arcuat 7 protrombinei (Rand, 2010). De asemenea, anticorpii antifosfolipi­
dici pot activa complementul, intensificand hipercoagulabilitatea,
Hipo- sau aplazie uterina 4 ceea ce conduce la tromboze placentare recurente. Totodata ace§ti
aprevalenta generala estimata 1:200 de femei (Nahum, 1998). anticorpi pot induce reaqii inflamatorii acute la nivelul interferei
materno-placentare. In concluzie, placentaria poate fi afectata, 1n
blnclude avorturile din primul si din al II-lea trimestru de
mod direct, de ace§ti anticorpi prin afectarea expresiei integrinelor
gestatie.
§i caderinelor la nivel decidual. Aceasta poate conduce la inhibarea
Date furnizate de Buttram, 1979; Nahum, 1998; Reddy,
proliferarii placentare §i a dezvoltarii sinciriale. Acest lucru este 1n
2007; Valli, 2001.
mod particular interesant, deoarece invazia defectuoasa a trofoblas-
Avortul Tn primul trimestru 183

TABELUL 6-7. Criterii clinice �i paraclinice pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic"

Criterii clinice
Obstetricale:
Unul sau mai multe decese fara cauza decelata ale unui fat normal dpdv morfologic la sau dupa 10 saptamani de
gestatie,
sou
Preeclampsie severa sau insuficienta placentara necesitand extractia fatului Tnainte de 34 saptamani,
sou
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive Tnainte de 1 O saptamani
Vasculare: Unul sau mai multe episoade de tromboza arteriala, venoasa sau capilara Tn orice tesut sau organ.
Criterii paracliniceb
Prezenta anticoagulantului lupic potrivit ghidului Societatii Internationale de Tromboza 5i Hemostaza,
sou
Nivele serice medii sau crescute de anticorpi anticardiolipinici de tip lgG sau lgM,
sou
Anticorpi anti- �2 glicoproteina-1 de tip lgG sau lgM
3
Prezenta eel putin a unui criteriu clinic 5i a unuia paraclinic pentru diagnostic.
bAceste teste trebuie sa fie pozitive de doua sau mai multe ori la eel putin 12 saptamani interval.
lgG = imunoglobuline G; lgM = imunoglobuline M.
Date modificate din Branch, 201 O; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.

tului la nivel decidual - nu tromboza placentara - este cea mai free­ SA cu istoric de avorturi recurente, feri cu restriqie de cre�tere
vend modificare histologica indentificata in sindromul SA asociat intrauterina, deces feral, preeclampsie cu debut timpuriu, in special
cu avortul precoce (Di Simone, 2007). daca a fosr insorira de sindrom HELLP (hemoliza, valori crescure
ale transaminazelor, trombocitopenie) (Soh, 2010). Detalii privind
Alti autoanticorpi. Au fost descrise �i a!te idiotipuri de anticorpi rerapia anticoagulanta profilactica pe durata gestafiei �i pentru pre­
antilipidici (Bick, 2006). Masurarea !or este costisitoare, frecvent venirea complicariilor postpartum se gasesc in capitolul 54 (Willi­
slab contro!ata �i cu relevanra incerta in evaluarea avortului recu­ ams Obstetrics, ediria 23 (Cunningham, 2010b).
rent. Asemanator, rezultatele sunt neconcludente in ceea ce prive�te Din cauza paucitafii studiilor placebo-controlate, s-a acor­
testarea pentru alri anticorpi incluzand factorul reumatoid, anticor­ dat atenrie regimurilor cu heparina �i/sau aspirina. Ziakas et col.
pii antinucleari �i anticorpii antitiroidieni, ace�tia din urma fiind (201O) au realizar o recenzie sistematica �i metaanalitica a regimuri­
prezentafi la pagina 173. La femeile cu boala celiaca, afeqiune auto­ lor folosite in terapia femeilor cu SA �i avorturi recurente (fig. 6-6).
imuna datorata intoleranrei la gluten, pot fi identificari un numar Ei au ajuns la concluzia ca asocierea terapeutica dintre heparina
de autoanticorpi, dar nu se cunoa�te rolul !or in producerea avor­ nefraqionata �i doze mici de aspirina a avut un beneficiu semnifi­
tului. S-a raportat ca femeile cu boala celiaca au o incidenra cres­ cativ in evoluria sarcinilor la femei cu avorturi de prim rrimestru
cuta a avorturilor, precum �i menarha tardiva, menopauza precoce, in antecedente. Nu s-a observat nici o imbunararire in cazul com­
infertilitate �i restriqie de cre�tere intrauterina (Soni, 2010). In sfar­ binariei dintre heparina cu greutate moleculara mica (HGMM) �i
�it, de�i s-a raportat ca un polimorfism al genei inhibitorului activa­ aspirina. Concluzii similare au fosr obrinure in urma unei recenzii
torului plasminogenului 1 (PAl-1) predispune la avort, a!te studii Cochrane pentru anul 2009 (Empson, 2010). Folosirea HGMM
nu au confirmat aceasta asociere (Ciacci, 2009; Goodman, 2009). plus aspirina este interesanta datorita u�urinrei cu care sum folosire
�i la imbunatafirea profilului de siguranra. Oricum, se recomanda
Tratamentul pentru sindromul antifosfolipidic. Datorita heparina nefraqionati pana la clarificarea situafiei. Aceasta poate
dificulrarilor in diagnosticarea sa, ghidurile privind terapia SA la fi mai eficient datorita atat inhibiriei directe a legarii anticorpilor
femeile cu avorturi recurente au fost in continua schimbare timp de antifosfolipidici, cat �i efectelor anticoagulante (Franklin, 2003).
mulri ani. Aceasta se datoreaza faptului ca variate regimuri terapeu­ Protocolul nostru pentru tratamentul femeilor cu SA �i avor­
tice au fost folosite in studii cu criterii de includere variabile �i foarte turi recurente este similar celui recomandat de American College
purine au inclus un brar placebo. Un numar de studii au comparat of Obstetricians and Gynecologists (2011a). Se administreaza doze
rerapia unica �i terapia combinata folosind heparina nefraqionata, mici de aspirina - 80 mg oral pe zi - impreuna cu heparina nefr;ic­
heparina cu greutate moleculara mica, doze mici de aspirina, gluco­ rionara - 5000 pana la 10000 de unirari subcutanar zilnic. Terapia
corticoizi sau imunoglubuline administrate intravenos (IVIG). �a se instituie la diagnosricarea sarcinii �i se continua pana la n�tere. Se
cum au subliniat Branch �i Khamashra (2003), rapoartele discre­ ia in considerare continuarea tratamentului 6 saptamani postpartum
pante sunt confuze �i ghidurile terapeutice sunt neclare. daca nu exista antecedente de rromboza, dar se recomanda cu cer­
Mulri aurori folosesc ghiduri rerapeurice care se bazeaza pe titudine la femeile cu evenimente tromboembolice in antecedente.
indicafii individuale. De exemplu, tratamentul in timpul sarcinii
este influenrar in mare masura la femeile cu SA care au avur in
antecedente tromboembolism documentat. Alte indicarii includ:
184 Ginecologie generala benigna

Tipul de Heparina, Raia de probabilitate


Studiu (An) ASA+ Hep Doar ASA Rata de probabilitate 95%1C
Nefractionata
-------
-------
Goel (2006) 4/33 13/39 0,28

-
-------
Kutteh (1996) 5/25 14/25 0,20
Rai (1997) 11/45 24/45 0,28
Subtotal 0,26 (0,14, 0,48)

HGMM
I
I
Farquharson (2002) 9/51 12/47 0,63 ---------f-1
Laskin (2009) 7/45 8/43 0,81 -----It-{-
'

-
Subtotal 0,7 (0,34, 1,45) �I

Toate heparinele 199 199 0,39 (0,24, 0,65)

0,01 0,1 10 100

FIGURA 6-6 Rezultate obtinute Tn urma administrarii de heparina sau aspirina monoterapie sau Tn combinatie pentru prevenirea pierde­
rilor de sarcina de prim trimestru la femeile cu sindromul antifosfolipidic. ASA = aspirinci; IC = interval de Tncredere; Hep = heparinci;
HGGM = heparina cu greutate moleculara mica. (Dote din studiile citote moi sus :;i compilotio toto/6 din Ziokos, 2010).

Factori alloimuni avut avorturi recurente neexplicate. Din aceasta cauza terapia empi­
0 teorie interesanta �i de actualitate sugereaza faptul ca sarcina nor­ rid a fost promovata folosind heparina sau aspirina, fie in mono­
mala are nevoie de expresia unor factori blocanri care previn rejetul terapie, fie in combinarie. Srudiile realizate pentru a testa aceste
matern al antigenelor straine fetale provenite de la tata. Femeia gra­ terapii au fost necondudente din cauza numarului mic (Dolitzky,
vida nu va produce, aparent, ace�ti factori blocanri dad are antigene 2006; Kaandorp, 2009; Rodger, 2008). Ca urmare, Kaandorp et
leucocitare comune (HLAs) cu tatal. Alte afeqiuni alloimune care col. (2010) au realizat un studiu randomizat care a indus 364 de
au fost incriminate a cauza avorturi recurente indud alterarea activi­ femei de origine olandeza cu eel purin doua avorturi idiopatice.
rarii celulelor natural-killer (NK) �i cre�terea anticorpilor limfocito­ Criteriile de indudere au fost: cariotip normal, absenra malforma­
toxici. Berger et col. (2011) au descoperit ca femeile cu haplotipuri !iilor uterine la ecografia pelvina, absenra elementelor pentru sin­
cauzate de variate mutarii ale genei HLA-G au avut mai frecvent dromul antifosfolipidic �i documentarea ecografid a unui embrion
avorturi recurente comparativ cu cele cu haplotipuri normale. viu la 6 saptamani de gestarie. Femeile au fost repartizate rando­
Variate teste �i opriuni terapeutice au fost dezvoltate pentru a mizat �i Ii s-a administrat nadroparina, care este o heparina cu
rezolva aceasta problema. Nici unul dintre acestea nu a sdpat cer­ greutate moleculara mica, impreuna cu 80 mg de aspirina; doar
cetarii riguroase �i suntem de aceea�i parere cu Reddy (2007) ca aspirina; sau placebo. Ap cum este prezentat in tabelul 6-8, apro­
acestea sunt, actualmente, utilizabile in cercetare. Terapiile pro­ ximativ 65% din femeile din imreaga cohorta au nascut feri vii.
puse indud: imunizarea cu leucocite paterne sau ale unui teq �i Important este faptul ca nu au existat diferenre semnificative intre
administrarea de imunoglobuline intravenos in incercarea de a rezultatele perinatale cercetate - induzand avorturile spontane -
corecta raspunsul necontrolat la antigenele fetale. Trei studii di­ intre cele trei grupuri. Rezultatele obrinute aduc argumente dare
nice randomizate au e�uat in a demonstra vreun beneficiu al IVIG impotriva folosirii acestor tratamente empirice la femeile cu avor­
sau placebo la pacientele cu avorturi idiopatice (Stephenson, turi fara cauze decelate.
2010). American Society for Reproductive Medicine (Societatea
Americana pentru Medicina Reproductiva) (2006) a conduzionat
ca terapia cu IVIG nu a fost eficienta pentru tratamentul avortu­ Factori endocrinologici
rilor recurente. Recenzii au ajuns la aceea�i conduzie (Ata, 2011; Studiile care evalueaza legatura dintre avorturile recurente �i variate
Porter, 2006). Deoarece aceste tratamente nu au fost testate adec­ modificari endocrinologice sunt contradictorii �i au fost, in general,
vat �i sunt totodata potenrial nocive, sumem de parere impreuna subdimensionate, (American College of Obstetricians and Gynecolo­
cu Scott (2003) �i alri autori ca imunoterapia nu poate fi recoman­ gists, 2008). Potrivit Jui Arredondo �i Noble (2006), 8 pana la 12%
data la momemul actual. dintre avorturile recurente sunt cauzate de factori endocrinologici
care vor fi prezentari in seqiunile urmatoare.

Tratamentul empiric pentru avorturile Defectul de faza luteala (DFL)


recurente fara cauza decelata Termenul de defect de fazii lutealii (DFL) semnifid dezvoltarea
Cercetatorii care au efectuat printre primele studii observarionale inadecvata a endometrului la momentul implantarii. Exista con­
au descris similitudini intre femeile cu avorruri recurente, aparent troverse in privinra considerarii Jui ca �i cauza a avortului (Bukul­
legate de anticorpii antifosfolipidici �i trombofilie �i femeile care au mez, 2004). DFL este, in general, atribuit secreriei insuficiente de
Avortul Tn primul trimestru 185

TABELUL 6-8. Studiu randomizat al evolutiei sarcinilor sub trei regimuri terapeutice pentru avorturi recurente"
Evolutia sub regimuri terapeutice (procent)
Heparina + Aspirina Placebo
Evolutie Aspirina (n=123) (n=120) (n=121) p Value
Sarcini obtinute 79 83 85 ND
Nou-nascuti vii 69 62 67 0,52
Avort 22 31 26 0,29
Preeclampsie 2,9 1,6 1,4 0,84
GN<10 percentile 8,7 11,5 7,17 0,69
Nastere prematura 10,1 1,6 4,3 0,11
Malformatii congenitale 4,3 8,2 2,9 0,39
aParintii au avut rezultate normale la cariotipare, femeile incluse Tn studiu nu au avut malformatii uterine, fapt certificat eco­
grafic, nu au prezentat anticorpi antifosfolipidici, iar prezenta activitatii cardiace a fost certificata ecografic la 6 saptamani de
gestatie. Nu s-au citat diferente semnificative Tntre cele trei grupuri cand au fost Tmpartite astfel: 2:24 pana <28 saptamani,
2:28 pana <32 saptamani si 2:32 pana <37 saptamani de gestatie.
GN = greutatea la nastere; ND = nedeclarat.
Date din Kaandorp, 2010.

progesteron de catre corpul luteal. Aceasta poate fi cauzatii de dis­ ria corpului luteal sau induqia ovariana cu agenri precum citrat
funqie endocrina care impiedica foliculogeneza normala §i funqia de clomifen pentru a genera corp luteal adirional. In recenzia !or,
luteala. Aceste disfunqii includ hiperprolactinemia, afeqiuni tiro­ Haas §i Ramsey (2008) au concluzionat ca tratamentul cu pro­
idiene §i sindromul ovarelor polichistice. gesteron de la inceputul pana la mijlocul perioadei de gestafie nu
Testul ,,gold standard" pentru DFL este examinarea histologica scade riscurile de avort. Identificarea §i tratamentul DFL necesitii
a specimenului de biopsie endometriala de la mijlocul fazei luteale. in mod clar evaluari riguroase (American College of Obstetricians
Diagnosticul de DFL se stabile§te atunci cand datarea histologica and Gynecologists, 2008). Cu toate ca suplimentarea cu progeste­
endometriala este defazatii cu eel purin 2 zile fara de data ciclu­ ron este controversata in cazul DFL, este indicat in mod clar pana
lui menstrual. Diagnosticul formal presupune totodata ca doua la 8-10 saptiimani de gestarie la femeile cu corp luteal ablat chirur­
biopsii sa fie defazate. Din pacate, aceasta investigafie este inva­ gical, de exemplu in caz de tumora ovariana (p. 173).
ziva §i limitata de considerabila variabilitate a interpretiirii inter- §i
intraobservatori. Recent, cercetatorii au inceput sa descrie marke­ Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
rii endometriali care sunt exprimafi in perioada de periimplantare, Femeile cu ovare polichistice au fost considerate in general a avea
unul dintre markerii studiari fiind av(33 integrina. La momentul un rise crescut pentru avort. Oricum, aceasta asociere s-a pus recent
actual ramane sa se dovedeasca utilitatea clinica a evaluarii acestei sub semnul intrebarii. Nu exista date relevante cu privire la frec­
proteine, precum §i a altor markeri. venra relativa a SOP la femeile cu avorturi recurente, comparativ cu
Unii cercetiitori sugereaza faptul ca DFL poate fi diagnosticat femeile normale. Intr-un studiu realizat pe femei cu avorturi recu­
de nivelul de progesteron seric de la mijlocul fazei luteale <lOng/ rente, 8-10% au fost identificate a avea §i ovare polichistice potrivit
ml, ceea ce este insa purin probabil. In primul rand, concentra­ criteriilor Rotterdam (cap. 17, p.460). Frecvenra SOP este similara
tiile progesteronului seric prezinta mari variatii in sarcinile nor­ celei din popularia generala feminina adulta (Cocksedge, 2009).
male. In al doilea rand, produqia deficitara de progesteron poate In incercarea de a explica posibila legatura dintre SOP §i avort,
fi mai degraba O consecinra decat O cauza a avortului din primele au fost propuse variate mecanisme. Teoriile actuale sunt centrate
saptamani de gestafie (Salem, 1984). In plus, mai mult de juma­ pe efectele asupra funqiei ovariene, cauzate de nivele serice cres­
tate din femeile cu elemente histologice ce definesc DFL au un cute ale hormonului luteal (LH), androgeni sau insulina, elemente
nivel seric normal de progesteron. La inceputul gestafiei progeste­ care sunt intalnite in SOP. Excesul de LH poate produce inferti­
ronul este secretat atat de corpul luteal cat §i de trofoblast, ceea ce litate prin cateva mecanisme. De exemplu, receptorii endometriali
complica interpretarea rezultatelor. In sfir§it, un numar de studii pentru LH pot fi suprastimulari de nivele serice crescute de LH,
au demonstrat ca masuratorile progesteronului seric nu sunt intim ceea ce afecteaza in mod direct implantaria. 0 aha posibilitate este
corelate cu alri markeri ai funqiei endometriale (Branch, 2010). aceea ca nivelele cronice crescute de LH afecteaza in mod negativ
Este posibil ca determinarea concentrariile de progesteron din resu­ dezvoltarea oocitelor (Homburg, 1998; Watson, 1993). Un al trei­
tul endometrial sa imbunatiireasca studiile legate de DFL. Oricum, lea mecanism se bazeaza pe observariile conform carora LH induce
la momentul actual, acestea nu sunt Inca disponibile. nivele intraovariene de androgeni, care sunt cunoscute a produce
Tratamentul pentru suspiciunea de DFL include suplimentarea atrezie foliculara §i dezvoltarea defectuoasa a oocitelor (Stanger,
cu progesteron, administrarea de hCG pentru a intensifica func- 1985; Tulppala, 1993). In acest fel, daca nivelele serice crescute de
186 Ginecologie generala benigna

LH produc 1mr-adevar avort, atunci inhibarea lui 1n timpul unui Evaluare �i tratament
ciclu de inducere a ovulariei cu gonadotropine, ar scadea riscurile
Date cu privire la evaluarea �i managememul femeilor cu avorturi
de avort. Aceasta constatare nu a 1mbunararit evoluria sarcinii 1n
recureme sum subliniate 1n tabelul 6-9. Momemul si extinderea
studiile controlate ale lui Clifford (1996).
evaluarii ar trebui sa se bazeze pe varsta materna, coexis�enra inferti­
Sum mai elocvente datele privind implicarea hiperinsulinemiei
litafii, simptome �i nivelul de anxietate al paciemei. In opinia noas­
1n producerea avortului. Insulina moduleaza aqiunile factorului
tra, dupa anamneza detaliata �i examinare clinica, se vor efectua
de cre�tere insulin-like la nivelul ovarului �i prin aceasta afecteaza
un minimum de teste direqionate 1n vederea idemificarii cauzelor
funqia ovariana. Intr-un studiu retrospectiv, a fost comparata evo­
probabile. Testele generale pot include cariotipare parentala, eva­
luria sarcinilor la femeile cu SOP 1naime �i dupa tratamemul cu
luarea cavitafii uterine �i teste pemru sindromul amifosfolipidic.
Metformin (Glueck, 2002). Metforminul (Glucofag) scade pro­
Screening-ul pentru afeqiuni endocrinologice sau trombofilie este
duqia hepatica de glucoza �i cre�te sensibilitatea la insulina, prin
din ce 1n ce mai purin susrinut. Tratamemul ar trebui sa realizeze
aceasta scazand nivelele de insulina. Cercetatorii au raportat ca rata
un echilibru 1ntre potenriala morbiditate �i puterea datelor care sa
avortului a scazut de la 62 la 26% atunci cand tratamentul cu
sugereze beneficiile.
Metformin a fost 1ncepur fie 1nainte, fie 1n timpul sarcinii. Imr-un
Probabil la jumatate din cuplurile cu avorturi recureme se va
studiu caz-comrol efectuat pe 137 de femei infertile, tratate cu
idemifica o cauza prezumptiva. Dar chiar �i pentru cei cu rezu!tate
Metformin 1n timpul sarcinii, s-a constatat scaderea riscurilor de
needificatoare poate exista o prudema asigurare ca exista �anse rezo­
avort (Nawaz, 2010). Contrar acestora, oricum, o recenzie sistema­
nabil de bune de a obrine cu succes un nou-nascut viu (Branch,
tica a unor studii controlate randomizate a descoperit ca nu a fost
2010; Reddy, 2007). Rezultatele prezemate anterior 1n tabelele 6-4
nici o 1mbunararire a riscului de avort 1n cazul terapiei cu Metfor­
�i 6-5 - de�i dependente de varsta - estimeaza un prognostic rezo­
min (Palamba, 2009). Actualmente, nu se recomanda tratamen­
nabil pemru o sarcina u!terioara finalizata cu succes, chiar �i dupa
tul de rutina cu Metformin la femeile cu SOP, doar pentru a trata
5 avorturi recurente. Cu toate ca aceste cupluri sum dispuse 1n a
pierderea de sarcini, 1n special 1n absenra rezistenrei la insulina.
1ncerca orice tratament, ar trebui luata cu atenrie 1n considerare
absenp unor beneficii dare pemru multe dimre acestea si ar trebui
Diabetul zaharat oferita o consiliere corespunzatoare.
'
Avortul spoman precum �i rata malformariilor congenitale majore
sum crescute la femeile cu diabet insulino-dependent (Greene,
1999). Aceste riscuri sum 1n mod clar legate de gradul de con­
trol metabolic din preajma perioadei de conceprie �i din primele
AVORTUL INDUS
saptamani de gestarie. Este important faptul ca acest rise se mic­
Definitii �i incidenta
�oreaza sub control metabolic optim. De fapt, Mills et col. (1988)
au observat ca rata avortului la femeile cu control metabolic optim Termenul de avort indus define�te procedura medicala sau chirur­
este similara celei femeilor nediabetice. Cu toate acestea, diabetul gicala de 1ntrerupere a unei sarcini 1naimea momemului viabilirarii
1nsu�i este recunoscut ca fiind o cauza a avorturilor, femeile dia­ fetale. Definiriile pemru descrierea incidenrei includ incidefa avor­
betice cu pierderi de sarcina recurente pot avea rezistenra la insu­ turilor (ratio) care reprezima numarul de avorturi raportat la 1000
lina mai mare decat femeile diabetice fara avorturi 1n amecedente de nascuri vii �i rata avorturilor (rate) care reprezima numarul aces­
(Craig, 2002). Cauzele pentru aceasta pot fi similare celor deja pre­ tora raportat la 1000 de femei, cu varste cuprinse 1mre 15 si 44 ani.
zentate pentru femeile cu SOP. In SUA, statisticile pemru avorturi pot sa nu fie cor�cte prin
subraportare. Un motiv 11 constituie raportarea inconsecventa a cli­
Hipotiroidismul nicilor 1n ceea ce prive�te avortul indus medicamentos. De exem­
�a cum a fost prezentat la pagina 173, bolile tiroidiene autoimune plu, 1n 2007 au fost raportate la CDC (201 la) 827.609 de avorturi
sum frecveme la femeile tinere. In cadrul unora dimre ele, anticorpii la cerere. Contrar acestora, institutul Guttmacher (2011) a rapor­
antitiroidieni se asociaza cu hipotiroidism. Dar 1n mu!te dimre ele, ei tat ca s-au efectuat anual 1,2 milioane de proceduri, 1n perioada
reprezinta indicator ai insuficienrei tiroidiene ce se va instala ulterior 2005-2008.
pe parcursul viefii. Atat deficitul sever de iod cat �i hipotiroidismul Potrivit CDC (2011a), femeile cu varste 1mre 20-29 ani con­
manifest cauzeaza subfertilitate �i rise crescur de avort, dar efectele tribuie cu un procem de 57% din avorturi, cu toate ca incidenra
hipotiroidismului subclinic sum mai purin dare. Nu au fost studi­ avorturil?r a fost cea mai mare la ambele extreme ale varstei repro­
ate efectele deficitului de hormoni tiroidieni ca si cauza a avorturilor ductive. In 2007, femeile afro-africane au avut o incidenra a avortu­
' rilor de 455 comparartiv cu 158 la 1000 de nou-nascuri vii pemru
recureme (Abramson, 2001; Rushworth, 2000). cu toate ca se indica
testarea funqiei tiroidiene la femeile simptomatice, screening-ul de femeile caucaziene. Procedurile au fost efectuate 1n primele 8 sapta­
rutina pentru toate femeile cu avorturi recureme este comroversat mani 1n 62% din toate cazurile, 29% 1ntre 9 �i 13 saptamani �i doar
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). 5% la 2: 16 saptamani de gestarie.

lnfectii Clasificarea avortului indus


Ap cum a fost prezentat la pagina 172, foarte purine infeqii sum
clar asociate cu avorturile precoce. Este chiar mai purin probabil Avorturile sum efectuate pemru variate indicarii care presupun
ca infeqiile ar cauza avorturi recurente, 1mrucat cele mai mu!te motive sociale, economice sau emorionale. Din punct de vedere
sum sporadice sau stimuleaza produqia de anticorpi materni de tehnic, nu exista a!te categorii formale ale avortului indus, dar
proteqie. Nu se recomanda screening-ul de rurina pentru infeqii mulri autori sum de parere a le defini ca: (1) avorturi indicate sau
la femeile asimptomatice, la fel �i terapia empirica amimicrobiana terapeutice sau (2) avorturi elective sau volumare.
(Branch, 2010).
Avortul Tn primul trimestru 187

TABELUL 6-9. Testele folosite pentru evaluarea cuplurilor cu pierderi de sarcina recurente
Etiologie Evaluare diagnostica Posibiltati terapeutice
Geneticaa Cariotip parteneri Sfat genetic, donare de gameti
a
Anatomica Histerosonografie Sectionarea septului, miomectomie
Histerosalpingografie sau adezioliza
IRM
lmunologicaa Anticoagulant lupic Heparina+Aspirina
Anticorpi anticardiolipina
Anticorpi anti-132 glicoproteina-1
Endocrinologicab Progesteron la mijlocul fazei luteale Progesteron
TSH Levotiroxina
Prolactina Agonist dopaminergic
Glucoza rapida, Hgb A1 , Metformin
FSH Tn ziua a Ill-a, estradiol Consiliere
Trombofilicab Deficit de antitrombina
Deficit de proteina C sau s } Nici un tratament dovedit a fi benefic
Mutatia factorului V Leiden
Mutatia protrombinei
Hiperhomocisteinemia Acid folic
Toxica Consumul de tutun, alcool Eliminarea consumului
Expunerea la toxine, chimicale Modificarea comportamentului
alestele pentru aceste afectiuni sunt Tn general sustinute de literatura $i de opinia expertilor. Poate fi nevoie de unul sau
o combinatie a acestor teste.
b
controverse Tn desfa$urare cu privire la testare.
FSH = hormon foliculo-stimulant; IRM = imagistica prin rezonanta magnetica; TSH hormon stimulator tiroidian.
Date modificate din Kutteh, 2005; Reddy, 2007; si Speroff, 2005.

Avortul terapeutic este o problema medicala intre femeie �i medicul ei. Comitetul a
Unele afeqiuni medicale �i chirurgicale care pot reprezenta indica­ reafirmat aceasta opinie in 2010 �i subliniaza prioritatea drepturi­
fii de terminare a sarcinii in interes matern, includ: decompensare lor femeilor la servicii de sanitate reproductiva asupra dreptului
cardiaca rezistenta la tratament, hipertensiune arteriala pulmonara, medicului de a refuza pe criterii de con�tiinta, sa furnizeze aseme­
boala vasculara hipertensiva severa, diabet cu insuficienra organica nea ingrijiri.
in ultimul stadiu �i unele neoplazii. De asemenea, unele avorturi
sunt efecmate pentru a evita na�terea unui fat cu anomalii anato­
mice sau mentale semnificative. Severitatea anomaliilor fetale se Avortul in SUA
intinde pe un interval larg, este subiectiv variabila �i in multe cazuri Pana in anul 1973, avorml era legal in 17 state din aceasta rara,
exprima o c!asificare sociala, legala ori politica. In sfar�it, cei mai totu�i procedura de a obtine efecmarea manevrei fiind diferita.
multi autori considera indicat avortul in caz de viol sau incest. Aceasta s-a schimbat in 1973 cand legalitatea avortului la cerere a
fost stabilita de Curtea Suprema a SUA in cazul Roe v Wade. Cur­
Avortul electiv tea a definit extensia prin care statele ar putea reglementa efecm­
Se definqte, de obicei, ca intreruperea sarcinii inaintea viabilitatii area avortului:
fetale, la cererea pacientei din motive nelegate de sanatatea materna
sau fetala. Aceste proceduri cuprind cele mai multe dintre avortu­ 1. Pana la aproximativ sfar§itul primului trimestru, decizia de
rile efecmate astazi �i aproximativ o sarcina este intrerupta la cerere avort §i procedura trebuie sa fie la.sate in seama rarionamen­
la fiecare 4 nou-nascuri vii in SUA (Ventura, 2008). La aceasta mlui medical al medicului curant.
rata, Jones �i Kavanaugh (2011) estimeaza ca 30% din femeile 2. Dupa aproximativ sfar§iml primului trimestru, Stam!, in
americance vor avea eel purin o intrerupere de sarcina pana la 45 promovarea interesului sau fara de sanatatea materna, poate,
ani. In acest fel, avortul este una dintre cele mai frecvente proce­ dad dore§te, sa reglementeze procedurile de avort in moduri
duri medicale efecmate (lnstimml Guttmacher, 2008). Comiteml rezonabil legate de sanatatea materna.
Executiv al American College of Obstetricians and Gynecologists 3. Pentru stadiul ulterior pana la viabilitate fetala, Stam!, in prom­
(2010c) sprijina drepml legal al femeilor de a efecma o intreru­ ovarea interesului sau pentru viara, poate dad dore§te, sa regle­
pere de sarcina inainte de viabilitatea fetala �i considera ca aceasta menteze §i chiar sa interzica avortul, cu excepria cazurilor de
188 Ginecologie generala benigna

necesitatea din punct de vedere medical §i pentru conservarea de a-§i determina poziria individuala in legatura cu avortul indus.
vierii §i sanararii mamei. De asemenea, susrine nevoia de a furniza consiliere de calitate §i tri­
mitere / redireqionare oportuna dad furnizorii de servicii medicale
Din 1973 de la decizia Roe v. Wade, merit:i citate §i alte cateva au convingeri care exclud terminarea sarcinii. Cel purin, suntem de
decizii. In 1976 Congresul a adoptat ,,Hyde Amendment" care inter­ parere, impreuna cu Steinauer et col. (2005a,b), ca orice medic pre­
zice folosirea de fonduri federale pentru a furniza servicii pentru gatit sa se ocupe de sanatatea femeii trebuie sa fie familiarizat cu
avort, cu excepria cazurilor de viol, incest sau circumstanre care pun variatele tehnici de efectuare a avortului, astfel incat sa rezolve com­
viara in pericol. In 1992, Curtea Suprema a revizuit ,,P&mificarea plicariile, sau sa trimit:i pacienta pentru o ingrijire adecvata.
familiala v. Casey" §i a susrinut dreptul fundamental de intrerupere
a sarcinii, dar a stabilit ca reglementarile inaintea viabilirarii sunt Pregatire postrezidentiat
constirurionale atat timp cat nu impun o ,,povara nepotrivita" asu­ Au fost realizate programe de pregatire postrezidenriat in tehnici
pra femeii. Aceasta decizie a condus la restriqii statale individuale de avort §i contraceprie. Programele de pregatire formala in Plani­
care limiteaza accesul la serviciile de chiuretaj. Muire state au adop­ ficare Familiala dureaza 2 ani astfel incat pana in 2010 erau loca­
tat o legislarie care impune: cerinre de consiliere, perioade de a§tep­ lizate in 22 de departamente de Obstetrica-Ginecologie din centre
tare, consimramant parental sau in§tiinrare pentru minori, cerinre de academice din rara. Pregatirea include metode de cercetare de inalt
facilitare, restriqii de finanrare §i restriqii asupra furnizorilor de ast­ nivel §i management clinic pentru toate metodele de prevenire §i
fel de servicii medicale. 0 alta decizie limitativa a fost decizia Cuqii terminare a sarcinii.
Supreme din 2007, in care a fost revizuit cazul Gozales v. Carhart §i
s-a susrinut Actul de Prohibirie a Aproape-Na§terii (,,Partial-Birth")
din 2003. Acest fapt este problematic deoarece nu exista nicio Tehnici de efectuare a avortului precoce
definirie medicala aprobat:i a avortului ca ,,Partial-Birth", potrivit In absenra unei afeqiuni materne serioase, procedurile de intreru­
Comitetului Executiv al American College of Obstetricians and pere a sarcinii nu presupun spitalizare. In cazul procedurii de avort
Gynecologists (2007). Colegiul merge pe afirmaria potrivit careia: in ambulator, trebuie sa fie disponibile posibilirari de resuscitare
,,lntervenria organelor legislative in decizia medicala este nepotrivita, cardiopulmonara §i de transfer imediat la spiral.
gre§it consiliat:i §i periculoasa". Avorturile din primul sau din al doilea trimestru pot fi efec­
tiate fie medical fie chirurgical printr-un numar de metode care
Consilierea inaintea avortului electiv sunt prezentate in tabelul 6-10. Aspectele distincte pentru fiecare
tehnica au fost revizuite de American College of Obstetricians and
Exista trei posibilirari de baza, pentru o femeie care dore§te intre­
Gynecologists (2009c). Rezultatele obrinute in urma unei metode
rupere de sarcina: (1) continuarea sarcinii cu riscurile sale §i res­
fie medicamentoasa, fie chirurgicala, sunt comparabile cu cele pen­
ponsabilirarile parentale; (2) continuarea sarcinii cu riscurile sale
tru avorturile spontane a§a cum a fost prezentat in tabelul 6-3 §i
§i responsabilirarile unei adoprii aranjate; (3) opriunea de a avorta
acum expuse pe scurt. Ambele au o rata mare de succes de 95%
cu riscurile ei. Consilieri bine informari §i inrelegatori ar trebui sa
pentru metode medicamentoase §i 99% pentru cele chirurgicale.
descrie obiectiv §i sa furnizeze informarii cu privire la aceste opriuni,
Cu terapie medicala, se evita de obicei intervenria chirurgicala, la
pentru ca femeia sau cuplul sa ia o decizie informata (Baker, 2009).
fel ca §i nevoia de sedare. Oricum, procedura de avort medicamen­
Formarea rezidentilor 1n tehnici de efectuare tos are o durata mai mare §i nu are un final previzibil. In cazuri
a avortului extreme, avortul medicamentos poate sa nu fie complet timp de zile
Din cauza aspectelor controversate ale avortului, pregatirea reziden­ pana la cateva saptamani. Sangerarea vaginala dupa metode medi­
rilor a fost susrinuta cat §i blamata. Printre alte organizarii, Ame­ camentoase este de obicei mai mare §i imprevizibila, iar hemoragia
rican College of Obstetricians and Gynecologists (2009a) susrine §i avortul incomplet sunt mai frecvente dupa avort medicamentos
aceasta pregatire. In 1996, Accreditation Council for Graduate decat chirurgical (Niinimaki, 2000; Robson, 2009). In ciuda aces­
Medical Education a mandatat ca pregatirea rezidenrilor de obste­ tora, avorturile medicale au in medie costuri inferioare. In sfar§it,
trica-ginecologie trebuie sa includa capatarea experienrei in efec­ mai multe femei care au beneficiat de o intrerupere chirurgicala a
tuarea intreruperii de sarcina. In 1999, Kenneth J Ryan Residency sarcini au avut o atitudine pozitiva in legatura cu procedura com­
Training Program a fost introdus la Universitatea din California, parativ cu cele care au avut un avort medical.
San Francisco pentru lucra cu programele de rezidenriat in scopul
de a imbunarari pregatirea pentru avort §i contraceprie. Pana in Tehnici chirurgicale de 1ntrerupere a sarcinii
2010, 59 de programe Ryan au inceput sa se desfa§oare in 28 state §i In cele mai multe cazuri, pregatirea cervicala preoperatorie se asoci­
in Canada. Aceste programe furnizeaza o pregatire clinica opt-out, aza CU mai purina durere, 0 procedura mai U§Or de efectuat §i CU 0
didactica, cuprinzatoare §i bazata pe dovezi, pentru toate metodele durat:i mai scurta decat dad nu se face pregatirea cervixului (Kapp,
medicale §i chirurgicale de evacuare a sarcinii, la fel ca §i pentru 2010). In oricare din siruarii, intreruperea sarcinii se face prin dila­
metodele de contraceprie. Alte programe, inclusiv eel de la Spita­ tarea inriala a colului §i apoi evacuarea conrinutului uterin fie prin
lul Parkland, sunt mai purin codificate, dar ii invara pe rezidenri chiuretaj instrumental sau aspirativ sau prin ambele metode. Aceste
aspecte tehnice pentru a manageria avortul precoce, la fel ca §i intre­ proceduri sunt descrise in seqiunile 41-15 §i 41-16 (p. 1057). De
ruperea sarcinii pentru deces fetal, anomalii fetale severe, afeqiuni obicei, chiuretajul uterin necesit:i sedare sau analgezie. In plus fara
medicale sau chirurgicale materne care pun viara in pericol. Freed­ de administrarea intravenoasa sau orala de sedative, s-au obrinut
man (2010) subliniaza ca refleqia asupra pregatirii pentru intreru­ rezultate foarte bune prin blocaj paracervical cu lidocaina asociat
perea de sarcina ar trebui sa includa aspecte sociale, morale §i etice. sau nu cu alte analgezice (Allen, 2009; Cansino, 2009).
American College of Obstetricians and Gynecologists (2010c) Vacuum aspiraria este cea mai frecventa forma de chiuretaj ute­
respect:i nevoia §i responsabilitatea furnizorilor de servicii medicale rin aspirativ. Necesita o canula rigida atapt:i la o sursa vacuum
Avortul Tn primul trimestru 189

TABELUL 6-10. Tehnici folosite pentru avorturile din primul si al doilea trimestrua
Tehnica Primul trimestru Al II-lea trimestru
Chirurgicala Dilatatie si chiuretaj Dilatatie si evacuare (D&E)
Vacuum aspiratie Dilatatie si extractie (D&X)
Aspiratie menstruala Laparotomie
Histerotomie
Histerectomie
Medicamentoasa Prostaglandine E2, F2a, E 1 si analogi Oxitocina intravenos
insertie vaginala Fluid hiperosmotic intraamniotic
injectare parenterala 20 procente sare
ingestie orala 30 procente uree
Antiprogesteronice - RU 486 (Mifepristona) si Prostanglandine E2, F2 E 1 si analogi
.,_,

Epostane injectare intraamniotica


Methotrexat - intramuscular si oral injectare extraovulara b
Variate combinatii ale celor de mai sus insertie vaginala
injectare parenterala
ingestie orala
aToate procedurile sunt facilitate de utilizarea dilatatoarelor higroscopice cervicale.
bExtraovular se refera la spatiul potential dintre corioamnion si decidua.

electrica. Alternativ, vacuum aspiraria manuala se poate realiza cu o suferit infeqii - legate de morbiditate, incluzand 3 femei netra­
canula similara ce se ata�eaza la o seringa aqionata manual ca sursa tate cu culturi cervicale pozitive pentru Chlamydia trachomatis. In
de vacuum (Macisaac, 2000; Masch, 2005). ciuda acestui raport incurajator, in general, pare prudenta atitudi­
Chiuretajul - fie instrumental, fie aspirativ - este recomandat nea de irevocabilitate cu privire la plasarea dilatatorului �i avort.
inainte de 14-15 saptamani de gestafie. Probabilitatea de aparirie
a complicariilor cre�te dupa primul trimestru �i include perfora­ Prostaglandinele �i Mifepristona. Pentru pregatirea preopera­
rie uterina, lacerarie ceriv cala, hemoragie, indepartarea incompleta torie a avortului pot fi folosite cateva preparate farmaceutice, in
a fatului sau placemei �i infeqii postoperatorii. Niinimaki et col. locul dilatatoarelor higroscopice. Imr-o metaanaliza al lui Kapp
(2009) au raportat rezultatele obrinute intr-un studiu pe 20.000 de (2010), citat mai inainte, eficienra acestor medicamente a fost
femei finlandeze care au avut o intrerupere chirurgicala de sarcina similara cu cea a dilatatoarelor higroscopice. �a cum s-a discu­
inainte de 63 de zile. Rata complicafiilor a fost de 5,6%. Hemora­ tat ulterior, unele din aceste terapii sum acelea�i cu cele folosite
gia, avortul incomplet sau infeqia au reprezentat fiecare o treime pentru avortul indus medicamemos. Se administreaza 400 pana
din complicarii. Aproximativ 2% din aceste femei au necesitat un la 600 micrograme de Misoprostol (Cytotec) oral sau sublingual
al doilea chiuretaj uterin de tip chirurgical. Contrar acestora, 20% sau este introdus in fundul de sac vaginal posterior. Dintre aces­
din mai mult de 22.000 de femei care au efectuat un avort de tip tea, Oppegaard et col. (2006) au raportat ca utilizarea pe cale orala
medicamemos au avut asemenea complicarii, a�a cum sum prezen­ a Misoprosrolului a fost nesatisfacatoare pentru pregatirea colului
tate la pagina 191. uterin. Folosirea de Misoprostol ca �i agent abortiv este o indica­
rie off-label a acestui medicament, iar pacienrii sum consiliari in
Dilatatoarele hi groscopice. Trauma produsa de dilataria raport cu acest aspect. Antagoni�tii de progesteron, Mifepristona
mecanica poate fi minimalizata prin folosirea de dispozitive care (Mifeprix), administrari oral 200 pana la 600 micrograme, sum de
dilata lent cervixul. �a cum sum prezentate in figurile 41-16.1 �i asemenea eficienri pentru pregatirea cervixului, dar sum scumpi.
41-16.2 (p. 1059), dilatatoarele higroscopice extrag apa din resu­ Dintre alte opriuni, prostaglandinele E2 �i F2a au efecte secundare
turile cervicale �i destind, dilatand gradual colul. Un asemenea dis­ inacceptabile comparativ cu Misoprostolul (Kapp, 2010).
pozitiv este derivat din specii variate de Alga laminaria care sum
culese de pe fundul oceanului. Alt dispozitiv este Dilapan-S care Vacuum aspiratia manuala. Aceasta procedura efectuata
are in compozirie un gel pe baza de acryl. Imr-o recenzie Cochrane in ambulator, utilizeaza o seringa de 60 ml aqionata manual �i
recenta, Kapp et col. (2010) au descoperit ca folosirea de dila­ o canula. Se folose�te pentru rezolvarea chirurgicala a sarcinilor
tatoare mecanice a scazut durata procedurilor de avort de prim oprite in evolurie, cu varsta gestarionala mica, precum �i pentru
trimestru, dar eficienra a fost similara cu cea a agenrilor medica­ imreruperile elective pentru sarcini pana la 12 saptamani de ges­
mento�i de pregatire a colului. tarie. Masch �i Roman (2005) recomanda ca aceasta procedura
Din cand in cand, o femeie care are un dilatator higroscopic ambulatorie sa fie limitata la :S 10 saptamani de gestarie. Aceasta
introdus in scopul pregatirii pentru avort la cerere, se va razgandi. deoarece pierderea de sange din timpul manevrei cre�te imre 10 �i
Schneider et col. (1991) au descris 21 de astfel de cazuri- 7 sarcini 12 saptamani (Westfall, 1998).
de prim trimestru �i 14 de trimestrul al doilea. Dintre cele 17 femei De obicei, pentru sarcini :S 8 saptamani, nu este necesara pre­
care au ales sa-�i continue sarcina, 14 au nascut la termen, doua gatirea colului uterin. Dupa aceasta varsta, se recomanda tratamem
prematur �i una a avortat 2 saptamani mai tarziu. Nici una nu a preprocedural. Anestezia este reprezentata de blocaj paracervical cu
190 Ginecologie generala benigna

sau fara sedare intravenoasa. Pentru aceasd procedura, vacuumul �i anterior in tabelul 6-3, oricare din terapiile folosite pentru ,,avor­
este creat de o seringa ata�ad la canula. Inrial, canula este inse­ turile precoce", sunt de asemenea probabil utilizate cu succes pen­
rad transcervical in uter. Vacuumul este realizat ulterior �i produce tru intreruperile elective de sarcina. Pentru avorturile elective de :::s
vacuum de pana la 60 mmHg. Complicariile sunt similare celorlal­ 63 de zile de gestarie, von Hertzen (2009, 201O) �i Winikoff (2008)
tor metode chirurgicale de avort (Goldberg, 2004). et col. au raportat din studii randomizate o eficienra de 92-96%
cu una din terapiile cu mifepristona/misoprostol. Fjerstad (2009a)
Aspiratia menstruala. Aspiraria cavitarii endometriale intre 1 a raportat rezultate similare de la 10 mari clinici urbane de Plani­
pana la 3 saptamani de la intarzierea menstruariei, a fost denumita ficare Farniliala. Ei au estimat ca administrarea orala a terapiei cu
extracfie menstruala, inducfie menstruala, menstruafie de moment misoprostol-mifepristona a avut O reu�ita de 87 pana la 98% in
(,,instant period"), avort traumatic fi mini-avort. Procedura se efec­ inducerea avortului la femeile cu sarcini cu varste de gestarie < 10
tueaza folosind o canula Karman flexibila de 5-6 mm �i o seringa saptamani. �a cum era de a�teptat, rata reu�itelor este diminu­
ata�ad la aceasta. Un test de sarcina pozitiv va elimina necesita­ ata pentru sarcinile de sfar�it de prim trimestru. Dalenda (2010) a
tea efectuarii acestei proceduri la o femeie negravida a carei men­ raportat o rata de reu�id de doar aproximativ 80% la 122 de femei
struarie a intarziat din alte motive. Procedurile efectuate atat de cu sarcini cu varste de gestarie intre 9 �i 12 saptamani.
devreme au complicarii unice: este prea devreme pentru diagnos­
ticarea unei sarcini, un zigot implantat poate fi ocolit de chiureta, Contraindicatii. Cele mai multe contraindicarii ale avortului
nu se poate recunoa�te o eventuala sarcina extrauterina sau, rar, medicamentos au derivat din criteriile de excludere folosite in stu­
perforarie uterina. Chiar �i ap, Paul et col. (2002) au raportat o diile clinice inriale. De aceea, unele sunt contraindicarii relative �i,
rad de reu�ite de 98% la peste 1000 de femei carora Ii s-a efectuat impreuna cu alergii medicamentoase specifice, au inclus: dispozi­
aceasd procedura. tiv intrauterin in situ, anemie severa, coagulopatie sau folosirea de
Pentru a verifica prezenra resutului placentar in aspirat, Maci­ anticoagulante; �i patologii medicale semnificative precum boala
saac �i Darney (2000) recomanda introducerea conrinutului serin­ hepatica activa, boala cardiovasculara sau afeqiuni convulsivante
gii intr-un filtru pentru a indeparta sangele. Apoi conrinutul necontrolate. Deoarece misoprostolul diminua activitatea gluco­
seringii este pus intr-un recipient clar de plastic cu solurie salina corticoizilor, femeile cu afeqiuni ce necesid terapie cu glucocor­
�i examinat la lumina de fundal. Din punct de vedere macrosco­ ticoizi sunt de obicei excluse (American College of Obstetricians
pic, resutul placentar este moale, pufos �i u�or. Examinarea poate and Gynecologists (2009d). Pentru femeile cu insuficienra renala,
fi imbunatarita prin folosirea de lentile care maresc, colposcop sau ar trebui modificata doza de methotrexat �i administrat cu precau­
microscop. rie sau sa se foloseasca aid terapie (Kelly, 2006).

Histerectomia. Pentru femeile cu afeqiuni uterine semnifica­ Mod de administrare. Pentru regimurile cu mifepristona/
tive se prefera histerectomia ca metoda de intrerupere a sarcinii, in misoprostol, tratamentul cu mifepristona este urmat de misopros­
locul chiuretajului sau a avortului indus medicamentos. tol administrat in acela�i timp sau pana la 72 h mai tarziu, a�a
cum este prezentat in tabelul 6-11. Unii prefera administrarea de
Avortul medicamentos misoprostol pe loc dupa care femeia mai ramane, de obicei, 4 ore.
De-a lungul istoriei, numeroase substanre au fost folosite in scop Simptomele apar de obicei in interval de 3 ore �i includ: dureri
abortiv. Aceste remedii au fost, in general, ineficiente �i periculoase. abdominale discrete, varsaturi, diaree, febra �i frisoane. In primele
Chiar �i asdzi, se folosesc doar cateva substanre abortive eficace �i cateva ore dupa administrarea de misoprostol, dad sarcina pare a
sigure. Potrivit American College of Obstetricians and Gynecolo­ fi fost expulzata, se efectueaza o examinare care sa confirme expul­
gists (2009c), avortul medicamentos in ambulator este o alterna­ zia. Dad sarcina nu a fost expulzata, se efectueaza o examinare pel­
tiva acceptabila a avortului chirurgical pentru femeile seleqionate vina �i pacienta este externad �i programad sa revina in una pana
in mod corespunzator, cu sarcini :::S 49 de zile de gestarie. Dincolo la doua saptamani. La acest moment, dad evaluarea clinica sau
de acest punct de vedere, datele disponibile, cu toate ca sunt mai ecografica nu confirma avortul ca fond complet, se recomanda, de
purin solide, susrin avortul chirurgical ca metoda preferata. obicei, o procedura de aspirarie. Exista un numar de complicarii
Au fost folosite pe larg trei medicamente pentru avortul medi­ dintre care unele pot fi serioase. Acestea au inclus hemoragie, avort
camentos precoce - fie in monoterapie, fie in combinarie. Aces­ incomplet, chiuretaj in scop hemostatic sau pentru avort incom­
tea sunt: mifepristona (agent antiprogesteronic), methotrexat (agent plet sau infeqie (Niinimaki, 2009; von Hertzen, 2010).
antimetabolic) �i misoprostol (prostaglandina). Ace�ti agenri pro­ In terapiile ce implid inrial methotrexat, se administreaza miso­
due avort prin cre�terea contractilidrii uterine - fie prin inversa­ prostol la 3 pana la 7 zile ulterior �i femeia este revazura de obicei
rea inhibarii contraqiilor de catre progesteron - mifepristona �i la eel purin 24 h dupa administrarea de misoprostol. Urmatoarea
methotrexat sau prin stimularea direcd a miometrului - misopros­ examinare este la aproximativ 7 zile dupa administrarea de metho­
tol. In plus, mifepristona cauzeaza degradarea colagenului cervi­ trexat cand se efectueaza �i o ecografie. Dad se vizualizeaza sarcina
cal, posibil din cauza expresiei crescute a metaloproteinazei-2 la intacta, se administreaza o noua doza de misoprostol �i femeia este
nivelul matricei (Clark, 2006). Ceea ce este important este faptul revazud dupa O saptamana dad era prezenta activitatea cardiad
ca methotrexatul �i misoprostolul sunt teratogeni �i utilizarea lor sau dupa 4 sapdmani in absenra actividrii cardiace. Dad avortul
necesid de aceea determinarea femeii �i a medicului sau curant nu s-a produs pana la a doua examinare, de obicei, se efectueaza
pentru finalizarea avortului. chiuretaj aspirativ.
Un numar mare �i variat de scheme de doze efective sunt prezen­ Sangerarea �i durerile colicative sunt semnificativ mai impor­
tate in tabelul 6-11. Misoprostolul este folosit in toate trei regimu­ tante decat simptomele de menstruarie. Se efectueaza anestezie
rile, fie urmand administrarii de mifepristona sau methotrexat sau adecvata de obicei incluzand un narcotic. American College of
administrat ca monoterapie. �a cum a fost prezentat la pagina 178 Obstetricians and Gynecologists (2009c) recomanda ca, in cazul
Avortul Tn primul trimestru 191

TABELUL 6-11. Terapii medicamentoase de terminare a sarcinii---------------------


Tn sarcina precoce
Mifepristona/ Misoprostol
aMifepristona, 100-600 mg oral urmat de:
bMisoprostol 200-600 micrograme oral sau 400-800 micrograme intravaginal, oral sau sublingual administrat imediat
sau pana la 72h.

Methotrexatj Misoprostol
'Methotrexat, 50mg/m 2 intramuscular sau oral urmat de:
dMisoprostol, 800 µg intravaginal Tn 3-7 zile. Daca este nevoie se repeta la o saptamana dupa administrarea initiala de
methotrexat.

Misoprostol in monoterapie
e300 µg intravaginal sau sublingual, repetat pana la trei doze
aoozele de 200 versus 600 mg au efecte similare.
bAdministrarea orala poate fi mai putin eficienta; posibil mai multe efecte adverse precum greata si diaree. Calea
sublinguala are mai multe efecte adverse decat cea vaginala. Administrarea de prostaglandina E 1 dupa mifepristona la
intervale mai scurte (6 ore) poate fi mai putin eficienta decat atunci cand se administreaza >36 ore.
'Eficacitate similara pentru caile de administrare
dEficacitate similara cand se administreaza Tn ziua 3 versus ziua 5.
e1ntervale de 3-12 ore pentru administrarea vaginala; 3-4 ore administrare sublinguala.
Date furnizate de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009d; Borgatta, 2001; Coyaji, 2007; Creinin,
2001, 2007; Fekih, 2010; Guest, 2007; Hamoda, 2005; Honkanen, 2004; Jain, 2002; Kulier, 2004; Pymar, 2001; Raghavan,
2009; Scahff, 2000; Shannon, 2006; von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 201 O; Winikoff, 2008.

in care pierde suficient singe astfel incat sa se imbibe doua sau lmpactul asupra sarcinilor viitoare
mai multe tampoane pe ora, pentru eel purin doua ore, femeia Datele despre legatura dintre avort §i evoluria sarcinilor ulteri­
este instruita sa-§i contacteze medicul pentru a stabili daca aceasta oare sum observarionale, iar raportarile trebuie sa fie interpretate
necesita un examen. rinandu-se seama de aceste limitari. Acestea fiind zise, fertilitatea
In cazul femeilor care efectueaza un avort medicamentos se nu pare sa fie diminuata de un avort electiv, cu excepria, rara, a
poate evita o intervenrie chirurgicala inutila daca sum interpretate consecinrei unei infeqii. In mod similar, riscurile pentru sarcina
corect rezultatele examinarilor ecografice. In special, daca nu este ectopica ulterioara nu sum crescute, cu excepria posibil a femei­
prezent sacul gestarional, in absenra unei sangerari semnificative, lor cu infeqie cu Chlamydia preexistenta sau a celor care dezvolta
intervenria este inutila pentru cele mai multe femei. Aceasta este infeqii postabortum. Poate fi rezonabila compararea acesror femei
adevarat, chiar §i atunci cand, ca in mod frecvent, uterul conrine cu cele care au avut o pierdere de sarcina in primul trimestru de
resturi evidenriate ecografic. Pentru ingrijirile postabortum, tOtu§i, gestarie (Smith, 2009). La cele cu o sarcina pierduta in primul tri­
Clark et col. (2010) au furnizat date cu privire la faptul ca exami­ mestru, rata de nascuri vii la 5 ani a fost de aproximativ 80% §i a
narea ecografica de rutina nu este necesara. In locul acesteia, reco­ fost aceea§i indiferenc daca atitudinea fara de pierderile de sarcina
manda evaluarea clinica §i examinarea pelvina bimanuala. a fost expectativa chirurgical sau medicala.
Unele date sugereaza ca avorturile induse sum asociate cu ris­
curi crescute de efecte adverse gestarionale ulterioare. Maconochie
(2007) a raportat ca pierderile de sarcina de prim trimestru ulte­
Consecintele avortului electiv rioare au fost mai frecvente la femeile care au avut in antecedence
Mortalitate materna unul sau mai multe avorturi elective. Din studiul francez EPIPAGE
Avortul indus legal, efectuat de medici ginecologi pregatifi, in spe­ (Emde Epidemiologique sur !es Petits Ages Gestationnels), Moreau
cial in primele 2 !uni de sarcina, are o rata a mortalitafii mai mica (2005) a raportat o cre§tere de 1,5 ori a incidenrei na§terilor foarte
de 1 la 100.000 de proceduri (Centers for Disease Control and premature - 22 pana la 32 de saptamani - la femeile care au avut
Prevention, 2001a; Grimes, 2006). In seriile din Registrul Fin­ in antecedente un avort indus. Shah (2009) a efectuat o recenzie
landez al aproape 43.000 avorturi efectuate inainte de 63 de zile, sistematica a 37 de studii §i a comunicat un rise ulterior semnifi­
a fost doar un singur deces cauzat de un avort (Niinimaki, 2009). cativ crescut de 1,35 ori, dupa o intrerupere de sarcina, pentru feti
Cu cat avortul este efectuat mai devreme, cu atit mai sigura este cu greutari mici la na§tere na§terile §i na§teri premature. Aceste ris­
procedura. Riscul relativ al mortalitafii legate de procedura este curi au crescut odata cu cre§terea numarului de proceduri. Potrivit
estimat a se dubla pentru fiecare 2 saptamani dupa 8 saptamani de lui Virk (2007), aceste efecte adverse sum similare pentru femeile
gestafie. Potrivit Jui Horon (2006), decesele cauzate de avort sum care au beneficiat atat de avort medicamentos cat §i de eel chirur­
subraportate. gical. Avorturile multiple prin chiuretaj uterin instrumental, tOtu§i,
192 Ginecologie generala benigna

pot cre�te riscul pentru placenta praevia, in timp ce procedurile de American College of Obstetricians and Gynecologists: Misoprostol for abor­
vacuum aspiratie par sii nu afecteze in acest mod Qohnson, 2003). tion care. Committee Opinion No. 427, February 2009d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Moderate caffeine con­
sumption during pregnancy. Committee Opinion No. 462, August 2010a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Rh D
RELUAREA OVULAJIEI alloimmunization. Practice Bulletin No. 4, May 1999, Reaffirmed 2010b
OUPA AVORT American College of Obstetricians and Gynecologists: The limits of consci­
entious refusal in reproductive medicine. Committee Opinion No. 385,
November 2007, Reaffirmed December 2010c
Ovulatia se poate relua la 2 siiptiimani dupii ce o sarcinii precoce American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasonography in
este intreruptii, fie spontan, fie in mod indus, Lahteenmaki �i pregnancy. Practice Bulletin No. 101, February 2009e
Luukkainen (1978) au detectat cre�teri ale LH la 16 panii la 22 de American Society for Reproductive Medicine: Definitions of infertility and
recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 90(Suppl 3):S60, 2008
zile dupii avort la 15 din 18 femei. Nivelele plasmatice de progeste­ American Society for Reproductive Medicine: Intravenous immunoglobulin
ron care s-au priibu�it dupii avort, au crescut imediat dupii cre�terea (!VIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss. Ferri! Steril 86(5 Suppl 1):
LH. Aceste evenimente hormonale sunt in concordantii cu modifi­ S226, 2006
Andersen AE, Ryan GL: Eating disorders in the obstetric and gynecologic pati­
carile histologice observate pe biopsiile endometriale (Boyd, 1972). ent population. Obstet Gynecol 114(6):1353, 2009
Aceste aspecte sunt importante deoarece ingrijirile postabor­ Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M: Cigarette, alcohol, and coffee con­
tum includ contraceptie �i consiliere pentru sarcinile viitoare. De�i sumption and spontaneous abortion. Am J Public Health 82:85, 1992
recomandatii de unii, se pare ca nu este nici un avantaj in intarzie­ Arredondo F, Noble LS: Endocrinology of recurrent pregnancy loss. Semin
Reprod Med 1:33, 2006
rea conceptiei daca ea este doritii de femeie. Love (2010) a analizat Ara B, Tan SL, Shehata F, et al: A systematic review of intravenous immu­
urmiitoarea sarcinii dupii o pierdere de sarcinii la apropoape 31.000 noglobulin for treatment of unexplained recurrent miscarriage. Ferri! Steril
de femei �i a descoperit ca cele care au conceput sarcina in primele 95(3):1080, 2011
August P, Lindheimer MD: Chronic hypertension and pregnancy. In Lindhe­
6 !uni au avut evolurie mai bunii decat cele care au conceput dupii imer MD, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley's Hypertensive
6 !uni de la avort. Disorders of Pregnancy, 3rd ed. New York, Elsevier, 2009, p 359
Daca se dore�te preventia unei viitoare sarcini, contraceptia Baker A, Beresford T: Informed consent, patient education, and counseling. In
efectivii trebuie initiatii foarte curand dupii avort, iar optiunile Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al (eds): Management of Uninten­
ded and Abnormal Pregnancy. West Sussex, UK, Wiley-Blackwell, 2009,
potrivite sunt prezentate in capitolul 5 (p. 132). Este important p 48
faptul ca nu existii nici un motiv ginecologic pentru a impiedica Barber JCK, Cockwell AE, Grant E: Is karyotyping couples experiencing recur­
miisurile contraceptive imediate, daca aceasta este optiunea (Love, rent miscarriage worth the cost? BJOG 117:885, 2010
2010). Contraceptivele hormonale pot fi debutate in momentul Barlow S, Sullivan FM: Reproductive Hazards of Industrial Chemicals: An
Evaluation of Animal and Human Data. New York, Academic Press, 1982
finaliziirii avortului. Mai mu!t, inserarea imediat dupii avort a unui Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al: Prompt diagnosis of ectopic
DIU, este sigura �i practica (Bednarek, 2011; Cremer, 2011; Fox, pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 84(6):1010,
2011; Grimes, 2010). �a cum era de a�teptat, rata expulziei a fost 1994
Barnhart K, Sammel MD, Chung K, et al: Decline of serum human chorio­
mai mare la cele carora Ii s-a inserat imediat dupii avort comparativ nic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal
cu cele la care DIU a fost inserat la o consu!tatie ulterioarii. Ori­ curve. Obstet Gynecol 104:975, 2004a
cum, la populatiile cu o compliantii scazutii, se poate furniza, in Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al: Pregnancy of unknown location:
u!timii instantii, un numiir mai mare de DIU la cele la care inser­ a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Ste­
ril 95(3):857, 2011
tia este imediatii. Barnhart KT, Sammel MD, Appleby D, et al: Does a prediction model for
pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US
population? Hum Reprod 25(10):2434, 2010
REFERINJE BIBLIOGRAFICE Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF: Symptomatic patients with an early
viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol
Abbassi-Ghanavati M, Casey BM, Spong CY, et al: Pregnancy outcomes in 104:50, 2004b
women with thyroid peroxidase antibodies. Obstet Gynecol 116:381, 2010 Barrett JP, Whiteside JL, Boardman LA: Fatal clostridial sepsis after spontane­
Abramson J, Stagnaro-Green A: Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving ous abortion. Obstet Gynecol 99:899, 2002
story. Thyroid 11:57, 2001 Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF: Immediate versus delayed IUD inser­
Adelberg AM, Kuller JA: Thrombophilias and recurrent miscarriage. Obstet tion after uterine aspiration. N Engl J Med 364(23):2208, 2011
Gynecol Surv 57:703, 2002 Bellver J, Ayll6n Y, Ferrando M, et al: Female obesity impairs in vitro fertiliza­
Al-Inany H: Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand tion outcome without affecting embryo quality. Ferri! Steril 93(2):447, 2010a
80:986, 2001 Bellver J, Meseguer M, Muriel L, et al: Y chromosome microdeletions, sperm
Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, et al: Oral compared with intravenous DNA fragmentation and sperm oxidative stress as causes of recurrent spon­
sedation for first-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. taneous abortion of unknown etiology. Hum Reprod 25(7):1713, 2010b
Obstet Gynecol 113(2 pt 1):276, 2009 Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, et al: Higher maternal TSH levels in
American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion access and trai­ pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal
ning. Committee Opinion No. 424, January 2009a death. Eur J Endocrinol 160:985, 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion policy. College Benirschke K, Kaufmann P: Pathology of the Human Placenta, 4th ed. New
Statement of Policy. January 1993, Reaffirmed July 2007 York, Springer, 2000
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antibiotic prophylaxis Berger DS, Hogge WA, Barmada MM, et al: Comprehensive analysis of HLA-G:
for gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 104, May 2009b implications for recurrent spontaneous abortion. Reprod Sci 17(4):331, 2010
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antiphospholipid Bhattacharya S, Townend J, Bhattacharya S: Recurrent miscarriage: are
syndrome. Practice Bulletin No. 118, January 201 la three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based
American College of Obstetricians and Gynecologists: Inherited thrombophi­ database of 151,021 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
lias in pregnancy. Practice Bulletin No. 124, September 2011b 150:24, 2010
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of recur­ Bianco K, Caughey AB, Shaffer BL, et al: History of miscarriage and increa­
rent early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 24, February 2001, Reaf­ sed incidence of fetal aneuploidy in subsequent pregnancy. Obstet Gynecol
firmed 2008 107:1098, 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of Bick RL, Baker WF Jr: Hereditary and acquired thrombophilia in pregnancy.
abortion. Practice Bulletin No. 67, October 2005, Reaffirmed 2009c In Bick RL (ed): Hematological Complications in Obstetrics, Pregnancy, and
Gynecology. United Kingdom, Cambridge University Press, 2006, p 122